Cirugía de Grey

Cirugía: Yayos© S.A.
Anestesia: Juan Carlos Jiménez Suárez

Índice
Bloque I
INTRODUCCIÓN ......................................................................................................................................................... 1 - 73
Tema 1. Concepto de la Cirugía. Historia de la Cirugía. Formación del cirujano. Aspectos profesionales,
éticos y legales
Tema 2. La historia clínica en cirugía. Exploración clínica e interpretación de los signos clínicos básicos
en el paciente quirúrgico .............................................................................................................................. 1
Tema 3. El área quirúrgica. Estructura y funciones. El quirófano. Instalaciones y equipos, mobiliario
y accesorios ............................................................................................................................................... 11
Tema 4. Material quirúrgico básico de instrumentación quirúrgica: instrumentos de corte, pinzas para
montar gasas, pinzas hemostáticas, separadores, portaagujas, agujas .................................................... 16
Tema 5. Fundamentos de la sutura quirúrgica. Materiales (hilos de sutura) y tipos de sutura.
Técnica de la sutura. Drenajes: tipos e indicaciones .................................................................................. 33
Tema 6. Preparación del paciente del paciente quirúrgico. El consentimiento informado.
Profilaxis del tromboembolismo pulmonar................................................................................................ 40
Tema 7. Principios básicos de la cirugía: Asepsia y antisepsia. Técnicas quirúrgicas básicas: abordajes,
hemostasia. Uso de materiales protésicos ................................................................................................. 45
Tema 8. Preoperatorio en cirugía programada y valoración del riesgo quirúrgico ................................................. 52
Tema 9. Biología y cicatrización de las heridas. Patología de la cicatriz .................................................................. 55
Tema 10. Complicaciones en Cirugía: Diagnóstico, prevención y tratamiento......................................................... 67
Bloque II
PROBLEMAS GENERALES DE LA CIRUGÍA: SHOCK. HEMORRAGIA. NUTRICIÓN. .................................................. 74 - 92
Tema 11. Hemorragia y hemostasia en pacientes quirúrgicos ................................................................................. 74
Tema 12. Shock en Cirugía. Shock hipovolémico y séptico ....................................................................................... 78
Tema 13. Soporte nutricional en el paciente quirúrgico. Valoración del estado nutricional.
Nutrición enteral y parenteral ................................................................................................................... 84
Bloque III
TRAUMATISMOS, HERIDAS y QUEMADURAS ...................................................................................................... 93 - 117
Tema 14. Traumatismos: Conceptos generales. Heridas y contusiones.
Heridas especiales: mordeduras y picaduras ............................................................................................ 93
Tema 15. Traumatismos producidos por agentes térmicos: Quemaduras. Congelaciones.
Radiaciones ionizantes y agentes químicos............................................................................................... 96
Tema 16. Traumatismo agudo I: El paciente politraumatizado. Índices de gravedad. Prioridades ......................... 99
Tema 17. Traumatismo agudo II: Tratamiento por regiones. Lesiones específicas ................................................ 104
Tema 18. Asistencia sanitaria en catástrofes. Métodos de Triage. Heridas por arma de fuego. Blast Injury......... 114
Bloque IV
INFECCIÓN EN CIRUGÍA, DIAGNÓSTICO, TRATAMIENTO y PREVENCIÓN ......................................................... 118 - 128
Tema 19. Infección del foco quirúrgico y otras infecciones quirúrgicas. Infecciones de cavidades corporales.
Infecciones no quirúrgicas en el paciente quirúrgico. Profilaxis antibiótica en Cirugía .......................... 118
Tema 20. Antibioterapia profiláctica y terapéutica en Cirugía ............................................................................... 123
Tema 21. Infección de la piel y tejidos blandos. Absceso y flemón. Infecciones necrotizantes ............................. 125
Adrián Alex Alfonso Christian Dara Fran Irene Juanra Juan Carlos
Leti Linda Miguel Raquel Raúl Rocío Rosa Saily Selene Valentina
Índice
Bloque VI
ASPECTOS PARTICULARES DE LA CIRUGÍA (ONCOLÓGICA, PLÁSTICA, TRASPLANTES) ..................................... 129 - 150
Tema 33. Fundamentos de la cirugía oncológica. Tumores: Métodos diagnósticos y bases del
tratamiento quirúrgico ............................................................................................................................ 129
Tema 34. Tumores de la piel y partes blandas. Cirugía del melanoma y otras neoplasias malignas de la piel.
Sarcoma de partes blandas ..................................................................................................................... 141
Tema 35. Cirugía reconstructiva postquirúrgica ..................................................................................................... 145
Tema 36. Fundamentos de los trasplantes de órganos y tejidos. Obtención y preservación de órganos.
Estado actual del trasplante de órganos ................................................................................................. 149
Bloque VII
TENDENCIAS FUTURAS ........................................................................................................................................ 151 - 167
Tema 37. Fundamentos de la cirugía laparoscópica. Material, indicaciones y vías de abordaje ............................ 151
Tema 38. Fundamentos de la cirugía robótica. Aparataje, indicaciones y vías de abordaje
Tema Extra I. Cirugía Mayor Ambulatoria ............................................................................................................... 160
Bloque V
FUNDAMENTOS DE LA ANESTESIA.
VIGILANCIA PREOPERATORIA, PERIOPERATORIA y POSTOPERATORIA ............................................................ 168 - 235
Tema 22. Accesos venosos centrales. Técnica, indicaciones y contraindicaciones ................................................ 168
Tema 23. Anestesia general: Fases de la anestesia general. El despertar. Finalización de la anestesia general.
Traslado a la Sala de Reanimación .......................................................................................................... 173
Tema 24. Anestesia General: Fármacos inhalatorios. Fármacos Intravenosos: Hipnóticos, Opioides,
Bloqueantes neuromusculares. Fármacos adyuvantes y antagonistas ................................................... 176
Tema 25. Alteración de la homeostasis inducida por la anestesia general ............................................................ 187
Tema 26. Tipos de anestesia general. Anestesia general y estados de sedación ................................................... 193
Tema 27. Técnicas de anestesia locorregional. Tipos y fármacos ........................................................................... 196
Tema 28. Electrolitos. Equilibrio ácido-base y fluidoterapia ................................................................................... 203
Tema 29. Indicaciones de los hemoderivados en el paciente quirúrgico ............................................................... 209
Tema 30. Analgesia perioperatoria. Técnicas y fármacos ....................................................................................... 217
Tema 31. Manejo del síndrome de respuesta inflamatoria sistémica y sepsis ....................................................... 224
Tema 32. Respuesta hormonal y metabólica a la agresión quirúrgica.................................................................... 231
Adrián Alex Alfonso Christian Dara Fran Irene Juanra Juan Carlos
Leti Linda Miguel Raquel Raúl Rocío Rosa Saily Selene Valentina
TEMA 2: HISTORIA CLÍNICA EN CIRUGÍA. EXPLORACIÓN CLÍNICA E INTERPRETACIÓN DE LOS
SIGNOS CLÍNICOS BÁSICOS EN EL PACIENTE QUIRÚRGICO.
CARACTERÍSTICAS Y FUNCIÓN DE UNA HISTORIA CLÍNICA

Una historia clínica es un documento legal que surge del contacto médico-paciente, formando parte de los
derechos del paciente, una vez que este asiste a un hospital o servicio de salud. El médico, por tanto, debe dejar
constancia escrita del proceso por el que está pasando el paciente, siendo esta información necesaria para una
correcta atención.
Para realizar una buena historia debe existir confianza mutua entre médico y paciente, siendo el primer
contacto crucial.
Ley General de Sanidad
El soporte físico de la historia puede ser a papel o electrónico. La (14/1986, del 25 de Abril)
historia se identifica con un numero único por paciente y es centralizado en El paciente tiene derecho a que quede
un almacén o en un programa informático. El Sistema Público debe constancia por escrito de su proceso
garantizar la confidencialidad de los datos contenidos en la historia clínica, (historia clínica); a recibir informe de
manteniéndola custodiada de forma adecuada y dándole acceso solo al alta, tras su estancia hospitalaria; y al
personal autorizado. informe de consulta externa.
La función principal de una historia clínica es la asistencial, esto es, resolver el problema de salud del paciente.
Pero también existen otras funciones: de docencia, investigación, epidemiología, mejora continua de calidad
asistencial (relación médico-paciente), gestión y administración (control de recursos) y médico-legal.
PARTES DE UNA HISTORIA CLÍNICA

1. Datos de filiación
2. Anamnesis
3. Exploración física
4. Pruebas complementarias
5. Juicio clínico
6. Plan de actuación
7. Curso clínico
Datos de filiación
Supone el encabezado del documento. Se ha de recoger el número asignado de la historia clínica y, en cuanto
al paciente: su nombre, edad, sexo, DNI, nº Seguridad Social, dirección, lugar de nacimiento, estado civil, etc.
Anamnesis
Es el proceso interrogatorio a través del cual se va a obtener información dada por el paciente o familiar (en
caso de que el paciente sea menor de edad o no esté completamente consciente) y, por tanto, la mayoría de esta
información es subjetiva.
Consta de varias partes:

1. Motivo de la consulta
2. Antecedentes familiares
3. Antecedentes personales
4. Enfermedad actual
En la parte de antecedentes personales hay q preguntar por todo, siendo precisos; y hay que escribir tanto lo q el
paciente afirma como lo que niega:
Enfermedades
Cirugías
Alergias
Hábitos tóxicos
Historia ginecológica
Tratamientos
Otros
Yayos S.A. Página | 1
Exploración física
En la anamnesis obtenemos mayormente datos subjetivos (síntomas), mientras que, en la exploración,
objetivos (signos).
La sala de exploración ha de tener una adecuada temperatura, iluminación e intimidad. Es importante que el
paciente se encuentre lo más cómodo posible.
Para realizar una exploración hacemos los siguientes procesos sistemáticos:

Inspección
Palpación
Percusión
Auscultación
Se ha de hacer, por este orden:

Examen físico general: se observa el aspecto general, hidratación, coloración, peso, talla, constantes vitales,
etc.
Examen físico dirigido a una región concreta del cuerpo o con el fin de examinar uno o varios sistemas en
particular.
Pruebas complementarias
Análisis de laboratorio: hemograma, gasometría, analítica de orina, test de embarazo, cultivos, etc.
Pruebas de imagen: radiografía, TC, RNM, ecografía, etc.
Otras: ECG, endoscopia, biopsia, gammagrafía, pHmetría, etc.
Juicio clínico
Con todo lo averiguado anteriormente se obtiene una o varias conclusiones diagnósticas iniciales: el médico
tiene como diagnóstico lo que cree que es, pero puede no ser definitivo. Una vez que tiene su sospecha, ha de
considerar diagnósticos diferenciales y la pauta para esclarecerlos.
El diagnóstico es, de momento, presuntivo: está sujeto a resultados de pruebas y evolución.
Tipos de diagnósticos
Existen varios tipos de diagnósticos:
De entidad nosológica: confirma la enfermedad.
Diferencial: distingue entre enfermedades que se parecen en su forma de manifestarse.
De localización: señala el lugar anatómico de la enfermedad.
De extensión: determina la diseminación y metástasis en el caso de enfermedades tumorales.
Plan de actuación
El plan de actuación incluye:
Juicios de valor del médico: fundamentos de su conclusión diagnóstica y estrategia para aclarar un diagnóstico
si fuera necesario.
Tratamiento provisional y/o definitivo.
Consentimiento informado.
Monitorización.
Pruebas complementarias para esclarecer diagnóstico o valorar evolución.
Interconsultas a otros especialistas.
Indicación quirúrgica
Por otra parte, el médico puede optar, si lo cree necesario, por el tratamiento quirúrgico. Para llegar a una
indicación quirúrgica, el médico utiliza un árbol de decisiones: mecanismo para llegar a una decisión final (operar o
no) a través de una secuencia lógica en un proceso clínico concreto, a partir de los datos de la historia clínica.

Tipos de indicación quirúrgica
De mayor a menor urgencia:
Urgencia dramática o extrema. Ej: rotura de aneurisma, lesión sangrante.
Urgencia inmediata. Ej: apendicitis, úlcera perforada.
Urgencia diferida o mediata. Ej: colecistitis, oclusión intestinal no estrangulada.
Cirujía programada o electiva.
Curso clínico
El curso clínico consiste en el registro de cada nuevo contacto médico-paciente tras el episodio inicial. Se
toman notas clínicas de la evolución del paciente, las cuales son recomendables de organizar según el esquema de la
historia clínica inicial.
EXPLORACIÓN DEL ABDOMEN

Repaso anatómico del abdomen
Para explorar la cavidad abdominal, primero hay que saber cuáles son sus límites externos y su contenido:
Anatomía externa del abdomen:

Abdomen anterior
Límite superior: línea por debajo de los pezones.
Límite inferior: lig. inguinales y sínfisis del pubis.
Límites laterales: líneas axilares anteriores.
Flanco: entre las líneas axilares anterior y posterior; y desde el 6º espacio intercostal hasta la cresta ilíaca.
Espalda: tras las líneas axilares posteriores y desde la punta de las escápulas hasta las crestas ilíacas.
Anatomía interna del abdomen:

Cavidad peritoneal:
En la mitad superior:
- Está cubierto por las costillas inferiores.
- Contiene al hígado, bazo, estómago y colon transverso.
- Con la espiración sube hasta el 4º espacio intercostal.
En la mitad inferior:
- Contiene al intestino delgado y el colon sigmoideo.
Cavidad pélvica: contiene al recto, vejiga, vasos ilíacos y genitales internos.
Espacio retroperitoneal: contiene a la aorta abdominal, la vena cava, parte del duodeno, páncreas, riñones,
uréteres, colon ascendente y descendente.
Las lesiones de las vísceras retroperitoneales son las más difíciles de reconocer en el examen físico.
Los límites de la cavidad abdominal pueden cambiar por condiciones fisiológicas. Imaginemos el siguiente caso
clínico: hombre apuñalado por arma blanca en el 6º espacio intercostal derecho. Se mira el pulmón, que resulta no
estar dañado. Pero la exploración no puede quedar ahí, deben explorarse las vísceras abdominales de debajo del
pulmón que, durante una espiración, pudieron estar ocupando el 6º espacio intercostal. Tras hacer dicha exploración,
se puede descubrir que el hígado sí está dañado.
Inspección del abdomen
Se realiza una exploración visual del abdomen para observar alteraciones corporales superficiales. A través de una
buena inspección podemos sacar mucha información:
Aspecto general del abdomen:
Excavado o en batea: por caquexia (desnutrición, deterioro orgánico y debilitamiento físico).
En delantal: por bajada brusca de peso.
Globuloso: en personas con obesidad.
En batracio: por ascitis (líquido en la cavidad peritoneal). El abdomen se extiende hacia los flancos.
En obús: por estar embarazada, ascitis a tensión, quistes gigantes de ovario, etc. El abdomen está tenso y
hacia el centro de este.
Coloración, lesiones de piel y mucosas

Signo de Grey Turney y de Mc Cullen: equimosis en
los flancos (Grey Turney) y periumbilical (Mc Cullen).
Por hemorragia retroperitoneal en casos de
pancreatitis necrohemorrágica.
Prominencias
Deformidades
Asimetrías
Masas
Distensión
Ingurgitación venosa y circulación colateral
Cabeza de medusa: ingurgitación venosa centrífuga desde el
ombligo. Por hipertensión portal.
Movilidad
La movilidad de todo el abdomen está reducida en casos de contracción mantenida de los músculos
abdominales en caso de peritonitis. Esta situación hace que el paciente tenga una
respiración costal.
Si la rigidez no es difusa, sino que es localizada en un área concreta sospechamos de otra patología, por
ej: apendicitis.
Pacientes con demencia o tétanos (cuadros neurológicos) también tienen afectada la relajación del
abdomen.
Cicatrices
Senos
Fístulas
Estomas:
Se produce de forma artificial la apertura de un órgano
hueco de la cavidad abdominal al exterior. Ej: en una
colostomía, tras haber quitado parte del colon, se saca
un extremo del colon por la pared abdominal,
quedando la cavidad intestinal abierta al exterior, y,
consecuentemente, el paciente defecará por el
abdomen.
Drenajes, catéteres, etc.
Hernias y eventraciones
La hernia, en una exploración, es un bulto que a
veces se reduce al aplicar presión. Hay que valorar
la localización del bulto y ver si cuadra con un
orificio hernario. Se produce al aumentar la presión
intraabdominal de manera espontánea o al realizar
la maniobra de Valsalva.
La eventración es una hernia que aparece en la
zona de incisión de una anterior intervenció
quirúrgica sobre el abdomen. Hay que valorar la
presencia de cicatrices eventrógenas.
Otros aspectos y pruebas que pueden verse:

Transiluminación: se utiliza para aclarar el diagnóstico diferencial
entre hernia inguinal e hidrocele testicular.
Desasosiego: la intranquilidad del paciente puede ser un signo más
de la patología. Por ej: cólico grave o hemorragia intraperitoneal.
Piernas encogidas: el paciente flexiona la pierna del lado de la
lesión inflamatoria que está en contacto con el músculo psoas.
Junto con un abdomen en tabla, puede ser signo de peritonitis.
Palpación del abdomen

Hay que empezar palpando superficialmente a profundamente y por el lado contrario y distal al dolor. Una
palpación abdominal exhaustiva incluye:
Palpación general superficial
Palpación general profunda
Palpación de masas
Palpación de vísceras sólidas
Palpación en busca de hernias
Palpación general superficial

Se busca comprobar la sensibilidad superficial del abdomen. Se ha de palpar con la mano plana y con una presión
muy ligera. La palpación tiene que comenzar en una zona no sensible a la presión. Con esta exploración averiguamos
la siguiente información:
Sensibilidad a la presión difusa o localizada.
Intensidad del dolor que le produce es leve, moderada o severa.
Renitencia: la piel está tersa y muestra resistencia.
Crepitación: ruido parecido al crepitar de la leña. Por ejemplo, al palpar en zona de enfisema subcutáneo o
gangrena gaseosa.
Signos de irritación peritoneal (Peritonitis):

Defensa: el paciente contrae involuntariamente su musculatura abdominal cuando se palpa. Para intentar
saber si la contracción es voluntaria o involuntaria hay que entretener al paciente hablando.
Rebote o sensibilidad a la liberación (signo de Blumberg positivo): aumenta su dolor cuando se le retira
repentinamente la mano que está presionando en la palpación. También es característico de la apendicitis.
Palpación general profunda

En caso de que la palpación ligera sea indolora, se repite el proceso presionando con firmeza y más
profundamente.

Palpación de masas
Las características que debemos estudiar en una masa abdominal son:
Localización:
o Ej: signo de Courvoisier: vesícula palpable e indolora en hipocondrio dcho que obstruye la vía biliar o
la ampolla hepatopancreática. El paciente está ictérico. Hay que descartar un cáncer.
Forma
Tamaño
Consistencia:
o Blanda y elástica
o Dura y pétrea: pensar en un tumor maligno.
Aspecto externo:
o Ej: piel a tensión e inflamada (roja y caliente) en abscesos o hernias estranguladas.
Fluctuación:
o Si fluctúa es que contiene líquido, pudiendo tratarse de un absceso.
Fijación y movilidad:
o
proceso benigno, como un lipoma o una adenopatía.
o Por el contrario, si la masa está fija, nos da la sospecha de una neoplasia maligna.
Reductibilidad:
o La hernias y eventraciones se reducen con la presión.
Pulsatilidad:
o Si la masa tiene pulso, nos sugiere una alteración en alguna estructura vascular. Ej: aneurisma aórtico.
Hay veces que se confunden algunas estructuras normales con masas patológicas:
Heces impactadas
Aorta en pacientes delgados
5º vértebra lumbar
Globo vesical: vejiga totalmente distendida por retención de orina al ser incapaz de evacuarla con normalidad
Útero grávido: útero durante el embarazo
Borde externo del músculo recto del abdomen
Palpación de vísceras sólidas

Esta prueba se realiza para comprobar si hay dolor a la palpación de alguna víscera abdominal o visceromegalias.
Si hay hepatomegalia, el hígado se palpa bajo el margen costal.
Un bazo normal no es palpable, pero si hay esplenomegalia, podemos palparlo bajo la 10º costilla.
Los riñones deben ser impalpables.
Percusión del abdomen

La percusión consiste en golpear la zona corporal para apreciar su sonoridad. Los sonidos que podemos escuchar
en una percusión son:
Mate:
Si se golpea en vísceras sólidas, masas o colecciones.
mueve con la gravedad hacia los flancos cuando el paciente está tumbado.
Timpánico:
Cuando hay gas en las vísceras huecas (oclusión intestinal) o en el espacio peritoneal (neumoperitoneo).
Claro:
Este sonido solo se percute en el tórax (pulmón).
En la percusión, un dedo percutor, flexionado 90º, golpea el dedo en

contacto con la piel del enfermo. El nombre técnico de este modelo de percusión
dígito-digital es: ortopercusión de Plesch.
Un signo de ascitis que se puede observar con la percusión es el llamado

signo de Morgagni o de oleada ascítica: consiste en percutir un flanco y palpar las
vibraciones que llegan al flanco contralateral con la otra mano.
Auscultación del abdomen
Mediante la auscultación podemos captar distintos sonidos en el interior del organismo; sin embargo, esta
información no es muy relevante, en el caso del abdomen, para sacar conclusiones diagnósticas:
Gorgoteo: ruidos intestinales por mezcla de líquido y gas.
Silencio abdominal: no hay ruidos intestinales. Ocurre en casos de:
o Hipoperistaltismo (íleo paralítico)
o Peritonitis
Borgorismos o ruidos hidroaéreos de lucha: sonidos de alto volumen y frecuencia. Se deben a un
hiperperistaltismo (íleo mecánico).
Tono bajo: característico del ruido intestinal normal.
Tono alto o tintineo: cuando el intestino está distendido por una obstrucción (íleo mecánico).
Chapoteo, salpicadura o bazuqueo: al mover o comprimir-descomprimir una víscera distendida con líquido y
gas. Ej: distensión gástrica por estenosis pilórica.
Sordera cambiante: una zona silenciada se desplaza con la posición del paciente. Ej: en una ascitis, la zona
silenciada varía entre los costados y la zona inferior del abdomen del paciente dependiendo de si este está
tumbado o no.
Soplos: por alteración vascular. Ej: estenosis arterial, aneurismas, pseudoaneurismas o tumores
hipervascularizados.
Estos sonidos se podrán escuchar de una de las siguientes maneras:

Directa: pegando la oreja a la zona.
Indirecta: utilizando el fonendoscopio.
Dolor abdominal A Aparición

Muchas patologías abdominales producen dolor. La forma adecuada de investigar acerca L Localización
de un dolor es utilizando el sistema ALICIA. Además de preguntar por estos aspectos, saber I Irradiación
también los síntomas acompañantes de este dolor puede ayudar a la orientación diagnóstica. C Carácter
I Intensidad
A Aparición A Alivio
El inicio del dolor puede caracterizarse por ser:
Instantáneo. Ej: rotura de víscera hueca
Rápido. Ej: estrangulación herniaria
Gradual. Ej: colecistitis, oclusión intestinal
Relacionado con comidas. Ej: ulcus (úlcera), oclusión intestinal
Relacionado con esfuerzos. Ej: hernia
Despierta por la noche. Ej: ulcus perforado
Con síntomas vegetativos y shock. Ej: ulcus perforado, pancreatitis
L Localización
El lugar en el que se encuentra el dolor nos ayuda a precisar nuestra sospecha diagnóstica. Ej: el dolor en fosa
ilíaca izda significa la mayoría de las veces diverticulitis; y en la fosa ilíaca dcha, apendicitis. Si este dolor está en estas
zonas, pero más cercano a la pelvis, nuestra principal sospecha debería ser una hernia inguinal.

Ejemplos de enfermedades y su relación con la topografía abdominal:
HIPOCONDRIO DCHO MESOGASTRIO HIPOCONDRIO IZDO
Rotura de bazo
Colecistitis aguda
Gastritis Esplenomegalia dolorosa
Colangitis
Gastroenteritis Infarto esplénico
Inicio de apendicitis
Obstrucción intestinal Rotura de aneurisma esplénico
Pancreatitis
Colitis Pancreatitis
Absceso hepático o pancreático
Hernia umbilical estrangulada Hernia de hiato estrangulada
Hepatitis
Rotura de aneurisma aórtico Colon perforado
Ulcus duodenal
Isquemia mesentérica Ulcus gástrico perforado
FOSA ILÍACA DCHA FLANCO IZDO/DCHO FOSA ILÍACA IZDA

Apendicitis
Diverticulitis sigmoidea
Hernia inguinal Pielonefritis
Hernia inguinal
Perforación de colon Absceso renal o perinefrítico
Perforación de colon
Colitis Litiasis urinaria
Colitis
Litiasis urinaria Colitis
Litiasis urinaria
I Irradiación
El dolor puede irradiarse de 3 formas:
Puede doler en un lugar totalmente distinto al del estímulo doloroso: dolor referido
zonas comparten un mismo segmento medular sensorial (misma zona de Head). Puede ocurrir cuando la causa
del dolor es intratorácica, pero el paciente refiere dolor abdominal.
Radiación por toda una zona a partir del lugar estimulado. Suele ocurrir por traumatismos: primero duele en
el sitio del golpe y, más tarde, el dolor se extiene por rotura visceral y acúmulo de líquidos en la cavidad.
Va cambiando de lugar. Típico de dolores viscerales en el proceso inicial de la enfermedad. Ej: apendicitis.
C Carácter
El carácter del dolor se refiere al tipo de dolor que siente el paciente:
Urente, ardiente, punzante. Ej: ulcus perforado
Angustioso. Ej: pancreatitis
Constrictivo, afecta a la respiración. Ej: cólico hepático
Desgarrador. Ej: aneurisma de aorta
Retortijón. Ej: lesión intestinal
Transfixiante, perforante. Ej: úlcera penetrante en páncreas
Cólico: es intermitente, espasmódico (dura poco y se vuelve a repetir). Por contracción peristáltica de la
musculatura lisa de un conducto (estómago, intestino, vía biliar, uréter, útero o trompas). Se asocia a síntomas
de shock, estimula al sistema simpático.
Continuo, fijo. Ej: apendicitis
I Intensidad
Es muy subjetiva. Un dolor puede ser:
Muy intenso: cólico (persona inquieta)
Intenso: peritonitis (persona inmóvil)
Leve-moderado: inicio de apendicitis
Intensidad creciente: apendicitis
A Alivio
Se le pregunta al paciente por algunos factores que alivien el dolor que tiene:
Posturas corporales antiálgicas.
Frío local: alivia inflamaciones agudas locales.
Calor local: alivia el dolor cólico, pero no los procesos inflamatorios.
Fármacos: antiácidos, analgésicos, antiespasmódicos, etc.
Ingesta: tomar leche alivia el dolor producido por una úlcera péptica.
Vómito: alivia el dolor en casos de oclusión intestinal o retención gástrica.

El dolor abdominal puede ser:
Visceral
Somático o parietal
DOLOR VISCERAL SOMÁTICO

- Vísceras - Pared abdominal
Origen
- Peritoneo visceral - Peritoneo parietal
1. Nervios somáticos (de cada dermatoma)
1. Nervios simpáticos 2. Asta posterior de la médula
Vía receptora del 2. Ganglio raquídeo Y a partir de aquí pueden ocurrir 2 cosas:
estímulo doloroso 3. Asta posterior de la médula 3. Reflejo autónomo por vías eferentes simpáticas
4. Tálamo 4. Reflejo autónomo por vías eferentes somáticas (asta
anterior de la médula) = contractura muscular
Localización Difusa y profunda en el abdomen Bien localizado
Síntomas vagales: bradicardia,
Síntomas simpáticos: taquicardia, palidez y reflejo de
Síntomas asociados sudoración, náuseas, vómitos,
retirada
hipotensión
- Intenso
- Con hipersensibilidad superficial y rigidez muscular
Otras características - Sordo (poco intenso, difuso y continuo)
- Aumenta con la estimulación parietal (tos, ejercicio,
etc)
Dolor periumbilical en el inicio de una
Ejemplo Dolor en fosa ilíaca dcha de apendicitis evolucionada
apendicitis
Tabla de comparación entre las causas más frecuente de dolor abdominal:

EXPLORACIÓN ANORRECTAL
Posición del paciente para exploración anorrectal
Hay distintas posiciones posibles para hacer una buena exploración anorrectal:
Posición decúbito lateral izquierdo o de Sims
El paciente se tumba de lado, extiende la pierna del lado para el que se ha girado y
flexiona la pierna contralateral.
Posición genupectoral
Para explorar la próstata y las vesículas seminales.
Posición decúbito dorsal

El paciente se coloca en decúbito supino con las rodillas flexionadas. Para explorar la
pelvis en pacientes con mal estado general. Se trata de realizar una palpación
bimanual: dedo índice de una mano en el recto, mientras la otra mano está en el
abdomen. Para un mejor acceso al fondo de saco rectouterino, el médico pasa el
brazo por debajo del muslo derecho del paciente.
Posición de litotomía o ginecológica
Inspección y palpación perianal

Con solo visualizar y palpar la zona del periné y la región perianal
se puede llegar al diagnóstico clínico.
Se pueden observar:
Alteraciones en la piel
Supuraciones
Tumoraciones
Fístulas
Cicatrices, etc.
Tacto rectal
Se introduce el dedo índice lubricado por el ano hasta un límite de 8-10 cm. Para introducirlo, se pone el
pulpejo del dedo contra el reborde anal y se hace un movimiento de rotación e introducción lenta. Se realiza para
valorar el canal anal y la ampolla rectal. Debe ser indolora. Al retirar el dedo hay que ver si está manchado de sangre
o alguna secreción. Las lesiones en la pared rectal pueden identificarse mejor en el camino ascendente o descendente
del dedo.
Anuscopia
La anuscopia se hace para explorar los últimos centrímetros del recto
y del canal anal. El aparato se untroduce lubricado y conectado a una fuente
de luz. Podemos detectar: hemorroides internas, fisuras, papilas hipertróficas,
úlceras, tumores, etc.
Rectoscopia
La rectoscopia precisa de preparación previa del recto con un enema de fosfatos. Tras esto, se introduce el
rectoscopio lubricado y, suavemente, se progresa por el recto. Podemos diagnosticar patología en la zona y tomar una
biopsia si fuera necesario.

TEMA 3: EL ÁREA QUIRÚRGICA. ESTRUCTURA Y FUNCIONES.
EL QUIRÓFANO. INSTALACIONES Y EQUIPOS, MOBILIARIO Y ACCESORIOS.
Definición estructural: espacio en el que se agrupan todos los recursos materiales e instalaciones, con los
equipamientos y características necesarios, para llevar a cabo los procedimientos quirúrgicos.
Definición organizativa: conjunto de profesionales sanitarios y no sanitarios (celadores) que ofrece asistencia
multidisciplinar mediante cirugía, en un espacio específico que garantiza las condiciones adecuadas de calidad y
seguridad.
Objetivo principal: proporcionar un ambiente seguro y eficaz al paciente y personal sanitario para que la cirugía
se realice en las mejores condiciones de seguridad y calidad.
El bloque quirúrgico debe:

Situarse en la proximidad física o ser fácilmente accesible desde:
Unidades de Reanimación y de Cuidados Intensivos
Servicio de Urgencias
Unidades de hospitalizaciones asignadas a especialidades quirúrgicas
Mantener una adecuada comunicación con anatomía patológica, radiodiagnóstico y laboratorios.
Estar cerca de servicios de apoyo: esterilización, farmacia, etc.
El bloque quirúrgico es una zona de especial riesgo para la adquisición de infección hospitalaria, por la
instrumentación, manipulación y rotura de las berreras naturales del enfermo. Por ello, debe estar pensada para
favorecer las medidas de asepsia encaminadas a prevenir la infección. Es muy importante que el área quirúrgica se
encuentre fuera de la circulación general.
ÁREAS DEL BLOQUE QUIRÚRGICO

Se debe restringir el acceso a las diversas áreas del bloque quirúrgico
y separar los elementos de tráfico (paciente, personal, material, residuos)
dentro del mismo.
Zona negra, de acceso general o no restringido

En esta zona, el acceso puede ser con uniforme hospitalario o ropa de
calle. A pesar de llamarse zona no restringida, no está autorizado el paso a
cualquiera. En ella encontramos:
Vestuarios y aseos del personal
Recepción de pacientes
Recepción de material
Sala de información a familiares
Habitación de residuos y ropa sucia
Zona gris, de acceso limitado o semirrestringido

En esta zona el personal debe ir vestido con el uniforme de quirófano, gorro y calzado propio del bloque quirúrgico
(o calzas sobre el calzado). En ella encontramos:
Pasillos y zonas de paso alrededor de la zona restringida
Área de Reanimación y de Recuperación postanestésica
Área de depósito de equipos, material e instrumental
Zona de descanso
Zona blanca, de acceso restringido

Es la zona que se corresponde con el quirófano propiamente dicho. Se debe reducir al máximo el nº de
personas y su circulación. El personal debe ir con el uniforme de quirófano, gorro, calzado propio/calzas y mascarilla.

DISEÑO DEL QUIRÓFANO
El objetivo en el quirófano es conseguir la máxima seguridad posible para el paciente y la eficiencia en el trabajo.
Para ello:
El tamaño del quirófano ha de ser lo suficientemente amplio.
Las puertas más adecuadas para un quirófano son las correderas, que no generan corriente. De todos modos,
el quirófano tiene presión positiva, para dificultar la entrada de corriente del exterior hacia dentro.
Las paredes deben ser de un material liso: no gotelé ni baldosas pues se acumula suciedad.
La iluminación es importante y cuenta con lámparas que pueden rotar a gusto de los trabajadores.
EQUIPAMIENTO DEL QUIRÓFANO

La distribución del equipo dentro del quirófano está hecha para evitar desplazamientos innecesarios del
personal.
El equipamiento que encontramos en un quirófano puede clasificarse en 2 grupos:

Equipamiento básico: mínimo común a todos los quirófanos.
Equipamiento específico: en función del tipo de cirugía que se desarrolle en cada quirófano.
Equipamiento básico
Monitor:
Actividad cardíaca (ECG) Capnografía de gas espirado
Saturación de O2 (pulsioxímetro) Temperatura corporal
Tensión arterial
Respirador
Bombas de perfusión
Aspirador
Carro de anestesia con material fungible
Almohadas para la protección de zonas presionadas
Manta térmica
Mesa de quirófano: muy estable y confortable.
Base hidráulica que permite movimientos De limpieza fácil
Transporte fácil Posee guías laterales para colocación de
Radiotransparente accesorios
Mesa de Mayo: se viste con campo estéril y sirve para tener muy cerca del campo operatorio (superficie del
paciente sobre la que se va a realizar la intervención) el instrumental y los materiales indispensables para la
intervención.
Mesa de instrumental: se viste con un campo estéril para poder colocar sobre ella todo el instrumental a
utilizar en la intervención.
Bisturí eléctrico
Aparato de sistema de aspiración de líquidos
Soporte de sueros
Cubetas para material de deshecho
Instrumental quirúrgico
El instrumental es desechable, ha de estar limpio, esterilizado y bien almacenado. Deben recogerse en un
inventario. El instrumental básico lo forman:
Bisturí Pinzas de disección Porta agujas
Pinzas hemostáticas
Tijeras Pinzas de tracción Separadores
LIMPIEZA DEL QUIRÓFANO Y CONTROL DEL AMBIENTE
Salvando las diferencias en la estructura del bloque quirúrgico actual con el
de hace un siglo, los problemas a los que nos enfrentamos durante una
intervención son los mismos:
Dolor
Hemorragia
Infección
Mediante la limpieza y el control de las condiciones ambientales del
bloque quirúrgico disminuimos el riesgo de infección del paciente.
Hay varios conceptos de limpieza en el quirófano que hacen referencia a distintos tipos de procesos:
Limpieza: eliminación física de materia orgánica o suciedad de una superficie u objeto. Con detergente.
Asepsia: conjunto de procedimientos que impiden la llegada de microorganismos a una cosa o lugar.
Antisepsia: proceso que destruye los microorganismos de la piel o de las membranas mucosas mediante
sustancias químicas, sin afectar a los tejidos sobre los que se aplica. Se realiza para preparar el campo
operatorio preintervención. Con antiséptico: compuestos yodados, clorhexidina, etc.
Desinfección: proceso de destrucción de todos los microorganismos, excepto aquellos en estado de espora.
Se realiza en objetos inanimados y no en tejidos vivos, pues son tóxicos. Con desinfectante: compuestos de
cloro, ácidos-álcalis, aldehídos y fenoles.
Esterilización: proceso de destrucción y eliminación de todas las formas de vida microbiana, incluidas las
esporas, ya sea mediante métodos físicos o químicos, ej: calor, radiación, filtración, etc.
Control del ambiente

El principal agente contaminante del bloque quirúrgico somos nosotros. Emitimos un nº indeterminado de
partículas que quedan suspendidas en el aire, procedentes de la piel, sudoración y vías respiratorias.
Tiene que haber una buena climatación en la sala, los valores óptimos son:
Temperatura: 18-26ºC
Humedad: 40-60%
Presión diferencial (entre quirófano y área adyacente): 10 Pa, Presión positiva dentro del quirófano
En muchas ocasiones es importante tener una manta de calor para el paciente, debido a que durante la operación
son más sensibles al frío y al calor porque:
Tienen rota la barrera de la piel y, por tanto, una mayor superficie expuesta.
Las vías respiratorias del paciente intubado no tienen sus mecanismos de acondicionamiento.
Asepsia quirúrgica
Para lograr la asepsia es necesario:
Lavado de manos Uso de bata, guantes, mascarilla y campos
Preparación de la piel del paciente estériles
Filtrado del aire de quirófano Separación de instrumentos limpios y sucios
Esterilización del instrumental Limpieza rigurosa del ambiente entre
Contención del cabello y uso de la ropa propia intervenciones
del quirófano
Ventilación, control de temperatura, patrones de circulación y creación de áreas restringidas para confinar los
microorganismos
Protección de la herida quirúrgica con apósitos estériles
Drenaje de la herida para evitar la formación de un medio apropiado para el crecimiento bacteriano en el
cuerpo
En el quirófano hay un área estéril: mesas, paños, instrumental y campo estéril. En esa área solo pueden estar,
respetando una serie de normas, las personas lavadas y bien preparadas para ello; las personas no lavadas deben
mantenerse a distancia del campo estéril. Tiene que haber un margen de seguridad mínimo de 30 cm.
Las personas lavadas en el área estéril deberán:

Permanecer en el área estéril
No bajar los antebrazos por debajo de la cintura. Se considera estéril
el área de bata visible desde el frente hasta el nivel del campo estéril.
Al pasar entre ellas deben hacerlo frente a frente o espalda con
espalda
Mantener manos y brazos dentro del área estéril
Reducir los movimientos y corrientes de aire junto al campo estéril
Lavado quirúrgico de manos Técnica de colocación de bata y guantes
Dato curioso: La invención de los guantes quirúrgicos se produjo a finales del siglo XIX, gracias a la
historia de amor entre William Halsted, cirujano y creador de la teoría halstediana de diseminación
del cáncer, y Caroline Hampton, enfermera instrumentista. Por la práctica antiséptica del hospital
en el que trabajaban, las manos C. Hampton estaban dañadas por el cloruro de mercurio, estando
a punto de abandonar el hospital. Esto llevó al W. Halsted a contratar a una empresa de
neumáticos para que produjeran guantes de goma finos que protegieran las manos de Caroline.
Demostraron ser muy satisfactorios y pronto los asistentes del Dr. Halsted también comenzaron a
usar guantes de goma esterilizados de forma rutinaria. Más tarde se dieron cuenta de la
importancia de los guantes de goma para prevenir infecciones.

OTRAS FORMAS DE ASEGURAR LA PRÁCTICA QUIRÚRGICA
Cada año se realizan en el mundo más de 234 millones de intervenciones quirúrgicas mayores. Hasta un 16%
de ellas deriva en una complicación relacionada con la morbilidad de los pacientes o con eventos adversos, con
consecuencias graves en el 1%.
Cada año en el mundo, hasta 7 millones de pacientes sufrirán una complicación grave durante o
inmediatamente después de la cirugía, y 1 millón morirán.
Aparte de lograr la asepsia quirúrgica, se necesita la implantación de otras medidas tanto por el cirujano como
por todos los profesionales que trabajen en el equipo, para mejorar los indicadores de seguridad del paciente (tasa de
complicaciones, mortalidad y de infección de la herida quirúrgica).
Como forma de mejorar las relaciones y comunicación de los equipos de trabajo se utilizan listados de
verificación quirúrgica.
Otra forma básica de evitar complicaciones, concretamente, de

confundirnos de intervención quirúrgica o paciente, es señalizar al paciente en
la zona en la que se ha de operar. De esta manera, no operamos a una persona
de apendicitis, cuando en realidad viene para operarse de fimosis.

TEMA 4: MATERIAL QUIRÚRGICO BÁSICO DE INSTRUMENTACIÓN QUIRÚRGICA.
INSTRUMENTOS DE CORTE, PINZAS PARA MONTAR GASAS, PINZAS HEMOSTÁTICAS,
SEPARADORES, PORTAAGUJAS, AGUJAS
DEFINICIÓN DE INSTRUMENTO QUIRÚRGICO

Herramienta diseñada para realizar maniobras o gestos quirúrgicos.
- Hipócrates s instrumentos sean propios para el propósito que se persigue, esto es
- Sushruta Samhita
intervenciones quirúrgicas
- Grecia y Roma se desarrollaron instrumentos fabricados en bronce, hierro y plata
- Abu al-Qasim
diseños de Galeno
MATERIAL DE UN INSTRUMENTO
Aleaciones resistentes a la corrosión por sangre, líquidos corporales, soluciones de limpieza, esterilización,
atmósfera. Materiales usados:
Acero inoxidable
Aleación: hierro - cromo - carbono
Proceso de PASIVACIÓN: protege superficie y reduce corrosión
Titanio
Inerte y no magnético
Duro, fuerte, ligero y > resistente a la corrosión que el acero
Instrumentos microquirúrgicos
Vitalio
Cobalto, cromo y molibdeno
Fuerza y resistencia
Dispositivos ortopédicos e implantes maxilofaciales
Carburo de tungsteno
Metal excepcionalmente duro
Puntas funcionales o ramas de algún instrumento
TIEMPOS FUNDAMENTALES DE LA CIRUGÍA
Fases en la estructura básica de un procedimiento quirúrgico

Principios de Halsted:
Incisión Tracción
Hemostasia Separación
Disección Sutura

CLASIFICACIÓN INSTRUMENTAL
Instrumental de confección del campo
Pinzas de cangrejo, de campo, o de piel, BACKAUS

Prehensión continua traumática
Fijación de paños que limitan el campo quir.
Tambien tracción
Pinzas de DOYEN
Fijan los paños a los bordes de la herida
Pinzas de JONES
Más pequeñas
Pinzas para montar gasas

Cualquier modelo de pinza
Preferiblemente pinzas de anillo de ramas flexible (foester, duval,...)
Se usan para:
Antiasepsia del campo operatorio
Pincelar
Secar el campo
Instrumental de diéresis o corte (Tiempo de Incisión)
Bisturí
Bien afilado: corte limpio, rápida unión cicatricial < infección. Trauma mínimo de tejidos. Algunos son
desechables. El Bisturí frío Incisión piel, Disección tejidos, Sección estructuras. Partes:
Mango de cobre
Los más utilizados son nº 3, 4 y 7.
Al mango nº 3 y 3l se adaptan hojas nº 10 al 15 (corte fino).
Al mango nº 4 y 4l se adaptan hojas nº 20 al 25 (corte grueso).
El mango nº 7 se utiliza en cavidades profundas y pequeñas, con hojas nº 10 al 15 (corte fino).
Hoja de carbón acerado
Uso más frecuente hojas nº 10 y 15.
Hoja n° 11 para penetrar abscesos o incisiones punzantes para insertar
drenajes.
Manejo del bisturí. La forma de tomar el bisturí depende del tipo de incisión. El corte debe hacerse de lejos a cerca
a) Inicio en ángulo de 90° con la superficie a incidir
b) Profundiza con la punta
c) Horizontaliza a 45º y continúa el corte
d) Finaliza la incisión con la punta, verticalizando el bisturí

Formas correctas de tomar el bisturí
A. cuchillo de mesa: incisiones largas: pared abdominal, rectas,
mango 4 y hojas 20 al 25
B. arco de violín
C. lápiz: incisiones curvas
D. vertical: colocar drenajes, contraaberturas
Bisturí eléctrico
Aparato que genera CORRIENTE de alta frecuencia (>200.000Hz ya que ésta
no interfiere con los procesos nerviosos y sólo produce calor).
Corta y coagula
Circuito:
Electrodo activo: efectos físicos (corte y coagulación)
Electrodo neutro: placa se aplica al cuerpo del paciente con
adhesivo
Electrodo bipolar
A- Sección o corte: Corte limpio y fino poco sangrante
Corriente: Alta frec. y densidad
Circuito a través del paciente: desde generador (bisturí) hasta electrodos activo-neutro.
En electrodo activo (de corte) la corriente circula con gran DENSIDAD (poca superficie de contacto con el
tejido)
Tejido ofrece resistencia a corriente: calentamiento, evaporación violenta de líquidos y volatilización del
tejido (células explotan)
B- Cauterización o hemostasia: de pequeños vasos o tejido
PULSOS de corriente de alta frec. a través del electrodo activo (descargas cortas 25-30w)
Produce aumento Tª (sin volatilización)
C- Electrocoagulación x contacto directo (hierven líquidos del tejido y coagula).
D- Fulguración: electrodo a corta distancia del tejido, sin tocarlo.
(Onda amortiguada y gran amplitud, >2.500V, capaz de ionizar el aire y, crear arcos eléctricos entre el
electrodo y los tejidos). Carbonización superficial.
Bisturí eléctrico bipolar

Difunde energía a través de 2 electrodos. Menos riesgo de lesión de tejidos
Bisturí armónico
Energía eléctrica convertida en ENERGÍA MECÁNICA: vibración de la cuchilla (frec. 35000Hz/seg)
Desnaturalización de proteínas por calor de fricción (mov. oscilatorio imperceptible)
Cortar y coagular vasos de hasta 3mm

Tijeras
Corte por contacto móvil del borde de las hojas, acopladas una contra la otra. Las hojas varían según objetivo:
r
Mangos:
Cortos o Largos
15 a 17 cm
Manejo de las tijeras
Dedo pulgar y anular: en los anillos
Dedo índice: guía el corte
Dedo medio y meñique: fijan y sostienen la rama donde está el dedo anular.
Partes tijera
Partes de una tijera

Tijera de Metzenbaum
- La más usada para disección
cortante
- Delicada, angulada, ligera
- Punta roma
- Tejidos finos y delicados
- Extremo con filo
Tijeras de Mayo
Fuerte y robusta con punta aguda

Articulación fija y muy resistente
Tejidos resistentes: aponeurosis, tejidos con
fibrosis por procesos cicatrizales
Cortar suturas, sondas, drenajes, etc.,
Tijeras de Potts
Delicada
Mandíbulas ángulo de 45º
Cirugía cardiovascular
Tijeras de Iris
Disección muy delicada
Cirugía oftalmológica
Tijeras de Lister
Cortar vendajes, ropa
Cirugía ortopédica

Cizalla para escayola
Sección de escayola
Cirugía traumatológica
Curetas
Forma de cuchara
Extremo fenestrado (cureta de Sims) o no (cureta de Dejarden) o de ambos lados
(cureta doble de Sims)
Ginecología (Dejarden y doble)
Maleables, para vías biliares
Sierra de Gigli
hueso craneal
Sierra de Charriere
amputaciones
Gubia Stille-Luer
Moldear
Cortar hueso
Gubias sacabocados
Cucharillas opuestas de bordes filosos
1 ó 2 articulaciones
Gran fuerza de corte
Regularizar superficies óseas de sección (pe: Cx. torácica)
Costotomo de Gluck
Costillas
Legra Alexander
Despegar periostio de las costillas

HEMOSTASIA (TIEMPO DE HEMOSTASIA)
El cirujano secciona los tejidos provocando hemorragia intraoperatoria que ha de controlar. Griego: aima=sangre,
stasis=detener
Hemostasia fisiológica: Respuesta fisiológica del paciente: Vasoconstricción, tapón plaquetario, fibrina, fibrinólisis
Hemostasia quirúrgica: Maniobras del cirujano para cohibir la hemorragia
Hemostasia temporal: digital, compresión, clampaje, packing,
Hemostasia definitiva:
- Mecánicos: ligadura vascular, transfixión, reconstrucción vascular, torsión, clips metálicos, suturas
- Térmicos y eléctricos: electrocauterio, enfriamiento, láser, ultrasonido

- Químicos y biológicos: adhesivos biológicos, trombina, colágena microcristalina, celulosa oxidada,
Puntos por transfixión

Se emplea para ligar grandes vasos. Su objetivo es anclar al tejido para que el hilo
no deslice por la estructura anatómica
DISECCIÓN (TIEMPO DE DISECCIÓN)
zar el tratamiento reconstructivo o resectivo indicado.

El cirujano, además del bisturí o tijera, se auxiliará para este tiempo, con las pinzas de disección.
Tipos de disección:
Disección Roma: con instrumento obtuso (dorso del bisturí, pinza, disector, ga
Disección cortante: con instrumento con fijo (bisturí o tijera)
INSTRUMENTAL DE PREHESIÓN
Abrazan tejidos entre mandíbulas. Sostienen, traccionan o movilizan tejidos
Pinzas de prehensión continua o de cremallera
Prehensión y movilización de tejidos blandos. Tiene una cremallera entre mangos (no necesitan fuerza de la
mano para fijarla). Nos encontramos con diferentes tipos: pinzas de hemostasia, atraumáticas, traumáticas y para
montar gasas. Uso según sus características:
Puntas finas: vasos y estructuras pequeñas
Ramas largas y fuertes: vasos grandes, estructuras densas y tejido grueso
Mangos largos: profundidad
P
Son pinzas de prehensión continua, es el instrumental más numeroso. Usos: ocluir vasos y ligarlos por debajo de la
pinza, disecar, montar ligaduras
Partes de una pinza de hemostasia
Puntas: extremo
Mandíbulas o bocado: prensión del tejido. Mayoría aserradas. Algunas tienen en su
interior lámina de tungsteno (pe: porta-agujas).
Caja de traba o cruz: articulación en bisagra. Da movilidad de apertura y cierre
Mango o ramas: entre caja de traba y anillas.
Cremallera: mantiene instrumento trabado cuando se cierra.
Anillas: meter dedos y sujetar instrumento

Como sujetar la pinza de hemostasia
Pinza de Kocher Rochester Ochsner Pinza Pean
La más clásica Similar a la de Kocher, pero más larga Estriaciones transversales, sin
Estriaciones transversales Recta, mandíbulas finas, dientes en puntas dientes
Dientes de ratón en la punta y estriación en ramas 12 a 14 cm
14 a 16 cm Abordaje profundo: esplenectomía, Primera pinza hemostática
hepatectomía, pancreatectomía, etc. diseñada
Recta o curva
Pinzas Kelly Crile Mosquito o Halsted
Más anchas y gruesas que la Nunca tiene dientes, sino estrías Pinza con ramas cortas
Crile Más robusta que el mosquito Mandíbulas delgadas
Estriaciones transversales Ramas más largas que el mosquito Estriaciones transversales
14 a 16 cm Es corta 12.5 cm
Vasos de calibre mediano Fistulas arterio-venosas o cirugía de cuello Vasos pequeños
También referenciar suturas
Mixter cístico Disector Bengolea
Pinza larga, angulada 90º Pinza Lower: punta curva Curva

Curva posee estriaciones Pinza de Lahey o "Sweet": punta angulada Más larga que la Crile
Uso en conducto cístico y fina. Para ligaduras vasculares, conducto La pinza más estilizada de las
cístico, bronquios,... hemostáticas
Pinza de Crawford
Curva suave
La más larga de las hemostáticas

Pinzas de disección o pinzas de prehesión elástica
Denominadas pinzas de mano izquierda o de disección, hacen presa al comprimirlas entre el pulgar y los demás dedos
con mínimo esfuerzo (sin que se deslice el tejido). Al soltarlas, las ramas se separan. Tienen elasticidad y fortaleza. Son
dientes. NO CREMALLERA, ni anillas, ni caja de traba.

Forma correcta de coger las pinzas Partes de una pinza de disección
Pinzas de disección sin dientes:

Pinzas de disección con dientes: un diente en cada lado encaja con 2 dientes en el lado contrario. Permiten sostener
firmemente y se usa para tejidos duros y piel.
Adson
Forma de bayoneta (ángulo y terminando en punta fina)
Fístulas arterio-venosas y cirugía de cuello
Con o sin dientes
Adson Brown o "cocodrilo"
Cirugía del cuello
Disección Rusa:
Punta redondeada "como con pétalos de flor".
NO tiene dientes.
TRACCIÓN
La tracción se realiza tanto en tejidos como en órganos, para su exposición y disección.
Pinzas de tracción
Pinzas de presión continua atraumáticas, sin dientes o delicadas:
Tracción de tejidos delicados
Si los puntos de tracción o los ganchos agudos pudieran desgarrar o perforar el tejido
Tejidos demasiado resbaladizos y difíciles de sujetar con separadores lisos
Cuando hay que variar, con frecuencia, el sentido de la tracción

Allis
Ramas muy flexibles, ligeramente curvas
Sostiene tejido suave pero seguro

A baja tensión, punta es atraumática
Bordes del intestino u otra víscera fácilmente desgarrable
Pinza de Babcock
Larga
Mandíbulas terminan cóncavo
Cerrada forma extremidad redonda
Sección estriada
Tomar vísceras o tejidos sin comprimirlos (los toma en una línea)
Pinza Foester
"Pinza de aro" larga, puede ser curva o recta
Larga cremallera para graduar presión en la punta
Opresión suave de tejidos
Mandíbula termina en aro
Aros con fenestras permiten excelente toma de vísceras huecas, sin dañarlas
También para montar gasas
Pinzas Duval
Largas
Largas
Mandíbulas terminan en triángulo, con finos dientecillos
Tracción de tejidos en cavidad torácica y otros
Pinza Collins
Denominada "pinza corazón".
Mandíbulas terminan en aro, sin estrías ni dientes.
Es corta
Pinzas de prehensión continua traumáticas, con dientes o fuertes

Pinza Miculintz: larga, mandíbulas finas, curva, dientes que van hasta la caja de traba (ramas dentadas por
completo). Cx. En profundidad: esplenectomía, hepatectomía, pancreatectomía, etc
Pinza Faure: larga, curva, mandíbulas cortas y gruesas, sólo dientes en la formación curva (dientes no van
hasta la caja de traba). Usos: esplenectomía, pancreatectomía, hepatectomía, vía alta y de la vía baja,
ginecología (cesárea)
Pinza Moyans: larga, cuatro dientes, misma función que las pinzas de campo
Pinzas Mousseux: larga, cuatro dientes; dos en cada mandíbula. Realiza tomas muy firmes. Uso en
ginecología, legrados, para traccionar el útero.
Pinza Pozzi
Larga
1 diente en cada mandíbula
Misma función que la pinza Mousseux

INSTRUMENTAL DE CLAMPAJE
Permiten ocluir vasos u órganos sin agredirlos. Tienen mandíbulas largas con estriaciones longitudinales y
pueden tener angulación simple o doble
Ejemplos:
Clamps Satinsky Clamps Cooley
Clamps Bull Dogs Clamps de aorta mediano
Clamps Bakey Clamps de estómago
Clamps de intestino
Pinzas de Satinksly
Bocado atraumático evita lesionar endotelio vascular
Pinza vascular
Cirugía arterial
Clamp de aurícula, doble angulación
Cirugía de tórax, fístulas arterio-
Clamps Bull Dog

Clampar vasos pequeños
Fístulas arterio-venosas
SEPARACIÓN
Retracción de estructuras para exponer los planos subyacentes, y dar claridad, calidad, simplicidad y seguridad
a las maniobras del cirujano. Son instrumentos rígidos y muy sólidos
Instrumental de separación
Hay 2 tipos:
A - Activa, manual o dinámica: necesitan una mano que traccione de ellos
B - Pasiva, automática o autoestática: se mantienen solos entre los bordes de la herida

Separadores manuales o dinámicos
La mano del ayudante los mueve según los requerimientos del cirujano. El mango varía longitud y ancho según
tamaño y profundidad de la incisión. Tienen valvas: láminas anchas
Separador de Volkmann
dientes muy curvos
cirugía ortopédica
Separador de Farabeauf
lámina estrecha doblada y ligeramente curvada en sus extremos
planos superficiales de las incisiones
muy utilizados
Separador de Roux
Separador de Langenbeck
Separador de Richardson
Separación de tejidos superficiales
Valva de Doyen o valva ginecológica

mango para traccionar
lámina termina en ángulo 90º
separar en profundidad
cirugía pélvica y ginecobstétrica
Separador Deaver
llamada "valva semilunar" por su forma
lámina ancha, permite separar en profundidad cuando es necesario utilizar gran fuerza
Valva maleable de Caeiro

Aleación especial de acero inoxidable que permite al cirujano doblarla y convertirla en
una valva Doyen sin mango. Con bordes redondeados
Erinas (foto: erina de Gillies)

Erinas:
extremo simple o doble
Cx. cuello, cx. plástica, fístulas arterio-venosas

Separadores autoestáticos
Permite manos libres de ayudantes, para colaborar con el cirujano en otras tareas Es un dispositivo mecánico
que se fija en los bordes de la incisión, y queda en esa posición sin necesidad de ninguna actividad manual:
Dos o más ramas articuladas
Un sistema de fijación (cremallera o sistema de mariposas y tornillos)
Separador de Richard
el más utilizado en cirugía abierta abdominal
separa las paredes del abdomen y pelvis
Separador de Balfour
Separador de Balfour: soporte con dos ramas transversas, una desliza sobre él y otra
fija
la que se desliza tiene un sistema de mariposas con tornillos, que se ajusta
sobre el soporte también se acopla una valva suprapubiana (valva del Balfour) para
separar la vejiga en incisiones medianas infraumbilicales.
paredes de abdomen o pelvis Cx. pélvica, ginecológica y urológica
Separador de Gosset
igual sistema que el Balfour, pero no posee valva suprapubiana
menos fuerte que el Balfour
cirugía pediátrica y laparotomías
Separador de Thompson
varios retractores, multiarticulado
colocación a distintos niveles y sujeto en borde de mesa quirúrgica
da gran exposición del campo
Cx. abdominal superior que precise buena exposición
Separador de Codman Bookwalter

Sujeto en laterales metálicos de la mesa quirúrgica
Aro central oval sobre el que se fijan distintas valvas, ajustables
Separador de Finochietto
2 brazos con valva + sistema de cremallera de manejo manual articulable
separar pared del tórax
Separador de Adson o Travers

2 anillas + sistema de cremalleras
de la caja de traba nacen dos brazos que terminan en un extremo con cuatro dientes
(amplía el poder de separación)
articulada o no. Cx. vascular, fístulas arterio-venosas
Separador Gelpi
mismo sistema queAdson
pero sus brazos terminan en un diente c/u, que se engancha en los bordes de la
herida
Cx. vascular, safenectomías, peritoneo
Separadores anorrectales
Retracción perianal y canal anal
visualización directa paredes canal anal y parte del recto
Cx. proctológica

INSTRUMENTAL DE ASPIRACIÓN
Aspiración y limpieza del campo operatorio. Se realiza la remoción de sangre extravasada u otros fluidos, que
impiden la visión de estructuras anatómicas y el secado con: gasas, compresas o aspiración central con cánulas de
aspiración
Cánulas de aspiración:
Yankahuer (pico de aspiración de plástico, atraumático, termina en forma de oliva)
Tubo de pool (pico de aspiración de acero inoxidable, fenestrado, recto)
Pico de aspiración curvo
Aspirador con oliva (de acero inoxidable)
Aspirador intestinal: doble cánula, una dentro de otra, con orificio distal interno, y fenestrado lateral de la
cánula externa, que reduce la adherencia y colapso por presión negativa, durante la aspiración
RECONSTRUCIÓN O SÍNTESIS
Tiempo quirúrgico de aproximación de tejidos que fueron escindidos en la diéresis, para fijarlos y acelerar el
proceso de cicatrización.
Instrumental de síntesis
Presentación: Hilos y hebras, Mallas, Grapas, Líquidos (pegamentos), Cintas (apósitos)
Técnica: Sutura manual o Sutura mecánica
Calibre: U.S.P. (americano), S.C.M. (europeo)
Adhesivos tisulares
Son líquidos hasta que entran en contacto con el agua o tejidos que la contienen, entonces se polimeriza y
forma una capa flexible que fija la superficie. Además, crean una barrera antimicrobiana, pero pueden causar intensa
reacción inflamatoria en superficies no cutáneas (contraindicados cerca de los ojos o en heridas profundas)
Ejemplos: Histoacryl (se reabsorbe) Dermabond (color violeta)
Dermabond Steri-Strips Grapadora Mallas Pistolas Sutura con hilo
Ventajas: También se Suturas Instrumental:

consideran mecánicas 1. Sutura
Menos tiempo
"sutura"
Rápida 2. Agujas
cicatrización 3. Porta
Cierre hermético agujas
Uso en múltiples 4. Pasahilos
tipos de tejidos
Desventajas
Mayor coste

SUTURA
Hebra natural o sintética para unir los tejidos en forma de costura o para ligar vasos sangrantes.
NOTA: (también hay suturas mecánicas, metálicas, pegamentos tisulares,
1. Aguja
Para conducir los hilos a través de los tejidos y realizar la síntesis ellos. Partes: Punta, Cuerpo (entre el ojo
y la punta), Ojo (parte que toma la hebra del material de sutura) y Ensamble
Forma de la aguja
Rectas: sólo si el camino de la aguja es recto o se pueden deformar los tejidos de manera que se enderece el trayecto,
y siempre que la aguja tenga una salida libre. Agujas manuales pueden usarse para abarcar grandes porciones tisulares.
Curvas: cuando no se pueden amoldar los tejidos para permitir el paso de una aguja recta
Semicirculares
Curvadas (rectas con incurvación en el extremo)
Sección transversal de la aguja

Triangular: cortante. Para tejido fibroso y resistente
Cilíndrica: mínima lesión. Para tejido frágil
Lanceolada (cilíndrica con punta lanceolar)
Aplastada en sentido lateral o anteroposterior
Ojo de la aguja: Según la manera de enhebrarse:

Ojo corriente: circular, triangular o de raqueta (sobretodo en suturas
continuas, hilo queda aprisionado en la parte estrecha y no se desenhebra)
Ojo de resorte o ciego: enhebran fácilmente, pero rompen o deshilachan
el hilo
Atraumáticas o sin ojo: hilo continúa directamente el cuerpo de la aguja.
No traumatizan los tejidos, pues orificio de igual calibre que el del hilo
Cómo tomar la aguja con el porta

Se sujeta la aguja por el cuerpo, entre 1/3 proximal y 1/2 de la distancia entre el
ensamble y la punta. La aguja está sujeta firmemente en la punta del porta.

2. Portaagujas
Soporte para conducir la aguja a través del tejido, sostiene la aguja mediante boca especial. Pueden rotar según su eje
longitudinal, acción de pronación-supinación para dirigir una aguja curva a través de los tejidos. Prensa firme, que no
gire la aguja. Mandíbulas fuertes y no fácil desgaste
Tipo MAYO-HEGAR:
CON cremallera, más frecuente y sencillo
Cierre en trinquete, mantiene presa x la tensión de los mangos elásticos.
Pinza de forcipresión
Extremos de ramas con ranuras o irregularidades para hacer buena presa en la aguja
Mangos más largos y bocados más cortos que las pinzas de hemostasia
Punta recta
Lámina de tungsteno en el interior de sus extremos
Tipo ROSE o MATHIEU:
Sin cremallera
Apertura automática
Tipo Gillies:
Sin cremallera, mango corto y curvado hacia fuera, con anilla grande.
Punta recta con lámina de tungsteno en su interior.
Cx. Plástica.
Partes del portagujas Cómo sujetar el portagujas
3. Pasahilos
Instrumento para tomar la sutura cuando tiene que ser enhebrada en la aguja. Ejemplos:
Lahey: cremallera, fuerte
Cames: no cremallera, delicado, punta atraumática. Fístulas arterio-venosas, Cx. cuello y
uro-pediátrica.
Picardo: largo, curvo, en sus mangos se observa como una panza. Realiza una toma
vascular. Cirugías de tórax, cirugías de acceso por vía alta.
Semb: largo, curvo, fenestración en cada punta, delicado. Cx. cardíaca, renal, tórax.

INSTRUMENTAL DE EXPLORACIÓN
Para explorar orificios, trayectos fistulosos, conductos, cavidades anormales,
etc
Ejemplos: sonda acanalada, estilete,
CAJAS DE INSTRUMENTAL
Instrumentos clasificados según la intervención
Juegos básicos estandarizados
Algunos instrumentos específicos, se envuelven en forma separada
Tres cajas básicas:
Caja de Cirugía Menor Caja de Cirugía Mayor Caja de Cirugía Mayor Especial
Cirugías que no necesitan Cirugías con abordaje profundo Abordaje mucho más profundo
abordaje profundo Instrumentos más largos y más Material extremadamente largo
Materiales cortos y poca cantidad y mayor cantidad
cantidad Intervenciones: Intervenciones:
Intervenciones: Colecistectomía colon descendente y recto
apendicectomía, Gastrectomía hígado
hernia (no estranguladas), Cesárea bazo
amputación, colon ascendente y transverso aorta
safenectomía, También en emergencia
cirugía del ano (hemorroides, (traumatizados) y paciente
...) obeso
biopsia,
orquectomía,
Cirugías Generales
Caja vascular, caja de legrado, caja de vía alta,
caja de vía baja, accesorios de vía biliar, caja de Fístula
arterio- venosa, caja de cirugía plástica, caja de cuello
y bocio, caja de accesorios de ginecología, caja de
uropediatría, caja de accesorios de tórax, caja de
Material para cada especialización
(ginecología, cardiología, urología, neurología, etc.).

Mesa de instrumental
Para colocar el instrumental de la operación.
Arriñonada, 4 patas con ruedas.
Acero inoxidable.
Normalmente a la derecha y mismo lado del cirujano.
Instrumentista debe tener buena visión del campo operatorio, seguir la
intervención y anticiparse a los requerimientos del equipo.
Mesa de Mayo
Más pequeña
Acero inoxidable.
Un solo pie con ruedas.
Sobre el paciente, pero no contacto con él
Instrumentos de uso en los primeros tiempos (Ej.: bisturís, tijeras, pinzas de
prensión elástica, el bol con suero) y a medida que la intervención progresa
podrán agregarse otros instrumentos provenientes de la mesa del instrumental
Superficie estéril adicional para el armado

TEMA 5: FUNDAMENTOS DE LA SUTURA QUIRÚRGICA: MATERIALES, TIPOS Y TÉCNICAS.
DRENAJES QUIRÚRGICOS: TIPOS E INDICACIONES.
CONCEPTO E INTRODUCCIÓN
En primer lugar, abordaremos el concepto de sutura quirúrgica. La sutura quirúrgica es todo aquel material
destinado a mantener aproximados los bordes de una herida, disminuyendo la tensión entre ellos y favoreciendo así
la cicatrización de esta.
La sutura es un tratamiento específico empleado en algunos tipos de heridas, de manera que se proteja la
herida de agresiones externas. La aproximación de los bordes hace más sencilla la reepitelización y mejora el aspecto
estético de la cicatriz.
Las suturas deben tener las siguientes cualidades:
Elevada resistencia a la tracción Su superficie debe minimizar la posibilidad de

Fácil anudación y seguridad del anudado adherencia bacteriana
Fácilmente manipulable por el cirujano Fácilmente esterilizable
No debe provocar reacción a cuerpo extraño Sus características deben ser reproducibles
No debe ser tóxica ni alergénica Bajo costo económico
Dentro de la sutura manual, los hilos deben tener unas determinadas características mecánicas y biológicas:
Características mecánicas de los hilos: resistencia a la tracción del nudo o tenacidad, elasticidad, flexibilidad, calibre,
capilaridad y superficie y trabajo de ruptura.
Características biológicas de los hilos: adherencia bacteriana, reacción tisular o histocompatibilidad y reabsorción
Para cerrar las heridas necesitamos seguir un proceso dependiendo de si la herida se considera limpia o sucia:
El material necesario para realizar suturas es:
Povidona yodada
Gasas y guantes estériles
Paño fenestrado estéril
Vendas o apósitos
Jeringas de 2, 5 y 10 ml
Agujas subcutánea e intramuscular
Anestésico local *
Pinzas
Hilo / suturas
Aguja
Grapadora
Tijeras
Bisturí
Anestesia local
Se administra en infiltración subcutánea perilesional (desde el exterior hacia el interior de la herida) o en forma
de bloqueo nervioso (muy adecuada para los dedos o para la cara). No se debe usar vasoconstrictores nunca para las
zonas acras de la piel, como los pulpejos de los dedos o la nariz porque podría provocar necrosis tisular. En el caso de
los dedos es preferible usar un torniquete. Los fármacos son:
Mepivacaína (Scandicaín) al 1-2%. Acción rápida y prolongada (45-90 min) vasoconstrictora, de elección en
uso aislado. D. Máxima 500 mg
Bupivacaína (Svedocaín) al 0,25-0,5%. Acción Lenta (20 min) y muy prolongada ( 2-4 hs). D máxima 175/225
mg.
Lidocaína (Xilocaína).Acción Rápida y corta: 30-90 min. Odontología. D máxima 300/500 mg
CLASIFICACIÓN DE SUTURAS
Las suturas primeramente se clasifican suturas absorbibles o irreabsorbiles:
Suturas absorbibles
Sintéticas
Monofilamento (PDS II, Monocril)
Multifilamento (Vicryl, Dexon, Safil)
Suturas irreabsorbibles
Naturales
Monofilamento: acero
Multifilamento: seda, acero
Sintéticas
Monofilamento: ethilon, prolene
Multifilamento: ethibond, mersilene
Existen otros tipos de suturas:

Grapas: son fáciles de usar y no producen reacción en el paciente, son las más indicadas en suturas en el
cuero cabelludo.
Esparadrapo quirúrgico: tipo steristrip. Para laceraciones lineales, sin tensión, superficiales.
Pegamentos sintéticos: dermabond (heridas superficiales, sobre todo en niños).
Líneas de langerns
Son las líneas de distribución de tensión en la piel. Es importante que siempre que sea posible coloquemos
los puntos perpendiculares a estas líneas, de forma que la cicatriz soporte la menor tensión posible (y quede más
estética).
TIPOS Y TÉCNICAS DE SUTURAS
Nudo simple de cirujano

Es el nudo más frecuentemente utilizado. Para realizar el nudo se enrolla el extremo largo de la sutura (unido
a la aguja) alrededor del portaagujas con dos vueltas (doble lazada sobre porta, con hilo proximal). Con la punta del
porta se sujeta el cabo suelto, y se estiran los extremos para tensar el nudo. Repetimos la operación en el sentido
contrario para fijar el nudo y estiramos ambos cabos para cortar el hilo y dejar dos extremos cortos.

Nudo cuadrado
Comience haciendo el primer nudo de dos asas. Luego, haga una segunda asa sencilla en dirección opuesta. Y
luego una tercera. Esto completa el nudo cuadrado.
Sutura discontinua
Indicaciones:
Laceraciones, para reaproximación de bordes.
En zonas de tensión, supraarticulares.
Contraindicaciones:
Heridas sucias, con signos de infección, necrosis, mala vascularización.
Técnica:
Aproximación de los bordes de la laceración, mediante la
colocación de puntos simples anudados por separado. Con las
pinzas se eleva uno de los bordes de la herida, mientras que
con el portaagujas se introduce la aguja a 1cm desde el
exterior hacia el interior (de dermis a hipodermis). Debe
deslizarse el hilo de sutura hasta dejar un cabo corto. En el
otro borde se realiza la misma operación para pasar el hilo
desde el interior al exterior. De este modo tenemos
atravesada toda la incisión, con un cabo corto a un lado y uno
largo (el cabo de la aguja) al otro lado. Se realiza un nudo de
cirujano simple. Es importante que la cantidad de tejido en
cada borde de la incisión sea igual (entre 0,5 a 1 cm).
Sutura continua
Indicaciones:
Heridas largas, rectilíneas en zonas que no estén sometidas a tensión o zonas donde la estética es primordial
(la forma continuada intradérmica).
Contraindicaciones:
Técnica:
Se realiza un primer punto de sutura, pero sin recortar los
cabos, de modo que se continúa introduciendo el hilo de forma
constante a lo largo de toda la incisión. Usamos las pinzas para
separar el tejido. Cruzar de forma subcutánea formando un
ángulo de 45º con el eje de la herida, y salir por la dermis del
lado opuesto (en la forma intradérmica, tanto la entrada como
la salida se hacen por la hipodermis) manteniendo estos
ángulos, la visión del recorrido hace que parezca
perperndicular en la zona superficial mientras que es inclinado
en la parte profunda. Volver a introducir el hilo por la zona
enfrentada al punto de salida anterior, y de nuevo 45º
subcutánea, atravesando toda la herida.

Sutura intradérmica
Indicaciones:
Heridas profundas donde tanto la dermis como la hipodermis deben ser
unidas. Aproxima los márgenes reduciendo la tensión en la herida y evita
los espacios muertos donde se pueden formar hematomas o seromas.
Contraindicaciones:
No se debe usar para heridas sometidas a tensión, ya que se produciría
isquemia de los márgenes y una antiestética cicatriz.
Técnica:
Se trata de unir la hipodermis, sin sobresalir a dermis.
Desde la profundidad de la herida, se introduce la aguja para que salga por
la hipodermis,
debajo de la superficie cutánea.
Se reintroduce por el otro lado, en esta ocasión desde arriba hacia abajo.
Es obligado que la dermis quede intacta.
Sutura de esquina (colchonero horizonta parcialmente enterrada)

Indicaciones:
Heridas con formaciones triangulares, melladas con esquinas débiles difíciles de reparar.
Contraindicaciones:
Escasez de tejido bajo la dermis en esquina.
Técnica:
Se introduce la aguja a través de la dermis por el lado contrario al colgajo,
a unos 0,5 cm de la esquina de la herida. La aguja pasara por la hipodermis
de la esquina del colgajo, y atraviesa la herida hasta salir por la dermis del
lado opuesto al punto de entrada.
Así, los dos cabos salen de la herida por la zona opuesta al colgajo, y es aquí
donde se realiza el nudo habitual. En el resto de la herida se usan los puntos
discontinuos habituales u otros según se decida. Con este punto de sutura,
se salvaguarda la esquina del colgajo, que no sufre lesión ni tensión.
Cierre en V-Y
Indicaciones:
Cierre de una herida en forma de V (triangular) con pérdida de tejido o márgenes no viables, en el colgajo.
Contraindicaciones:
Técnica:
Cortar y desbridar el tejido que no es viable usando el bisturí y traccionando con una pinza el extremo del
colgajo. Se colocan puntos simples en el extremo de la Y formada, creando de este modo una nueva esquina,
pero ya de tejido viable. En esta zona se coloca un punto de esquina (ya comentado). Y puntos simples para
terminar de cerrar.

COMPLICACIONES DE LAS SUTURAS
Hemorragia intra-postoperatoria: para evitarla debe usarse un vasoconstrictos siempre que sea posible, o
isquemia digital. Se pueden usar la ligadura de vasos, el bisturí de coagulación, etc; en el caso de que fuese
necesario.
Hematoma-seroma: por una deficiente aproximación de tejidos dejando espacios muertos bajo la capa
superficial. Van a distorsionar la herida, y pueden llegar a infectarse. Debe evitarse aproximando
correctamente el tejido en toda su profundidad. Es especialmente importante considerar cuando se debe
usar una sutura intradérmica, que evita dejar huecos.
Infección: tanto del tejido, como de los bordes. Una infección puede llegar a evitar la cicatrización correcta.
Se debe evitar prestando atención a la asepsia antes de proceder con la sutura.
Dehiscencia: se debe a una incorrecta aproximación de los bordes, por la retirada precoz de puntos o por el
uso de un material inadecuando (sutura demasiado fina, etc.). Pueden llegar a requerir una intervención
quirúrgica.
Granuloma: producido por una reacción del individuo con el material de sutura. Debe retirarse y tratar de
limpiar para volver a cerrar la herida.
Necrosis: puede darse por excesiva tensión de los puntos que dificultan la circulación, El proceso de
reepitelización requiere un adecuado aporte vascular. Es necesario desbridar, tratar como una herida sucia,
y vigilar por si se agrava a infección necreotizante, necrosis de tejidos profundos, etc.
Hiperpigmentación: se debe evitar recomendando al paciente que proteja la cicatriz del sol durante al menos
un año después de la intervención. Se recomendará el uso de protectores solares para que la nueva piel no
produzca una pigmentación excesiva.
Cicatriz hipertrófica: prominente, pero respeta los límites de la cicatriz. Suele ser necesaria la derivación para
cirugía.
Cicatriz queloidea: no respeta los límites de la cicatriz. Se usan infiltraciones con corticoides o parches de
presión como tratamientos paliativos. La piel de los varones negros es muy propensa a este tipo de cicatriz.
Errores más frecuentes durante las suturas:

Incorrecta asepsia durante el proceso
Pinchazos accidentales por no mantener controlada la aguja
Criterios de derivación al especialista:

Cuando exista necrosis importante, con afectación de planos profundos, como miositis, osteomielitis, etc.
Cuando la herida está situada en una zona de riesgo, como es el surco retroauricular, el ángulo submandibular,
próximo a arterias importantes, heridas faciales, etc
Tras la sutura:
El tiempo para la retirada de los puntos depende de la localización de la herida y del tipo de hilo o material
empleado:
Cuero cabelludo: usamos grapas y se retira a los 8-10 días.
Cuello Cara: hilo fino de 4:0 y retiramos a los 4-6 días.
Tronco o extremidades: hilo de 3:0 a 4:0 y retiramos de 8 a 10 días.
Para retirar los puntos usamos una pinza y una hoja de bisturí. Para retirar las grapas usamos un dispositivo
especial, el quitagrapas, que ejerce presión sobre el punto medio de la grapa y así los extremos salen con facilidad.
Debemos recomendar al paciente que mantenga la herida seca y limpia y que la proteja del sol durante los
siguientes 6-12 meses.

DRENAJES
Son tubos u otros elementos que ayudan a evacuar líquidos o

gases acumulados en zonas del organismo debido a diferentes
etiologías. Estos sistemas comunican la zona en la que está acumulado
el líquido o el gas con el exterior o con un sistema adecuado. Un
drenaje debe ser suave y plegable, no irritante, debe cuantificar los
exudados y no puede descomponerse.
Clasificación:
Según el objetivo:
Profilácticos
Terapeúticos
Según el mecanismo:
Pasivos: rebosamiento, pequeñas cantidades (drenajes sin
aspiración)
Activos: aspirativos (drenajes de aspiración continua)
Drenaje a baja presión
Jackson Prat
Permanecen de 24 horas a semanas. Se usan en cirugías, infecciones y lesiones,
mayoritariamente para drenar abcesos del abdomen. No se usan para la piel o lesiones
superficiales.
Redon
Es un tubo de polvinilo o silcona que se usa en cirugía radical (para grandes pedazos de tejidos
o tejido muerto), en grandes hematomas o lesiones con gran cantidad de exudados. Sobre
todo, se usan en traumatología o cirugía cardiovascular.
Drenaje a alta aspiración
Tubo en tórax
Con aspiración Heimlich
Tubo de crossa
Drenajes pasivos
Son aquellos drenajes en los que no se realiza ningún tipo de acción para favorecer la salida de la sustancia
acumulada. Ésta sale por la presión que ejercen los órganos adyacentes sobre ella, por la fuerza de gravedad o por la
capilaridad de los drenajes usados. Dentro de los drenajes pasivos podemos encontrarnos:
Drenajes filiformes
Drenajes con gasas
Drenajes con tiras de goma
Drenajes con tubos de goma o polietileno
Drenaje con gasas

Es útil cuando tenemos colecciones líquidas contra
la gravedad. Se utilizan cuando hay heridas infectadas que
debemos dejar cerrar por segunda intención. Estas gasas
pueden introducirse empapadas con diferentes fármacos.

Drenajes con tubos de goma o polietileno
Son utilizados para drenar cavidades y colecciones profundas. También para coágulos y
restos sólidos. Entre ellos encontramos: Penrose, Silastic, Tubo en T o Kher, Tubo en
cigarrillo.
Penrose
Es un tubo de látex blando de una sola luz muy utilizado actualmente. Puede ser de
diferentes tamaños y la longitud se adaptará en función de la herida. Se fija con una
grapa.
Complicaciones
Activación de reacción inflamatoria a cuerpo extraño:
Cierre de luz Disminución del drenaje
Aumentan riesgo de infección: flujo bidireccional
Formación de hematoma en presencia de drenaje
Nunca substituye una buena hemostasia
Con el paso de días los drenajes duros pueden erosionar vísceras y vasos: usarlos de material suave, sólo
los días necesarios.
Aspirados fuertes causan necrosis, por lo que se recomienda mantener aspiración de baja presión.
Contacto directo de un drenaje y una fistula puede perpetuarla o retardar su cierre.
Alrededor de la salida del drenaje hay secreción amarillenta que no siempre es sugestiva de infección. Se
recomienda cambiar apósitos y mantener herida limpia.
Se puede fracturar en el momento de retirarlo de manera que amplía la herida en la piel por donde sale
el tubo.
Se puede picar en el momento de suturar para cerrar la aponeurosis y se fragmentaría al sacarlo
Puede no haberse fijado bien y deslizarse dentro de la cavidad
Se pueden formar hernias inmediatas o tardías en el sitio de incisión para el drenaje.
Retirada del drenaje

Los drenajes profilácticos se retirarán en cuanto hayan cumplido su objetivo. Los criterios son cantidad en 24h
de 25-50 cc y drenaje serohemático o seroso.
Para los drenajes terapéuticos (drenaje de abscesos) se siguen observan los siguientes parámetros:
Control clínico de la sepsis por el estado del paciente: control de temperatura y disminución de
leucocitosis.
Gasto mínimo por drenaje
Evidencia radiológica de resolución del absceso (fistulografía, estudios de imagen)
Si confirmamos que se puede retirar: retirarlo poco a poco, girándolo, traccionándolo un par de
centímetros al día, o cambiarlo por sondas más delgadas.

TEMA 6: PREPARACIÓN PREOPERATORIA DEL PACIENTE QUIRÚRGICO. EL CONSENTIMIENTO
INFORMADO. PROFILAXIS DEL TROMBOEMBOLISMO PULMONAR.
PREPARACIÓN PREOPERATORIA DEL PACIENTE QUIRÚRGICO

Encuadre de la preparación preoperatoria en el proceso quirúrgico.
La preparación preoperatoria se define como la valoración global del paciente que va a ser sometido a una
intervención quirúrgica con el propósito de establecer el plan preoperatorio más adecuado, minimizar los riesgos y
disminuir la ansiedad para intentar lograr el mejor curso preoperatorio posible. Llevaremos a cabo la valoración
general preoperatoria que debe ser individualiza y completa y en la que tendremos que incluir el diagnóstico de las
alteraciones sistémicas del paciente y la determinación de los factores de riesgo quirúrgico. Esta valoración puede
hacerse en consultas externas o como preoperatorio inmediato.
Dentro de las consultas externas podemos diferenciar la consulta de cirugía y la consulta preanestésica:
Consulta cirugía Consulta preanestésica
Historia clínica completa
Historia clínica completa
Solicitud pruebas de laboratorio y pruebas
Valoración riesgo anestésico
complementaria
Necesidad ingreso en UCI
Valoración del riesgo quirúrgico
CONSENTIMIENTO INFORMADO ANESTESIA
CONSENTIMIENTO INFORMADO QUIRÚRGICO
Conceptos
- Preoperatorio: antes de operar
- Peroperatorio / Intraoperatorio: durante el transcurso de la operación
- Perioperatorio: desde que decidimos que se va a operar hasta después de la cirugía (postoperatorio)
- Postoperatorio: después de la cirugía

En la historia clínica es muy importante incluir siempre detección de comorbilidad, de trastornos
asintomáticos, de inmunosupresión y de malnutrición.
La detección de la malnutrición se puede llevar a cabo por la anamnesis (refiere pérdida de peso), acompañada
de la exploración física y los datos analíticos. En la exploración física tenemos dentro de los parámetros nutricionales
subjetivos el músculo temporal, la bola de Bichar, la masa muscular de las extremidades y el panículo adiposo del
abdomen.
También debemos tener en cuenta los parámetros nutricionales objetivo: talla y peso (IMC) y pliegue tricipital.
En la analítica prestaremos especial atención a la albúmina, la prealbúmina y la transferrina
El primer paso de esta historia clínica debe ser, obviamente, la anamnesis. En ella buscamos los antecedentes
personales de enfermedades previas, intervenciones previas, alergias, transfusiones, fármacos y hábitos tóxicos.
Centrándonos en los fármacos brevemente, hay que prestarle especial atención a: interacciones, tratamiento
El segundo paso de la historia clínica son las analíticas y exploraciones complementarias, en las que incluiremos:
Hemograma, grupo ABO, Rh Rx tórax
Coagulación EKG
Bioquímica básica / test embarazo Pruebas a demanda
CONSENTIMIENTO INFORMADO
de un paciente, manifestada en pleno uso de sus facultades después de recibir la información adecuada, para que
El consentimiento informado debe ser personalizado, legible, verbal y escrito. Se recomienda su uso también
en situaciones de urgencia y se pude obviar en situaciones de emergencia. En el debe ir incluido la descripción del
procedimiento, beneficios del procedimiento, alternativas al procedimiento y riesgos generales y específicos del
procedimiento.
Riesgo quirúrgico: se define como la posibilidad de daño, lesión o perjuicio al paciente durante el
preoperatorio, operación o postoperatorio. En cirugía de urgencias sopesamos el riesgo/beneficio de
retrasar la intervención por alargar la valoración preoperatoria. En cirugía programada la valoración
preoperatoria puede justificar retrasar la intervención.
La optimización del paciente será diferente en la cirugía electiva o programada que en la cirugía urgente:
Optimización del paciente en cirugía electiva Optimización del paciente en cirugía urgente
Situación hemodinámica
Nutrición
Oxigenación de tejidos
Función cardíaca
Equilibrio hidroelectrolítico
Función pulmonar
Equilibrio ácido-base
Función renal
Niveles de hemoglobina
Alteraciones metabólicas
Niveles glucemia
Hematimetría
Función renal
Durante el preoperatorio inmediato hay que tener en cuenta:
Prevención SSI: Profilaxis antibiótica

Prevención ETEV: Profilaxis TEP
Prevención complicaciones médicas postoperatorias (cardiovasculares, diabetes, etc.)
Prevención problemas derivados de la anestesia

MEDIDAS GENERALES
Entre las medidas generales debemos tener en cuenta la identificación del paciente mediante pulsera y/o
código de barras, ducha preoperatoria y rasurado del vello del área anatómica a operar y que el paciente lleve ropa
de quirófano. No debemos introducir en el quirófano objetos metálicos, prótesis, uñas artificiales, esmalte o
maquillaje.
Es importante comprobar si el paciente tenía que acudir en ayunas, con la nariz descontaminada o con una
previa preparación mecánica del intestino. Y, por último, es fundamental contemplar reservas del banco de sangre y
casos especiales como diabéticos, epilépticos, síndromes de hipersecreción hormonal y síndromes de hipofunción
hormonal.
Para no olvidarnos de nada se realizan check list. Este método está avalado por estudios estadísticos que
afirman que reducen la morbilidad. Existen diversas check list:
Antes de la inducción anestésica:
El anestesista y la enfermera oralmente confirman que:
El paciente ha verificado su identidad, el tipo de operación que se le va a hacer y el consentimiento.
Está señalizado el lugar donde se va a operar
Oxímetro conectado
Todos los miembros del equipo conocen las alergias del paciente
Constan las medidas de prevención y el riesgo de aspiración del paciente
El paciente tiene una vía venosa asegurada y adecuada si existe riesgo de hemorragia de al menos 500 ml
Antes de la incisión quirúrgica:
Cirujano, anestesista y enfermera oralmente confirman que:
Todos los miembros del equipo están identificados y presentes y con su función plenamente definida
Identidad del paciente, sitio de la operación y procedimiento
Revisan los posibles eventos críticos de manera anticipada
Los cirujanos revisan los posibles e inesperadas actuaciones que pudieran tomar, duración de la cirugía y
pérdida de sangre prevista.
El anestesista revisa las comorbilidades y particularidades específicas del paciente.
La enfermera confirma la esterilidad, la disponibilidad del equipamiento y otras peculiaridades de la
intervención
Se confirma que la profilaxis antibiótica se ha administrado
Se confirma que la documentación de la historia (sobre todo imágenes) está en el quirófano y pertenece a ese
paciente
PREVENCIÓN SSI: PROFILAXIS ANTIBIÓTICA

Consiste en la administración de antibióticos antes o durante la operación con el objetivo de asegurar que el
antibiótico esté en concentraciones adecuadas en el plasma y tejidos antes, durante y poco después de la cirugía y
para disminuir la cantidad de gérmenes por debajo del umbral para producir una infección. De esta manera
prevenimos complicaciones infecciosas, sobre todo ante los propios gérmenes endógenos del paciente.
En la piel, las medidas de antisepsia no garantizan la eliminación de todos los patógenos, por eso se usa la
profilaxis antibiótica.
Indicaciones
Según el tipo de cirugía
Limpia (no apertura tracto respiratorio, digestivo o urinario): no profilaxis antibiótica a menos que el paciente
esté inmunodeprimido (diabético, por fármacos, etc.) o se le vaya a colocar una prótesis.
Limpia/contaminada (apertura controlada de tractos): obligatoria profilaxis antibiótica
Contaminada (vertido contenido contaminado tractos): obligatoria profilaxis antibiótica
Sucia (presencia de exudados o material infectado): no se considera profilaxis sino tratamiento antibiótico
¿Cómo se administra?
Por vía intravenosa, 20 minutos antes de que el cirujano abra al paciente (durante la inducción anestésica). Lo
ideal es una sola dosis, pero debe repetirse cada 3-4 horas en cirugías largas. No prolongar más de 24 horas.
¿Qué debe hacer el antibiótico?

Cubrir la flora habitual del sitio quirúrgico a intervenir
Bactericida
Vida media larga, para que circulen en sangre mucho tiempo
Alta difusión tisular, para que pueda llegar a todos los tejidos en los que puede haber gérmenes
Mínimos efectos secundarios
Buena relación coste-beneficio
¿Qué antibiótico dar?

En cirugías limpias o limpias/contaminadas: cefalosporinas de 1º y 2º generación o amoxicilina clavulánico.
Contaminadas: cefalosporinas de 2º generación o aminoglucósidos, conanaerobividas (metronidazol).
En alergias a las penicilinas: clindamicina.
PROFILAXIS TEP
Profilaxis de enfermedad tromboembólica venosa
Los trombos se crean en los miembros inferiores o pelvis, y de ahí van al lado derecho del corazón, pudiendo
terminar en la circulación pulmonar. De esta manera, un trombo en la pierna podría derivar muy fácilmente en un
infarto e isquemia del pulmón. Es una complicación que aparece a posteriori, pudiendo complicar el post operatorio
de una cirugía que había salido bien.
Puede deberse a una inmovilización prolongada del paciente, a los anestésicos o fármacos, o al hecho de ser un
politraumatizado, paciente de cáncer, obeso o embarazada.
Riesgo de TEP
Bajo Moderado Alto Muy alto
C. menor en < de 40 años
Cirugía menor C. mayor en > 40 Cáncer, politraumas,
con FR
cirugías pelvianas y
<40 años C. menor en 40-60 años C. menor en > 60
ortopédicas, quemados
Sin factores de riesgo C.mayor en <40 sin FR C.mayor con FR
- Cirugía menor: intervenciones intraabdominales de menos de 45 minutos.

- Cirugía mayor: intervenciones intraabdominales de más de media hora con anestesia general o cualquier
cirugía que dure más de 45 minutos con anestesia general.
Factores de Riesgo ETEV
Edad ACV Enfermos críticos

TVP previa EPOC Catéter central
Inmovilidad, IAM Neoplasias
encamamiento CARDIACA Quimioterapia
Tto. hormonal EII Obesidad
Embarazo, puerperio, Síndrome nefrótico Síndrome antifosfolípidos
cesárea Infecciones

Dentro de la profilaxis de ETEV tenemos medidas generales y medidas mecánicas.
Medidas generales
Hidratación
Movilización precoz
Ejercicios flexo-extensión del tobillo
Medidas mecánicas
En caso de que el paciente no pueda hacer las generales solo:
Medias de compresión elástica
Dispositivos de compresión neumática (aparatos que le comprimen desde abajo hacia arriba, como si el
paciente estuviera caminando)
Heparinas de bajo peso molecular
Enoxaparina (Clexane)
Dalteparina (Fragmin)
Fondaparinuz sódico (Aritrax)
Nadroparina (Fraxiparina)
Rivaroxaban (Xarelto)
La decisión de administrarla o no dependerá de la edad, los factores de riesgo y el tipo de cirugía del paciente.
La obesidad es un factor de riesgo muy alto, si la hay, poner heparina (con un 25% de dosis más si la obesidad es
mórbida).
Casos especiales
Riesgo hemorrágico: medidas mecánicas
I.R.C (CIC < 30ml/m): disminuir la dosis y monitorizar anti-Xa
Obesidad mórbida: aumentar la dosis un 25%
Laparoscopia: medidas físicas y movilización precoz salvo muy alto riesgo
El inicio de la profilaxis será de 12 horas antes para pacientes de alto y muy alto riesgo.
Después de la cirugía se inicia la profilaxis 6-8 horas después, pudiendo demorar a más de 24 horas si hay
riesgo de hemorragia, pero sin olvidar las medidas mecánicas.
En caso de neurocirugía y raquis, los profilácticos se inician entre 18 y 24 horas después de la cirugía.
La duración de la profilaxis ETEV tiene un mínimo de 7-10 días o hasta la plena deambulación o alta. No obstante,
hay algunos casos especiales:
Cirugía neoplasias: 30 días post-alta
Prótesis ortopédicas y fracturas MMII: 4-6 semanas
Lesionados medulares: 3 meses

TEMA 7: PRINCIPIOS BÁSICOS DE LA CIRUGÍA: ASEPSIA Y ANTISEPSIA. TÉCNICAS QUIRÚRGICAS
BÁSICAS: ABORDAJES, USO DE MATERIALES PROTÉSICOS
PRINCIPIOS BÁSICOS DE CIRUGÍA: LA INFECCIÓN: CARACTERÍSTICAS, CONTROL Y FUENTES
La infección se produce cuando el número de microorganismos y la virulencia de los mismos sobrepasan la

resistencia del huésped, causando complicaciones peri y postoperatorias que pueden ser letales para los pacientes.
Cuando hay muchos microorganismos y/o tienen una virulencia elevada pueden producirse infecciones, tanto si el
paciente tiene una resistencia (inmunidad) normal como si está inmunodeprimido (en cuyo caso la probabilidad de
infección será mayor). Por tanto, y con el fin de reducir las probabilidades de infección al mínimo en todas las etapas
del procedimiento quirúrgico, se toman medidas de asepsia y antisepsia.
Estas medidas se deben basar en métodos de control de la infección a

diferentes niveles, que redundan en una adecuada preparación del campo quirúrgico
(que debe presentar condiciones óptimas de desinfección y limpieza) y en el empleo
de equipamientos estériles durante la cirugía y en los cuidados postquirúrgicos
(bisturí, sonda, vendaje). Además, debemos emplear métodos de profilaxis
antibiótica (suministro de antimicrobianos con fines preventivos durante la cirugía y
hasta 24 horas tras la finalización de la misma), que redundan en el empleo de según
qué tipo de antimicrobianos con dosis adaptadas al tipo de cirugía y al órgano que se
va a operar. En el momento en que la infección se ha establecido, el suministro de
antibióticos deja de ser profiláctico, y pasamos al uso terapéutico de los mismos.
Las infecciones se clasifican en endógenas cuando proceden de los microorganismos propios del paciente
(generalmente los que habitan en la piel) o de aquellos que pueden haber contaminado su superficie corporal y en
exógenas cuando proceden del material quirúrgico y hospitalario o del ambiente del propio quirófano o de las
estancias hospitalarias.
MEDIDAS GENERALES DE ASEPSIA
Son medidas de asepsia aquellas destinadas a IMPEDIR EL ACCESO de los microorganismos al sitio quirúrgico,
y que se centran en disminuir la contaminación del entorno para evitar la LLEGADA de los microorganismos. En el símil
del castillo medieval, la asepsia es el foso que rodea al castillo para evitar que lleguen los enemigos.
Las principales medidas de asepsia en relación al entorno recaen en mantener una adecuada higiene
hospitalaria, extremando la precaución en las plantas de hospitalización y en el bloque quirúrgico, en medidas
antiinfecciosas dentro del quirófano, en la preparación del paciente y del equipo quirúrgico, en el uso de la técnica
quirúrgica que garantice una mínima contaminación, en la toma de medidas en la sala de cirugía para evitar la
circulación del paciente por todo el quirófano, en la profilaxis antibiótica y en el seguimiento de las normas del
laboratorio y del comité de infecciones para evitar el acceso de microorganismos al sitio quirúrgico.
En lo que respecta a la preparación del paciente, las medidas de asepsia se realizan en dos fases:
Ambulatoria: reúne el conjunto de medidas PREVIAS al INGRESO, y están destinadas al control del peso (donde
tiene un papel preponderante el prevenir la malnutrición, pues no solo aumenta el riesgo de infección sino el
de otras complicaciones peri y postquirúrgicas), la identificación y el tratamiento de otras infecciones que
tenga en ese momento y el control de enfermedades no infecciosas que pueda tener el paciente, con especial
énfasis en la diabetes, debido a su frecuencia y a que frecuentemente requieren antibioterapia terapéutica
más allá de la profiláctica. El aseo, como en muchos aspectos de la vida, es una medida muy importante, y
siempre deberemos duchar al paciente antes de la cirugía y rasurar TODA la zona en la que se vaya a realizar
la incisión, pues la entrada de pelos al sitio quirúrgico puede producir infecciones.

Hospitalaria: la más efectiva es sin duda la disminución del tiempo hospitalario, pues a menor exposición
menor riesgo de contraer infecciones. Destaca, además, el empleo de antisépticos (más adelante) en el sitio
quirúrgico, la preparación del campo quirúrgico con empleo de zonas estériles en la zona rasurada y
antiséptica, cubriéndola para mantenerla lo más estéril posible. En algunas cirugías del aparato digestivo,
además, hay que realizar con gran frecuencia limpiezas de colon mediante lavados retrógrados con edema de
limpieza o anterógrados con la ingesta de líquidos que producen diarrea para eliminar heces y gérmenes que
pululen por la zona.
Es de especial importancia la PROFILAXIS ANTIBIÓTICA.
MEDIDAS GENERALES DE ANTISEPSIA
Son medidas de antisepsia aquellas destinadas a DESTRUIR a aquellos microorganismos vivos potencialmente
patógenos que hayan sido capaces de penetrar en el organismo vivo. Para ello, utilizamos agentes capaces de eliminar
a estos organismos, denominados antisépticos. En el símil del castillo medieval, son la guardia que se sitúa en la
segunda línea y que mata a los enemigos que consiguen pasar del foso.
Los antisépticos son agentes germicidas que se pueden usar en tejidos y que inhiben el crecimiento de
gérmenes y eliminan a aquellos que están presentes. La principal y más usada es la clorhexidina (Cristalmina®), que
actúa en 15 segundos y hasta 6 horas después de su aplicación y no se inactiva en presencia de materia orgánica. La
povidona yodada (Betadine®) se usa mucho menos dado que no presenta propiedades tan buenas como las de la
-Joaquín Marchena) y destaca además el empleo de alcoholes
(diluidos entre 50-70%) que son rápidos, sin efectos adversos pero actúan durante menos tiempo.
Un buen antiséptico debe tener gran poder germicida, amplio espectro antimicrobiano, acción rápida, efecto
acumulativo (su efecto aumenta a medida que se administran más dosis), baja inactivación en presencia de materia
orgánica, largo efecto residual, baja toxicidad y no debe ser muy caro.
Tras la cirugía, se deberán eliminar todos los elementos contaminados que sean desechables y se mandarán a
limpiar y esterilizar aquellos elementos (catéteres no desechables, por ejemplo) para que su reutilización sea segura
y no causemos infecciones en diferentes pacientes por empleo de instrumental inadecuado.
MEDIDAS PREVENTIVAS DE ASEPSIA Y ANTISEPSIA EN EL BLOQUE QUIRÚRGICO
Lavado de manos
El lavado de manos es una de las medidas profilácticas más importantes no solo en el ámbito quirúrgico sino en
cualquier área del hospital.
El lavado higiénico o rutinario es el que se realiza con jabón normal y elimina la suciedad y la flora transitoria de
las manos, y se suele realizar entre pacientes o en un mismo paciente entre dos zonas para evitar contaminación
de zona sucia a zona limpia.
El lavado especial o antiséptico va un paso más allá, y, además de suciedad y flora transitoria también elimina flora
habitual y tiene actividad antimicrobiana, aunque es escasa. En este caso, el jabón es líquido y mezclado con
antisépticos (clorhexidina 4% o povidona 7-5%) y se usa una toalla de papel desechable. Este es característico de
los procedimientos invasivos como drenajes o cateterismos y en infecciones por microorganismos
epidemiológicamente reseñables.
El lavado quirúrgico es el más característico de los procedimientos quirúrgicos, y es capaz de eliminar la mayor
cantidad de flora en las manos, y si se realiza adecuadamente puede ser capaz de evitar la aparición de gérmenes
hasta 4 horas después de realizarse. En este caso se utiliza jabón con antiséptico con dispensador, cepillo de uñas
impregnado en antiséptico y toalla estéril. El aclarado se debe realizar con sensor o pedal, para evitar tocar el
grifo, y en tres fases, de forma que la primera abarca hasta el antebrazo, la segunda hasta la mitad del brazo, y la
tercera hasta la muñeca, y deberemos introducir la mano con los dedos apuntando a la fuente de agua y los brazos
hacia arriba, por encima de los codos, para que todo el material sea arrastrado hacia abajo y eliminado de la
superficie de la propia mano.

Colocación de bata y guantes
El uso de bata y guantes estériles es otra de las medidas de asepsia más importantes. Los guantes deben
colocarse de forma diferente en cada mano, colocándonos el primero con la mano en la que NO nos lo vamos a poner
y tocando el interior del guante, que no entra en contacto con el paciente y no tiene por qué ser estéril. Para el otro
guante, usamos la mano previamente enguantada y metemos los dedos en el doblez del guante para colocarlo en la
otra mano, evitando tocar con los dedos enguantados (estéril) el interior del guante (no estéril) o con la piel expuesta
(no estéril).
Para leer de asepsia y antisepsia en el bloque quirúrgico (del tema 3):
Tener en cuenta las medidas relacionadas con el filtrado

de aire del quirófano, la contención del cabello, el uso de la ropa
propia del quirófano, la separación de instrumentos (limpio,
limpio-contaminado, contaminado, sucio), la ventilación y el
control de la temperatura y de los patrones de circulación del aire,
el drenaje de las heridas, la permanencia del personal en el área
estéril durante todo el procedimiento, con los antebrazos por
encima de la cintura y las manos y brazos dentro del área, y la
reducción de corrientes en torno al campo estéril. Además, el
personal no lavado debe alejarse del campo estéril. Por otra parte,
al abrir paquetes estériles hay que trabajar con márgenes de
seguridad evitando que el contenido toque los bordes del paquete
(se consideran no estériles) y se deben mantener en todo caso
artículos estériles en áreas estériles, empleando el material
necesario y sacándolo de los envases tan próximo como el uso que
se le vaya a dar. En la mesa, consideraremos estéril solo la parte
de encima cubierta por paño estéril, excluyendo bordes y lados.

PROCEDIMIENTOS QUIRÚRGICOS BÁSICOS: INCISIONES
Los procedimientos quirúrgicos pueden ser de cirugía abierta (- por
laparoscopia, desarrollado en tema 37).
En cirugía abierta accedemos al órgano que se vaya a operar a través de incisiones, que varían según la zona
en que se realicen:
En el tórax, hablamos de toracotomías antero o posterolaterales izquierdas o derechas [imagen 1] y
esternotomías medias [imagen 2]
En el cráneo, de craneotomías izquierdas o derechas y/o posteriores o frontales
En el abdomen, hablamos de laparotomías medias supraumbilicales, infraumbilicales o supra-infraumbilicales,
(poliposis cólica familiar donde debemos abordar todo el colon), laparotomías subcostales derecha (vesícula),
izquierda (bazo) o derecha-izquierda (páncreas) [imagen 3]
Destaca la incisión de McBurney a dos dedos de la espina ilíaca anterosuperior en dirección espina ilíaca
superior hacia el ombligo, en las apendicectomías [imagen 4]
Destaca, además, la incisión de Pfannestiel en cirugías ginecológicas (cesáreas, histerectomías), por
encima del vello púbico, siendo una incisión transversal, pero entrando a través de los rectos (que se
separan) [imagen 5]
En el área lumbar destaca la lumbotomía, para abordajes de riñón o uréteres [imagen 6]
ARRIBA, de izquierda a derecha: toracotomía anterolateral y posterolateral, esternotomía media y laparotomía media supra-
infra umbilical (rosa) y subcostal derecha-izquierda (azul).
ABAJO, de izquierda a derecha: incisión de McBurney, incisión de Pfannestiel y lumbotomía.

PROCEDIMIENTOS QUIRÚRGICOS BÁSICOS
Dentro de la enorme variedad de procedimientos quirúrgicos que existen, destacan:
Abscesos superficiales
Se trata de colecciones purulentas en la superficie de la piel, generalmente quistes sebáceos sobreinfectados
que causan dolor, sepsis y fiebre. Deben ser drenados a la mayor brevedad, pero al quedar la cápsula del quiste dentro
deberemos volver a operar para retirarla y que no cause nuevos abscesos. El drenaje se realiza tras una limpieza de la
zona y se necesita la aplicación de anestesia local en la zona más superficial y abombada del absceso. Tras la aplicación
de la anestesia se necesita un periodo de espera dado que las zonas inflamadas requieren más tiempo para que los
fármacos realicen su acción. Cuando ese tiempo haya pasado, hacemos una incisión con bisturí y comprimimos
alrededor del absceso para que salga todo el material purulento; deberemos comprimir con cuidado ya que a veces el
sacado la mayor cantidad de pus, introducimos las pinzas para romper los tabiques del absceso y que el drenaje sea
aún más intensivo. Después de drenar, limpiamos la cavidad con suero o agua oxigenada y la dejamos abierta para
que cicatrice por segunda intención, metiendo una tira de gasa para que no se cierre demasiado rápido.
Posteriormente, deberemos realizar curas diarias (sacamos la tira de gasas, lavamos la herida y metemos otra tira de
gasas nuevas) durante una semana aprox. para que cierre por segunda intención. Si se considera necesario, se pueden
administrar antibióticos y analgésicos.
Venodisección
Procedimiento que consiste en coger una vena superficial para
meter un catéter con el fin de perfundir líquidos, sangre, nutrición
parenteral o fármacos, o para llevar el catéter al corazón y monitorizar la
presión venosa central. En este caso, y con anestesia local, usamos las
venas cefálicas o basílicas, abriéndolas con bisturí en dirección al corazón,
y metiendo el catéter en la vena para sacarlo por la piel. La técnica está
CONTRAINDICADA en pacientes con fracturas de huesos largos.
Catéter venoso central

Para medir la presión venosa central (PVC) y saber como está el
paciente hemodinámicamente, los valores normales de PVC deben estar
entre 6-12 cm de H2O (valores inferiores a 6 corresponden a estados de
sepsis o hipovolemia y superiores a 12 corresponden a hipervolemias,
fallo cardíaco, pericarditis, estenosis o embolia pulmonar). Para realizar
el procedimiento, el paciente debe estar totalmente en decúbito, y
empleamos venas como la yugular externa o la subclavia.
Está indicado en pacientes con insuficiencia cardíaca o para
monitorización en pacientes que requieran transfusión
sanguínea masiva.
Debemos tener CUIDADO con las posibles complicaciones: hemorragia, punción arterial accidental (en cuyo
caso veremos sangre muy roja y a presión), neumotórax (por pinchar el pulmón), infección, embolismo aéreo
(si inyectamos burbujas de aire) o arritmias (si el catéter llega muy adentro del corazón), entre otras.
Toracocentesis
Se trata de un drenaje torácico, empleado para aspirar líquidos
(derrame pleural) o aire (neumotórax) en el espacio pleural con fines
diagnósticos o terapéuticos. En este caso, el paciente ha de estar
sentado, con los pies colgando y su mano en el hombro de lugar opuesto
al que se va a realizar el drenaje. Si drenamos aire, deberemos pinchar
entre el 2º-5º espacio intercostal, y si es líquido en el 5º-7º espacio
intercostal.
Está indicado en empiemas, neumotórax, hemotórax y derrames pleurales
Debemos tener CUIDADO con las posibles complicaciones: hemorragias, neumotórax, laceración de pulmón
(desgarro del tejido pulmonar), punción hepática o esplénica o hemoperitoneo, entre otras.
Pericardiocentesis
Se trata de un drenaje de la cavidad pericárdica. Con anestesia local y
ángulo en dirección hacia el hombro pinchamos y extraemos el contenido que
puede existir en dicha cavidad.
Está indicado en taponamientos cardíacos con derrame pericárdico y
sospechas de pericarditis.
Debemos tener CUIDADO con las posibles complicaciones: taponamientos,
arritmias, infecciones, laceraciones de la pared cardíaca, edema pulmonar
o neumotórax, entre otras.
Paracentesis
Se trata de un drenaje de la cavidad peritoneal. Deberemos realizarlo tras una evacuación vesical o sonda si
sospechamos de globo vesical (por problemas prostáticos no se orina bien y se distiende la vejiga, dando la impresión
de un tumor). Se realiza con el paciente en decúbito, pinchando por lo general la fosa ilíaca, haciéndose lento y con
mucho cariño para no hacer daño al paciente. Se usaba antiguamente para diagnosticar hemoperitoneo, pero con la
evolución de métodos diagnósticos los TAC y la ECOFAST lo han sustituido para este fin.
Traqueostomía
Procedimiento empleado para comunicar la luz traqueal con el exterior.
Puede ser de urgencia (insuficiencia respiratoria aguda, parálisis de cuerdas
vocales, cuerpos extraños o edemas) o de elección (preventiva si se esperan
problemas de ventilación, como en cirugías grandes, irradiación de cáncer
laríngeo o enfermedades neurológicas degenerativas). El paciente debe estar en
decúbito supino con almohada para tener el cuello en hipertensión. Se puede
realizar el corte en tres sitios, con anestesia local. El lugar más común es en el
5º o 6º anillo traqueal. Antes de quitar la cánula, debemos quitar el aire del
balón.
Debemos tener CUIDADO con las posibles complicaciones: lesiones en
la tráquea, broncoaspiración, hipoxia, arritmias, hemorragias o fístulas
traqueoesofágicas, entre otras.
Cricotiroidotomía
Creación de una vía en el cuello a través de la membrana cricotiroidea.
Empleamos una cánula mucho más fina que la de la traqueostomía y se suele utilizar
de urgencia antes de preparar la traqueostomía para dejarle la cánula bien puesta al
paciente.
Está indicado en obstrucciones de la laringe y de la tráquea. Debemos localizar
el cartílago tiroides y realizar una incisión longitudinal para introducir la
cánula.
Debemos tener CUIDADO con las posibles complicaciones: asfixia, aspiración de
líquidos, celulitis, enfisema subcutáneo y mediastínico, hemorragias, heridas en
el esófago o parálisis de cuerdas vocales, entre otras.
USO DE MATERIALES PROTÉSICOS

Los materiales protésicos son muy distintos en función de las necesidades.
En casos de pacientes con peritonitis graves, deberemos emplear materiales que protejan las asas intestinales
del abdomen, y para ello usamos mallas intraabdominales para que las asas no se salgan. Se usan también para entras
o eventraciones .
Técnica de colocación de la malla Proceed

A. Introducción de la malla extendida
B. Fijación con puntos simples de sutura en los bordes
En cirugías más pequeñas, como las inguinales, usamos mallas supraaponeuróticas.
En Traumatología utilizaremos materiales protésicos de cadera, acetábulos o prótesis de rodilla. OJO que en
este tipo de cirugías las infecciones pueden ser muy peligrosas y son muy fáciles de pillar.

PROCEDIMIENTOS QUIRÚRGICOS BÁSICOS
- Sutura de heridas
- Drenaje de absceso
- Accesos venosos periféricos
- Canalización de vía venosa central
- Toracocentesis y tubo endotorácico
- Paracentesis
- Punción lavado peritoneal
- Traqueostomía y cricotiroidotomía
DRENAJE DE ABSCESOS SUPERFICIALES
MATERIAL:
- Compresas estériles
- Jeringa con aguja
- Gasas estériles
- Campo fenestrado
- Antisépticos: povidona iodada, clorhexidina
- Anestésico local: lidocaína, Mepivacaína, Cloruro de Etilo.
- Bisturí
- Pinza de Kocher o Halsted
- Material para drenaje: gasa de borde, dedo de guante, Penrose o tubo
fenestrado
1
PROCEDIMIENTO:
Lavado y desinfección de la zona: debe Anestesia local de la zona: se debe

comenzarse con el lavado de manos emplear un anestésico sin
del personal que realizará el vasoconstrictor, pues puede aumentar
procedimiento, con la desinfección de la necrosis de los tejidos infectados.
la zona a tratar mediante el uso de
povidona yodada, y la delimitación del
campo con paños estériles.
Desbridamiento: se introducirá en la Incisión: debe realizarse en la zona de

cavidad una pinza de Kocher, máxima fluctuación del absceso, que
abriéndola y cerrándola en su interior generalmente corresponde con el
en todas las direcciones, con el fin de centro. Hay que evitar la zona de tejido
romper los tabiques que se hayan inflamatorio circundante, muy
podido formar y eliminar los restos de vascularizado, para no producir un
tejido necrótico y fibrina. El objetivo es sangrado importante. La incisión debe
que en el interior de la cavidad quede ser amplia para garantizar la correcta
tejido lo más sano posible . y completa salida del pus. Y la zona
debe protegerse con gasas de posibles
proyecciones de material purulento.
Cuando comience a salir el material

purulento se puede ayudar con la
compresión de la piel de alrededor
dirigiendo la presión hacia la zona de
incisión, evitando exprimir en sentido
vertical al plano del absceso, pues se
Lavado de la cavidad: se debe lavar con podría empujar el contenido de pus
abundante suero fisiológico, que se hacia planos profundos.
inyectará con jeringa aplicando una
ligera presión. Posteriormente, se
lavará la cavidad con una mezcla al
50% de agua oxigenada y povidona
yodada.
Colocación del drenaje: los abscesos

se deben cerrar “por segunda
intención”, para evitar un cierre
superficial que podría dejar material
contaminado en el interior. Por ello, se
Cura local: una vez colocado el utilizará un drenaje tipo Penrose o
drenaje, se realizará una cura oclusiva gasa de borde orillada. Que sse
con gasas y apósito estéril introducirá en la cavidad empapada en
solución de povidona yodada, con
ayuda de la pinza de Kocher y dejar
parte en el exterior para su extracción.
2
OBSERVACIONES: uso de antibióticos con
alta concentración en tejidos blandos:
- Amoxicilina-clavulánico.
Cefalosporinas
- Azitromicina. Eritromicina.
Claritromicina
ACCESOS VENOSOS PERIFÉRICOS:
• VÍA VENOSA PERIFÉRICA: el extremo distal de la cánula se sitúa fuera

de la cavidad torácica o abdominal. El calibre del catéter es
inversamente proporcional a su numeración: 26G, el más fino; 14G, el
más grueso.
3
• TÉCNICA DE PUNCIÓN:
- Compresor proximal
- Asepsia mediante higiene de manos y piel del paciente
- Venopunción (ángulo de entrada 20-30º)
- Cuando la punta de la aguja entre en la vena y tras observar la
presencia de sangre en la cámara de plástico, se avanza 1 mm en la luz
de la vena para conseguir que la cánula penetre en su interior.
- Se retira la aguja y se avanza la cánula hasta introducirla en su
totalidad.
CANALIZACIÓN DE VÍA VENOSA CENTRAL:
La canalización venosa central es la inserción de un catéter en la

circulación venosa central, ya sea a través de una vena central o
periférica. Para la canalización percutánea la técnica de Seldinger es la
más ampliamente utilizada.
ABORDAJES VENOSOS CENTRALES:
Las indicaciones de la cateterización de una vía central son:
- Monitorización de presión venosa central (PVC)

- Administración de fármacos y sustancias hiperosmolares (drogas
vasoactivas, nutrición parenteral).
- Acceso para colocación de marcapasos intravenoso, catéteres de
hemodiálisis y plasmaféresis.
4
Las venas utilizadas:
o Yugular interna
o Subclavia
o Femoral
El equipo para la punción venosa es:
- Guantes y mascarilla
- Campos estériles
- Gasas
- Jeringas de 10 cc + agujas
- Suero salino
- Anestésico local
- Catéter
- Punto de seda para fijación
- Antiséptico
CATÉTER VENOSO DE ACCESO CENTRAL:
INDICACIONES:
- Medir la presión venosa central en pacientes en los que el reemplazo

de líquidos pueda llevar a edema pulmonar.
- Determinar presiones y concentraciones de oxígeno en las cavidades
cardiacas en el diagnóstico de cardiopatías
- Reemplazo rápido de líquidos
- Nutrición parenteral
• TÉCNICA DE SELDINGER: se punciona el

vaso (1) y, a continuación, se introduce
una guía metálica a través de la aguja (2-
3). Posteriormente, se dilata la piel (4-5)
y desliza el catéter a través de la guía
metálica (6). Se retira la guía y se conecta
a un equipo de perfusión.
• VENA YUGULAR INTERNA: colocamos al

paciente en Trendelenburg con la cabeza
girada hacia el lado contralateral. Existen
tres vías de acceso: anterior, media y
posterior, respecto a los haces del ECM.
5
COMPLICACIONES:
- La complicación más temida es la

punción de la arteria carótida.
- Menor riesgo de neumotórax
- Si se produce hemorragia es más
fácil la realización de medidas de
compresión.
• VENA SUBCLAVIA: colocamos al paciente en Trendelenburg. Se

punciona a nivel de la unión del tercio interno con los dos tercios
externos de la clavícula, un centímetro por debajo de la misma,
dirigiendo la aguja hacia la escotadura esternal. Su principal
complicación es el neumotórax.
Contraindicada si:
- Coagulopatía
- Insuficiencia respiratoria grave
• VENA FEMORAL: paciente en decúbito supino con la pierna en

abducción. Se toma como referencia la arteria femoral, la cual se
localiza lateral a la vena.
- Acceso más fácil y con menor riesgo para el

paciente
- Al estar próximo al periné se asocia a una mayor
tasa de infecciones y de trombosis.
IMPORTANTE: REALIZAR COMPROBACIÓN

RADIOLÓGICA DE LA ADECUADA COLOCACIÓN DEL CATÉTER
6
PASOS PARA REALIZAR UNA VENODISECCIÓN:
La venodisección es un procedimiento quirúrgico para diseccionar una

vena superficial de alguna extremidad o del cuello introduciendo un catéter
en la luz del vaso
INDICACIONES:
- Nutrición parenteral total

- Administración de Fármacos (prolongado)
- Infusión energética de líquidos
- Extracción de sangre en forma repetida
- Monitoreo de la PVC
- Niños pequeños a largo plazo y urgencia
CONTRAINDICACIONES:
- Presencia de lesión vascular

- Fractura de huesos largos en la región proximal de la extremidad
- Infección cutánea del sitio de la inserción
MATERIAL:
- Equipo de venodisección
- Guantes y campos quirúrgicos estériles
- Agua, jabón, yodopovidona, gasas para asepsia del área
- Lidocaína
- Material de sutura
- Catéteres intravenosos de diferentes calibres
PROCEDIMIENTO:
1. Incidir la piel en una longitud aproximada de 3 cm

2. Identificar y disecar la vena
3. Pasar por debajo de la vena dos ligaduras, proximal y distal
4. Anudar la ligadura distal
5. Incidir la vena de manera transversal
6. Introducir el catéter hasta su
localización central, medida de manera
previa y corroborar su situación
endovenosa, así como la permeabilidad
(aspiración de sangre y paso de suero).
7. Ligar la vena en su cabo proximal para
sujetar el catéter.
7
COMPLICACIONES:
INMEDIATAS: TARDÍAS
- Sangrado - Infección
- Punción arterial - Trombosis venosa
- Arritmias - Embolia pulmonar
- Embolismo aéreo - Migración del catéter
- Malposición del catéter - Perforación miocárdica
- Neumotórax-hemotórax - Daño nervioso
PRESIÓN VENOSA CENTRAL
Es la presión medida en los grandes vasos venosos del tórax. La PVC es

la presión ejercida por la sangre contra las paredes de la vena cava.
Refleja la presión a la cual la sangre regresa a la aurícula derecha,
La PVC tiene 2 efectos hemodinámicos importantes:
- La presión promueve el llenado ventricular durante la diástole.

- También es la presión retrógrada de la circulación sistémica que se
opone al retorno de la sangre de los vasos sanguíneos periféricos al
corazón.
PROCEDIMIENTO:
- Equipo común de venoclisis

- Llave de tres vías
- Catéter
INDICACIONES:
- Insuficiencia circulatoria aguda

- Transfusión sanguínea masiva prevista para terapia de reemplazo de
fluidos.
- Reemplazo cuidadoso de fluidos en pacientes con estado
cardiovascular comprometido.
8
COMPLICACIONES:
- Cuando otras intervenciones diagnósticas y terapéuticas tienen

prioridad
- Enfermedad cardiopulmonar preexistente
PVC VALORES POSIBILIDADES
BAJA < 6 cm de H 2 O 1. Hipovolemia

2. Sepsis
NORMAL 6-12 cm de H 2 O 1. Paciente normovolémico con función

cardiaca normal
2. Paciente hipovolémico con falla cardiaca
3. Paciente hipovolémico con corazón
hiperdinámico
ALTA >12 cm de H 2 O 1. Paciente normovolémico con falla

cardíaca.
2. Paciente con función cardiaca normal
pero hipovolémico
3. Paciente hipovolémico con severa falla
cardiaca.
4. Pericarditis restrictiva
5. Estenosis pulmonar
6. Embolia pulmonar
TORACOCENTESIS
La acumulación de aire y/o líquido en el espacio pleural interfiere en la

fisiología respiratoria normal.
- TORACOCENTESIS: procedimiento para la obtención puntual de material

pleural con fines diagnósticos (Toracocentesis diagnóstica) y/o
terapéuticos (Toraconcentesis evacuadora). Se realiza
percutáneamente con una guja hueca fina o un catéter sobre aguja.
9
- TORACOSTOMÍA CON TUBO, INSERCIÓN DE TUBO TORÁCICO O DRENAJE
PLEURAL: en determinadas circunstancias, como el neumotórax y los
derrames pleurales de gran cuantía o alta densidad. Se puede realizar
percutáneamente mediante técnica de Seldinger o trocar, y mediante
disección.
INDICACIONES:
- Derrame pleural
- Empiema
- Neumotórax
- Hemotorax
- Quilotorax
ZONA DE PUNCIÓN:
• TORACOCENTESIS DERRAME: Paciente

sentado
- Línea escapilar: sitio de elección 6-7 EII
- Línea axilar posterior:5-7 EII
• TORACOCENTESIS NEUMOTÓRAX: paciente

decúbito supino, cabecera a 60º
- Línea media clavicular 2 EII
- Línea axilar anterior 5 EII
COMPLICACIONES:
- Hemorragia
- Neumotórax
- Laceración del pulmón
- Punción hepática o esplénica
10
PARACENTESIS:
La paracentesis es una técnica invasiva que, mediante una punción

percutánea abdominal, nos permite evacuar líquido de la cavidad
peritoneal.
Consideramos dos fines principales para la paracentesis:
1. Paracentesis diagnóstica para el análisis de líquido ascítico (LA).

2. Paracentesis evacuadora o terapéutica, complemento de otros
tratamientos médicos, con el fin de aliviar la tensión peritoneal
provocada por el exceso de ascitis.
PROCEDIMIENTO:
1. Evacuación vesical previa

2. Emplear técnica aséptica
3. Comprobar matidez abdominal (paciente en decúbito supino)
4. Desinfección de zona de punción
5. Pinchar con aguja IM, aspirar y extraer líquido: microbiología, citología
y bioquímica
6. Retirar aguja, desinfectar y colocar apósito estéril
7. En paracentesis evacuadora, se conecta el catéter a un sistema para
recolección por gravedad.
CARACTERÍSTICAS:
- Procedimiento rápido y fácil

- Positivo en trauma cuando se obtiene sangre no coagulable, cuerpos
extraños, contenido intestinal, gérmenes, etc.
- Paracentesis negativa no tiene valor
- Especificidad baja ® no se sabe qué órgano está lesionado ni la
magnitud del daño (no descarta lesión)
11
PARACENTESIS DIAGNÓSTICA:
- Comprobar matidez abdominal

- Desinfección de zona de punción
- Punzar con aguja IM, aspirar y extraer líquido:
o 2 frascos de hemocultivo
o 2 frascos para citología
o 2 frascos para laboratorio
- Retirar aguja, desinfectar y colocar apósito estéril
PARACENTESIS TERAPÉUTICA:
Paciente en decúbito supino:
- Localizar y marcar la zona de punción

- Desinfección completa y campo estéril
- Infiltrar anestesia local
- Punzar con la cánula perpendicularmente a la pared abdominal
- Fijar la cánula, colocando el extremo del tubo de paracentesis al
sistema de receptales y estos al sistema de vacío (presión =40 mm)
PERICARDIOCENTESIS
Utilización de una aguja para extraer líquido del saco pericárdico con
propósito diagnóstico o terapéutico.
12
INDICACIONES:
- Taponamiento cardiaco moderado o severo en presencia de un

derrame pericárdico.
- Sospecha de pericarditid purulenta
- Taponamiento cardíaco moderado en pacientes con alta probabilidad
de tener una pericarditis idiopática
- Derrame pericárdico crónico masivo (espacios libres >20 mm)
- Pericarditis neoplásica en pacientes con taponamiento
COMPLICACIONES:
- Laceración de arterias o venas coronarias

- Taponamiento cardiaco
- Sangrado
- Ectopia ventricular o auricular
- Infección
- Laceración de cámaras cardiacas
- Arritmias
- Hipotensión
- Neumotórax
- Edema pulmonar
PUNCIÓN LAVADO PERITONEAL:
Es un procedimiento para la evaluación de una posible lesión

intraperitoneal consecutiva a un traumatismo cerrado del abdomen. Ha
sido desplazado por la ecografía (ECO-FAST) y el TAC. Consiste en la
introducción a la cavidad peritoneal de una solución de lactato de Ringer y
su recuperación posterior y analizarlo con fines diagnósticos.
13
VENTAJAS: DESVENTAJAS:
- Baja especificidad y alta
- Simplicidad de ejecución
sensibilidad. La
- Mínimo tiempo para su
especificidad para el
realización
sangrado intraperitoneal
- Altas tasas de certeza y
es superior al 98%.
de precisión diagnóstica
- Fallo en la detección de
- Mínima movilidad
lesiones
- Bajo costo
retroperitoneales y del
diafragma
PROCEDIMIENTO:
1. Descompresión gástrica y vesical

2. Técnica aséptica
3. Anestesia local
4. Incidir la piel y línea media abdominal
5. Insertar catéter y dirigirlo a pelvis
6. Aspirar y valorar
7. Instilar 1000 cc de ringer lactato
8. Recuperar 500 cc del líquido del lavado
9. Analizarlo para hematíes, bilis, amilasa
TRAQUEOSTOMÍA:
La traqueotomía es un procedimiento quirúrgico que consiste en la

realización de una apertura en la pared anterior de la tráquea para
establecer una vía aérea segura.
El orificio creado en la tráquea que se continúa con la piel del cuello se

define como traqueostoma.
14
INDICACIONES DE LA TRAQUEOSTOMÍA:
1. URGENTE: POR OBSTRUCCIÓN DE LA VÍA AÉREA SUPERIOR: es la más

realizada y está indicada en las insuficiencias respiratorias agudas
altas como las producidas por
- Cuerpos extraños laríngeos
- Neoplasias laríngeas
- Parálisis de cuerdas vocales
- Edemas de la base de la lengua
- Traumatismos laríngeos
- Epiglotis
- Difteria laríngea y otras infecciones
2. ELECTIVA: es la que se realiza en forma preventiva cuando se

espera, debido a la enfermedad de base, un empeoramiento de la
ventilación, entre ellas tenemos las que se hacen en:
- Insuficiencia respiratoria aguda con necesidad de ventilación mecánica
prolongada
- La imposibilidad del manejo de secreciones
- Preoperatorio de grandes intervenciones, neuroquirúrgicas y del cuello
- Previo a la irradiación del cáncer laríngeo
- Enfermedades neurológicas degenerativas
La Traqueostomía puede realizarse de forma quirúrgica abierta o

percutánea. Según el lugar de incisión hay 3 tipos:
- La Traqueostomía alta (2º anillo)

- La Traqueostomía media o transtísmica (3º y 4º anillo)
- La Traqueostomía inferior o baja (5º o 6º anillo)
INSTRUMENTAL Y ACCESORIOS:
- Cánulas de traqueostomías
- Anestésico local
- Jeringuillas de control para anestesia
- Bisturíes de dos tipo (hoja 21 o 22 y uno pequeño de hoja 15 para abrir
la tráquea).
- Tijeras de Metzembaum y de Mayo recta
- Separadores tipo Farabeuff
- Pinzas hemostáticas de Kelly rectas y curvas
- Separador para Traqueostomía de tres ramas modelo Troseau-
Laborde
- Sondas para aspiración traqueal.
15
- Suturas de Catgut 00 y otra no absorbible más gruesa (1) para istmo
del tiroides
- Torundas de gasa y compresas, cintas de hiladillo
- Rodillo preparado de acuerdo con las características del paciente para
colocar debajo de los hombros.
PROCEDIMIENTO:
- Paciente en decúbito supino, cabeza en hiperextensión con almohadilla

bajo los hombros.
- Lavado mecánico con agua y jabón y aplicación antisépticos.
- Colocación de campos estériles.
- Por palpación se localiza el espacio cricotiroideo y la tráquea se fija
con los dedos pulgar e índice.
- El anestésico se infiltra en la membrana cricotiroidea
- La traqueotomía se realiza a nivel del segundo cartílago traqueal o más
abajo.
Paciente en decúbito dorsal y cuello en

extensión
A) Señala el borde inferior de cartílago cricoides
B) indica el lugar de incisión
C) muestra la escotadura esternal
- Se separan los bordes de los anillos traqueales con pinzas de Allis,

separador de Laborde o separador Shonborn.
Exposición de la pared
anterior de la tráquea
16
- Se introduce la cánula de Traqueostomía, se retira de inmediato el
mandril y se vuelve a aspirar a través de la luz de la cánula.
Introducción de una cánula

de traqueostomía
COMPLICACIONES:
- Infección
- Lesiones traqueales
- Fístula traqueoesofágica
- Broncoaspiración
- Hipoxia
- Arritmias cardiacas
- Hemorragia
CRICOTIROTOMÍA. RECUERDO ANATÓMICO
La función de esta técnica es crear una vía aérea en el cuello a través de

la membrana cricotiroidea. También llamada cricotiroidotomía. Las
cuerdas vocales se encuentran aproximadamente 1 cm por debajo de la
escotadura tiroidea. La membrana cricotiroidea se localiza entre el
cartílago tiroides y cricoides. La arteria laríngea inferior perfora la
membrana en su tercio superior, y venas de gran calibre discurren 1 cm
lateral a la línea media, por lo cual la incisión se realizará en el tercio
inferior del espacio y en línea media.
• CRICOTIROTOMÍA CON AGUJA: se realiza introduciendo una aguja de

calibre 14G, conectada a una jeringa, en el tercio inferior y línea
media de la membrana cricotiroidea con un ángulo caudal de 45º para
no dañar las cuerdas vocales. Tras aspirar aire se profundiza el
catéter.
Esta técnica es transitoria, y permite oxigenar al paciente hasta

establecer otra técnica más definitiva.
• CRICOTIROTOMÍA PERCUTÁNEA: menor riesgo de lesión de vasos

tiroideos. Existen en el mercado diferentes sets que sse basan en la
técnica de Seldinger.
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• CRICOTIROTOMÍA QUIRÚRGICA:
1. Identificar el espacio cricotiroideo
2. Hacer un corte horizontal con bisturí hasta la luz laríngea
3. Dilatar el orificio con pinza Kocher o mango de bisturí
4. Introducir un tubo de 5/6 mm con balón
La cricotirotomía quirúrgica por incisión permite cánulas de mayor

diámetro con balón y ventilar con mayor efectividad, pero presenta
mayor riesgo de lesión de vasos tiroideos.
INDICACIONES:
- Heridas penetrantes de laringe y tráquea

- Traumas craneoencefálicos con lesiones en estado de coma
- Obstrucción laríngea por cuerpo extraño
- Colapso de la tráquea por hematoma
- Enfisema mediastinal por herida del árbol traqueobronquial
- Compromiso respiratorio por tórax batiente, neumotórax abierto o
cerrado hipertenso y pulmón húmedo traumático.
- Fracturas del macizo facial
- Edema de la base de la lengua, faringe o laringe por irritación,
intoxicación o por absorción de gases tóxicos.
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TÉCNICA:
1. Localizar el cartílago tiroides; en la línea media inmediatamente por

debajo del tiroides se palpa otra protuberancia dura que es el
cricoides.
2. Entre ambos cartílagos se encuentra una depresión donde se
localiza la membrana cricotiroidea
3. Fijar con una mano el cartílago tiroides
4. Realizar incisión longitudinal (3-4 cm), a la altura de la depresión
cricotiroidea
5. Incidir transversalmente 1-2 cm la membrana cricotiroidea
6. Dilatar el orificio con un objeto romo como el mango del bisturí o
una pinza, y no dirigirlo hacia arriba para evitar lesionar la laringe
7. Colocar un tubo de Traqueostomía del número 6-7 y dirigirlo hacia
abajo.
COMPLICACIONES:
- Asfixia
- Aspiración (de sangre)
- Celulitis
- Estenosis-edema subglótico
- Creación de una falsa vía
- Estenosis laríngea
- Hemorragia o formación de hematomas
- Heridas del esófago
- Enfisema mediastinal
- Parálisis de las cuerdas vocales, disfonía, ronquera
19
TEMA 8: PREOPERATORIO EN CIRUGÍA PROGRAMADA. VALORACIÓN DEL RIESGO QUIRÚRGICO
EL PREOPERATORIO EN CIRUGÍA PROGRAMADA

El acto quirúrgico es interpretado por el organismo como una agresión frente a la que se desarrolla una
respuesta fisiológica compleja. Por este motivo son necesarios los especialistas en Anestesia, que se encargan de
mantener la homeostasis y amortiguar la respuesta al estrés (causado por la cirugía y por el dolor). Para que la
respuesta del cuerpo ante la agresión sea más controlable y los posibles riesgos de la cirugía sean mínimos, surge la
necesidad de la evaluación preoperatoria, en la que conocemos el estado basal de salud-enfermedad del paciente
para detectar posibles patologías que aumenten el riesgo peroperatorio, que es el que acarrea la cirugía durante el
propio acto quirúrgico. En un contexto en el que realizamos intervenciones cada vez más complejas a pacientes más
envejecidos, una buena evaluación preoperatoria es clave para la minimización de los riesgos intrínsecos a cada
procedimiento quirúrgico.
FUNDAMENTOS DE LA EVALUACIÓN PREOPERATORIA
La valoración global del paciente que se somete a cirugía tiene varios propósitos:
Por un lado, nos permite establecer el plan peroperatorio más adecuado (en cuanto a abordajes, profilaxis,
etc.) así como minimizar riesgos, disminuir la ansiedad del paciente, eliminar hábitos tóxicos, optimizar su estado
general, ajustar el tratamiento prescribiendo los fármacos necesarios en cada caso y establecer una relación de
confianza. Es de GRAN IMPORTANCIA el consentimiento informado (tiene tema propio).
La evaluación preoperatoria se desarrolla mediante un equipo multidisciplinar y de forma BIMODAL,
dependiendo tanto de las consultas de cirugía como de las de anestesia. Toda evaluación preoperatoria debe incluir
datos de:
La historia clínica completa (anamnesis y exploración física), así como pruebas complementarias,
establecimientos de riesgos quirúrgicos y anestésicos y planificación del manejo quirúrgico y anestésico así como
medidas de prevención (como veíamos en el tema anterior) y la adecuada información del procedimiento al paciente
mediante el consentimiento informado (uno de cirugía y otro de anestesia) para lograr los objetivos mencionados
anteriormente.
Nuestra actuación preoperatoria dependerá en cada caso del momento de la cirugía, si es electiva o urgente,
ya que nos permitirá adecuar las visitas (número y frecuencia) según el estado del paciente y la magnitud de la
intervención escogida en cada caso además de permitirnos realizar la exploración complementaria más adecuada en
cada caso y las maniobras de optimización más adecuadas.
ELEMENTOS PRINCIPALES DE LA EVALUACIÓN PREOPERATORIA

La historia clínica (anamnesis y exploración física) es el elemento más importante de la evaluación, y cuando
se hace adecuadamente, es capaz de conducirnos a un diagnóstico con una eficacia del 97%.
Destacan, además:
La realización de pruebas complementarias, cuyas indicaciones y contraindicaciones veremos con

profundidad más adelante.
El establecimiento del riesgo anestésico-quirúrgico.
La clasificación ASA (American Society of Anesthesiologists).
Todos estos aspectos deberán llevarse a cabo mediante equipos multidisciplinares y con una orientación bimodal
desde el punto de vista de la cirugía y de la anestesia.

EVALUACIÓN PREOPERATORIA: ANAMNESIS
La anamnesis deberá incluir preguntas sobre patologías previas (especialmente pulmonar, cardiaca, digestiva,
etc.), historial de sangrados patológicos, coagulopatías familiares, enfermedades infectocontagiosas, alergias
medicamentosas y no medicamentosas, toma de fármacos y sustancias fitosanitarias, dietéticas o cualquier sustancia
de interés (alimentos como ajo y jengibre, ginseng, hierba de San Juan), hábitos tóxicos (triada tabaco, alcohol, drogas),
procedimientos quirúrgicos, antecedentes anestésicos y hospitalizaciones previas, tolerancia al ejercicio,
antecedentes de problemas en la vía aérea, síntomas de enfermedad temporomandibular y dentadura móvil, historia
obstétrica y último período menstrual y antecedentes de transfusiones.
Nunca deberá faltar el problema que motiva la cirugía, patología previa conocida (cardiopulmonar, digestiva
y renal), accidentes anestésicos o quirúrgicos de interés en el paciente o en su entorno familiar (imp. Hipertermia
maligna, déficit de pseudocolinesterasa), la toma de medicamentos (fármacos, productos herbolario y vitaminas, ya
que pueden producir trastornos e interacciones en la coagulación o en la homeostasis electrolítica), alergias e
intolerancias medicamentosas, hábitos tóxicos, historia de dolor y anamnesis por aparatos.
En la anamnesis por aparatos debemos centrarnos en el nivel de actividad, dependencia y situación basal
física y psíquica general del paciente, así como en el estado de los siguientes aparatos:
Cardiovascular, en especial las situaciones de estrés y los fármacos anestésicos influyen sobre él, por lo que
debemos intentar ser lo más certeros posibles en la valoración de su estado general.
Respiratorio, centrándonos en los aspectos relacionados con el manejo de la vía aérea en el manejo de la
ventilación mecánica y en las posibles complicaciones postoperatorias que puedan surgir al respecto.
Gastrointestinal, especialmente en las alteraciones hepáticas, en la valoración del riesgo de broncoaspiración
y en la existencia de enfermedades sistémicas que puedan suponer una complicación añadida.
Hematológico, con más hincapié en alteraciones hereditarias, farmacológicas o asociadas a enfermedades
(ojo a las coagulopatías) teniendo muy en cuenta el historial de transfusiones previas.
Endocrino, sobre todo existencia de diabetes, estados de malnutrición y datos de interés sobre
albuminopatías.
Neurológico, en especial el nivel de conciencia y posibles alteraciones que pueda causar la anestesia regional.
Músculo esquelético, sensibilidad a relajantes no despolarizantes y déficit de pseudocolinesterasa.
Es de especial relevancia la valoración de la función renal y los antecedentes de radioterapia y cirugía en cara
y cuello.
EVALUACIÓN PREOPERATORIA: EXPLORACIÓN FÍSICA

La exploración física debe indicar datos sobre la talla y peso además de las constantes vitales (tensión arterial
y frecuencia cardíaca), de exploración de cabeza y cuello (dificultades en ventilación o intubación), de auscultación
cardiopulmonar, de exploración neurológica (ojo a anestesia regional), y presencias de prótesis extraíbles y dientes
flojos.
Exploración de la vía aérea
Es muy importante la identificación de vías aéreas difíciles, ya que pueden aparecer problemas inesperados
para ventilar con mascarilla facial o para realizar una laringoscopia directa convencional por anestesiólogos expertos.
La exploración deberá realizarse con el paciente sentado y la cabeza recta y en extensión, valorando indicadores de
índole diferente. Para valorar la dificultad de la intubación tenemos diferentes clasificaciones, donde destacan:
Clasificación de Mallampati:
intubación. En general, los grados más bajos se relacionan con intubaciones más fáciles y viceversa, aunque en el
ámbito de la Medicina nuncas e sabe. Esta clasificación se basa en la visión de la boca según las partes que se vean
cuando el paciente saca la lengua.

Clasificación de Cormack-Lehane:
También se divide en 4 grados, y en este caso se basa en la visión de la glotis y epiglotis.
Arriba, la clasificación de Mallampati,y abajo, la de Cormack-Lehane, así como la correlación entre ellas:
Un Grado 1 de M (Mallampati) en general es también Grado 1 de CL (Cormack Lehane), y de intubación sencilla.

Un Grado 2 de M puede ser Grado 1,2,3 o 4 de CL, siendo más complicada la intubación en el caso de 2-4.
Un Grado 3 de M puede ser Grado 1,2,3 o 4 de CL, siendo más complicada la intubación en el caso 3-4.
Un Grado 4 de M en general es también Grado 4 de CL, siendo este el caso más complicado de intubación y
necesitando generalmente el fibroncoscopio.

EVALUACIÓN PREOPERATORIA: USO DE PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
Como en todas las áreas de la salud, el empleo de pruebas complementarias debe ser consecuente, racional y
adecuado a cada caso, solicitando aquellas que sean más eficientes, es decir, las que mejoren la salud o eviten un
problema. El empleo indiscriminado de pruebas innecesarias no redunda en ningún beneficio para el paciente y
supone un aumento innecesario de los costes del sistema sanitario.
Pruebas de laboratorio
En pacientes menores de 65 años sanos (ASA I) basta con Hemoglobina y Hematocrito y coagulación (en
anestesia regional)
En pacientes menores de 65 años ASA 2-4 o mayores de 65 años se debe pedir analítica completa con función
renal, glucemia e iones.
Radiografía de tórax
Indicada en pacientes con enfermedad cardiovascular, fumadores de más de 20 cigarrillos/día y pacientes

obesos de IMC >30.
No recomendada en pacientes sanos de más de 65 años.
Permite detectar compresiones o desviaciones traqueales, aneurismas de aorta, cardiomegalias, insuficiencia
cardíaca congestiva y edema agudo de pulmón, neumonía, nódulo pulmonar solitario, atelectasias y fracturas
costales y vertebrales, entre otros.
Electrocardiograma
Está indicada para todos los pacientes excepto niños sanos, ya que es barata, rápida y no causa daños, y una
ser significativas pero muchas patologías cardíacas pueden cursar con ECG normales).
Donde nos puede resultar más útil es en el hallazgo inesperado de infarto así como en arritmias no
diagnosticadas, y también en hallazgos de fibrilación auricular, bloqueos auriculoventriculares, cambios isquémicos,
extrasístoles auriculares o ventriculares frecuentes, hipertrofia ventricular, PR corto, QT largo, T picudas o Sd WPW.
Pruebas adicionales
Según las características y necesidades de cada paciente podremos pedir pruebas de hormonas tiroideas (TSH,
T4), albúmina, enzimas hepáticas, test de embarazo, pruebas funcionales respiratorias, gasometrías arteriales,
angiografías coronarias, pruebas de esfuerzo y ecocardiogramas.

EVALUACIÓN PREOPERATORIA: CLASIFICACIÓN ASA
La clasificación ASA fue creada por la American Society of Anesthesiologists por y para anestesistas, pero se
acabó extendiendo a todo ámbito quirúrgico. Consta de 5 niveles (también se pueden ver 6) que se establecen a partir
de los datos recogidos de una entrevista. La ASA es un indicador de estado de salud del paciente, no del riesgo que
pueda entrañar cada cirugía. Aún así, los índices de mortalidad perioperatoria varían según el estado ASA de cada
paciente:
CLASE ÍNDICE DE
CORRELACIÓN CLÍNICA
ASA MORTALIDAD
I. Paciente sano 0 - 0.3%
II Enfermedad sistémica leve sin repercusión orgánica ni limitación funcional 0.3 - 1.4%
III Enfermedad sistémica grave con limitación funcional no incapacitante 1.8 - 5.4%
Enfermedad sistémica grave incapacitante y que supone una amenaza
IV 7.8 - 25.9%
constante para la vida
Paciente moribundo que probablemente no sobreviva 24 horas con/sin
V 9.4 - 57.8%
intervención
VI Paciente donante de órganos en estado de muerte cerebral -------------
La escala ASA nos informa sobre la posibilidad de que se produzcan complicaciones graves y muerte durante
la fase perioperatoria, permitiéndonos extraer un informe de riesgo anestésico basado en el tipo, indicación, duración
y urgencia de la intervención, así como en parámetros fisiológicos de interés como la edad avanzada o muy temprana
(recién nacidos y lactantes) y los hallazgos en la historia clínica y demás pruebas complementarias.
La validez de cada informe emitido variará en función de la clasificación ASA:
En pacientes ASA 1, tiene una validez de 1 año, en ASA 2, de 6 meses a 1 año en ASA 3, es de 6 meses, y en
ASA 4 de 1 a 3 meses. La EXCEPCIÓN recae en pacientes ASA 2 o 3 con neoplasias, donde la validez es de 1 mes.
EVALUACIÓN PREOPERATORIA Y ANESTÉSICA: UN POCO MÁS ALLÁ DE LA CLASIFICACIÓN ASA

Además de la clasificación ASA, que contempla el estado físico y general de salud, existen otros factores a
tener en cuenta, tales como el mal estado previo (MALNUTRICIÓN, deshidratación, déficit inmunológico), los
antecedentes de prematuridad, la obesidad, las complicaciones anestésicas previas y la polimedicación.
Sin prejuicio de que la escala más utilizada para establecer un grado de comparación respecto a
procedimientos anestésico-quirúrgicos, estado físico del paciente y pronóstico posoperatorio es la ASA, existen otras
clasificaciones que nos permiten valorar el riesgo quirúrgico y anestésico.

Clasificación de Mannheim: permite establecer de forma objetiva y diferenciada diferentes factores de riesgo,
reflejando la importancia de patologías preexistentes, el tipo de cirugía, la duración y la urgencia de esta.
No hay que saberse las tablas,

simplemente es para tener una idea de
cómo se realiza el cálculo para saber a
qué grupo de riesgo pertenece cada
paciente.
PUNTUACIÓN 0-2 GRUPO 1
PUNTUACIÓN > 20 GRUPO 5
Cuanto mayor sea el grupo, mayor

será el riesgo.
EVALUACIÓN DE LA COMPLEJIDAD QUIRÚRGICA. EJEMPLOS.

La complejidad quirúrgica se clasifica en 4 grados:
GRADO 1:
Procedimientos menores: escasa agresividad quirúrgica, en zonas con escaso riesgo de sangrado o en caso de
producirse, fácilmente detectable: adenopatías, cataratas, cordalectomía, miringoplastia, fimosis.
GRADO 2:
Procedimientos medianos: mayor probabilidad de hemorragia y mayor riesgo de pasar inadvertida (cavidades):
apendicectomía, traqueotomía, desprendimiento de retina, amigdalectomía, embolectomía.
GRADO 3:
Procedimientos mayores: mayor agresión quirúrgica y postoperatorio estimado prolongado: cirugía torácica,
neoplasias, prótesis de cadera y rodilla, nefrectomía, esplenectomía, derivación by-pass.
GRADO 4:
Procedimientos muy relevantes: aquellos que en el postoperatorio requieren cuidados críticos o muy especializados:
gran cirugía neoplásica, cirugía aórtica, trasplante pulmonar, cirugía intracraneal.

TEMA 9: BIOLOGÍA Y CICATRIZACIÓN DE LAS HERIDAS. PATOLOGÍA DE LAS HERIDAS.
PATOLOGÍA DE LA CICATRIZ.
INTRODUCCIÓN
Eliminar cuerpos extraños y tejido muerto de las heridas
El aseo evita la infección
Pus tenía que drenarse
Uso de miel, pelo, tela mandíbulas de insectos
Ambroise Paré (1510-1590) es el padre de la Cirugía, Anatomía, Sanidad Militar y

Teratología. Fue un aprendiz cirujano-barbero (1527) cirujano de bata larga (escuela de
San Cosme- Galeno). Se encargaba del tratamiento de heridas, cortar pelo, afeitar,
realizar sangrías...
Hôtel Dieu (1533-1536). Deficientes condiciones. Intervenciones quirúrgicas en los
pasillos. Elevada mortalidad. Poco prestigio de la cirugía.
Cirujano militar de las tropas francesas (1536):

Armas de fuego a distancia corta - pólvora (no tratamiento en los escritos de Galeno)
Pólvora envenenaba la herida - aceite de saúco.
Remedio propio: yema de huevo, aceite de rosas y trementina.
Ligadura de las arterias en amputaciones.
Versión interna, tubos de drenaje, prótesis de miembros amputados, bragueros para hernias.
Destrucción quirúrgica de los tejidos (aceite hirviendo sobre heridas agudas) impedía la cicatrización y
favorecía la infección.
El tratamiento clínico del tejido debe ser lo más atraumático posible.
Lister (métodos de asepsia y antisepsia).
Semmelweis (fiebre puerteral).
Pasteur (teoría de los gérmenes).
Ehrlich (quimioterapia sífilis/Nobel Fisio y Medicina-quimioterapia inmunológica).
Fleming (efecto antibiótico de la penicilina-lisozima / Nobel Medicina).
Florey (desarrollo de la penicilina / Nobel Medicina compartido con Fleming y Chain en 1945).
Comprendieron, con complejidad creciente, que las bacterias eran patógenas, evitaban la cicatrización y
promovían la sepsis y la muerte.
Siglo XX: antibióticos, restitución de líquidos y sangre y control del dolor.
Concepto de regeneración (organismos filogenéticamente inferiores).

Concepto de reparación (mamíferos).
Objetivo de la investigación en cicatrización: conseguir que la cicatrización tenga lugar por un proceso de
regeneración.
CONCEPTO
Proceso biológico dinámico

Participación de 3 mecanismos biológicos muy distintos
de una manera equilibrada:
Epitelización
Contracción
Depósito de matriz de tejido conjuntivo

1. Epitelización
Migración de queranocitos que se dividen para recubrir la pérdida de espesor parcial en piel y mucosas.
La fibronectina y vibronectina favorecen la migración de células epiteliales. Junto con las citocinas como
el factor beta y la interleucina 1.
2. Contracción
Cierre espontáneo de heridas cutáneas de espesor total o constricción de

órganos tubulares después de una lesión (colédoco/esófago)
3. Depósito de matriz de tejido conjuntivo
Incorporación de fibroblastos en el sitio de la lesión y

producción de una nueva matriz de tejido conjuntivo.
Importante para el cierre primario de las heridas (piel,
tendones o anastomosis intestinales).
La colágena transversal y su organización en el tejido
conjuntivo que se forma en este proceso proporciona la
fuerza e integridad a todos los tejidos.
TIPOS DE HERIDAS SEGÚN EL GRADO DE CONTAMINACIÓN
Limpia Limpia-contaminada
Herida poco traumática, con poca inflamación, sin fallas Afectación del tracto respiratorio o digestivo con mínima
técnicas, sin afectar el tracto digestivo, genitourinario o contaminación, afectación orofaríngea, vaginal, urinaria
vía aérea. o biliar sin contaminación.
Contaminada Sucia / Infectada

Hay contaminación evidente proveniente de la vía aérea Presencia de infección bacteriana aguda aún sin pus,
o del tubo digestivo; traumatismo de algunas horas de heridas traumáticas con cuerpos extraños, material
evolución; afectación del tracto genitourinario o biliar fecal, o tratamiento diferido en el tiempo o producido
con orina o bilis infectada. por agentes sucios.

TIPOS DE CIERRE DE HERIDAS
Cierre primario: la que ocurre cuando la herida permanece con los bordes juntos (herida cerrada). Acontece
en aquellas heridas que quedan selladas inmediatamente con una sutura simple, un injerto cutáneo o el cierre
de los colgajos como el cierre de una incisión al término de una intervención quirúrgica
Segunda intención: en las heridas abiertas. No se realiza ninguna intervención activa para sellar la herida.
Generalmente, este tipo de cierre es el que se observa en las heridas muy contaminadas, que se cierran
mediante la reepitelización y la contracción de las heridas.
Tercera intención: En un primer momento, se desbrida varias veces

una herida contaminada y quizás se administran antibióticos
sistémicos o tópicos durante varios días para controlar las infecciones.
Una vez que se considera que ya está lista para el cierre, se lleva a cabo
una intervención quirúrgica, como la sutura, la colocación de un injerto
cutáneo o el diseño de un colgajo.
Cuarta intención. Habría una cicatrización por cuarta intención,

cuando aceleramos la cura de una herida po rmedio de injertos
cutáneos.

FASES DE LA CICATRIZACIÓN
Superposición de interacciones muy complejas (no secuencial).
Coagulación
Inflamación
Fibroplasia o proliferación
Remodelación
1. Coagulación (Hemostasia). Conjunto de reacciones que

conducen a la formación de fibrina, proteína insoluble que evita la
pérdida de sangre cuando se lesiona un vaso.
Lesión de vasos y linfáticos
Vasoconstricción por liberación de catecolaminas
Las células cebadas de los tejidos liberan sustancias vasoactivas (bradicinina, serotonina e histamina)
Diapédesis (paso de células intravasculares hacia el espacio extravascular del área lesionada)
Las plaquetas forman un coágulo hemostático, liberan factores de coagulación y citocinas para producir
fibrina, que es hemostática, y forman una malla para la migración de células inflamatorias y fibroblastos
Hemostasia primaria:
Reclutamiento y activación de
las plaquetas para formar el
tapón plaquetario.
Hemostasia secundaria:
Activación del sistema de
coagulación con el objetivo de
formar fibrina.
2. Inflamación
Migración secuencial de leucocitos hacia la herida
Vasodilatación
En 24 h predominan en la lesión leucocitos polimorfonucleares
Los monocitos migran y se transforman en macrófagos:
Fagocitan microorganismos patógenos
Retiran los detritus tisulares
Destruyen los neutrófilos restantes
Son presentadores de antígenos
Liberan sustancias que modulan la respuesta inflamatoria: PG, leucotrienos, IL-1, IL-6, TNF, factores de
crecimiento.
3. Fase de fibroplasia
Entre el tercer y décimo cuarto día
Aparecen los fibroblastos que forman tejido de granulación
Recanalización de vasos linfáticos y se forman capilares sanguíneos.

Matriz extracelular
- Conjunto de materiales extracelulares que forman parte de un tejido
- Componente cohesivo y medio de integración de las diferentes unidades funcionales celulares
Composición Funciones de la MEC

Agua Rellenar los espacios entre las células
Sustancia fundamental Permitir la compresión y estiramiento de las
Proteínas fibrosas: colágeno, elastina células
Líquido extracelular Degradar las sustancias de desecho
Células que constituyen cada tejido conectivo Regeneración de tejidos
Tipos de colágeno
TIPO LOCALIZACIÓN FACTORES LOCALES
I Piel, huesos, tendones, ligamentos, córnea Fibrillas estriadas
II Cartílago, discos intervertebrales, humor vítreo del ojo Fibrillas estriadas
III Piel, tendones, vasos sanguíneos, pared del útero Fibrillas estriadas
IV Lámina basal Fibrillas finas lisas
V Córnea, tejidos intersticial Fibrillas estriadas
VI Nervios y vasos sanguíneos Fibrillas finas lisas
Según el tipo. La mayoría son componentes minoritarios de
VII - XV Fibrillas finas lisas
cartílago y tendones
El colágeno tipo I es el elemento de la MEC que más aumenta la fuerza de reparación de la herida.
Moléculas implicadas en la regulación positiva de la angiogénesis

Promueve angiogénesis en los procesos de inflamación crónica, cicatrización y en tumores. Es secretado
VEGF
por muchas células del mesénquima y del estroma.
- Estimula la proliferación celular en el desarrollo tumoral por un mecanismo autocrino e induce la
angiogénesis tumoral mediante un mecanismo paracrino.
Posee acciones directas sobre las células endoteliales vasculares en procesos de estimulación de la
HGF migración celular, la proliferación, producción de proteasa, invasión y la organización en tubos similares
a capilares.
Agente proinflamatorio, neovascularizante. Genera activación local del endotelio vascular, liberación de
TNG-
óxido nitroso con vasodilatación y aumento de la permeabilidad vascular.
Aumenta el índice de actividad mitótica (estimula la migración de las células endoteliales) y síntesis de
ADN facilitando la proliferación de varias células precursoras, como el condroblasto, colagenoblasto,
FGF
osteoblasto que forman el tejido fibroso, de unión y soporte del cuerpo. Participa en procesos de
angiogénesis tumoral y oncogénicos.
Ejerce propiedades angiogénicas potentes sobre las células endoteliales a través de la interacción con
IL-8
sus receptores afines CXCR1 y CXCR2.
PDGF Contribuye a la angiogénesis tumoral y la remodelación vascular.

4. Remodelación
Duración habitual 40 días hasta varios años. Promedio 6 meses en adultos. Más prolongado en niños
Remodelación y orden del colágeno. Aumenta colágeno. Disminuyen fibroblastos, agua y dlicosaminoglicanos
Clínica: cicatriz más blanda y plana. Desaparece eritema y prurito
Al final de fase: 80% fuerza tensil, no se llega al 100%
Aumento de las uniones de colágeno fuerza tensil
Regresión capilar vascular - palidez
CONTRACCIÓN DE LA HERIDA
Los miofibroblastos ayudan a reducir el tamaño de la herida. Se adhieren a los bordes de la herida y se contraen
utilizando un mecanismo similar al que tienen las células del músculo liso. Es una de las fuerzas mecánicas más
potente del organismo
EPITELIZACIÓN
Todas las superficies expuestas al ambiente externo están recubiertas de células epiteliales
Epidermis: epitelio escamoso estratificado multicapa que protege al cuerpo de
Pérdidas de líquido Radiación electromagnética
Invasión bacteriana Traumatismos

Mecanismos de epitelización
Las heridas de espesor parcial cicatrizan por el proceso de epitelización
Migración
Mitosis
Las heridas muy superficiales, como quemaduras y abrasiones menores, que no penetran la membrana basal,
cicatrizan por regeneración. Las quemaduras más profundas, que alteran la membrana basal, pueden cicatrizar por
epitelización, pero el proceso requiere más tiempo (resultados poco satisfactorios <--respuesta inflamatoria o
cicatrización)
Fenómeno de epibolia
Mecanismo por el cual se produce una migración de células epiteliales no de forma aislada, sino en forma de
hojas. Cuando no hay suficientes células para realizar una migración adicional, comienza el mecanismo de mitosis.
Muy importante en la cicatrización de heridas de espesor parcial. Este proceso se estimula manteniendo la superficie
húmeda.
Líneas de menor tensión de líneas de Langer

Líneas que se forman en zonas donde la piel tiene menor elasticidad. Zonas con
arrugas, perpendiculares a la contracción del músculo. Cuando se produce una incisión, se
realiza en la misma dirección que estas, la cicatrización es más rápida y menor. Se forman a
lo largo de la vida y su dirección muchas veces no es conocida con exactitud, dependen de
cada persona.
APOPTOSIS
Las células que han cumplido con su función son eliminadas mediante
apoptosis. La apoptosis es una vía de destrucción o muerte celular programada
provocada por el mismo organismo, con el fin de controlar su desarrollo y
crecimiento y está desencadenada por señales celulares controladas
genéticamente. Hace posible la destrucción de las células dañadas (cáncer).
Necrosis: no es una forma de muerte celular, sino un patrón morfológico

que ocurre después de la muerte de un tejido resultante de un daño agudo.
Apoptosis: proceso ordenado, que confiere ventajas al conjunto del
organismo durante su ciclo normal de vida.
Premio Nobel del año 2002 para Fisiología o Medicina: Sydney Brenner (GB), H. Robert Horvitz (USA) y John E.
Sulston (GB) "por sus descubrimientos concernientes a la regulación genética del desarrollo de órganos y la muerte
celular programada".

FACTORES QUE INFLUYEN EN LA CICATRIZACIÓN
Factores generales Factores locales

Edad
Estado nutricional
Proteínas
Vitaminas (C, A y E)
Oligoelementos (Zn, Cu, Fe) Aporte de oxígeno y nutrientes
Fármacos: Denervación
Corticoides Temperatura
Antiinflamatorios Fuerzas físicas
Inmunosupresores Tejidos desvitalizados
Citostáticos Cuerpos extraños
Hormonas femeninas Contaminación bacteriana
Diabetes Radiación
Insuficiencia hepática
Insuficiencia renal
Insuficiencia cardiaca
EPOC
Factores etiopatogénicos Patología de la cicatriz
Cicatriz hipertrófica
Queloide
Factor hereditario
Cicatriz atrófica
Zonas más propensas: pectoral, espalda, hombros.
Sinequia
Factor hormonal: Razas hiperpigmentadas, niños y
Cicatriz antiestética
jóvenes, embarazadas.
Osificación de la cicatriz
Proporción elevada colágeno III (?)
Cicatriz dolorosa
Actividad enzimática elevada (?)
Equilibrio entre síntesis y degradación de
colágeno
TRATAMIENTO DE LOS QUELOIDES
Presión elástica continua

Apósitos de poliuretano
Cirugía reconstructiva sin tensión
Corticoides locales
Radioterapia

Cicatriz atrófica Cicatriz hipertrófica Cicatriz antiestética
Sinequia
Trastornos genéticos Alteraciones de la Cicatriz

Osteogénesis Síndrome Marfan
Síndrome Ehlers-Danlos Epidermolisis ampollosa
Osificación de la cicatriz

TEMA 10: COMPLICACIONES EN CIRUGÍA: DIAGNÓSTICO, PREVENCIÓN Y TRATAMIENTO.
COMPLICACIONES POSTOPERATORIAS
En el postoperatorio puede ocurrir cualquier cosa, y eso es algo que siempre debemos tener en cuenta. Un
aspecto muy importante es que las complicaciones postoperatorias constituyen un parámetro de calidad del buen
funcionamiento del hospital, del servicio quirúrgico e incluso del mismo cirujano.
Hay que estar al tanto de las posibles complicaciones postoperatorias, no solos las oficiales sino también las
reales, (que van a variar mucho según el sitio donde se opere al paciente) para cuando un paciente nos pregunte en
confianza si es conveniente que se opere o no y poder comunicarles cuáles son esas posibles complicaciones después
de la operación. El paciente tiene derecho a conocer las complicaciones reales de la cirugía a la que se va a someter y
en qué porcentaje se van a producir.
Morbilidad postoperatoria: prevalencia o frecuencia con la que se presenta complicaciones en el postoperatorio de

una determinada enfermedad o cirugía y se expresa en porcentaje.
Se hace una neumectomía o se hace una colectomía, cada una de estas operaciones tiene su morbilidad
particular. La morbilidad de la duodenopancreatomía está cerca de un 50%.
que recurrimos a tablas americanas.
Mortalidad perioperatoria: es una cifra que refleja con qué frecuencia se muere un paciente tanto en el intra como
en el postoperatorio, así como las muertes causadas por la causa del ingreso por la que se iba a hacer la cirugía. Abarca
pues, desde el ingreso hasta después de los treinta días de la operación. También se expresa en porcentaje y en tanto
por ciento.
Concepto de complicación postoperatoria

Cualquier desviación de la normalidad en el periodo postoperatorio. Normalmente es una interrupción, una
modificación, de un postoperatorio que cursa con normalidad. Estas complicaciones hay que diferenciarlas bien de las
secuelas.
Así pues, no hay que confundir complicaciones postoperatorias con:
Secuelas: a consecuencia de la operación. Son alteraciones estructurales o funcionales que se relacionan con
una determinada intervención quirúrgica.
Ejemplos:
Se le realiza una intervención quirúrgica a un paciente que presenta cáncer de laringe y al extirparle
la misma, el paciente se queda sin habla. Esto sí es una secuela, no es una complicación de la
operación.
Si un paciente precisa una colectomía derecha, a veces, como secuela de esa operación pueden
quedar diarreas, pero no es una complicación en sí de la cirugía.
Fracaso del tratamiento quirúrgico: esto ocurre cuando el objetivo terapéutico de recuperarse de la
enfermedad no se consigue por la causa que sea.
Ejemplo:
Paciente que se va a operar de un cáncer de estómago, hígado o lo que sea, al paciente se le abre y se
ve que es inextirpable, ya que el cirujano determina que puede dañar a estructuras vitales, que si se
extirpan hacen inviable la vida. Esto no se puede considerar como complicación en sí. Es un fracaso
del tratamiento quirúrgico.

ORIGEN DE LAS COMPLICACIONES CLASIFICACIÓN DE LAS COMPLICACIONES QUIRÚRGICAS
Factores dependientes del paciente.

Tipo de operación.
Cirujano equipo quirúrgico.
Características del hospital (centro quirúrgico).
Aunque en todo esto también juega un papel importante la suerte.

Factores dependientes del paciente
Estatus fisiológico. Todo paciente cuando se va a operar tiene un determinado estatus fisiológico que viene
dado.
La edad. Cuanto mayor es el paciente más probabilidades habrá de presentar complicaciones.
Enfermedades crónicas invalidantes, las cuales ya se encuentran diagnosticadas en el paciente
(insuficiencia hepática, insuficiencia cardíaca, EPOC enfermedad pulmonar obstructiva crónica).
Muchas de ellas condicionan que el postoperatorio tenga mayor probabilidad de complicarse.
Nutrición. Los pacientes hiponutridos también tendrán más probabilidad de tener complicaciones.
Los pacientes que tienen una albúmina baja (que refleja normalmente una mala nutrición),
se complican con mucha más frecuencia que los que tienen una albumina normal.
Inmunodepresión, ya sea por enfermedades como la diabetes, neoplasias o bien porque esté tomando
fármacos del tipo de los corticoides, inmunosupresores, etc.
Baremos (existen una serie de baremos a través de los cuales podemos predecir si un paciente se va a
complicar o no):
Performance status.
ASA.
Índice de Charlson.
POSSUM.
También se mira el nivel de albúmina en sangre que ha resultado ser el baremo más fiable. Se relaciona
con la desnutrición
1. Perfomance status
Son cinco categorías que va desde asintomático (PS0)
hasta la muerte siendo este último el PS5. Y normalmente a
partir de la categoría 3 (PS3), la enfermedad crónica que
padece el paciente le está dando bastantes problemas
solamente es capaz de cuidarse él, pero está más del 50% del
tiempo en cama o silla. El PS4 es cuando el paciente
solamente hace actividad cama sillón, a estos pacientes a la
hora de plantear una operación grande, francamente se
contraindica porque va a tener altas probabilidades de que se
complique.
2. Clasificación en asa

3. Charlson comorbility index score calculator
Tipo de operación
Electiva vs urgente.
Electiva: cirugía programada, que no se hace de urgencia. El paciente se ha preparado adecuadamente, se
le ha realizado todas las medidas necesarias para el preoperatorio, etc.
Urgente: es aquélla que se opera sobre la marcha porque peligra la vida del paciente. La urgente tiene
mayor complicación de todo tipo que la electiva.
Intensidad de la agresión operatoria. No es lo mismo operar una vesícula, que un apéndice, un esófago, un
páncreas o un recto. Son cirugías mayores muy agresivas en las que la respuesta biológica a la agresión va a
ser bastante importante en comparación con una operación menor y esto puede dar lugar a la aparición de
complicaciones.
Factores dependientes del cirujano/anestesista

Pérdidas hemáticas durante la operación. Aquéllos que sangran mucho se complican más. Estos pacientes
necesitan ser transfundidos, y ahí radican muchas de las complicaciones, que evidentemente no sufren los
que no tienen que recibir transfusiones.
Hipotermia. También se suele complicar con problemas en el postoperatorio, sobre todo la infección.
Adecuada oxigenación de los tejidos. Es fundamental mantener al paciente, durante toda la anestesia, bien
balanceado y con una homeostasia perfecta.
Experiencia del equipo quirúrgico

¿Menos complicaciones en centros con alto volumen quirúrgico? Por ejemplo, un paciente que se va a operar
del estómago y se le pregunta qué prefiere, cirujano que ha operado 5 estómagos o uno que haya operado
50. Obviamente el paciente elegirá al cirujano con más experiencia. Y esto es evidente cuando hay diferencias
muy grandes entre uno y otro (en relación a la mortalidad).
que hay que respetar. En nuestro
país estamos aún un poco lejos. Por ejemplo, para que un servicio se considere de calidad en la cirugía del
páncreas debe tener una mortalidad por debajo de un 7%, eso está establecido. Si un equipo quirúrgico tiene
una mortalidad de pancreatectomía superior al 7%, deberían de alguna manera encenderse las alarmas, darse
cuenta de lo que está sucediendo y arreglarlo de alguna manera: irse a reciclar entre otros.
Tendencia a la superespecialización. Cada día los cirujanos se van especializando más. Lo que era antes la
cirugí
hoy en día, el cirujano general es el cirujano digestivo, añadiendo la cirugía del tiroides (los otorrinos están
intentando quitar esta función al cirujano general), la mama (también los ginecólogos están intentando quitar
esta función) y la cirugía endocrina en general; pero no hay que confundirlos con médico general.
Infraestructura del hospital
La lógica también nos dice que, aquellos hospitales que tengan mayores medios materiales y humanos son los
que teóricamente deben tener menos complicaciones. Aunque se han hecho estudios que han revelado que sí que
tienen menos mortalidad, aunque en realidad presentan el mismo número de complicaciones. Pero como tienen
muchos medios, pueden diagnosticar tempranamente las complicaciones, solucionarlas y disminuir la mortalidad.
Medios materiales
Banco de sangre.
Unidades de REA o UMI.
Radiodiagnóstico disponible 24 horas.
Recursos humanos
Adecuada preparación de toda la persona.
Presentación de complicaciones
Capacidad de resolución de las complicaciones.
CLASIFICACIÓN DE LAS COMPLICACIONES QUIRÚRGICAS

Se va a realizar desde dos puntos de vista:
Clasificación etiopatogénica:
Complicaciones quirúrgicas.
Complicaciones no quirúrgicas o médicas.
Según gravedad.
COMPLICACIONES QUIRÚRGICAS
Si se presentan suele ser en un número muy pequeño de pacientes. Entre las que se encuentran:
Hemorragia postoperatoria.
Infecciones SSI.
Problemas relacionados con la cicatrización.
Iatrogenia.
Disfunción de los nuevos dispositivos anatómicos creados con las técnicas quirúrgicas.
Hemorragia postoperatoria
Cuadro preocupante, que asusta mucho y pueden ser:
Superficiales. Hacen referencia a la piel, hematoma o equimosis y que normalmente no tienen ningún
problema. Lo único que hay hacer es tranquilizar al paciente.
Profundas. Éstas si son graves.
Sangre por drenaje. Lo primero que veremos es que el paciente va a sangrar, y eso se observará por el
drenaje (que es lo primero que el médico mira cuando entra en la habitación).
Distensión abdominal. Puede haber una distensión abdominal porque se llena todo de líquido.
Hipotensión, taquicardia.
Shock hipovolémico.
Ejemplo: nos pueden llamar porque el paciente cuando se levantó se sentía medio mareado. Si éste está recién
operado, lo normal es que se deba a los fármacos que se le han administrado (opiáceos); pero ojo, esto puede
ser índice de que el paciente está sangrando. Hay que tener mente de cirujano, primero hay que mirar el
Infecciones del sitio quirúrgico

Las infecciones pueden ser:
Superficial: afecta a la piel y tejido celular subcutáneo.
Profunda: si sobrepasa la fascia y el músculo.
: afecta a cualquier parte de la anatomía, diferente de
la incisión, que fue manipulada durante la cirugía (infección en el
interior de la cavidad donde se realizó la intervención quirúrgica).
Fallo de la cicatrización y suturas
Dehiscencia de la herida operatoria (la incisión). Puede ser superficial o profunda.
Infección (superficial).
Evisceración (profunda), cuando falla todo el proceso de cicatrización, fundamentalmente la
colagenización y la fibroplasia, y al paciente se le abre el espesor de la herida y el intestino sale hacia
afuera.
Dehiscencia de anastomosis (fístula). Se producen un 10% de dehiscencias de anastomosis. Se pueden
producir por:
Mala técnica. Para hacer una anastomosis hay que seguir una serie de reglas. La primera de ellas es que
esté bien vascularizada, observar que llega la sangre. Si no está vascularizado no cicatrizará. Si está en
tensión también puede ocurrir que la fístula al estar sometida a ésta no cicatrice y tienda a abrirse.
Fallo cicatrización. En pacientes hiponutridos, inmunodeprimidos, etc.
Úlceras de decúbito, hay que tener cuidado sobretodo en las personas mayores que están encamadas.
Lesiones iatrogénicas
Son aquellas lesiones (estructurales, anatómicas) que el cirujano provoca, obviamente sin quererlo. Se pueden
producir por una falta de pericia, por el uso de malos
Algunas de las más frecuentes son:
Lesiones biliares. El colédoco es muy fino. Hay riesgos si no se siguen durante la cirugía una serie de cuidados
pues se puede lesionar y, como no hay manera de reconstruirlo, el paciente se pone malo malísimo, ya que la
bilis caerá al peritoneo. Ocurre con muy poca frecuencia.
Lesiones esplénicas. Por ejemplo, al operar el ángulo esplénico del colon, se puede dañar el bazo de tal manera
que sea necesario extirparlo, y eso acaba causando un grave hematoma en la zona.
Lesiones ureterales. Se producen muchas veces en operaciones de ginecología o cuando se va a quitar el
recto, pues la arteria uterina cruza sobre el uréter y la ahora de anastomizar una, podemos dañar el otro.
Perforaciones intestinales. Se han visto relativamente poco. Se dan sobre todo en la cirugía laparoscópica, en
la que se utiliza utensilios quirúrgicos eléctricos y, sin quererlo, si se apoyan encima de un asa intestinal, se
forma un
Lesiones de grandes vasos. Lesiones de la aorta y la cava, que suelen ocurrir en la laparoscopia. El primer
trocar se mete a ciegas y hay veces en personas que son muy flacas y se pasa, con la cuchilla se corta uno de
los dos vasos y se produce un hemoperitoneo enorme, llegando incluso a la muerte.
Lesión del nervio laríngeo recurrente. Por ejemplo, en las operaciones deextirpación de tiroides.
Disfunción del nuevo dispositivo anatómico creado

Estenosis anastomosis vasculares o digestivas.
Funduplicatura. Se realiza en pacientes que sufren de reflujo esofágico. Consiste en poner una corbata de
estómago alrededor del cardias, así el esófago se comprime a ese nivel y hace que funcione como una válvula.
Pero a veces se queda estrecho y produce disfagia.
COMPLICACIONES NO QUIRÚRGICAS (O MÉDICAS)
Fiebre: Preocupa mucho en el postoperatorio.

Podemos diferenciar las que se producen tras:
24 48horas: suele ser debida a la misma respuesta
biológica a la agresión o a la atelectasia (se obstruye el
bronquio y no se llenan de aire. Hay un colapso).
Mayor de 72 horas: infección SSI o Infecciones n
Se recomienda siempre seguir un protocolo de fiebre
postoperatoria.

SSI:
Aparato respiratorio: neumonías (como consecuencia muchas veces de atelectasia). Mucho de estos pacientes
debido al dolor, respiran muy superficialmente. Hay que quitar ese dolor para que el paciente puede respirar...
Aparato genitourinario: infecciones urinarias. Muchos pacientes como en las grandes operaciones están
sondados con sonda vesical, que a la larga puede llegar a la contaminación llevando a una infección.
Infecciones de un catéter venoso.
Colitis pseudomembranosa. Sobreinfección producida por clostridium dificile, que se caracteriza con diarrea.
Se produce secundariamente al uso de ciertos antibióticos.
Complicaciones pulmonares:
Atelectasias.
Neumonías.
Derrame pleural.
Edema pulmonar. Se puede producir por una sobrecarga de líquidos que acaba causando una sobrecarga
cardiaca y deriva en un edema pulmonar.
Sobreagudización del EPOC.
Embolia pulmonar. Es un problema muy grave del postoperatorio. Durante la anestesia se administran
relajantes musculares y el paciente se queda sin tono muscular. El movimiento de los músculos, la fuerza del
corazón, así como la presión negativa, facilitan la circulación sanguínea. Como el tono está reducido, no hay
movimiento muscular alguno y la sangre se estanca en los pies. Se forman coágulos y cuando el paciente se
moviliza esos coágulos ascienden y acaban produciendo una embolia pulmonar.
Se recomienda seguir un protocolo para la disnea postoperatoria.
Complicaciones cardiovasculares:
IAM (infarto agudo de miocardio), se suele dar en pacientes con antecedentes previos de cardiopatías
isquémicas.
Arritmias. Fibrilación auricular, sobre todo.
Complicaciones renales.
IRA (insuficiencia renal aguda). Normalmente sucede por deshidratación en la que no hay aporte adecuado de
líquidos y se pierden muchos.
Retención urinaria. Suele ser causado muchas veces por fármacos causados por la anestesia o de forma refleja,
y muchas veces requiere que el paciente sea sondado.
Infección urinaria.
Complicaciones neurológicas
ACV (accidente cerebrovascular). Clínicamente se manifiesta dependiendo de la zona donde se hayan
producido las alteraciones. Se producen por ejemplo por la obstrucción de las carótidas, pues se forma un
trombo que acaba ascendiendo. Tanto los ACV como los infartos se producen por trombos generados en
territorio arterial, a diferencia de las embolias cuyos trombos proceden del territorio venoso.
Cuadro confusional y desorientación. Es reversible lo único que precisa es tranquilizar a la familia. Suele ocurrir
más que nada en pacientes mayores.
Complicaciones digestivas
HDA, (hemorragia digestiva aguda) como consecuencia del estrés quirúrgico, hoy en día como a todo el
mundo se le pone como profilaxis inhibidora de la bomba de protones y esto ya no ocurre.
Ileo paralítico
Ictericia.
Pancreatitis aguda.

CLASIFICACIÓN SEGÚN LA GRAVEDAD
Grado I:
Analgésicos, antipiréticos, antieméticos, etc.
Intervención en la misma cama del paciente.
Grado II:
Otros fármacos: antibióticos, nutrición parenteral y/o sangre.
Grado III:
IIIA: sin anestesia general.
IIIB: con anestesia general
Grado IV:
IVA: disfunción de un órgano.
IVV: disfunción multiorgánica.
Grado V:
Muerte.
DIAGNÓSTICO CCX
Seguimiento y observación postoperatoria:
A todo paciente operado hay que verlo todos los días, requiere una atención.
Clínica
Alteraciones de las constantes: Fiebre.
Disnea.
Productos patológicos por drenajes. SRIS.
Laboratorio
Anemia, leucocitosis, alteraciones hidroelectrolíticas.
TRATAMIENTO CCX
Dirigido a la causa que está provocando la complicación.
Lo más importante: la prevención.
PROFILAXIS CCX
Profilaxis antibiótica.
Profilaxis TEP.
Asepsia y antisepsia.
Adecuada técnica quirúrgica y anestésica.
Monitorización estrecha de las constantes postoperatorias.
Analgesia adecuada.
Nutrición parenteral y/o enteral adecuada.
ortalidad hasta un 30%.
Movilización precoz.
Cambios posturales.
Fisioterapia respiratoria.
Fisioterapia motora.
Monitorización cuidadosa de posibles infecciones.
Analíticas seriadas.
Mantener un buen estado de ánimodel paciente.

TEMA 11: HEMORRAGIA Y HEMOSTASIA EN PACIENTES QUIRÚRGICOS
CONCEPTO DE HEMORRAGIA Y HEMOSTASIA

Hemorragia: salida de sangre desde el aparato circulatorio, provocada por la rotura de vasos sanguíneos.
Hemostasia: conjunto de mecanismos para detener una hemorragia.
ETIOLOGÍA DE LAS HEMORRAGIAS

Las hemorragias pueden estar causadas por 3 motivos:
Traumatismo: causa más frecuente. La cirugía se incluye en este grupo.
Procesos orgánicos: procesos tumorales, úlceras, etc.
Trastornos de la coagulación
CLASIFICACIÓN DE LAS HEMORRAGIAS
Según su localización:
Externas: la sangre sale directamente al exterior.
Intersticiales: la sangre se acumula en el intersticio.

Equimosis
no es lo mismo.
Hematoma ica en las fracturas.
Internas: la sangre se acumula en una cavidad interna. Su origen más frecuente es en el tubo digestivo.
Exteriorizables: esa cavidad se comunica con el exterior y, si se acumula mucha sangre, puede salir a él.
Epistaxis
Otorragia
Hemoptisis: aparición de sangre con tos o esputos
Síndrome de hemorragia digestiva alta: entre el esófago y el ángulo duodenoyeyunal. Se manifiesta
con hematemesis (vómito de sangre) y melenas (la sangre se va digiriendo a medida que pasa por el
intestino: heces negras). Ej: varices esofágicas sangrantes.
Síndrome de hemorragia digestiva baja. Se manifiesta con rectorragia y hematoquecia (heces con
sangre no digerida, roja)
Hematuria
Uretrorragia
Metrorragia: sangrado vaginal patológico.
No exteriorizables: la cavidad en la que se acumula la sangre no está en contacto con el exterior. La sangre
queda acumulada a presión.
Hemorragia intracraneal
Hemotórax
Hemoperitoneo
Hemoretroperitoneo
Según el volumen de sangre perdido:

Sabiendo que la volemia normal es el 7% del peso corporal (en un hombre promedio = 70 mL/Kg) existen los
siguientes tipos de hemorragia según la cantidad de sangre perdida:
Tipo Vol. perdido (%) (mL)

El nivel de gravedad de las hemorragias será: I <15% 750
Leve: <500 mL (10%). Tipo I II 15-30% 750-1500
Grave: 500-1500 mL (10-30%). Tipo I y II.
III 30-40% 1500-2000
Muy grave: 1500-3000 mL (30-60%). Tipo III y IV.
IV >40% >2000

Según el tipo de vaso dañado:
Arterial: la más grave. El color es rojo vivo. Sale a gran
presión, como borbotones a impulsos rítmicos. Se detiene si
se comprime; pero si se para de comprimir, vuelve a salir.
Venoso: Color rojo violáceo. Sale lenta, a menor presión. Si

comprimimos un rato, en algunos casos, al descomprimir
puede haber cesado la hemorragia.
Capilar: sale continuamente desde pequeños puntitos, recibiendo el nombre de hemorragia en sábana. Si
comprimimos un rato, cesa la hemorragia rápidamente.
Según la velocidad en la que se pierde sangre:

Aguda: a mucha velocidad
Masiva: produce shock (hipovolémico).
Persistente: no para de salir sangre.
Recidivante: una vez ha cesado, al cabo de un rato vuelve a sangrar otra vez.
Crónica: a menor velocidad. Habitualmente produce anemia por déficit de hierro.
RESPUESTA FISIOLOGICA INICIAL ANTE UNA HEMORRAGIA

Síncope o reflejo vasovagal: se produce si la hemorragia es leve. Consiste en una vasodilatación arteriolar y
vasoconstricción capilar, acumulándose la sangre a nivel esplácnico. Se caracteriza por:
Palidez de piel y mucosas
Bradicardia. En algunas ocasiones, la persona se desmaya.
Respuesta biológica a la agresión: se produce en caso de hemorragia grave (tema).
Shock hipovolémico. Si la hemorragia es muy grave y ni el síncope vasovagal, ni la respuesta biológica a la agresión
mejoran la situación, se produce el shock hipovolémico: provoca hipoxia celular y que el metabolismo de algunas
moléculas se realice de manera anaerobia, produciendo acidosis. El shock hipovolémico se manifiesta con:
Hipotensión
Taquicardia
La hemorragia es la causa más frecuente de shock hipovolémico. Un paciente en shock es un paciente en el que
peligra gravemente su vida. La mayoría de los shocks son hipovolémicos.
CLÍNICA DE LA HEMORRAGIA
Sintomatología local:
Sangrado evidente
Sangrado no evidente. Ej: hemoperitoneo
Sintomatología general:
Palidez de piel y mucosas
Síncope vasovagal (bradicardia)
Shock (taquicardia)
Clínica de la hemorragia según el volumen de sangre perdido:

Tipo I: asintomático o con síncope.
Tipo II: ansiedad, agresividad, taquicardia, taquipnea, pulso débil, hipotensión ortostática*.
Tipo III: ansiedad, letargo, sudoración fría, piel pálida, hipotensión, taquicardia, taquipnea.
Tipo IV: los mismos síntomas que en el tipo III. Si no se trata rápido ocurriría, por este orden, la siguiente serie
de sucesos: se desmaya, entra en coma, parada cardiorrespiratoria y muerte.
Hipotensión ortostática: si el paciente está tumbado su tensión arterial es normal; pero si se pone de pie, cae la
tensión.

DIAGNÓSTICO DE LA HEMORRAGIA
Hay que contestar a 3 preguntas fundamentales:
1. ¿Está sangrando?
2. ¿Cuál es el punto de sangrado?
3. ¿Cuál es la pérdida hemática?
Comprobar que existe un sangrado

Para responder la pregunta se realiza:
Anamnesis
Exploración física. En el paciente que no sabemos si está sangrando o no, es importante hacer el tacto rectal.
Pruebas de laboratorio:
Hemograma. Una persona puede estar sangrando y su hemograma dar normal. Ej: si se le hace un
hemograma reciente al accidente o el comienzo de la hemorragia, este puede dar normal; hay que esperar
unos minutos.
Prueba de coagulación.
Origen de la hemorragia
Debemos descubrir el punto de sangrado y lo haremos mediante pruebas complementarias:
Endoscopia: la prueba principal. Si no encontramos lo que buscamos, realizamos otras pruebas.
Rx tórax
Ecografía de abdomen: para hemoperitoneo
TC cráneo: para hemorragias intracraneales
TC tórax, abdomen y pelvis
Arteriografía
Gammagrafía
Cirugía: si no se encuentra nada, esta será nuestra última opción.
Cáculco de la pérdida hemática

Este paso es importante para descubrir la gravedad de la hemorragia. Según la hipotensión que tenga el
paciente, podremos estimar el volumen de sangre que le queda:
> 14 mmHg: tiene como mínimo el 80% de la volemia normal.
10-14 mmHg: 70% de la volemia normal
< 10 mmHg: < 70% de la volemia normal
Además, también se puede estimar la cantidad de hemoglobina perdida: por cada litro de sangre que se pierda
la hemoglobina baja 2,5-3 gr.
La tabla siguiente es para saber clasificar los tipos de hemorragia según estas pérdidas de volemia estimadas:
TIPO I II III IV
PÉRDIDA DE
<750 750-1500 1500-2000 >2000
SANGRE (mL)
% VOLUMEN <15% 15-30% 30-40% >40%
PULSO <100 >100 >120 >140
PA Normal Normal Disminuida Disminuida

Normal o
PRESIÓN DE PULSO Disminuida Disminuida Disminuida
aumentada
FRECUENCIA
14-20 20-30 30-40 >35
RASPIRATORIA
DIURESIS (mL/h) >30 20-30 5-15 Insignificante
Ansiedad y Confusión y letargo
ESTADO MENTAL Ansiedad leve Ansiedad moderada
confusión (cansancio)

TRATAMIENTO DE LA HEMORRAGIA
El tratamiento de una hemorragia es multidisciplinario (intervienen varios especialistas) y se basa en:
Tratamiento sindrómico: reposición de la volemia: para tratar el shock. Lo hacen el anestesista o reanimador.
Tratamiento etiológico: hemostasia: para tratar específicamente la causa, el foco de sangrado. Lo hacen el
cirujano o endoscopista.
Reposición de la volemia
Mediante suero:
Por transfusión de sangre:
Sangre total
Cristaloides Concentrado de hematíes
Coloides Concentrado de plaquetas
Plasma fresco congelado
Crioprecipitados
Por cada transfusión de un concentrado de hematíes se eleva la hemoglobina 1,5 gr. La sangre es el mejor sustituto
de la volemia perdida, pero hay que evitarla en lo posible debido a la gran cantidad de inconvenientes:
Sobrecarga de volumen en cardiópatas Reacciones hemolíticas

Alteraciones en la coagulación Transmisión de enfermedades
Hipotermia
Las indicaciones de la transfusión de sangre son:

Cardiópatas y Pacientes mayores con Hb <9gr% Pacientes sanos con Hb <7gr%
Para evitar inconvenientes, lo ideal sería una autotransfusión.
Hemostasia artificial
Compresión Hemostasia quirúrgica Dispositivos de compresión interna
Directa:
Presionar manualmente sobre la
herida Balón de Linton o
Ligadura: cierre por
Taponar con apósitos. sonda Sengstaken:
estrangulamiento del Taponamiento nasal
Indirecta: para hemorragias
vaso lesionado. interno
Aplicar torniquete: para digestivas altas o
Sutura: unir extremos
hemorragias arteriales. Se coloca varices esofágicas
de la lesión vascular.
por arriba de la lesión. sangrantes
Presionar manualmente el vaso
señalado más arriba de la lesión.
Procedimientos térmicos Procedimientos químicos

Procedimientos
Electrocoagulación Agentes tópicos
endovasculares
Láser Inyección de adrenalina, esclerosantes, etc.
Para controlar una hemorragia externa = Elevación de la extremidad + Compresión directa

Los militares utilizan trajes antishock

TEMA 12: SHOCK EN CIRUGÍA. SHOCK HIPOVOLÉMICO Y SÉPTICO.
El shock es un síndrome en el que se produce un choque o colapso circulatorio, los dos datos básicos son el
inicio agudo y la inadecuada perfusión de los tejidos con hiperlactacidemia secundaria a hipoxia celular.
PACIENTE QUE ESTÁ EN SITUACIÓN DE SHOCK
Presenta a
encontrarle de un color amarillento (tinte ictérico), hipotenso (aunque puede estar normotenso), hará mucho que no
aciente no se están perfundiendo. Hay una hipoperfusión generalizada que
se va a trasmitir a todos los órganos del organismo, produciéndose alteraciones en el riesgo sanguíneo cutáneo, renal,
Los dos elementos más trascendentes a la hora de tratar a un paciente crítico desde el punto de vista médico
son el oxígeno y la reposición de líquidos
Hay que recordar, que las células de nuestro cuerpo sólo pueden actuar en presencia de oxígeno, y, cuando éste
falta, ponen en marcha mecanismos de autodestrucción. Por lo que, en hipoperfusión, se ponen en marcha mecanismo
que podrían matarnos.
Por ejemplo, en el ciclo de Krebs en presencia de oxígeno se usa la vía final del piruvato quinasa, pero en
ausencia de oxígeno los productos se desvían por la ruta de la lactato deshidrogenasa que nos acaba llevando a la
producción de ácido láctico, lo que genera menos energía y otros ácidos que van a empeorar la situación crítica del
paciente. A mayor cantidad de ácido láctico, mayor anaerobiosis, mayor mortalidad y agresión a las células.
Desde el punto de vista fisiopatológico pueden ocurrir dos tipos de circunstancias para que las células se vean
privadas de oxígeno:
1. No llega oxigeno hasta la célula.
2. La célula no es capaz de tomar el oxígeno que se le ofrece (bloqueo
El shock se asocia una morbilidad y mortalidad elevada, que puede reducirse por su diagnóstico precoz y
tratamiento adecuado.
Datos epidemiológicos:
La primera causa de muerte en el mundo entre los 5 y 44 años de edad es la lesión traumática. La causa más frecuente de muerte
después de un trauma es el shock hemorrágico.
La mortalidad asociada a la sepsis severa es de un 25-30%, pero el desarrollo de shock se asocia con una mortalidad de hasta un
70%.
En USA el coste medio por cada paciente con sepsis severa es de 2.200$, con un coste anual de 16,7 billones de $.
Los pacientes con IAM se complican con shock cardiogénico en un 7-9%. Su mortalidad es alta pero se ha reducido de un 60% en
1995 a un 48% en 2004.
Aporte de oxígeno
Aspectos fisiopatológicos a tener en cuenta a la hora de tratar el shock:
El aporte de O2 o DO2 Cantidad de oxígeno que ponemos a disposición de los tejidos por unidad de tiempo. En
este aporte de O2 intervienen 2 componentes:
El contenido arterial de O2 (CaO2), en el que interviene la hemoglobina
El gasto cardíaco (GC, o índice cardíaco, IC).
DO2 (ml/min/ m2) = CaO2 · IC (VN= 520 720 ml/min/ m2) DO2= GC · CaO2
El consumo de oxígeno o VO2 Cantidad de oxígeno que utiliza el organismo.

Y lo que resta de oxígeno, esos 2/3, ese 70% que no se ha consumido, es lo que constituye la sangre venosa mínima
(su valor debe rondar obligatoriamente el 70%). Así pues, de cara a tratar a nuestros pacientes con shock, vamos
a intentar aportarles la máxima cantidad de oxígeno, una mayor aportación de oxígeno
implica un mayor consumo, así pues, trataremos también de que la saturación venosa mínima GC= FC X VS
esté al 70%. Así nos aseguramos de que el consumo esté en torno al 30%.
IC = GC X SC
(SUPERFICIE
CORPORAL)
El oxígeno en la sangre se encuentra de dos maneras:
Físicamente diluido
Químicamente unido a la hemoglobina.
El oxígeno importante es el que se encuentra unido a la hemoglobina por su gran capacidad transportadora.
Aun así, hay una pequeña cantidad de oxígeno disuelto en la sangre (que en condiciones normales es mínima) que
será importante en caso de que al organismo le falte oxígeno, como ocurre en casos de shock.
Si sometemos a un paciente a oxigenación hiperbárica, la oxigenación que existe en su forma disuelta
aumentaría lo suficiente como para mantener al paciente con vida (la PO2 llagaría por encima de los 3000 mm de Hg),
pero estas cámaras no son clínicamente útiles para tratar a muchísima población. Se usa en casos concretos como
accidentes por el ascenso brusco de submarinistas, gangrena gaseosa, etc.
CaO2 = (Hb x % Sat. O2 X 1,39) + (PaO2 x 0,0031)
Si el paciente tiene más de un 90% de saturación arterial de oxígeno no debe ser requisito principal tratar de
mejorar la saturación por encima del 90%.
Cuando estamos en el 90% de saturación arterial de oxígeno la PAO2 (presión parcial de oxígeno en sangre
arterial) es igual o mayor a 65mm de Hg que es suficiente para garantizar el oxígeno.
Si el paciente no está en shock hemorrágico, ni traumático, ni quirúrgico, la hemoglobina será constante.
Importante:
Si tenemos a un paciente en shock con una saturación por encima de 90 y una hemoglobina superior a
10gr de hemoglobina, lo que debemos trabajar desde el punto de vista terapéutico es el gasto cardiaco (que está
determinado por la precarga, la postcarga, la contractibilidad y la frecuencia cardiaca). Así que cuando no falla la
hemoglobina, lo que debemos mejorar es primero la precarga, siendo agresivos administrando fluidos y después
mejorar la contractibilidad del corazón, cuando el paciente ya tenga una volemia adecuada.
Debemos aumentar el gasto cardiaco hasta el punto de aporte crítico de oxígeno (DO2 crítico). Es aquél en el
que una vez alcanzado, no hay dependencia entre el consumo y el aporte de oxígeno. Es decir, es el punto a partir del
cual por mucho que administremos oxígeno, no va a aumentar el consumo. Y hasta aquí hemos de llegar. Si no hemos
llegado, tenemos que seguir aportando oxígeno hasta alcanzar este punto, y hasta que lleguemos a él, el paciente
estará en una situación de hipoperfusión porque se le estará administrando menos oxígeno del que consume. Está en
anaerobiosis.
La supervivencia de los pacientes en shock depende mucho de la rapidez con que se traten. Especialmente en
el shock séptico, donde un paradigma es el tratamiento inmediato de la infección. Administrar antibióticos antes o
después de las tres horas del diagnóstico, marca diferencias en la supervivencia.

OBJETIVOS DE LA REANIMACIÓN HEMODINÁMICA
La consecución rápida de valores de presión y perfusión de los tejidos adecuados y seguir las medidas de
reanimación mediante la modificación de variables de transporte de oxígeno.
Debemos recordar que en los pacientes con shock la celeridad es primordial. Importante el diagnóstico correcto
y una rápida actuación.
MONITORIZACIÓN
básicamente en dar más datos del rendimiento del corazón, volumen sistólico que hay en cada cámara, gasto
Podemos monitorizar su estado metabólico, renal, hepático, etc.

TIPOS DE SHOCK
Shock: Fracaso circulatorio agudo con inadecuada o inapropiada distribución de la perfusión tisular, provocando una
hipoxia celular generalizada.
Los cuatro tipos de shock más comunes son:
1. Hipovolémico
2. Cardiogénico (el infarto de miocardio masivo),
3. Obstructivo extracardiaco (si no hay llenado diastólico con en el taponamiento pericárdico o si hay una
postcarga ventricular elevada porque existe un embolismo pulmonar masivo o una coartación de aorta, pues
entonces, el corazón no puede vaciar)
4. Distributivo (séptico, sobre todo, aunque también pueden ser anafilácticos, o causados por fármacos, drogas,
algunas
Excepto el shock distributivo, todos los shocks cursan con gasto cardiaco disminuido.
Hay que recordar que las

resistencias vasculares son inversamente
proporcionales el gasto cardiaco, así
pues, todos los tipos de shock que cursen
con el gasto cardiaco bajo, tendrán las
resistencias vasculares aumentadas. Y los
que cursen con un elevado gasto cardiaco
tendrán las resistencias disminuidas.
Independientemente de estas
diferencias, todos los shocks tienen un
cuadro final común, si no lo tratamos
adecuadamente. Pues el cuadro de shock
distributivo tiene un gasto cardiaco
elevado, pero si no lo tratamos
adecuadamente, el paciente acabará con
un gasto cardiaco bajo, una disfunción
multiorgánica y, finalmente, esto le
llevará a la muerte.
A diferencia del shock cardiogénico y hemorrágico que
tienen el gasto cardiaco disminuido, el shock séptico
presenta un gasto cardiaco aumentado
Relación inversa entre gasto cardiaco y resistencias

vasculares perifericas: a bajo GC elevada resistencia/
elevado GC, resistencia baja

Tipo de shock ¿Qué pasa? Saturación venosamixta
Hipovolémico No llega sangre Baja
Cardiogénico No llega sangre Baja
Obstructivo No llega sangre Baja
Séptico Llega sangre, pero el tejido no la usa Alta
Variable Hipovolémico Obstructivo Cardiogénico Distributivo

PA
PVC
Tº Relleno Capilar
Tª piel
TRANSFUSIONES SANGUÍNEAS
Hasta hace poco teníamos un dogma que decía que por cuatro unidades de hematíes que se administraran,
debíamos añadir una de plasma. Hoy por hoy, en los pacientes que requieren una transfusión masiva de sangre se
administra plasma, plaquetas y hematíes concentrados en una proporción 1:1:1. Los pacientes que requieren una
transfusión masiva son aquellos que pueden precisar en las primeras horas, hasta diez unidades de sangre. Se ha
demostrado que así mejora la supervivencia.

SEPSIS
Aparece lo que se llama el síndrome de respuesta inflamatoria sistémica (SRIS). Se considera que un paciente
tiene SRIS cuando presenta al menos dos de los siguientes hallazgos:
Fiebre (>38 °C) o hipotermia.
Taquipnea (>20 respiraciones por minuto) o PCO2 <32 mmHg.
Taquicardia (>90 latidos por minuto).
Leucocitosis (>12.000 leucocitos/cc) o Leucopenia (<4.000 leucocitos/cc) o desviación izquierda (recuento de
neutrófilos inmaduros en sangre periférica >10%).
Podemos determinar que hay sepsis cuando además del SRIS se asocia cultivo positivo, es decir, que se tienen
gérmenes conocidos.
En la sepsis severa al menos hay un órgano que ha fracasado en su función y se necesitan catecolaminas. En
esta situación, el paciente está ya claramente en lo que denominamos shock séptico.
En el paciente infectado se modifican distintos aspectos de la fisiología, los gérmenes son capaces de alterar el
endotelio y eso causa:
muerte.
SÍNTOMAS Y SIGNOS CON SHOCK SÉPTICO

Alteraciones en el nivel de conciencia.
Taquipnea.
Ictericia.
Alteraciones de las enzimas hepáticas.
Alteracio
Problemas renales (disminución de la diuresis, oliguria, aumento de
MANEJO INMEDIATO
ABCDE. Importante que se repita con frecuencia y para valorar la respuesta del paciente a la terapia inicial.
Vía aérea. Intubación y ventilación mecánica precoz en distrés, hipoxemia severa, acidosis profunda o coma.
Oxigenación y ventilación. Para optimizar el aporte de oxígeno a los tejidos. Reduce el consumo de oxígeno de
los músculos.
Administración de líquidos. Los cuadros de shock asociados a hipovolemia real o relativa responderán bien
(hipovolémico y séptico). La elección del líquido es controvertida, pero el Ringer es el más aceptado. Ojo con
el shock cardiogénico y reanimación de bajo volumen
Inotrópicos y vasopresores. Aumentan el gasto cardiaco al aumentar la FC y el volumen sistólico, a la vez que
aumentan el tono vascular periférico. Indicados cuando no responde a fluidoterapia. NA en Shock séptico, A
en shock anafiláctico
Monitorización. ECG, PA y SpO2, tan pronto como sea posible. En situación de shock severo o sin respuesta
hay que realizar una monitorización más avanzada e invasiva: PA invasiva, PVC, GC, SvO2, agua
intrapulmonar... Nos permitirá diferenciar entre los distintos tipos de shock.
Pruebas de laboratorio. Hemograma, coagulación, electrolitos, urea, creatinina, gases sanguíneos, lactato,
pruebas cruzadas y grupo sanguíneo. El lactato está siempre elevado en todos los tipos de shock, indica hipoxia
tisular. Su valor es indicador de la gravedad y también posee valor pronóstico tras el tratamiento.
Rx Tórax: nos permite valorar tanto shock de causa intrapulmonar aguda (neumonía) como extrapulmonar
(neumotórax, hemotórax). En traumatismos puede solicitarse Rx de columna y pelvis.
ECG. Para valorar arritmias, isquemia/infarto o embolismo pulmonar.
Test dirigidos. Valoran la etiología específica del shock. Dirigidos a través de la historia clínica y la exploración
física.

TRATAMIENTO DEL SHOCK SÉPTICO
Lo que debemos hacer con el paciente séptico, en las primeras horas, es realizar una determinación de ácido
láctico (pues no sólo tiene capacidad diagnóstica sino pronóstico) y administrar antibiótico. Previamente hay que
extraer los cultivos que consideremos adecuados.
Estos antibióticos hay que administrarlos en las primeras horas del tratamiento.
Además, se ha puesto de moda en los últimos años la reanimación hemodinámica guiada por objetivos, que
consiste en reanimar al paciente hasta llegar a estos puntos, que vienen a indicar que el aporte de oxígeno a los tejidos
ha mejorado. Lo vamos a conseguir (siempre que no haya shock hemorrágico):
Adecuada reposición de volumen, con una reposición intensa de la volemia. Es decir, normalizamos la
precarga.
Si todavía se mantiene el shock, debemos administrar sustancias que regulen la postcarga y la contractibilidad:
Vasopresores (se abole la vasoplegia que tiene el paciente que recordemos, tenía las resistencias disminuidas,
por tanto, al aumentar las resistencias, aumenta la postcarga) e inotrópicos (aumenta la contractibilidad y con
ello el gasto cardiaco).
Presión de llenado (PVC) >8 mmHG y saturación (SVO2) > 70. Así hacemos que el paciente consuma ese 30%
que, en condiciones basales, sería normal.
REANIMACIÓN EN LAS 24 PRIMERAS HORAS
Administración de hidrocortisona y proteína C activada recombinante (que es cara pero que en aquellos
pacientes en los que se ve una gran gravedad, debemos administrarla porque reduce la mortalidad
drásticamente).
Niveles de glucemia <150 mg% mejoran la supervivencia. Así que hay que hacer más controles de glucemia.
de agua de presión meseta.

En estudio: óxido nítrico inhalado, estatinas (como estabilizadores del endotelio) e inmunoglobulinas para el
tratamiento.
FLUIDOTERAPIA
Thomas Graham (1861) realizó investigaciones sobre la difusión y clasificó las sustancias en cristaloides y
coloides. Hizo pasar distintos líquidos a través de un papiro y determinó que aquellas sustancias que lo atravesaban
se denominan cristaloides mientras que las que no lo hacían eran coloides.
Cristaloides: Son la mayoría de los sueros que usamos en clínica. Se componen de agua con solutos de bajo
peso molecular (Na2+, Ca2+, K+) cuya función es la de rellenar el espacio intersticial, su osmolaridad es variable
pero no tienen ningún grado de presión coloidosmótica y poseen tonicidad variable.
Coloides: Son sustancias de alto peso molecular (40 a miles de Da), generalmente proteínas, que sí tienen
presión coloidosmótica y relación con los movimientos del líquido desde el espacio vascular al intersticial. En
este grupo estarían también los derivados hemáticos (plasma) debido a su concentración en proteínas
(contribuyen a la presión coloidosmótica). Aun así, hoy en día, el plasma no es utilizado en clínica para mejorar
los edemas (aumentar la presión coloidosmótica) a un paciente, ya que sería un riesgo innecesario de
transmisión de enfermedades pudiendo utilizarse productos elaborados sintéticamente.
Existe una relación entre cristaloides y coloides 3:1, es decir, que para conseguir el efecto intravascular de 1L de
coloide tendríamos que administrar 3L de cristaloide. Aún no está claro qué conviene más para reanimar a un paciente,
ya que hay casos en que la administración de coloides conlleva mayor mortalidad debido a fallo renal, mientras que
en otras situaciones críticas la utilización de estos disminuye la mortalidad. Por lo tanto, podemos utilizar ambos
conociendo sus características y sus costes, los coloides son más caros, pero consiguen una reposición de la volemia
mucho más rápida que los cristaloides.

SHOCK EN CIRUGÍA
SHOCK SHOCK SHOCK SÉPTICO
CARDIOGÉNICO HIPOVOLÉMICO
GASTO ß ß Ý
CARDIACO
PRECARGA Ý ß ß
POSCARGA Ý Ý ß
APORTE DE O 2 ß ß Ý
CONSUMO DE O 2 ß ß ß
DISFUNCIONES PROVOCADAS POR EL SHOCK
DISFUNCIÓN NEUROLÓGICA:
• Disfunción SNC si PAM <60 mmHg

• Incremento de ácido láctico
• Daño neuronal irreversible
• Incremento de radicales libres
• Disponibilidad de glucosa disminuye
• Disminución de ATP
• Mitocondrias absorben H 2 O
• Ingreso de Ca 2+
• Activación proteasas y fosfolipasas
DISFUNCIÓN HEMODINÁMICA:
• Gasto cardiaco bajo

• Frecuencia cardiaca alta
• Reducción de llenado VI
• PVC disminuida
• Aumento de RVS
• Depresión miocárdica
• Disminución Flujo Coronario
• Arritmia
• Hipoxia
1
DISFUNCIÓN RESPIRATORIA:
• Disnea, taquipnea
• Infiltrados pulmonares
• IPA/ARDS
• Disminución de Compliance Pulmonar
• Incremento de Shunt IP
• PaO 2 disminuida
• Fatiga ventilatoria
• Incremento de permeabilidad capilar
• Liberación de mediadores inflamatorios
DISFUNCIÓN RENAL:
• Activación SRAA
• Reabsorción H 2 O y Na +
• Incrementa la Osm U
• Disminuye TFG
• Acidosis metabólica
• Hiperkalemia
• Hipocalcemia
• Uremia
2
FISIOPATOLOGÍA DEL SHOCK:
PÉRDIDA MASIVA DE VOLUMEN:
• CAMBIOS VASCULARES: vasoconstricción periférica. Centralización del

flujo.
• CAMBIOS METABÓLICOS: catecolaminas; liberación de cortisol, insulina,
glucagón.
• MEDIADORES CELULARES: acidosis metabólica, elevación del calcio
intracelular. Enzimas lisosomales, radicales libres.
SIGNOS CLÍNICOS DEL SHOCK:
CLASE I CLASE II CLASE III CLASE IV
PÉRDIDA 750 ml 800-1500 ml 1-2 l >2l

HEMÁTICA
% VOL. CIRC. <15 15-30 30-40 >40

PERDIDO
PAS Sin cambios Normal Reducida Muy baja
PAD Sin cambios Aumentada Reducida Muy baja
FC Leve 100-120 120 >

aumento
RELLENO Normal Lento (>2s) Lento (>2s) No

CAPILAR
3
Fr Normal Normal Aumenta Aumenta
(>20/min) (>20/min)
FLUJO >30 mL/h 20-30 mL/h 10-20 mL/h 0-10 mL/h

URINARIO
EXTREMIDADES Normal Pálidas Pálidas Pálidas y

frías
ASPECTO Normal Pálido Pálido Céreo
ESTADO Alerta y Ansioso o Ansioso o Obnubilado,

MENTAL: sediento agresivo, agresivo u confuso o
sediento obnubilado inconsciente
4
ALTERNATIVAS TERAPÉUTICAS EN LA SEPSIS GRAVE:
- Reanimación en las 6 primeras horas:

o Determinación de lactato y ATB (previa extracción de
hemocultivos) en la primera hora.
- Reanimación Hemodinámica guiada por Objetivos:
o Adecuada reposición de volumen
o Vasopresores-Inotrópicos
o PVC > 8 mmHg y SVO 2 > 70
- Reanimación en las primeras 24 horas:
o Administración de hidrocortisona y Proteína C activada
o Glucemia <150 mg%
o Ventilación mecánica con presión meseta <30 cm H 2 O
o En estudio: óxido nítrico inhalado, estatinas e inmunoglobulinas
5
FLUIDOTERAPIA:
COLOIDES:
VENTAJAS DESVENTAJAS
Menor volumen infundido Mayor coste
Expansión prolongada de volumen Posible coagulopatía
Menor edema periférico Menor FGN
Posibilidad de edema pulmonar
Diuresis osmótica
Reacciones anafilácticas
CRISTALOIDES:
VENTAJAS DESVENTAJAS
Menor coste Edema periférico
Mayor flujo urinario Edema pulmonar
Adecuada sustitución del líquido Hipotermia

intersticial
Escasa retención vascular
6
TEMA 13: RESPUESTA METABÓLICA A LA CIRUGÍA. NUTRICIÓN DEL PACIENTE QUIRÚRGICO
RESPUESTA DEL ORGANISMO FRENTE A LA AGRESIÓN (ROA)

Concepto
Se trata de una respuesta inespecífica del organismo que se pone en marcha cuando el organismo entra en
contacto con cualquier agente agresor, independientemente de su naturaleza, el agente lesivo puede ser físico,
químico o biológico. Antiguamente se creía que el organismo podía tener diferentes respuestas dependiendo del
agente nocivo que le atacara. Ahora se sabe que el organismo sólo tiene un tipo de respuesta, que es universal, ante
cualquier ataque.
La respuesta del organismo frente a la agresión tiene por objeto mantener la integridad del medio interno y es
proporcional a la intensidad de la agresión. No es lo mismo pincharse en un dedo que romperse una pierna. La cantidad
de recursos que tendrá que emplear el organismo para sanar serán diferentes en un caso u en otro.
Finalidad
La finalidad de esta respuesta es mantener las constantes circulatorias, proveer
de sustratos energéticos tanto a las zonas lesionadas como al resto de los órganos
vitales e iniciar la recuperación de los órganos lesionados.
Se caracteriza por tener una respuesta local en el foco de la lesión que es el
proceso de inflamación/reparación. Pero esto tiene una serie de repercusiones
generales. Hay una especie de umbral. Por debajo de él, la respuesta es puramente
local y por encima de él se responde de una manera general y el organismo va entrar
en algo que podríamos enfermedad postoperatoria
Es decir, el foco de lesión se convierte en una especie de órgano endocrino temporal que manda al resto del
organismo distinto tipo de señales que debe de trabajar para curarle.
En resumen, esta lesión inflamatoria localizada induce mediante estímulos como el dolor, la hipoxia, la
hipovolemia, o la acidosis, una Respuesta Orgánica (ROA).
FASES DE LA RESPUESTA ORGÁNICA A LA AGRESIÓN
Fase I: Agresión o aguda. Fase lll: Reactivación.
Fase ll: Recuperación. Fase lV: FMO o fase de fracaso multiorgánico.
Fase de Agresión o Lesión Aguda
En esta fase se produce la lesión y se liberan todos los mediadores pro/antiinflamatorios.
Fase de Recuperación
Una vez cesa la agresión el organismo comienza un proceso de recuperación en el cual el paciente comienza a
recuperar su metabolismo. Se recuperan las perdidas proteicas y las pérdidas de grasas.
Se divide en cuatro fases. Una primera puramente agresiva, catabólica; otra anabólica; recuperación de
proteínas; y finalmente, la recuperación de grasas.
Fase de Reactivación
Puede comenzar a desarrollarse antes de que finalice la fase ll. Esta fase ocurre si bien el estímulo lesivo no cesa
u ocurre una segunda agresión durante la fase de recuperación.
Por ejemplo, hemos operado a un paciente de un cáncer de páncreas, pero al quinto día le sale una fístula y
ólicos (e inmunológicos) que se
producen durante la fase de agresión se van a reproducir, pero con una característica especial: se ha perdido la
proporcionalidad. Es decir, si durante el primer golpe hay una proporcionalidad (fenómeno poco intenso =poca
respuesta; fenómeno muy intenso = mucha respuesta), aquí hay una serie de células que ya está condicionadas y en
este momento reciben un segundo estímulo y tienen una respuesta de TODO o NADA.

De esta fase de reactivación se puede volver a pasar a una fase de recuperación o bien a una fase de fracaso
multiorgánico.
Fase de Fracaso Multiorgánico
Es la consecuencia de la Fase anterior si la intensidad el estímulo lesivo es muy alto, se agota la capacidad de
respuesta por parte del huésped, se caracteriza por la irreversibilidad del proceso.
Debemos diferenciar entre disfunción y fracaso orgánicos. La diferencia es que en la disfunción el órgano deja
de realizar su función, pero el fenómeno corre n los dos sentidos, es decir, es recuperable. Podemos hacer que el
órgano vuelva a la normalidad. En el fracaso orgánico sólo hay una dirección en la evolución del órgano y su
recuperación no es posible.
Es decir, en el caso de la disfunción, podemos tener un paciente con una insuficiencia renal que podría
recuperarse una vez cesado el estímulo que está ocasionando la lesión. El organismo se recupera completamente.
En el caso del fracaso, para salvar al paciente tendríamos que recurrir a la hemodiálisis, por ejemplo.
MEDIADORES DE LA ROA
La lesión es la que va a dirigir toda esta respuesta en general. Vamos a tener por una parte estímulos nerviosos
(el dolor que a su vez es el desencadenante del resto de mediadores), la pérdida de volumen hace que se pongan en
marcha la detección por parte de los barorreceptores que ini
También hay mediadores lipídicos (eicosanoides) que se producen por la fosforilización de la membrana celular
y se van a producir leucotrienos y tromboxanos que van a ser distintos en cuanto a intensidad inflamatoria según
procedan de ácidos grasos omega 3 u omega 6.
También pueden citocinas, que es un elemento propio de
la lesión, que pueden dar lugar a efectos metabólicos e
inmunológicos directos: TNF, Interleucina 1, interleucina 6
(existen interl , etc.
Y todo esto va a dar lugar a dos aspectos iniciales: una serie
de alteraciones hormonales que dan lugar a su vez a una serie de
respuestas metabólicas frente a la agresión.
Al principio se creía que tod
metabólica pero ahora ya sabemos que es mucho más complejo que esto.
Todo esto va a desembocar en una respuesta inmunológica que va a tener también sus consecuencias.
Mediadores Hormonales:
Elevados:
Si hay una hormona estrella de toda esto, ésa es el cortisol y todo esto va
a tener una serie de consecuencias metabólicas que son la proteólisis
(destrucción de tejido proteico), lipolisis (la destrucción del tejido graso),
neoglucogénesis (formación de glucosa a través de otros sustratos como glicerol
y aminoácidos), glucogenolisis (destrucción del glucógeno almacenado. El
depósito de glucógeno que se almacena tanto en el hígado como en el músculo
en el ser humano da para unas 24 horas en situaciones normales. En situaciones
de agresión todavía dura menos), etc.
También vamos a encontrar como mediador hormonal a la ACTH a nivel de hipotálamo que va a estimular la
hipófisis para llegar a la estimulación de cortisol a nivel de las glándulas suprarrenales.

Disminuidas: TSH, T3, T4. Es decir, las hormonas tiroideas.
Nos vamos a encontrar con que el tiroides, que es un órgano anabólico, tiene disminuída su función. Mientras
que llama la atención que la insulina, que es una hormona anabólica esté muy elevada.
La TSH y T4 pueden estar normales o ligeramente disminuidas, sin embargo la T3 se encuentra claramente
disminuida por un fallo del paso de T4 a T3.
ESQUEMA METABÓLICO EN LA AGRESIÓN

El esquema metabólico de la agresión básicamente converge en la
obtención de la glucosa, puesto que el organismo, en estas condiciones de
agresión, sólo está preparado para consumir glucosa (que se encuentra
almacenada en el hígado y el músculo en forma de glucógeno, aunque en poca
cantidad. En deportistas muy entrenados sí que podría haber un aumento de
estos depósitos).
El otro sustrato que hay, una vez que hemos terminado con el glucógeno,
pues son las grasas, pero aquí no se van a utilizar los ácidos grasos (que es donde
más energía hay acumulada), sino que vamos a usar el glicerol a nivel del hígado
para la obtención de la glucosa Ya a nivel del músculo se va a poner en marcha
la utilización de aminoácidos ramificados que convergen en el ciclo de la Alanina.
La Alanina va a ser utilizada para la obtención de glucosa (neoglucogénesis).
CONSECUENCIAS METABÓLICAS
Aumento gasto energético en reposo.

Aumento del consumo del volumen O2 y la temperatura.
Proteólisis, con el fin de conseguir:
Aporte de aminoácidos para la síntesis de proteínas reactantes de fase aguda (aquellas proteínas que
mejoran la opsonización de las bacterias y posterior destrucción).
Aporte de aminoácidos para la obtención de energía (como ya hemos visto: Alanina glucosa).
Todo esto va a llevar a un cuadro de aminograma plasmático característico que se resumen en un aumento
de fenilalanina y disminución de alanina.
La duración de estos acontecimientos está en relación con la intensidad del traumatismo.
Se produce una lipolisis para la obtención de energía.
La hiperglucemia se produce por estos dos mecanismos (glucogenólisis hepática y neoglucogénesis hepática)
y por un tercero: Tenemos elevada la insulina (que introduce la glucosa dentro de las células) porque el
organismo detecta una elevada glucemia y segrega mucha insulina pero que será inefectiva porque los
receptores de la insulina se encuentran bloqueados por hormonas del estrés (cortisol). Al estar bloqueada,
eso quiere decir que hay una gran cantidad de insulina circulante que no puede cumplir su cometido y se
mantiene la hiperglucemia.
Hay algunos trabajos que intentan ver la hiperglucemia como un factor pronóstico. Es decir, cuando se
encontraban pacientes que no eran diabéticos previamente, con una importante hiperglucemia después de
una intervención, se presupone que la agresión ha sido muy fuerte y se usa los niveles de azúcar como factor
pronóstico.

Pérdidas de nitrógeno
Las proteínas tienen como característica que son
glucoaminos (que tienen nitrógeno). Es el único metabolito
que tiene nitrógeno.
Todo el nitrógeno se expulsa normalmente por la orina.
Si nosotros medimos el nitrógeno, podemos medir la cantidad
de proteínas que se eliminan en el organismo. En condiciones
normales normalmente estamos compensando la destrucción
de proteínas con los ingresos. Sin embargo, en los pacientes
que sufren una agresión, el metabolismo de las proteínas
estará acelerado por lo que tendremos una mayor pérdida de
nitrógeno.
En la gráfica superior podemos ver la representación de una situación de ayuno. Durante los primeros días se
produce una gran pérdida de aminoácidos, que se manifiesta por una elevada eliminación de nitrógeno por la orina.
Luego se ponen en marcha una serie de mecanismos compensadores durante la ayuna que intentan conseguir un
ahorro proteico.
Pero las agresiones que sufre el organismo pueden ir desde agresiones controladas (cirugías) a las quemaduras
(que es la agresión más importante que hay porque se produce la mayor destrucción de tejido proteico que nosotros
determinaremos a través de la orina).
Por ejemplo, un paciente con una colitis ulcerosa, al que hemos operado, va a estar perdiendo masa celular y
proteínas por una diarrea con descamación de las células endoteliales de la mucosa del colon, con sangre. Va a estar
perdiendo proteínas y por ello es más difícil ajustar las cantidades de nitrógeno pero en una persona normal, a la que
hemos operado de un cáncer de páncreas, podemos ajustar perfectamente las cantidades de proteínas que tenemos
que aportarle a partir del análisis nitrogenado.
Evolución de la albúmina
Esta gráfica nos sirve para demostrar qué es lo que
ocurre con la albúmina (una de las proteínas viscerales más
importantes, con una gran importancia pronósticos).
Podemos ver como los pacientes en el preoperatorio
presentaban cifras normales y que cuando se operaban se
producía un descenso significativo, que se mantenía un tiempo
para luego recuperarse.
Evolución de la PCR
Por otro lado, hablando de la PCR (proteínas C reactiva), que es
un marcador inflamatorio o de degradación tisular).
Vemos en esta gráfica los datos de pacientes que se operaron de
peritonitis. La PCR debería tener unos niveles muy bajos. Estos
pacientes, antes de operarlos, tenían unas cifras muy elevadas (de 11)
lo cual era indicativo de que venían al hospital con esa peritonitis. Eran
sometidos a la intervención y al tercer día seguiría aumentando la
proteína C reactiva (que esto sólo querría decir que habíamos
ocasionado una nueva agresión, aunque para solucionar el problema).
Al quinto día, ya había una caída drástica de esta proteína C reactiva.
correctamente. En aquellos en los que la intervención no había logrado

corregir el defecto por el que habían ido al hospital, la proteína C
reactiva seguía subiendo.
NUTRICIÓN ENTERAL Y PARENTERAL:
DESNUTRICIÓN:
La DESNUTRICIÓN es un PROCESO EVOLUTIVO, producido por una falta de

asimilación, ingesta insuficiente o EXCESO DE ELIMINACIÓN DE LOS NUTRIENTES,
que se va a caracterizar por una PÉRDIDA PROGRESIVA DE LAS RESERVAS
ENERGÉTICAS y PLÁSTICAS DEL ORGANISMO, que va a tener como consecuencias
la AFECTACIÓN ESTRUCTURAL de los distintos órganos de la economía, con sus
consiguientes ALTERACIONES FUNCIONALES.
Es importante especialmente en el paciente quirúrgico tener un correcto soporte

nutricional ya que contribuye a:
- REDUCCIÓN DE INFECCIONES
- DISMINUCIÓN DE LAS COMLICACIONES QUIRÚRGICAS
- MEJORA LA CICATRIZACIÓN
Esto lleva a:
- “Importante reducción de la estancia hospitalaria”

- “Disminución de la morbilidad y mortalida”
TIPOS DE DESNUTRICIÓN:
> DESNUTRICIÓN CRÓNICA O ENERGÉTICA (MARASMO) ® se debe a la PRIVACIÓN

PROLONGADA, total o parcial de NUTRIENTES. Se caracteriza por PÉRDIDA DE
TEJIDO GRASO y DISMINUCIÓN DE LA RELACIÓN AGUA INTRACELULAR y AGUA
CORPORAL TOTAL, MANTENIENDO EL AGUA EXTRACELULAR y DISMINUYENDO
LA MASA CELULAR CORPORAL A EXPENSAS DE LA PROTEÍNA MUSCULAR
(ancianos, huelga de hambre, estenosis, anorexia de origen neoplásico o
nervioso).
>DESNUTRICIÓN TIPO KWASHIORKOR ®
cuando hay una DEFICIENCIA PROLONGADA
DE APORTE PROTEICO, se caracteriza por
DISMINUCIÓN DE LA MASA CORPORAL tanto
de la proteína muscular como visceral.
>DESNUTRICIÓN MIXTA ENERGÉTICA-
PROTEICA ® ocurre en PACIENTES CON
MARASMO que se ven afectados por un estrés
importante.
1
EFECTOS GENERALES DE LA DESNUTRICIÓN:
MUSCULAR: VISCERAL:
- ß Masa Muscular - ß Cicatrización

- ß Fuerza Muscular - ß Digestión
- ß Capacidad Ventilatoria - ß Sistema Inmune ®
- ß Movilidad Infección
- Hipotonía Intestinal - Hipoproteinemia ®
Edemas ® Oliguria ® I.R
CAUSAS DE DCP HOSPITALARIA:
- Enfermedad de base
- Falta de valoración nutricional al ingreso
- Falta de evolución nutricional durante la estancia
- Uso prolongado de soluciones salinas y glucosadas
- Ayunos repetidos para la realización de pruebas diagnósticas
- Falta de registro de la composición de nutrientes
- Mal aprovechamiento de los nutrientes
- Falta de valoración del aumento de requerimientos nutricionales
(enfermedad/tratamiento)
ENFERMEDAD DE BASE:
- NEOPLASIA ® anorexia, afectación tumoral del aparato digestivo, tratamiento

oncológico, metabolismo tumoral
- ENFERMEDAD CARDIOLÓGICA ® caquexia cardiaca, anorexia por aumento OVC,
uso de diuréticos
- INSUFICIENCIA RENAL ® anemia, hipoproteinemia, poca degradación de
catecolaminas, diálisis (anorexia, vómitos, pérdida de aminoácidos)
- APARATO DIGESTIVO: hepatopatías (hipoproteinemia), estenosis del tubo
digestivo, malabsorción/maladigestión, hemorragias digestivas ocultas.
2
CONSECUENCIAS DE LA DCP:
> HIPOPROTEINEMIA/HIPOALBUMINEMIA: edemas generalizados

> CICATRIZACIÓN DEFECTUOSA:
o Aumento de las deshicencias de sutura
o Retardo consolidación de fracturas
> TUBO DIGESTIVO:
o Hipotonía intestinal
o Alteraciones enzimáticas absorción
o Atrofia de vellosidades
> ATROFIA MUSCULAR:
o Afectación músculos respiratorios
o Úlceras decúbito
> OLIGURIA Y TENDENCIA A LA UREMIA-INSUFICIENCIA RENAL
> ALTERACIONES INMUNOLÓGICAS: aumento de las infecciones postoperatorias
TODAS ESTAS CONSECUENCIAS AUMENTAN LA MORBI-MORTALIDAD

POSTOPERATORIA.
INCIDENCIA DE LA DESNUTRICIÓN EN PACIENTES QUIRÚRGICOS
AUTOR AÑO DESNUTRICIÓN
Adrió 1980 30%
Hill 1981 32%
Ortiz 1982 30%
Celaya 1986 31%
Fourtanier 1997 34%
Crecerada 2003 23%
VALORACIÓN NUTRICIONAL:
El objetivo de la valoración nutricional es IDENTIFICAR PACIENTES QUE PRESENTAN

PROBLEMAS NUTRICIONALES y EVALUAR SU ESTADO NUTRICIONAL, para sí
determinar la necesidad y eficacia de una terapia nutricional.
- ANTROPOMETRÍA
- ANALÍTICA
- INMUNOLOGÍA
- ÍNDICES MULTIPARAMÉTRICOS
3
VALORES ANTROPOMETRICOS:
!"#!$ - PA = peso actual
- % peso habitual = !$
∙ 100
- PH = peso habitual
!" !&
- % peso ideal = !%
∙ 100% pliegue graso = !& %()"* ∙ 100 - PI = peso ideal
!+
- % perímetro braquial = !+ %()"* ∙ 100
> Consideramos PESO HABITUAL el que presenta el individuo de manera
constante antes de la modificación actual. El % DE PESO HABITUAL es un
método que determina el porcentaje de pérdida o ganancia de peso ® SE
UTILIZA PARA VALORAR EL ESTADO DE NUTRICIÓN DEL INDIVIDUO
> El PESO ACTUAL es el peso en el momento de la valoración.
> El PESO IDEAL se establece mediante unas tablas de referencia en función
del sexo, talla y complexión del individuo.
CRITERIOS DE DESNUTRICIÓN
LEVE MODERADO SEVERO
% PH 80-90% 70-79% <70%
% PGT (Pliegue 80-90% 70-79% <70%

graso tricipital)
% PB (Perímetro 80-90% 70-79% <70%

braquial)
% AMB (Área 80-90% 70-79% <70%

muscular del
brazo)
% AGB (área grasa 80-90% 70-79% <70%

del brazo)
ALBÚMINA 3-3,4 2,1-2,9 <2,1
TRANSFERRINA 150-175 100-150 <100
PREALBÚMINA 25,2-28 23-25,2 <23
P. T RETINOL 2,7 2,4-2,7 <2,4
LINFOCITOS 1200-1500 800-1200 <800
PCHR 2 1 0
4
VALORACIÓN NUTRICIONAL:
NORMAL LEVE MODERADO GRAVE
% P. IDEAL 90-100 80-90 70-80 <70
% PB 95 90-95 60-90 <60
% PGT 95 90-95 60-90 <60
ALBÚMINA >3,5 3-3,5 2,6-3 <2,5
LINFOCITOS >1500 1200-1500 800-1200 <800
CÁLCULO DE LAS NECESIDADES NUTRICIONALES:
REQUERIMIENTOS PROTEICOS:
- NECESIDADES PROTEICAS BÁSICAS: 0,8 G/kg/día ® 1 g de N2 = 6,25 g de proteínas

- FACTORES DE AGRESIÓN:
o leve o medio: 1-1,5 g/kg/día
o Moderado: 1,2 g/kg/día
o Severo: 2-2,5 g/kg/día
5
INDICACIONES DE LA NUTRICIÓN ENTERAL:
En la nutrición enteral deben cumplirse los siguientes criterios: necesidad de

nutrición artificial, vía de acceso al tubo digestivo y ausencia de contraindicaciones
absolutas:
- Pacientes con el aparato digestivo anatómica y funcionalmente útil

- Pacientes con el aparato digestivo anatómicamente restringido (patología EG, SIC,
postoperatorio del tubo GI alto)
- Pacientes con el aparato digestivo funcionalmente restringido (PA, enteritis
cardiaca, EII, fístulas digestivas).
INDICACIONES PERIOPERATORIAS DE LA NUTRICIÓN ENTERAL:
- Pacientes con riesgo de desnutrición grave durante 2 semanas antes de la cirugía

mayor.
- Pacientes sin desnutrición si se estima una demora en la ingesta de 7 días en el
perioperatorio
- Ayuno preoperatorio innecesario en la mayoría de los pacientes
- Nutrición mixta enteral-parenteral cuando no puedan satisfacer el 60% de las
necesidades nutricionales.
CONTRAINDICACIONES DE LA NUTRICIÓN ENTERAL:
CONTRAINDICACIONES ABSOLUTAS:
- Peritonitis aguda difusa

- Obstrucción intestinal
- Perforación intestinal
- Vómitos incoercibles
- Hemorragia digestiva aguda grave
- Malabsorción grave
CONTRAINDICACIONES RELATIVAS:
- Diarrea grave con alteraciones metabólicas

- Fístulas enterocutáneas de alto débito
- Enteritis aguda grave por radiación o infección
COMPLICACIONES DE LA NUTRICIÓN ENTERAL:
- MECÁNICAS: obstrucción de la sonda

- INTOLERANCIA GASTROINTESTINAL: Selección incorrecta de la dieta
- ASPIRACIÓN CONTENIDO GÁSTRICO
- INFECCIOSAS
- METABÓLICAS
6
TIPOS DE MEZCLAS EN NUTRICIÓN ENTERAL
NORMOPROTEICAS HIPERPROTEICAS
Relación kcal/N2: 121-200 Relación kcal/N2: 70-120
Dilución: 1-1,25 kcal/ml Dilución: 1,5 kcal/ml
Proteínas: 11-18% Proteínas: 18-30%
VÍAS DE ADMINISTRACIÓN DE LA NUTRICIÓN PARENTERAL Y ENTERAL:
NUTRICIÓN PARENTERAL NUTRICIÓN ENTERAL

- ORAL
- V. SUBCLAVIA - SONDA NASOGÁSTRICA
- V. YUGULAR INTERNA - SONDA NASODUODENAL
- V. BASÍLICA - SONDA NASOYEYUNAL
- VÍA PERIFÉRICA - GASTROSTOMÍA
- YEYUNOSTOMÍA
INDICACIONES DE LA NUTRICIÓN PARENTERAL:
- Fracaso de la nutrición enteral, a pesar de tener una vía correcta

- Contraindicación de la nutrición enteral
- Pacientes desnutridos que van a ser sometidos a cirugía abdominal y no pueden
emplear nutrición enteral.
VÍAS DE ADMINISTRACIÓN:
• Osmolaridad es
CENTRAL mayor de 700 mOsm
• Osmolaridad <
PERIFÉRICA 700mOsm
7
COMPLICACIONES DE LA NUTRICIÓN PARENTERAL:
- MECÁNICAS:
o Neumotorax
o Punción arterial
o Lesión nerviosa
o Embolia aérea
o Rotura del catéter
o Trombosis
- SÉPTICAS: sepsis por catéter
- METABÓLICAS:
o Electrolitos
o Glucosa
o Déficit ácidos grasos
o Hiperlipidemia
o Complicaciones hepáticas
o Hígado graso
o Colestasis
SOLUCIONES EMPLEADAS EN LA NUTRICIÓN PARENTERAL:
HIDRATOS DE CARBONO LÍPIDOS AMINOÁCIDOS
GLUCOSA TRIGLICÉRIDOS DE SOJA AMINOÁCIDOS
5mg/kg/hora - LCT FORMULACIÓN

- LCT/MCT DISCUTIDA:
- Glicerol
- Lecitina - E/T=3
- 2g/kg/día - 3% y 13,2%
- 100-200 g/semana - 4,6 g N2/I-13,2 g N2/I
8
TEMA 14: TRAUMATISMOS. CONCEPTOS GENERALES. HERIDAS Y CONTUSIONES.
HERIDAS ESPECIALES: MORDEDURAS Y PICADURAS.
Un traumatismo es cualquier lesión producida por un agente externo que actúa sobre el organismo, superando
la resistencia de los tejidos sobre los que recae.
Los traumatismos pueden ser:

Mecánicos:
Contusiones: son traumatismos cerrados, sin solución de continuidad, es decir, la piel no se ha roto.
Heridas: son traumatismos abiertos, con solución de continuidad, es decir, la piel se ha roto.
Químicos
Físicos
TRAUMATISMOS MECÁNICOS:
Contusiones:
Las contusiones pueden ser de varios tipos:
Mínimas o simples: pequeño enrojecimiento, no es necesario tratamiento.
De primer grado: equimosis (rotura de pequeños capilares superficiales).
De segundo grado: hematomas (rotura de vasos de mayor calibre con acumulación de sangre o líquido).
De tercer grado: necrosis, aplastamiento de partes blandas.
Tratamiento de las contusiones:

Elevar la zona afectada, inmovilizarla y vendarla.
Reposo.
Aplicar frío local.
Dar analgésicos o antiinflamatorios.
En contusiones de 3er grado, delimitar y extirpar la zona necrótica.
Heridas:
Según el agente etiológico, las heridas pueden ser:
Incisas Contusas Punzantes Por arrancamiento Por mordedura

Por arma blanca. Bordes Por agentes de Solución de Por tracción violenta. Alto riesgo de infección.
limpios, se pueden suturar superficie roma. continuidad Irregulares, con Si afectan a la mano, son
directamente. Bordes mínima con mayor bordes despegados. de pronóstico grave.
edematizados, profundidad. Puede haber pérdida No se deben suturar. Dar
desvitalizados, con de sustancia que tratamiento antibiótico
pérdida de impida el cierre con
sustancia en el directo. amoxicilina/clavulánico y
contorno de la vacunar del tétanos y
herida. rabia.

Por arma de fuego Abrasivas Por aplastamiento Otros (como por asta de toro)
Con un orificio de entrada Por fricción. Son Casi siempre se acompañan de En las heridas por asta de toro
menor que el de salida. El como lesiones internas importantes. En los se producen grandes destrozos
orificio de entrada es quemaduras. miembros se debe descartar tisulares. Hay alto riesgo de
redondo, con anillo de humo Pueden dejar síndrome compartimental. infección. El tratamiento ha de
pigmentación ser quirúrgico y antibiótico. Son
orificio de salida es en forma residual. heridas que se consideran
de estrella. Gran destrucción contaminadas. Poner vacuna
de tejidos. antitetánica.
Según su profundidad y gravedad, las heridas se pueden clasificar en:

Superficiales o simples: no afectan a vasos, nervios, ni tendones.
Profundas o complicadas
Penetrantes: son graves, afectan a cavidades, pero sin entrar en vísceras. Se considera penetrante desde que
atraviesa la fascia anterior de los músculos del abdomen.
Perforantes: son graves, entra en vísceras.
Según su contaminación, las heridas se pueden clasificar en:
Tiempo de evolución
Probabilidad de
desde que se hizo la Características
infección
herida
Bordes nítidos, sin contusión ni pérdida de sustancia,
Limpia 1-5% <2 horas
lejos de orificios naturales
Mínima presencia de cuerpo extraño, bordes
anfractuosos y mínima pérdida de sustancia. Mínimo
Limpia- 5-10% 2-6 horas
tejido desvitalizado. Pueden penetrar en tracto
Contaminada
gastrointestinal, genitourinario y orofaríngeo.
En medio altamente contaminado, heridas por arma de
fuego, por instrumento punzocortante, por mordedura.
Contaminada 10-15% 6-8 horas
Amputación traumática, con pérdida de tejido y
lesiones del paquete vasculonervioso.
Heridas con signos de infección (pus) o heridas mal
Sucia >25% >6-8 horas
manejadas sin arrastre de cuerpos extraños.
Evaluación de las heridas:

A (vÍa aérea)
B (respiración)
C (circulación)
D (alteraciones neurológicas)
E (entorno, esto es básicamente ver si hay hipotermia)
Tratamiento de las heridas:

1º - Lavar con suero fisiológico, povidona yodada, clorhexidina o betadine.
2º - Anestesiar al paciente (si procede) y cerrar la herida.

¿Cómo anestesiamos al paciente?
Le administramos anestesia local. Esta anestesia local ha de ser de acción rápida (prácticamente inmediata) y
además su efecto tiene que durar lo suficiente. Es por ello que administraremos Mepivacaína o lidocaína. Se administra
a través de la piel, en forma de rombo.
NO poner adrenalina en zonas propensas a sufrir necrosis (llamadas zonas acras), como al suturar el pulpejo
del dedo, cartílago de la oreja o punta de la nariz (porque la adrenalina es vasoconstrictora, además de que algunos
anestésicos ya la llevan).
¿Cómo cerrar la herida?

El cierre de la herida puede ser:
Primario o por 1era intención Sutura normal
Secundario o por 2da intención Dejar que la herida cierre sola
Terciario o por 3era intención Se vigila la evolución de la herida con antibióticos curas,
y cuando esté limpia, se sutura.
1) Si hay infección o ha superado el plazo de latencia bacteriana (es decir, que la herida se hizo hace más de 6
horas)
2) En heridas por mordedura animal o humana (excepto si han sido en la cara)
3) En heridas por arma de fuego
4) En heridas por aplastamiento
5) En heridas con extensa destrucción tisular
6) En heridas ocurridas en medios sépticos.
Si una sutura se infecta, hay que quitar los puntos. Por eso solo se dan suturas continuas en cirugías programadas,
donde el riesgo de infección es mucho menor (porque las suturas continuas son un montón de puntos seguidos, si se
infectase tendrías que quitar todos los puntos y reabrir la herida. Solo se dan en cirugías programadas porque se
supone que estas no deben infectarse). Además, en la herida suturada NO debe existir tensión.
Al suturar, se deben seguir las líneas de Langers, que son líneas de

distribución de tensión en la piel. Si se siguen estas líneas (colocando los puntos
perpendiculares a ellas), la cicatriz soporta menos tensión, por lo que se obtiene
un mejor resultado estético.
Tipos de suturas:
Puntos Simples
Puntos subcutáneos
Puntos de colchonero horizontal o vertical
Sutura intradérmica

TRAUMATISMOS.HERIDAS. CLASIFICACIÓN Y
TRATAMIENTO. HERIDAS DE ETIOLOGÍA ESPECIAL
TRAUMATISMO
Un traumatismo es cualquier lesión producida por un agente externo que actúa sobre
el organismo superando la residencia de los tejidos sobre los que recae. En función
del agente que los produce encontramos:
• TRAUMATISMOS MECÁNICOS ® ENERGÍA MECÁNICA: son producidos por el

choque o impacto del cuerpo contra elementos duros externos. Las lesiones
se clasifican en contusiones y heridas. Pueden afectar todas las estructuras,
desde la superficie hasta el propio hueso (como es el caso de las fracturas).
Además: roturas vasculares, viscerales, musculares, tendinosas, nerviosas,
etc.
• TRAUMATISMOS QUÍMICOS ® SUSTANCIA QUÍMICA: sustancia que reacciona

con nuestros tejidos, por ejemplo, caústicos (causticación), gases (asfixiantes,
lacrimógenos, etc.) ácidos.
• TRAUMATISMOS FÍSICOS ® AGENTES FÍSICOS: calor (quemaduras), frío

(congelaciones), explosiones (blast injury, efectos de la compresión y
descompresión de la onda expansiva), electricidad (electrocución),
radiaciones (radiodermitis, lesiones radioactivas, etc.)
ES FRECUENTE VARIOS AGENTES ASOCIADOS EN LA PRODUCCIÓN DEL TRAUMA
TRAUMATISMO MECÁNICO
La energía produce el foco traumático, con desvitalización y necrosis celular, roturas

de vasos y hemorragias, y solución de continuidad histológica más o menos
importante. El foco traumático induce:
o Respuesta orgánica local (proceso inflamatorio local)

o Respuesta orgánica general o sistémica (respuesta biológica a la agresión)
1
La energía produce:
- Alteraciones morfológicas (con/sin solución de continuidad del tejido)

- Alteraciones funcionales (grado de vitalidad tisular es tanto menor cuanto
mayor es la energía mecánica absorbida)
Cuando un paciente sufre la acción de varios agentes traumáticos con distintos focos
lesionales hablamos de politraumatizado.
La acción traumática se ejerce:
- Primero sobre la cubierta cutánea y los tejidos blandos subcutáneos

(traumatismos de partes blandas)
- Si no agota la energía a este nivel, lesiones internas
En ocasiones, el traumatismo se produce directamente en un órgano interno a través

de un orificio natural (perforaciones del recto por empalamiento, roturas del esófago
o del colon durante un examen endoscópico,…).
Las características de las lesiones producidas dependen de:
A) El tipo de energía, la intensidad y el tiempo de acción del agente traumático

B) La dirección en que se aplica la energía
C) La resistencia específica de los distintos tejidos, a los diferentes tipos de
energía
D) La morfología del agente portador de energía.
¿SOLUCIÓN DE CONTINUIDAD DE LA CUBIERTA CUTÁNEA?
1. TRAUMATISMOS CERRADOS ® sin solución de continuidad en la cubierta

cutánea. Corresponde al concepto clásico de la contusión.
2. TRAUMATISMOS ABIERTOS ® con solución de continuidad en la superficie
cutánea. Corresponde al concepto clásico de herida.
EN AMBOS CASOS PUEDEN COEXISTIR LESIONES PROFUNDAS
CONTUSIONES:
Lesiones producidas por el choque contra un objeto/plano resistente, sin roturas

de los tegumentos que lo cubren.
CLÍNICA: según
1. Intensidad del agente

2. Tiempo de acción
3. Las lesiones y complicaciones derivadas
4. Sistemas afectados
2
CLASIFICACIÓN SEGÚN LA INTENSIDAD DEL TRAUMATISMO:
1. CONTUSIONES MÍNIMAS O SIMPLES: debidas a pequeños golpes que producen

en la zona afectada un pequeño enrojecimiento. No requiere tratamiento
específico.
2. CONTUSIONES DE PRIMER GRADO (EQUIMOSIS): rotura de pequeños
capilares superficiales con microhemorragia llamada equimosis. Desaparece
en pocos días
Contusiones Contusiones de
mínimas o simples Primer Grado
3. CONTUSIONES DE SEGUNDO GRADO (HEMATOMA): mayor intensidad del

traumatismo. Rotura de vasos de mayor calibre: acumulación de sangre y/o
líquido en tejido subcutáneo.
4. CONTUSIONES DE TERCER GRADO (NECROSIS): intenso aplastamiento de
partes blandas (grasa, músculo) pudiendo existir a la vez afectación de otras
estructuras: nervios, hueso.
Contusiones de Contusiones de
segundo grado tercer grado
TRATAMIENTO DE LAS CONTUSIONES:
1. Valoración general del paciente: historia clínica y exploración física

2. Tratamiento local de la contusión:
- Elevación de la zona afectada. Reposo
- Inmovilización. Vendaje compresivo elástico
- Aplicación de frío local
- Analgésicos. Antiinflamatorios
- Contusiones de 3º grado: delimitar zona necrótica: desbridamiento y
extirpación tejido no viable.
3
HERIDAS:
Las heridas son traumatismos que cursan con solución de continuidad en la piel o
en las mucosas.
Podemos clasificarlas según:
1. Agente etiológico
2. Forma
3. Profundidad y gravedad
4. Contaminación
SEGÚN EL AGENTE ETIOLÓGICO:
HERIDAS INCISAS HERIDAS CONTUSAS
Por arma blanca. Los Por agentes de superficie

bordes son limpios y roma. Los bordes se
permiten sutura directa. Su encuentran edematizados,
gravedad depende de la desvitalizados, con pérdida
extensión y de las de sustancia en el contorno
estructuras subyacentes de la herida.
afectadas.
HERIDAS PUNZANTES HERIDAS POR ARRANCAM.
Solución de continuidad por tracción violenta sobre

externa mínima con mayor tejidos, irregulares y con
profundidad. bordes despegados. El
agente arranca los tejidos de
forma parcial o completa
4
SEGÚN EL AGENTE ETIOLÓGICO:
HERIDAS POR MORDEDURA HERIDAS POR ARMA DE

FUEGO
Alto riesgo de infección
Suelen presentar orificio de
entrada menor que el de
salida, con gran destrucción de
tejidos.
HERIDAS ABRASIVAS HERIDAS POR

APLASTAMIENTO
Por fricción. Se comportan
como quemaduras y van a Casi siempre se acompañan de
requerir curas para dirigir la lesiones internas importantes.
cicatrización. Muchas de ella En los miembros se debe
pueden dejar pigmentación descartar un síndrome
residual (EJEMPLO: tatuaje compartimental.
en piel por asfalto).
OTRAS HERIDAS:
Heridas por asta de toro
5
SEGÚN PROFUNDIDAD Y GRAVEDAD:
• HERIDAS SUPERFICIALES O SIMPLES: no afectan a elementos nobles (vasos,

nervios, tendones):
• HERIDAS PROFUNDAS O COMPLICADAS: afectan a varios tejidos (piel,
músculo, hueso).
• HERIDAS PENETRANTES (GRAVES): afectan a cavidades sin lesionar vísceras
u órganos.
• HERIDAS PERFORANTES (GRAVES): penetran y lesionan vísceras u órganos
SEGÚN SU CONTAMINACIÓN:
• LIMPIA (PROBABILIDAD DE INFECCIÓN 1-5%):

- Heridas recientes (<2 horas)
- Con borden nítidos
- Sin pérdida de sustancia
- No cercanas a orificios naturales
- Sin contusió
• LIMPIA-CONTAMINADA (PROBABILIDAD DE INFECCIÓN 5-10%):
- Entre 2-6 horas de evolución
- Con presencia mínima de cuerpo extraño
- Con bordea anfractuosos y mínima pérdida de sustancia
- Con mínimo tejido desvitalizado
- Heridas quirúrgicas con penetración en tracto gastrointestinal,
genitourinario y orofaríngeo.
6
• CONTAMINADA (PROBABILIDAD DE INFECCIÓN 10-15%):
- 6-8 horas de evolución
- En medio altamente contaminado
- Heridas por arma de fuego o instrumento punzocortante
- Mordedura humana y de animal
- Amputación traumática, pérdida de tejido, lesiones parciales o totales de
paquete vasculonervioso
• SUCIA (PROBABILIDAD DE INFECCIÓN >25%):
- Heridas traumáticas de más de 6-8 horas de evolución
- Heridas con francos signos de infección (pus)
- Heridas mal manejadas sin arrastre de cuerpos extraños
CURACIÓN DE LAS HERIDAS, ¿QUÉ INFLUYE EN SU CURACIÓN):
• FACTORES LOCALES:
- Grado de desvitalización de tejidos en el foco traumático
- Contaminación de la herida: la infección de la herida se produce cuando el
nº de microorganismos excede a la capacidad defensiva local
- Presencia de hematomas o tejidos isquémicos
- Excesiva tensión en los bordes de la herida
• FACTORES GENERALES:
- Edad del paciente
- Desnutrición e hipoproteinemia
- Diabetes
- Corticoterapia
- Déficit de cinc, vitaminas A, C y E
- Tratamiento con citostáticos
7
EVALUACIÓN DE LAS HERIDAS:
El tratamiento de las lesiones que amenazan la vida del paciente siempre precede al
manejo de heridas (ABCDE).
• HISTORIA CLÍNICA:
- Tiempo transcurrido desde el accidente
- Mecanismo de producción
- Condiciones ambientales en las que se produjo el traumatismo
• ANTECEDENTES PERSONALES
• EXPLORACIÓN FÍSICA
• PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
• EXPLORACIÓN DE LA HERIDA: cuerpos extraños, tejidos desvitalizados, lesión
de estructuras neurovasculares, óseas, musculotendinosas o conductos de
drenaje glandulares.
TRATAMIENTO DE HERIDAS:
El tratamiento general es eliminar todo tejido desvitalizado, conseguir la restitución

anatómica de la zona y aislar la herida del medio para evitar infección. La irrigación
con abundante suero fisiológico es el método más eficaz para reducir la población
bacteriana de la herida.Para la limpieza de la herida también se emplean soluciones
antisépticas (povidona yodada o clorhexidina).
Los tipos de anestesia local más utilizados son:
- Mepivacaína: acción rápida y duración intermedia (45-90 min). Dosis

máxima 500 mg
- Lidocaína: prototipo de anestésico de acción rápida (comienzo
inmediato) y duración intermedia (30-90 min). Muy utilizada en
odontología y dosis máxima 300/500 mg
- Bupivacaína: inicio de la acción lenta y duración larga.
El anestésico local se administra en infiltración subcutánea perilesional

(desde el exterior hacia el interior de la herida), o en forma de bloqueo
nervioso (muy adecuada para los dedos, para la cara). No se debe usar
vasoconstrictor nunca para las zonas acras de la piel, como los pulpejos de
los dedos o la nariz pues puede provocar necrosis.
Para conseguir estas premisas se deberá realizar una correcta anestesia de la zona
a tratar. La anestesia local se utilizará siempre que las características de la herida,
la colaboración y el estado general del paciente lo permitan.
8
Dependiendo del tiempo transcurrido desde su producción, el cierre de la herida
podrá ser:
• PRIMARIO O POR PRIMERA INTENCIÓN: es recomendable realizar el cierre en

las primeras 6 horas en aquellas heridas limpias, desbridadas, sin cuerpos
extraños, irrigadas y sin hemorragia activa.
• SECUNDARIO O POR SEGUNDA INTENCIÓN
• TERCIARIO: tras un tiempo de cierre pos segunda intención, y precedido por

una escisión de bordes, se realiza un cierre primario
9
El procedimiento ante una herida es el siguiente:
- Lavar la herida y desinfectarla con povidona-yodada/clorhexidina

- Cubrir con paño fenestrado
- Explorar la herida
- Sutura, si procede
- Cubrir la herida con apósito estéril
- Inmovilización del área anatómica
- Antibióterapia
- Profilaxis del tétanos
La sutura es el tratamiento específico de las heridas. Al aproximar los bordes de la

herida, se favorece la reepitelización y mejora el aspecto estético de la cicatriz. Se
debe prestar atención al “punto clave” que define una zona de especial relevancia
anatómica (línea del bermellón en los labios) o que determina la geometría del cierre.
o LÍNEAS DE LANGERS: líneas de distribución de tensión en la piel. En cirugía

se procura realizar heridas siguiendo las líneas de Langers y colocar los
puntos perpendiculares a estas (la cicatriza soporta menos tensión y se
obtiene el mejor resultado cosmético).
CONTRAINDICACIONES DE SUTURA PRIMARIA:
- Heridas con signos de infección o valoradas después de superar el plazo

de latencia bacteriana (6 horas)
- Heridas por mordedura animal o humana (excepto las localizadas en la
cara, a valorar por especialista).
- Heridas por arma de fuego
- Heridas graves por aplastamiento, con intenso componente contuso y
extensa destrucción tisular
- Heridas ocurridas en medios sépticos
10
SUTURAS:
• PUNTOS SIMPLES: es el método de cierre más habitual. Los puntos deben

ser equidistantes, la entrada y salida del punto debe quedar a la misma
distancia respecto al borde de la herida. Bordes afrontados.
• PUNTOS SUBCUTÁNEOS: aproximan planos profundos y cierran espacios
muertos. Disminuyen tensión de la herida. El nudo queda invertido. Se
empleará material reabsorbible.
• PUNTOS COLCHONERO HORIZONTAL O VERTICAL: proporcionan una
adecuada eversión, afrontamiento y hemostasia de los bordes de la
herida.
• SUTURA INTRADÉRMICA: requiere una buena aproximación de los bordes.
NO DEBE EXISTIR TENSIÓN EN LA HERIDA SUTURADA
HERIDAS POR ARMA DE FUEGO:
- POTENCIAL DESTRUCTIVO DE UN PROYECTIL ® EC = M·V2/2
Existen dos mecanismos de lesión principales:
A) Directos: por el desplazamiento del proyectil durante su trayecto en el cuerpo

B) Indirectos:
- Cavitación: elongación radial de los tejidos sobre las paredes del trayecto
del proyectil
- Onda de choque: la presión de la onda sónica que precede al proyectil
CUANTO MÁS DENSO ES EL TEJIDO MAYOR SERÁ EL DAÑO TISULAR ® PULMÓN <
HÍGADO < HUESO
- Valoración y tratamiento: ABCDE

- Tratamiento médico y quirúrgico
- Aumento de su frecuencia
- Plantean problemas terapéuticos graves: producen lesiones
pluriviscerales
- Pronóstico grave
- Mortalidad 15-30%
11
HERIDAS POR MORDEDURA:
- Alto riesgo de infección: la saliva es un medio altamente contaminado

- Con heridas contusas y cuando afectan a nivel articular y tendinosa (mano)
son de pronóstico grave
- Desarrollan importantes signos inflamatorios locales y regionales
- No se deben suturar
MORDEDURA HUMANA: activa, agresión o automordedura
MORDEDURA ANIMAL:
- El 95% por perro

- Flora bucal normal aerobia y anaerobia del animal:
o Perro: estreptococos, estafilococos, pasteurella multocida
o Gatos: estafilococos, pasteurella multocida
o Cerdos: gram – anaerobios
o Roedores: streptobacillus moniliformes
o Ofidios: pseudomonas, enterobacterias, clostridium, staphylococcus
epidermis
- Tratamiento antibiótico con amoxicilina-clavulánico 500 mg cada 8 horas,
5 días. Ofidios ® ceftriaxona
- Vacunación antirrábica y antitetánica
HERIDAS POR ASTA DE TORO:
Las heridas por asta de toro presentan:
- Varios trayector de lesión

- Grandes destrozos tisulares
- Cuerpos extraños
- Inoculación masiva de gérmenes
- Potencial transmisión de tétanos ® vacunación antitetánica, ya que los
cuernos de estos animales son potenciales transmisores de las esporas
de Clostridium tetani
El tratamiento debe ser quirúrgico. Son heridas consideradas contaminadas, por lo

que se debe emplear antibióticos de forma terapéutica.
12
QUEMADURAS
EPIDEMIOLOGÍA Y CLASIFICACIÓN:
Las quemaduras son lesiones traumáticas en las que se produce una salida del
líquido del espacio intracelular al espacio extracelular: el paciente se hincha y crea
presión.
Son lesiones frecuentes (3/1000) en las que un 15% ingresan en el hospital. Ocurren
más comúnmente en la infancia y se suelen debe a accidentes domésticos y
laborales. Se pueden producir por agentes térmicos, eléctricos (especialmente
graves porque provocan daños internos desconocidos), químicos y radioactivos.
La fisiopatología que presenta es la siguiente:
- SRIS
- Aumento de la permeabilidad capilar
- Salida de líquido a espacio extravascular
- Aumenta la presión intersticial
El Síndrome de Respuesta Inflamatoria Sistémica consiste en dos o

más de las siguientes alteraciones:
- Temperatura >38º o <36º

- Frecuencia cardiaca >90 pulsaciones/minuto
- Frecuencia respiratoria >20/minuto o disminución de la pCO2 <32
mmHg
- Leucocitosis >12.000 L/mm3 o Leucopenia <4.000 L/mm3
CLASIFICACIÓN DE LAS QUEMADURAS:
BENAIM CONVERSE-SMITH ABA

- Primer grado - Epidérmica
- Tipo A - Segundo grado - Dérmica
- Tipo AB-A y AB-B superficial y superficial y
- Tipo B profunda profunda
- Tercer grado - Espesor total
1
QUEMADURA I GRADO:
- Enrojecimiento
- Dolor
- Hinchazón
QUEMADURA II GRADO:
- Enrojecimiento
- Dolor
-Hinchazón
-Ampollas
QUEMADURA III GRADO:

- Destrucción extensa de la piel
- Lesiones no dolorosas
QUEMADURA DE PRIMER GRADO:
- Afecta a la epidermis
- Superficial
- Eritema y calor
- Cura en menos de una semana
- No necesita cirugía
2
QUEMADURA DE SEGUNDO GRADO:
• QUEMADURA DE SEGUNDO GRADO SUPERFICIAL:

- Hasta dermis papilar
- Intermedio superficial
- Flictena, dolor, llenado capilar
- Respeta folículo piloso
- Curan en 2 semanas
• QUEMADURA SEGUNDO GRADO PROFUNDO:
- Hasta dermis reticular
- Intermedio profundo
- Rojo-blanco, hipoestesia
- Cura en 3-4 semanas o profundiza
- Precisa injerto
QUEMADURA DE TERCER GRADO:
- Todo el espesor
- Vasos sanguíneos, nervios
- Blanco perlado
- Anestésicas, inelásticas
- Requiere cirugía (urgencias)
CÁLCULO DE LA EXTENSIÓN DE LAS QUEMADURAS:
Para determinar el porcentaje de superficie quemada se utiliza la regla de los nueve:
• Imaginando que hablamos de cada parte del

cuerpo solo por delante:
- Cabeza: 4,5%
- Tórax: 9%
- Abdomen: 9%
- Cada brazo: 4,5%
- Cada pierna: 9%
• Imaginando que hablamos de cada parte del
cuerpo por delante y por detrás:
- Cabeza: 9%
- Tórax: 18%
- Abdomen: 18%
- Cada brazo: 9%
- Cada pierna: 18%
3
Otra regla que podemos utilizar para medir la extensión de una quemadura es la
regla de la palma de la mano ® la palma de la mano del paciente es un 1% de su
superficie corporal. Se mide con la palma de la mano del paciente.
GRAVEDAD Y PRONÓSTICO:
La gravedad y el pronóstico de las quemaduras va a depender de:
1. Edad ® cuando hay quemaduras de 3º grado, se suma la edad del paciente y

la superficie quemada. Si el resultado da más de 100, es difícil que sobreviva.
EJEMPLO: paciente de 75 años con los dos brazo, tórax y abdomen quemados
solo por delante. La superficie quemada es del 27% (4,5 + 4,5 + 9 + 9). Entonces,
su edad más la superficie quemada sobrepasan los 100 (lo más probable es
que no sobreviva)
2. Extensión
3. Profundidad
4. Causa
5. Afectación de las vías respiratorias
6. Enfermedades intercurrentes
7. Localización
MANEJO DE LAS QUEMADURAS:
- En el lugar del accidente: retirarse de la causa

- Por llama: extinguir llama, retirar ropa, cubrir con manta, agua fría si >10%
- Químicas: retirar ropa, irrigar con agua copiosamente
- Eléctricas: desconectar corriente, usar material no conductor
PACIENTE CRÍTICO:
- Quemadura 2º o 3º >20%
- >65 años con 10%
- Inhalatoria
- Eléctrica
- Politraumatizado
- Inestabilidad hemodinámica o respiratoria
- Patologías graves asociadas
- Quemaduras en áreas especiales
4
- No dar antibióticos (a menos que se infecte). Al principio la quemadura no es
una infección, sino un traumatismo, por lo que no tiene sentido dar
antibiótico
- Siempre hay que desbridar la piel muerta lo antes posible, y antes de tratar
la quemadura, porque esta piel es un foco de infección. Si hay ampollar,
quitarla para poder curar la herida que hay debajo.
- Si hay quemaduras en la cabeza o el cuello, debemo intubar siempre, porque
no sabemos cómo va a evolucionar la quemadura (Si los pelos de la nariz
están quemados o el paladar está oscuro debemos intubar si o si).
GRAN QUEMADO (PRIMERAS 24 HORAS):
• Paciente crítico: ABCDE

• Reposición de volumen ® fórmula de Parkland: 4x%s.c.q.x peso
EJEMPLO: paciente de 100 kg con un 50% del cuerpo quemado ® 4 · 50 · 100
=20.000 mL. Debemos administras 10L las primeras 8 horas y otros 10 L las
siguientes 16 horas
• Ringer lactato® 50% primeras 8 horas, 50% siguientes 16 horas
• Monitorización
• Cabecero incorporado
• Ventilación
• Sueroterapia (accesos venosos)
• Sonda vesical
• Sonda nasogástrica
• Evitar hipotermia
• Heparina
• Omeprazol
• Analgesia
• Gammaglobulina antitetánica
• No ATB profilácticos
CUIDADO DE LAS HERIDAS POR QUEMADURAS:
QUEMADURAS ELÉCTRICAS:
• Politrauma (sistémico)
• No Parkland
• Diuresis 100 ml/h
• Monitorización cardiaca (arritmias)
• Mediciones CPK, mioglobulina
• Lesiones asociadas
5
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO URGENTE:
• ESCAROTOMÍA: en las quemaduras profundas, circulares que comprometen la

circulación distal. Cortar la escara.
• FASCIOTOMÍA: en quemaduras eléctricas de alta tensión, que comprometen la

circulación distal. Síndrome de compartimento del segmento o de grupos
musculares específicos. Normalmente se hace en extremidades.
Después, ha de realizarse una cirugía diferida (injertos). Con un aparato llamado

dermatomo, se quita piel de una zona del paciente y se coloca en las zonas
desbridadas. Si no hubiera zonas donde coger piel sana (porque el paciente tiene
todo el cuerpo quemado), se utilizan sustitutos cutáneos (biológicos o sintéticos ya
sean permanentes o transitorios) hasta que estos se pueden sustituir con piel del
propio paciente cultivada.
INJERTOS BIOLÓGICOS:
• PERMANENTES:
- Matriz acelular: Alloderm (dermis alogénica)
- Matriz celular: Apligraf (colágeno bovino/fibroblastos/queratinocitos
heterólogos)
- Epidermis cultivada: Epicel (cultivo de queratinocitos/fibroblastos autólogos)
• TRANSITORIOS:
- Xenoinjertos: piel de cerdo liofilizada
- Homoinjertos: EATB STANDARDS
- Membrana amniótica: EATB STANDARDS
6
PIEL CULTIVADA: obtenida por cultivo de las células procedentes de una biopsia de
piel del paciente (1 cm2).
- Asequible por precio

- Disponibilidad en tres semanas ® otra cobertura previa
- Muy sensible a las infecciones, antisépticos y antimicrobianos tópicos
SECUELAS:
Los pacientes pueden sufrir retracciones de la piel, sobre todo en las flexuras (como
el codo). Se pueden quedar sin extender el brazo, por lo que habría que volverle a
operar para corregirlo. También quedan importantes secuelas estéticas.
7
TEMA 16: TRAUMATISMO AGUDO I.
EL PACIENTE POLITRAUMATIZADO. ÍNDICES DE GRAVEDAD. PRIORIDADES.
Se considera paciente politraumatizado a aquel que presenta dos o m s lesiones traum ticas graves
(perif ricas o viscerales) que repercuten negativamente sobre una o varias de sus funciones vitales, amenazando su
supervivencia.
Los traumatismos son la causa m s frecuente de muerte en el grupo de 1 a 45 a os en pa ses desarrollados.
De acuerdo con la informaci n m s reciente de la OMS, m s de nueve personas mueren cada minuto por
lesiones o actos de violencia, y 5.8 millones de personas de todas las edades mueren cada a o por lesiones no
intencionales y actos de violencia. Estas cifras son m s alarmantes si se considera que el trauma representa el 12% de
la carga mundial de enfermedad. Los accidentes de tr fico son la causa principal de muerte por trauma a nivel mundial
(25%).
DISTRIBUCI N TRIMODAL DE LA MUERTE
La muerte como consecuencia de un trauma ocurre en uno de tres periodos o picos.
El primer pico (mortalidad inmediata) ocurre a escasos segundos o minutos de la lesi n, generalmente se debe
a la apnea causada por lesiones severas de enc falo o m dula espinal alta, o hemorragia masiva por ruptura
cardiaca, a rtica o de grandes vasos. Muy pocos de estos pacientes pueden ser salvados. nicamente la
prevenci n puede reducir este pico de mortalidad.
El segundo pico (mortalidad precoz) ocurre dentro de
los primeros minutos a varias horas despu s de sufrir
la lesi n. Durante este periodo las muertes se deben
principalmente a lesiones asociadas a hipovolemia,
lesi n cerebral o insuficiencia respiratoria. La correcta
atenci n inicial a un politraumatizado trata de
disminuir la mortalidad precoz. La hora dorada para
la atenci n al paciente politraumatizado se
caracteriza por la necesidad de evaluaci n y
reanimaci n r pidas y as disminuir la mortalidad de
este grupo.
El tercer pico (mortalidad tard a) ocurre varios d as o
semanas tras el trauma y suele ser a causa de la sepsis
o disfunci n org nica m ltiple.
Las funciones vitales del paciente deben ser evaluadas r pida y eficazmente. El manejo del paciente debe consistir
en 4 partes claramente diferenciadas:
Valoraci n inicial o revisi n primaria rápida y resucitaci n.

Medidas complementarias a la revisi n primaria.
Revisi n secundaria.
Iniciaci n al tratamiento m s detallado de las lesiones.
VALORACI N INICIAL O REVISI N PRIMARIA Y RESUCITACI N
Se centra en la identificaci n y resoluci n de las causas de muerte inmediatas o precoces: una v a a rea obstruida,
una inadecuada oxigenaci n y ventilaci n y una correcta hemodin mica. El objetivo es detectar y tratar las lesiones
que comprometan la vida y debe durar entre 2 y 5 minutos. La resoluci n de estos problemas deben seguir un orden
riguroso, no pasando de una fase sin haber resuelto la anterior. Existen dos lesiones concretas que hay que
diagnosticar y tratar en esta fase: el neumot rax a tensi n y el taponamiento cardiaco.

Ya que durante la revisi n primaria el tiempo es esencial, es
recomendable seguir un proceso de actuaci n f cil de aplicar y de
recordar. Este proceso sigue las letras del abecedario, es el llamado
ABCDE de la atenci n al paciente politraumatizado:
A (airway).- Mantenimiento de v a a rea con control de la columna cervical.

B (Breathing).- Respiraci n y ventilaci n.
C (Circulation).- Circulaci n con control de hemorragias.
D (Disability).- D ficit neurol gico.
E (Exposure/Environmental).- Exposici n (desvestir completamente al paciente) y prevenir la hipotermia.
1. V a a rea y control de la columna cervical
Consta de tres apartados:
Apertura: En todo paciente con depresi n del nivel de conciencia se da

por supuesta la obstrucci n de la v a a rea, procediendo a su apertura
inmediata si el paciente no contesta a nuestra llamada. Se considera
que todo traumatizado presenta una lesi n a nivel cervical hasta que no
se demuestre lo contrario, por lo que la apertura de la boca se debe
realizar siempre con inmovilizaci n y ligera tracci n de la columna
cervical, evitando flexiones, extensiones o rotaciones. Se puede realizar
con la tracci n de la barbilla hacia arriba y adelante con un ayudante
que mantenga el cuello inm vil, o bien mediante la triple maniobra
modificada (sujetando la cabeza y el cuello con ambas manos se
procede a elevar el maxilar inferior desde el ngulo mandibular con los
dedos, mientras que con los pulgares se abre la boca).
Limpieza: Se revisa la cavidad orofar ngea procediendo a retirar todos los cuerpos extra os (dientes, restos de
comida, etc.) y aspirando los l quidos (v mitos, sangre,etc.).
Mantenimiento: Insertaremos una c nula de Guedel para mantenimiento de la permeabilidad de la v a a rea.
Si con esta maniobra no se consigue establecer la permeabilidad procederemos a la intubaci n orotraqueal y
si no es posible la realizaci n de cricotom a o traqueotom a urgente. Esta fase se completa con la
administraci n de ox geno por mascarilla al 50% y la colocaci n de collar n cervical, preferible con apoyo
mentoniano.
2. Respiraci n y ventilaci n
Se busca la evidencia de una insuficiencia respiratoria que requiera resoluci n inmediata. Efectuamos
inspecci n de t rax, constatando disnea, taquipnea, tiraje, respiraci n parad jica, deformidades, hundimientos,
asimetr as y auscultaci n con hipoventilaci n. Si existiese una grave insuficiencia respiratoria se procede a la
intubaci n orotraqueal y oxigenaci n al 100%. Es fundamental el diagnóstico precoz del neumot rax a tensi n.
El neumot rax es la entrada de aire en el espacio interpleural, entre la pleura visceral y la parietal. Origina un
colapso pulmonar de mayor o menor magnitud, con su correspondiente repercusi n en la mec nica respiratoria y
hemodin mica del paciente, donde el origen puede ser externo (perforaci n en la caja tor cica) o interno (perforaci n
en un pulm n). Los signos cl nicos son: disnea, taquipnea, cianosis, inmovilidad del hemot rax afecto que estar
hiperinsuflado con abolici n del murmullo vesicular, desviaci n de la tr quea hacia el lado contralateral con
igurgitaci n yugular, timpanismo a la percusi n, enfisema subcut neo. El tratamiento es la colocaci n de un drenaje
tor cico urgentemente. Una hipoventilaci n unilateral con matidez a la percusi n puede corresponder a la existencia
de un hemot rax masivo. En este caso se procede a la toracocentesis y si se evidencia salida de sangre se colocar
drenaje tor cico. La salida de m s de 1.500 ml de sangre de forma inmediata indica la necesidad de intervenci n
quir rgica urgente.

3. Circulaci n
Consta de dos puntos:
Control de las hemorragias: una hemorragia externa debe ser identificada y controlada. Se taponar
inmediatamente con ap sitos est riles y posterior vendaje compresivo. S no fuese suficiente se podr emplear
una pinza hemost tica para clampar el vaso.
Evaluaci n y tratamiento de shock: Habr que valorar su estado de consciencia, color de la piel y pulso. Se
colocar n dos v as venosas perif rica gruesas (no 14) y cortas en la flexura del codo, si no es posible, una v a
venosa femoral, en ni os resulta til la v a intra sea. Se sacar anal tica completa (Hemograma, bioqu mica,
gasometr a venosa, coagulaci n y pruebas cruzadas). Tratamiento con coloides, cristaloides y/o sangre. Por
ltimo monitorizaci n electrocardiogr fica. Es importante en esta fase identificar el taponamiento cardiaco
que ocurre cuando el espacio peric rdico se llena de sangre. Los signos son hipotensi n refractaria, aumento
de la presi n venosa central, disminuci n o abolici n de ruidos cardiacos y de los complejos
electrocardiogr ficos. Su tratamiento es la pericardiocentesis.
4. D ficit neurol gico
La exploraci n consta nicamente de la escala de coma de Glasgow y de la reactividad pupilar. Si la ECG es

menor de 9 se proceder a la intubaci n orotraqueal.
5. Exposici n
El paciente debe ser desvestido completamente para facilitar la revisi n secundaria. Despu s de desnudarlo
es importante cubrirlo para evitar la hipotermia.
MEDIDAS COMPLEMENTARIAS O ANEXOS A LA REVISI N PRIMARIA
Los anexos que se utilizan durante la revisi n primaria son los siguientes:
1. Monitorizaci n electrocardiogr fica

2. Sondaje vesical. Indicada para el control de la diuresis horaria. El sondaje transureteral est contraindicado en
pacientes con sospecha de lesi n de uretra (sangre en el meato, equimosis perineal, pr stata elevada o no
palpable).
3. Sondaje g strico. Indicada para reducir la distensi n gastrica, disminuir el riesgo de aspiraci n y facilita la
evaluaci n de una hemorragia digestiva alta. Si se conoce o sospecha la fractura de base de cr neo (hematoma
palpebral, nasorragia, otorragia, creputaci n de reborde arbitrario o nasal) debe ser insertada por v a oral
para evitar el paso de la misma hacia la cavidad craneal.
4. Frecuencia respiratoria y gases arteriales. Para controlar la idoneidad de la ventilaci n.
5. Oximetr a de pulso. Para medir la saturaci n de ox geno de la hemoglobina.
6. Medir la presi n arterial
7. Ex menes de radiolog a
a. Radiograf a AP de t rax
b. Radiograf a de pelvis
c. Radiograf a de columna cervical lateral

ESCALAS DE GRAVEDAD
El trauma es quiz s la enfermedad m s dif cil de cuantificar debido a la gran variabilidad de asociaciones de
lesiones graves que comprometen la vida o causan incapacidad permanente. Por todo ello es necesario un m todo
objetivo y reproducible que mida los resultados y compare los de los diferentes centros de trauma.
Las escalas de gravedad ayudan en la toma de decisiones relacionadas con las prioridades de transporte, la
resucitaci n y el tratamiento y los estudios complementarios a realizar. Conceptualmente cuatro factores van a influir
en la mortalidad del trauma:
El grado de gravedad
Las caracter sticas del paciente (edad y enfermedades asociadas)
El tiempo que transcurre hasta el tratamiento definitivo
La calidad de dicho tratamiento
Para ello es necesario aplicar de manera objetiva y uniforme las siguientes escalas.
1. Escalas Fisiol gicas
Se diferencian de las anat micas en que pueden ser calculadas en el lugar del accidente.
Apertura de los ojos Puntos

Espontánea 4
A la orden 3
Ante un estímulo doloroso 2
Sin apertura 1
Mejor respuesta verbal Puntos
Respuesta adecuada (orientado) 5
Escala de coma de Glasgow (GCS): Fue descrita y posteriormente
Respuestas confusas 4
modificada, por Teasdale y Jennet en 1974. Se basa en la
Respuesta inadecuada 3
puntuaci n obtenida al valorar tres par metros, motilidad, Ruidos ininteligibles 2
respuesta verbal y apertura de ojos. Oscila entres 15 y 3, Ausencia de respuesta verbal 1
consider ndose TCE grave una puntuaci n menor de 9. Mediante Mejor respuesta motora Puntos
esta escala se ha podido unificar el concepto de coma (no Obedece la orden 6
respuesta a rdenes, no apertura de ojos, no emisi n de palabras), Localiza el estímulo doloroso 5
lo que equivale a una puntuaci n igual o inferior a 8. Retirada al dolor 4
Responde con flexión anormal
3
ante el dolor Decorticación
Responde con extensión anormal
2
ante el dolor Descerebración
Ausencia de respuesta motora 1
Total
Trauma score revisado (RTS): Es la escala m s utilizada. Tiene dos variantes, una inicial que se calcula en el
lugar del accidente y otra final que se calcula una vez concluido el proceso diagn stico. La RTS inicial osicla
entre 0-12 puntos. Se basa en tres par metros, la GCS, la tensi n arterial sist lica (TAS) y la frecuencia
respiratoria (FR). Hay que considerar que con valores < a 11 son cuadro de riesgo y tienen indicaci n de
traslado inmediato a centro hospitalario.
Escala de Glasgow TA (mmHg) FR (rpm) Ptos

13 15 > 89 10 a 29 4
9 12 76 89 > 29 3
6 8 50 75 6 9 2
4 5 41 91 1 5 1

2. Escalas anat micas
Las escalas anat micas no pueden ser calculadas en el lugar del accidente. Requieren que el proceso diagn stico est
terminado y deben ser recalculadas al alta del paciente para considerar posibles lesiones no evidenciadas en la sala
de urgencias.
Abbreviated Injury Scale (AIS): es una lista de diferentes lesiones, divididas en regiones del cuerpo
(cabeza/cuello, cara, t rax, abdomen o pelvis, extremidades o pelvis sea, piel o tegumentos) a las que se
asigna un valor desde 1 hasta 6.
Tipo de lesión Pt Tipo de lesión

Sensibilidad moderada en pared abdominal o
Dolor torácico: Hallazgos mínimos 1
flancos con signos peritoneales
Contusión de la pared torácica: fractura costal o Fractura de costillas 7-12, dolor abdominal
Abdomen - Pelvis
2
esternal moderado
Respiratorio
Fractura de 1ª costilla o múltiple, hemotórax, Una lesión: menor hepática, intestino delgado,
3
neumotórax bazo, riñón, páncreas o uréter
Herida abierta, neumotórax a tensión, Volet o Dos lesiones mayores: rotura hepática, vejiga,
4
contusión pulmonar unilateral páncreas, duodeno o colon
Insuficiencia respiratoria aguda, aspiración, Volet
Dos lesiones graves: lesión por aplastamiento del
o contusión pulmonar bilateral, laceración 5
hígado, lesión vascular mayor
diafragmática
Traumatismo cerrado sin fracturas ni pérdida de
Pérdida hemática < 10% 1
conciencia
Pérdida hemática 10-20%, Fractura craneal, una fractura facial, pérdida de
2
Contusión miocárdica conciencia (CGS 15)
Sistema nervioso
Cardiovascular
Lesión cerebral, fractura craneal deprimida,

Pérdida hemática 20-30%,
3 fractura facial múltiple, pérdida de conciencia
Taponamiento (TA normal)
(CGS <15)
Pérdida hemática 40-50%, Pérdida de conciencia (CGS <6), fractura cervical
4
Taponamiento (TA <80) con paraplejia
Pérdida hemática 40-50%, Coma durante más de 24h, fractura cervical con
5
Coma, Agitación tetraplejia
Pérdida hemática > 50%,
6 Coma, pupilas dilatadas y fijas
Parada cardíaca
Quemaduras < 5%, Esguince o fractura menor, no afectación de
1
Abrasiones, Contusiones, Laceraciones huesos largos
Quemaduras 5-15% Fractura simple: húmero, clavícula, radio, cúbito,
General o Externa
2
Contusiones extensas, Avulsiones tibia, peroné
Extremidades
Pelvis ósea
Quemaduras 15-30%, Fracturas múltiples: simple de fémur, pélvica
3
Avulsiones severas estable, luxación mayor
Dos fracturas mayores: compleja de fémur,
Quemaduras 40-45% 4 aplastamiento de un miembro o amputación,
fractura pélvica inestable
Quemaduras 46-60% 5 Dos fracturas graves: fracturas mayores múltiples
Quemaduras > 60% 6
Injury Severity Score (ISS): Se calcula sumando los cuadrados de los tres valores m s altos de la AIS, teniendo
valores entre 1-75. Se considera trauma grave un ISS > 15. Tiene como limitaci n, que s lo considera la lesi n
m s importante de cada regi n, ignorando la contribuci n de otros rganos de la misma regi n anat mica.

TEMA 17: TRAUMATISMO. TRATAMIENTO POR REGIONES. LESIONES ESPECÍFICAS
Revisión Secundaria
La revisión secundaria no se debe iniciar hasta que la revisión primaria haya sido terminada, se hayan
establecidos medidas de resucitación y el paciente demuestre normalización de funciones vitales. Consiste en
una revisión de cabeza a pies incluyendo la reevaluación de todos los signos vitales. Se debe realizar una
historia clínica detallada, una exploración física completa y la obtención de los exámenes de laboratorio y
radiológicos necesarios.
1. Historia Clínica.
La historia clínica debe ser amplia y se debe interrogar al personal que prestó atención prehospitalaria y
a los familiares puesto que muchas veces este tipo de información no se puede obtener del paciente. Toda
historia debe incluir el mecanismo que produjo la lesión, las alergias, la medicación habitual del paciente, la
patología previa, los últimos alimentos y el ambiente y eventos relacionados con el trauma.
El conocer la dirección y la cantidad de energía transferida en el traumatismo permite sospechar la

presencia de cierto tipo de lesiones (Tabla 1).
Mecanismo del trauma Lesión a sospechar

Fx. Columna cervical
Tórax inestable
Contusión miocárdica
Impacto frontal Neumotórax
Rotura aorta
Rotura de hígado o bazo
Fx./luxación cadera o rodilla
Esguince cervical contralateral
Fx. Columna cervical
Tórax inestable
Neumotórax
Impacto lateral
Rotura aorta
Rotura diafragma
Rotura hígado o bazo
Fx. Pelvis o acetabulo
Lesión columna cervical
Impacto posterior
Lesión tejidos blandos en cuello
Todo tipo de traumatismo
Eyección fuera del vehículo
Gran mortalidad
TCE
Rotura aorta
Impacto vehicular con peatón
Lesión vísceras abdominales
Fx. Extremidades inferiores

Del mismo modo, conocer el tipo de dispositivo de seguridad utilizado en el vehículo nos hará sospechar del
tipo de lesiones producidas. Tabla 2.
Dispositivo de seguridad Lesión a sospechar

Desgarro o avulsión del mesenterio
Cinturón de cadera Ruptura de intestino delgado o colon
Compresión Trombosis de la arteria iliaca o aorta abdominal
Hiperflexión Fractura de Chance de las vértebras lumbares
Lesión pancreática o duodenal
Ruptura de la íntima o trombosis de las arterias innominada, carótida,
subclavia y vertebrales
Cinturón de hombros
Fractura o luxación de la columna cervical
Deslizándose por debajo del
Desgarro de la íntima o trombosis de la arteria subclavia
cinturón de seguridad
Fracturas costales
Compresión
Contusión pulmonar
Ruptura de vísceras abdominales altas
Bolsas de aire
Abrasiones corneales
Contacto
Abrasiones de la cara, cuello y tórax
Desaceleración
Ruptura cardiaca
Flexión
Fracturas de la columna cervical o torácica
Hiperextensión
2. Examen físico completo.

2.1 Cabeza y región maxilofacial.
a. Evaluación
1. Inspección y palpación de cabeza y cara buscando laceraciones,
contusiones, fracturas y lesión térmica
2. Reevaluar pupilas
3. Reevaluar nivel de conciencia (Escala de Glasgow)
4. Revisar ojos (hemorragias, heridas penetrantes, agudeza visual, luxaciones
cristalino, lentes de contacto)
5. Evaluar nervios craneales
6. Inspección orejas y nariz (líquido cefalorraquídeo)
7. Inspección de boca (sangrado, LC, laceraciones, dientes flojos)
b. Examen físico completo.
c. Cabeza y región maxilofacial.
Tratamiento
Mantener la vía aérea, ventilación y oxigenación
Control de las hemorragias
Prevención de lesión cerebral secundaria
Retirar lentes de contacto
2.2 Columna cervical y cuello.

a. Evaluación
1. Inspección buscando datos de una lesión cerrada o penetrante, desviación
traqueal y uso de músculos accesorios para la respiración
2. Palpación buscando dolor, deformidad, edema, enfisema subcutáneo,
desviación traqueal y simetría en los pulsos
3. Auscultar carótidas en busca de soplos
Tratamiento
Inmovilización adecuada
Protección de la columna cervical

2.3 Tórax.
a. Evaluación
1. Inspección buscando lesiones cerradas o abiertas, uso de músculos accesorios y
movimientos respiratorios laterales
2. Auscultación buscando ruidos respiratorios bilaterales y ruidos cardiacos
3. Palpación buscando lesión abierta o cerrada, enfisema subcutáneo, dolor y crepitación
4. Percusión buscando matidez o timpanismo
Tratamiento
Descompresión del espacio pleural con aguja o tubo de toracostomía
Fijar tubo torácico a un aparato de sello de agua
Sellar una herida abierta del tórax
Pericardiocentesis si está indicada
Traslado a quirófano si está indicado
2.4 Abdomen.
a. Evaluación
1. Inspección del abdomen buscando signos de trauma cerrado o penetrante
2. Auscultación de ruidos intestinales
3. Percutir buscando matidez, timpanismo, dolor a la descompresión
4. Palpación buscando dolor, defensa muscular, dolor a la descompresión
5. Lavado peritoneal diagnóstico o ecografía abdomen
6. TAC si es necesario
Tratamiento
Traslado a quirófano (si está indicado)
Pantalón antishock (control de hemorragia por fractura pélvica)
2.5 Périne, recto y vagina.

a. Evaluación periné
- Contusiones, hematomas, laceraciones, sangrado uretral.
b. Evaluación rectal (tacto rectal)
- Sangre, tono de esfínteres, integridad de pared intestinal, fragmentos óseos, posición de
la próstata.
c. Evaluación vaginal (tacto vaginal)
- Sangre en la cúpula, laceraciones.
2.6 Musculoesquelético.
a. Evaluación
1. Inspección de extremidades en busca de lesiones cerradas o penetrantes, contusiones,
laceraciones, deformidades
2. Palpación de extremidades en busca de dolor, crepitación, movimientos anormales y
sensibilidad
3. Palpación de pulsos periféricos (presencia, ausencia e igualdad)
4. Revisión de pelvis en busca de fracturas y hemorragia
5. Inspección y palpación de columna torácica y lumbar en busca de contusiones, laceraciones,
dolor, deformidad, sensibilidad.
Tratamiento
Aplicar y reajustar férulas apropiadas para cada fractura.
Inmovilización de columna lumbar y torácica.
Pantalón antishock si está indicado en casos de hemorragias asociadas a fracturas pélvicas.
Administrar inmunización tetánica
Considerar la existencia del síndrome compartimental
Examen neurovascular completo de las extremidades

2.7 Neurológico.
a. Evaluación
1. Reevaluar pupilas y nivel de conciencia
2. Escala de coma de Glasgow
3. Evaluar extremidades en su función motora y sensorial
4. Buscar datos de lateralización
Tratamiento
Continuar la ventilación y la oxigenación
Mantener inmovilización adecuada de todo el paciente
3. Auxiliares de revisión secundaria
Los estudios diagnósticos especializados para confirmar las lesiones sospechadas se deben realizar después
de que las lesiones potencialmente letales se hayan identificado y tratado y el paciente se encuentre estable
ventilatoriamente y hemodinámicamente. Esto incluye el TAC (cráneo, cuello, tórax, abdomen y/o columna),
radiografías adicionales de extremidades y columna, estudios radiológicos contrastados (arteriografía,
, broncoscopia, ...)

TRAUMATISMO ABDOMINAL
La evaluación del abdomen es uno de los componentes más críticos de la evaluación inicial del paciente
traumatizado. Las lesiones abdominales no reconocidas continúan siendo una de las causas más importantes
de muerte prevenibles. La evaluación de los pacientes es dificultosa y se ve afectada por la intoxicación
alcohólica, el uso de drogas, lesión cerebral o de la médula espinal las lesiones de órganos adyacentes
(costillas, columnas o pelvis).
Anatomía externa del abdomen

Se divide en:
Abdomen anterior: área localizada entre una línea superior que cruza los pezones, los ligamentos
inguinales y la sínfisis del pubis como línea inferior y las líneas axilares anteriores lateralmente.
Flanco: área entre las líneas axilares anteriores y posteriores, la cresta iliaca y la punta de la escápula.
Espalda: área situado detrás de las líneas axilares posteriores desde la cresta iliaca hasta la punta de la
escápula.
Anatomía externa del abdomen

Se divide en:
Cavidad peritoneal: Dividido en abdomen superior (diafragma, hígado, bazo, estómago y colon transverso)
y abdomen inferior (intestino delgado y colon sigmoides).
Cavidad pélvica: rodeada de los huesos pélvicos correspondo a la parte inferior del espacio retroperitoneal.
Contiene el recto, vejiga, vasos iliacos, genitales internos en la mujer.
Espacio retroperitoneal: contiene aorta, cava, duodeno, páncreas, riñones, uréteres, colon ascendente y
descendente.
Mecanismo de lesión
Según el mecanismo de lesión el trauma se puede dividir en cerrado y abierto.
Trauma cerrado. Causados por compresión o

Arma blanca Arma de fuego
lesiones por aplastamientos o lesiones por
desaceleración. Los órganos más Intestino delgado
Hígado (40%)
frecuentemente lesionados son el bazo (40-55%), (50%)
el hígado (35-45%) y los hematomas
Intestino
retroperitoneales (15%). Colon (40%)
delgado (30%)
Traumatismo abierto. Las causas son las heridas
por armas blancas, armas de fuego o las astas de
Diafragma (20%) Hígado (30%)
toro. Pueden ser penetrantes o no en función de
si atraviesan el peritoneo parietal. Los órganos
Estructuras
más frecuentemente lesionados se exponen en la Colon (15%)
vasculares (25%)
siguiente tabla.
Evaluación
Historia clínica.
Los datos más importantes que debemos obtener son:
Información sobre el accidente

Mecanismo de lesión. En trauma cerrado: tipo de vehículo, velocidad, dirección del impacto,
cinturón de seguridad, posición, deformidad del volante, eyección fuera del vehículo, altura y
superficie de la caída. En trauma abierto: región afectada, velocidad, calibre, trayectoria y distancia.
Agente lesionar: arma blanca, arma de fuego, asta de toro, empalamiento.
Tiempo transcurrido desde el accidente porque marca el pronóstico.

Información sobre el paciente
Alergias
Medicación habitual
Antecedentes personales
Hora de la última ingesta
Entorno del accidente
Exploración física
Respecto al examen físico lo más importante es detectar la presencia de un abdomen con indicación de
laparotomía, más que intentar diagnosticar específicamente el órgano lesionado. La exploración debe ser
meticulosa y sistemática siguiendo la siguiente secuencia: inspección, auscultación, percusión y palpación.
Inspección. El paciente debe estar desnudo. El abdomen anterior, lateral y posterior deben ser
inspeccionados, así como, el periné y la región glútea.
Auscultación. Nos aportará información sobre la presencia o ausencia de ruidos intestinales. La
ausencia de ruidos suele indicar presencia de sangre intraabdominal o peritonitis. Aunque difícil, la
presencia de soplo es sugerente de lesión vascular.
Percusión. Esta maniobra causa un ligero movimiento del peritoneo y puede evidenciar signos sutiles
de peritonitis. También puede mostrar sonidos timpánicos en el caso de íleo o distensión gástrica o
matidez difusa cuando existe hemoperitoneo.
Palpación. Los datos fundamentales que podemos obtener son la defensa o el dolor y la presencia de
masa palpable. Siempre hay que realizar un tacto rectal para evaluar esfínteres y sangre rectal así como
un tacto vaginal en las mujeres. Las heridas abdominales deben ser exploradas por un cirujano para
averiguar si son penetrantes o no. Para ello es necesario esterilidad y anestesia local.
Intubación.
Se deben colocar sonda gástrica y catéter urinario.
Sonda gástrica. Se utiliza para aliviar la dilatación gástrica aguda, descomprimir el estómago, disminuir
el riesgo de broncoaspiración. Si existen fracturas faciales o sospecha de fracturas en la bese del cráneo
se ha de colocar por boca (no por nariz) para evitar que la sonda pase al cerebro a través de la lámina
cribiforme.
Catéter urinario. Se utiliza para descomprimir la vejiga y monitorizar la diuresis. En el caso de que
exista sospecha de lesión uretral (sangre en el meato, hematoma perineal, etc.) se debe colocar un
catéter suprapúbico y no una sonda vesical.
Pruebas de laboratorio
Las determinaciones básicas que debemos solicitar son:
Sangre
Hemograma
Bioquímica: Urea, creatinina, iones, transaminasas, amilasa
Pruebas cruzadas
Gasometría arterial
Alcoholemia y metabolitos de drogas
Test de embarazo
Orina
Sedimento

Radiología
En todo paciente politraumatizado se deben solicitar Rx Tórax en AP, Rx pelvis y rx columna cervical. Si
el paciente se encuentra estable se podrían pedir otras proyecciones como la Rx simple de abdomen. En
ocasiones, cuando no se llegue al diagnóstico por otros medios como el TAC, es necesario utilizar radiología
contrastada como, por ejemplo:
Uretrografía: sospecha lesión uretral

Cistografía: sospecha lesión vesical
Urografía excretora: ausencia renal, trombosis, avulsión arteria, disrupción parénquima. En desuso.
Gastrointestinal: valorar estructuras gastrointestinales retroperitoneales.
Punción lavado peritoneal diagnóstico (PLPD)

Está indicado en los traumatismos cerrados con paciente inestable hemodinámicamente. La
contraindicación absoluta es la necesidad de laparotomía, siendo contraindicaciones relativas, la obesidad, la
cirugía previa y el embarazo.
Se debe realizar de forma aséptica. Se realiza una incisión de unos 2 cms a unos 2 cms debajo del
ombligo. Se abre la piel, grasa subcutánea, fascia y peritoneo introduciendo un catéter de lavado peritoneal
hasta en fondo de saco de Douglas. Posteriormente se aspira el contenido y se analiza. La prueba es positiva si
se aspiran >10 ml de sangre, contenido intestinal o restos alimenticios. En caso contrario se introduce a través
de una sonda 1 litro de ringer lactato o suero fisiológico y se moviliza el abdomen si es posible. Pasados 5-10
minutos evacuamos el contenido. Del líquido recuperado se envía una muestra al laboratorio.
Se considera una PLPD positivo y por tanto una indicación de laparotomía los siguientes criterios:
Aspiración
Sangre > 10ml
Contenido intestinal
Lavado
Hematíes > 100.000/m3
Leucocitos > 500/mm3
Amilasa >20 ml UI/l
Bilis confirmada bioquímicamente
Restos de comida
Presencia de bacterias
Ecografía abdominal o eco-FAST

La ecografía abdominal se denomina en el paciente politraumatizado ECO-FAST. Es un procedimiento
rápido, no invasivo, seguro y reproducible aunque depende del operador. Se utiliza para detectar
hemoperitoneo en pacientes inestables hemodinámicamente. Su valor está limitado por la obesidad, el gas
intestinal, el aire subcutáneo y las cirugías previas.
TAC abdominal
Es el método diagnóstico de elección en pacientes estables hemodinámicamente siendo más específico
en el diagnóstico de lesiones de órganos abdominales, retroperitoneales y pélvicos. Es una técnica más costosa
y consume más tiempo.

PLPD ECO-FAST TAC
Indicación Sangrado paciente inestable Liquido libre paciente inestable Lesiones órganos paciente estable
No invasivo
Diagnóstico temprano
Ventajas Diagnóstico temprano Más específico
Sensible
Sensible
Operador dependiente Costoso
Invasivo
Se distorsiona con aire Consume tiempo
No detecta lesiones
Desventajas No detecta lesiones Radiación Contraste
diafragmáticas o
diafragmáticas, intestinales o Baja precisión lesiones
retroperitoneales
retroperitoneales intestinales y mesentéricas
Arteriografía
Con la llegada de la TAC y la ecografía, el papel de la arteriografía se ha visto muy limitado. Sus
indicaciones son:
Fractura de pelvis y sangrado pélvico

Valoración de sangrado de órganos sólidos abdominales (hígado y bazo) en pacientes estables
Valoración de hemorragia retroperitoneal
Valoración pérdidas de sangre ocultas en pacientes intervenidos o en los tratados conservadoramente
Indicaciones de laparotomía
Indicaciones basadas en la evaluación abdominal

Trauma cerrado con LPD o ultrasonido positivo
Trauma cerrado con hipotensión recurrente
Peritonitis
Hipotensión con herida abdominal penetrante
Sangrado gástrico, rectal o genitourinario debido a trauma penetrante
Armas de fuego
Evisceración
Indicaciones basadas en los estudios radiológicos

Neumoperitoneo , retroneumoperitoneo
Ruptura hemidiafragma
Ruptura tracto gastrointestinal
Lesión de vejiga intraabdominal
Lesión pedículo renal
Lesión severa de parénquima visceral

Fracturas pélvicas y lesiones asociadas
La pelvis incluye el sacro y los huesos innominados (isquion, iliaco y pubis). Las fracturas pélvicas se
asocian significativamente con lesiones viscerales y vasculares intraperitoneales y retroperitoneales.
Los pacientes con shock hemorrágico y fracturas pélvicas inestables tienen cuatro fuentes potenciales
de pérdida de sangre: fractura de las superficies óseas, lesión de los plexos venosos pélvicos, lesiones arteriales
pélvicas y fuente extrapélvica.
Respecto al manejo y durante la reanimación se deben utilizar técnicas de inmovilización pélvica para
disminuir el sangrado, ben con una sábana alrededor de la pelvis como un cabestrillo que produzca la rotación
interna de los miembros inferiores o bien con férulas de pelvis comercialmente disponibles. Posteriormente
habría que valorar la presencia de sangre intraperitoneal puesto que si existe, es indicación de laparotomía, y si
no, de arteriografía y embolización.
Hematoma retroperitoneal
El hematoma retroperitoneal representa el hallazgo característico del trauma retroperitoneal. En los
traumatismos cerrados aparece en aproximadamente el 70% de los casos frente al 30% de los traumas
cerrados. El síntoma más característico es el dolor abdominal en la región anterior, flancos, espalda o pelvis
según su etiología. Un signo característico es la equímosis de los flancos también llamada Signo de Grey
Turner aunque no suele manifestarse en las etapas iniciales.
La prueba diagnóstica más sensible y específica es el TAC abdominal con triple contraste (rectal, oral e i.v.)
Existen diferentes clasificaciones de los hematomas retroperitoneales. Las más utilizada es la de Kudsk y
Sheldon, que los divide según su localización en tres zonas:
Zona I: área superior y central

Zona II: flancos derechos e izquierdos
Zona III: pelvis
Respecto a la actitud terapéutica de los hematomas retroperitoneales, no sólo hay que tener en cuenta la
clasificación sino el mecanismo de lesión (cerrado o penetrante). Así, en traumatismos cerrados sólo han de
explorarse los hematomas de la zona I mientras que el los penetrantes hay que explorar quirúrgicamente las
tres zonas. Traumatismo cerrado zona II (observación) y zona III (observación)

TEMA 18. ASISTENCIA SANITARIA EN CATÁSTROFES.
MÉTODOS DE TRIAJE. HERIDAS POR ARMA DE FUEGO. BLAST INJURY.
Por catástrofe entendemos la situación en la que miles de personas son convertidas en víctimas en un espacio
y un momento concretos.
Para estos casos, los objetivos de la intervención sanitaria van a ser:
La rapidez de la actuación
La eficiencia
Asistencia médica
Asegurar la supervivencia
Las emergencias se pueden dividir en sanitarias y en médicas. En una emergencia sanitaria la salud está
amenazada, mientras que en una emergencia médica la vida está amenazada. Las emergencias médicas a su vez se
pueden clasificar en individuales o colectivas, y estas últimas a su vez se dividen atendiendo a su riesgo (ej. riesgos de
origen natural, riesgos de origen tecnológico, riesgos sociológicos, etc.).
Al encontrarnos en una situación de emergencia es importante evaluar qué recursos sanitarios debemos
emplear. De esta manera tenemos:
Recursos ordinarios en caso de múltiples víctimas. Se utilizan los recursos de los que dispone la comunidad
autónoma.
Recursos extraordinarios en caso de víctimas en masa. Es necesario pedir ayuda a otras comunidades para
que nos presten sus servicios.
Sin control en caso de catástrofe o desastres. No hay control, y ni con los recursos de fuera podemos dar
abasto.
FUNDAMENTOS DE LA ATENCIÓN EN CATÁSTROFES
Fases:
1. Rehabilitación
2. Intervención
3. Planificación
4. Prevención
5. Previsión
En caso de catástrofe se deben crear tres áreas de atención:
Rescate
Socorro
Evacuación
Suelen ser hospitales o polideportivos
El objetivo es ir pasando/filtrando a la gente de los puestos médicos avanzados a centros médicos de evacuación.
La respuesta ha de ser escalonada, con triaje y norias y debe ser estandarizada:
Respuesta escalonada
Consta de tres fases:
Fase de Alerta Fase de Alarma Fase de Ejecución
Triaje
Es una evaluación rápida (pre o intrahospitalaria) de las víctimas que permite determinar la prioridad de
atención.
El triaje más utilizado es el START (Simple Triage And Rapid Treatment), diseñado por la Universidad de
Hope en Estados Unidos. El tiempo empleado para cada víctima debe estar entre los 12 y 15 segundos y
nunca debe superar los 60 segundos. Está basado en la observación de la respiración, la circulación y el
estado de conciencia (similar a la evaluación ABCD). Cualquier persona entrenada es apta para realizar el
triaje y pondrá una pegatina a cada víctima con un color para facilitar la labor de los sanitarios.

o Rojo: Prioridad I atención inmediata.
o Amarillo: Prioridad II requiere atención, pero las lesiones no son tan graves.
o Verde: Prioridad III lesiones menores, no tienen riesgo de morir.
o Negro: Sin prioridad fallecidos.
o Azul: Sin prioridad víctimas que, a pesar de estar vivas, tienen mal pronóstico (alta probabilidad de
que mueran)
o Blanco: Víctimas sin daños.
(Tener en cuenta que a veces no hay pegatinas azules y blancas)
Ejemplos:
- Una víctima sufre un paro cardiaco cuando le están atendiendo rojo
- Una víctima tiene un paro cardiaco antes de empezarlo a atender negro/azul
Norias
Las norias o corrientes de afectados son el
circuito que deben realizar las víctimas.
PMA = Puesto Médico Avanzado

CME = Centro Médico de evacuación
Estandarización

HERIDAS POR ARMA DE FUEGO
Las armas de fuego son instrumentos destinados a la proyección del proyectil mediante la explosión de una
carga de pólvora. Van a ser lesiones contusas ocasionadas por el paso del proyectil a través de los tejidos del cuerpo
humano.
Morfología:
Orificio de entrada
Está formado por el propio orificio de penetración y el tatuaje. El tatuaje incluye
la cintilla de contusión, que es la excoriación de la piel, y el taraceo, que es la pólvora
quemada y sin quemar, quemaduras y depósito negro de humo.
Trayectoria
La trayectoria del proyectil en el cuerpo va a depender de qué tejidos se
encuentra. Así, hay trayectos rectilíneos, que siguen la dirección del disparo, y
trayectos con desviación, que cambian la dirección por el choque con estructuras
duras (como el hueso).
Orificio de salida
No siempre se va a encontrar un orificio de salida y a veces hay
múltiples si hay una fragmentación. En caso de haber, su forma y su
tamaño van a ser variables. Los bordes de la herida serán siempre
evertidos. A diferencia del orificio de entrada, carece de cintilla y tatuaje.
Las lesiones producidas por los proyectiles en la piel pueden ser de
diferente tipo:
Herida penetrante
Herida perforante
Contusiones leves (equimosis o erosiones/surcos)
Contusiones graves
Clasificación de las heridas por la distancia de disparo:
Disparo de contacto a boca de jarro = 0-2 cm
Signo de la impronta de boca de fuego (Puppe-Wergartner):
reproducción del contorno de la boca de fuego sobre la piel,
debido a la presión del cañón o al calentamiento del cañón.
Signo de boca de mina (Hofmann): aspecto desgarrado de bordes
irregulares y ennegrecidos del orificio de entrada, debido a la
acción de gases que salen con el proyectil y se acumulan debajo
de la piel.
Signo del anillo de humo (Benassi): presente en el epicráneo
alrededor de la perforación de entrada, es útil cuando el tejido
blando está putrefacto (ahumado que aparece alrededor del
orificio de entrada).
Disparo a quemarropa = 2-12 cm
Disparo a corta distancia = 12-60 cm
Disparo a larga distancia = > 60 cm

Las lesiones por onda expansiva son el conjunto de lesiones que se producen cuando la onda expansiva de una
explosión atraviesa el cuerpo. Las explosiones se caracterizan por la liberación brusca de grandes cantidades de
energía en forma de presión y de calor. También hay otros agentes traumatizantes: fragmentos y objetos, impacto
contra objetos sólidos, quemaduras, inhalación de humos y materiales tóxicos, aplastamiento, etc.
Los órganos más vulnerables son los que contienen aire y/o líquido. El principal órgano afectado es el oído,
seguido de los pulmones y el intestino.
accidentes tecnológicos, acción bélicas o terroristas, accidentes laborales: minería y explosivos, etc.
Tipos de lesiones por explosiones:
Lesión primaria:
Paso directo de la onda explosiva
Lesión secundaria:
Causada por fragmentos y objetos
propulsados a distancia
Lesión terciaria:
Lanzamiento del cuerpo con impacto de
este sobre objetos
Otras lesiones:
Quemaduras
Lesiones por inhalación de gases o humos
Aplastamientos por los derrumbes
Amputaciones traumáticas (Los arrancamientos mesentéricos son característicos de los
cinturones viejos, el intestino se acaba necrosando)
Lesiones radioactivas o cáusticas, etc.
En los casos de catástrofes y explosiones hay que tener en cuenta el Código Trauma que es aquel conjunto de
actuaciones que permiten identificar de una forma precoz y eficaz una situación de trauma grave y su comunicación
inmediata a los profesionales que más relevancia van a tener en la atención inicial al politraumatizado.

TEMA 19. INFECCIÓN DEL FOCO Y OTRAS INFECCIONES QUIRÚRGICOS.
INFECCIONES DE CAVIDADES CORPORALES. INFECCIONES NO QUIRÚRGICAS EN EL PACIENTE
QUIRÚRGICO. PROFILAXIS ANTIBIÓTICA EN CIRUGÍA.
Infección y cirugía
Primero, hay que diferenciar entre infecciones quirúrgicas y cirugía de las infecciones. En las infecciones
quirúrgicas, la cirugía es la fuente de infección y guardan relación directa con la cirugía (infecciones postoperatorias).
La cirugía de las infecciones se refiere a los procedimientos quirúrgicos que deben emplearse para tratar una
infección.
Infecciones quirúrgicas o postoperatorias
Las infecciones quirúrgicas pueden darse en el propio lugar donde se realizó la operación (infección del sitio
quirúrgico, ISQ) o pueden darse a distancia del sitio quirúrgico.
Infección del sitio quirúrgico (SSI/ISQ/IFQ)
A lo largo de la historia de la Cirugía ha habido tres
grandes inconvenientes: el dolor, la hemorragia y la infección. Con
el tiempo se ha reducido la incidencia de estos problemas. En el
caso de las infecciones quirúrgicas, la higiene, el conocimiento de
los microorganismos y los antibióticos han supuesto un gran
avance.
La ISQ puede afectar a la herida quirúrgica y/o al
órgano/cavidad intervenidos. El desarrollo de la infección se va a
dar en los primeros 30 días (1 año en caso de prótesis).
HERIDAS QUIRÚRGICAS
Las ISQ constituyen el 20% de las infecciones nosocomiales, estando el índice ideal en un 4-7%. El índice global
de infección de prótesis es del 1%.
Las bacterias causantes pueden ser exógenas o endógenas. Las exógenas suelen ser cocos grampositivos,
mientas que las endógenas suelen ser gramnegativas y/o anaerobias. También hay infecciones por hongos, pero son
menos frecuentes. Las infecciones pueden surgir por contacto directo (contaminación exógena o endógena) o por vía
hematógena por otros focos infecciosos.
Factores que intervienen en la ISQ:
Del germen
Cantidad
- La probabilidad de que se desarrolle una infección es directamente proporcional a la cantidad de
gérmenes. A partir de 105 gérmenes por gramo de tejido se considera infección.
Virulencia
Del paciente
Edad avanzada
- Comorbilidad - EPOC
- Diabetes - Insuficiencia renal, etc.
- Insuficiencia hepática
Fármacos inmunosupresores Desnutrición
Otros
- Tabaco
- Obesidad, etc.
De la intervención
Tipo de cirugía practicada
- Localización
- Duración
- Cirugía de urgencias, etc.
Grado de contaminación
De la técnica quirúrgica/anestésica
Técnica quirúrgica defectuosa
- Hemostasia inapropiada
- Inadecuado tratamiento de los tejidos
- Inadecuado control apertura cavidades, etc.
Hipotermia
Oxigenación de los tejidos
De las condiciones de la hospitalización
Preoperatorios largos
Estancias por encima del 100%
Inadecuada preparación del personal
Para determinar el riesgo de infección tras una operación se creó el Índice NNIS (National Nosocomial Infection
Surveillance System). El Índice NNIS se basa en los siguientes criterios: la clasificación ASA de riesgo anestésico, el
grado de contaminación y la duración de la intervención.
Recuerdo de la clasificación ASA:
Duración media de algunas operaciones:

El Baremo NNIS consiste en la asignación de un número (0-3) tras revisar los criterios mencionados anteriormente:
Paciente ASA III o mayor
Intervención clasificada como contaminada o
sucia
Intervención de duración quirúrgica superior a
T horas
Se debe sumar un punto por cada criterio que
se cumpla, siendo la puntuación mínima un 0 y el
máxima un 3. En base a esto se determina el riesgo de
infección:
0 puntos 1,5%
1 punto 2,9%
2 puntos 6,8%
3 puntos 13%
La clínica de las ISQ se presenta de forma local, con los signos de Celso y la aparición de exudado purulento, y
general, en forma de fiebre. Hay que tener en cuenta que la causa más frecuente de fiebre en el postoperatorio es
por infección quirúrgica.
El diagnóstico es doble: clínico y microbiológico.

ubi
pus ibi evacua tratamiento. El procedimiento será el siguiente:
1. Retirar parcial o totalmente la sutura
2. Desbridamiento y limpieza
3. Dejar herida abierta o con drenaje
4. Curas diarias
5. Cicatrización
Las consecuencias de las ISQ son importantes: molestias para el paciente, cicatriz antiestética,
evisceración/eventración a largo plazo, coste socioeconómico, etc.
La prevención de las ISQ incluye:
Medidas preoperatorias
Control factor huésped:
- Acortar el Periodo Preoperatorio - Dejar de Fumar
- Nutrición Pre y Postoperatoria - Bajar de Peso, etc.
- Control de Focos de Infección
concomitantes
Control gérmenes:
- Asepsia - Profilaxis Antibiótica
- Antisepsia - Antibioterapia
Medidas intraoperatorias
Principios de Halsted
Reducir la duración de la intervención
Evitar la hipotermia
Mantener adecuada oxigenación de tejidos
Medidas postoperatorias
Cuidados de la herida quirúrgica
Nutrición enteral/parenteral
Corregir niveles de hiperglucemia
Mantener oxigenación adecuada
Retirar catéteres y sondas lo antes posible
INFECCIONES ÓRGANO-CAVITARIAS
Son infecciones por gérmenes hospitalarios o flora endógena que asientan en el órgano o cavidad donde se
ha practicado la cirugía. Son secundarias a complicaciones quirúrgicas. Van a ser muy graves y posiblemente requerirán
una reintervención.
El origen de estas infecciones es muy diverso: vía hematógena, infección residual persistente, infección de
colecciones previamente estériles y dehiscencias de suturas. Las infecciones órgano-cavitarias más frecuentes son las
colecciones postoperatorias y las dehiscencias o fugas anastomóticas.
En estas ISQ los posibles síntomas que se presentan son más variados. Entre los síntomas locales se encuentran
el dolor y el drenaje productivo. Los síntomas generales corresponden a fiebre, sepsis y shock séptico. y SIRS
Hay que ser muy rigurosos con el diagnóstico, entre las posibilidades se encuentran:
Clínica
Laboratorio
Leucocitosis/Desviación Izquierda
Reactantes de Fase Aguda
Ácido Láctico
Hemocultivos

El mayor riesgo en estas infecciones es el desarrollo de un shock séptico. Antes de producirse el shock séptico
hay patologías y clínicas previas:
SIRS Sepsis Sepsis grave Shock séptico
El SIRS o SRIS es el síndrome de respuesta inflamatoria sistémica y es la respuesta inflamatoria sistémica a

una amplia variedad de situaciones clínicas. Los signos de SIRS son:
Fiebre. Temperatura > 38ºC o < 36ºC
Taquicardia. Frecuencia cardiaca > 90 pulsaciones/minuto
Taquipnea. Frecuencia respiratoria > 20 por minuto o pCO2 < 32 mmHg
Hemograma con leucocitosis. Hemograma con > 12.000 leucocitos/mm3 o < 4.0000 leucocitos/mm3 o > 10%
de cayados
La sepsis es una disfunción orgánica causada por una respuesta anómala del huésped a la infección que supone
una amenaza para la supervivencia. Se dice que hay sepsis cuando se dan dos o más criterios de SIRS.
El Quick SOFA (qSOFA) es utilizado para determinar si existe disfunción orgánica. Probablemente haya
disfunción orgánica si se dan dos o más de los siguientes casos:
Alteración del nivel de conciencia (Glasgow menor o igual a 13)
Tensión arterial sistólica mayor o igual a 100 mmHg
Frecuencia respiratoria mayor o igual a 22 rpm
También existe el SOFA, que tienen en cuenta más criterios.
El shock séptico es la situación en la que las anormalidades de la circulación, celulares y del metabolismo
subyacentes son lo suficientemente profundas como para aumentar sustancialmente la mortalidad. Es necesaria la
administración de vasopresores para mantener una tensión arterial media mayor o igual a 65 mmHg. El lactato sérico
es mayor o igual a 2 mmol/L en ausencia de hipovolemia.
El tratamiento de las ISQ es complejo, incluye:

Medidas generales
Antibioterapia
Drenaje de las colecciones
Percutáneo
Bajo control ecográfico
Reintervención
Controlar la causa subyacente

INFECCIONES QUIRÚRGICAS A DISTANCIA (NO ISQ)
No tienen relación directa con la intervención quirúrgica. Son infecciones nosocomiales y, por lo tanto, van a
ser producidas por gérmenes hospitalarios oportunistas y multirresistentes, pudiendo llegar a ser muy graves. No
suelen requerir reintervención quirúrgica.
Las infecciones más comunes son: sepsis por catéter, neumonías, infección urinaria y diarreas por antibióticos.
La clínica de las infecciones a distancia va a ser principalmente general, en forma de fiebre y sepsis. No siempre
van a haber presente síntomas locales.
La clínica y las pruebas de laboratorio (leucocitosis/desviación izquierda y cultivos positivo) nos van a indiciar
que hay infección. Además, las pruebas complementarias son esenciales para determinar el foco infeccioso.
El tratamiento va a ser triple:
Medidas generales
Antibioterapia
Empírica
Según antibiograma
Actuar sobre foco de infección
Cambiar sondas
Catéteres, etc.

TEMA 20: ANTIBIOTERAPIA PROFILÁCTICA Y TERAPÉUTICA EN CIRUGÍA.
PROFILAXIS ANTIBIÓTICA
La profilaxis antibiótica es la administración de antibióticos antes o durante una intervención quirúrgica para
prevenir infecciones. El antibiótico debe encontrarse en concentraciones adecuadas en plasma y tejidos, antes,
durante y poco después de la cirugía para disminuir la cantidad de gérmenes por debajo del nivel necesario para
producir la infección. La profilaxis va encaminada especialmente a la flora endógena del paciente. Es esencial porque
la desinfección no elimina todos los patógenos de la piel. No exime de unas medidas adecuadas de higiene y asepsia.
Indicaciones según el tipo de cirugía
Cirugía limpia: solo necesita profilaxis si el paciente está inmunodeprimido (por fármacos, diabéticos, etc.) o
se le va a colocar una prótesis. 1-5%
Cirugía limpia-contaminada: profilaxis antibiótica obligatoria.
Cirugía contaminada: profilaxis antibiótica obligatoria.
Cirugía sucia: no necesita profilaxis, necesita tratamiento antibiótico.
¿Cómo se administra?
Los antibióticos se deben administrar por vía intravenosa durante la inducción anestésica (20 minutos antes del
comienzo de la cirugía). Con una dosis debería ser suficiente para toda la operación, excepto si son cirugías largas, en
cuyo caso se repite la dosis cada 3-4 horas. La profilaxis nunca debe superar las 24 horas.
Características del antibiótico ideal
Debe cubrir la flora habitual del campo quirúrgico.

Actividad bactericida.
Vida media larga.
Alta difusión tisular.
Mínimos efectos secundarios.
Buena relación coste-beneficio.
Antibiótico según el tipo de cirugía
Cirugía limpia: cefalosporina de 1ª o 2ª generación o amoxicilina-clavulánico.

Cirugía limpia-contaminada: cefalosporina de 1ª o 2ª generación o amoxicilina-clavulánico.
Cirugía contaminada: cefalosporina de 2ª generación o aminoglucósidos y anaerobicidas (metronidazol), ya
que los anaerobios predominan en íleon y colon.
En caso de alergia a la penicilina se utiliza clindamicina.
Es muy importante recordar los problemas de la profilaxis:
Toxicidad
Alergias
Resistencias bacterianas
Gasto sanitario
Efectos secundarios

ANTIBIOTERAPIA TERAPÉUTICA
La elección del antibiótico depende de:
Localización, origen y gravedad de la infección.

Factores de riesgo del paciente.
Alergia a la penicilina.
Las infecciones suelen localizarse en:
Tórax: empiema (pus en la cavidad pleural).

Abdomen: peritonitis (pus en cavidad peritoneal).
Periné: abscesos perineales o perianales.
Retroperitoneo: abscesos retroperitoneales.
Extremidades: celulitis, miositis y osteomielitis.
Piel: celulitis y abscesos subcutáneos.
Tratamiento
Drenaje quirúrgico o percutáneo (con ecografía localizamos la bolsa de pus, la pinchamos, aspiramos y
dejamos dentro un drenaje).
Controlar la fuente de infección.
Antibioterapia empírica y antibiograma tras cultivar e identificar el germen.
Medidas generales, dependiendo del estado del paciente.
No siempre es necesaria la administración de un antibiótico, por ejemplo, los antibióticos no sirven para eliminar
una bolsa de pus (absceso), hay que drenar.

TEMA 21: INFECCIÓN DE LA PIEL Y TEJIDOS BLANDOS. ABSCESO Y FLEMÓN.
INFECCIONES NECROTIZANTES
INFECCIONES LOCALES
Absceso
Un absceso es una colección de pus en una cavidad neoformada. Cuando existe un acúmulo de pus en una
cavidad ya formada recibe el nombre de empiema. El absceso es una respuesta inflamatoria ante el ataque de un
germen. Se trata de una respuesta más inmunocompetente que la del flemón, que se produce por necrosis tisular.
El absceso tiene dos componentes:
Cavidad piógena: membran esférica lisa de tejido fibroso de rápida formación y con componente angiogénico
y leucocitos. Su función es evitar que avance el pus, pero permite la salida de toxinas, que son las que generan
la clínica.
Pus: producto de la inflamación formado por los restos de la necrosis celular y tisular, los gérmenes que
producen la inflamación, leucocitos y proteínas.
Clasificación
Abscesos calientes: generados por gérmenes piógenos obligados

(estafilococos y estreptococos) y piógenos facultativos (neumococo y
gonococo). Son los abscesos más frecuentes actualmente.
Abscesos fríos: son los abscesos tuberculosos.
Clínica
Malestar general
Fiebre
Anorexia
Leucocitosis
Astenia
VSG elevada
Tratamiento
Frío: si se ve iniciándose, se puede tratar con frío, pero es raro encontrar un absceso en una fase tan temprana.
Antibióticos y reposo: pueden evitar la evolución de un absceso en un estadio temprano.
Incisión y drenaje: consiste en puncionar la cavidad con el fin de producir la salida de su contenido (o bien
aspirarlo), hacer un lavado de la cavidad e introducir en ella un drenaje que evite el cierre y permita que siga
saliendo pus. Se suele utilizar anestesia local.
Si el absceso no es tratado, puedo ocasionar la muerte, especialmente en inmunodeprimidos, ya que se
disemina sépticamente.

Flemón
Respuesta inflamatoria con predominio de la necrosis y escasa

tendencia a la supuración. Un absceso puede nacer de un flemón.
Clínica
A parte de los síntomas locales, suele presentar un estado general malo, peor
que el del absceso.
Tratamiento
Obligatorio tratamiento médico empezando con antibióticos. Si la infección no se resuelve por esta vía, hay
que aplicar tratamiento quirúrgico (abrir y extirpar todas las zonas necróticas). Si se conoce la causa, hay que corregirla.
Si el flemón no se trata, puede originarse un absceso que, si no se trata, puede ocasionar la muerte.
INFECCIONES DE LA PIEL Y TEJIDOS BLANDOS
Piodermitis
Procesos supurativos de la piel y sus anexos producidos por gérmenes piógenos.
Clasificación. Según cuál sea el tipo de agente patológico causante:
Estafilodermias: causadas por estafilococos (foliculitis, forúnculo, ántrax e hidrosadenitis).

Estreptodermias: generadas por estreptococos (erisipela).
Mixtas: pueden ser producidas por estafilococos o por estreptococos (impétigo).
Las piodermitis suelen ocurrir en personas que presentan algún factor predisponente: inmunodeprimidos,
embarazadas, personas que sudan mucho, utilizan ropas ajustadas, viven en zonas con mucha humedad, etc.
Foliculitis
Es una estafilodermia folicular superficial que consiste en la presencia

de una pústula alrededor de un folículo pilosebáceo. Se cura dejándolo al aire
y también con un poco de povidona yodada. No presenta cuadro clínico.
Forúnculo
Es una estafilodermia folicular profunda. No solo afecta a la parte más

superficial, sino que llega a zonas más profundas del folículo, necrosándolas y
formando una costra negruzca central, llamada clavo, que al caer deja un
agujero que cicatriza.
Las zonas de roce continuo y sudoración (cara, cuello, nuca, espalda,

glúteos e ingle) tienen una mayor predisposición a los forúnculos. La presencia
de forúnculos es especialmente peligrosa a nivel del triángulo de los labios ya
que puede generar una trombosis de los senos cavernosos.
En general, suele presentar un cuadro clínico moderado y el tratamiento consiste en mejorar las condiciones
locales.

Ántrax
Es una estafilodermia folicular y perifolicular profunda que se origina

cuando un forúnculo se une a otro en la misma zona, presentándose un área
nodular con varios cráteres correspondientes a varios clavos foliculares.
Presenta un cuadro clínico con repercusión general que puede dejar postrado al
paciente. Se debe tratar mejorando las condiciones locales y con antibióticos. Si no
mejora o empeora, hay que realizar un drenaje.
Hidrosadenitis
Es una apocrinitis, es decir, es una inflamación de

las glándulas sebáceas apocrinas. Suele darse en mujeres
en etapa fértil. La hidrosadenitis puede degenerar en un
carcinoma epidermoide, en presencia de las condiciones
ambientales propicias. Por ello, siempre es necesario
realizar una biopsia antes de empezar el tratamiento.
Erisipela
Es una estreptodermia cutáneo linfática inflamatoria caracterizada por

trombosis linfática. Se trata de un cuadro de inicio brusco con escalofríos, fiebre e
inflamación de la parte afecta. El paciente requiere reposo y antibióticos.
Impétigo
Se trata de una enfermedad que afecta a niños, generalmente de piel blanca y ojos claros. Se pueden distinguir
dos tipos:
Impétigo estreptocócico: suele estar producido por estreptococos del grupo

A. Es llamado también impétigo microvesicular porque las vesículas que se
forman son muy pequeñas, confluyente y muy exudativas.
Impétigo estafilocócico: es producido por estafilococos. También es llamado
impétigo macrovesicular porque se generan ampollas grandes, los pacientes
deben ser tratados como grandes quemados. Puede dar lugar al síndrome
de la piel escaldada.
El impétigo requiere tratamiento antibiótico.

INFECCIONES NECROTIZANTES
Fascitis necrotizante
Esta causada por estreptococo beta-hemolítico (s. pyogenes). Produce una

necrosis cutánea muy rápida, afectando a todos los vasos que van desde los
músculos a la piel. No produce linfangitis. El tratamiento quirúrgico consiste en ir
cortando más allá de la infección para poder pararla. Este tratamiento debe ser
seriado y repetido. Además, debe estar acompañado de antibióticos.
Gangrena de Fournier
Patología que afecta normalmente a la zona ano-genital. No está causada por ningún
germen específico. Suele presentarse en personas con factores predisponentes como
inmunodepresión, incontinencia urinaria, antecedentes quirúrgicos en la zona, etc.
El comienzo es brusco y se caracteriza por olor fétido y necrosis cutánea. El tratamiento

quirúrgico consiste en ir cortando más allá de la infección para poder pararla. Este tratamiento
debe ser seriado y repetido. Además, debe estar acompañado de antibióticos.
Pie de patera
Afecta a personas que vienen en patera, estas realizan una gran

travesía en alta mar con los pies sumergidos en agua de la barca, que no
es solo agua de mar, sino que también está contaminada por los propios
detritus de ellos.
Se caracteriza por una gran afectación subcutánea, causada por

gérmenes poco habituales, que puede acabar en amputación, si no se
actúa rápidamente.
Mionecrosis
Patología producida por gérmenes anaerobios. Las personas que la

padecen suelen ser inmunodeprimidos. Se caracteriza por presentar las
enzimas de destrucción muscular muy elevadas. Es un cuadro grave de
mioglobinuria, al descomponerse el músculo se produce mioglobina que
puede obstruir los conductos excretores renales y producir fracaso renal
agudo.
Noma
Típico de la zona entre El Ecuador y Senegal, afecta a niños malnutridos, de corta

edad y recientemente enfermos. Se caracteriza por producir una necrosis masiva en la cara,
causada por bacilos fusoesiroquetósicos. Suele causar una anquilosis temporomandibular
por lo que los niños pueden fallecer por desnutrición.
El tratamiento debe ser general. Además, debe incluirse una corrección plástica.

TEMA 33: FUNDAMENTOS DE LA CIRUGÍA ONCOLÓGICA.
TUMORES. METODOS DIAGNÓSTICOS Y BASES DEL TRATAMIENTO QUIRÚRGICO.
Tumor: aumento de volumen de un órgano. Es un concepto macroscópico.

Cáncer: apariencia de cangrejo de algunos tumores sólidos. Hace referencia a la
morfología.
Neoplasia: alteraciones de la proliferación, diferenciación y supervivencia
celular. Es más preciso, aunque normalmente se utiliza para hablar
exclusivamente de tumores malignos.
EPIDEMIOLOGÍA
En 2017, el cáncer fue la 2º causa de muerte tras las enfermedades del sistema circulatorio, en España (26%
sobre el total de defunciones).
El cáncer de próstata es el más común en el hombre; mientras que en la mujer es el de mama. El cáncer con
mayor incidencia general (independientemente del sexo) es el de pulmón, seguido del colorrectal.
El cáncer que más mata al año es el de pulmón y bronquios; sin embargo, el que tiene mayor riesgo de muerte
es el cáncer de páncreas, pero afortunadamente, no es tan frecuente.
ETIOLOGÍA DEL CÁNCER

La causa puede ser:
Exógena:
Factores físicos
Factores químicos
Factores biológicos
Endógena:
Por un componente genético
Por tener un proceso preneoplásico
CARACTERÍSTICAS DE LAS CÉLS NEOPLÁSICAS

Monoclonalidad: todas las células de un tumor
proceden de una común.
Anaplasia: pérdida de diferenciación celular y
estructural con respecto a las céls tisulares de origen.
Cambios morfológicos: agrandamiento del núcleo.
Cambios funcionales: síntesis de marcadores tumorales
(CEA, AFT), hormonas ectópicas1 (LDH, ACTH), enzimas
(FA en cáncer de próstata).
Autonomía: crecimiento propio. Son capaces de sintetizar factores autocrinos, aumentar el nº de receptores
y/o autoactivar a las Tyr-quinasas.
El oncólogo quirúrgico
“Con esta formación básica oncológica, clínica y quirúrgica especializada, el cirujano oncólogo pasará a
ser un oncólogo quirúrgico que debe integrarse en el equipo de tratamiento multidisciplinario del cáncer
para no ser relegado a la función de mero técnico”
Los tumores neuroendocrinos requieren de un equipo multidisciplinar formado por: oncólogos,
digestivos, radiólogos, medicina nuclear, oncología radioterápica, anatomía patológicos, cirugía y
endocrinología
1
Las hormonas ectópicas son aquellas producidas por otro tejido, además del tejido glandular normal que se encarga de ello. Ej:
la ACTH es producida de forma natural por la hipófisis, un tumor puede producir ACTH ectópica.
MECANISMO DE LA ONCOGÉNESIS
1. Autosuficiencia en las señales de crecimiento: activación de los protooncogenes e inactivación de
antioncogenes.
a. Protooncogenes: codifican factores de crecimiento o los receptores a esos factores. Si se
sobreestimulan pueden convertirse en oncogenes. Ej: gen bcl-2.
b. Antioncogenes: inhiben la replicación, son también llamados genes supresores de tumores. Ej: gen
p53.
2. Evasión de los mecanismos de apoptosis y autofagia.

En las neoplasias se suele producir una
sobreexpresión de la Bcl-2, debido a una
translocación del gen bcl-2 a otro cromosoma, que es
una proteína antiapoptótica. También se producen
alteraciones en la proteína p53, que producen el cese
de su función inductora de la apoptosis.
3. Potencial replicativo ilimitado: activación de las

telomerasas. Aumenta la expresión de las
telomerasas, enzimas que reparan los telómeros.
Con cada división celular se van perdiendo los
telómeros, de forma que cuando estos están muy
acortados la división celular se detiene. Este proceso
fisiológico del envejecimiento celular no ocurre en
las células tumorales.
4. Cambios metabólicos. Aumenta la expresión de receptores GLUT-2 para una mayor captación de glucosa. Este
rasgo se puede detectar con PET.
5. Capacidad angiogénica: neoformación de vasos sanguíneos. Se libera VEGF (factor de crecimiento vascular
endotelial)2.
6. Invasión tisular y metastatización.
7. Evasión de la respuesta inmune y, con ello, la aparición de las manifestaciones clínicas.
2
El Avastin es un fármaco que bloquea al VEGF, privando de nutrientes al cáncer.
Crecimiento tumoral. El crecimiento de un tumor, en un principio, es mayor que el crecimiento de un tejido normal,
debido a los factores comentados con anterioridad; sin embargo, también llega un punto en el que el crecimiento se
va reduciendo. Este cambio en la curva se produce por 2 razones:
Al hacerse más grande deja de haber nutrientes para
todo el tumor. Esto da lugar a necrosis dentro del tumor.
Actuación del sistema inmune
TIPOS DE TUMORES SEGÚN LAS CARACTERÍSTICAS HISTOLÓGICAS

Carcinoma. Deriva del tejido epitelial:
Escamosos: forman queratina
Adenocarcinomas: forman estructuras glandulares o mucina
Sarcoma. Deriva del tejido conectivo:
Fibrosarcoma: tejido fibroso, conjuntivo propiamente dicho
Liposarcoma: tejido adiposo
Osteosarcoma: tejido óseo
Rabdomiosarcoma: músculo estriado
Leiomiosarcoma: músculo liso
Otros:
Linfomas Leucemias Gliomas
PRUEBAS DIAGNÓSTICAS
Tras realizar una historia clínica y una exploración a un paciente con sospecha de neoplasia, se le han de realizar
algunas pruebas diagnósticas para confirmar que tiene cáncer.
1. Pruebas de laboratorio:
Hemograma: anemia
Función renal
Función hepática
Marcadores tumorales
Marcadores tumorales. Son moléculas secretadas por las células tumorales. Normalmente están en el
embrión, pero no en el adulto. Cuando están alterados, podemos determinar de qué tejido proceden. No obstante,
no son muy exactos, pues pueden elevarse en otras situaciones distintas a una neoplasia o, por el contrario, puede
haber un tumor y encontrarnos con marcadores tumorales normales. Por eso no son muy útiles para el diagnóstico,
pero si para el seguimiento del paciente: están altos en el preoperatorio, bajan en el postoperatorio y si después
vuelven a elevarse podemos presuponer que todavía hay tumor.
Si se tienen marcadores tumorales altos y no se sabe de primeras el porqué, se ha de realizar un PET como
sospecha diagnóstica de tumor.
CEA, CA 19.9, CA 125, AFT, CROMOGRANINA

2. Pruebas de radiología y medicina nuclear
Radiología:
Ecografía
TAC
RMN
Angiografía
Medicina nuclear:
PET (tomografía por emisión de positrones): se administra al paciente glucosa
marcada con un radioisótopo y, en caso de tumor, se verá a un grupo de células
consumir más cantidad de glucosa y, por tanto, ser metabólicamente más activas.
Octreoscan: como la mayor parte de las células tumorales presentan receptores de
somatostatina, usamos un homólogo marcado radiológicamente para ver qué
células se marcan3.
Estas pruebas se solicitarán dependiendo de la localización y del tipo de tumor que se sospecha.
3. Otras pruebas
Endoscopia:
Digestiva: colonoscopia, gastroscopia, cápsula endoscópica,
ecoendoscopia, CPRE
Respiratoria: broncoscopia
Urológica: cistoscopia
Ginecológica: histeroscopia
Biopsia
ESTADIAJE TUMORAL: TNM

El TNM es un método de estadiaje de neoplasias desarrollado por la AJCC (American Join Comitee on Cancer)
en colaboración con la UICC (Unión Internacional Contra el Cáncer) en 1977. Sirve para hacer un correcto estadiaje del
tumor y, con ello, un mejor manejo clínico y terapéutico. Este método es usado en todo el mundo permitiendo unificar
criterios. Se basa en que los tumores de misma procedencia e histología tienen patrones de extensión y crecimiento
similares.
- T: tumor primario
Tx: el tumor primario no puede evaluarse
T0: no hay evidencia del tumor primario
Tis: carcinoma in situ (no pasa de la lámina basal)
T1, T2, T3, T4: según el tamaño y/o extensión del tumor primario
- N: nódulos/ganglios linfáticos regionales

Nx: no es posible evaluar los ganglios linfáticos regionales
N0: no existe afectación de ganglio linfáticos regionales
N1, N2, N3: según el nº de ganglios afectados
- M: metástasis
Mx: no es posible evaluar una metástasis distante
M0: no hay diseminación a otras partes del cuerpo
M1: hay metástasis
3
La vejiga puede aparecer marcada por la eliminación del isótopo a través de la orina.
1. Reglas de la TNM
Es necesaria una confirmación histológica (biopsia).
Pueden existir hasta 4 clasificaciones:
Clasificación clínica (cTNM)
Clasificación histológica (pTNM)
Clasificación por retratamiento
Clasificación en necropsia
Si hay dudas con la categoría de un tumor, se le debe asignar la categoría menos avanzada.
cTNM y pTNM permite agrupar en estadíos.
Ej: Estadificación del cáncer de colon:
A partir del
estadio IIA hay
que dar
quimioterapia
una vez el
paciente
operado

El manejo del paciente a seguir vendrá
dado según el tipo de cáncer y el
estadio en el que se encuentre. De esta
manera y continuando con el ejemplo,
para el cáncer de colon:
CIRUGÍA DEL CÁNCER

Aunque el tratamiento del cáncer es multidisciplinar,
la cirugía es un pilar fundamental en la mayoría de los casos.
En la mayor parte de los casos de cáncer el tratamiento es
médico-quirúrgico.
En tumores sólidos, la cirugía adecuada es la única

modalidad de tratamiento que tiene potencial curativo;
aunque para paliar la enfermedad valdrían tratamientos no
quirúrgicos. Estos tumores son:
Cáncer de mama localizado
Cáncer de colon localizado
Melanoma
Sarcoma
Cáncer colorrectal metastásico
En muy pocos casos, la cirugía no es recomendada y el tratamiento es exclusivamente médico.
Comité multidisciplinar
Un paciente oncológico está en manos de diversos especialistas, debido a la multitud de situaciones y procesos
que puede abarcar un tumor. Para evaluar al paciente de la forma más segura y eficiente, estos han de formar un
equipo para elegir el plan a seguir en todo momento: dirigir el seguimiento, preparar la cirugía u otro tratamiento, etc.
Un aspecto importante en la reunión del comité de especialistas es establecer el control de calidad del paciente,
valorando los siguientes aspectos:
Morbilidad
Mortalidad
Supervivencia libre de enfermedad
Supervivencia general
Oncólogo quirúrgico.
Dentro del equipo de tratamiento multidisciplinario se encuentra el oncólogo quirúrgico, especialista cuya
herramienta terapéutica principal será la cirugía, pero que además de controlar la técnica operatoria:
Puede trabajar y comunicarse de forma efectiva en un contexto multidisciplinar
Ajusta las indicaciones quirúrgicas, el momento y la ejecución del tratamiento quirúrgico a otros
tratamientos oncológicos.
Entiende y se mantiene al día de la rápida evolución del conocimiento del cáncer.
Contribuye a los esfuerzos de investigación en curso y al diseño y ejecución de nuevos estudios.

El equipo quirúrgico debe realizar mediciones cíclicas de las variables planeadas (extensión, ganglios
afectados, etc) y una vez hechas, decidir actuar, para después volver a planear las variables a estudiar.
Objetivos de la cirugía del cáncer

.
Curar el cáncer o, en caso de que no se pueda, procurar la paliación.
Preservar la función del órgano afectado al máximo sin arriesgar la curación.
Mantener la estética cuando sea posible.
La cirugía se va a realizar con uno de los siguientes fines:

Preventivo: la cirugía se realiza sobre lesiones precancerosas que, con el tiempo, tienen muchas posibilidades
de convertirse en cáncer.
Diagnóstico: el objetivo es realizar una biopsia para confirmar un diagnóstico.
Terapéutico:
Curativo: resección completa del tumor y resección de ganglios linfáticos (linfadenectomía).
Citorreductor: se quita la mayor parte del tumor porque es inviable quitarlo todo. Esto produce un
descenso de los síntomas y/o que otro tratamiento, como la radioterapia, sea más efectivo.
Paliativo: se quita parte del tumor con el único objetivo de mejorar la calidad de vida. La esperanza de
vida del paciente seguirá siendo la misma.
Lo más importante que se ha de buscar en una cirugía de cáncer curativa es:

Extirpar todo el tumor primario posible
Evitar la afectación ganglionar
Controlar la metástasis
Linfadenectomía y ganglio centinela. Normalmente se realiza una

extirpación de los ganglios de las estaciones linfáticas regionales. Ej:
dependiendo de en qué localización se encuentre un tumor en el páncreas
(cabeza, cuerpo o cola) se extirparán unos ganglios u otros.
Por otro lado, en algunos cánceres como en el de mama o en el melanoma, la linfadenectomía se reserva para
un único ganglio (o un pequeño grupo) llamado ganglio centinela: el primer ganglio al que supuestamente llegarían
las células neoplásicas del tumor primario y a partir del cual comenzaría a extenderse por el resto de ganglios y tejidos
del cuerpo. Por tanto, si el ganglio centinela no está afectado, el resto de ganglios tampoco lo estará.
Para saber cuál es el ganglio centinela se inyecta intratumoralmente y el día anterior a la cirugía de cáncer (de
mama o melanoma) un radioisótopo. Este radioisótopo será eliminado del tumor por la linfa, que lo llevará a los
ganglios. Al día siguiente y antes de realizar la cirugía, mediante un contador Geiger, se busca el ganglio centinela, que
es el que más radiación dará. Aparte de la exéresis del tumor, también se saca el ganglio centinela para analizar:
Si la biopsia del ganglio da negativa: con casi total seguridad, el resto de ganglios tampoco están afectados y,
de esta manera, se evita la diseminación del cáncer por vía linfática.
Si la biopsia da positiva: el ganglio centinela está afectado y también pueden haber afectados otros ganglios.
Todos ellos deberán extirparse para controlar la metástasis.
Antiguamente, de primeras, se hacía un vaciamiento radical de los ganglios presentes en toda la zona, esto nos
aseguraba que no hubiese metástasis, pero creaba linfedemas. Actualmente, la técnica ha evolucionado y solo se
extirpan los ganglios a un nivel locorregional o el ganglio centinela. En caso de que estos ganglios dieran positivo en
una biopsia, se procedería a examinar al resto de ganglios de la zona.
Aspectos técnicos de la cirugía del cáncer

En el preoperatorio se debe evaluar si el tumor del paciente es:
Operable: el paciente parece en condiciones de sobrevivir a la cirugía
Inoperable: el riesgo operatorio es inaceptable
Resecable: el tumor parece extirpable de acuerdo con el análisis clínico, de laboratorio y por imágenes.
Irresecable: el número, tamaño o localización del tumor la hace parecer no extirpable completamente.
En el acto operatorio se ha de confirmar el carácter resecable o irresecable del tumor:

Resecable: la disección quirúrgica confirma nuestra sospecha clínica, bioquímica y por imágenes. Se puede
proceder a la extirpación del tumor con un fin:
Curativo: con el fin de eliminar todo el tumor. No queda enfermedad visible al ojo humano.
Paliativo: la resección no se pretende hacer completa, solo parcial; con la intención de preservar la
calidad de vida y/o prevenir complicaciones.
Irresecable: la disección quirúrgica demuestra que la lesión no puede ser extirpada. Un tumor,
preoperatoriamente, puede parecer resecable y, una vez en el quirófano, se ve que es irresecable.
Un tumor irresecable no es incurable:

Con un tratamiento no quirúrgico, como la radioterapia, podemos convertir un tumor irresecable en resecable.
También durante el acto operatorio, fuera de quirófano, interviene el patólogo. La extirpación del tumor (en caso
de haber sido resecado con un fin curativo) ha de ser llevada al laboratorio donde serán examinados sus márgenes.
Los resultados del laboratorio serán:
Margen negativo o sano: no hay rastro de neoplasia en los
márgenes. Todo el tumor ha sido extirpado.
Margen positivo: la neoplasia llega hasta el límite de la pieza de
resección, sugiriendo que el tumor no ha sido extirpado por
completo.
Con todos estos datos podremos clasificar la resección en:

R0: no hay evidencia de enfermedad ni macroscópicamente, ni microscópicamente (margen negativo).
R1: la enfermedad persiste microscópicamente (margen positivo) pero no macroscópicamente.
R2: la enfermedad persiste macroscópicamente.

ANEXO: MANEJO DE LAS LESIONES MAMARIAS (NÓDULOS)
Los síntomas y signos más vistos en la mama, que suelen ser motivo de consulta son:
Telorrea: secreción anómala por el pezón
Fístulas en la mama: por infección de los conductos galactóforos. Las fístulas periareolares que manchan son
frecuentes en fumadoras.
Otras alteraciones cutáneas del complejo areola-pezón
Otros procesos inflamatorios-infecciosos
Mastodinia: dolor mamario.
Nódulo: con mastodinia suele ser benigno; si el nódulo no duele puede ser algo peor (proceso maligno).
LESIONES BENIGNAS
Los tumores benignos en la mama lo forman un grupo heterogéneo de lesiones que pueden presentarse como
lesiones palpables, no palpables o hallazgo histológico casual, entre las que NO se encuentra el cáncer de mama. Son
el motivo de consulta más frecuente. Tienen una incidencia de 8 de cada 10 mujeres. Generan una importante angustia
a las pacientes y precisan de una atención cuidadosa y especializada.
Diagnóstico
Una masa en la mama ha de ser biopsiada:
PAAF: punción aspiración con aguja fina -> estudios citológicos
BAG: biopsia con aguja gruesa -> estudios histológicos (van reemplazando a los citológicos)
BI-RADS (Breast Imaging Reporting and Data System). Es un método que usan los radiólogos para interpretar y
comunicar de manera estandarizada los resultados de una mamografía, ecografía o RNM aplicados para detectar un
cáncer de mama. A la prueba de imagen realizada se le pone una puntuación de 0-6 según lo que se muestre en ella:
0: estudio radiológico insuficiente (hay que hacer otro estudio)
1-3: es un tumor benigno
4-6: se sospecha un tumor maligno (se ha de realizar seguidamente un estudio histológico, BAG)

Fibroadenoma juvenil. Es la lesión benigna más frecuente en mujeres jóvenes. Es una lesión sólida que no siempre
tiene por qué quitarse. Se debe quitar cuando tiene, al menos, una de las siguientes características:
Crecimiento rápido
Tamaño importante que empieza a molestar
Bordes irregulares en ecografía
Grado de atipia histológica
Lesiones no palpables. Las lesiones ocultas de mama no se palpan y, por tanto, pasan desapercibidas en la
exploración física. Solo son visibles en pruebas de imagen (mamografía y/o ecografía). Requieren marcaje
preoperatorio que garantice su correcta extirpación. Pueden ser:
Microcalcificaciones: pueden ser benignas o malignas
Nódulos no palpables: pequeños o profundos
Opacidades y distorsiones del parénquima
Gracias a los avances en el diagnóstico y las pruebas de screening, han aumentado las lesiones no palpables y la
detección de cáncer en estadios iniciales:
El 75% de los cánceres que se detectan son tumores de una extensión menor a 2 cm.
El 30% de las lesiones mamarias, incluidos los cánceres, son no palpables.
Marcaje preoperatorio de una lesión no palpable. Son técnicas de localización de la lesión que los radiólogos
realizan para que el cirujano sepa donde se encuentra la masa a extirpar. Pueden ser:
1. Con arpón
2. Con radiotrazadores
Técnica de localización con arpón. Es la técnica tradicional. Sus limitaciones son:

Desplazamiento de la guía metálica o arpón a la hora de manipular la mama o hacer una mamografía
No coincidencia de la entrada del arpón y de la incisión con el lugar de la lesión
Pérdida de la guía por sección accidental durante la cirugía
Dolor local, sangrado, infección, cuadro vasovagal
Neumotórax
Alta incidencia de resecciones incompletas y reintervenciones

Detección con radiotrazadores. Está técnica se realiza de la siguiente manera:
1. Inyección de un marcador/fármaco de tamaño adecuado, que se fije a las células tumorales y que emita
radiación gamma. Ej: nanocoloides de albúmina, coloides de estaño o sulfuro coloidal.
2. Realización de una gammagrafía para detectar las emisiones gamma de la molécula y conocer su localización
y la del tumor.
3. Marcaje de la zona en la superficie de la piel.
4. Localización y extirpación intraoperatoria del tumor y/o ganglio centinela.
5. Análisis microscópico del mismo.
Dependiendo de la finalidad del uso de radiotrazadores se distinguen 2 tipos de procedimientos:

ROLL (Radioguides Occult Lesion Localization): para localizar y extirpar una lesión oculta de mama.
SNOLL (Sentinel Node and Occult Lesion Localization) = biopsia del ganglio centinela + ROLL: para localizer y
entraer el tumor y los ganglios centinelas.
CÁNCER DE MAMA
Programa de Screening Mamario. Busca detectar el cáncer de mama en estadíos iniciales. Se realiza a las mujeres
que tengan 50-69 años. Se les hace una radiografía, la cual es examinada por dos radiólogos distintos. Se hacen
bienales (cada 2 años) a no ser que la mujer tenga antecedentes familiares, entonces serán anuales.
Como ya se comento con anterioridad, en el cáncer de mama se utiliza la técnica del ganglio centinela (SNOLL). El
vaciamiento axilar se ha sustituido por la radioterapia axilar, en caso de que el ganglio centinela esté afectado. El
vaciamiento axilar se hace cuando no se sabe cual es el ganglio centinela por alteración del drenaje linfático.
La mama da metástasis en:

Hueso: es el lugar más frecuente. Se ve con una gammagrafía ósea
Hígado: Ecografía, TAC toracoabdominal (para pulmón e hígado)
Pulmón: TAC
También se pueden pedir, sobre todo para el seguimiento de la paciente con cáncer o recidiva, marcadores
tumorales.
El cáncer de mama se da en una proporción de 1:100 (hombres:mujeres). El cáncer de mama más frecuente es el
carcinoma ductal infiltrante.

Tratamiento del cáncer de mama
El tratamiento conservador del cáncer busca conseguir el control local de la enfermedad con un resultado
cosmético satisfactorio para la paciente. Consiste en:
Exéresis del Tumor + Estudio de la Axila + Radioterapia Adyuvante
En cuanto a la exéresis del tumor: la tumerectomía es más conservadora en comparación con la mastectomía.
La mastectomía es un tratamiento mutilante al romper la armonía corporal de la mujer y afectar a su imagen. Supone
la extirpación de todo el tejido galndular mamario. El 20-30% de las pacientes no pueden optar a una tumerectomía,
sino que necesitan una mastectomía.
El carcinoma inflamatorio no se quita con cirugía porque está muy generalizado Se trata con radioterapia.
Reconstrucción de la mama en caso de mastectomía
Tras una mastectomía, si la paciente quiere, se le reconstruye la mama. Esta reconstrucción puede realizarse
con prótesis o tejido autólogo. Algunas mujeres que no quieran o no puedan contar con una reconstrucción de mama
pueden utilizar sujetadores con prótesis externas.

TEMA 34: TUMORES DE LA PIEL Y PARTES BLANDAS. CIRUGÍA DEL MELANOMA Y OTRAS
NEOPLASIAS MALIGNAS DE LA PIEL. SARCOMA DE PARTES BLANDAS.
CARCINOMA BASOCELULAR (CBC)

Este carcinoma es una neoplasia originada en las células basales de la epidermis, llamadas células basaloides.
Rara vez metastatiza, curándose en el 99% de los casos.
Es el tumor más frecuente y menos agresivo (a pesar de ser el menos agresivo, posee gran agresividad local,
que provoca frecuentes recidivas), y afecta al fototipo claro (personas con pieles claras y blancas, y ojos claros,
generalmente), en zonas de exposición continuada a los rayos UVB, como son la cara, y el dorso de las manos. Los CBC
que aparecen cerca de los orificios naturales de la cara son más peligrosos, pues su agresividad local le permite
introducirse en las estructuras profundas y acabar con la vida del paciente por invasión cerebral.
Etiopatogenia
Los rayos UVB por exposición prolongada van a inducir daños en las células basaloides de la epidermis que producirán
mutaciones en las vías reguladoras de la división celular y diferenciación, o fallos en los sistemas de reparación del
ADN, generando así una proliferación incontrolada.
Generalmente es un carcinoma que se da en personas mayores que han pasado toda la vida expuestos al sol, pero
existen factores que favorecen su aparición a edad temprana:
Xeroderma pigmentoso (por problemas en la reparación del ADN)

Inmunodepresión
Albinismo (la melanina protege a las células del sol)
Síndrome de Gorlin (personas jóvenes con alteraciones esqueléticas. Este
síndrome cursa con múltiples nevus basocelulares)
Personas irradiadas
Exposición al arsénico
Clínica
Entre las características que nos hacen sospechar de un CBC encontramos:
o Borde perlado, con elevación similar a una perla incrustada.

o Telangiectasia (vasos sanguíneos que se ven muy superficiales y a simple
vista).
o En los CBC cercanos a orificios naturales pueden aparecer ulcus rodens,
que son úlceras penetrantes que, a medida que avanzan, van
destruyendo los tejidos.
o No es un carcinoma doloroso, simplemente son heridas que sangran de forma intermitente.
o Debemos realizar D/D con el melanoma.
Tratamiento
Existen 3 tipos de tratamientos posibles:
1. La cirugía con bordes libres, que es el más utilizado, ya que nos permite realizar un análisis anatomopatológico
de la pieza para controlar que el carcinoma se ha extirpado por completo.
2. Técnicas conservadoras, como son el N2, imiquimod, 5 fluoracilo, o técnicas que queman como son la
electrocoagulación con o sin curetaje, la radioterapia si el paciente no tolera la anestesia, etc. Estas técnicas
tienen poca utilidad, puesto que no permiten el estudio anatomopatológico de la pieza, por lo que hay un
mayor riesgo de recidiva.
3. Otra técnica es la cirugía de Mosh (método intraoperatorio). En esta cirugía las diferentes piezas se tiñen, se
numeran y se analizan en el momento, para que el patólogo pueda ir indicando qué zonas tienen aún células
cancerígenas y cuáles no.

CARCINOMA ESPINOCELULAR (CEC)
Conocido también como carcinoma epidermoide o carcinoma escamoso, es el 2º más frecuente, y es más
agresivo que el basocelular pero menos que el melanoma.
Posee una clara relación actínica (El daño actínico es el daño producido hacia el ADN celular por la exposición
al sol prolongada), y afecta más comúnmente a los fototipos claros.
Además, puede producir metástasis (a veces tardía, por lo que se debe mantener al paciente vigilado al menos
durante 5 años) por vía linfática (ocasionalmente también puede producirse por vía sanguínea).
Etiopatogenia
Las apariciones de novo son raras.
Generalmente aparecen sobre lesiones premalignas, zonas ya dañadas por el sol como,
por ejemplo:
Queratosis actínicas (lesión con costra muy queratinizada, en los apuntes lo

nombra como queratinosis actínicas).
Cuernos cutáneos, que deben quitarse con cirugía y dejar márgenes mayores que
en el carcinoma basocelular.
Enfermedad de Bowen (lesiones de color marrón-rojizo con descamación).
Leucoplasias (placas blanquecinas en labio inferior).
Eritroplasia de Queirat.
Además, este CEC puede aparecer sobre:
Tejido irradiado. Hidrosadenitis.

Fístulas. Quemados.
UPP (Úlceras por presión).
Osteomielitis.
Kangri. Son una tribu en la que para soportar el frío se cuelgan cestas con carbón
que va a producir quemaduras en la zona abdominal.
Clínica
El CEC cursa primero con un periodo intradérmico no invasor, y luego con un periodo invasor. Existen factores
que empeoran en pronóstico, como son:
Piel con daño previo.

El tiempo de evolución.
El tamaño de la lesión.
La aparición de úlceras indica que prolifera muy rápidamente. Esto no permite que la sangre llegue a la zona
central, muriendo esa parte del tejido. Esto significa que el tumor es muy agresivo.
Fijación a planos profundos. El tumor intenta conseguir vascularización de todos lados.
Afectación de mucosas.
Presencia de adenopatías positivas o enfermedad metastásica.
Tratamiento
Las terapias conservadoras están en desuso.

Lo más habitual es el uso de cirugía con bordes libres, ya que nos permite realizar un análisis
anatomopatológico de la pieza para controlar que el carcinoma se ha extirpado por completo.
Se recomienda un vaciado ganglionar en tumores de más de 2 centímetros. Esta técnica se conoce como
linfadenectomía.
Al tratarse de un carcinoma con gran posibilidad de metástasis, se recomienda llevar el seguimiento del
paciente durante al menos 5 años.

MELANOMA MALIGNO
Es un tumor que se asienta en las células formadoras de melanina. Es el menos frecuente, pero más agresivo
que el CEC. Afecta a ambos sexos por igual y se da entre los 20 y los 60 años generalmente. Es más frecuente en
caucásicos y fototipos claros, pues posen menos melanina.
Etiopatogenia
Puede aparecer in situ, pero es muy poco frecuente. También se debe a:
Nevus precursores. Pueden ser:

Nevus congénito: El niño nace con una gran parte se
su cuerpo cubierta por nevus, y el melanoma podría
asentarse sobre este.
Nevus displásico. Son lunares atípicos, que presentan asimetría en la forma, bordes,
color y apariencia, son de gran tamaño, presentan relieve, o simplemente aumentan en
cantidad.
Léntigo maligno. Generalmente aparece en personas mayores, sobre todo

en cara. Cuando existe una elevación en el centro de la lesión, recibe el
nombre de léntigo maligno melanoma.
Tratamiento
Se debe realizar cirugía con bordes libres que permitan analizar anatomopatológicamente la pieza, no puede
tratarse con nitrógeno ni puede quemarse. En tumores de profundidad intermedia, se debe hacer biopsia selectiva
del ganglio centinela (la inyección de radionúcleos está contraindicada en embarazadas y cirugías previas que
distorsionan el drenaje linfático).
Además, los márgenes de resección deben ser amplios. Las metástasis de melanoma suelen afectar primero
a piel, y luego a pulmón y cerebro.

Tipos de melanomas
Léntigo maligno Melanoma de extensión

Melanoma nodular Lentiginoso acral
melanoma superficial
Propio de ancianos, son Presenta bordes Es el melanoma de peor Aparece en las zonas
carcinomas de larga irregulares y distintas pronóstico. Puede distales del cuerpo (de ahí
duración que se asientan tonalidades. Se da en aparecer en cualquier su nombre), por lo que
generalmente sobre personas de unos 55 años, parte del cuerpo, y puede ser palmar, plantar,
lesiones premalignas en y es el más frecuente. presenta lesiones
las que aparece una Suele aparecer en espalda elevadas y nodulares de en raza negra y en la planta
elevación, que es el y cuello, y tiene peor posible ulceración. Se del pie. Es una forma
melanoma. Se aprecia pronóstico que el léntigo presenta a una edad bastante agresiva de
heterocromaticidad y maligno melanoma, pero media de 50 años y melanoma.
afecta a superficies mejor que el nodular. afecta por igual a ambos
extensas. Es el de mejor sexos.
pronóstico.
SARCOMA DE PARTES BLANDAS

Etiopatogenia
Es un tumor muy maligno que se origina de elementos

derivados de la capa mesodérmica embrionaria. Supone un 1% de
todas las neoplasias, y metastatiza por vía sanguínea, por lo que, a
mayor tamaño, peor pronóstico.
Clínica
Masa sospechosa de crecimiento rápido, dolorosa, que se

sitúa profundamente (subfascial), y que mide más de 5 cm.
Primero debemos hacer ecografía y resonancia para ver si existen alteraciones estructurales, y luego vamos a
biopsiar, realizaremos un PAAF. Si requerimos mayor cantidad de material, recurriremos a una biopsia con aguja
gruesa llamada TRU-CUT o BAC. Si nos vemos obligados a realizar biopsia, será incisionaria, quitaremos un pequeño
trozo con muchísima precaución, pues si producimos sangrado podríamos ensombrecer el pronóstico.
Tratamiento
Su principal tratamiento es la cirugía con bordes libres, cuyo objetivo es extirpar el tumor en su totalidad,
incluyendo los márgenes suficientes para evitar recidivas. Se procura preservar las extremidades.

TEMA 35: CIRUGÍA RECONSTRUCTIVA POSTQUIRÚRGICA. CIRUGÍA PLÁSTICA.
Deriva de la palabra griega
Cirugía reparadora, en caso de:
Malformaciones congénitas (por ejemplo, el síndrome de Crouzon. En

este caso, se realizan diversas cirugías para reparar las
malformaciones faciales y craneales.).
Exéresis tumorales: Cuando a un paciente se le extirpa

un tumor de gran tamaño y aparece una importante
solución de continuidad que debe ser cerrada. Para ello
se levanta una porción de piel llamada colgajo, y con
esa porción de piel se procede a cerrar el orificio.
Heridas faciales, para evitar que aparezcan grandes secuelas.

Quemaduras.
Cicatrices grandes, con muchas retracciones.
Cirugía estética. Es la parte de la cirugía plástica que modifica los tejidos para producir un cambio en la
apariencia.
Blefaroplastias: Corregir el exceso de piel y grasa a nivel de los párpados.
Lifting: Procedimiento estético que elimina las arrugas de la piel. Se conoce
en medicina como ritidectomía.
Rinoplastias: cirugía que resuelve problemas estéticos en la nariz.
Cirugía del contorno corporal: implica una serie de procedimientos como
son:
Tratamiento de brazos, gigantomastia, tratamiento de abdomen,
miembros, etc. Entre estos tratamientos tenemos la liposucción (se aspira
el exceso de grasa mediante una cánula), la
abdominoplastia/dermolipectomía (incluye liposucción, recesión de piel y
grasa).
Cirugía postbariátrica, que consiste en devolver al paciente los aspectos
anatómicos que se han visto alterados después de una significativa bajada
de peso.
Mamoplastias de aumento y reducción de pecho.
INJERTOS Y COLGAJOS
Aunque la cirugía plástica se superpone a otras especialidades, cuenta con técnicas propias.
Injertos
Autoinjerto: Se realiza de un sitio a otro en el mismo individuo, que es a la vez
donante y receptor.
Según la relación Isoinjerto: Entre dos individuos que poseen la misma información genética (gemelos
con el donante idénticos o clones). Es raro.
Aloinjerto: Entre dos individuos de la misma especie.
Xenoinjerto: Entre especies diferentes.
Según el sitio Ortotópicos: Se transfieren a un sitio anatómicamente similar al de origen.
receptor Heterotrópicos: Transferencia a un sitio diferente.
Injerto compuesto: Si tiene más de un tipo de tejido, como por ejemplo cartílago y
Según el tipo de hueso (condrocostal), dermis y grasa (dermograso), etc. Su integración al área
tejidos receptora es más difícil.
Injerto simple: Contiene un solo tipo de tejido.
El área receptora debe poseer un correcto funcionamiento hemodinámico.
En la imagen se muestra una lesión
traumática en el pie. No presenta exposición ósea ni
tendinosa y existe un lecho receptor vascularizado
adecuado. Para poder cerrar esta herida se toma una
elipse de piel del hipogastrio. Este injerto, en el que
se retira todo el espesor del hipogastrio, se conoce
como injerto de piel total.
En este otro caso hablamos de injerto de

piel parcial. Se obtiene piel superficial a través de
cortes, y además permite que las heridas
ocasionadas en la obtención del injerto puedan
recuperarse. En este caso también es necesario que
no exista ni exposición ósea ni exposición tendinosa.
Cuando hay exposición ósea y articular, la herida no
presenta un lecho adecuado para este tipo de
injerto, se requiere un colgajo que presente
vascularización propia, como se muestra en la
siguiente imagen:
El resto de herida expuesta puede cerrarse con

injertos, siempre y cuando no haya hueso ni
tendones expuestos.
En la siguiente tabla se van a resumir las características de los diferentes injertos de piel:
Espesor de piel Piel parcial Piel intermedia Piel total

Abundante: muslos, Abundante: Muslos, Escasa: Retroauricular,
Área donante extremidades, tronco, extremidades, tronco, supraclavicular, inguinal,
cuero cabelludo. cuero cabelludo. hipogastrio.
Con secuela por
Poca secuela, por retracción, hipertrofia.
epitelización en dos Tres o más semanas. Poca secuela, cierre por
Cicatrización
semanas. Curación Curación oclusiva. Puede suturas.
oclusiva. requerir injertos
adicionales.
Dermatomo (instrumento
Mecanismo de toma para obtención de Dermatomo, bisturí. Bisturí.
injertos), cuchilla.
Se integran menos
Integración en el lecho fácilmente, además,
Fácil y cercana al 100%. Moderada dificultad.
receptor puede requerir fijación
especial.
Reconstrucción de Reconstrucción de cara,
Principal aplicación clínica Quemados. unidades estéticas de cara párpados, nariz, boca y
y mano. mano.
Pigmentación, queloide,
Similar a parcial con Mejor similitud del color,
Resultados hipertrofia, ausencia de
menos retracción. mejor elasticidad.
elasticidad.

Además de los injertos de piel, que son los más comunes, existen injertos de grasa, en los cuales, mediante
liposucción se dispone de tejido graso que será utilizado de diversas formas posteriormente para logar distintos
efectos en la forma corporal.
También podemos hablar de injertos de cartílago, donde los principales donantes son el septum y el dorso de la
nariz, la concha auricular y los cartílagos costales. Su capacidad de integración es bastante alta y es menos posible que
se reabsorban ya que son tejidos que normalmente se nutren por difusión (avascular). Se utilizan frecuentemente para
reconstrucciones de nariz, auriculares, etc.
Otros injertos:
Injertos de mucosa, por ejemplo, tomando mucosa del paladar duro para reconstruir un defecto en la
zona interna del párpado causado por un cáncer.
Injertos de nervios, en personas con parálisis o daños en algún nervio para poder restaurar la movilidad,
y sensaciones. Generalmente en este tipo de intervenciones se utiliza frecuentemente el nervio sural.
Injertos vasculares, donde se usan arterias o venas para reparar vasos lesionados, alargar pedículos en
colgajos libres y para reconexión vascular en reimplantes.

Diferencias entre los colgajos y los injertos
Colgajos Injertos
Totalmente dependiente del lecho
Nutrición A través del pedículo. receptor, no presenta
vascularización.
Limpia, sin infección, bien
Pueden ser zonas infectadas, hueso
Condiciones de área vascularizada, no sirve sobre hueso,
expuesto, tendones, cartílagos,
receptora tendón, cartílago, articulación o
articulaciones, cavidades.
cavidades.
La que el pedículo permita (arco de
Ilimitada dentro de la economía
Movilidad rotación o cantidad de avance a excepción
corporal.
de los libres o microvasculares).
Técnica Compleja. Muy sencilla.
Abundantes, variados, de cualquier espesor Un solo tipo tisular, pequeñas
Tejidos trasplantados
y cantidad. cantidades, delgados.
Muy baja, facilitan la infección, por
Resistencia a infección Alta, por ser vascularizados. eso están contraindicados en
presencia de la misma.
Limitada a los bordes del colgajo, los Extendida al injerto, se esperan
Cicatrización tejidos permanecen iguales (elasticidad, cambios de coloración, contracción,
color, textura). fibrosis, reabsorción.
EJEMPLOS DE TERMINOLOGÍA EN CIRUGÍA PLÁSTICA
Prefijo Lexema o Sufijo Nueva palabra

raíz
Aniso Anisomastia: asimetría
Poli Polimastia: Supernumerarias
Gineco Ginecomastia: Aumento de tamaño en hombres
Sin Sinmastia: unidas en la línea media
Giganto Gigantomastia: Hipertrofia severa
A Amastia: Ausencia de mama y pezón
Hipo Hipomastia: Hipoplasia
Plastia Mamoplastia: Modificación de la forma
Patía Mastopatía: Enfermedad
Masto Pexia Mastopexia: Reafirmación
Mamo Tomía Mamotomía: Incisión
Mastia Ectomía Mastectomía: Resección
Grafía Mamografía: Rayos X tamización del cáncer
Algia Mastalgia: Dolor
Dinia Mastodinia: dolor

TEMA 36: FUNDAMENTOS DE LOS TRASPLANTES DE ÓRGANOS Y TEJIDOS. OBTENCIÓN Y
PRESERVACIÓN DE ÓRGANOS. ESTADO ACTUAL DEL TRASPLANTE DE ÓRGANOS.
El trasplante de órganos tiene influencia sobre los pacientes, el desarrollo de la ciencia, la sociedad (por sus
implicaciones legales, sociales, éticas y económicas) y sobre el avance de la educación médica. Por ello, tanto la
donación como el trasplante, en España, está perfectamente legislado en multitud de documentos legales.
La mayoría de los donantes, actualmente, son ancianos de 50-60 años que sufren accidentes cerebrovasculares
hemorrágicos que acaban desembocando en muerte cerebral. Aunque también se pueden ver jóvenes menores de 30
años fallecidos por traumatismo craneoencefálico (accidentes de tráfico) y muerte cerebral, este número está
disminuyendo.
Con respecto a la historia detrás de estas prácticas, han existido estudios sobre el rechazo (barrera
inmunológica), grupos sanguíneos, inmunodepresión e antígenos de histocompatibilidad que produjeron un gran
avance para solucionar los problemas del trasplante.
TIPOS
Autógeno. En el mismo individuo (hueso, piel, paratiroides...).
Autólogo/Aloinjerto/Homoinjerto. Entre individuos de la misma especie.
Heterólogo/Heteroinjerto/Xenoinjerto. Entre individuos de diferente especie. Los órganos del cerdo son muy
parecidos a los del humano en su tamaño y características anatómicas, aunque está en estudio debido al
rechazo agudo e hiperagudo.
INMUNOSUPRESORES
Los más utilizados son:
Ciclosporina A. Aislada de hongo. Inhibe la producción de IL-2, que disminuye la acción del LinfoT y el IFN- .
FK 506. Macrólido de propiedades parecidas a la ciclosporina A.
Anticuerpos nonoclonales OKT3. Bloquea función efectora de linfocitos T.
COORDINACION DE TRASPLANTES
Detección del donante. Un donante fallecido por muerte cerebral.
Mantenimiento del donante. Hasta el momento de la donación puede producirse alguna infección, por lo que
hay que vigilarlo continua y permanentemente.
Diagnóstico de muerte cerebral. Encefalograma plano completamente.
Petición de permiso para donar a la familia.
Factores locales y organizativos. Se llama a la Organización Nacional de Trasplantes (ONT) y a la Organización
Autonómica de Trasplantes (OAT) y se oferta el donante. La ONT y la Coordinación Regional miran qué órganos
son válidos y cuáles no. Tienen prioridad los receptores de la misma provincia, después los de la misma
comunidad, después los del mismo país y después los de la UE.
Extracción de órganos. Se le administran unas soluciones de preservación (gran hiperosmolaridad y ricas en
potasio; las más usadas son las de Beltzer-Collins y la de la Universidad de Wisconsin) a los órganos y se
mantienen con hielo a 4 Cº.
Trasplante.
PRESERVACIÓN DE ÓRGANOS
El tiempo de isquemia es el tiempo máximo que puede pasar desde que se extrae un órgano hasta que se
implanta, antes de que tienda a necrosarse. Varía según el órgano a trasplantar:
Hígado: 8-10 h. Páncreas: 6 h.
Corazón: 4 h. Riñones: 48 h.
Pulmón: 4 h.
PARTES DEL CUERPO ÚTILES PARA UN TRASPLANTE
Trasplante renal. El más frecuente. Es el único que requiere histocompatibilidad y no solo compatibilidad
sanguínea. El riñón patológico no se extrae.
Trasplante pancreático. Indicado en pacientes diabéticos juveniles de difícil control, con dosis altas de insulina
e insuficiencia renal crónica (IRC). Están en diálisis. Se trasplanta un riñón y páncreas. El páncreas patológico
no se extrae.
Trasplante hepático. Es imprescindible compatibilidad del grupo sanguíneo. Se extrae el patológico (es un
órgano grande que no deja espacio para otro). Hay que tener cuidado con el tema espacio-peso (se realiza
entre personas de estatura y peso similares). De donante vivo a receptor vivo se pueden trasplantar partes de
este.
Trasplante cardiaco. Cuenta con un tiempo de isquemia pequeño. El sitio más cercano a Las Palmas que lo
realiza es Córdoba. Se extrae el patológico.
Trasplante de tejido. De córnea, de céls. Hematopoyéticas, de tejido vascular, de tejido óseo, tendinoso, de
piel (pueden ser autotrasplantes), de membrana amniótica y de cultivos celulares.
TIPOS DE DONANTES DE ÓRGANOS

Donante cadáver. Puede ser en muerte encefálica o en asistolia (muerte por parada cardiaca).
Donante vivo. Que dona un riñón, pulmón o parte de su hígado a un familiar.
CRITERIOS QUE DEBE CUMPLIR EL DONANTE

Edad < 70 años.
Ausencia de enfermedad transmisible.
Ag HB -.
Ac anti-VIH -.
Ausencia de arteriosclerosis. Puede dar complicaciones en la anastomosis de los vasos.
Ausencia de malignidad extracraneal. Los tumores cerebrales no se metástasis de cuello para abajo.
Ausencia de daño específico en el órgano a trasplantar.
LOS DONANTES DE TEJIDOS

Cadáver. Pueden donar grandes segmentos óseos, válvulas cardiacas, vasos sanguíneos, islotes pancreáticos,
fascias, duramadre...
Vivo. Pueden donar hueso esponjoso, válvulas cardiacas, piel y autoinjertos óseos, tendinosos, cutáneos, de
paratiroides...
MUERTE ENCEFÁLICA
Es el cese irreversible en las funciones de todas las estructuras neurológicas intracraneales, tanto de los
hemisferios cerebrales como del tronco encefálico.
Ha sido reconocida como la muerte del individuo en la comunidad científica y aceptada por la legislación.
Es provocada más frecuentemente por: ictus hemorrágico hipertensivo y traumatismos craneoencefálico
(TCE). En el diagnóstico comprobamos que hay: coma arreactivo, apnea y ausencia de reflejos troncoencefálicos.
También podemos evaluar el flujo sanguíneo cerebral para asegurarnos de que no hay.
OBJETIVO DEL MANTIMIENTO

Hasta que los órganos sean trasplantados, debemos conseguir:
Estabilidad hemodinámica Corrección de la hipotermia
Corrección de la diabetes insípida neurogénica
Oxigenación adecuada Corrección de las alteraciones electrolíticas
TEMA 37: FUNDAMENTOS DE LA CIRUGÍA LAPAROSCÓPICA.
MATERIAL, INDICACIONES Y VÍAS DE ABORDAJE
CIRUGÍA MÍNIMAMENTE INVASIVA
El término de cirugía mínimamente invasiva es bastante inespecífico y poco

concreto, pues abarca muchísimas actividades. Aun así, lo que nos tiene que quedar
claro es que lo más importante de estas actividades es que se realiza mediante una
mínima agresión.
DESARROLLO DE LA CIRUGÍA
El desarrollo a lo largo de la historia de la práctica quirúrgica no es sólo el desarrollo de los procedimientos

quirúrgicos, sino que incluye una parte de quirófano y otra de la clínica, en la que nos hemos visto favorecidos en estas
últimas décadas por el desarrollo de la informática, la electrónica y la robótica. Aún a pesar de estos desarrollos, no
hemos de olvidar que estas innovaciones las vamos a aplicar sobre una persona, así que el principio primordial debe
de ser siempre NO HACER DAÑO (Primun non nocere), independientemente de los recursos que pongamos para
resolver la patología.
- Desarrollo de la informática y el software:

Historia clínica electrónica. El desarrollo de la informática nos ha llevado hacia el uso de la historia
clínica electrónica que nos ha ayudado, sobre todo, a resolver problemas en el tratamiento de datos
de los pacientes.
Radiología tridimensional. Nos ayuda en aquellos diagnósticos donde la imagen es determinante.
Simuladores. Son máquinas que nos permiten desarrollar a través del software las habilidades
quirúrgicas, sobre una estructura similar al cuerpo humano, para que el aprendizaje quirúrgico se
realice evitando las complicaciones propias de hacer estas prácticas sobre un paciente.
- Desarrollo de la electrónica:
Tecnología de imagen:
Empezó siendo con un chip de CCD y ahora ya hemos llegado a un punto donde las imágenes
se ven en HD y en 3D.
Por otro lado, hemos pasado de la radiografía simple al angiotac. Es decir, a partir de un TAC
podemos realizar representaciones tridimensionales de la lesión. Esto va más allá de lo que
una simple radiografía nos proporciona.
Tecnología de los materiales. La tecnología de los materiales va más allá de la simple composición. Se
buscan materiales plásticos, flexibles en su uso y ligeros.
- Desarrollo de la robótica.
CURVA DE APRENDIZAJE
En el desarrollo de la tecnología quirúrgica hay algo llamado curva de aprendizaje. No es lo mismo una cirugía
abierta (que la ven solo los que están en el procedimiento quirúrgico), que la cirugía mínimamente invasiva, que se ve
un monitor y de las que todos podemos aprender.
Sin embargo, una cirugía mínimamente invasiva requiere una curva de aprendizaje mucho mayor que una
cirugía abierta. A lo mejor un residente necesita hacer cuatro intervenciones de una apendicitis abierta para hacerla
medianamente bien, mientras que para hacerla por vía laparoscópica quizás necesita hacer veinte.
Para ello se ha establecido la presencia y el uso de la informática, en especial los simuladores.

VENTAJAS Y DESVENTAJAS DE LA CIRUGÍA MÍNIMAMENTE INVASIVA (CMI)
Con respecto a la cirugía convencional, la cirugía mínimamente invasiva presenta las siguientes ventajas y desventajas:
VENTAJAS (para el paciente) DESVENTAJAS (para el cirujano)

Menor morbilidad Pérdida de la sensibilidad táctil, pues las manos se
quedan fuera del campo.
Sólo la vista nos va a determinar lo que estamos
haciendo
Menor infección de la herida, pues hay una menor Pérdida de la tridimensional.
Sólo veremos lo que nos muestre la pantalla (que no
muestra todos los planos), perdiendo la visión de
profundidad.
Hay que desarrollar estrategias para no dañar las
estructuras que no vemos en el monitor, que están
posteriores a lo que estamos viendo.
Menor contusión Espacio de trabajo reducido, debido a las pequeñas

incisiones.
Esto es una desventaja respecto al espacio, pero es una
ventaja en cuanto a la visión, pues a donde no llega el
ojo, llegará la cámara, que además ampliará la imagen y
nos permitirá ver con mayor resolución las estructuras
anatómicas.
Menos dolor Menor ergonomía de los instrumentos.

Aunque se está mejorando con el objetivo de evitar la
fatiga y las lesiones que tiene el cirujano por un mal uso
de un material que no está diseñado para que el cirujano
esté cómodo sino para que sea eficaz en la realización de
un trabajo quirúrgico.
Menor uso de analgésicos, evitando los efectos Posibilidades limitadas de aspiración e irrigación.
secundarios que tienen, como son la disminución el Se realiza a través de un catéter que tiene un calibre muy
peristaltismo intestinal, el íleo paralítico y el pequeño para aspirar grandes cantidades.
estreñimiento
Menor respuesta al estrés quirúrgico, tanto respuesta Exigencia básica de disección sin hemorragia pues, si
metabólica como hormonal. se produce una, no podemos taponar la misma con la
Tolerancia digestiva más precoz, por el hecho de mano (como haríamos en la cirugía abierta), sino que
necesitar menos analgésicos opiáceos. debemos recurrir a los instrumentos que tenemos,
Menor afectación de la función pulmonar que a veces no son tan eficaces.
La ventilación pulmonar disminuye por el dolor que
produce la herida, y por ello se pueden desarrollar
Menor tiempo de hospitalización

TIPOS DE CIRUGÍAS QUE PUEDEN APROVECHARSE DE LA CIRUGÍA MÍNIMAMENTE INVASIVA
Todas las especialidades quirúrgicas pueden aprovecharse de la cirugía mínimamente invasiva. La mayoría de
ellas ya tienen establecidos los procedimientos a través de cirugías de este tipo.
Cirugía general y del aparato digestivo.

Cirugía urológica. Quirófanos inteligentes: tienen una
estructura donde se realiza el
Cirugía ginecología.
procedimiento quirúrgico, que está
Cirugía torácica.
exenta de cables y tubos pues todo el
Cirugía pediátrica.
cableado va por el techo y sólo quedan
Cirugía otorrinolaringología.
las estructuras que van a ser útiles para
Cirugía neurológica.
el procedimiento quirúrgico.
QUIRÓFANOS
Los quirófanos son el espacio físico que conforman el bloque

quirúrgico junto con reanimación y despertar, y se han visto
influenciados por el desarrollo de la tecnología, sobre todo, en el
mobiliario y el material. Los quirófanos de antes, con un respirador y el
material en una mesa determinada, se han transformado en monitores,
quirófanos inteligentes.
ORIGEN DE LA CIRUGÍA MÍNIMAMENTE INVASIVA
La cirugía mínimamente invasiva se ha desarrollado en las dos últimas décadas. El principio de esta se podría
conjugar en diversos aspectos:
- Podríamos hablar de un mé
ver el fondo de una vagina (hay que hacer que llegue la luz a donde sea que queremos realizar el procedimiento
quirúrgico).
- El desarrollo de la fibra óptica.
- El desarrollo de la óptica que transmitan la luz a través de una serie de lentes para ver más allá de donde está
la cámara.
- Determinados aspectos de la endocirugía como: insuflador, la fuente de luz, la cámara
Está claro que el quirófano de antes no tiene nada que ver con el de ahora, el de la cirugía mínimamente invasiva.

MATERIAL NECESARIO EN LA CMI
Las torres básicas para realizar los procedimientos de cualquier CMI deben constar siempre de:
Monitor (transmisión de imagen).

Cámara (transmisión de imagen).
Fuente de luz (iluminación).
Aspirador, irrigador.
Laparoflator (distensión) o administrador de gas, (sólo en la cirugía abdominal) para hacer real la cavidad
abdominal.
Las paredes de la cavidad abdominal están recubiertas de un peritoneo (peritoneo parietal). A su vez, otro
recubre a todas las vísceras, macizas y huecas (peritoneo visceral). Entre este peritoneo parietal y el visceral
existe una mínima cantidad de líquido que sirve de fluidificante que permite que se realice el desplazamiento
entre ambas hojas del peritoneo.
Para hacer real la cavidad peritoneal hay que administrar gas, líquido o sólido. En la CMI se administra gas
para tener espacio para acceder a todas las estructuras que se encuentran en el espacio intraperitoneal.
Bombas de perfusión.
Instrumentación.
Elementos para el transporte y almacenamiento.
Instrumental
El instrumental que se precisa es aquél por el que vamos a acceder a las distintas cavidades (torácica,
Para la creación del neumoperitoneo (es decir, hacer real la cavidad peritoneal virtual) existen 3 técnicas:
Técnica cerrada con aguja de Veress: tiene unas características que hace que se reduzca el riesgo de lesión de
las vísceras abdominales porque tiene en la punta un bisel, que atraviesa tejidos duros y rígidos, pero en tejidos
blandos como las vísceras, se dispara una punta roma para no lesionar ninguna estructura intrabdominal. A
través de esta aguja, además, vamos a introducir el gas del laparoflator.
Técnica abierta con trócar de Hasson: para ello se utiliza un trócar especial: sin punzón para no lesionar. Para
que ese trócar llegue al peritoneo hay que hacer una incisión como en cirugía abierta. El trócar se fija haciendo
puntos en la incisión alrededor del trócar.
Técnica con trócares ópticos.

El laparoflator tiene tres columnas en las cuales se refieren tres parámetros fundamentales que nosotros
debemos comprobar:
Presión en la que realizamos la intervención. Casi siempre en 14 mm

de Hg, menos en los pacientes con muchos años o con insuficiencias
respiratorias, con lo cual hay que reducir la presión del
dificultad, pero se puede hacer el procedimiento.

Flujo, es decir, litros por minuto.
Cantidad de gas que hemos administrado.
La presión y el flujo lo debemos tener en cuenta para la elaboración del neumoperitoneo.
Por ejemplo, si tenemos la presión prefijada en 14 y vemos que está 30 y el flujo es 0, es que no está entrando
gas, por lo que hay algún obstáculo en el sistema (suele ser en la punta de la aguja de Veress) que indica que no está
pasando gas. Es decir, la aguja aún no está en el peritoneo.
El laparoflator tiene unas cualidades dadas por el gas que se suministra. El gas viene en una bombona (donde
está a mucha presión y frío). El laparoflator debe tener un calentador para calentar el gas que sale de esa botella y un
del humo, para eliminar el humo que se produzcan en algunas de las técnicas hemostáticas, además
de un sistema que humedezca el gas para evitar que la óptica se empañe.
Solubilidad Combustibilidad Irritación Gasometría

Aire - ++ ++ +
CO2 + - ++ ++
O2 ++ +++ - -
NO2 ++ + - -
Argón +++ - - ++
Helio +++ - - -
El gas que se emplea es el CO2, pues es soluble, no combustible, la irritación que produce es mínima y su único
inconveniente es que produce trastornos en la gasometría. Si lo usamos en exceso, ese CO2 pasa a la sangre, pues es
soluble, y se puede producir una hipercapnia, es decir, una acidosis.
El oxígeno no podría usarse jamás pues es combustible.
El gas ideal sería el helio, pero el helio es difícil de almacenar, además de que el costo es excesivo.
fuente de luz, el cable de fibra óptica que lleva la luz a

la imagen en el monitor y es lo que nos da la idea
del área anatómica donde realizaremos el procedimiento quirúrgico. La fuente de luz debe ser una luz LED blanca, con
una calidad como si fuera solar.
La cámara es de tres chips de CCD, y ahora incluso las hay en 3D, lo que obliga al cirujano a ponerse unas gafas
con las que gana la visión de profundidad que perdía con las pantallas.
Otro aparato que conforma la torre es el que es imprescindible porque tenemos que quitar
toda la sangre del campo, todo el humo que generemos por ejemplo con el bisturí eléctrico, etc. Como características
destacamos que tiene que asegurar un flujo alto, es decir, con mucha presión, pues sale por una cánula.
Por otro lado, la cánula nos sirve para liberar los tejidos por hidrodisección. La presión del agua que impacta
sobre los tejidos hace que ellos mismo se separen. Se usan en determinadas cirugías que no están muy ricamente
vascularizadas, donde es casi todo mesénquima, como el retroperitoneo, por ejemplo.

Otros elementos que podemos encontrar en el quirófano son aquellos que utilizamos para hacer
hemostasia en la disección. Podemos utilizar:
Corriente eléctrica mono polar.

Corriente eléctrica bipolar.
La termocoagulación.
El bisturí ultrasónico. Determina la hemostasia de estructuras vasculares de hasta 7 mm de diámetro,
sellándolas por un mecanismo de cavitación de las células que las conforman. A partir de 7 mm ya tenemos
que usar otro sistema que hermetice las estructuras vasculares que nos vayamos encontrando en la disección,
por ejemplo, clips y ligaduras.
Clips y ligaduras.
Otro instrumental que vamos a utilizar, que ya no necesita de una estructura externa (como es el caso de la
cámara en la óptica o del generador de ultrasonido en el bisturí ultrasónico), son los instrumentos de sutura, que
podemos dividir en mecánicas y convencionales.
Mecánicas:
o EndoGIA/EndoCEEA.
Tiene un vástago largo que se mueve sobre una rótula.
Puede quedarse en longitudinal o hacer un grado de hasta 60º.
Tiene una triple hilera de grapas y una herradura central por donde discurre una cuchilla. Si
le damos a un gatillo, empiezan a correr grapas y cuchilla y divorciamos la estructura
Se
hermetizan ambos tejidos.
o Endoclips.
Los mangos del instrumental de las CMI son

extremadamente largos. El tamaño vendrá en
relación a las cavidades donde vayamos a operar.

Convencionales
o Nudos intracorpóreos. Que se pueden hacer desde fuera.
o Nudos extracorpóreos.
o Endostich. Es un aparato que tiene dos vástagos y, en los extremos de estos, dos pestañas donde va
insertada una aguja que se desplaza de un lado a otro del vástago según las órdenes que nosotros
generemos en una serie de gatillos.
El separador entra cerrado por el trocar. Tiene dos articulaciones que se gestionan desde fuera (se abren o
se luxan para un lado u otro) y gracias a las cuales podemos desplegarlo y manejarlo.
PROCEDIMIENTOS
Los procedimientos en los que se puede operar a través de cirugías mínimamente invasivas realmente son
todos. El paso del tiempo ha dicho que se pueden hacer todos los procedimientos convencionales por vía laparoscópica.
La medicina basada en la evidencia (MBE) lo sustenta también, pues en la práctica quirúrgica (como en toda
práctica médica), los resultados y las indicaciones siempre debemos basarlos en la MBE.
VENTAJAS DE LA CIRUGÍA LAPAROSCÓPICA
La cirugía laparoscópica es mejor ya que:
Tenemos una visión más clara y ampliada.

Hay menos hemorragia porque vemos los vasos con mayor precisión.
En los casos de cáncer de recto, vamos a poder ver la fascia denonvilliers, y con ella los nervios pudendos, con
los que causaremos menos alteraciones sexuales y vesicales.
Disminuye las perforaciones.
En la patología oncológica, el hecho de que haya una menor respuesta hormonal y metabólica a la agresión
quirúrgica determina que haya una mejor respuesta por parte del organismo hacia el proceso oncológico en
el que está.

TELEMEDICINA
La telecirugía se ha venido a beneficiar del desarrollo tecnológico de las comunicaciones y de los robots. En
ejemplo de ello es el Proyecto Lindbergh.
El proyecto consistió en una colecistectomía que se realizó el 7 de septiembre de 2001. Los cirujanos se
encontraban en Nueva York. El paciente, de 68 años, estaba en Estrasburgo.
Se hizo la intervención a través de un robot y de una línea de fibra óptica. El retraso entre la actividad de la
mano y la actuación del robot fue de 155 milisegundos. (Hoy en día hasta los españoles hacemos esto).
Incluso, todos los portaaviones americanos tienen un robot de éstos.
Como el desarrollo tecnológico va muy por delante del desarrollo del pensamiento, muchas veces, la industria
trata de que se hagan cosa que a veces son útiles pero que otras hay que cuestionarse. Y para ello necesitamos de los
datos que nos proporcionan los estudios.
ALGUNOS PROCEDIMIENTOS ESPECIALES
SILS (Single incision laparoscopy surgery)
Es una técnica que consiste en, a través de un solo puerto, meter en la cavidad que
se va a operar la fuente, la tijera, la óptica y todo lo necesario para la intervención.
Sin embargo, esto genera muchas

dificultades para la realización del procedimiento
quirúrgico. Trabajar en la misma línea con todos los
instrumentos es muy difícil. Así que se han hecho
instrumentos que entran rectos y luego se curvan, pero son muy complejos.
Si ya era difícil trabajar con los instrumentos en línea recta, hacerlo en curvo
es casi impensable y un cirujano incómodo es un factor de riesgo importante.
Además, no existe evidencia científica para realizar esta técnica. Sólo

hay un trabajo que habla de este procedimiento y además de una cirugía muy
sencilla (pues nadie opera un cáncer de recto con este sistema). Y ni siquiera está establecido que sea lo mejor. Así
que aún sigue en fase de ensayo.
Los beneficios obtenidos nos compensan los inconvenientes del procedimiento.
NOTES (Natural orifice transluminal endoscopic surgery).
Hacer el procedimiento quirúrgico mínimamente invasivo a través de los orificios naturales, como la boca y la
vagina, en un intento de disminuir la morbilidad.
Se pueden realizar muchísimos procedimientos y hay mucho entusiasmo. Sin embargo, no se utiliza
rutinariamente pues es muy complejo, caro y de dudosos beneficios.

ROBOTS
Lo que sí es útil, es el uso de robots. Es un aparato controlado por ordenador que se puede ser programado
para ayudar a posicionar y manejar el instrumental quirúrgico.
Ventajas del robot:
- Control del sistema óptico

- Operar con visión 3D.
- Aumentar la precisión. El cirujano se cansa, pero el robot no, además, no tiembla.
- Mejorar la destreza.
Los robots, además, aportan seguridad en algunos procedimientos quirúrgicos en los que haya algunas
enfermedades infecciosas y en situaciones en las que exista radioactividad.
Los clasificamos en:
Pasivos. Son aparatos de retracción que se colocan en una posición y no se mueven en todo el procedimiento.
Semiactivos y sinérgicos. Es un brazo articulado que sirve para colocar la cámara, separadores y mantener la
precisión geométrica de la imagen.
Activos.
AESOP Robot activo americano. Obedece a la voz del cirujano y maneja la óptica y los retractores.
o .
- El robot tiene 7 brazos y en cada brazo ejerce una función.
- No realizan actividades autónomas.
- El cirujano opera desde una consola. El movimiento que hagamos con la mano se transmite a la
máquina.
- Generalmente en cirugías de órganos sólidos (próstata, los riñones y el hígado).
- Disminuye significativamente la curva de aprendizaje de los cirujanos que realizan el procedimiento.
- El más famoso es el DaVinci.
Otros robots son:
- ZEUS. Tridimensional con gafas.

- ARTEMIS a distintos procedimientos.

TEMA EXTRA I: CIRUGÍA MAYOR AMBULATORIA (C.M.A.)
La cirugía mayor ambulatoria surge del CONFLICTO entre necesidad de intervenciones quirúrgicas y
condicionamiento económico. Aparece en el Reino Unido (siglo XX) para intentar reducir las listas de espera quirúrgicas
del Sistema Nacional de Salud.
En España se edita la primera Guía de organización y funcionamiento de CMA en 1993, que supone un
reconocimiento oficial.
Los factores favorecedores fueron:
Listas espera quirúrgicas
Limitados recursos
Técnicas mínimamente invasivas
Innovaciones en anestesia (acción más breve y menos efectos secundarios)
La CMI permite más eficacia del sistema (vs cirugía con ingreso), manteniendo idénticas garantías al paciente.
Sus ventajas son:
Ahorro 25-30%
Menor desorganización de los hábitos del paciente y familia
Duración previsible de los procedimientos, mejor organización de los partes quirúrgicos (menor espera, menos
suspensiones)
Menos complicaciones (por ejemplo, infección hospitalaria)
DEFINICIÓN
La cirugía mayor ambulatoria se define como los procedimientos quirúrgicos, terapéuticos o diagnósticos,
realizados con anestesia general, locorregional o local, con o sin sedación, que requieren cuidados postoperatorios de
corta duración, por lo que no necesitan ingreso hospitalario.
CONCEPTOS
Paciente ambulatorio: tratado en la consulta externa.
Procedimiento ambulatorio: realizado en consulta o salta de tratamiento o diagnóstico hospitalario, sin
internamiento.
Hotel de pacientes: alojamiento en hotel para la permanencia de pacientes ambulatorios, con la posibilidad
de asistencia sanitaria llamando por teléfono.
UNIDAD DE CMA (UCMA)

También llamadas Unidades de Cirugía sin Ingreso (UCSI), Hospital de Cirugía de Día y Hospital de Día
UNIDAD CMA: organización de profesionales sanitarios que ofrece asistencia multidisciplinar a procesos
mediante CMA, y que cumple unos requisitos funcionales, estructurales y organizativos, de forma que
garantiza las condiciones adecuadas de calidad y eficiencia para
CENTROS CMA: centros sanitarios dedicados a la atención de procesos subsidiarios de cirugía realizada con
anestesia general, local, regional o sedación, que requieren cuidados postoperatorios de corta duración, por
lo que no

TIPOS DE UNIDADES CMA
(PUEDE CAER UNA PREGUNTA DE ESTO EN EL EXAMEN)
Integrada
TIPO I:
- Estructura COMPARTIDA totalmente con los recursos hospitalarios (admisión diferenciada)
- Dependencia de los servicios quirúrgicos (coordinador).
TIPO II:
- Quirófanos dentro del bloque general (pero con asignación específica a CMA, admisión diferenciada y
readaptación al medio diferenciada).
- DOBLE dependencia unidad-servicios quirúrgicos, con organización independiente.
Autónoma
- Estructura propia y delimitada arquitectónicamente, dentro del diseño del hospital.
- Organización independiente.
Satélite
- Estructura separada físicamente del hospital.
- Organización independiente.
Independiente (CENTRO CMA y centros de alta resolución)
No depende ni estructural ni administrativamente del hospital (ninguna relación orgánica con el
hospital).
Ventaja: menos costes por procedimiento.
Inconveniente: menos apoyo del hospital en caso de complicación importante. Requiere restricción
de los criterios de selección de los pacientes y procedimientos.
UNIDADES DE CMA CON RECUPERACIÓN PROLONGADA

Son otra alternativa (en evaluación actual) para incorporar procesos más complejos. Generan estancia de
hospitalización, pero de menos de 23 horas. Sin embargo, presenta ciertos inconvenientes:
Generan un control de enfermería nocturno
Usa camas hospitalarias
No suficientemente evaluado coste-beneficio
UNIDADES DE CMA, CON PROGRAMAS DE CIRUGÍA DE CORTA ESTANCIA

Son destinadas a procedimientos quirúrgicos MÁS COMPLEJOS, que precisan un ingreso hospitalario de menos
de 3 días. Sus ventajas son:
Evitar ingreso pre-quirúrgico (menos estancia)

Incorporación de nuevas patologías (colecistectomía laparoscópica, tiroides, eventraciones, h. hiato,
Posible incluir pacientes con criterios CMA, pero reacios a alta hospitalaria en el mismo día.

CRITERIOS DE SELECCIÓN PARA CMA
(PUEDE CAER UNA PREGUNTA DE ESTO EN EL EXAMEN)
Selección de PROCEDIMIENTOS
Varía de unas unidades a otras

Niveles II y III de DAVIS
TIPO I: intervenciones que pueden hacerse en consulta, con anestesia local, y no requieren ningún cuidado
especial en el postoperatorio.
TIPO II: intervenciones que pueden realizarse con anestesia local, regional, general o con sedación y que
requieren cuidados postoperatorios específicos, pero no intensivos, ni prolongados y la analgesia, si hace
falta, es de tipo oral.
TIPO III: los que requieren cuidados prolongados del entorno hospitalario en el postoperatorio.
TIPO IV: los que requieren cuidados muy especializados o críticos en el postoperatorio.
Intervención de que dure < 90 minutos
Intervenciones de bajo riesgo de sangrado
Bajo nivel de dolor postoperatorio
Evitar casos con riesgo de complicaciones postoperatorias: hemorragia, inestabilidad metabólica, náuseas y
vómitos.
Los procedimientos más frecuentes son:
Cirugía general y digestiva: hernia, sinus pilonidal, proctología, mama benigna, conducto tirogloso
Cirugía vascular: varices, fístulas arterio-venosas
Cx. maxilofacial: senos maxilares, dental, biopsias, fístulas y quistes branquiales
Oftalmología: cataratas, estrabismo, dacriocistectomía, párpados, conjuntivas y córnea; cirugía del polo
anterior
Ginecología: legrado uterino, aborto, bartolinitis, salpingocleisis endoscópica, cuello uterino y genitales
externos
Traumatología: hallux valgus, biopsias osteoarticulares, artroscopia, amputaciones dedos, cirugía de la fascia,
músculos y tendones.
Otorrino: adenoides, amígdalas, miringoplastia, oído medio y externo, estapedectomía, cirugía nasal y
septoplastia, extirpación de pólipos de cuerdas vocales.
Urología: fimosis, vasectomía, orquiectomía y orquidopepsia, hidrocele, endoscopia, escisión del epidídimo.
Cirugía plástica: abdominoplastia, lipectomía, blefaroplastia, otoplastia y rinoplastia, prótesis mamarias,
dermoabrasión, injertos de piel y pelo, extirpación de piel con colgajo cutáneo.
Selección de PACIENTES
Aceptación del paciente de este planteamiento tras adecuada información, siguiendo unos criterios flexibles,
donde influyen criterios médicos, quirúrgicos y sociales.
ASA I-II y algunos III-estable últimos 3 meses.
No hay límite de edad.
Peso normal y hasta obesidad I-II.
Teléfono disponible.
Acceso al centro de menos de 1 hora en vehículo, o más si se va a realizar procedimiento menos agresivo.
Adulto responsable que acompañe al paciente las primeras 24-48 horas y que disponga de la misma
información que el enfermo tras el alta.

Por el contrario, las contraindicaciones para la CMA son:
ASA IV-V
Nacidos a término menores de 6 meses, niños prematuros menores de 1 año
Lactantes con otros criterios médicos de riesgo
Susceptibilidad a hipertermia maligna
Tratamiento con inhibidores de la monoaminooxidasa (IMAO), por la inestabilidad hemodinámica asociada
al manejo anestésico
Obesidad mórbida
No puede someterse a tratamiento profiláctico al suspender el tratamiento. Por ejemplo, en paciente con
coagulopatía, donde el tratamiento son anticoagulantes.
Epilepsia poco controlada.
Infección aguda
Complicaciones anestésicas previas severas
Trastorno psicopático o incapaz de comprender o colaborar
Bajo o nulo apoyo familiar o social
No teléfono disponible
Difícil acceso al centro
No adecuadas condiciones higiénico-sanitarias en domicilio
No disponible acompañante
ANESTESIA EN CMA
Es importante papel del anestesiólogo. Tiene como objetivo el CONFORT global del paciente antes, durante y
postoperatorio
Se define anestesia como estado de ausencia de ansiedad, dolor o sufrimiento, y en el que todas las
necesidades físicas están satisfechas. Sus implicaciones son:
Inducción y despertar rápidos, predecibles y con mínima agitación.
Recuperación precoz de los parámetros postanestésicos (orientación, capacidad verbal, movilidad...).
Mínimos efectos indeseables.
Para conseguir este estado se emplean una variedad y asociación de fármacos:

Benzodiacepinas y propofol (componente hipnótico).
El propofol, a bajas dosis, proporciona sedación satisfactoria, fácilmente ajustable, recuperación rápida y
alta precoz en adultos y niños.
Opioides (componente de analgesia suplementaria).
Existen distintos niveles de sedación/analgesia:

1. Sedación mínima-ansiolisis
2. Sedación consciente
3. Sedación-analgesia profunda
4. Anestesia general

Los tipos de anestesia son los siguientes:
Local y sedación
Precisa la colaboración del paciente
Siempre monitorizados
Depende de extensión del campo quirúrgico y duración de la intervención
Reducen las necesidades de analgésicos en el postoperatorio
Locorregional Se pincha el nervio que inerva la zona que vamos a operar

Las más usadas en CMA son:
Regional intravenosa
Bloqueo del plexo braquial (cx. miembro superior)
Epidural o intradural (cx. Abdomen y miembro inferior)
Bloqueo peneano y caudal (cx. pediátrica)
Ventajas:
Buena analgesia en postoperatorio inmediato
Menos náuseas, vómitos o sedación residual
Inicio de tolerancia oral más precoz
Menos estrés quirúrgico
Precisa menos cuidados postanestésicos
Inconvenientes:
Anestesista entrenado
Posibilidad de fracasos
Posibilidad de dañar estructuras nerviosas
Efectos colaterales (cefaleas, retención de orina, hipotensión arterial y bradicardias)
Puede aumentar el tiempo anestésico
General
con menos efectos secundarios y vidas
medias muy cortas.
PROPOFOL: características ideales, hipnosis suave y rápida, antiemético, recuperación rápida, alta
calidad en el despertar. Suele asociarse al remifentanilo.
REMIFENTANILO: moderno opiáceo, acción muy corta (< 3 minutos).
Mascarilla laríngea y combitubo (menos traumático que IOT convencional y no requiere relajantes
musculares); pero pude producir regurgitación y broncoaspiración, y no se debe usar en obesos mórbidos,
hernias de hiato o estómago lleno.
MIDAZOLAM -
Monitores de profundidad anestésica (BIS), para optimizar dosis fármacos.
EVOLUCIÓN POSTOPERATORIA
Es una fase importante para una CMA segura y eficaz. Se precisa de la colaboración general (cirujano,
anestesista, personal, paciente y familiares).
Está compuesta por dos fases bien diferenciadas:
1. Recuperación postanestésica
Se realiza en áreas de recuperación postanestésica.
Es un postoperatorio INMEDIATO, donde se dan cuidados hasta la aparición de los reflejos de protección. Se lleva una
monitorización cardiorrespiratoria hasta la estabilización de los signos vitales.

Criterios clínicos de evaluación: TEST DE ALDRETE (>9)
2 1 0
Conciencia Despierto y orientado Despierta al llamarlo No responde
Moviliza las cuatro No moviliza ninguna
Actividad Moviliza dos extremidades
extremidades extremidad
Respiración superficial, Apnea o ventilación
Respiración Respiración profunda y tos
disnea o taquipnea mecánica
PA +/- 20% del nivel PA entre el 20-49% del PA +/- 50% del nivel
Circulación
preanestésico nivel preanestésico preanestésico
>90% con oxígeno < 92% con oxígeno
Saturación de O2 > 92% con aire ambiente
suplementario suplementario
El uso de nuevos anestésicos y su cada vez más ajustada dosificación hacen posible que, en ocasiones, el
paciente alcance dentro del quirófano una situación clínica que permita su paso directo al área de readaptación al
medio. Esta vía se denomina fast-track y posibilita acortar los tiempos de estancia manteniendo una total seguridad
para el paciente.
2. Readaptación al medio
Se realiza en áreas de readaptación al medio.
Consiste en completar la recuperación postquirúrgica de forma paulatina y conservando la privacidad:
Alcanzar los signos vitales estables Reiniciar la ingesta

Recuperar sensibilidad y orientación íntegras Conseguir una micción espontánea
Habilidad para moverse voluntariamente
Parámetros determinantes:
o Dolor ABORDAJE ANALGÉSICO MULTIMODAL O
- Una de las complicaciones más frecuentes (30-40%) EQUILIBRADO
- Factores:
Utilización conjunta de diversas técnicas
Dependientes del paciente:
analgésicas (opiáceos, anestésicos locales,
Masa corporal
analgésicos antiinflamatorios y medidas no
Experiencia previa del dolor
farmacológicas), con efecto sinérgico, que
Grado de ansiedad
permitan reducir las dosis administradas y,
Escasez de información
por lo tanto, reducir también los efectos
Dependientes de la cirugía:
Ortopedia-traumatología
Proctología La evidencia científica apoya la eficiencia de
Urología este manejo y aconseja comenzar el
Otorrinolaringología tratamiento antes del estímulo nociceptivo
Dependientes del manejo perioperatorio: (analgesia preventiva) y continuar durante
No analgesia multimodal efectiva el periodo postoperatorio.
Manejo del dolor en CMA:

Hay que adecuar el tratamiento analgésico a cada intervención concreta.
Es importante del control del dolor en las primeras horas del postoperatorio.
Establecer escalones terapéuticos:
Dolor leve-moderado: AINES (metamizol, paracetamol, ketorolaco, ibuprofeno, diclofenaco,
Coxib-2). Cox2 son inhibidores selectivos de la ciclooxigenasa, sin los efectos adversos
mediados por la COX-1, con menos hemorragia y trastornos GI (rofecoxib-vía oral, celcoxib y
valdecoxib-vía parenteraol)
Dolor moderado-grave: OPIOIDES (codeína, tramadol, morfina). El tramadol genera menos
depresión respiratoria que la morfina.

o Náuseas y vómitos
Complicación frecuente (20-30%)
Mayor impacto negativo en la valoración de la satisfacción
Multifactorial
No profilaxis farmacológica universal (baja relación coste-efectividad, y más efectos secundarios de
los fármacos); sino SELECTIVA (individualizar)
Sobretodo
Manejo de las náuseas y vómitos
Medidas generales beneficiosas:
Hidratación, ansiolisis, analgesia multimodal, suplementar con oxígeno antes y 2h
después de la intervención, técnicas locorregionales
Evitar el uso de óxido nitroso y agentes volátiles halogenados, evitar hipotensión,
Tratamiento:
Antagonistas dopaminérgicos D2 (METOCLOPRAMIDA, DROPERIDOL)
Antiserotoninérgicos (ONDANSETRÓN)
Antagonistas colinérgicos (ESCOPOLAMINA)
DEXAMETASONA (profilaxis, con efecto 24h)
* Sólo altable paciente que ha iniciado tolerancia oral
o Diuresis
La micción espontánea es un requisito para alta
Factores de retención urinaria: sexo, edad, prostatismo u otras patologías, técnica anestésica
o Movilidad
La recuperación completa de la movilidad, sin ortoestatismo, es un requisito para el alta
CRITERIOS DE ALTA. INSTRUCCIONES POSTOPERATORIAS

Hay que evitar:
Alta prematura: complicaciones no detectadas, alto índice de REINGRESOS
Alta tardía: bloqueo del área de readaptación y del sistema
Los pacientes pediátricos tienen más riesgo de aparición de problemas postanestésicos, sobretodo respiratorios,
por lo que se establecen criterios de alta hospitalaria diferenciados (adulto/pediátrico).
Criterios de alta paciente pediátrico
Signos vitales y nivel de conciencia normales para la edad del niño

Ausencia de problemas anestésicos
Movilidad normal
Buen control del dolor con medicación oral
No hay signos de hemorragia ni otras complicaciones quirúrgicas
Náuseas y/o vómitos controlados
Criterios de alta del paciente adulto
Varias escalas utilizadas; la más usada (PADSS >9)* y PADSS adaptada por CHUNG (alta si puntuación >12)
Acompañante adulto responsable, seguimiento 24-48h
Información completa, oral y escrita, asegurando correcto entendimiento de todas las instrucciones
Informe de alta con instrucciones, dieta, actividad, tratamiento ambulatorio, citas y curas de herida quirúrgica
Teléfono de contacto hospitalario para dudas y circuito a seguir si incidencias
5% pacientes no cumplirán criterios, y habrá que dejarlos ingresados en hospital, por lo que habrá que contar
con camas reservadas

PADSS modificado por CHUNG puntuación >12 alta
2 1 0
Dentro del 20% de los 20-40% de los valores 0-50% de los valores
Constantes vitales
valores preoperatorios preoperatorios preoperatorios
Deambulación Sin ayuda Con ayuda No deambula/mareo
Dolor Ausente o mínimo Moderado Grave
Náuseas y vómitos Ausentes Mínimos Abundantes
Herida operatoria Normal Apósito algo manchado Herida sangrante
No orina
Micción Normal Precisó sondaje evacuador
espontáneamente
Ingesta de líquidos: Normal No puede ingerir líquidos
-
(criterio no obligado)
CONTROL DOMICILIARIO
Los programas de CMA deben contar con la protocolización de un control telefónico 24 horas después de la
intervención para llevar a cabo:
Evaluación y resolución de problemas
Apoyo psicológico
PROGRAMAS DE CONTROL DE CALIDAD DE CMA

Existen tres métodos para el control de garantía de calidad de CMA:
1. Análisis de la ESTRUCTURA: sistemas de acreditación sanitaria
2. Análisis del PROCESO: estudian los pasos que ha recorrido el diagnóstico y tratamiento de una enfermedad,
infiriendo el potencial de calidad del producto final
3. Análisis de los RESULTADOS: aprecian de forma directa la calidad asistencial, a través de:
Análisis y discusión de los casos que han tenido resultado desfavorable (sesiones de morbimortalidad)
Recopilación sistemática de una serie de variables de todos los casos clínicos y su posterior análisis
comparativo (audit).
Son los perfiles estadísticos sobre patrones asistenciales, y son instrumento válido para evaluación de la
mejora continua de la calidad asistencial. No pueden considerarse como estándares, sino como instrumentos para
detectar la aparición de problemas. Deben desencadenar medidas correctoras y preventivas.
INDICADORES ESPECÍFICOS DE UCMA

1. Intervenciones suspendidas antes de que el paciente llegue a la Unidad
2. Intervenciones suspendidas después de que el enfermo llegue a la Unidad
3. Reintervenciones el mismo día de la cirugía
4. Pacientes de CMA que requieren ingreso e ingresos no esperados
5. Retrasos de la hora prevista del alta
6. Tasa de reingresos CMA
Mortalidad aprox. 0%
Ingresos inesperados <2%
Satisfacción y aceptación >96%

TEMA 22: ACCESOS VENOSOS CENTRALES. TÉCNICA, INDICACIONES Y CONTRAINDICACIONES.
INDICACIONES
Imposibilidad de acceso venoso periférico a causa de la condición clínica del paciente.

Porque lleva mucho tiempo en el hospital, o porque han sido tratados con fármacos que han provocado flebitis
o trombosis en las venas superficiales o porque son pacientes crónicos en las que las venas superficiales no
sirven)
Introducción de fármacos:
Quimioterapico (son muy flebotrombosantes)
Antibioterapia a largo plazo
Drogas Vasoactivas
Soluciones hiperosmolares (Na hiperosmolar o manitol)
NP (solución Hiperosmolar e Hipertónica)
Monitorización Hemodinámica
Puede dar información de la Presión Venosa Central o lo que sería la Presión en la Auricala Derecha) también
canalización de la arteria pulmonar (catéter Swan Ganz), entrando a través de las cavas en la AD luego VD y luego
AP desde cualquiera de las cuatro vías de canalización venosa, a través de un globito en ese catéter se mide
retrógradamente la presión en la AI o también llamada Presion Capilar Pulmonar, y eso nos da información del
estado hemodinámico del paciente.
Volemización (catéter de alto flujo)
Por ejemplo, en paciente politraumatizado con hemoperitoneo e hígado roto, donde se necesita reponer la
volemia de forma inmediata
Stent
Protesis Percutánea Aortica
Marcapasos
Hemodialisis
Procesos diagnosticos
Contraste, cateterismo cardiaco, arteriografía, angiolastia, biopsias
Procesos Terapeuticos por radiología intervencional:
SHUNT hepático o embolias selectivas
CONTRAINDICACIONES GENERALES
- Diatesis hemorrágica severa, alteraciones de coagulación

Pacientes tratados con anticoagulantes
- Infección local en el punto de punción
Impétigo en la zona de entrada produciendo bacteriemia
- Trombosis del vaso elegido
Pacientes tratados con flebotromsantes por esa via o porque ha tenido ese abordaje con antelación
- Agitación psicomotriz
CONTRAINDICACIONES PARTICULARES
Vía YI Vía Subclavia Vía Femoral

- CX o RX subclavicular
- CX o RX cervical - CX inguinal previa (malla)
- Síndrome Vena Cava Sup
- Síndrome VCS - Injerto protésico femoral
- En RCP obligaría a pararla
- En RCP obligaría a pararla
- Neumotorax contralateral
Juan Carlos Jiménez Suárez Página | 168

MATERIAL
Lavado de manos La cateterización venosa central debe realizarse

Bata, mascarilla, guantes, paños, gasas y gorro esteril únicamente cuando los beneficios potenciales
superen claramente los riesgos del propio
Antiséptico local (povidona yodada o clorhexidina)
procedimiento. Ha de realizarse por personal
Anestésico local (lidocaína 2%)
entrenado, con conocimientos de la anatomía,
Jeringas de plástico (5 y 10ml), aguja IM y hoja de
técnica, complicaciones potenciales (y su resolución)
bisturí
así como que este familiarizado con el material
Trócar, guía metálica y dilatador
idóneo para cada tipo de inserción
Sutura y apósito

CANALIZACIÓN DE UNA VÍA VENOSA CENTRAL [VVC]
Preparación del acceso
1. Elección del tipo de catéter a instalar según necesidades del paciente, luego el sitio de punción será aquel que
suponga menor riesgo para el paciente y mayor probabilidad de éxito
2. Siempre que la situación lo permita, debemos desinfectar la piel con -OH o derivados yodados. En caso de
catástrofe sin previa desinfección del paciente, el catéter será sustituido en cuanto la situación clínica lo
permita. La vestimenta del operador es imprescindible con guantes, gorro, bata y mascarilla, para proteger
tanto al personal sanitario como al paciente de infecciones intrahospitalarias.
3. Para el territorio de la VCS, la posición declive (decúbito supino + Trendelenburg M=30º ) facilita la punción y
disminuye el riesgo de embolia gaseosa (relleno venoso retrogrado facilitara el acceso)
4. Campos Estériles
5. Infiltrar en el sitio de punción con Anestésico Local (Lidocaína sin epi)
Acceso
Abordaje Técnica de SELDINGER
Desde la entrada en la piel, mantener la aspiración con la jeringa

Una vez localizado el vaso retirar la jeringa (manteniendo siempre la aguja inmóvil) hasta introducir la guía sin
forzar.
La hoz tiene que estar hacia debajo de tal modo que se dirija a la Cava Superior-AD y no a la V yugular.
Una vez introducida la guía se retira la aguja y metemos el dilatador o túnel para dilatar los orificios, en ocasiones
se necesita hacer una una pequeña incisión con bisturí para permitir el paso a tras de la piel.
Retiramos el dilatador, manteniendo la guía.
Metemos el catéter a través del cual ira saliendo la guía poco a poco por la luz de color marrón. Empezamos a
introducir el catéter una vez que empieza a salir la guía.
NO METER CATETER SIN QUE HAYA SALIDO LA GUIA POR LA LUZ
Control de posición: Reflujo de sangre (asegura la situación intravascular) y
Confirmar mediante protocolo RX de tórax postinstalación la correcta intravascularización y posición del catéter.
Permeabilizar con suero y heparina las llaves que conectaremos a las luces.
La posición de la jeringa siempre en VERTICAL para evitar embolias.
Posicionar el primer fijador que sujeta el catéter a la piel (lo mas cerca posible al orificio cutáneo) y el segundo
fijador que inmoviliza el complejo y los fijamos a la piel mediante dos puntos de sutura directa.

VENAS DE ACCESO CARACTERÍSTICAS
V. Yugular Interna:
Trazamos línea imaginaria desde la escotadura del esternón hasta
la mastoides (línea mastoide yugulumesternal) y la hacemos interseccionar
con una línea imaginaria que pasa por el cartílago cricoides. Será el vértice
superior del triangulo de Sedillot, limitado medialmente por la porción
esternal del ECM, lateralmente por la porción clavicular, y con base en la
clavícula. Con inclinación de 30º dirigimos la aguja en dirección al pezón
ipsilateral y encontramos a 1cm la YI.
V. Subclavia
Consejo: Hacer el abordaje en la IZDA siempre que se pueda porque no hay lóbulo medio y hay menos parénquima funcionante
pulmonar en el hemitórax izdo, por lo que si tiene IR mejor pinchar en el izdo en el caso de que haya neumotórax y asi perder
menos parénquima respecto al derecho. NO USAR cuando está anticoagulado o con problemas de hemostasia debido a la
imposibilidad de comprimirla en caso de hemorragia posición anatómica. Riesgo de sangrado usar yugular, basilica o femoral.
Topografía: Recorre un trayecto por debajo de la clavicula en el tercio medio de esta última, por encima de la
primera costilla y está delante de la arteria subclavia.
Posición del enfermo: Decúbito supino + Trendelemburg con brazos a lo largo del cuerpo y cabeza girada al
lado opuesto de la punción, facilita la tracción del brazo del lado a puncionar en dirección caudal.
Punto de punción: Localizamos en el tercio externo de la clavícula el punto en el que se cruza con la 2costilla.
Entramos vertical con la aguja, por debajo del borde inferior de la clavícula, y ya sobrepasado,
horizontalizamos la aguja hasta el yugulumesternal (o escotadura esternal), aprox en la unión tercio externo
con tercio medio.
V. Basílica
Punto de punción: Flexura del codo con el brazo en abducción.
Especial indicación en casos de alteración de la coagulación y en pacientes que toleran más el Trendelemburg
V. Femoral
Es la elección en el caso de Urgencia o RCP. Regla nemotécnica IVA
Topografía: Trazar línea imaginaria desde la espina iliaca a la
sínfisis púbica. La arteria femoral se encuentra en la unión del
tercio medio e interno y la vena queda 1-2cm medial a la arterial.
O palpamos el latido y 1cm a medial localizamos la vena.
Posición del enfermo: Decúbito supino y con extremidad inferior
extendida y en discreta abducción de cadera.
Punto de punción: 1cm por dentro de la arteria y dos travesees de
dedo por debajo del ligamento inguinal, dirigiendo la aguja hacía
arriba con ángulo de 45º.

COMPLICACIONES
Complicaciones mecánicas ligadas a la técnica inserción:

Punción Arterial accidental
Punción Conducto Torácico accidental (en caso de que estemos en el lado Izquierdo)
Punción Vértice Pulmonar accidental (NeumoTx)
Embolia gaseosa
Formación de coágulos (Trombosis)
Obstrucción del catéter (acodamiento)
Complicaciones ligadas al catéter:
Infección local
Bacteriemia asociada
Arritmias AD
Síndrome Pinched-off (compresión/reducción espacio estrecho entre 2costilla y clavícula)
Salida accidental
Rotura del catéter
Trayectoria anómala
Trombosis
ANEXO
Residente de Anestesia debe siempre:

Conocer bien las técnicas desde el punto de vista teórico
Conocer bien las complicaciones potenciales que pueden aparecer y saber responder a las mismas
Haberlas visto hacer
Hacerlas con tutela VYI derecha 18cm longitud mínima
Hacerlas solo V subclavia 10-12cm longitud mínima
VF 35-40cm longitud mínima (dependiendo altura del paciente)
VB 40-45cm longitud mínima
Los catéteres pueden ser para situaciones agudas o crónicas, y en función de ello tendrán una durabilidad y un
coste asociado.
Los hay percutáneos (a la vista y sujetos a la piel) y subcutáneos (Oncologia)
Los catéteres pueden tener una o hasta cinco luces. Que son las vías de entrada. Cuanta más luces tiene un
catéter más grueso es el catéter. Atención porque cuanto menor es ese equilibrio entre tamaño de la vena y tamaño
del catéter, más fácil será que el vaso se trombose. Además del calibre, un numero elevado de luces en el catéter
comporta un mayor riesgo de infección.
Tienes unos clanes azul y rojo porque informan e indican cual es la rama arterial y cual la venosa en los circuitos
de depuración extrarrenal.
Obliga que el abordaje de las VVC se haga mediante ecografía para producir la menor cantidad de efector
adversos en el paciente, como desprendimiento de una placa de ateroma o calcificaciones.

TEMA 23: ANESTESIA GENERAL: FASES DE LA ANESTESIA GENERAL. EL DESPERTAR.
FINALIZACIÓN DE LA ANESTESIA GENERAL. TRASLADO A LA SALA DE REANIMACIÓN.
DEFINICIÓN DE LA ESPECIALIDAD NESTESIA Y REANIMACIÓN

Son diferentes los ámbitos de trabajo de la especialidad:
Consulta, Valoración y Preparación de los pacientes para la Anestesia
Prevenir y aliviar el dolor durante y después de un procedimiento qx, diagnostico, terapéutico y obstétrico.
Monitorizar y mantener la fisiología normal en el perioperatorio = Regular y mantener la homeostasis para
anestesistas-
Manejo de los pacientes críticos
Diagnóstico y tratamientos de dolores agudos, crónicos y relacionados con el cáncer
Manejo clínico y didáctico de la reanimación cardiopulmonar y cerebral
Evaluación de la función respiratoria y aplicación de terapias respiratorias
Campo de la investigación y producción cientifica junto a equipos multidisclinares
Supervisión, didáctica y evaluación del personal clínico/paraclinico en perioperatorios
Gestión y organización en actividades hospitalarias
Reconocemos de forma general dos

tipos de anestesia:
La Anestesia General
La Anestesia Locorregional
Pueden aplicarse aisladamente o

pueden asociarles. Existen también
las técnicas de Sedación.
FASES DE LA ANESTESIA GENERAL

1. Valoración Preoperatoria
Tiene como propósito conocer el estado del paciente y asegurar que estará en las mejores condiciones
posibles para someterse al procedimiento e informar de forma adecuada al paciente. Se estima el riesgo
anestésico-quirúrgico (riesgo morbimortalidad) y se obtiene el consentimiento informado.
Los datos que obtenemos de la HªCª:
Sexo, edad, alergias, hábitos tóxicos
Patologia actual y cx propuesta.
Antecedentes médicos y anesteico-qx.
Anamnesis por aparatos
Medicación habitual y actual
Posibilidad Embarazo: Porque la A y cx puede causar aborto espontaneo o lesión fetal, aunque no
está demostrado científicamente.
Los datos que obtenemos de la
Vía Aerea: Apertura bucal, examen dental, tamaño de la lengua, extensión atlantoccipital, distancia
IMC
ACP
Accesos Venosos, pulsos,

El análisis de la VA es muy importante porque el bloqueante NM paralizará al paciente y no podrá respirar de
forma espontanea y si no lo ventilamos o no se puede ventilar se nos muere o causar una encefalopatía anóxica
Por ejemplo, estudiaremos la condición fisiológica del paciente, antecedentes quirúrgicos, patologías crónicas,
medicación que toma, alergias; valoración vías aéreas, árbol venoso para la administración de fármacos, prótesis
dentales, antecedentes de complicaciones previas, y CONSENTIMIENTO INFORMADO de carácter verbal y escrito, una
estimación del riesgo de MORBIMORTALIDAD, una Historia Clínica completa. Hay que sugerir que tipo de anestesia se
le va a ofrecer y donde se dirigirá a reanimación o sala de recuperación posanestésica.
2. Premedicación
Tiene como objeto reducir la ansiedad y los temores del paciente frente al procedimiento. De forma habitual se
emplea midazolam por vía IV o alprazolam sublingual. También se aprovecha este momento para la admin de profilazid
Generalmente Benzodiazepinas o incluso pequeñas dosis de opiáceos
*Monitorización
Previamente a la inducción se monitoriza al paciente con las diferentes maquinas para seguir en todo
momento las constantes vitales antes del procedimiento y que así el anestesista pueda controlar la homeostasis del
paciente. consiste en ECG, PA, Pulsioximetria, Tª, ETCO2 y al registro basal de constantes.
3. Inducción
Es el inicio del procedimiento anestésico. Se administran los fármacos necesarios para alcanzar el estado
anestésico que permite realizar la cx, o procedimiento que se desea
Paso del estado de consciencia al de inconciencia, mediante la hipnosis inductora
Previo a este paso se procede a la monitarozación bássica y el balance de las constantes
4. Mantenimiento
Abarca desde la inducción hasta la finalización de la Anestesia. En este periodo administramos fármacos para
mantener la Anestesia, vigilamos de forma permanente al paciente, estamos atentos a las maniobras qx y
comprobamos que el funcionamiento de todos los aparatos y dispositvos sea el correcto.
Los objetivos de esta fase son permitir la realización del procedimiento y mantener la homeostasis del organismo.
Los requerimientos de anestésicos se van bajando o subiendo en base a la agresión de la intervención quirúrgica.
5. Educción o Recuperación
Reversión del estado anestésico con la recuperación del nivel de conciencia de forma gradual y suele
completarse en la sala de recuperación. Es un proceso variable por la gradualidad de la reversión anestésica, la
recuperación gradual de funciones orgánicas y reflejos vitales puede asociarse a importantes adversidades con graves
consecuencias para la vida del paciente.
Algunos lo llaman Despertar, pero el despertar es lo que ocurre después de un sueño fisiológico; esto es
Educción o Recuperación. Para ello se van retirando progresivamente los fármacos que administramos y en algunos
anticolinesterásico despolarizantes como pasa con el

SUGANMMADEX que es un antagonista del ROCURONIO). Este proceso no es inmediato sino progresivo, de ahí que
estos momentos hay mucho peligro para el paciente porque se va recuperando la conciencia, sensibilidad, reflejos,
movimientos y es un proceso MUY delicado donde tiene que estar VIGILADO por eso lo llevan a:
6. Traslado a Destino Postoperatorio: Unidad de recuperación Posanestésica y Reanimación

Es un momento delicado porque el paciente aun no se ha recuperado de la anestesia totalmente. Con el ingreso
en una de estas unidades finaliza el periodo intraoperatorio y se inicia el postoperatorio. El destino puede ser la Sala
URPA (UnidadRecuperacionPostAnestesica) o una Sala de Reanimación, con más tecnología.
Su existLaencielección
a ha dismidenuiduna
o la umorbimortalidad por anestesia de manera drástica
otra vendrá marcada por el estado de salud del paciente, por la agresividad/complejidad
qx o por una combinación de ambas.
Pregunta: ¿Qué determina ir a una u otra sala?
- Estado de Salud del paciente
- Grado agresividad de la cx
- Combinación de ambas
Ej: Paciente 88ñ de gastrectomía pues necesitará reanimación, aunque tenga una buena salud de base, pero es
una intervención muy agresiva.
Ej: Paciente 45ñ con antecedente de IAM con sten: Reanimación
Ej: Paciente 45ñ sin antecedentes: URPA
Ej: Paciente esofagectomía (da igual la edad): Reanimación
Ej: Cx Cardiaca a corazón abierto (da igual la edad): Reanimación
Ej: Cx resección hepática por Neo (da igual la edad): Reanimación
Ej: Paciente 88ñ, diabético, cardiópata, dislipemico con cx RTU vejiga, que es un procedimiento endoscópico,
periférico que duro 50min: URPA
Ej: Paciente 88ñ, diabético, antecedente ACV, cardiopatía isquémica, cx de hernia inguinal bilateral de 40min:

TEMA 24: ANESTESIA GENERAL: FÁRMACOS INHALATORIOS.
FÁRMACOS INTRAVENOSOS: HIPNÓTICOS, OPIOIDES, BLOQUEANTES NEUROMUSCULARES.
FÁRMACOS ADYUVANTES Y ANTAGONISTAS.
ANESTÉSICOS INHALATORIOS
Son sustancias que, inhaladas a través de las vías respiratorias, producen AG, actuando en el SNC. Pueden ser
gases o líquidos volátiles halogenados (hidrocarburos y éteres). Puesto que en anestesia Balanceada se emplea con
otros fármacos, la concentración de anestésico inhalatorio se mueve en intervalos que ofrecen mucha seguridad.
- Hidrocarburos Halogenados: Cloroformo, Cloruro de Etilo, Halotano, Tricloroetileno
- Éteres Halogenados: Dietileter, Enflurano, Isoflurano, Metoxiflurano, Sevoflurano y Desflurano
- Gases Anestésicos: Ciclopropano, Óxido Nitroso
Los Anestésicos Inhalatorios se deben administrar junto con gas fresco en forma de: O2 y/o aire medicinal. Si
administramos una mezcla hipóxica de anestésico inhalatorio el paciente muere
Recuerdo histórico de Anestésicos Inhalatorios: Desde el 1846 hasta el 2000, se han ido desarrollando todos los
agentes anestésicos inhalatorios, ya en 1844 Horace Wells hizo una demostración de anestesia con OxidNit, pero fue
un gran fracaso, además de ser el gas de la risa (se vende en globos en Ibiza) pero para conseguir la potencia anestésica
general hace falta concentraciones y presiones a mas de 1atm y esto en la tierra no es posible por tanto la dosificación
no permite el estado de Anestesia General quirúrgica; si se puede conseguir cierto grado de sedación y tranquilidad
(en América
Devoflurano.
Anestésico Inhalatorio Ideal
Sin fecha de caducidad y sin aditivos contaminantes
A + Potencia, antes se Anestesia el paciente
A Solubilidad, > Concentración en los tejidos
Que no caiga GC, frecuencia y TA
Obvio, es lo que buscamos: hipnosis y analgesia
Que no sea dependiente de Sist. Metabólicos y genere

metabolitos toxicos
Sustancia química que atrae el CO2 de la espiración, pase y

genere acido carbónico y agua, y se puede reciclar el aire.
Está presente en la maquinaria
Farmacocinética
La farmacocinética de los anestésicos inhalatorios se explica por la captación pulmonar, tisular y la eliminación del
anestésico.
El anestésico tiene que llegar al pulmón, a través de la membrana alveolocapilar y, desde ahí, alcanzará la
circulación sanguínea hasta llegar a los tejidos donde se producirá el efecto deseado a una concentración determinada
y degradación de este:

Esto es un circuito cerrado: Sale hacia el paciente, y llegara un momento en el que la concentración de
anestésico a la salida de la maquina (1) sea igual a la del cerebro (2) y salida (3) es lo que se llaman: Estado de Equilibrio.
Las concentraciones de anestésico inhalatorio son iguales en la entrada, cerebro y salida.
Examen ¿Qué fracción de gas anestésico es más interesante conocer y saber valorar?
Nos interesa conocer que la concentración eficaz que corresponde a la fracción espirada del gas.
concentración efe Es lo que nos marca que
concentración de gas anestésico que hay en el cerebro.
(SEGÚN TONY EL ANESTESISTA, SE LLAMA ENDTIDAL (fracción espirada o fracción final) DEL INHALATORIO, Y
SEGÚN TONY ES INTERESANTE también ración alveolar mínima , no
explicada por Aurelio)
No olvidemos que hay una membrana alveolocapilar con diferentes gases tanto resporatorios como
anestésicos y conviene que la solubilidad del anestésico sea lo más baja posible. Cuanto menos solubilidad tiene un
famaco mejor
Ej para dummys: (solubilidad=sociabilidad un fármaco soluble es social pasa por todos los PUBs y garitos de
Madrid antes de llegar a la disco y esto no conviene porque llega roto=Oscar)
Hay diferentes teorías sobre como y donde actúa el anestésico a nivel molecular y nervioso. Pero
afortunadamente no necesitamos conocer el mecanismo íntimo de cómo actúa un anestésico para conseguir una AG
en un paciente y poderlo intervenir. ¡afortunadamente!
Conceptos.
Captación Pulmonar: La transferencia de moléculas desde el alveolo al capilar se rige por difusión y por un factor
sanguíneo (coeficiente de solubilidad que nos interesa que se bajo)
Los factores básicos en la captación, distribución y eliminación de los agentes inhalatorios son los factores
fisiológicos (ventilación alveolar, GC, y perfusión tisular) y los factores físicos (solubilidad y presiones parciales de
inhalación):

Factores fisiológicos:
- Ventilación alveolar: Cuanto mayor es la VA efectiva, más rápida es la elevación de la fracción alveolar
respecto a la inspirada.
- GC: el aumento del GC disminuye la concentración alveolar, ya que hay mayor perfusión tisular.
rápido
- Perfusión Tisular: La velocidad de transferencia del alveolo a la sangre es también función del
contenido del anestésico en sangre venosa que llega a los pulmones y refleja el grado de captación
tisular del anestésico.
Gradiente de Concentración que se desarrollan durante la AG:

Suministrado Maquina>Inspirado (PI)>Alveolar (PA)>Arterial(Pa)>Cerebro(PC)
CAM o MAC
Concentración alveolar minima de anestésico inhalado a 1atm, que evita el movimiento en 50% de los sujetos
en reacción al estimulo doloroso (incisión quirúrgica). Refleja la PC debido a que la PA esta en equilibrio con el cerebro.
La CAM es inversamente proporcional a la potencia del agente anestésico inhalatorio, pero la rapidez depende
de la solubilidad sanguínea.
Examen La CAM del Sevoflurano es 1,3-1,7 aproximadamente mientras desflurano es entre 5-6
¿Qué gas es más potente?
El sevoflurano.
-CAMEI50 y CAMBAR50 Estas son otras medidas que se han desarrollado en los últimos años pero no nos vamos a meter
con ellas.
Factores que alteran la CAM

Efectos sobre el organismo
Genera respuesta
adrenérgica:
atención en
intervención con
No se modifica isquemia coronaria
porque generara
infarto
No se modifica
VD VD
Gasto Cardiaco
Todos la aumentan
CO2 En reposo No se modifica Aumentan el CO2
IMPORTANTE
Todos la aumentan
La reducen y protegen la Un paciente con Trauma

neurona CE que tiene la PIC elevada,
o tumor cerebral no
Umbral Convulsivo estaría bueno administrar
DESF e ISOF a menos que
mantengamos unas
características:
TODOS Potencian Blq NM

Si los queremos utilizar
debemos proporcionar
cierto grado de
hiperventilación al
TODOS Disminuyen FR paciente porque asi
bajamos la
concentración de CO2
TODOS Disminuyen aclaramiento en la sangre y esto da
VC cerebral. El
anestésico inh por un
TODOS Disminuyen produccion Orina
lado y la reducción de
CO2 por otro va a hacer
que no se eleve la PIC.
TODOS lo Disminuyen
Paciente con cirrosis o IH

aguda o crónica pues
tenerlo en cuenta
Un paciente con trauma CE no le va cualquier tipo de anestesia o agente, o paciente con rotura de válvula mitral, no le
va bien cualquier anestésico o un quemando para desbridar en el quirófano también necesitara un determinado tipo de
anestésico, ni en un shock hipovolémico por sangrado, no le va cualquier anestésico.

ANESTÉSICOS INTRAVENOSOS
Este termino se emplea para aquellas sustancias con propiedades anestésicas (hipnóticas, analgésicas,
ansiolíticas, relajantes musculares) que no se administran por inhalación y que se utilizan por via IV para la inducción
y mantenimiento anestésico:
-Hipnoticos: Propofol, Etomidato, Ketamina, Tiopental (Barbiturico), Benzodiazepinas
-Opiáceos: En contexto de anestesia: Fentanilo, alfentanilo y remifentanilo.
-Bloqueantes NM
Anestésico IV Ideal
Inicio de acción rápido
Desgraciadamente veremos que esto se cumple poco
Aunque lo importante es la Hipnosis que mencionamos
Predecible
Ojalá lo pudiésemos administrar con un monitor
Que no se inestabilice con el sol o temperatura
No dolor en el punto de inyección
Económico
Y ya que estamos anticarcinogenico
En los AG-IV, existe más variabilidad en los efectos que produce cada agente respecto a los AG.Inh
Farmacocinética
Lo puedo administrar por bolo->alcanzo una concentración increíble y luego baja su concentración.
Pero en el momento inicial sobrepasa los niveles terapéuticos y causa complicaciones. Damos bolos cada vez
que desaparece el efecto deseado.
Examen ¿Qué necesito hacer?

Pues administrarlo en modo de Bomba de Perfusión Continua porque es
la manera de conseguir una dosis próxima al nivel terapéutico (línea recta) y
además evitamos las complicaciones por dosificación. Es la manera más
inteligente, forma más estable de mantener el fármaco en sangre y modo mas
eficaz de evitar efectos por sobredosificación.

Efectos sobre el organismo
No modifica No modifica Respuesta Simp-adrenergia
VD VC
Aurelio No esta
Respuesta Simpt-adrenergia de acuerdo con
que NO la baje,
Porque es MUY Por los excipientes según él, la
alcalino->lib H BAJA
ligeramente
HIPOTA HIPOTA Escasa HIPOTA HTA
Todos depresión respiratoria: Si no ventilamos: MUERE
Como produce VC genera aumento PIC
IMPORTANTE
Consumo cerebral Como produce VC genera aumento PIC
Como produce VC genera aumento PIC
Convulsion/clonus
Lo que ocurre con los anestésicos IV lo hemos resumido en la anterior tabla (de Aurelio) pero proporciono esta
tabla para que viésemos solo lo que ocurre con las benzodiacepinas (que son muy seguras en el cerebro) y opioides
por el mismo motivo respecto a la circulación-consumo-presión Intracraneal:
Opiáceos: Hipoventilación y Si el paciente hipoventila

por tanto hipercapnia aumenta el CO2, el paciente
(aumento CO2) VD los vasos sanguíneos
cerebrales, aumenta la PIC y
el Fs IC pudiendo provocar
destrozos en neuronas
stresadas.
Mientras que si esta en una

normoventilación o ligera
hiperventilación, ni el Fs ni la
PIC aumentan.

Propofol
Anestésico IV que produce Hipnosis, sedación, amnesia. El grado de hipnosis es dosis-velocidad dependiente (es
decir: a veces no poniendo mucho, pero administrándolo muy rápido podemos producir un gran efecto).
Recordemos que el nivel de coma y alerta es un CONTINUO por tanto no voy a saber nunca de antemano que a una
- Actúa aumentando la transmisión gabaergica (el GABA es un NT de carácter inhibitorio): estimula esa
inhibición de los circuitos cerebrales para que no haya conciencia. Casi todos los anestésicos actúan a nivel
gabaergico o inhibiendo el sistema NMDA
- Antiemetico y antipruriginoso
- Potente depresor de la respiración. Apnea en 50-80% con una dosis muchos entran en apnea y si no
suplementamos con ventilación el paciente muere
- Causa dolor en punto de inyeccion: Porque entre los excipientes tienen sustancias oleosas.
- Su administración prolongada se asocia a incremento de lípidos, TG, alteraciones neurológicas y acidosis
metabolica. En bombas de perfusión continua de una semana, pues obviamente por el anterior motivo, vamos
a modificar el perfil lipídico y de TG del paciente y esto provoca alteraciones neurológicas y metabólicas.
- Excipientes: Huevo y aceite de soja. Mucha gente tiene alergia a derivados del huevo, pero en general no suele
dar problemas alérgicos porque los viales de Propofol están pasteurizados, sin Haptenos=no hay proteínas
activas; por lo que no deberían de producir reacción alérgica.
- Alta liposolubilidad atraviesa la BHE
El Propofol que es un hipnótico que se utiliza en la actualidad, sus excipientes son la soja, fosfatidos de huevo
purificados, lecitina, y otras sustancias oleosas que pueden provocar dolor en el punto de inyección. Se puede
aliviar metiendo el Propofol en la nevera o bien poniendo un anestésico local para que el endotelio venoso este
algo anestesiado
Ultimo hipnótico que salió al mercado por los 90, de calidad sublime y posiblemente el hipnótico más utilizado
Etomidato
Derivado carboxilado del Imidazol que posee buena capacidad hipnótica y un gran margen de seguridad , por su
alta solubilidad atraviesan la BHE y alcanzan concentraciones máximas en el primer minuto. La acción es breve y la
recuperación rápida y suave pero además es hidrolizado e inactivado rápidamente en el hígado. La acción anestésica
es mediada por el GABA. En una sola dosis el efecto no va mas allá de 24h.
Efectos Adversos:
- Provoca dolor en el punto de inyección por el alcohol que tienen en su composición.
- Mioclonia (resulta bastante inquietante cuando se esta durmiendo)
- Inhibe la 11-beta hidroxilasa en corteza suprarrenal (insuficiencia Suprarrenal aguda) que es imprescindible
para la síntesis de cortisol, que es la hormona suprarrenal imprescindible para responder al stress. Si no se
produce cortisol, durante la agresión quirúrgica tendrá una mayor morbimortaldad:
Al poco de sintetizarse en reino unido se uso en perfusión continua en pacientes con TCE, y aquellos pacientes
en perfusión continua con etomidato frente a los que no la habían tenido, causaba mayor mortalidad, investigaron y
tiempo encontraron la causa: la

Indicaciones: No es un fármaco elegante, solo elegido para aquellas circunstancias en donde queremos mantener
lo mas estable posible la hemodinámica: Shock hipovolémico, séptico, o cardiogénico o paciente IAM paciente
sangrando.
Ketamina
Derivado del psicomimético fenciclidina, que se comporta como anestésico de acción corta. Actúan inhibiendo
(bloqueo) receptores cerebrales NMDA (N-metil amino-D-aspartato). La ketamina es el único anestésico IV que
provoca analgesia, hipnosis y amnesia.
Es un anestésico que actúa como cizalla entre el encéfalo y el diencéfalo. El paciente por debajo del encéfalo esta
con los ojos abiertos, traga, puede hablar, pero el paciente tiene una analgesia potentísima y no se entera de lo que
le están haciendo.
Indicaciones: La ketamina provoca la liberación de NA en las terminaciones sinápticas: HTA así que en pacientes
hipovolémicos o con shock. Como los reflejos están mantenidos, si el paciente tiene contenido gástrico también podría
estar indicado. Pacientes pediátricos con una primera inyección IM provocamos una primera sedación y luego
cogeremos la vena; o la IM es suficiente para que se quede quieto en un RNM. Quemados donde no hay superficie
cutánea para canalizar una IV. Dado que mantiene la ventilación espontanea y capacidad tusígena, apto para pacientes
con vía aérea difícil.
- Ej indicación: Taponamiento pericárdico que hay que abrir el tórax y drenaje del espacio pericárdico.
Porque si usamos otro Anestésico IV necesitaríamos ventilación mecánica o manual, las presiones
intratoracicas aumentarían mucho y el gasto cardiaco seria cero, moriría. Una vez drenado y cerrado se
pondría otro tipo de hipnótico y se intubaría con ventilación mecánica o manual.
- Ej indicación: Paciente entre escombros de un edificio por terremotos, o catástrofes, o atropellado debajo
de un autobús: Solo inyectándolo en el dedo le podría causar una potente analgesia. A lo mejor el paciente
va a fallecer de manera inmediata pero que lo haga sin dolor.
- Ej indicación: Anestésico ideal en situaciones humanitarias donde hay muchos equipos de cirugías, una
detrás de otra y no hay muchos anestesiólogos.
Contraindicado: en pacientes hipertensos, coronarios, o enfermedad cerebrovascular
Efectos adversos: Al despertar de la anestesia alucinaciones psíquicas vivas y experiencias disociativas muy heavys.
Un derivado suyo es el éxtasis liquido (GHB), con estimulación adrenérgica intensa: HTA, deshidratación e IAM.
Opiáceos
En el contexto de la Anestesia IV, se caracterizan por ser administrados a dosis muy altas, en condiciones en las
que no se tiene en cuenta la depresión respiratoria porque está controlada la respiración del paciente. Se usan en
anestesia: Fentanilo, Remifentanilo y Alfentanilo. La sustancia patrón en Analgesia es la Morfina (asi como el metro
para longitud). La potencia de un analgésico se mide en base a la potencia relativa con respecto a la Morfina. La morfina
es 1, el Fentanilo es 150M, Remifentanilo está entre 150-300M, y Alfentanilo 10-15M las intervenciones quirugicas
requerirán altas dosis de Morfina, o mejor aun bajas dosis de Fentanilo, Remifentanilo o Alfentanilo
- Fentanilo (150M): Se utiliza en bolos. Un bolo produce analgesia con efecto que dura entre 30-60min, debido
a la rápida distribución desde el cerebro al resto de tejidos. Es metabolizado por CYP3A4 y eliminado por la
orina en forma metabolizada. La t1/2 de eliminación es de 3,5h (aumenta con la edad y enfermedad hepática).
Si la dosis administrada es alta, sus efectos se pueden prolongar sobre todo la depresión respiratoria por lo
que puede ser útil recurrir a la Naloxona.
- Remifentanilo (150-300M) opiáceo por
su acción ultrarrápida y ultracorta porque es metabolizado por esteresas inespecíficas plasmáticas y tisulares.
Efecto dura 3-10min. Tan pronto finalizamos administramos del mismo, desaparece el efecto, por eso la
perfusión continua. La hidrólisis del remifentanilo no se ve afectada en pacientes con déficit de
pseudocolinesterasa plasmática. La t1/2 de eliminación es de 3-10min también y es independiente de la f(x)
renal y hepática.

Efecto de la Morfina dura 3-5h
-En los años 60 estaba de moda la Anestesia Libre de Stress: Basada en Opiáceos por la protección neurovegetativa
que ofrecían, sin embargo a veces pueden no dar amnesia e hipnosis, y en ese periodo no se entendía el porqué;
pasados unos años, a finales de los 80 se vio que era una practica dudosa porque empiezan a tener constancia de
que el paciente podía despertar en mitad de intervención quirúrgica, especialmente en cx cardiaca cuando estaban
en bomba extracorpórea, porque los distintos filtros extracorpóreos reducían los opiáceos.
-En la actualidad estamos en otra corriente muy americanizada: Anestesia Libre de Opiáceos (OFA)
demandas por pacien

gran crisis de opiáceos por la gran cantidad de muertos adictos a ellos. Por eso esta corriente: no son Yankis Yonkis
sino Yankis que pasan por médicos que han prescritos opiáceos y que no han sabido retirarlos. Pero en España no
se actúa así por lo que Aurelio no lo comparte.
En la fisiopatología de Dolor hay 4 fases (las veremos en otro tema): Transducción, transmisión, modulación y
percepción. Los opiáceos modifican la transmisión, modulación del dolor.
Cuanto se administra un opiáceo IV y rápido causa un Tórax Leñoso o Tórax Rígido y dificulta la ventilación del
paciente, por lo tanto, deben administrarse pausadamente. Además, vimos en la tabla como los opiáceos producen
hipoventilación y por tanto hipercapnia.
El mejor antagonista de los efectos adversos de un opiáceo, según Aurelio, es que el paciente tenga dolor SEVERO:
Magnifico antagonista de los efectos secundarios o hipoventilación. Sino el Opiáceo supera el nivel de estímulo de
lecisividad y provoca los efectos secundarios y entre ellos los más importantes: sobre el Sistema Respiratorio
Trata de compensar la disminución con una inspiración mas forzada pero más lenta
IMPORTANTE
Incremento del Volumen corriente
IMPORTANTE
Hipoventilación HIPERCAPNIA VD capilares cerebrales
Mismo receptor que produce Potencia Aumenta PIC

analgesia, asi como la emesis y pruito (lib
Histamina) y la Miosis están ligados al
Receptor µ
Se llama REMORFINIZACIÓN: Si quiero revertir los efectos de una

IMPORTANTE morfina o he administrado más dosis de la necesaria, usamos la
NALOXONA (antagonista puro opiáceo). Su efecto dura menos 45-
Paciente con Perfusión Continua Morfina y Ventilación mecánica, 60 min, aunque depende de la dosis, y su t1/2 60-90min, por lo tanto
hace que se reduzca la tos y el movimiento de los cilios de los revierte la depresión respiratoria de la Morfina, pero tras esos 45-60
neumocitos y se produzcan retenciones provocando neumonías. min, se volverá a producir una depresión respiratoria porque los
No tiene nada que ver con el efecto antitusígeno de otros opiáceos efectos de la morfina duran 3-5h (dura más tiempo que los efectos
(codeína) de la naloxona)
Tendencia vagotonica = Parasimpática con ligera bradicardia. No efectos en la contractibilidad son muy estables, son idóneos en anestesia IV
para mantener hemodinámica estable
La Meperidina (nombre comercial Dolantina) único opiáceo que

no produce bradicardia y esta indicado en pacientes que cursa con
IAM del Ventrículo Dcho
En general la Morfina no se usa en qx, se usa F o RemiF pero

finalizando una intervención qx con remifentanilo (que cuando cesa
su administración desaparecen sus efectos ultrarrápidos y
ultracortos), antes de concluir se puede dar un bolo de morfina para
dar analgesia de recuperación, pero es una PAUTA de inicio de
analgesia POSTOPERATORIA. La morfina es alcalina y como todas las
sust alcalinas con ph>7 induce liberación de Histamina: Dermatitis,
broncoespasmos, y VD con hipotensión y aumento frec cardiaca.

IMPORTANTE
Opiáceos: Si el paciente hipoventila aumenta el

Hipoventilación y por CO2, el paciente VD los vasos
tanto hipercapnia sanguíneos cerebrales, aumenta la PIC y
(aumento CO2) el Fs IC pudiendo provocar destrozos en
neuronas estresadas.
Mientras que si está en una normoventilación o

ligera hiperventilación, ni el Fs ni la PIC aumentan.
Necesita estar conectado a ventilación mecánica así no hay hipoventilación el Flujo sanguíneo cerebral se
mantiene o reduce y la PiC también, pero para ello el paciente no puede retener exceso de CO2 (hipercapnia)
Bloqueantes NM
Fármacos que bloquean la transmisión nerviosa en la placa motora, produciendo relajación muscular y por tanto
PARALISIS MUSCULAR. Pueden ser No Despolarizantes o Despolarizantes.
La Ach es el NT de la placa motora:
Se libera en la sinapsis y une al Receptor: Contracción
(despolarización)
Se hidroliza: Relajación
Lo normal es un balance de ambas situaciones.
Radical amonio cuaternario: Los RNM tienen en su composición un amonio cuaternario que causa reacciones
anafilácticas, como los tintes y algunos cosméticos que también los tienen. Genera reacciones cruzadas RNM y tintes
para el pelo. Los RNM general liberación de Histamina. El amonio cuaternario es capaz de atravesar la BHE y dar
mareos a las señoras.
No Despolarizante o Competitivo
Son antagonistas competitivos de los receptores Nicotinicos de la Ach. Son los RNM más numerosos y los más
utilizados en anestesia.
Derivados del Curare: Tubocurarina, Atracurio, Rocuronio, Vecuronio, Cisatracurio, Mivacurio.
Mecanismo de acción: Se unen al receptor, bloqueándolo. Al no unirse la ach, no causan despolarización (de ahí
el nombre) y por tanto no hay contracción, sino relajación en forma de parálisis flácida.
Duración del efecto: 30-40min y por tanto el paciente debe estar conectado a un respirador automático o en
ventilación mecánica
Reversión del efecto:
- Antagonistas inespecíficos (Anticolinesterasicos): Neostigmina, prostigmina, piridostigmina, Edrofonio,
volviendo a aumentar la Ach en la placa motora
- Antagonistas Especifico: Solo existe el antagonista del Rocuronio y se llama Suganmadex (es bastante
caro en torno 80 que se une al rocuronio y le impide actuar sobre los receptores de ach, uniéndose así
la ach a su receptor y revertiéndose la relajación con la contracción y despolarización de la célula
muscular.

Cuando no usamos el rocuronio no podemos usar el suganmadex: Si por ejemplo usamos Atracurio en una
anestesia, usaremos la neostigmina para revertir el efecto. Pero tendiramos que estar pendiente de cuando se
administro la ultima dosis y cuanto tiempo lleva de metabolismo, porque Puede ocurrir una Recurarización
(igual a la remorfinizacion de los opiáceos: Ocurre cuan el antagonista dura menos que el relajante NM que
tenia de base y por lo tanto puede volver a aparecer la relajación muscular o paralisis flácida y si no estamos
atentos el paciente fallecer en hipoxia ya que voleveria a no ventilar por si mismo.
Despolarizante o No Competitivo
Es un agonista de los receptores Nicotínicos de la Ach.

Existe solo la Succinilcolina (=Suxametonio).
Mecanismo acción: Se asemeja químicamente a la ach y se une al receptor impidiendo que lo haga la ach. A
diferencia de los no despolarizantes, la succinilcolina SI provoca una leve despolarización y por tanto contracción
muscular pero en forma de MIOCLONIA previa a la relajación muscular. Estas mioclonias son pequeñas fasciculaciones
y por lo tanto dejan una parálisis no flácida. Existe cierto tono y por eso el paciente mostrara mialgias tras la finalización
de su efecto. La contracción es tan intensa que produce liberación de K desde las células: Hiperpotasemia y eso puede
provocar fibrilación ventricular y parada cardiaca en fase DIASTOLICA Las paradas cardiacas DIASTOLICA (también la
Anestésicos Locales) por hiperpotasemia son casi irreversibles. A la salida del
K de la célula le acompaña la salida de Ca del REL: HIPERTERMIA MALIGNA. Este cuadro se acompaña de gran
mortalidad y se trata con DANTROLENO, que inhibe la liberación de Ca al citoplasma desde el REL.
Duracion del efecto: 3-4min, útil para intubaciones rápidas.
Reversión del efecto: Pseudocolinesterasas plasmáticas, se hidroliza a los 3-4 min y basta con interrumpir su
administración para que desaparezca. En pacientes con déficit de pseudocolinesterasa plasmática o tratados con
anticolinesterásicos (inhiben dicha enzima) puede provocar una parálisis muscular prolongada.
Dantroleno en el caso de Hipertermia Maligna para evitar la muerte casi asegurada.
BNM Ideal
Lo más específico posible
Que no causen HTA, hipoTA, Tq, Brdq

TEMA 25: ALTERACIÓN DE LA HOMEOSTASIS INDUCIDA POR LA ANESTESIA GENERAL.
¿Cuál es la complicación más grave durante la anestesia? La Parada Cardiaca
Ocurre 2-3 veces al año en pacientes con una situación basal bastante mala. Son pacientes con hipovolemia severa,
cardiopatía estructural de base, cardiopatía isquémica no conocida pero que se manifiesta durante la intervención
Fibrilación Ventricular
Complicaciones Respiratorias Complicaciones Cardiovasculares Complicaciones Metabólicas

Obstrucción respiratoria
Hipotensión arterial
Intubación bronquial Hipotermia
Hipertensión arterial
Broncoespasmo Hipertermia maligna
Arritmias cardíacas
Laringoespasmo Hiperglucemia
Embolismo
Hipo Hipoglucemia
Hipovolemia
Neumotórax Corticoterapia crónica
Hipervolemia
Intubación difícil
Retirarlo siempre: Podemos arrancarlo con el laringoscopio, y

que viaje hasta el pulmón donde la única forma de extraelo sería
por intervención qx con resección del parénquima pulmonar
COMPLICACIONES RESPIRATORIAS
Obstrucción Respiratoria
Si el paciente está en bloqueo neuromuscular, donde le tenemos que proveer de ventilación artificial, si el
paciente desarrolla una obstrucción escucharemos y veremos:
Ronquidos
Movimientos inadecuados de la bolsa reservorio
Tórax paradójico (se llena en espiración y se vacía en inspiración)
Máquina de anestesia tiene que liberar el gas a gran presión (porque se encuentra una resistencia en el
paciente)
Puede causarla: labios, lengua, estructuras supraglóticas (edemas, tumores), epiglotitis, rigidez cervical por
radioTx, espondilitis anquilosante, bocios, masas mediastínicas, problemas con el TET (Tubo EndoTraqueal), tumores
mediastínicos tipo timoma, linfoma que pueden comprimir la vía aérea, tapón mucoso.
Intubación Bronquial
normal es que el TET esté por encima de la carina y que se oxigenen ambos pulmones. La falta de experiencia
(penetramos más hacia un brónquio con el TET), longitud de TET (hombre 22-24cm/mujeres20-22cm), posiciones
decúbito lateral y movimientos en la mesa operatoria son situaciones que el TET puede salirse o penetrar en un
bronquio provocando una ventilación unipulmonar. Nos percatamos rápidamente por:
Hipoxemia (saturación)
Broncoespasmo
Colapso pulmonar contralateral (TET se ha metido en un bronquio y el pulmón contralateral se colapsa)
La inducción con inhalatorios estará enlentecida.

Broncoespasmo
Puede haber cuadros de broncoespasmos, ruidos en la espiración, en pacientes asmáticos y alérgicos asociado
a hipoxemia, donde puede haber una hiperreactividad bronquial al meter el laringoscopio y TET. Podría ser tan severo
que dificulta la oxigenación y pudiendo fallecer el paciente.
Si esto ocurriese hay un protocolo de extracción de sangre de marcadores de hipersensibilidad a los fármacos
anestésicos, en tal caso habría que abortar la cx y despertar al paciente oxigenándolo por encima de 90 de saturación,
posponiendo la cx para 28 dias después del episodio agudo.
Esencial reconocer estos pacientes en el preoperatorio para optimizar su estado con Broncodilatadores.
El neumotórax a veces parece un broncoespasmo.
Estos pacientes presentan sibilantes y roncus con una fase espiratoria lenta. Veremos en la máquina que la
Paw (Presion en la via aérea) es elevada.
Laringoespasmo
Cuadro más frecuente en niños que adultos. Se asocia a ruidos en la inspiración asociado a hipoxemia sobre
todo al inicio de la intubación durante la inducción y al final en la extubación.
Tratamiento: mejora con Oxigenoterapia: presión positiva de oxígeno en la vía aérea con CPAP.
Hipo
Es un movimiento incoordinado del diafragma y resulta visible en la inducción cuando generamos una entrada
de aire importante al estómago mientras no está profundizada la anestesia. Puede generar llenado del estómago que
irrita el diafragma, así como vómitos, regurgitaciones pudiendo entrar ese contenido en la vía aérea generando una
neumonitis aspirativa.
Frecuente en cx de abdomen superior por estimulación del diafragma.
Tratamiento: Profundizando anestesia aumentando grado de hipnosis.
Neumotórax
Relacionado con la presencia de defectos en las
con altas presiones podemos producir volutraumas y barotraumas (rupturas estructurales del pulmón/alveolo por
presiones).
El oxido nitroso que administramos en anestesia difunde mucho más rápidamente que el CO2 y O2 y puede
provocar un neumotórax a tensión y muerte por colapso respiratorio.
La causa más frecuente es yatrogenica, también los traumas torácico-costal, que puede pasar desapercibido en la
Rx pero una vez lo conectamos al respirador que genera presiones positivas, haremos que se manifieste; bullas
Lo sospecharemos cuando veamos una Paw (P via aérea) elevada en la maquina cuando ha hecho un cambio
respecto a la Paw inicial, taquicardia inexplicable, hipotensión cuando no ha sangrado, SatO2baja (hipoxemia),
broncoespasmos en la auscultación (roncus y sibilancias), cianosis, bolsas de aire subcutánea en forma de
Tratamiento: Drenar cavidad neumotórax mediante toracostomia con tubo de drenaje. Deberíamos de
suspender la administración de NO cuando haya neumotorax y alteraciones hemodinámicas.

Intubación Difícil
Lo sabremos por la historia y exploración, hay que identificarla. Si no hay alternativa habrá que llegar a la via
aérea quirúrgica: traquesotomia.
Realizar exploración tras inducción sin

relajante NM, en ventilación
espontánea, por ejemplo: PROPOFOL,
Sevofluorano.
Vía aérea no quirúrgica con paciente
despierto, incluye:
- Distintas palas de laringoscopia
(tamaño, forma, etc)
- Optimizar la laringoscopia
(OELM, BURP)
- Intubación nasotraqueal a
ciegas
- Estiletes luminosos
- Fibrolaringoscopio y otros
fibroscopios
- Técnica retrógrada
Hacer los menos intentos de intubación posible con la menor cantidad de gente. Porque podemos convertir una via
ventilable no intubable en no ventilable no ventilable. Aquí ya habría que hacer via qx o sino fallece.
COMPLICACIONES CARDIOVASCULARES
Hipotensión Arterial
Habría que pensar:
Pacientes con obstrucción intestinal, hemorragia intrabdominal, Fractura huesos largos o pelvis, que
secuestran volumen de sangre superior a 1,5L generando una hipovolemia importante.
Maniobras qx (clampar venas y arteria porta en un intervento), anafilaxia a un medicamento administrado,
transfusión sanguínea, Neumotorax, IAM, arritmias (FA)
Cardiopatía (estenosis aortica severa insuficiencia mitral severa)
Sobredosis de inductores anestésicas provocando VD Hipotensión
Anestesia neuroaxial (raquídea o epidural): bloqueo simpático (gran VD Hipotensión)
Tratamiento: En base a la situación pues antiarrtimicos, fluidoterapia, interrupción del fármaco que produce
la anafilaxia. Decirle al cx que la maniobra que está haciendo nos está dejando s
Dicho popular en Anestesia:

Hipotensión arterial mata y la Hipertensión arterial l
Hipertensión Arterial
Riesgo de IAM y daño vascular (infarto cerebral): HTA lleva aumento del consumo de O2
HTA mal tratada
Feocromocitoma (conocido o desconocido pero que se plantea en qx la situación)
Clamp Aortico (pinzam Ao: Aumenta resistencias periféricas: VC HTA)
Hipercapnia: genera estimulo adrenérgico con aumento Frecuencia cardiaca e HTA
Administración por error de Vasoactivo A o NA: VC HTA
Preeclampsia: HTA en gestante
Anestesia superficial
Tratamiento: Profundizar la anestesia primero y si persiste buscar la causa.

Arritmias
Frecuentes pero las repercusiones sobre el estado basal son bajas.
En la anestesia quirúrgica se crea un estado parasimpaticomimetico, es decir una bradicardia sinusal.
Personas con FC<40lpm pueden necesitar atropina para aumentar la FC
Bradicardia profunda: marcapasos químico: Isoprenalina
El paciente puede tener Bloqueo bifascicular que se hace trifascicular que requerirá marcapasos endovenoso
o palas de marcapaso externas para estimular el corazón
Causas qx: ORL, OFT, dentistas, neurocx y plásticos suelen administrar anestesia local asociada a VC
(adrenalina) en cara, nariz, cuero cabelludo y a veces la A se absorbe más de la cuenta y provoca HTA y
TQsupraV que desencadenan fibrilación tanto A como V
Catéter Acceso Venoso Central cuando se estimula más de la cuenta puede estimular el endocar y provocar
Patologías endocrinas que trae el paciente: hipertiroidismo con tormenta tiroidea en qx con 150lpm,
hiperpotasemia también producen arritmias y bloqueos
Cardiopatías congénitas, valvulopatías puede provocar flutter A y FA
Tratamiento: profundizar la anestesia y si persiste tratar la causa
Embolismo
Émbolos de sangre, de líquido amniótico en la gestante, especial ATENCION a los aéreos que pueden entrar
por cánulas arteriales en el torrente sanguíneo produciendo embolia coronaria o pueden alcanzar el foramen
oval y producir embolia cerebral.
Zona intervenida por encima del corazón, puede entrar aire en el sistema vascular: Corazón por debajo de la
zona quirúrgica embolismo Aéreo
Atención en Neurocx (con paciente sentado) y laparoscopias (lechos venosos abiertos), hay que estar atentos
porque pueden producir embolias gaseosas.
Tratamiento embolismo aéreo: En estos casos habría que suspender la administración de NO 8difunde más
rápido que el O2, aspirar aire en la aurícula derecha con un catéter central especial multiperforado.
Puede llegar material de esa cementación (metacrilatos, carbono, PVC) que pueden llegar a la circulación
pulmonar en forma de embolo.
Hipovolemia
Estado deshidratación preoperatorio (El paciente llega deshidratado) porque se le ha administrado enemas,
Hemorragia activa durante la cx

Oliguria
este cuadro.

COMPLICACIONES METABÓLICAS
Hipotermia
Los qx funcionan a una temperatura entre 19º-24º. Con humedad en torno al 60%. Como seres homeotermos,
somos capaces de mantener la Tª en márgenes estrechos en torno a 36,5º. Cuando inducimos la anestesia general, el
hipotálamo pierde el control del termostato corporal, es decir pasamos de homeotermos a poiquilotermos (la
temperatura corporal depende de la temperatura ambiental). Por tanto vamos a perder temperatura por radiación,
evaporación, convección, conducción, siendo especial la bajada de la temperatura en la 1ª hora de AG.
La hipotermia se asocia a mayor intensidad de dolor.
La hipotermia también se asocia a angina pecho IAM, lesiones de la cx por temblores en postcx y mayor
necesidad de anestésicos postcx y por tanto retraso recuperación.
La hipotermia causa crisis de drepanocitosis o anemia falciforme generando trombos en distintos órganos. En
estos casos hay que pedir que la Tª del qx sea próxima a la del paciente para evitar estas crisis de
falciformación.
Tratamiento: Mantas convectivas de aire caliente, calentamiento de la fluidoterapia, hemoderivados.
Hipertermia Maligna
Trastorno Autosómica Dominante (escaso en Canarias), potencialmente letal que se manifiesta como un
estado hipermetabolico-hipertermico en individuos predispuestos que reciben anestésicos inhalatorios o relajantes
musculares despolarizantes.
Durante la exposición a esos agentes desencadenantes, existe un aumento rápido y constante de la

concentración de calcio miocitoplasm tico inducido por la hiperactivación de los receptores de rianodina (RYR1) del
músculo esquelético, causando una alteración profunda en la homeostasis de Ca2+, y caracterizando un estado
hipermetabólico. endoplasmático .
RYR1, canales de liberación de Ca2+ del retículo sarcoplasmático, es la principal región de susceptibilidad a la
HM. Varias mutaciones en el gen que codifica la proteína RYR1 (mutaciones 19q13) han sido identificadas.
El aumento de Ca2+cipoplasmatico produce espasmos musculares seguido de parálisis rígida, con aumento de
la T º hasta 46ºC. Se produce una situación muy CATABOLICA con aumento FC, HTA y hasta parada cardiaca por
hiperpotasemia. Hiperventilación con aumento CO2, acidosis y aumento del ácido láctico, CPK, mioglobinas por las
fasciculaciones. La mortalidad ronda el 90%.
Tratamiento: Suspender la anestesia, agua helada a través de sonda vesical, nasogástrica, enfriar al paciente
con mantas de frio o agua helada. Lo más importante existe un antídoto [Dantroleno], que impide la liberación
de Ca2+del retículo sarcoplasmatico.
Sospecha: Biopsia muscular (solo en Italia y Francia)

Hiperglucemia
En cx con pacientes diabéticos tratados con Insulinas y/o antidiabéticos pedimos que suspenda la insulina
antes de la intervención pudiendo mantener los antidiabéticos (menos la sulfonilurea, estas hay que suspenderlas 24h
antes) junto con el ayuno se produce una hipoglicemia. La cx produce respuesta a estrés en el paciente provocando
aumento glicemia, glucagón, CC y cortisol, desarrollando una hiperglucemia intra y/o postoperatoria. Ya sea por
respuesta al estrés qx o descontrol de la DM, presentan un mayor riesgo de morbilidad y mortalidad asociado al
desarrollo de infecciones, accidentes Cerebrovasculares, IR e isquemia miocárdica.
Tratamiento: Podríamos usar Insulinas rápidas durante la intervención
Hipoglucemia
Aparecen en shock sépticos, insuficiencia hepática, tumor tipo ampulomas pancreáticos productores de insulina. En
diabéticos con más de 10ñ de evolución pueden tener lesiones microangiohepaticas, lesiones de retina, isquemia
arterial periférica, cariopatia isquémica, nefropatía con IR.
Dicho popular en Anestesia:

ipoglucemia mata y la Hiperglucemia daña
Corticoterapia Crónica
Pacientes con corticoterapia tienen abolidas la respuesta al estrés quirúrgico por parte de las glándulas
suprarrenales. Tendremos que administrarla en el postoperatorio en la cirugía y postoperatorio. Atentos porque
podría hacer un Shock y morir.
ANEXO
Solo dimos tres tipos de complicaciones y sobre las mismas, dijo que era lo que le interesaba que supiéramos
(complicaciones R, CV y met). Recopilaciones de diapositivas de otros años tienen:

TEMA 26: TIPOS DE ANESTESIA GENERAL.
ANESTESIA GENERAL Y ESTADOS DE SEDACIÓN.
CONCIENCIA
Capacidad de responder de forma racional/apropiada a una orden, con reflejos de la protección intactos,
incluyendo el mantenimiento de la via aérea permeable.
nestesia podemos ir al lado de alerta o lado del coma
SEDACIÓN
Estado de calma, relajación o somnolencia que causan ciertos medicamentos. Se puede usar la sedación para
ayudar a aliviar la ansiedad durante los procedimientos médicos o quirúrgicos, o para a ayudar a hacer frente a
acontecimientos.
Hay diferentes niveles de sedación:
- Sedación Superficiales: Se aproximan al nivel de Alerta: Si nos hacen una pregunta podremos responder, vías
aéreas permeable, ventilación espontanea ni de la f(x)CV
- Sedación moderada: Hay que estimular al paciente toques superficiales. No es necesario ventilación ni
oxigenación. No afectación f(x)CV
- Sedación Profunda: Hay que estimular al paciente con pellizcos, necesidad de oxigenación suplementaria y/o
ventilación porque se verá reducida. La f(x)CV suele mantenerse
- Sedación General: Se aproximan al nivel de Coma o Anestesia General: No hay respuesta verbal ni a estímulos
táctiles/dolorosos. Necesario oxigenar y ventilar. La f(x)CV se ve afectada
En conclusión La Sedacion General y/o avanzada: Se ve afectada la Oxigenación, Ventilación y Hemodinámica

del paciente. Y tenemos que estar entrenados para oxigenar, ventilar, y soportar la frecuencia y tensión cardiaca.
os a saber reanimar al paciente desde el punto

ANESTESIA GENERAL
Concepto
La AG: Estado Reversible y Transitorio de perdida de conciencia (hipnosis), de recuerdos (amnesia), de sensibilidad
(analgesia), motilidad (blq neurom) y de actividad refleja (protección neurodegenerativa).
Es decir, se caracteriza por la pérdida de la conciencia y de todas las sensaciones de forma transitoria y reversible
mediante el uso de fármacos.
¿Son necesarios todos estos componentes para una AG?
Pues, Depende del paciente y del procedimiento quirúrgico:
La hipnosis, analgesia y la protección neurovegetativa son indispensables.
El bloqueo neuromuscular NO siempre es indispensable.
menos de los otros farmacos tengo que poner, otra década estuvo
centrada en la Hiponosis: Cuanta más Hipnosis menos fármacos del resto
tendré que poner, también hubo una periodo de A basa en la analgesia:
lo inundo en opiáceos y del resto le pongo menos. Y otra vez la AG fue
centrada en MUY altas dosis de opiáceos+Neuroleptico potentes se
Curiosidad: Hay un tipo de neurocx donde el paciente está despierto pero confortable: Se usan niveles de anestésicos
que le proporcionan tranquilidad y confort, además de anestésico local en la zona de la incisión. Son cx pequeñas y sobre
todo funcionales que no abren mucho el cráneo, para acceder a un punto determinado del cerebro. Se suele usar en
estas intevenciones: Dexmedetomidina (agonista R-alfa2). Permite una anestesia consciente, confiere confort,
tranquilidad y mantiene los reflejos de protección y conciencia.
Una Anestesia General potente es capaz de conseguir todos estos efectos si a una dosis muy elevada, pero es
preciso tener en cuenta que cada uno de estos efectos se producen en localizaciones diferentes del SNC y que son
funciones que se deprimen con concentraciones diferentes de un mismo anestésico. En consecuencia, para obtener
todos los efectos en grado óptimo y con un solo anestésico se requeriría una concentración tan elevada que conllevaría
aun riesgo excesivo de provocar depresión irreversible de centros bulbares vitales. Por esto, en la ACTUALIDAD se
administras de forma simultánea o secuencial diferentes fármacos que, de forma individual, cada uno alcanza uno o
varios de esos objetivos. Se llama Anestesia balanceada, por ejemplo, bajas dosis de Hipnotico, Opiaceo, gas
anestésico y bloqueante neuromuscular administrados para un propósito concreto.
Vías de Administración
- Vía Inhalatoria
- Vía IV
- Vía IM
- Vía Oral
- Vía Rectal
Vía Inhalatoria
Inspiración de la sustancia narcótica en estado gaseoso (OxNit) o de vapor (líquido halogenado volatil).
Es muy constante el efecto que se consigue con las concentraciones independientemente del individuo,
permite predecir el efecto a una dosis. Son agentes potentes, de fácil control (el vaporizador se mueve
con un simple giro de mano) y con un tiempo de recuperación conocido (no varía el número de minutos
en recuperar la conciencia una vez se cierre la válvula).
Estos son Vaporizadores:
Azul: El vaporizador de Desflurano tiene la característica que es
eléctrico ya que se necesita calentar el líquido halogenado. Lo calienta, se
vaporiza y es arrastrado hasta el paciente.
Amarillo: Vaporizador de Sevoflurano que no requiere electricidad,
pero tiene un dispositivo que permite formar vapor el cual se enviara al
paciente a través de los tubos.

Actualidad: Aparecen los derivados halogenados + importantes
En los 60s aparecen los Halogenados
En 1846 se produce la primera Anestesia General, con 1 sola sust con Eter por William Morton en
Massachusetts
Horace Wells hizo en 1844 una demostración con NO, pero fue un gran fracaso
nestesia está relacionada con los dentistas por un lado, y por el fracaso personal por otro
Vía IV
Administración de la/s sustancia narcótica/s por vía IV: barbitúricos, derivados imidazólicos,
alquifenoles, ketamina, opiáceos, b
A diferencia de los inhalatorios, no hay ningún fármaco IV que por si solo pueda causar AG (sin
embargo, el éter sí lo hacia, y por eso fue la primera AG, obviamente no balanceada)
Por tanto, Los fármacos que se utilizan en Anestesia General se clasifican en dos grandes grupos según su vía
p.ej: Anestesico Local, Benzodiazepinas en pequeñas dosis, Relajantes NM (no blq), y antagonistas como
flumacenilo o Naloxona
los que se encuentra Aurelio: Tiene preferencia en la IV pero casi siempre compensa con la Inh para compensar y no
sobredosificar con la IV. Además de compensar la dosis, cuando administra una A IV, tiene que esperar a que termine
su efecto farmacológico, y este proceso puede ser prolongado. Recordemos que los inhalatorios tiene un tiempo de
recuperación conocido y constante, mientras que con un IV la variabilidad puede ser de un 50-200%. Por lo cual con
la IV hay más variabilidad y los pacientes tardan diferentes tiempos en la recuperación, resulta más difícil predecir la

TEMA 27: TÉCNICAS DE ANESTESIA LOCORREGIONAL. TIPOS Y FÁRMACOS.
Los anestésicos locales bloquean de manera reversible la conducción nerviosa en cualquier parte del sistema
nervioso donde se apliquen. Pasado su efecto la recuperación de la f(x) nerviosa es completa.
Se utilizan principalmente con la finalidad de suprimir o bloquear los impulsos nociceptivos, ya sea en los
receptores sensitivos (infiltración circunscrita), a lo largo de un nervio periférico, tronco nervioso o plexo
nervioso/ganglios y tanto si la aferencia sensorial discurre por nervios somáticos o vegetativos. El bloqueo puede
servir también para suprimir la actividad eferente simpática de carácter vasoconstrictor.
HISTORIA
A finales del S. XIX se describen las propiedades anestésicas de la cocaína.

S. Freud describe las acciones fisiológicas de la misma.
Carl Köller la introdujo en práctica clínica en 1884.
Se empleó como anestésico tópico en cirugía ocular.
Halstead la empleó para anestesia de infiltración.
Su uso en anestesia se reduce a Cx: Ocular y ORL
CLASIFICACIÓN
Ácido paraaminobenzoico:
Responsable Alergia
Las principales diferencias entre los dos grupos son: Estructura química y estabilidad (primer cuadro gris),
lugar de biotransformación (segundo cuadro) y potencial alérgico (tercer cuadro).
Aminoésteres: Muy usados por Odontólogos y ORL debido a la acción rápida
Aminoamidas: Muy usadas por los Anestesiologos, porque tiene distintos tiempos de acción: corto, medio,
prolongado. También tienen mas cuadros de anafilaxia. Ej: Lidocaína tiene una acción rápida, si no hay prisa y
queremos un largo tramo de anestesico local nos interesa mas bupivacaina
ESTRUCTURA QUÍMICA
La diferencia está en la unión entre el Núcleo Aromático y la Cadena Hidrocarbonada

MECANISMO DE ACCIÓN
1. La Difusion del AL dependerá de:

- Liposolubilidad
- Forma no ionizada
- Concentración
2. Unión al canal de Na: Impide su apertura
3. Evita el paso de la corriente de Na
4. Bloquea el impulso nervioso
Los AL deprimen la propagación de los potenciales de acción en las fibras nerviosas a través del bloqueo de los
canales de Na voltaje-dependientes. Impiden la entrada de Na y por tanto impiden la despolarización de la célula.
Situación Normal: Fuera del axón existe mayor cantidad de Na y en el interior más K, la entrada de Na y salida
de K provoca la despolarización.
Cuando se administra un AL: Se une a los canales de Na voltaje-dependientes bloqueándolos (también
llamados canales NA-ATPasa). No entra Na ni sale K. El numero de potenciales de acción que el nervio puede
transmitir por unidad de tiempo va disminuyendo a medida que aumenta la concentración de AL, hasta que
el bloqueo es completo y el nervio es incapaz de despolarizarse, y por lo tanto no se transmite la información
nocioceptiva.
Fibras Nocioceptivas:
CRONOLOGÍA DE BLOQUEO CON AL

Ej Bloqueo Simpático: Síndrome de Dolor Regional Complejo Tipo I (SDRC Tipo I) antiguamente llamada Atrofia de
Sudeck o también Distrofia simpática Refleja son dolores vehiculados a través del SN simpático y que no se alivian con
analgésicos convencionales, ni AINES, ni opiáceos. Solo se alivia con bajas dosis de AL o bloqueantes ganglionares.
Ej Bloqueo Sensibilidad Térmica: Paciente con Acrocianosis: Se puede mejorar su temperatura en manos con mayor
dosis de AL respecto al caso anterior.
Ej Bloqueo Motor: Paciente con fractura: Mayor dosis aun para provocar una parálisis motora regional para evitar
dolor y mover los focos de fractura o también durante la reinserción de un miembro amputado.
Importante: En el tema de la Fisiopatología del Dolor no se nombró este tipo especial de Dolor. Tener en cuenta para el
examen/seminarios/caso clínico
La analgesia multimodal o balanceada que consistía en atacar en cada una de las cuatro estaciones de la
fisiopatología del dolor con fármacos específicos; los AL actúan en la transducción (bloqueando la entrada de estímulos
dolorosos). Dentro de la analgesia y dolor los AL juegan un papel importante.
FARMACOLOGÍA
Propiedades Relevantes:
Potencia Anestésica: Hidrofobicidad para penetrar la membrana nerviosa.
Comienzo de Acción: Propiedades físico-químicas de cada sustancia y Concentración de AL.
Duración de Acción: Efectos vasculares periféricos, a dosis clínicas causan VD.
Duración Breve: Procaina y Clorprocaina (aminoesteres usados por odontólogos)

Duración Moderada: Lidocaina, Mepivacaina, Prilocaina
Duración Prolongada: Tetracaina, Bupivacaina
La concentración de anestésico es importante tanto para la duración de la acción como para la potencia que este presente al inicio de la acción
Factores que influyen sobre la Acción:
Dosis AL
- A mayor Dosis aumenta la duración de acción, se acorta la latencia (ONCE o tiempo desde la inyección
hasta la aparición de los primeros efectos) y se consigue antes una anestesia satisfactoria. Se puede
administrar mayor volumen y/o mayor concentración
- A mayor concentración y mayor volumen mucho más rápido el bloqueo y mucho más duradero.
- Pero si lo que queremos es una rapidez de bloqueo y breve duración: Interesa alta concentración y bajo volumen
Adición de un VC
- Se puede asociar el AL a un VC como la Adrenalina en dosis de 5mcg/ml, disminuye la velocidad de
absorción vascular, y permanece más tiempo en el tejido. La adrenalina prolonga de forma
significativa la duración de la anestesia por infiltración y los bloqueos regionales.
- Mejora la profundidad y duración de la anestesia.
- Es un indicador de inyección intravascular inadvertida: Esto quiere decir que la administración
concomitante de adrenalina en Anestesia raquídea y epidural puede ser un indicador de inyección
intravascular inadvertida, la adrenalina en el torrente sanguíneo provocara Tq e hipertensión y es lo
que nos va a indicar que estamos inyectando intravascularmente es lo que llamamos dosis test.
Ajuste de pH
- Las soluciones carbonatadas disminuyen el tiempo de latencia y mejoran la profundidad del bloqueo.
- alcalinizamos o lo acidificamos (a pH acido <7, el AL esta más ionizado y será menos activo)
podemos acelerar o enlentecer respectivamente .
Mezcla de AL
- Se pueden mezclar para reducir el tiempo de latencia y prolongar la duración del bloqueo.
Embarazo
- Mayor extensión y profundidad de la anestesia
- Disminución del espacio epidural.
- Alteraciones hormonales: Tener en cuenta que la abundancia de estrógenos y progestagenos en la
gestante muesten una especial sensibilidad a los efectos toxicos de los AL. Reducir o restringir su uso
en gestantes.

TOXICIDAD
Síntomas SNC: lo que supone una estimulación del SNC: Mareos,
vértigos, dificultada acomodación visual, acufenos, adormecimiento perioral, sensación gusto metalico, escalofríos,
desorientación, contracciones musculares.
Convulsiones tónico-clónicas (por acidosis e hipercapnia que disminuyen umbral convulsivo) depresión
respiratoria parada respiratorio y muerte.
Sintomas CV: HipoTA, VD, disminución frecuncia, disminución contractibilidad, colapso cardiocirculatorio con
parada cardiaca y muerte
(mayor efecto inotropico negativo)

Ej: Bupivacaina
Ej:Lidocaína
OJO: La bupivacaina es muy cardiotóxica: La parada cardiaca en fase DIASTOLICA precedida de arritmias ventriculares
de la bupivacaina, así como la de la hiperpotasemia (vista en los Bloqueantes NM Despolarizantes) son paradas
cardiacas muy difícil de reanimar y revertir.
La nutrición parenteral con ác. grasos (casa comercial Intralipid) pueden unirse (quelar) al AL que está presente en los
miocardiocitos y es capa de REVERTIR, RECUPERAR la actividad de las células miocárdicas; habría que hacerlo a altas
dosis y lo más rápido posible
Cocaina (aminoester)
Potente bloqueo del impulso nervioso y VC local (mientras que los otros AL generan VD) consecuencia de la
inhibición de la recaptacion de noradrenalina: En el sistema circulatorio provocan respuesta adrenérgica
importante en forma de HTA, Tq, Aumento consumo miocárdico de O2.
Su alta toxicidad se debe al bloqueo de cc en el SNC y SNP. Peligroso en pacientes con valvulopatias o
cardiomiopatías isquémicas.
Útil en Anestesia tópica (epistaxis en ORL), su uso prolongado provoca perforación septal.
medicolegales y policiales tras la sustracción/perdida en
Lidocaina (aminoamida)
AL más utilizado. Prototipo de amidas.
Como todo AL es algo cardiodepresor, hace unos años se usaba como profilaxis en perfusión continua y dosis
altas para evitar fibrilación ventricular en el IAM.
Breve tiempo latencia que da una Anestesia rápida, ademas intensa y de moderada duración
Metabolizada en hígado en varios metablotivos activos
Puede ser al 1-2% con/sin Adrenalina
Dosis toxica: 8mg/kg
Max Dosis de Lidocaina sin A: 5mg/kg
Max Dosis de Lidocaina con A: 7mg/kg
- Crema: para superficie cutánea antes de pinchazo o depilación laser.

- Spray Pulverizador: Broncoscopia o durante manipulación de la vía aérea.
- Parches: dolor de articulaciones, o neuralgias postherpética.
- Vía subcutánea.
- Vía IV.
- Vía neuraxial (epidural y anestesia raquídea, ambas en concentraciones inferior 2%).

Bupivacaina (aminoamida)
Amida de larga duración
Mayor bloqueo sensitivo que motor
Eficaz en trabajo de parto (epidural e intradural) y en analgesia posparto perfusión
Más cardiotóxica que lidocaína Arritmias Ventriculares y depresión miocárdica
Metabolizada en hígado en varios metablotivos activos
Dosis Toxica sin A: 3mg/kg
Dosis Tóxica con A: 4mg/kg
Mepivacaina (aminoamida)
Tiempo acción intermedio (se usa para hacer suturas en superficies)
Toxicidad neonatal y cirugía obstentrica
No es útil como AL tópica: Hay cirujanos que rompen la ampolla y la vacían sobre la cicatriz. ESTE EFECTO
TOPICO ES INUTIL, solo esta mojando la herida.
Ropivacaina (aminoamida)
Tiempo acción prolongaca (como la bupivacaina)
MENOS cardiotóxica que la BUPI
MENOS potente que la BUPI
Se consigue el bloqueo sensitivo, bloqueo doloroso, respeta más aun las fibras de conducción motora
Útil en anestesia obstétrica: Lo llaman : ya que produce
poco/respeta el bloqueo motor, en fase de dilatación, la parturienta puede hacer ejercicios del suelo pélvico,
o es capaz de caminar.)
Procaina (aminoester)
Baja Potencia
Poca Cardiotoxicidad
Tiempo latencia prolongado y breve duración
Baja toxicidad, pero produce PABA: candidato a que se desarrollen anafilaxias en ciertos pacientes
PROCEDIMIENTOS
AL por infiltración
AL IV
Bloqueo de Nervios Perifericos
Bloqueo Nervioso Central o Neuroaxial (raquídea y epidural)
AL tópico
Puede aplicarse una AL aislada o se puede practicar una AG con AL

Ej: AG con AL tipo epidural torácica en cx de torax para que en el postoperatorio, las incisiones de toracotomías
laterales no provoquen dolor, y el paciente pueda hacer fisioterapia respiratoria inmediata, pudiendo respirar y toser
sin dolor con una recuperación más rápida y satisfactoria)
AL por Infiltración
Puede emplearse cualquier AL
Comienzo inmediato, duración anestésica variable según agente
La Adrenalina prolonga su acción
La dosis a emplear es dependiente de la extensión de la zona y la duración estimada de la Cx
Infiltración en epicanto del ojo Infiltración ciático

AL IV
Una vez cogida la vena, exanguinar (privar de sangre) una extremidad mediante compresión banda elástica y
presión con un manguito (tipo torniquete). Se inyecta normalmente usaremos lidocaína (sin conservante y
sin Adrenalina) y tendremos entre 40-60min para la cirugía de baja duracion
El anestésico difunde del lecho vascular periférico a los tejidos no vasculares como las terminaciones
nerviosas
Luego liberar el manguito con paciencia y precaucion porque puede quedar AL no difundido y por tanto si
alcanza la circulación central puede provocar neuro/cardiotoxicidad
Bloqueo Nervioso Periferico

Existen mayores y menores
Se pueden emplear la mayoría de AL
El comienzo es rápido y la elección del fármaco dependerá de la duración deseada
Se puede añadir VC
Neuroestimulador: agujas conectadas unos botones mediante corriente

eléctrica. A medida que nos acercamos a la estructura nerviosa, el estímulo
eléctrico provoca la contracción de los músculos inervados por dicho nervio y
podremos administrar más AL.
Buscando el latido de la arteria axilar encontraremos el plexo donde

pincharemos y desde ahí hacia el extremo distal de la extremidad se producirá la
anestesia.
Síndrome de Bernard-Horner, es un síndrome causado por bloqueo simpáticos

de la cara (puede ser inducido con AL) y se caracteriza por pupilas contraídas
(miosis), párpado caído (ptosis palpebral), anhidrosis (sequedad facial) y aspecto
hundido del ojo (enoftalmos) debido a la ptosis
Buscando el ganglio estrellado en pacientes con Distrofia Simpática Refleja o

Síndrome de Dolor Regional Complejo Tipo I. Por dolor tras fracturas y lesiones
de estructuras del plexo simpático.
Bloqueo Interdigital para retirar uñas en mal estado
En el antebrazo pintamos la Art Cubital y luego buscamos el N cubital
Pintamos la cabeza del cubito y radio para buscar el N mediano o radial

En los últimos años se han desarrollados los bloqueos subfasciales: útiles en mastectomías, reconstrucción,
bloqueo del transverso
Bloqueo Nervioso Central o Neuroaxial

(Raquídea/Epidural)
-Los AL de acción breve e intermedia se ven prolongados de forma sustancial con adrenalina
-La admin de bupivacaina de 0,25-0,5% ocasiona analgesia profunda con poco déficit motor
-Muy útil en analgesia obstétrica, en analgesia postoperatoria
Técnica Epidural
El efecto de la Anestesia se produce en todo el SNC, inyectándolo en el espacio epidural (entre ligamento
amarillo y duramadre)
- Posición paciente: Paciente en decúbito lateral con columna flexionada (tipo fetal) o sentado con los
pies en una silla y flexionado hacia delante, en obstetricia conviene colocar a la paciente en decúbito
lateral izdo para evitar la compresión aorto-cava y la consiguiente hipoTA materno-fetal.
- Localización: En la línea de Tuffier = Línea imaginaria entre crestas iliacas. Y nos dirigimos a los espacios
L2-L3 o L4-L5, dado que la medula en el adulto acaba en L2. Podemos usar las crestas iliacas como
referencia anatómica para localizar la L4. Pinchando debajo de L2 evitaremos complicaciones.
NO SE EXPLICÓ EN CLASE
Procedimiento: Se practica un hab n intradérmico con el anestésico local, exactamente sobre el espacio
intervertebral elegido. También se puede proceder a la infiltración subcutánea. Nosotros sugerimos una infiltración
generosa y profunda para evitar que en el caso de tener que modificar la aguja en más de una ocasión, no se genere
dolor al paciente.
Luego se introduce a través de la piel una aguja 20 G IM para que pueda penetrar posteriormente la aguja
epidural con mayor facilidad.
Sujetando firmemente la piel que cubre las apófisis espinosas con los dedos índice y medio de una mano, se
introduce la aguja epidural, con mandril, por el centro del espacio intervertebral perpendicular a la piel. No debe
moverse la piel, ya que si no la aguja se introduce en un plano excesivamente lateral. Tras introducir 2 cm la aguja
epidural, retiramos el mandril, conectamos la jeringa de baja resistencia y comprobamos la resistencia a la presión del
émbolo con el pulgar derecho (diestros). Vamos introduciendo jeringa y aguja en bloque comprobando de modo
contínuo o repetido la resistencia del émbolo. Se empuja la aguja hasta que queda firmemente adherida al ligamento
interespinoso. A continuación, se penetra el ligamento amarillo y se accede al espacio epidural. Se detecta entonces
(SIMULT NEAMENTE a la entrada en el espacio epidural) una pérdida de resistencia en el emboló. Se retira entonces
el estilete o mandril.
Se puede producir una punción accidental del espacio subaracnoideo, es esencial garantizar la asepsia en esta
intervención. El anestesista debe llevar guantes quirúrgicos estériles y trabajar con un campo estéril. Como la técnica
del cateterismo se utiliza en general para prolongar el bloqueo, las agujas de Tuohy (de 16 18 G) con una punta
Huber/Tuohy/Hustead son las más populares

TEMA 28: ELECTROLITOS. EQUILIBRIO ÁCIDO-BASE Y FLUIDOTERAPIA.
Este es el corolario que debemos tener tras la lección de hoy
Indicaciones:
Reanimar
Existe un déficit agudo de volumen por una hemorragia, por una deshidratación aguda y tenemos que
reanimar al paciente de forma agresiva.
Reponer
A lo mejor el paciente no tiene viable la vía oral, y hay que administrarle aquello que está perdiendo de
forma constante el organismo.
Mantener
Mantenimiento en ayunas del paciente post-operado, y hay que adminístrale agua, electrolitos y calorías
para satisfacer las necesidades energéticas diarias.
Considerar la fluidoterapia como un fármaco porque tiene sus indicaciones, contraindicaciones

y efectos adversos. Es uno de los tratamientos más comunes y no existe el líquido ideal.
“Tanto la hiper como la hipovolemia pueden contribuir.a la morbimortalidad”

Nos vamos a hacer cuatro (fantásticas) preguntas:
¿Qué líquido vamos a utilizar?

-Reanimación: Necesitamos una rápida restauración del volumen circulante.
En el shock hipovolémico que hay que reponer el líquido intravascular.
-Reposición: Necesitamos administrar líquido que mimetice el líquido perdido.
Si me he deshidratado con agua con K pues debería de recibir agua con K.
-Mantenimiento: El líquido debe poseer electrolitos básicos y energía para las necesidades calóricas.
En ayunos, pues poseer los electrolitos básicos como Na, K y glucosa para el metabolismo.
¿Qué dosis de líquido vamos a usar?

Tanto el tiempo como la velocidad de administración de los líquidos son igual de importantes.
Curioso que en contra de lo que ocurre con los fármacos no existe una dosis terapéutica estándar.
¿Duración de la fluidoterapia?
Si bien sabemos cuándo tenemos que administrarla, no sabemos exactamente cuándo se producirá la retirada.
Por ello es crucial el SEGUMIENTO de los indicadores/marcadores que nos dará el organismo del paciente. Debemos
PARAR tan pronto se haya resuelto el shock.
Somos conscientes de los triggers de reanimación y menos conscientes de cuando han cesado esos triggers
para detener la fluidoterapia
¿Cuándo retirar la fluidoterapia?

Es el último paso, cuando ya no se requiere, reduciendo así los riesgos de sobrecarga hídrica y sus efectos
deletéreo.

CONTENIDO HÍDRICO
Si queremos monitorizar el volumen total, solo podemos acceder al volumen Intravascular: 8% Volumen total
de agua. Y no al del interticio ni intracelular
No está bien visto mantener volumen hoy en día a expensas de suero fisiológico porque tiene cloro y está
relacionado con fallo renal y muerte. Hay que buscar soluciones balanceadas.
Agua corporal 600ml/kg

Liquido Intracelular 400-450ml/kg
Liquido Extracelular 150-250ml/kg
Liq. Intesticial 90-140ml/kg
Liq. Intravascular 60ml/kg
Endotelio
Permeable agua e iones
Membrana celular
Permeable agua
Solución hipertónica (más Na intersticio respecto célula): La célula de deshidrata (crenacion) y se produce
edema en el espacio intersticial.
Solución hipotónica (más Na célula): La célula se sobrehidrata (turgencia) y se produce perdida de agua en el
espacio intersticial.
OSMOLARIDAD PLASMÁTICA
Podemos predecir deshidratación celular o edema intersticial según la osmolaridad plasmática. Que se calcula:
OP: 2x(Na) + Glucosa/18 + NitrogenoUrea/2,8 + Urea/6

OP en persona sana: 2x(Na)=2x140= 280 mOsm/kg (280-290)
Si no es diabético, no cetoacidosis diabética, o coma hiperosmolar o sin IR, pues todos esos parámetros se anulan y
Lo que aumente la osmolaridad significa que deshidrataremos la célula.

Lo que disminuya la osmolaridad significa que produciremos edema intersticial.

BALANCE HÍDRICO
En las personas sanas existe un equilibrio hídrico, el balance neto debe ser 0.
2600ml de entrada
Agua por ingesta, en sólidos, tras oxidación
2600ml de salida
Orina, piel, respiración y deposiciones
REPOSICIÓN HÍDRICA Y ELECTROLITOS

Hasta 10Kg: 4ml/kg/h (hasta 10kg)
Hasta 20Kg: 4ml/kg/h (los primeros 10Kg) + 2ml/kg/h (los siguientes Kg)
Más de 20Kg: 4ml/Kg/h (los primeros 10Kg) + 2ml/Kg/h (los siguientes 10Kg) + 1ml/Kg/h (los siguientes Kg)
Cierta tendencia a mantener restricción en la administración de volumen, ya que la administración generosa

provoca más
Na = 1-2mEq/kg/d K = 0,5-1mEq/kg/d Cl = 1-3mEq/kg/d
NORMAS FLUIDOTERAPIA
1. Estimar necesidades básicas diarias de agua y electrolitos (y glucosa en caso de ayunas).
2. Estimar las pérdidas de líquidos y electrolitos antes del ingreso.
3. Prever las pérdidas normales y extraordinarias de las próximas horas (vómitos, enemas).
4. Conocer las patologías asociada (si es nefrópata o cardiópata hay límites en la administración de fluidoterapia).
5. Seleccionar el líquido adecuado.
6. Determinar la velocidad y tiempo de reposición.
CONTROL FLUIDOTERAPIA
1. Signos Clínicos: Diuresis(0,5-1ml/kg/24h), FC (si esta alta está perdiendo vol), PA (si esta baja), estado de
alerta, estado de la piel, lengua, presión sobre globos oculares.
2. Datos de laboratorio:
f(x) Renal Relación entre creatinina y Nitrógeno unido a
Iones la urea (<15)
Gases Arteriales (marcan acidosis o alcalosis) Osmolaridad plasmática (280-290)
3. Monitorización Invasiva (solo podemos conocer el del espacio intravascular que es el 8% de todo el volumen
del organismo)
PVC GC
Presión Enclavamiento del capilar pulmonar Medidas indirectas mediante gasometría de
(catéter de Arteria Pulmonar) sangre venosa central
TIPOS DE SOLUCIONES
Soluciones IV Balanceadas
Tienen mínimo efecto sobre la homeostasis del compartimento extracelular y en particular del equilibrio A/B
y de la concentración de electrolitos. Además, el termino balanceado se les aplica a aquellas soluciones que tienen
bajos niveles de iones cloruro.
Cristaloides: Libres de sustancias expansoras del plasma y suele ser agua con electrolitos.
Coloides: Macromoléculas expansoras del plasma. Atraen líquido a nivel intravascular. Tienen gran capacidad
oncótica. La reposición volemica con ellos es más rápida y eficaz. Tipo albumina, globulinas y gelatinas. Son
más caros y las proteínas pueden causar reacciones de anafilaxia.
Soluciones Energéticas
Aportan agua y calorías. En pacientes pre/post-operatorios si la vía oral está fuera del alcance por la misma
intervención, debemos aportar 30cal/kg.
Solución Glucosada al 5%: Soluciones con glucosa o sustitutos de la glucosa. La glucosa puede ser utilizada
por todas las células del organismo, puede determinarse en sangre, es fisiológica, y estimula la secreción de
insulina.
Glucosado al 5%=5g Glucosa en 100ml 1g Glucosa= Aporta 4Kcal
¿Cuántas calorías aportamos en 500ml de suero y en 1L?
500ml Suero x = 25g G x = 100kcal en 0,5L En 1L tendremos 200kcal
Indicación: Solo Mantenimiento vía venosa y proporcionar energía corto periodo de tiempo, porque no
cubre las necesidades energéticas del paciente a largo tiempo.
EA: Hiperglucemia, Hiperosmolaridad y Esteatosis hepática
Solución Lipídica: Aportan gran cantidad de calorías en poco volumen y ácidos grasos esenciales.
1g lípidos=aporta 8cal
Indicación: TCE, grandes quemados, cx de gran agresividad (esofagectomía o gastrectomía) pueden tener
mucho estrés, y necesitar mucho aporte calórico.
Soluciones Electrolíticas
Suero Fisiológico 0,9%: Aporta 9g NaCl (154mEq/l de Na y 154mEq/l Cl) con osmolaridad de 308mOsm/l
Curioso porque no se parece al plasma, nosotros en plasma tenemos entre 135-145mEq/l de Na y el suero
fisiológico más. Y también tiene más Cl del que necesitamos.
Indicación: Estados hiperemeticos, alacalosis metabólica, depleción hidrosalina en hiponatremia severa,
hipocloremias en Shock, hipocloremias en quemaduras extensas.
Cristaloide Isoosmotico
Solución Salina hipertónica: Aporta 10g NaCl (342mEq/l de Na y 342mEq/l Cl), con osmolaridad de 684mOsm/l
Indicación: Administrar poco volumen de líquido con gran capacidad de aumentar la volemia de forma
importante. Como en Hemorragia aguda, Shock hipovolémico durante un traslado de un paciente al
hospital.
Cristaloide Hipertónico

Solución Ringer-Lactato: 130mEq/l de Na y 109mEq/l Cl, con osmolaridad de 273mOsm/l además de 3mEq/l
de Ca, 4mEq/l de K y 28mEq/l de Lactato
Lo usan mucho los anestesistas, tiene un poco menos del Na del plasma (130 en vez de 135), no podemos
estar constante con él porque puede producir hiponatremia. Pero el hecho de tener los tres cloruros: Na,
Ca, K lo hace ideal para determinadas situaciones. Además, tiene LACTATO que se transforma en
Bicarbonato por el hígado haciendo de Buffer del líquido extracelular.
Indicación: Reposición Extracelular, depleción hidrosalina, fase poliúrica en IRA, fistula digestiva, intra-
post operatorio.
Contraindicación: Hepatopatía o perfusión hepática disminuida el aclaramiento de lactato estará
disminuido y aumenta el riesgo de daño cerebral.
Cristaloide Isoosmotico
Solución Glucosalina: 3,3g/100ml Glucosa (132Kcal en 1L), 51,3mEq/l de Na y 51,3mEq/l Cl, con osmolaridad
de 265mOsm/l. Cristaloide Hipotonico
Indicación: Hipernatremia severa o coma hiperosmolar diabético con
hipernatremia y/o HTA.
Solución Glucosalina 1/5 (glucohiposalino): Mayor cantidad de Glucosa que el anterior y menos Na
(30,8mEq/l)
Indicación: Deshidratación hipertónica Infantil Cristaloide Hipotonico
(según diapo: deshidratación isotónica infantil)
Soluciones Hipervolémicas
Macromoléculas expansoras del plasma. Atraen líquido a nivel intravascular. Tienen gran capacidad oncotica.
La reposición volemica con ellos es más rápida y eficaz. Tipo albumina, globulinas y gelatinas. Algunos pueden causar
reacciones de anafilaxia.
Dextrano: Polisacáridos (macromoléculas de HC) que aumentan la presión oncotica provocando una entrada
de agua desde el intersticio al espacio intravascular. Su efecto dura 4-8h. Reducen la viscosidad
Interfieren en la coagulación, y causan anafilaxia
Indicación: Mejora microcirculación en Shock e hiperviscosidad.
EA: Reducen/interfieren en la coagulación, causan anafilaxia.
Gelatina: Derivados del tejido conectivo de la vaca. Es el más económico del mercado, no pasar de 15-20ml/kg
peso y su efecto dura 2-3h.
No interfieren en la coagulación, pero si causan anafilaxia.
Indicación: Reposiciones grandes de volemia (más potente que la albumina).
Almidones: Metabolizados por las amilasas plasmáticas producidas por el páncreas. No pasar de más de
1,5L/24h
Puede dar problemas de agregación plaquetaria/coagulación en cantidades altas y NO produce anafilaxia.
¿Qué ocurre con la albúmina?

Es el coloide o solución hipervolemica más natural que existe, los noveles son de 3,5-5-5 g/dl. La albumina es la
causante de más del 50% de la presión oncótica del plasma.
No usar para mejorar los niveles de proteína del plasma, eso como mejor se consigue es con aminoácidos/proteínas
por nutrición parenteral.
Mejora la circulación esplénica-hepática en IH, mejora volemia en grandes quemados que pierden mucho plasma (y
también algo de proteína en ellos), mejora volemia en shock séptico con IR. PERO es enormemente cara.
¿Globulinas y fibrinógeno?
Ejercen también presión oncótica, después de la albumina tenemos la globulina y luego el fibrinógeno.

ANEXO
¿Qué hay que saber?
Que tenemos que plantearnos las 4 preguntas porque NO hay un líquido ideal: qué líquido, en qué dosis, a
qué velocidad y durante cuánto tiempo, y por último cuándo retirarlo.
Que debemos considerar todo liquido como si fuera un fármaco cualquiera, con sus indicaciones,
contraindicaciones y efectos adversos.
Las tres indicaciones principales son las de: Reanimar, Mantener y Reponer
Saber la tonicidad de la solución (cantidad de Na de la solución) y tonicidad del paciente, así como el pH, qué
alteraciones del pH puede provocar la solución, ya que algunas tienden a la acidosis y otras a la alcalosis. Tener
en cuenta qué electrolito falta al paciente para reponerlo.
Que el suero glucosado no es la manera más adecuada para administrar nutrición durante días, no satisface
las necesidades calóricas del paciente, en ese caso será la nutrición parenteral con HC, lípidos y proteínas.
Que la sueroterapia se divide en coloides y cristaloides. Y que se habla de balanceado cuando tiene contenido
electrolítico similar al plasma
Cuanto más cloro administremos a un paciente, más acidosis provocaremos, y más morbi-mortalidad en el
paciente crítico.
No está clara la dosis exacta, hay ser juiciosos a la hora de administrarlas.
Ante un paciente en shock o con hemorragia activa no podemos reanimar con un suero glucosado, apenas
tiene tonicidad porque no tiene Na, ni administrar Na con Cl simplemente. Administrar un coloide balanceado.
Deducir cuales producen Alcalosis Acidosis, según tengamos hiponatremia, hipocloremia,

TEMA 29: INDICACIONES DE LOS HEMODERIVADOS EN EL PACIENTE QUIRÚRGICO.
Es uno de los privilegios que tiene un médico sobre los pacientes, pero es una de las terapias más peligrosas
que tendremos en nuestras manos. Por lo tanto, hay que ser meticulosos a la hora de prescribirla.
Como en muchos aspectos de la anestesia, hay tendencias y corrientes respecto a los hemoderivados. Cuando
se hacen estudios con régimen restrictivo de transfusión frente a un régimen liberal de transfusión, pues aquellos
pacientes de hospitales con regímenes restrictivos tienen mayor supervivencia y menos complicaciones que los que
reciben hemoderivados de forma liberal. También hay estudios que indican la mejor recuperación en un paciente que
recibe hemoderivados de un donante joven, del mismo modo, los que reciben sangre fresca, que no lleva mucho
tiempo en el congelador también tendrán mayor supervivencia y menos complicaciones.
Hay momentos del año el que se tienen que reprogramar cirugías complicadas por falta de hemoderivados en
el banco, y esto ha hecho que se decida, que ningún paciente debe entrar en cirugía programada si no tiene una cifra
de Hb adecuada, y que no nos obligue nada más empezar la anestesia a transfundir. También, estará indicada en casos
de hipoperfusión, los veremos.
CONCEPTOS DE HEMORRAGIA
Hemorragia crítica: Hemorragia que pone o puede poner en peligro la vida del paciente. Vendrá condicionada
por (uno o combinación de más de uno):
Volumen: Situaciones de hemorragias masivas que vienen determinadas en Vol en f(x) del t
El tiempo: Situaciones de hemorragias masivas que vienen determinadas en Vol en f(x) del t
Localización: De tal manera, que una hemorragia cerebral es una hemorragia critica, por la LOCALIZACIÓN,
se pierde poco volumen (no nos exsanginamos), pero el cráneo es una estructura rígida, no expandible, y
por lo tanto pequeñas hemorragias en esa zona pueden provocar la compresión e incluso hernia a través
del foramen occipital. También podría ser una hemorragia critica un hemopericardio, quedando
comprimido y sin llenado con una caída brusca de GC y fallecería. Una hemorragia pulmonar importante,
con capilares inundados donde no habría superficie disponible para el intercambio gaseoso.
Antecedentes Patológicos: Personas que pueden tener alteraciones congénitas de la coagulación,

hemofilia, déficit de Factor V o pacientes con alteraciones en la producción de plaquetas, pacientes
antiagregados, pacientes anticoagulados, pacientes con stent (a nivel coronario, vasos cerebrales o vasos
periféricos) son tratados con doble antiagregación. Hepatópatas del tipo Cirrosis hepática, cirrosis biliar,
congénita, donde se ve afectada la síntesis de FC. Broncópatas severos, cardiópatas severos, ACV,
claudicación intermitente de la aorta, son situaciones en las que no va a haber aporte de 02 a nivel tisular.
Hemorragia masiva: Perdida de 1 Volumen sanguíneo (7% peso) en 24h.

Ej: Paciente de 70kg = 4,9L
Pero también se define hemorragias masivas estas otras situaciones:
Paciente que ha requerido 10 Unidades de trasfusión de sangre en 24h.

Perdida 50% Volumen sanguíneo en 3h.
Ritmo de perdida 1,5ml/kg/min durante 20min (2L)
Ritmo de perdida 150ml/min (3L en 20min)
Toda hemorragia masiva es una hemorragia critica, es decir pone o puede poner en peligro la vida del paciente
Recuerdo: Volumen de sangre que tenemos: 5L de los cuales, células el 45% y plasma el 55%. Representa el 7% del
peso
Hemorragia Incoercible: Situación en donde la velocidad de perdida sanguínea es
muy superior a la velocidad con la que se repone. Sucede en cx complejas donde
puede provocarse una exsanguinación del paciente en la mesa del quirófano.
débito
CLASES DE HEMORRAGIA
CLÍNICA HEMORRAGIA
+ 3/4L Hasta 1L Hasta 2L + 2L
La FC por debajo de 100 podemos estar tranquilo con el nivel y la velocidad de sangre perdida. Cuando el paciente
está entra 100 y 120, las pérdidas son ya superiores y hay que estar al OJO. Por encima de 120 de FC estamos ya
ensaguinándonos y hay que ponerse a correr
La PA empieza a caer con pérdidas de 1,5L a 2L. En un paciente joven con una FC de 140 y una PAsistolica de 100 en
un traumatismo, echémonos a correr, porque el paciente está sangrando con pérdidas de volumen importante. Hay
que INTERPRETAR los datos en su contexto. No nos podemos fijar en un solo número, o que sea simplemente un joven
que mantiene el estado de consciencia y ya.

A partir de los 2,5L ya
puede provocar el coma
y oligoanuria y hasta
entrar en Parada
Cardiaca
A partir de pérdidas de
1L va a empezar la
Taquicardia
Con pérdida de 1,5L, ya
va a estar hipotenso, con
hambre de aire
¿Donde gastamos mucha sangre?
Oncohematológicos con qxt a los

que se les aplasia la médula
Son candidatos probables a hemoderivados
ESCENARIOS POSIBLES
Diapositiva 1 de EP
Diapositiva 1 de EP:
No es lo mismo un sangrado en una cx programada, en un entorno estéril, con vías venosas disponibles, vías
arteriales para monitorización a un politraumatizado tras un grave accidente fuera del hospital (pensar en los
atrapados en el terremoto de Izmir).

Diapositiva 2 de EP
CX programada Escenario Politraumatizado
Diapositiva 2 de EP:
En la cx el trauma tisular está controlado mientras que en un trauma fuera del hospital puede ser masivo y no
controlado
La transfusión inicial no se retasa en cx mientras que en el traumatico dependerá de cuándo se descubra y de
cuándo llegue al Hospital
El estado de volemia en cx con Fluidoterapia (coloides o cristaloides) para que el paciente no entre en shock,
mientras que en el politraumatizado lo habitual será shock hipovolémico.
En qx hay una Tº ambiental controlada y también las soluciones IV se pueden admin calientes, o admin calor
convectivo en forma de mantas caliente. En el escenario traumatico lo frecuente es la hipotermia.
En el Hospital puedo conocer el estado de coagulación en el que estaba y está el paciente mientras que las
pruebas de laboratorio del politraumatizado pues no los tendremos.
Pueden ocurrir transtornos de la coagulación en cx pero normalmente están en relación con la disminución de
la presencia de factores mientras que en el politraumatizado tendremos coagulación intravascular diseminada. A
mayor agresividad del trauma mayor serán las alteraciones de la coagulación del plasma.
En el entorno hospitalario la corrección de la anemia o de los bajos niveles de FactCoag o plaquetas lo podemos
suministrar rápidamente y la información sobre los mismos se nos proporcionara por el laboratorio. En el paciente
politrauma hay que intervenir y tratar a diferentes niveles como: hacer la corrección de los tejidos, mejorar la
hipoperfusión de estos, mejorar la hipotermia, administrar sangre para mejorar la anemia, administrar plaquetas y
plasma fresco congelado y además realizar test de laboratorios para dirigir lo mejor posible la terapia.

INDICACIONES
Concentrado Hematíes
Situaciones que comprometen la oxigenación tisular:

La anemia es la alteración hematológica más frecuente en el preoperatorio de un paciente quirúrgico. Entre
un 40-70% de las unidades de concentrados son transfundidos en el paciente qx. Su uso está indicado en el tratamiento
de las situaciones donde exista un déficit de oxígeno tisular debido a una baja concentración de Hb y no existe una
alternativa más inocua.
hematíes, ese transportador que llevara el 02 a los
Casi siempre con Niveles de Hb<6g/dl y casi nunca con niveles Hb >10g/dl
Cuando la Hb se encuentra entre 6 y 10g/dl la decisión de transfundir se basará en la presencia de

Isquemia Orgánica, Riesgo de Hemorragia, Volumen intravascular y las potenciales complicaciones
de una Oxigenación adecuada:
La dificultad práctica clínica y medica está en estos pacientes, por lo que tendremos que interpretar al
paciente, conocer sus patologías será imprescindible para emitir un juicio sobre la transfusión. Si tienen EPOC,
cardiopatía isq, Isq Arterial periférica, ACV con isquemia, pacientes en donde la demanda de 02 este elevada tipo
shock; pues no pondremos en duda la administración; estará justificada la indicación.
Una bolsa concentrado hematíes =1 donación altruista
Ej: Paciente de 70ñ con 7,5 de Hb, que ha dejado de orinar, está Tq, con tensión arterial limítrofe, esto nos
está diciendo que hay hipoperfusión tisular y por tanto tenemos que trasfundir.
Ej: Paciente con 8 de Hb, cardiópata isquémico, con angina y cambio electrocardiográfico, pues nos vemos
obligado a trasfundir Hb.
Ej: Parturienta que se queda con 8,1 o 7,7 de Hb pero es joven, sin Tq, a lo mejor está algo pálida pero si no
tiene más datos de hipoperfusión tisular pues NO tiene indicación de ser trasfundida.
CONSIDERACIONES
No existe una cifra de Hb por debajo de la cual no se pueda practicar una anestesia general o regional. Si es
posible es mejor co
Ej: Por debajo de 12, una intervención como una protesis de cadera o sustitución rotuliana, pues va a requerir
trasfusión, con lo cual es mejor regularla antes de la intervención con administración de Vit.B12, Vit.B9, Fe,
Eritropoyetina.
Por eso debemos intentar llevar al paciente a cx programada con unos niveles Hb>12g/dl tratando la causa.
Debemos considerar técnicas de ahorro de sangre como autotransfusión por predeposito, recuperadores
pre/intra/post-operatorios y hemodifucion normovolemica aguda
Estrategias de ahorro de sangre pre: 3 semanas previas a la cx, hacemos extracción de sangre (1 por
semana) y así en cx aprovechamos su propia sangre para reponer los niveles perdidos.
Estrategias de ahorro de sangre intra: Aspiradores de recuperación de sangre que serán centrifugados
y reinfundirán al paciente.
Estrategias de ahorro de sangre post: Drenajes que se centrifugaran y se reinfundirá la sangre drenada.
Hemodilución Normovolemica Aguda: Técnica de ahorro de sangre, previa inducción bajo anestesia,
en la que se realizara una extracción al paciente preoperatorio través de una VVC (ViaVenCen) de
hemoconcentrado, pudiendo conseguir algunas bolsas de sangre. Este volumen extraído será
sustituido por Fluidoterapia (coloides), se mantendrá así la volemia del paciente.
Posteriormente, esas bolsas irán a la nevera por si las tendremos que utilizar en el intra/post operatorio del
mismo paciente.
Interpretar y considerar al paciente como un TODO con las siguientes cuestiones, con especial consideración
en esos pacientes con Hb entre 6-10g/dl:
Magnitud del sangrado: ¿Ha sangrado mucho? ¿va a seguir sangrando?

Presencia activa de hemorragia: ¿Ha parado el sangrado?
Reserva cardiopulmonar: ¿El paciente tiene cardiopatía isq o cardiopatía valvular? ¿broncopatía?
Patología vascular cerebral y coronaria: ¿Existe déficit de perfusión a nivel periférico, cerebral o
coronario?
Valor Hb: ¿Con qué valor de Hb partía? ¿Cuál es el valor actual?
Consumo 02: ¿Consumo de 02 adecuado? ¿O esta disminuido?
Recuerdo: Con la ley de Poiseuille, en el GC, observábamos que cuando aumenta el Hematocrito (la reologia)
del paciente, disminuye la capacidad transportar. Estando entre el 30-35% del hematocrito la capacidad máxima de
transporte de O2, por lo que no hay que aumentar mas de 12g/ml la admin de hemoglobina ni el Hto más allá del 30-
35%.
Ley Poiseuille: cuando aumenta la reología.
EFECTOS ADVERSOS
Sangre Sangre 21 días en el congelador
IMPORTANTE
Bajo pH de 6,9
CO2 aumentada
Ac Láctico Aumentado
En los pacientes Nefropatas crónicos la administración de sangre tiene que ser muy cautelosa porque esta
cantidad de potasio le provocara hiperpotasemia y Parada Cardiaca.
Es una sangre hiperglucemica
Baja cantidad de Plaquetas
Bajisima cantidad de FC
Baja cantidad de 2-3 DifosfoGlicerato, y si hay poco 2,3DPG en sangre la hemoglobina no va a liberar 02
en los tejidos. Aumenta la afinidad de la Hb libre por el 02 dificultando la liberación del mismo en los
tejidos y desviando la curva de disociación de la Hb. Y es que precisamente estamos transfundiendo sangre
por hipoperfusión por lo que inicialmente la cesión de 02 estará mermada. Los niveles de 2,3DPG se suelen
recuperar a las pocas horas de la postransfusion, tras reposición hemocompetente.
Baja Tº, se calentará antes.
solucionará todos los problemas al instante, habrá que esperar minutos incluso horas para ver la

INDICACIONES
Plasma fresco congelado: Es la fuente principal de factores de coagulación, albumina, e inmunoglobulinas.

Su principal indicación es la corrección del déficit de factores de coagulación en pacientes con sangrado
activo.
Corrección de déficit congénito o adquirido de factores de coagulación cuan el PT o el ratio aPPT es >1,5:
suficiente, tendremos que INTERPRETAR al paciente, por lo
Enfermedad Hepática:
- Presencia Sangrado activo.
- Profilaxis sangrado en cx invasivas.
Paciente con antagonistas de la Vit. K y/o anticoagulados y no disponemos de complejo protombínico:

- Presencia Hemorragia grave Intracraneal.
- Preparación para cx que no se puede diferir.
Sangrado microvascular durante transfusión masiva
Déficit de Factores Concretos: Una bolsa Plasma = 8-10 donaciones altruistas

- Presencia Sangrado activo
Su
- Profilaxis sangrado en Cx invasiva
Ej: Cirrótico hepático con bajos niveles de PT (tiempo protombina) y vamos a hacerle laparotomía.
EJ: Paciente anticoagulado que se cae y hace hematoma sutural intracraneal. Por lo que en qx de urgencia tendremos
que revertir la situación de anticoagulación para poder abrir el cráneo, drenar, y que se produzca la hemostasia de la
lesión.
Plaquetas: La administración de plaquetas está indicada para Profilaxis y tratamiento de hemorragias en

pacientes con trombocitopenia o con alteraciones primarias o secundarias de plaquetas
Trombocitopenia o alteraciones primarias o secundarias de plaquetas:

los hemoderivados la decisión de transfundir plaquetas no se debe basar solo en
Profilaxis:
- Cx mayor o procedimientos invasivos (punción lumbar, a epidural, biopsia hepática, catéter PVC) es
- Cx áreas especiales como ocular (retina) o intracraneal se sugiere una cifra superior
Terapeutica:
- Paciente qx con sangrado activo y plq<50.000/
- Durante transfusión masiva (dos veces volemia) en pacientes con sangrado activo y contaje de
plaquetas inferior
- Paciente politraumático por accidente alta velocidad o con lesiones SNC
- Circulación extracorpórea, en cx cardiaca abierta para pacientes que exhiben sangrado final de cx y no
presentan causa qx ni alteración de la coagulación. La cifra de plq en estos casos no es indicativa
porque se trata de un trastorno secundario. Prevalecerá el criterio clínico
- En la CID
- Alteraciones de la f(x) plaq cuando se asocie a hemorragia perioperatoria.
Ej: Es decir doble antiagregacion y hemos tenido que operar de urgencia y tiene hemorragia que no para
Ej: Intervención en SNC, o intervención de retina, necesitamos más de 70.000 plq como mínimo.
TRANSFUSIÓN MASIVA
La transfusión masiva se define como la administración de:

10U o más concentrados de hematíes en 24h
6U o más concentrados de hematíes en 12h
Triada de la muerte en el paciente traumático:

Factores de Coagulación bajos + Acidosis + Hipotermia
res
En los escenarios bélicos de los últimos años se ha demostrado que la transfusión en IGUAL proporción de
Hematíes, Plasma y Plaquetas producen una mayor supervivencia. Hasta entonces se daban entre 2-4U hematíes para
dar plasma y hasta 6U hematíes para dar plaquetas.
(no se habló de la tabla)
Como parte de la reanimacion de “control de daños” en el

traumatizado se tiende a transfundir componentes sanguíneos de forma
precoz y agresiva que se aproxime a la sangre total. La relación
actual de administración de concentrado de hematíes: plasma fresco:
plaquetas en el paciente traumático grave es de 1:1:1

TEMA 30. ANALGESIA PERIOPERATORIA. TÉCNICAS Y FÁRMACOS.
CONCEPTOS DE DOLOR
IASP, 1979.
TIPOS DE DOLOR
Dolor Nociceptivo
Es aquel que resulta de la activación de los nociceptores por estímulos mecánicos, térmicos o químicos
(receptor nervioso capaz de discernir entre estimulo inocuo y estimulo doloroso, son terminales fibras A-delta y C).
También pueden ser sensibilizados por estímulos químicos endógenos (sust. Alógenas) como la serotonina, sustancia
P, bradicinina, prostaglandina e histamina.
Somático
Tejido lesionado: Todos los tejidos del organismo
Descripción: Continuo, palpitante y punzante
Tratamiento: Opioides
Ej: Metástasis óseas, dolor postqx, dolor artritis, dolor musculoesquelético,
Visceral
Tejido lesionado: Órganos
Descripción: Continuo, sordo y profundo
Tratamiento: Opioides
Ej: IAM, colecistitis, pancreatitis,
Dolor No-Nociceptivo
Neuropático: Sistema NerviosoLa lesión de un nervio o su irritación es la fuente del dolor. Persiste largamente
después del estímulo precipitante y puede deberse a un mecanismo de sensibilización central.
Tejido lesionado: Sistema Nervioso
Descripción: Quemante, hormigue y lacinante
Tratamiento: Analgesia adyuvante (Neurolépticos, anticonvulsivantes, antidepresivos que actúan sobre
SNC y SNP)
Ej:
aliviarse con los analgésicos convencionales tipo opiáceos o AINES, esto es una clave que nos hace pensar que, si no
responde, pues deberíamo
Estructura nerviosa dañada
Psicogénico: Cuando no se identifica un mecanismo

nociceptivo o neuropatico y existen síntomas psicológicos
suficientes de somatización, depresión u otros dx.

nociceptivo, sino que el corte del bisturí podría lesionar fibras sensitivas y motoras
FISIOPATOLOGÍA DEL DOLOR
1º Transducción:
Proceso por el cual es estímulo nocivo periférico se transforma en estímulo eléctrico.
Quemadura en el brazo, esa lesión térmica se traduce en señal eléctrica
2º Transmisión:
Propagación del impulso nervioso eléctrico, a través de la médula hasta los niveles sensoriales del SNC.
3º Modulación:
Capacidad que tienen los sistemas analgésicos endógenos de modificar la transmisión del impulso nervioso,
fundamentalmente inhibición en las astas dorsales de la médula, pero aparentemente también a otros niveles.
4º Percepción:
Proceso final en que los tres primeros, interactuando con una serie de otros fenómenos individuales, crean la
experiencia subjetiva y emocional denominada dolor.
Por esto dos personas de la misma edad y del mismo sexo, con
la misma intervención qx, pueden sentir dolor de diferente en
intensidad.
Los ciudadanos latinos del sur de Europa somos unos

histriónicos con el dolor mientras que los nórdicos o japoneses son
bastantes escuetos en la expresión del dolor porque tienen otros
comportamientos educacionales enseñados acerca del dolor (no le
cantan cuando se hacen pupa para).
CONSECUENCIAS DEL DOLOR AGUDO POSTOPERATORIO (SIN TTO)

Se ha demostrado que no tratar el dolor agudo postoperatorio retrasa las altas y además provoca complicaciones:
Al no manejar el dolor agudo, tendrá síntomas del SIMPATICO como HTA, Taquicardia, aumento consumo O2
miocardico que le puede llevar al IAM posqx
Además, produce ANSIEDAD que provoca insomnio que provoca disminución flujo sanguíneo regional en los
tejidos y provoca infecciones.
Una incisión qx en el torax o abdomen, el dolor provoca hiperventilación sin ventilación profunda, sin tos lo que
convierte al paciente en candidato a hipoxemia y atelectasias con posteriores infecciones, como neumonía.
Huella del dolor: El no tratarlo se produce esa huella dactilar difícil de borrar en el encéfalo. Mientras el dolor esté
presente, los analgésicos deben estarlos
ESCALA DEL DOLOR

El dolor al ser una sensación subjetiva es muy difícil cuantificarlo, pero se han desarrollado escalas para tener
una aproximación semicuantitativa.
No debemos poner en duda el dolor que sienten los pacientes, es una falta de consideración suponer que es
exagerado o que está manipulado para conseguir analgésicos.
El dolor debería ser para los anestesistas la 5ª constante vital a monitorizar.
TRATAMIENTO DEL DOLOR

Bases del Tratamiento
Preguntar sobre la regularidad del dolor.
Medir el dolor de forma sistemática.
Elegir las opciones de tratamiento del dolor más apropiados para cada paciente, familia y lugar.
Desarrollar las intervenciones a tiempo de forma lógica y coordinada.
Permitir a los pacientes y sus familias el mayor control posible de la evolución del dolor.
Estrategia del Tratamiento Dolor
Teniendo en cuenta la fisiopatología del Dolor, se desarrollan tres conceptos:
Huella Digital del dolor: Consiste en la sensibilización central medular a la hiperalgesia de un dolor agudo, se
modifica el umbral de tal modo que acaba convirtiéndose en crónico. Es por esto por lo que en la actualidad,
existe un abordaje multimodal o balanceado del dolor.
Ej: Cuando tengo un dolor de cabeza espero hasta que me estalle, pero de esa forma lo que hacemos es
Anestesia Multimodal: Actúan en los diferentes niveles, desde la periferia donde están los nociceptores, hasta
las raíces dorsales, vías ascendentes y descendentes inh. Hacen que la huella sea más fácil de borrar del
encéfalo. Se trata de usar fármacos que actúen sobre las distintas vías fisiopatológicas. Una analgesia
anticipada, una analgesia que actué a todos los niveles deben ser consideradas.
Anticipación del Dolor:
agresión al organismo debemos actuar administrando el analgésico para evitar esa huella dactilar o
hiperalgelsia.
El mejor abono para desarrollar un dolor crónico de por vida es tratar mal un dolor agudo.

Aclaración sobre el concepto Huella Digital Dolor:
esta actitud esta

permitiendo que los dolores sean cada vez más difíciles
de tratar; si además los fármacos los utilizo a intervalos
no correctos con la VM fármaco y si además no doy la
dosis adecuada, son factores que hacen que el dolor se
que además sea más difícil de tratar. El momento en el

que un dolor te incapacita para desarrollar una función
pues es un aviso para tomarte un analgésico o un tto
no farmacológico (bolsa agua fría).
Grabarlo a fuego
Ventajas del Tratamiento del Dolor (analgesia postqx)

El tema es tan sumamente importante que en los Hospitales ya se han creado las Unidades de Tratamiento
del Dolor (tanto agudo como crónico).
Bienestar del paciente Disminución complicaciones pulmonares

Movilización Temprana Disminución complicaciones isquemia coronaria
Acortamiento de la estancia hospitalaria Disminución tromboembolismo postoperatorio
Reducción del gasto sanitario Acortamiento del íleo postoperatorio
Disminución Respuestas hormonal al estrés Tubo digestivo se pone en marcha antes
Disminución estrés perioperatorio
Tipos de Tratamiento
Métodos Farmacológicos
Analgésicos no narcóticos, Analgésicos Opiáceos, Analgésicos coadyuvantes, Anestésicos locales.
Métodos No Farmacológicos

Analgésicos no narcóticos
Son los analgésicos no opiáceos, que se comercializan libremente. Incluimos en este grupo los AINES
(antiguamente llamados analgésicos periféricos) y analgésico tipo paracetamol (actúa también a nivel central
recaptando NA y además antiemetico)
Actúan sobre las terminaciones nerviosas periféricas en la zona de la lesión alterando el sistema de PG.
Su potencia antialgica es moderada.
Poseen efecto techo en su eficacia analgésica (no por administrar más alcanzamos más analgesia).
Son analgésicos, antitérmicos, antiagregantes y antiinflamatorios. (según la dosis, los anestesistas los usas a
dosis para alcanzar analgesia, los reumatólogos a dosis diferentes para conseguir el efecto antiinflamantorio).
Este grupo de fármacos difiere entre sí en sus características farmacocinéticas y en su tiempo de acción
analgésica.
Son útiles en dolor agudo o crónico, secundario a cx, enfermedades sistémicas o el cáncer, metástasis óseas
(AAS). Son eficaces en dolor osteoarticular, muscular, menstrual, dental, cefaleas y en la fase inicial del dolor
oncológico.
Sus efectos adversos derivan de la prolongación del tiempo de hemorragia y la gastroerosividad.
Conocer al menos los que podamos usar en situaciones de Insuficiencia Renal, Insuficiencia Hepática,
gestantes, pediatría y geriatría.
Para >65 años, HTA y/o Diabéticos la administración de AINES es muy peligrosa porque alteran el equilibrio
arteriolar aferente y eferente provocando alteraciones en el filtrado glomerular y agravando la IR.
Analgesicos Opiáceos
Actúan sobre receptores específicos en el SNC y periférico.
Su acción analgésica es resultado de la interacción con algunos de estos receptores (µ, k,
Producen farmacodependencia. -6EsV
Provocan efectos subjetivos independientes de su acción analgésica.
Clasificación funcional de los opiáceos Agonistas/Antagonistas.
Analgesia sea cual sea su localización a partir del Recpt µ.
Efectos subjetivos de euforia/bienestar Recpt µ o disforia/sedación Recpt k.
Depresión Respiratoria.
Individualización de la dosis y selección de la ruta de admin.
Admin. regular de la dosis (en base V1/2).
Debemos conocer las dosis y características de varios opiáceos potentes.
Reconocer y tratar los efectos secundarios de los opiáceos.
Usar junto con fármacos que aumenten la potencia analgésica (sinergia con AINES)
NO USAR PLACEBOS para valorar la certeza del dolor.
Vigilar la posible aparición de la tolerancia y tratarla adecuadamente.
Mantenerse alerta con la posible aparición de dependencia física y trata síndrome de abstinencia.
Se suelen usar Agonistas Puros: se fijan a Recpt µ y tienen una actividad intrínseca máxima (morfina, hidromorfina,
metadona, codeína, dihidrocodeína, tramadol, fentanilo, oxicodona):

La intensidad analgésica entre fármacos se compara tomando siempre como patrón La Morfina.
La Morfina tiene un valor de 1
Ej: Fentanilo (se usa en qx) tiene una potencia de 150Morfinas (más potente que la M)
EJ: Petidina -100Morfina (más ligero que la M)
Conceptos:
Tolerancia o Taquifilaxia: El paciente requiere dosis superiores progresivamente de analgésico para obtener
la eficacia original.
Dependencia física: Se produce por el consumo crónico de opiáceos, cuando se retira o se administra un
antagonista, presentando un síndrome de abstinencia.
Dependencia psíquica o adicción: Uso compulsivo del opiáceo por otros efectos que no son los analgésicos.
Coadyuvantes
Grupo de fármacos misceláneos que pueden aumentar la analgesia de los opiáceos y de los analgésicos no-
narcóticos o bien presentan efectos analgésicos en ciertas ocasiones. Incluimos en este grupo: Antidepresivos,
anticonvulsivantes, neurolépticos, benzodiacepinas, miorrelajantes antihistamínicos, anfetaminas (paciente con
dolor demasiado sedado u obnubilado), esteroides, etc.
Anestésicos Locales
Interrumpen la vía nociceptiva en su origen (receptores periféricos) o bloquean la conducción de los nervios
espinales, craneales y fibras aferentes acompañan a los nervios autónomos.
Tipos de bloqueo: diagnostico, profiláctico, pronostico y terapéutico.
Tipos: Esteres y Amidas.
Mecanismo de acción: Los AL ocupan alguna zona del canal de Na interfiriendo asi en el trasiego iónico, actúan
bloqueando selectivamente la iniciación y propagación del potencial de acción en las membranas excitables,
especialmente en las fibras nerviosas.
Las características clínicas que definen el uso de uno son: Latencia, Difusión y Duración de acción.

Contraindicaciones:
Alergia al anestésico
Infección en el lugar de punción
Alteraciones de la coagulación
No podemos realizar compresión para evitar sangrado
Negativa del paciente
Bloqueos más frecuentes:

Cadena simpática cervical (ganglio estrellado)
Ej: Conseguir mejor perfusión en la extremidad superior
Ej: Mejorara rehabilitación tras cx traumatica del miembro superior
Toracico (plexo celiaco)
Ej: tumores de páncreas que son muy dolorosos
También podríamos hacer Simpatectomia química con alcohol
Lumbar
Ej: Estenosis o lesiones ateromatosas arterias femorales e iliacas para conseguir mejor perfusión.
Canal medular (epidural y subaracnoideo) a niveles: cervical, dorsal, lumbar, sacro
El abordaje Multimodal de la Analgesia Perioperatoria no solo evitará la huella digital del dolor, sino que además
permitirá bajar las dosis del conjunto de fármacos utilizados, gracias a la sinergia y como consecuencia disminuirá
los efectos adversos que aparecerían si los administrásemos de forma aislada.
Apreciación sobre los otros tipos de dolor:

El dolor agudo postoperatorio: Tiende a ir a menos en el tiempo, y por eso en las unidades del dolor se suele
El dolor oncológico: Va a más en el tiempo, en algún momento del final de la enfermedad desarrollan dolor
severo Ayudémosle
Recordar
El analgésico adecuado a la dosis adecuada en un intervalo de tiempo adecuado.
Sospecharemos que, si no alivia con estas tres condiciones, podría ser neuropático o finalmente si no alivia
con nada hasta psicogénico.
Además, el neuropático podría convivir con nociceptivo somático y visceral.

TEMA 31: MANEJO DEL SÍNDROME DE RESPUESTA INFLAMATORIA Y SEPSIS.
1992 ACCP y la SCCM definieron SRIS, sepsis, sepsis severa, shock séptico y síndrome de disfunción orgánica
múltiple.
2016 última reunión de consenso. Cambian los criterios diagnósticos de SRIS y pierde relación con la sepsis: muchos
pacientes con SIRS no desarrollan sepsis.
SEPSIS
SEPSIS: infección + SIRS. Pone en peligro la vida del paciente por disfunción multiorgánica, consecuencia de una
respuesta desadaptada a la infección (disfunción orgánica: SOFA 2 puntos, en el que SOFA = 0 es un paciente sin
lesión orgánica conocida está asociado a un riesgo de muerte del 10% en la población donde se
sospeche infección)
Shock séptico: estadio de la sepsis en el que la afectación celular y metabólica es tan severa que es capaz de aumentar
la mortalidad a un 40-50%. El paciente requiere soporte con cuidados clínicos y funcional para algunos órganos
(vasopresores continuos para mantener una PAM >65 y lactato >18)
Respuesta del organismo de un paciente con Sepsis.
Está compuesta por dos fases:
1º Fase EBB: Tras el daño, el organismo pone en marcha una serie de

procesos fisiológicos y metabólicos dependientes de energía para hacer
frente a la agresión (intenta sobrevivir y se altera la hemostasia)
2ºFase FLOW: Fase de reconstrucción, el organismo poco a poco asume de

nuevo todas sus funciones fisiológicas y metabólicas (recuperación de la
homeostasis)
Eje y representa cualquier parámetro metabólico o fisiológico

(frecuencia cardiaca, ventilación por minuto, consumo de oxígeno, niveles
de citocinas, etc.). Cuando representa el gasto energético, el área bajo la
curva representa la cantidad de energía necesaria para reparar la lesión.
SIRS
SIRS: es la respuesta clínica a una agresión de origen inespecífico (isquémica, infección, trauma, quemaduras o
combinación de ellas, no tiene que estar obligatoriamente relacionado con infección. SIRS no siempre es sepsis)
Respuesta del organismo de un paciente con SIRS
Está formado por dos fases:
1ºFase EBB: Tras el daño, el organismo pone en marcha una serie de

procesos fisiológicos y metabólicos dependientes de energía para hacer
frente a la agresión (intenta sobrevivir).
2ºFase FLOW: No se recupera la homeostasis = el paciente desarrolla un

shock o síndrome de disfunción multiorgánica que lo llevará a la muerte si
no se trata.
Factores de riesgo de SIRS:
Foco inflamatorio persistente > 65 años

Inmunosupresión (SIDA, pacientes trasplantados, quimioterapia, cáncer, asplenia, esteroides)
Abuso de alcohol Malnutrición
Inadecuada o retardada resucitación Cirugía, uso de instrumentación invasiva
Para valorar el grado de disfunción multiorgánica utilizamos la escala SOFA (Sequential Organ Failure Assesment
Score). Son las variables de disfunción orgánica.
Trombocitopenia <100.000 microL-1. Alteración coagulación: INR > 1.5 o aPTT > 60 segundos
Hígado: Niveles de bilirrubina >4. Íleo ausencia de ruidos intestinales por ausencia de f(x) orgánica
CV: Capaz de Mantener la P Art Med encima de 70 o administración de cc para mantener dicha PAM
SNC: Glasgow: menor Glasgow, peor pronostico
Renal: Creatinina (>5) y Diuresis (<200ml/24h). Oliguria aguda (diuresis <0.5 ml/2h a pesar de fluidoterapia)
Respiración: CocientePa/Fi=PresionParcialO2 en sangre arterial / Fracción espirada: a menor coef peor pronóstico (<300)
Existe un quick SOFA o fast SOFA: más simple y rápido, sin necesidad de realizar analíticas o bioquímica, útil
porque podemos decir que el paciente tiene criterios de SOFA y está desarrollando sepsis. Se analiza:
Frecuencia respiratoria Glasgow TAS

>22 por minuto Alteración estatus mental <100mmHG

IMPORTANTE
Estos criterios de SEPSIS han ido mutando desde el 2016, puede haber pacientes con los cuatro criterios de
SIRS sin sepsis.
Variables generales SIRS
Temperatura >38.3 o <36ºC

FC > 90 o más de dos desviaciones estándar por encima del valor de su edad.
Taquipnea: Frecuencia respiratoria > 20 respiraciones/minuto
Estado mental alterado
Edemas importantes o balance hídrico positivo (> 20 ml/kg en 24 horas)
Hiperglucemia: >140 mg/dL en ausencia de diabetes.
Variables SIRS+SEPSIS
Leucocitosis: >12.000/mm3, <4.000/mm3 o >10% neutrófilos inmaduros.

Niveles de PCR (dos desviaciones estándar por encima del valor normal)
Presencia de procalcitonina plasmática elevada
Hipotensión arterial
PAM <65 mmHg
TA sistólica <90 lpm
Fisiopatología SIRS
Independientemente de su etiología, tiene las mismas propiedades fisiopatológicas con pocas diferencias en
la puesta en marcha de distintas cascadas; habrá una lucha entre las sustancias proinflamatorias y contrainflamatorias,
procoagualantes y contracoagulantes, tiene varias fases:
Estadio 1: Tras una agresión se producen citoquinas locales con el fin de poner en marcha una respuesta inflamatoria,
promoviendo la reparación de la herida y el reclutamiento del sistema retículo-endotelial.
Estadio 2: Pequeñas cantidades de citoquinas pasan al torrente sanguíneo para mejorar la respuesta local. Esto
conduce a la estimulación del factor de crecimiento y al reclutamiento de macrófagos y plaquetas. Esta respuesta de
fase aguda típicamente esta bien controlada por una disminución de los mediadores proinflamatorios y la liberación
de antagonistas endógenos. La meta es la homeostasis.

Estadio 3: Si la homeostasis no se restaura, ocurrirá una reacción sistémica significativa. Las citoquinas conducirán a
la destrucción más que a la protección (desbalance entre lo proinflamatorio y contrainflamatorio). Una consecuencia
es la activación de numerosas cascadas humorales y la activación del sistema reticuloendotelial con la consiguiente
pérdida de la integridad circulatoria. Llevará al SDMO (fracaso multiorgánico).
Con cada agresión adicional el organismo va a responder con otra respuesta conduciendo a la progresión de la
enfermedad. La clave para el tratamiento es identificar la agresión inicial del SRIS + dar apropiada reanimación y
tratamiento.
Si la causa del SRIS es una inflamación la cascada inflamatoria se origina por una endotoxina o exotoxina, que
estimula la liberación de citoquinas por macrófagos, monocitos, mastocitos, plaquetas y células endoteliales. Las
primeras en liberarse son: TNFalfa y la IL-1 que conducen a la destrucción del factor nuclear inhibidor (NF-KB) y son
capaces de iniciar la producción de RNAm que induce la producción de otras sustancias proinflamatorias y citoquinas.
La IL-6, IL-8 y el interferón gamma son los primeros mediadores proinflamatorios formados por el NF-KB.
- TNFalfa e IL-1: responsables de la fiebre y de la liberación de hormonas de estrés. También afectan a la

superficie endotelial y promueven la expresión del factor tisular, que inicia la producción de trombina, un
mediador proinflamatorio que promueve la coagulación. Por último, afectan negativamente a la fibrinólisis al
intervenir en la vía de producción de Inhibidor-1 del activador del plasminógeno.
El organismo intenta revertir ese desequilibrio a través del La Il-

4 y la IL-10 son las responsables de la reducción de producción de TNFalfa e IL-1 e IL-8.
El balance entre SIRS y CARS determinará el pronóstico del paciente y su supervivencia
IL-6: Libera reactantes de fase aguda como la PCR y la procalcitonina. La infección libera más TNF-alfa que el
trauma, que induce mayor liberación de IL-6 e IL- infección
Las IL activan la cascada de la coagulación, el complemento, óxido nítrico, factor de activación de plaquetas,
prostaglandinas y leucotrienos. Los neutrófilos del paciente crítico con SRIS son más resistentes a su
activación que en el paciente sano, pero una vez estimulados tienen gran potencia microbiana.
La correlación entre inflamación y coagulación es crítica para comprender la progresión del SRIS. El TNF-alfa y
la IL-1
Epidemiología SIRS
Su incidencia es desconocida. Algunos cifran en 68% los ingresos en hospitales terciarios con SRIS. La incidencia
aumenta cuando el nivel de agudo aumenta.
El 26% de SRIS desarrollaron sepsis, 18% desarrollaron sepsis severa y 4% shock séptico.
Raza: No hay predilección por una raza.

Sexo: Las mujeres tienden a tener una respuesta
inflamatoria menor por los estrógenos. La
mortalidad por sepsis severa en la mujer es similar
a la de los hombres con diez años menos.
Edad: Los extremos de edad y las comorbilidades
probablemente afectan de forma negativa al
pronostico.

Examen Físico del SIRS
Mortalidad Fracaso Renal Agudo = 20%
Basado en los síntomas del paciente. Si la etiología
no parece obvia durante la anamnesis o las pruebas Mortalidad Fracaso Renal Agudo + 1 órgano en el
complementarias, puede estar indicado un examen físico a fracaso = 40%
fondo. En los que no pueden proporcionar datos,
Mortalidad Fracaso Renal Agudo + 2 órganos en el
incluiremos el examen rectal.
fracaso = 60%
La Frecuencia respiratoria es el marcador más sensible de
la severidad del SRIS.
fracaso = 80%

Etiología del SIRS fracaso = 100%
Infecciosas:
Sepsis Bacteriana Pie Diabético Gangrena Gaseosa

Infección de Quemaduras Erisipela Neumonía Nosocomial
Candidiasis Endocarditis Infección Colitis Pseudomembranosa
Celulitis Influenza Pielonefritis
Colecistitis Itu Artritis Séptica
NAC Infección Intraabdominal Síndrome Shock Toxico
No infecciosas:
Isquemia Mesentérica Aguda Reacción a fármacos Pancreatitis

Insuficiencia Suprarrenal Lesiones por electricidad Abuso de Drogas
Alteraciones Autoinmunes Eritema Multiforme - Coca, Anfeta
Quemaduras Shock Hemorrágico Procedimientos Qx
Aspiración Química Neoplasia Hematológica Necrólisis Epidérmica Toxica
Cirrosis Perforación Intestinal Reacciones Transfusionales
Vasculitis Cutáneas Efectos Adversos a fármacos HDA
Deshidratación IAM Vasculitis
Laboratorio
Para evaluar el SRIS, necesitamos:
Hemograma con contaje diferencial de leucocitos (diferenciando y no diferenciados)

Perfil metabólico (hiperglucemia)
Reactantes de fase aguda (puede ayudar a diferenciar si la etiología es infecciosa o no): Procalcitonina (mejor
indicador de complicaciones sépticas agudas respecto a la PCReactiva). Interpretarla con cautela en pacientes
de avanzada edad.
Algunos encuentran que la PCT (procalcitonina), IL-6 y C3 (fracciones del complemento o IL concretas)
distinguen mejor las causas infecciosas
Pacientes con SRIS e IL-6 >300pg/mL muestran un aumento del riesgo de complicaciones como neumonía,
SDMO y muerte.
La leptina, una hormona generada por los adipocitos que actúa en el hipotálamo para regular el peso corporal
y el gasto energético, es un marcador emergente que se correlaciona bien con los niveles de IL-6 y TNFalfa.
Cuando la Leptina >38mcg/l es capaz de diferenciar la causa infecciosa de la no infecciosa con una S:91,2% y
E:85%, aunque aún no está disponible.
Otros análisis en base a las características del paciente

Pruebas de imagen y otros Test
No existen pruebas de imagen específicas para el SRIS. e del órgano que falla: radiografía de Tx en
neumonía, colecistitis o colestasis ecografía
No existen hallazgos histológicos específicos del SRIS
Hemocultivos, urocultivos y análisis de orina, enzimas cardiacas, amilasas, lipasas en LCR, perfil hepático.
Ácido láctico se correlaciona con mortalidad
Tratamiento
Antibioterapia
Solo en los que sospechemos o hayamos diagnosticado una etiología infecciosa, hay inestabilidad
hemodinámica, existencia de neutropenia y asplenia. Uso de antibioterapia según las guías de práctica clínica.
Es importante extraer siempre una muestra para hacer un cultivo lo más rápido posible y así poder instaurar
un tratamiento con antibióticos (lo ideal sería instaurar el tratamiento cuando sabemos el resultado del cultivo).
También es importante hacer un cultivo adecuado (evitar sepsis estéril).
Por las resistencias bacterianas hay que iniciar los antibióticos con amplio espectro tras extracción para cultivo
y mientras esperamos resultados para cubrirnos las espaldas. La demora en la administración de antibióticos de amplio
espectro en pacientes con sospecha de infección va a aumentar la mortalidad, especialmente cuando pasan 4h de la
supuesta primera toma.
El antibiograma nos va a permitir restringir el espectro y dirigirlo específicamente a tratar la infección del
paciente.
Tener en cuenta:
Los SARM (Staphylococcus aureus resistente a la meticilina)

Administración de antibióticos en los últimos tres meses al paciente
La cobertura: BGN (resistencia a tres familias de antibióticos)
Alergias a antibióticos
El tratamiento antiviral (si no está inmunocomprometido) no tiene lugar en el SRIS
Tratamiento antifúngico (pensaremos en ello: paciente ha tenido nutrición parenteral, antibióticos previos sin
mejorar, ha sido operado, portador de vías venosas centrales, neutropénico)
Retiraremos los antibióticos cuando descartemos infección, tras datos de cultivo, bioquímicos, inflamatorios de cese
de esta Hoy en día, la desescalada suele ser rápida y hay preferencia por monoterapias y no politerapias.
Terapia diana (con poco éxito)

Antagonistas de los receptores de citoquinas, antibradiquininas, antagonistas del receptor del factor
activador plaquetario y anticoagulantes (AntiTrombina III)
Esteroides a bajas dosis en pacientes con hipotensión arterial refractaria
En pacientes hipotensión arterial: líquidos, vasoactivos.
multiorgánico
Terapia de mantenimiento
Hiperglucemia: tiene efectos sistémicos deletéreos. acción inhibitoria directa del sistema inmune. lesión
celular y disfunción orgánica
Oxigeno suplementario
Cirugía: para drenaje y limpieza de focos de infección. Los pacientes con cirugías agudas (apendicitis,
diverticulitis) serán tratados adecuadamente. Las prótesis se retirarán cuando esté indicado.
nutrición con arginina y ácidos grasos omega-3: Disminuye las complicaciones infecciosas, la estancia
hospitalaria y el tiempo de ventilación.
Profilaxis TVP (Trombosis Venosa Profunda) en pacientes encamados y de ulcera gástricas x estrés
Complicaciones
TVP (Trombosis venosa profunda)

Ulcera gástrica de estrés
IR (Insuficiencia Respiratoria), SDRA (Síndrome respiratorio agudo del adulto) y neumonía nosocomial
asociada a ventilación mecánica
IR (Insuficiencia renal)
Anemia (por drenajes, cirugías, o analíticas continuas a la que lo sometemos)
Bacteriemia asociada a catéter
Alteraciones electrolíticas
Hiperglucemia
CID (Coagulación Intravascular Diseminada): con episodios de trombosis diseminada y sangrados intensos.
Hincapiés y ANEXO:
SIRS: muchos pacientes agudos pueden presentar dos o más criterios de SIRS sin que progrese a fallo
multiorgánico ni infección.
En la actualidad el SOFA (con todos sus parámetros) nos va a permitir el diagnostico de sepsis y fallo
multiorgánico. SOFA > o =2 refleja mortalidad del 10%. A más SOFA más mortalidad. El qSOFA (en puerta de
urgencia, pie cama) puede ser un screening inmediato con sus tres parámetros. El sistema administrativo
DRAGO incorpora ya el SOFA y qSOFA para cuando haya más de dos elementos presentes durante la HC salta
el programa con un busca, para ir a ver ese paciente. Se llama CODIGO SEPSIS en el Hospital y con el busca
localiza al médico oportuno para diagnosticar o descartar SEPSIS.

TEMA 32: RESPUESTA HORMONAL Y METABÓLICA A LA AGRESIÓN QUIRÚRGICA.
FASES DE LA RESPUESTA METABÓLICA A LA AGRESIÓN QUIRÚRGICA
1. Fase EBB o hipodinámica
Fase inmediata a la lesión. Aparece como resultado de la pérdida de

fluidos corporales. Suele durar horas. Durante esta fase, debido al estímulo
enviado por los barorreceptores al detectar el declive en la presión arterial, se
produce un incremento en la actividad simpática. El estado característico de
la fase hipodinámica es:
Caída del gasto cardiaco
Caída del transporte y consumo de O2
Disminución rápida de la tasa metabólica
Hipoperfusión tisular
Aumento de glucosa sanguínea, lactato sérico y ácidos grasos
Disminución de la temperatura corporal
Resistencia a la insulina por bloqueo de los receptores de insulina: va a haber una hiperinsulinemia que no va
a ser capaz de reducir la hiperglucemia (estado diabético postoperatorio)
Aumento de catecolaminas
Vasoconstricción
2. Fase FLOW o hiperdinámica

Puede persistir durante algunas semanas. Se caracteriza por una gran actividad catabólica y un aumento del
gasto energético un 20-50% sobre el basal. Además de los hidratos de carbono, también se degradan aminoácidos y
ácidos grasos para la obtención de energía. Aumentan la gluconeogénesis y la glucogenolisis. Aumenta el consumo de
O2 y la producción de CO2.
En la fase anterior hay hiperglucemia en sangre, pero no es efectiva (los receptores de insulina son incapaces
de reconocer a la insulina y se dificulta la captación de glucosa), por tanto, el organismo tiene que buscar otras formas
de adquirir la energía de la glucosa. En esta fase encuentra la forma: mediante la gluconeogénesis.
El catabolismo aumentado se pone de manifiesto con la pérdida de nitrógeno en forma de amoníaco en la

orina, resultado de la destrucción tisular (sobre todo por rotura muscular): se separan las porciones amino de los
aminoácidos. Esta proteolisis muscular produce un balance nitrogenado negativo que determina la pérdida de peso.
En esta etapa, el paciente comienza a perder peso sin sentido, aunque le demos ingesta. Es importante
proporcionar un aporte calórico-nitrogenado aumentado para controlar y disminuir la pérdida de peso. Se le
proporciona un aporte nitrogenado en forma de aminoácidos, polipéptidos o proteínas exógenas.
3. Fase anabólica o de reparación

El metabolismo cambia nuevamente a las vías anabólica y se mantiene por un período prolongado (meses). El
gasto de energía disminuye. Se produce la cicatrización de heridas, el crecimiento capilar, la reparación tisular y la
recuperación funcional.
En esta fase el paciente refiere estar perfecto y el clínico, con la simple observación y de manera subjetiva,
podrá notar el cambio de una fase a otra.
Oligoelementos. Algunos oligoelementos intervienen en esta fase. El zinc y el magnesio son importantes como
cofactores enzimáticos en la síntesis de determinadas sustancias determinantes en la cicatrización de determinadas
heridas.

TIPOS DE RESPUESTAS QUE EN SU CONJUNTO FORMAN LA RESPUESTA METABÓLICA A LA AGRESIÓN QUIRÚRGICA
1. Respuesta neuroendocrina
Está determinada por el eje hipotálamo-hipófisis-suprarrenal. Una serie de receptores informan al hipotálamo
de la lesión producida (vía aferente), este estimula a la hipófisis, la cual secreta de forma masiva una serie de hormonas
que actúan a distintos niveles, entre ellos, a nivel de la glándula suprarrenal (vía eferente):
La médula adrenal secreta catecolaminas que efectúan una de las respuestas más agudas y rápidas frente a la
lesión, como es organizar la respuesta neurovascular.
La corteza secreta glucocorticoides que tienen una función metabólica, manteniendo esta respuesta a la
agresión en el tiempo.
La activación de esta respuesta aparece inmediatamente tras el sangrado, dando comienzo a la fase EBB. El
estímulo que activa al hipotálamo es de tipo vascular.
Catecolaminas. Los efectos de las catecolaminas son:

Efecto beta-adrenérgico (adrenalina): aumenta el gasto cardíaco al:
Aumentar la contractilidad
Aumentar la frecuencia
Aumentar la precarga
Efecto alfa-adrenérgico (noradranlina): Aumenta la resistencia vascular sistémica centralizando el flujo
sanguíneo al corazón-cerebro.
Glucocorticoides. El cortisol y el resto de glucocorticoides tienen los siguientes efectos:

Estimulan la gluconeogénesis
Incrementan la proteólisis y la síntesis de Ala
Sensibilizan al tejido adiposo a la acción de las hormonas lipolíticas (GH y catecolaminas)
Antiinflamatorios
Resistencia a la insulina (hiperglucemiante)
Inmunosupresión:
Disminuyen los linfocitos T NK, TNF -4 e IL-6
Menor actividad de monocitos
Inhiben la formación de ERO (especies reactivas de oxígeno) y la quimiotaxis de PMN
Aumentan IL-10
Básicamente, los glucocorticoides tienen una parte buena (aumento de la gluconeogénesis) y una parte mala
(inmunosupresión).
Esta respuesta primaria inicial interviene también en el resto de las respuestas que veremos a continuación.

2. Respuesta metabólica secundaria
Esta respuesta hace referencia a los efectos del resto de hormonas que también tienen un papel importante
en el metabolismo.
Factor de crecimiento similar a insulina. IGF-1 también es secretado por la hipófisis y otros tejidos, pero, en mayor
medida, por el hígado. Es una hormona anabolizante, sus efectos son:
Estimula la síntesis de proteínas y la glucogenogénesis
Aumenta la captación de glucosa periférica (efecto insulínico) y la utilización de grasas
Hormona del crecimiento. La HC es otra hormona anabolizante secretada por la hipófisis. Sus efectos son:
Aumenta la síntesis de proteínas
Promueve la lipólisis
Hormona antidiurética. La ADH está producida por los núcleos supraóptico y paraventricular del hipotálamo, pero se
secreta a nivel de la hipófisis. Su acción es:
Aumentar la permeabilidad celular del túbulo distal del sistema de túbulos renales, aumentando la
reabsorción de agua y disminuyendo la diuresis.
El aumento de la secreción de ADH es estimulado por:

Disminución de la volemia (por hemorragia o evaporación) que estimulan a los receptores volumétricos
auriculares.
Impulsos viscerales y somáticos que llegan al hipotálamo a través del haz espinotalámico.
Osmorreceptores en los propios núcleos supraóptico y paraventricular.
Otras alteraciones hormonales.

A niveles de TSH normales, disminuyen los niveles plasmáticos de la hormona tiroidea anabolizante T3 por un
aumento en la fijación intracelular tiroidea (T3 inactiva) y por un descenso en la conversión de T4 en T3.
Además, disminuye la cantidad de receptores para T3 en el organismo.
Aumenta levemente la prolactina.
Disminuyen los niveles de testosterona y estradiol secretadas por las gónadas masculinas y femeninas,
respectivamente, y que también son anabolizantes.
Disminuye la FSH.
3. Respuesta hemodinámica
Esta respuesta es resultado del aumento del GC y de la resistencia vascular periférica producido por las
catecolaminas, el cual va a desempeñar también un papel importante, sobre todo a nivel tisular, porque es a través
de la sangre por donde llegan los nutrientes a las células para que realicen su propio metabolismo aeróbico.
Si el metabolismo celular se desarrolla en un medio anaerobio aparece ácido láctico como metabolito,
que puede tener consecuencias letales en el organismo (acidosis metabólica).
En la coagulación, el TNF y la IL-6 (se verán más adelante) producen:

Aumento del fibrinógeno (para compensar el consumo intraoperatorio)
Liberación de tromboplastina (por destrucción hística)
Descenso de AT III
Aumento de inhibidores de la fibrinólisis
Aumento de la agregación plaquetaria
Disminución de la proteína C (enzima de acción anticoagulante)
En conclusión, se produce:
Activación de la coagulación (vía extrínseca e intrínseca)
Inhibición de la fibrinólisis

Óxido nítrico. La formación del NO viene de la degradación de L-Arg por la
enzima NO sintasa. La función del NO ante la inflamación que se produce
tras la agresión quirúrgica es:
Fase inicial de la inflamación: produce vasodilatación y alteración
de la permeabilidad capilar con extravasación de proteínas
plasmáticas.
Fase tardía de la inflamación: la señal inflamatoria se intensifica y
las citoquinas presentes aumentan la transcripción de la NO
sintasa, generándose grandes cantidades de NO y, con ello, una
mayor vasodilatación y edema.
De esta forma, se forma una paradoja: vasoconstricción por la respuesta simpática inicial y vasodilatación por NO.
Eicosanoides. Los eicosanoides son sustancias que también son importantes en esta respuesta postoperatoria. Derivan
del ácido araquidónico y se agrupan en: prostaglandinas, prostaciclinas, tromboxanos, leucotrienos y cininas-
calicreínas (como la bradicinina y la calidita). Sus efectos son muy variados al igual que los sitios donde actúan:
Intervienen en la agregación plaquetaria, la resistencia pulmonar, la migración leucocitaria y la liberación de
mediadores de una respuesta inflamatoria, entre otras cosas.
A veces incluso, tienen funciones paradójicas. Ej: la ciclo-oxigenasa disminuye la cantidad de insulina en sangre
y la lipo-oxigenasa, la aumenta.
Se sintetizan después de una lesión tisular, hipoxia, los efectos de una endotoxina, por estimulación de
citoquinas o del sistema neuroendocrino, etc. No existe una reserva intracelular de eicosanoides: cuando se
consuman, no habrá de donde sacar más.
4. Respuesta inmunológica
La inmunidad también es alterada. Es muy importante en la respuesta metabólica a la agresión quirúrgica, la
liberación de distintas citoquinas y sus efectos sobre el organismo.
Factor de necrosis tumoral. La TNF se libera en la agresión quirúrgica por los monocitos, macrófagos y células T. Es la
citoquina más potente y la primera en aparecer después del trauma o sepsis. Abundan en el tejido esplácnico y
peritoneo. Tiene una vida media aproximada de 20 minutos
El TNF activa la cascada de citoquinas y activa la coagulación (tanto la vía intrínseca con la extrínseca):
Aumenta la expresión de moléculas de adhesión y la síntesis de PAF (factor activador de plaquetas),
glucocorticoides y eicosanoides.
Produce inestabilidad hemodinámica, neurotoxicidad, catabolismo, hipoglucemia tardía, fuga capilar y el fallo
de órganos.
El TNF produce una alteración en la coagulación que va a ser proporcional a la duración del procedimiento
quirúrgico. Esta alteración en la coagulación puede llegar a ser incontrolable.
Interleucina 1. La IL-1 es sintetizada por macrófagos y células endoteliales. Tienen una vida media muy corta (6 min)
y, por tanto, determinar su presencia en la práctica clínica es muy difícil. Es inhibida por IL-1Ra (antagonista del
receptor de la IL-1). Potencia la acción del TNF y produce:
Aumento de la tensión arterial, frecuencia y gasto cardíaco
Aumento de los niveles plasmáticos de aminoácidos
Acidosis láctica
Leucopenia
Trombocitopenia
Edema pulmonar

Interleucina 6. La IL-6 es sintetizada por casi todas las células del organismo. Aparece a los 60 min de la agresión
quirúrgica y persiste durante 10 días; de esta manera, esta molécula si se puede determinar y cuantificar. De hecho,
se utiliza para conocer la magnitud del traumatismo y/o la gravedad de la sepsis. Sus efectos son:
Activa la síntesis de TNF y de IL-1
Activa a los neutrófilos y prolonga los efectos nocivos de estas células.
Induce la liberación de las proteínas de fase aguda
Promueve la liberación de IL-1Ra y otra molécula para atenuar los efectos de la IL-1 y del TNF, respectivamente
Interleucina 10. La IL-10 está producida por monocitos, macrófagos y células B. Aunque aparece también en esta
respuesta metabólica, no se le presta mucha atención en clínica.
Modula la actividad del TNF y de la IL-18
Disminuye los niveles de TNF, IL-1 e IL-6
Aumenta la proliferación y diferenciación de las células B activadas
FRACASO DE LOS MECANISMOS PROTECTORES: TRIADA DE LA MUERTE

Todo esto está encaminado a que el individuo afecto pueda sobrevivir durante un periodo de tiempo largo
con su sustrato energético y su capacidad autónoma: sin necesitar del exterior ninguno de estos elementos para
sobrevivir.
Si falla esta respuesta (agregación plaquetaria, coagulación de la vía intrínseca, vasocontricción, metabolismo
celular aeróbico) tendremos lo que se conoce por el nombre de la triada de la muerte: hemorragia, coagulopatía y
acidosis. El paciente fallecerá una vez que aparezca esta triada.
En los procedimientos quirúrgicos por laparoscopia, la agresión quirúrgica es mínima y no hay rotura muscular.
Por otro lado, los procedimientos invasivos (actualmente en declive) que conllevan mayor lesión tisular, si se
prolongan mucho en el tiempo: la fase EBB de protección inmediata deja de funcionar y se entra en la triada de la
muerte.

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Cirugía: Yayos© S.A.

Anestesia: Juan Carlos Jiménez Suárez

CARACTERÍSTICAS Y FUNCIÓN DE UNA HISTORIA CLÍNICA

PARTES DE UNA HISTORIA CLÍNICA

Consta de varias partes:

Para realizar una exploración hacemos los siguientes procesos sistemáticos:

Se ha de hacer, por este orden:

El diagnóstico es, de momento, presuntivo: está sujeto a resultados de pruebas y evolución.

Yayos S.A. Página | 2

EXPLORACIÓN DEL ABDOMEN

Anatomía externa del abdomen:

Anatomía interna del abdomen:

Coloración, lesiones de piel y mucosas

Otros aspectos y pruebas que pueden verse:

Palpación del abdomen

Palpación general superficial

Signos de irritación peritoneal (Peritonitis):

Palpación general profunda

Yayos S.A. Página | 5

Palpación de vísceras sólidas

Percusión del abdomen

En la percusión, un dedo percutor, flexionado 90º, golpea el dedo en

Un signo de ascitis que se puede observar con la percusión es el llamado

Estos sonidos se podrán escuchar de una de las siguientes maneras:

Dolor abdominal A Aparición

Yayos S.A. Página | 7

FOSA ILÍACA DCHA FLANCO IZDO/DCHO FOSA ILÍACA IZDA

Yayos S.A. Página | 8

DOLOR VISCERAL SOMÁTICO

Tabla de comparación entre las causas más frecuente de dolor abdominal:

Yayos S.A. Página | 9

Posición decúbito dorsal

Posición de litotomía o ginecológica

Inspección y palpación perianal

Yayos S.A. Página | 10

El bloque quirúrgico debe:

ÁREAS DEL BLOQUE QUIRÚRGICO

Zona negra, de acceso general o no restringido

Zona gris, de acceso limitado o semirrestringido

Zona blanca, de acceso restringido

Yayos S.A. Página | 11

EQUIPAMIENTO DEL QUIRÓFANO

El equipamiento que encontramos en un quirófano puede clasificarse en 2 grupos:

Control del ambiente

Las personas lavadas en el área estéril deberán:

Lavado quirúrgico de manos Técnica de colocación de bata y guantes

Yayos S.A. Página | 14

Otra forma básica de evitar complicaciones, concretamente, de

Yayos S.A. Página | 15

DEFINICIÓN DE INSTRUMENTO QUIRÚRGICO

TIEMPOS FUNDAMENTALES DE LA CIRUGÍA

Fases en la estructura básica de un procedimiento quirúrgico

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Pinzas de cangrejo, de campo, o de piel, BACKAUS

Pinzas para montar gasas

Instrumental de diéresis o corte (Tiempo de Incisión)

Yayos S.A. Página | 17

Bisturí eléctrico bipolar

Yayos S.A. Página | 18

Partes de una tijera

Fuerte y robusta con punta aguda

Yayos S.A. Página | 19

Yayos S.A. Página | 20

- Térmicos y eléctricos: electrocauterio, enfriamiento, láser, ultrasonido