Manual de Instrumentacion de Expediente Clinico

Curso Modular Instrumentacin del Expediente Clnico de Conformidad a la Norma Oficial Mexicana: NOM-168-SSA-1998 del Expediente Clnico y Casos
Mdicos Legales
OBJETIVO GENERAL DEL CURSO................................................7 OBJETIVO DEL MDULO I.........................................................8 INTRODUCCIN AL EXPEDIENTE CLNICO...................................9
1. Introduccin............................................................................................9 2. Definiciones de los trminos utilizados en el uso de esta Norma................9
ATENCIN MDICA AL CONJUNTO DE SERVICIOS QUE SE PROPORCIONAN AL INDIVIDUO, CON EL FIN DE PROMOVER, PROTEGER Y RESTAURAR SU SALUD.........................................9 CARTAS DE CONSENTIMIENTO BAJO INFORMACIN. A LOS DOCUMENTOS ESCRITOS, SIGNADOS POR EL PACIENTE O SU REPRESENTANTE LEGAL, MEDIANTE LOS CUALES SE ACEPTE, BAJO DEBIDA INFORMACIN DE LOS RIESGOS Y BENEFICIOS ESPERADOS, UN PROCEDIMIENTO MDICO O QUIRRGICO CON FINES DE DIAGNSTICO O, CON FINES, TERAPUTICOS O REHABILITATORIOS.................................................................9
3. Qu es un expediente clnico?...............................................................10 4. Campo de aplicacin..............................................................................11 5. Referencias y normas de apoyo..............................................................11
OBJETIVO DEL MDULO II......................................................13 GENERALIDADES...................................................................14

1. Datos generales del expediente clnico...................................................14 2. Perodo de conservacin de un expediente clnico..................................14 3. Obligaciones del personal profesional, tcnico y auxiliar, as como el manejo tico de la informacin..................................................................14 4. Autoridades competentes para solicitar los expedientes clnicos............15 5. Caractersticas de notas mdicas, reportes y documentos que integran un expediente clnico....................................................................................15
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Universidad Autnoma Metropolitana U. Xochimilco
Curso Modular Instrumentacin del Expediente Clnico de Conformidad a la Norma Oficial Mexicana: NOM-168-SSA-1998 del Expediente Clnico y Casos Mdicos Legales
6. Establecimiento de formatos para el expediente clnico..........................15
OBJETIVO DEL MDULO III.....................................................17 QUE LOS PARTICIPANTES CONOZCAN LOS PUNTOS QUE CONSTITUYEN EL EXPEDIENTE EN CONSULTA EXTERNA, AS COMO LA ELABORACIN DE LAS NOTAS MDICAS EN URGENCIAS Y EN HOSPITALIZACIN.........................................................17 EXPEDIENTE EN CONSULTA EXTERNA, NOTAS MDICAS EN URGENCIAS Y EN HOSPITALIZACIN........................................18 1. - CONSULTA EXTERNA........................................................18
1.1 Historia clnica ...................................................................................18
INTERROGATORIO..................................................................18 DEBER TENER COMO MNIMO: FICHA DE IDENTIFICACIN, ANTECEDENTES HEREDO FAMILIARES, PERSONALES PATOLGICOS (INCLUIDO EX-FUMADOR, EX-ALCOHLICO Y EXADICTO), Y NO PATOLGICOS, PADECIMIENTO ACTUAL (INCLUIDO TABAQUISMO, ALCOHOLISMO Y OTRAS ADICCIONES) E INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS.......................18 EXPLORACIN FSICA.............................................................19 DEBER TENER COMO MNIMO: HABITUS EXTERIOR, SIGNOS VITALES (PULSO, TEMPERATURA, TENSIN ARTERIAL, FRECUENCIA CARDIACA Y RESPIRATORIA), AS COMO DATOS DE CABEZA, CUELLO, TRAX, ABDOMEN, MIEMBROS Y GENITALES. ............................................................................................19
Orden de la exploracin.............................................................................20
RESULTADOS PREVIOS Y ACTUALES DE ESTUDIOS DE LABORATORIO, GABINETE Y OTROS........................................20

Tratamientos............................................................................................20
TERAPUTICA EMPLEADA Y RESULTADOS OBTENIDOS..............20 4

1.2 Notas de evolucin.............................................................................20 1.3 Notas de interconsulta........................................................................21 1.4 Nota de referencia/traslado.................................................................21
2.- NOTAS MDICAS EN URGENCIAS.......................................21

2.1 Notas Iniciales....................................................................................21 2.2 Notas de Evolucin.............................................................................22 2.3 De Referencia/Traslado........................................................................22
3.- NOTAS MDICAS EN HOSPITALIZACIN.............................22

3.1 Notas de ingreso................................................................................22 3.2 Historia clnica....................................................................................23 3.3 Notas de evolucin.............................................................................23 3.4 Nota de referencia/traslado.................................................................24 3.5 Nota Pre-operatoria............................................................................24 3.6 Nota Pre-anestsica............................................................................24 3.7 Nota Post-operatoria..........................................................................24 3.8 Nota de Egreso...................................................................................25
OBJETIVO DEL MDULO IV......................................................26 REPORTES DEL PERSONAL PROFESIONAL, TCNICO Y AUXILIAR Y OTROS DOCUMENTOS............................................................27 1.- REPORTES DEL PERSONAL................................................27
1.1 Hoja de enfermera.............................................................................27 1.2 Servicios de diagnstico y tratamiento ...............................................28
2.- OTROS DOCUMENTOS.......................................................28

2.1 Documentos del mbito ambulatorio y hospitalario.............................28
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2.2 Caractersticas de los documentos normados.......................................30
BIBLIOGRAFA:......................................................................31 APNDICE C (NORMATIVO) NOM-003-SSA2-1993.....................32
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OBJETIVO GENERAL DEL CURSO Al trmino del curso, el participante lograr establecer los criterios cientficos, tecnolgicos y administrativos obligatorios en la elaboracin, integracin, uso y archivo del expediente clnico.
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OBJETIVO DEL MDULO I Que los participantes conozcan las definiciones, conceptos, campo de aplicacin y normas relacionadas en la elaboracin de un expediente clnico.
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Introduccin al Expediente Clnico 1. Introduccin La presente norma se desarroll para sistematizar, homogeneizar y actualizar el manejo del expediente clnico que contiene los registros de los elementos tcnicos esenciales para el estudio racional y la solucin de los problemas de salud del usuario, involucrando acciones preventivas, curativas y rehabilitadoras, y que se constituye como una herramienta de obligatoriedad para los sectores pblico, social y privado del Sistema Nacional de Salud. Esta Norma representa el instrumento para la regulacin del expediente clnico y orienta un desarrollo de la calidad, permitiendo los usos: mdico, jurdico, de enseanza, investigacin, evaluacin , administrativo y estadstico. 2. Definiciones de los trminos utilizados en el uso de esta Norma Atencin mdica Al conjunto de servicios que se proporcionan al individuo, con el fin de promover, proteger y restaurar su salud. Cartas de consentimiento bajo informacin. A los documentos escritos, signados por el paciente o su representante legal, mediante los cuales se acepte, bajo debida informacin de los riesgos y beneficios esperados, un procedimiento mdico o quirrgico con fines de diagnstico o, con fines, teraputicos o rehabilitatorios. Estas cartas se sujetarn a los requisitos previstos en las disposiciones sanitarias, sern revocables mientras no inicie el procedimiento para el que se hubieren otorgado y no obligaran al mdico a realizar u omitir un procedimiento cuando ello entrae un riesgo injustificado hacia el paciente. Establecimiento para la atencin mdica. A todo aquel fijo o mvil; pblico, social o privado, que preste servicios de atencin mdica ya sea ambulatoria o para internamiento, cualquiera que sea su denominacin, incluidos los consultorios. Hospitalizacin. Al servicio de internamiento de pacientes para su diagnstico, tratamiento o rehabilitacin. Interconsulta. Procedimiento que permite la participacin de otro profesional de la salud a fin de proporcionar atencin integral al paciente, a solicitud del mdico tratante. Paciente. Al beneficiario directo de la atencin mdica. 9
Referencia-Contrarreferencia. Es el procedimiento mdico administrativo entre unidades operativas de los tres niveles de atencin para facilitar el envirecepcin-regreso de pacientes con el propsito de brindar atencin mdica oportuna, integral y de calidad. Resumen clnico. Documento elaborado por un mdico, en el cual se registran los aspectos relevantes de la atencin mdica de un paciente contenidos en el expediente clnico. Deber tener como mnimo; padecimiento actual, diagnsticos, tratamientos, evolucin, pronstico, estudios de laboratorio y gabinete. Urgencia. A todo problema mdico-quirrgico agudo, que ponga en peligro la vida, o la prdida de un rgano o una funcin y requiera atencin inmediata. Usuario. A toda aquella persona, paciente o no, que requiera y obtenga la prestacin de servicios de atencin mdica. 3. Qu es un expediente clnico? Es el conjunto de documentos escritos, grficos e imagenolgicos o de cualquier otra ndole, en los cuales el personal de salud deber hacer los registros, anotaciones y certificaciones correspondientes a su intervencin, con arreglo a las disposiciones sanitarias. El expediente clnico contiene la informacin necesaria sobre hechos pasados y presentes que permiten evaluar el estado de salud o enfermedad de un individuo y propone medidas de prevencin o curacin. Es una aplicacin del mtodo cientfico con fines mdicos; de tal forma que la elaboracin del expediente clnico se basa en los pasos del mtodo cientfico, que son los siguientes: a) Elaboracin de un marco explicativo del individuo mediante informacin recogida por interrogatorio de los antecedentes. b) Recoleccin de informacin mediante interrogatorio y examen fsico acerca de la situacin actual del individuo. c) Sistematizacin de la informacin anterior que permite establecer las primeras hiptesis diagnsticas. d) Comprobacin o rechazo de las hiptesis diagnsticas realizadas a travs de exmenes adicionales o durante el tratamiento mismo.
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La recoleccin de la informacin denominada antecedentes es necesaria para conocer el terreno donde se mueven los factores patognicos. Esta informacin es colectada mediante un procedimiento denominado anamnesis. Los datos obtenidos por interrogatorio y examen fsicos conjuntos ordenados denominados sndromes. son organizados en
La corroboracin o rechazo de la hiptesis acerca de las alteraciones corporales normales y de la causalidad de las mismas tiene dos vas principales. a) Utilizacin de herramientas diagnsticas instrumentales, como el laboratorio, imgenes radiogrficas , estudios invasivos, etc. b) El establecimiento de una terapia siguiendo estrechamente los resultados de la misma, con la modificacin de sta en caso necesario. De esta manera los resultados teraputicos desechan o confirman las hiptesis diagnsticas. 4. Campo de aplicacin La presente Norma es de observancia general en el territorio nacional y sus disposiciones son obligatorias para los prestadores de servicios de atencin mdica de los sectores pblico, social y privado, incluidos los consultorios en los trminos previsto en la misma. 5. Referencias y normas de apoyo Para la correcta aplicacin de la presente Norma es necesario consultar las siguientes: NOM-003-SSA2-1993, Para la disposicin de sangre humana y sus componentes con fines teraputicos. NOM-005-SSA2-1993, De los servicios de Planificacin Familiar. NOM-006-SSA2-1993, Para la prevencin y control de la Tuberculosis en la Atencin Primaria a la Salud. NOM-007-SSA2-1993, Atencin a la Mujer durante el Embarazo, Parto y Puerperio y del Recin Nacido. NOM-008-SSA2-1993, Control de la Nutricin, Crecimiento y Desarrollo del Nio y del Adolescente. NOM-013-SSA2-1994, Para la prevencin y control de Enfermedades Bucales. 11
NOM-014-SSA2-1994, Para la prevencin, tratamiento y control del Cncer del tero y de la Mama en la Atencin Primaria. NOM-015-SSA2-1994, Para la prevencin, tratamiento y control de la Diabetes Mellitus en la Atencin Primaria. NOM-017-SSA2-1994, Para la Vigilancia Epidemiolgica. NOM-024-SSA2-1994, Para Respiratorias Agudas. la prevencin y control de las Infecciones
NOM-025-SSA2-1994, Para la prestacin de Servicios de Salud en Unidades de Atencin Integral Hospitalaria Mdico-Psiquitrica.
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OBJETIVO DEL MDULO II Que los participantes conozcan las caractersticas de un expediente clnico y las obligaciones del personal de servicios mdicos, para beneficio del usuario.
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Generalidades 1. Datos generales del expediente clnico Todo expediente clnico deber tener los siguientes datos generales: a) Tipo, nombre y domicilio del establecimiento y, en su caso, nombre de la institucin a la que pertenece. b) En su caso, la razn y denominacin social del propietario o concesionario. c) Nombre, sexo, edad, ocupacin y domicilio del usuario. d) Datos complementarios como son fecha de nacimiento, estado civil, peso, estatura. Nombre: Escribir el nombre completo, comenzando con los apellidos. Edad: La edad del interrogado nos indica la posibilidad de ciertas alteraciones, por ejemplo, en las personas de la tercera edad son ms frecuentes las enfermedades crnico-degenerativas. Por el contrario, la probabilidad de algunas enfermedades exantemticas es mayor en la niez. Ocupacin: la ocupacin de la persona orienta acerca de riesgos para la salud. As, las lavanderas podrn tener una mayor probabilidad de enfermedades reumticas por exposicin al fro y la humedad; los mineros expuestos a polvos tienen frecuentemente enfermedades pulmonares. Lugar de residencia: el lugar de residencia a travs del clima o factores patognicos biolgicos orientan a pensar en ciertas enfermedades. 2. Perodo de conservacin de un expediente clnico Los expedientes clnicos son propiedad de la institucin y del prestador de servicios mdicos sin embargo y en razn de tratarse de instrumentos expedidos en beneficio de los pacientes, debern conservarlos por un perodo mnimo de 5 aos, contados a partir de la fecha del ltimo acto mdico. 3. Obligaciones del personal profesional, tcnico y auxiliar, as como el manejo tico de la informacin El mdico, as como otros profesionales o personal tcnico y auxiliar que intervengan en la atencin del paciente, tendrn la obligacin de cumplir los lineamientos de la presente Norma en forma tica y profesional.
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Los prestadores de servicios otorgarn la informacin verbal y el resumen clnico deber ser solicitado por escrito, especificndose con claridad el motivo de la solicitud, por el paciente, familiar, tutor, representante jurdico o autoridad competente. En todos los establecimientos para la atencin mdica, la informacin contenida en el expediente clnico ser manejada con discrecin y confidencialidad, atendiendo a los principios cientficos y ticos que orientan la prctica mdica y slo podr ser dada a conocer a terceros mediante orden de la autoridad competente, o a CONAMED, para arbitraje mdico. 4. Autoridades competentes para solicitar los expedientes clnicos Son autoridades competentes para solicitar los expedientes clnicos; autoridad judicial, rganos de procuracin de justicia y autoridades sanitarias. 5. Caractersticas de notas mdicas, reportes y documentos que integran un expediente clnico Las notas mdicas, reportes y otros documentos que surjan como consecuencia de la aplicacin de la presente Norma, debern apegarse a los procedimientos que dispongan las Normas Oficiales Mexicanas relacionadas con la prestacin de servicios de atencin mdica, cuando sea el caso. Las notas mdicas y reportes a que se refiere la presente Norma debern contener: nombre completo del paciente, edad y sexo y, en su caso, nmero de cama o expediente. Todas las notas en el expediente clnico debern contener fecha, hora, nombre completo, as como la firma de quien la elabora. Las notas en el expediente debern expresarse en lenguaje tcnico mdico, sin abreviaturas, con letra legible, sin enmendaduras ni tachaduras y conservarse en buen estado. El empleo de medios magnticos, electromagnticos, de telecomunicacin ser exclusivamente de carcter auxiliar para el expediente clnico. 6. Establecimiento de formatos para el expediente clnico Las instituciones podrn establecer formatos para el expediente clnico, tomando como mnimo los requisitos establecidos en la presente Norma.
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El expediente clnico se integrar atendiendo a los servicios prestados de: consulta externa (general y especializada), urgencias y hospitalizacin. La integracin del expediente odontolgico debe contar con lo establecido en la presente norma, adems de lo previsto en el numeral 8.3.4 de la NOM-013-SSA21994 Para la Prevencin y Control de Enfermedades Bucales. El cual indica que se cuente con los siguientes documentos a) Historia clnica que contenga historia personal y familiar de antecedentes patolgicos y no patolgicos. b) Padecimiento actual. c) Odontograma. d) Diagnstico y tratamiento e) Informes de estudios de gabinete y laboratorio en caso de que se requiera. f) Notas de evolucin. Para el caso de los expedientes de psicologa clnica, tanto la historia clnica como las notas de evolucin se ajustarn a la naturaleza de los servicios prestados, atendiendo a los principios cientficos y ticos que orientan la prctica mdica, en razn de lo cual slo atendern a las reglas generales previstas en la presente Norma. El registro de la transfusin de unidades de sangre o de sus componentes, se har de conformidad con lo sealado en la Norma Oficial Mexicana NOM-003-SSA21993, Para la disposicin de sangre humana y sus componentes con fines teraputicos.( Ver apndice). Aparte de los documentos regulados en la presente norma como obligatorios, se podr contar adems con: cubierta o carpeta, sistema de identificacin de la condicin del riesgo de tabaquismo activo o pasivo, hoja frontal, de revisin, trabajo social, dietologa, ficha laboral y los que se consideren necesarios. En los casos en que medie un contrato suscrito por las partes para la prestacin de servicios de atencin mdica, deber existir, invariablemente, una copia de dicho contrato en el expediente Mdulo III: Expediente en consulta externa, notas mdicas en urgencias y hospitalizaciones.
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OBJETIVO DEL MDULO III Que los participantes conozcan los puntos que constituyen el expediente en consulta externa, as como la elaboracin de las notas mdicas en urgencias y en hospitalizacin.
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Expediente en Consulta Externa, Notas Mdicas en Urgencias y en Hospitalizacin 1. - Consulta Externa 1.1 Historia clnica Deber elaborarla el mdico y constar de: interrogatorio, exploracin fsica, diagnsticos y tratamientos. Interrogatorio. Deber tener como mnimo: ficha de identificacin, antecedentes heredo familiares, personales patolgicos (incluido ex-fumador, ex-alcohlico y exadicto), y no patolgicos, padecimiento actual (incluido tabaquismo, alcoholismo y otras adicciones) e interrogatorio por aparatos y sistemas. Un adecuado interrogatorio mdico puede llevar directamente al diagnstico correcto o facilitarlo enormemente. La realizacin de un interrogatorio mdico acertado crea una relacin de confianza que es de vital importancia; se aconseja, si la situacin lo permite, dejar hablar al paciente para que se desahogue, lo que ayudar a que exprese sus dolencias agudas. Se debe precisar lo mejor posible las dolencias del paciente, incluyendo la situacin y momento cronolgico en que aparecieron, su localizacin y caractersticas. El orden del interrogatorio se adaptar a las circunstancias. Si el motivo de consulta es una situacin aguda se comenzar con el interrogatorio acerca de la enfermedad actual. Por el contrario, si se trata de una enfermedad crnica o de una persona aparentemente sana se podr comenzar la historia clnica por los antecedentes. El interrogatorio se debe llevar a cabo de manera directa, la informacin debe ser proporcionada por el interesado. La informacin podr ser obtenida de manera indirecta en el caso de nios pequeos, personas inconscientes o que no puedan colaborar por otros motivos como incapacidad mental, sordomudez. En personas que hablan un idioma diferente al del mdico ser aconsejable la ayuda de un intrprete, preferentemente con entrenamiento mdico. Acerca de cada sntoma o molestia se deber preguntar lo siguiente: a) Aparicin y duracin b) Localizacin anatmica c) Causa aparente d) Tipo de molestia: continua o intermitente; fija o mvil; sorda, punzante, ardorosa, terebrante. 18
e) Severidad: establecer si la molestia produce incapacidades como para hacer esfuerzos fsicos( trabajar, caminar, correr, subir escaleras, permanecer acostado o de pie) f) Factores de alivio o agravamiento. g) Factores acompaantes: diaforesis, vmito, fiebre. etc. h) Evolucin. i) Progresin, temporalidad, horario. j) Tratamiento mdico y otras medidas empleadas para mitigar la molestia. Se reportar la eficacia de stos. La tcnica del interrogatorio debe contemplar los siguientes aspectos: a) Evitar preguntas o trminos que de alguna manera sugieran o induzcan a cierta respuesta. b) Evitar el uso de trminos desconocidos para el enfermo. Las preguntas debern ser adecuadas al nivel educativo de las personas. c) Evitar la formacin de preguntas confusas o excesivamente largas. d) Establecer un clima de confianza. e) Las preguntas no deben incluir juicios de valor o connotaciones morales. f) Dirigirse con respeto hacia el interrogado independientemente de su raza, sexo, edad. g) Dirigirse a la persona por su nombre, evitando el uso de calificativos como madrecita, abuelito, corazn etc. Exploracin fsica Deber tener como mnimo: habitus exterior, signos vitales (pulso, temperatura, tensin arterial, frecuencia cardiaca y respiratoria), as como datos de cabeza, cuello, trax, abdomen, miembros y genitales. En condiciones ideales, la persona debe ser examinada: a. En un cuarto bien iluminado, con temperatura adecuada y confortable b. En una mesa exploratoria estrecha a una altura correspondiente a la altura del examinador. c. Asegurando la privacidad del examen por los medios adecuados como gabinete aislado o cortinas, etc. d. Respetando el recato de la persona explorada, exponer las partes necesarias, cubriendo las partes corporales no exploradas mediante sbanas u otros medios disponibles. e. Tratando a los enfermos con tacto y consideracin, con esto se lograr ms fcilmente su colaboracin. f. Evitando causar cualquier molestia fsica; las manos del explorador deben estar tibias y sus movimientos deben ser seguros, calmados. 19
g. Explicar los procedimientos exploratorios que van a ser llevados a cabo. Orden de la exploracin Puede ser llevada a cabo en la mayora de los casos en el siguiente orden. a. b c. d. e. f. g. h. rea corporal donde estn centrados los sntomas Evaluacin de las condiciones generales del examinado Examen de la cabeza y el cuello Examen del trax; aparatos cardiaco y respiratorio. Examen de las mamas. Examen del abdomen Examen de los genitales Examen de los miembros superiores y de los miembros inferiores.
Respecto a cada zona corporal se debern llevar a cabo las siguientes maniobras exploratorias: a. Inspeccin b.Palpacin c. Percusin d.Auscultacin Diagnsticos Resultados previos y actuales de estudios de laboratorio, gabinete y otros. Tratamientos Teraputica empleada y resultados obtenidos. 1.2 Notas de evolucin Deber elaborarla el mdico cada vez que proporcione atencin al paciente ambulatorio, de acuerdo con el estado clnico del mismo. Describir lo siguiente: a) Evolucin y actualizacin del cuadro clnico( incluido tabaquismo, alcoholismo y otras adicciones). b) Signos vitales. c) Resultados de los estudios de los servicios auxiliares de diagnstico y tratamiento. d) Diagnstico. e) Tratamiento e indicaciones mdicas, en el caso de medicamentos, sealando como mnimo: dosis va y periodicidad: en el caso de control de 20
embarazadas, nios sanos diabticos, hipertensos, entre otros, las notas debern integrarse conforme a lo establecido en las Norma Oficiales Mexicanas respectivas. 1.3 Notas de interconsulta La solicitud la deber elaborar el mdico cuando se requiera y quedar asentada en el expediente clnico. La elabora el mdico consultado y deber contar con: a) b) c) d) e) f) g) h) i) Criterios diagnsticos. Plan de estudios. Sugerencias diagnsticas y tratamiento. Fecha y hora en que se otorga el servicio. Signos vitales. Motivo de la consulta. Resumen del interrogatorio. Exploracin fsica y estado mental en su caso. Resultados de estudios de los servicios auxiliares de diagnstico y tratamiento.
1.4 Nota de referencia/traslado De requerirse, deber elaborarla un mdico del establecimiento y deber anexarse copia del resumen con que se enva al paciente; constar de: a. Establecimiento que enva. b. Establecimiento receptor. c. Resumen clnico, que incluir como mnimo: motivo de envo; impresin diagnstica(incluido tabaquismo, alcoholismo, y otras adicciones); Teraputica empleada, si la hubo. 2.- Notas Mdicas en Urgencias 2.1 Notas Iniciales Deber elaborarla el mdico y deber contener lo siguiente: a) Fecha y hora en que se otorga el servicio; b) Signos vitales; c) Motivo de la consulta; d) Resumen del interrogatorio, exploracin fsica y estado mental en su caso; e) Diagnsticos o problemas clnicos; 21
f) Resultados de estudios de los servicios auxiliares de diagnstico y tratamiento; g) Tratamiento y h) Pronstico. 2.2 Notas de Evolucin Deber elaborarla el mdico cada vez que proporciona atencin al paciente y las notas describirn lo siguiente: a) Evolucin y actualizacin del cuadro clnico( incluido tabaquismo, alcoholismo y otras adicciones). b)Signos vitales. c) Resultados de los estudios de los servicios auxiliares de diagnstico y tratamiento. d) Diagnstico. e)Tratamiento e indicaciones mdicas, en el caso de medicamentos, sealando como mnimo: dosis va y periodicidad: en el caso de control de embarazadas, nios sanos diabticos, hipertensos, entre otros, las notas debern integrarse conforme a lo establecido en las Norma Oficiales Mexicanas respectivas. En los casos en que el paciente requiera interconsulta por mdico especialista deber quedar por escrito, tanto la solicitud, la cual realizar el mdico solicitante, como la nota de interconsulta que deber realizar el mdico especialista. 2.3 De Referencia/Traslado De requerirse, deber elaborarla un mdico del establecimiento y deber anexarse copia del resumen con que se enva al paciente; constar de: a. Establecimiento que enva b. Establecimiento receptor; c. Resumen clnico, que incluir como mnimo: motivo de envo; impresin diagnstica ( incluido tabaquismo, alcoholismo, y otras adicciones); teraputica empleada, si la hubo. 3.- Notas Mdicas en Hospitalizacin 3.1 Notas de ingreso Deber elaborarla el mdico que ingresa al paciente y deber contener como mnimo los datos siguientes: Signos vitales; 22
Resumen del interrogatorio, exploracin fsica y estado mental, en su caso; Resultados de estudios en los servicios auxiliares de diagnstico y tratamiento; Tratamiento; y Pronstico. 3.2 Historia clnica Deber elaborarla el mdico y constar de: interrogatorio, exploracin fsica, diagnsticos, tratamientos, en el orden siguiente: Interrogatorio. Deber tener como mnimo: ficha de identificacin, antecedentes heredo familiares, personales patolgicos (incluido ex-fumador, ex-alcohlico y ex-adicto), y no patolgicos, padecimiento actual (incluido tabaquismo, alcoholismo y otras adicciones) e interrogatorio por aparatos y sistemas; Exploracin fsica Deber tener como mnimo: habitus exterior, signos vitales (pulso, temperatura, tensin arterial, frecuencia cardiaca y respiratoria), as como datos de cabeza, cuello, trax, abdomen, miembros y genitales; Resultados previos y actuales de estudios de laboratorio, gabinete y otros. Teraputica empleada y resultados obtenidos. Diagnsticos o problemas clnicos. 3.3 Notas de evolucin Deber elaborarla el mdico que otorga la atencin al paciente cuando menos una vez por da y describir lo siguiente: a) Evolucin y actualizacin del cuadro clnico( incluido tabaquismo, alcoholismo y otras adicciones). b) Signos vitales. c) Resultados de los estudios de los servicios auxiliares de diagnstico y tratamiento. d) Diagnstico. e) Tratamiento e indicaciones mdicas, en el caso de medicamentos, sealando como mnimo: dosis va y periodicidad: en el caso de control de embarazadas, nios sanos diabticos, hipertensos, entre otros, las notas 23
debern integrarse conforme a lo establecido en las Norma Oficiales Mexicanas respectivas. 3.4 Nota de referencia/traslado De requerirse, deber elaborarla un mdico del establecimiento y deber anexarse copia del resumen con que se enva al paciente; constar de: a. Establecimiento que enva. b. Establecimiento receptor. c. Resumen clnico, que incluir como mnimo: motivo de envo; impresin diagnstica ( incluido tabaquismo, alcoholismo, y otras adicciones); Teraputica empleada, si la hubo. 3.5 Nota Pre-operatoria Deber elaborarla el cirujano que va a intervenir al paciente incluyendo a los cirujanos dentistas y contendr como mnimo: a) Fecha de la ciruga. b) Diagnstico. c) Plan quirrgico. d) Tipo de intervencin quirrgica. e) Riesgo quirrgico (incluido tabaquismo, alcoholismo y otras adicciones). f) Cuidados y plan teraputico pre-operatorios; y g) Pronstico. 3.6 Nota Pre-anestsica Se realizar bajo los lineamientos de la Normatividad Oficial Mexicana en materia de anestesiologa y dems aplicables. 3.7 Nota Post-operatoria Deber elaborarla el cirujano que intervino al paciente, al trmino de la ciruga; constituye un resumen de la operacin practicada, y deber contener como mnimo: a) Diagnstico pre-operatorio. b) Operacin planeada. c) Operacin realizada. d)Diagnstico post-operatorio. e) Descripcin de la tcnica quirrgica. f) Hallazgos transoperatorios. 24
g) Reporte de gasas y compresas. h) Incidentes y accidentes. i) Cuantificacin de sangrado, si lo hubo. j) Estudios de servicios auxiliares de diagnstico y tratamiento transoperatorios. k) Ayudantes, instrumentistas, anestesilogo y circulante, l) Estado post-quirrgico inmediato. m) Plan de manejo y tratamiento postoperatorio inmediato. n) Pronstico. ) Envo de piezas o biopsias quirrgicas para examen macroscpico e Histopatolgico. o) Otros hallazgos de importancia para el paciente relacionados con el quehacer mdico y p) Nombre completo y firma del responsable de la ciruga. 3.8 Nota de Egreso Deber elaborarla el mdico y deber contener como mnimo: a) Fecha de ingreso/egreso; b) Motivo del egreso; c) Diagnsticos finales; d) Resumen de la evolucin y el estado actual: e) Manejo durante la estancia hospitalaria; f) Problemas clnicos pendientes; g) Plan de manejo y tratamiento; h) Recomendaciones para vigilancia ambulatoria; i) Atencin de factores de riesgo (incluido tabaquismo, alcoholismo y otras adiciones); j) Pronstico; y k) En caso de defuncin, las causas de la muerte acorde al certificado de defuncin y si se solicit y obtuvo estudio de necroscopia hospitalaria.
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OBJETIVO DEL MDULO IV Que los participantes conozcan los puntos para desarrollar un reporte interpretacin del mismo y la
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Reportes del Personal Profesional, Tcnico y Auxiliar y Otros Documentos 1.- Reportes del personal 1.1 Hoja de enfermera Deber elaborarse por el personal de turno, segn la frecuencia establecida por las normas del establecimiento y las rdenes del mdico y deber contener como mnimo: a) Habitus exterior; b) Grfica de signos vitales; c) Ministracin de medicamentos, fecha, hora, cantidad y va; d) Procedimientos realizados; y e) Observaciones. Notas de enfermera En general las notas de enfermera sirven para registrar las observaciones hechas por la enfermera y la manera de cmo proporciona los cuidados al paciente. En ellas se registran 5 clases de informes: a) Medidas teraputicas aplicadas por diversos miembros del equipo profesional b) Medidas teraputicas ordenadas por el mdico y aplicadas por el personal de enfermera c) Medidas planeadas y ejecutadas por la enfermera que no fueron ordenadas por el mdico. d) Conducta del paciente y otras observaciones en relacin con su estado de salud. e) Respuestas especficas del paciente al tratamiento y los cuidados. Registros de enfermera: Al llegar a la cabecera del enfermo la enfermera observar y despus registrar lo realizado al paciente. El registro se debe iniciar con el ingreso del paciente al hospital, escribiendo con letra legible, usando tinta azul para las anotaciones correspondientes al da y tinta roja para las correspondientes a la noche. Se deber anotar el mtodo de admisin: ambulancia ambulante, silla de ruedas, etc., se anotan los signos y sntomas, observaciones durante el da, color de piel, lesiones, etc.; as como depresin, inquietud, etc. Con relacin a las dietas se anotar si el paciente la toma con satisfaccin, o bien s se ha omitido la dieta, as como la razn por la cual no se otorg. Se realizarn 27
las anotaciones acerca de la hora que se dieron los tratamientos, curaciones, removimiento de suturas, etc. Ante la presencia de signos y sntomas varios, como: a) Convulsiones: registrar hora, relacin y en la regin del cuerpo que se produjo o si fue total. b) Escalofros: Hora, duracin, intensidad, esputos(sanguinolento, purulento, olor etc.) c) Dolor: Hora, regin donde se produjo, duracin, intensidad, si es continuo o intermitente. d) Hemorragia: Hora, cantidad, procedencia, descripcin. 1.2 Servicios de diagnstico y tratamiento Deber realizarlo el personal que elabor el estudio y contendr como mnimo: a) Fecha y hora del estudio. b) Identificacin del solicitante. c) Estudio solicitado. d) Problema clnico en estudio. e) Resultados del estudio. f) Incidentes si los hubo. g) Identificacin del personal que realiza el estudio, y h) Nombre completo y firma del personal que informa. 2.- Otros Documentos 2.1 Documentos del mbito ambulatorio y hospitalario Adems de los documentos mencionados pueden existir otros del mbito ambulatorio u hospitalario, elaborados por personal mdico, tcnico y auxiliar o administrativo. En seguida se refieren los que sobresalen por su frecuencia: A) Cartas de Consentimiento bajo informacin. B) Hoja de egreso voluntario. C) Hoja de notificacin al Ministerio Pblico. D) Reporte de causa de muerte sujeta a vigilancia epidemiolgica E) Notas de defuncin y de muerte fetal. Cartas de Consentimiento bajo informacin. Debern contener como mnimo. a) Nombre de la institucin a la que pertenezca el establecimiento, en su caso. b) Nombre, razn o denominacin social del establecimiento. c) Ttulo del documento. 28
d) Lugar y fecha en que se emite. e) Acto autorizado. f) Sealamiento de los riesgos y beneficios esperados del acto mdico autorizado. g) Autorizacin al personal de salud para la atencin de contingencias y urgencias derivadas del acto autorizado, atendiendo al principio de libertad prescriptiva. h) Nombre completo y firma de los testigos. Los eventos que requieren de carta de consentimiento bajo informacin sern: a) b) c) d) e) f) g) h) Ingreso hospitalario Procedimientos de ciruga mayor Procedimientos que requieren anestesia general Salpingoclasia y Vasectoma Trasplantes Investigacin clnica en seres humanos Necropsia hospitalaria Procedimientos diagnsticos y teraputicos considerados por el mdico como de alto riesgo i) Cualquier procedimiento que entrae mutilacin El personal de salud podr obtener cartas de consentimiento bajo informacin adicional a las previstas en el inciso anterior cuando lo estime pertinente, sin que para ello sea obligatorio el empleo de formatos impresos. En los casos de urgencia, se estar a lo previsto en el artculo 81 del Reglamento de la Ley General de Salud en Materia de Prestacin de Servicios de Atencin Mdica. Hoja de egreso voluntario Documento por medio del cual el paciente, familiar ms cercano, tutor o representante jurdico solicita el egreso, con pleno conocimiento de las consecuencias que dicho acto pudiera originar. Deber ser elaborada por un mdico a partir del egreso y cuando el estado del paciente lo amerite; deber incluirse la responsiva mdica del profesional que se encargar del tratamiento y constar de: a) Nombre y direccin del establecimiento. b) Fecha y hora del alta. c) Nombre completo, edad, parentesco, en su caso, y firma de quien solicita el alta d) Resumen clnico que contiene nombre completo del paciente, edad, sexo, y en su caso , nmero de cama o expediente. 29
e) Medidas recomendadas para la proteccin de la salud del paciente y para la atencin de factores de riesgo. f) En su caso, nombre completo y firma del mdico que otorgue la responsiva. g) Nombre completo y firma del mdico que emite la hoja h) Nombre completo y firma de los testigos. Hoja de notificacin al Ministerio Pblico En casos en que sea necesario dar aviso a los rganos de procuracin de justicia, la hoja de notificacin deber contener: a) Nombre, razn o denominacin social del establecimiento notificador; b) Fecha de elaboracin; c) Identificacin del paciente; d) Acto notificado; e) Reporte de lesiones del paciente, en su caso. f) Agencia del Ministerio Pblico a la que se notifica; y g) Nombre completo y firma del mdico que realiza la notificacin. Reporte de causa de muerte sujeta a vigilancia epidemiolgica La realizar el mdico conforme a los lineamientos que en su caso se expidan para la vigilancia epidemiolgica. Notas de defuncin y de muerte fetal Las elaborar el personal mdico, de conformidad a lo previsto en los artculos 317 y 318 de la Ley General de Salud, al artculo 91 del Reglamento de la Ley General de Salud en Materia de prestacin de Servicios de Atencin Mdica y al Decreto por el que se da a conocer la forma oficial de certificado de defuncin y muerte fetal. De los documentos correspondientes, deber acompaarse, por lo menos, una copia en el expediente clnico. 2.2 Caractersticas de los documentos normados Los documentos normados en el presente apartado debern contener. a) El nombre completo y firma de quien los elabora b) Un encabezado con fecha y hora.
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Bibliografa: NORMA Oficial Mexicana NOM-168-SSA1-1998, Del expediente clnico NOM-003-SSA2-1993, Para la disposicin de sangre humana y sus componentes con fines teraputicos. NOM-007-SSA2-1993, Atencin a la Mujer durante el Embarazo, Parto y Puerperio y del Recin Nacido. NOM-008-SSA2-1993, Control de la Nutricin, Crecimiento y Desarrollo del Nio y del Adolescente. NOM-013-SSA2-1994, Para la prevencin y control de Enfermedades Bucales. NOM-015-SSA2-1994, Para la prevencin, tratamiento y control de la Diabetes Mellitus en la Atencin Primaria. NOM-017-SSA2-1994, Para la Vigilancia Epidemiolgica. Revista Mexicana de Enfermera Cardiolgica. Mendez C.G y Cols. La trascendencia que tienen los registros de enfermera en el expediente clnico. 2001. J. Federico Rivas Vilchis. Historia Clnica y Semiolgica Mdica. Mosby/Doyma libros. Mxico D.F 1996. C.REY-JOLY. El Examen Clnico. Mosby/Doyma libros . Espaa . 1996
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APNDICE C (Normativo) NOM-003-SSA2-1993 INFORMES, DOCUMENTOS Y REGISTROS C.1 Corresponde a los establecimientos que hacen actos de disposicin de sangre y de sus componentes, en el mbito de las funciones que se les autorizan, informar a la Secretara sobre los actos de disposicin que realizan, as como, llevar los registros y la documentacin a que se refiere este apndice. C.2 Los bancos de sangre y los servicios de transfusin, debern enviar a la Secretara dentro de los primeros cinco das del mes siguiente al que se reporta, un informe de los ingresos y egresos de las unidades de sangre y de sus componentes, incluyendo aquellas que se hubieran obtenido con fines de transfusin autloga o, en su caso, las recolectadas por afresis y las unidades de sangre que se reciban de los puestos de sangrado. El informe deber hacerse en un formato que para el efecto expide la Secretara. C.3 Los bancos de sangre, servicios de transfusin y puestos de sangrado, debern tener un libro (o equivalente) para el registro de ingresos y egresos de sangre y de sus componentes, que permita el seguimiento de las unidades desde su obtencin hasta su transfusin o bien, su destino final y que se regir por las disposiciones siguientes: C.3.1 El libro para el registro de ingresos y egresos de sangre y de sus componentes, se deber conservar disponible, por un trmino de cinco aos en archivo activo, y otros cinco aos en archivo muerto, a partir del momento de su cancelacin. C.3.2 El libro para el registro de ingresos y egresos de sangre y de sus componentes, deber estar autorizado por la Secretara y para el efecto deber tener las caractersticas siguientes: a) Las hojas estarn foliadas (numeradas); b) En la portada contendr la informacin siguiente: - Giro para el cual el establecimiento est autorizado; - Nombre o razn social del establecimiento y, en su caso, de la unidad hospitalaria; - Nombre del mdico responsable; - Nmero de libro y la anotacin del folio de la primera y ltima planas utilizables; - En el caso de los puestos de sangrado fijos, debern consignar adems, el nombre del banco de sangre del que depende, el nombre de su responsable, as como, el nombre del mdico encargado del puesto de sangrado. 32
En la eventualidad que un establecimiento cambie de mdico responsable o, en el caso de puestos de sangrado fijos de su mdico encargado, se deber presentar el libro ante la Secretara, para que en la plana y fecha correspondiente se registre dicho cambio. C.3.3 Los bancos de sangre que efecten actos de disposicin mediante procedimientos de afresis, podrn registrar los ingresos y egresos de los componentes sanguneos recolectados en un libro separado, autorizado por la Secretara. C.3.4 El libro de registro de ingresos y egresos de sangre y de sus componentes, deber mantenerse actualizado, sin raspaduras ni enmendaduras, y de requerirse, las aclaraciones por errores o cambios de cualquier naturaleza, se tacharn con una lnea delgada, de manera que queden legibles y los cambios o correcciones se harn entrerrenglonados o quedarn adecuadamente sealados y anotados en el propio libro. C.3.5 El libro para efectos de registro de ingresos y egresos de sangre y sus componentes, que tenga un banco de sangre o un servicio de transfusin, deber contener cuando menos la informacin que sealan los apartados C.3.5.1 y C.3.5.2 de esta Norma. C.3.5.1 En lo referente a ingresos, deber incluir: a) Nmero progresivo para cada ingreso; b) Fecha de ingreso de las unidades de sangre o de sus componentes; c) Nombre completo del disponente; d) Nmero original de identificacin de la unidad, asignado por el banco de sangre o, en su caso, por el servicio de transfusin que hubiera recolectado unidades para procedimientos de depsito previo. Con el mismo nmero se identificar a los componentes que de la sangre se hubiesen fraccionado; e) En su caso, nombre del banco de sangre o del puesto de sangrado de procedencia; f) El sealamiento del contenido de la unidad (sangre total o cualquier componente sanguneo); g) Volumen de la unidad; 33
h) Valores de hemoglobina o hematocrito del disponente, nicamente cuando la recoleccin se haya efectuado en el propio establecimiento; i) Hemoclasificacin ABO y Rho (D); j) Los bancos de sangre registrarn los resultados de las pruebas de deteccin de enfermedades transmisibles por transfusin (vanse apartados 7.1.3 al 7.1.6 de esta Norma), asimismo, cuando por razn de la regin o en situaciones especiales, se registrarn los resultados de las pruebas de deteccin que se hagan necesarias (vase apartado 7.2 de esta Norma). Estos resultados debern anotarse cuando se trate de los procedimientos de transfusin autloga por depsito previo que efectuasen los servicios de transfusin; k) Fecha de caducidad de la unidad; l) Registro del tipo de disposicin (familiar, altruista, transfusin autloga o afresis) o, en el caso, cualquier eventualidad que amerite consignarse. C.3.5.2 En lo referente a egresos, deber incluir: a) Fecha de egreso de las unidades de sangre o de sus componentes; b) En su caso, nombre del establecimiento al que se suministr la unidad; c) De no ser el caso a que se refiere el inciso anterior, se anotar: - Nombre del receptor y cuando proceda, su nmero exclusivo de expediente o registro, as como, el nmero de cama o habitacin o, en su caso, el domicilio donde se llevar a cabo el acto transfusional; - Hemoclasificacin ABO y Rho (D) del receptor; - Nombre del mdico que indica la transfusin; d) Volumen egresado, en caso de transfusiones peditricas; e) Registro de cualquier eventualidad que amerite ser consignada o el motivo del destino final. C.3.6 El libro para efectos de registro de ingresos y egresos de sangre que tenga un puesto de sangrado fijo, deber contener cuando menos la informacin que sealan los apartados C.3.6.1 y C.3.6.2 de esta Norma. C.3.6.1 En lo referente a ingresos, deber incluir: 34
a) El nmero progresivo exclusivo para la unidad de sangre recolectada; b) Fecha y hora de recoleccin de las unidades de sangre; c) Nombre completo del disponente; d) Volumen de sangre recolectado; e) Valores de hemoglobina o hematocrito del disponente; f) Hemoclasificacin ABO y Rho (D); g) El sealamiento de si la disposicin es altruista o familiar; h) Nombre del mdico que seleccion al disponente. C.3.6.2 En lo referente a egresos, deber incluir: a) Fecha y hora de envo al banco de sangre del cual depende; b) En su caso, registro de cualquier eventualidad o motivo del destino final; C.4 Los establecimientos que hacen actos de disposicin de sangre y de sus componentes, debern practicar a todos los candidatos a ser disponentes, una historia clnica con carcter estrictamente confidencial, que en cualquier momento estar a la disposicin de la autoridad sanitaria competente. Esta historia deber registrar como mnimo la informacin siguiente: a) Se le asignar el nmero correspondiente a la unidad de sangre o componente sanguneo que se hubiesen recolectado; b) Datos del disponente originario que permitan su correcta identificacin para efectos de citaciones posteriores, incluyendo los que figuran a continuacin: - Nombre completo y firma; - Edad y fecha de nacimiento; - Sexo; - Ocupacin; - Domicilio y telfono; c) El sealamiento del tipo de disposicin: - Familiar o altruista; - Con fines de transfusin alognica o autloga; 35
- Recoleccin de sangre por extraccin simple, o de componentes mediante afresis; d) Si se trata de disposicin de sangre o componentes con fines de transfusin alognica, contendr la informacin relevante que permita identificar los datos que puedan significar un riesgo para la salud del disponente o del receptor, de conformidad con los apartados 5.3 y, en su caso, los 5.4 de esta Norma; e) Si la disposicin es con fines de transfusin autloga la historia clnica deber consignar el cumplimiento de los requisitos que para cada procedimiento establece esta Norma. En caso de que la sangre o sus componentes originalmente recolectados mediante depsito previo, fuesen a emplearse en transfusin alognica, se estar en el cumplimiento de las disposiciones que establece el captulo 14 de esta Norma y la historia clnica deber contener lo sealado en el inciso anterior; f) En la propia historia o anexa a ella, estarn las resultados de las pruebas siguientes: - Valores de hemoglobina o hematocrito y, en su caso, niveles de protenas plasmticas, conteo de leucocitos o plaquetas; - Hemoclasificacin ABO y Rho (D); - Deteccin de enfermedades transmisibles por transfusin; - En su caso, presencia de anticuerpos irregulares, cuantificacin de inmunoglobulinas G y M o protenas sricas mediante electrofresis; g) En procedimientos de afresis o de transfusin autloga por depsito previo, se registrar como mnimo lo que figura a continuacin: - El volumen de sangre o, en su caso, de sus componentes; - La frecuencia de las recolecciones; - Medicamentos utilizados y su dosificacin; - Complicaciones que se hubiesen presentado y su manejo; h) Razones por las cuales se hubiera rechazado al disponente o, en su caso, motivo por el cual se diera destino final a su sangre o componentes sanguneos; i) De presentarse reacciones adversas a la recoleccin, indicar sus caractersticas y manejo; j) Nombre y firma del mdico que efectu la seleccin. La historia clnica deber conservarse por un trmino de cinco aos en archivo activo y otros cinco aos en archivo muerto, excepto la historia clnica de los 36
candidatos o disponentes que estn en el caso a que se refiere el inciso h) de este apartado, la cual se deber conservar por un trmino no menor de 90 das naturales, despus de su elaboracin. A la historia clnica de los disponentes alognicos y de los autlogos por procedimiento de depsito previo cuya sangre y componentes fuesen a emplearse en transfusin alognica, se deber anexar el taln del folleto de autoexclusin al que hacen referencia el inciso d) del apartado C.5 de esta Norma, en los trminos que indican el inciso c) del apartado 5.1 y los incisos b) y c) del apartado 14.2 de esta Norma. C.5 El folleto de autoexclusin confidencial, deber reunir los requisitos siguientes: a) La informacin estar expresada en forma accesible dependiendo del nivel cultural de la poblacin de disponentes que se tenga y su informacin deber ser congruente con el captulo 5 de esta norma; b) Su redaccin permitir que se logre una sensibilizacin del candidato, para que la informacin que le es requerida la otorgue verazmente, al tiempo que comprenda la importancia del acto de proporcionar sangre o sus componentes; c) Deber contener material educativo relativo al procedimiento tcnico de la seleccin del candidato, la recoleccin de sangre, la calidad del material que para el efecto se emplea, las pruebas de laboratorio que se le practicarn, as como, al sndrome de inmunodeficiencia adquirida y a las hepatitis virales, haciendo hincapi en aquellas prcticas sexuales u otros factores que conlleven riesgo para contraerlas; d) En el propio folleto o de manera separada habr un taln en el que el disponente informar confidencialmente, si considera su sangre o componentes sanguneos seguros o no para transfusin alognica. Este taln se identificar exclusivamente con el nmero de registro que se le asigne a la unidad de sangre o del componente sanguneo. C.6 El registro relativo a las pruebas de deteccin de enfermedades transmisibles por transfusin que se practiquen a la sangre y, en su caso, a sus componentes, deber conservarse por un lapso mnimo de cinco aos, estar accesible al personal que libere las unidades para su transfusin y contendr como mnimo la informacin siguiente: a) Nombre completo del disponente; b) La indicacin si la finalidad del acto de disposicin es para transfusin alognica o autloga; 37
c) Resultados de las pruebas de deteccin de enfermedades transmisibles por transfusin practicadas y, en su caso, aqullas que por razn de la regin o condiciones especiales se hagan necesarias, indicando la fecha de su realizacin y el mtodo o mtodos utilizados; d) En el propio registro o de manera separada, se anotar: - Nmero de lote, nombre y fecha de caducidad de los reactivos; - Laboratorio fabricante; - Nombre completo y firma de quien practic las pruebas. En caso de emplearse la tcnica inmunoenzimtica, deber conservarse el registro o impresin original de los resultados de las pruebas. C.7 Los bancos de sangre y servicios de transfusin, debern tener un registro de las pruebas de hemocompatibilidad que efecten y que contenga, como mnimo, la informacin siguiente: a) Nombre completo del receptor y, en su caso, su nmero exclusivo de expediente o registro; b) Hemoclasificacin ABO y Rho (D) del receptor; c) Nombre completo del disponente, nmero de identificacin exclusivo y hemoclasificacin ABO y Rho (D) de las unidades seleccionadas para transfusin; d) Resultados de las pruebas de compatibilidad realizadas; e) Fecha, nombre completo y firma de quien realiz las pruebas de compatibilidad. C.8 Los bancos de sangre, servicios de transfusin y puestos de sangrado, en el mbito de las funciones que les corresponden, debern llevar un registro del control de calidad que hagan a sus reactivos, equipos y tcnicas, de conformidad con lo que establece esta Norma, las Normas Oficiales Mexicanas aplicables y, en su caso, las instrucciones proporcionadas por el fabricante. C.9 El documento a que hace referencia el apartado 11.2 y 14.2 de esta Norma, en el que el disponente expresa su consentimiento para la realizacin de procedimientos de transfusin autloga mediante tcnicas de depsito previo o de hemodilucin preoperatoria aguda, deber contener la informacin siguiente: a) Nombre completo del disponente originario; b) Sexo; 38
c) Edad; d) Domicilio y telfono; e) Ocupacin; f) Estado civil; g) Tratndose de disponentes menores o incapaces se indicar el nombre completo del disponente secundario que otorga el consentimiento, su edad, su domicilio y telfono, as como, el vnculo existente con el disponente originario; h) Los sealamientos: - De haber recibido informacin a satisfaccin sobre el mtodo de transfusin autloga al que ser sometido, y - Que consiente la disposicin de su sangre y componentes de sta, para uso exclusivo en transfusin autloga y que, en el caso de no emplearse con esa finalidad, permita su utilizacin en transfusin alognica (vase captulo 14) o su destino final; i) Lugar y fecha en que se emite; j) Firma o huella digital del disponente originario o, en su caso, del secundario. C.10 Los puestos de sangrado debern tener un impreso en el que conste el envo de unidades de sangre al banco del que dependen. En el caso de los puestos de sangrado fijos, el original acompaar a la remesa y conservarn la copia. El impreso deber ser adecuadamente llenado, con letra legible y contendr, como mnimo, la informacin siguiente: a) Datos que identifiquen al puesto de sangrado y al banco de sangre del cual depende; b) Nmero progresivo exclusivo para la unidad de sangre y nombre del disponente; c) Fecha y hora de salida del puesto de sangrado y de llegada al banco de sangre; d) Nombre y firma de quien prepara las unidades para su envo, as como, de quien las recibe;
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e) Observaciones al momento de la recepcin, donde se anotar cualquier irregularidad en las unidades de sangre en lo relativo a su identificacin, estado fsico, estimacin de su temperatura, contenido de aire, u otras eventualidades. C.11 La solicitud de toda unidad de sangre o de componente sanguneo a que se refiere el apartado 17.7 de esta Norma, deber contener como mnimo la informacin siguiente: a) Datos de identificacin del establecimiento o unidad mdica que hace la solicitud (razn social, domicilio y telfono); b) Nombre completo y edad del receptor, cuando esto sea posible; c) Sexo; d) En caso de conocerse, hemoclasificacin ABO y Rho (D), valores de hemoglobina y hematocrito del receptor, as como, sus antecedentes transfusionales, gestacionales, de inmunizacin materno fetal o de reacciones transfusionales adversas que hubiese presentado; e) Diagnstico de certeza o de probabilidad, as como, motivo de la indicacin transfusional; f) En su caso, medicamentos que el receptor estuviese recibiendo; g) Tratndose de pacientes hospitalizados: - Nmero exclusivo de expediente o registro; - Nmero de cama o habitacin y nombre del servicio en el cual se realizar el acto transfusional; h) El sealamiento de la unidad de sangre o componente sanguneo solicitado, incluyendo la cantidad de unidades y, en su caso, su volumen o caractersticas especficas requeridas; i) Cuando proceda, fecha y hora en que se realizar la transfusin y, de ser necesario, el sealamiento de su apremio; j) Fecha y nombre completo del mdico que indica la transfusin y, en su caso, nombre completo y firma del solicitante. Tratndose de la solicitud de unidades que tenga un banco de sangre o un servicio de transfusin almacenadas con fines de transfusin autloga, bastar con especificar que se trata de este procedimiento, el nombre del paciente, el 40
nmero exclusivo de expediente o registro, el nmero de cama o habitacin, nombre del servicio en el cual se transfundir, as como, la fecha y nombre completo del mdico que indica la transfusin y, en su caso, nombre completo y firma del solicitante. C.12 Para el reporte de reacciones transfusionales, se utilizar una etiqueta o un formato (vase ltimo prrafo del apartado 17.2 de esta Norma) que deber contener la informacin siguiente: a) Datos de identificacin del establecimiento que realiz las pruebas de compatibilidad; b) Nombre del receptor; c) Hospital, servicio, habitacin o cama o, en su caso, domicilio donde se efectu el acto transfusional; d) Nombre del componente sanguneo y volumen transfundido; e) Fecha, hora de inicio y trmino del acto transfusional; f) Temperatura y frecuencia cardiaca del receptor al inicio y al trmino del acto transfusional; g) Los sntomas y signos de la reaccin transfusional; h) Fecha, nombre y firma del mdico o del personal de salud que hace el reporte; i) El sealamiento de que esta etiqueta o formato debidamente llenados, debern ser devueltos al banco de sangre o servicio de transfusin que liber la unidad para su transfusin. En caso de presentarse reacciones adversas a la transfusin que sean competencia del banco de sangre o del servicio de transfusin, la etiqueta o formato debern acompaarse de las muestras a que se refieren los incisos a) y b) del apartado 17.9 y, en su caso, lo que seala el apartado 17.10 de esta Norma. Si la reaccin transfusional ocurriese tardamente, se informar al banco de sangre o servicio de transfusin y se acompaar de las muestras correspondientes.
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Curso Modular Instrumentacin del Expediente Clnico de Conformidad a la Norma Oficial Mexicana: NOM-168-SSA-1998 del Expediente Clnico y Casos

OBJETIVO DEL MDULO II......................................................13 GENERALIDADES...................................................................14

6. Establecimiento de formatos para el expediente clnico..........................15

RESULTADOS PREVIOS Y ACTUALES DE ESTUDIOS DE LABORATORIO, GABINETE Y OTROS........................................20

TERAPUTICA EMPLEADA Y RESULTADOS OBTENIDOS..............20 4

1.2 Notas de evolucin.............................................................................20 1.3 Notas de interconsulta........................................................................21 1.4 Nota de referencia/traslado.................................................................21

2.- NOTAS MDICAS EN URGENCIAS.......................................21

3.- NOTAS MDICAS EN HOSPITALIZACIN.............................22

2.- OTROS DOCUMENTOS.......................................................28

2.2 Caractersticas de los documentos normados.......................................30

BIBLIOGRAFA:......................................................................31 APNDICE C (NORMATIVO) NOM-003-SSA2-1993.....................32

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