Historias Clinicas

UNIVERSIDAD TÉCNICA DEL NORTE
FACULTAD CIENCIAS DE LA SALUD
LICENCIATURA EN ENFERMERÍA BÁSICA II
TEMA: “ HISTORIA CLÍNICA Y FORMULARIOS DEL MSP.
INTEGRANTES
 BENALCAZAR DANNY
 CHANDI MARISOL
 GUERRA CRISTOFER
 MOLINA DIEGO
 INSUASTI ROCIO
 VELASTEGUI ERIKA
DOCENTE: MSC. SONIA REVELO
19/11/2019
Contenido
1. Introducción............................................................................................................. 5
2. Objetivos: ................................................................................................................. 6
2.1. Objetivo General. ............................................................................................... 6
2.2. Objetivos Específicos. ....................................................................................... 6
3. Marco Teórico. ........................................................................................................ 7
3.1. Historia Clínica:................................................................................................... 7
3.2. Importancia Médico Legal.................................................................................. 7
3.3. Partes de la Historia Clínica:.............................................................................. 7
4. Formularios básicos ................................................................................................ 7
Tabla 1. ......................................................................................................................... 8
Formularios. .................................................................................................................. 8
5. Tipos de Historia Clínica. ....................................................................................... 8
5.1. Historia clínica general. ................................................................................... 9
5.2. Historia clínica de las especialidades. ............................................................ 9
5.3. Historia clínica de emergencia. ....................................................................... 9
5.4. CARACTERÍSTICAS DE LA HISTORIA CLÍNICA .................................. 10
5.5. MODIFICACIONES DE NOMENCLATURA. ............................................. 11
6. Proceso Administrativo de las Historias Clínicas .................................................. 11
6.1. Confidencialidad de las Historias Clínicas. ......................................................... 12
6.2. Conservación del Archivo Central de Historias Clínicas .................................. 12
7. Documentos que forman la historia clínica ............................................................ 13
7.1. Informe de alta ...................................................................................................... 13
Datos relativos al centro. ............................................................................................ 13
Datos de identificación del paciente ........................................................................... 13
Datos referidos al proceso asistencial. ........................................................................ 13
7.2. Hoja de Historia Clínica....................................................................................... 14

Tabla 2 ........................................................................................................................ 14
Hojas de historia clínica ............................................................................................. 14
7.3. Registros de enfermería ....................................................................................... 16
Tabla 3 ........................................................................................................................ 16
Registros de enfermería .............................................................................................. 16
8. Apartados De La Historia Clínica y Su Contenido ............................................... 17
8.1. Motivo del ingreso .............................................................................................. 17
8.2. Antecedentes familiares ..................................................................................... 17
8.3. Historia social ..................................................................................................... 17
8.4. Historia médica previa ...................................................................................... 17
8.5. Hábitos ................................................................................................................ 17
8.6. Historia de la enfermedad actual ..................................................................... 17
8.7. Historia medicamentosa .................................................................................... 17
8.8. Alergias a medicamentos y alimentos .............................................................. 17
8.9. Examen físico...................................................................................................... 17
8.10. Revisión por sistemas: .................................................................................... 18
9. Diagnóstico/s .......................................................................................................... 19
9.1. Resultados de la prueba de laboratorio ....................................................... 19
9.2. Tratamiento: prescripciones médicas y hoja de medicación de enfermería

19
9.3. Evolución del paciente ................................................................................... 19
9.4. Curso clínico ................................................................................................... 19
9.5. Observaciones de enfermería ........................................................................ 20
9.6. Historia orientada por problemas ................................................................ 20
9.7. Datos subjetivos.............................................................................................. 21
9.8. Datos objetivos ............................................................................................... 22
9.9. Valoración....................................................................................................... 22
9.10. Plan .............................................................................................................. 22
10. Conclusiones. ...................................................................................................... 23
11. Recomendaciones. .............................................................................................. 23
12. Referencias Bibliográficas ................................................................................ 23

1. Introducción.
La implementación de historiales clínicos en el área de la medicina, se forma como
un elemento de relación muy importante entre el paciente y el médico, ya que así el
personal de salud demuestra la responsabilidad que conlleva su profesionalismo de
brindar una atención segura a la población que requiera tratamiento, entonces por medio
del historial clínico se logran registrar todos los actos médicos que sean llevado a lo largo
en la vida de una persona, dichos actos se registran con mucha tecnicidad y
responsabilidad, para así poder asegurar la veracidad de la información que se ha obtenido
de un paciente durante su estancia en el establecimiento de salud. Además, una persona
no puede tener un solo historial clínico, debido a que esta será atendida en diferentes
unidades médicas sean públicas o privadas, se debe tomar en cuenta que cada
establecimiento tiene la obligación de manejar y administrar sus propios historiales
médicos.
Manejar el historial médico permite que el personal de salud brinde atenciones

mucho más responsables y adecuadas, ya que al verificar historial médico de un paciente
se puede verificar que afecciones ha tenido con anterioridad, saber si este tiene
enfermedades hereditarias o precaver la administración que conllevé efectos no deseados.
Y para poder registrar información más precisa se ha puesto en uso los formularios
médicos, con los cuales se logra una mayor objetividad en la recolección de datos de un
paciente. Estos se han generado en diferentes presentaciones para así poder facilitar al
personal de una determinada área de salud.
A continuación, en el siguiente informe se amplificará toda la información más

concreta y precisa sobre el manejo adecuado de los historiales clínicos y de los
formularios, presentando la consistencia de estos, en que formas se pueden presentar, la
información más importante que debe ser registrada de los pacientes, la importancia y en
que situaciones se deben dar el uso de estos documentos
2. Objetivos:
2.1.Objetivo General.
 El objetivo de las Historias Clínicas es la mejora de atención de salud de los
pacientes mediante un instrumento que mejore y facilite el trabajo de los
profesionales de salud.
2.2.Objetivos Específicos.
 Identificar los principios y conceptos básicos y legales de la Historia clínica.
 Conocer la importancia de las historias clínicas y como han mejorado la atención
de salud.
 Lograr un correcto manejo de las historias clínicas para la mejora de atención de
salud en los pacientes.
3. Marco Teórico.
3.1.Historia Clínica:
Es un documento médico legal que contienen todos los datos psicobiopatológicos
de un paciente. Es la narración escrita ordenada, clara, precisa, detallada de todos los
datos relativos a un enfermo anteriores, actuales, personales y familiares, que sirven de
juicio definitivo de la enfermedad actual (Padilla, 2012).
Es el arte de ver, oír, entender y describir la enfermedad humana, es un documento

confidencial y obligatorio de carácter técnico y legal, compuesto por un conjunto de
formularios básicos y de especialidad, que el personal de la salud utiliza para registrar en
forma sistemática los datos obtenidos de las atenciones, diagnóstico, tratamiento,
evolución, y resultados de salud y enfermedad durante todo el ciclo vital del usuario
(Padilla, 2012).
3.2.Importancia Médico Legal.

Constituye el documento más privado que existe de una persona. El acceso al
expediente clínico sin autorización, en detrimento de un tercero, está catalogado como
delito, una HCM ilegible y desordenada, perjudica tanto a médicos como a todo personal
sanitario que intervenga en ella, como prueba documental la HCM puede significar la
absolución o la condena de quienes la confeccionen a conciencia o sin ella (Francis, 2017).
3.3.Partes de la Historia Clínica:

 Datos de identificación
 Motivo de consulta
 Enfermedad actual
 Anamnesis o interrogatorio
 Antecedentes personales, familiares, hábitos psicobiológicos
 Exámen físico
 Evolución médica
 Órdenes médicas y tratamiento (Francis, 2017).
4. Formularios básicos
Los formularios son documentos con espacios o campos en donde se puede
escribir o seleccionar opciones con el fin de plasmar y guardar todo tipo de información
relevante del paciente o usuario, lo cual es muy importante para saber si el paciente
mejora o no su estado de salud y de igual manera saber cómo intervenir o proceder en
caso de una emergencia.
Tabla 1.
Formularios.
Formulario SNS Denominación Anverso Reverso
MSP
002 Consulta externa Anamnesis y Evolución

examen físico
003 Anamnesis y Anamnesis Examen físico
examen físico (hospitalización ) (hospitalización)
004 Signos vitales Signos vitales (1) Signos vitales (2)
005 Evolución y Evolución y Evolución y

prescripciones prescripciones (1) prescripciones (2)
006 Epicrisis Epicrisis (1) Epicrisis (2)
007 Interconsulta Interconsulta – Interconsulta –

solicitud informe
008 Emergencia Emergencia (1) Emergencia (2)
010 Laboratorio clínico Solicitud Informe
011 Referencia Referencia Contra referencia
012 Imagenlogia Solicitud Informe
013 Histopatología Solicitud informe
014 Odontología Odontología (1) Odontología (2)
015 Administración de Administración de Administración de

medicamentos medicamentos (1) medicamentos (2)
016 Trabajo social Evaluación Evolución
Obtenido de:
http://www.conasa.gob.ec/biblioteca/Otros/bt15%20-%20Expediente%20%C3%BAnic
o%20para%20la%20Historia%20Cl%C3%ADnica.pdf
5. Tipos de Historia Clínica.

En los establecimientos de salud siempre se ha presenciado una gran confluencia en la
asistencia de los pacientes de los cuales se extrae gran cantidad de información de carácter
médico y administrativo, que debe ser almacenada en los documentos que sean necesarios
para resguardar dicha información y son estos documentos que forman el historial clínico
de una persona en un determinado centro de salud, sea hospital, ambulatorio de
especialidades o cualquier lugar donde se preste el servicio de atención médica. (Navarro,
2015).
5.1.Historia clínica general.

Este es un documento que registra todos los datos obtenidos durante la interrogaría de
un paciente incluyendo datos como, notas de evolución, reportes de laboratorio, registro
de signos vitales y una gran variedad de información indispensable para diagnósticos
médicos. Consta de un orden estipulado y cronológico del desarrollo de la enfermedad y
evolución del paciente
Para elaborar esta historia clínica general el personal de salud en acción debe tener un
buen manejo del pensamiento, debe tener facilidad de expresión y facilidad de organizar,
analizar y sintetizar la información. De este modo se logra registrar los expedientes
clínicos que ayudaran en la investigación clínica. (Rangel, 2015)
5.2.Historia clínica de las especialidades.

Este documento no tiene mucha variación de la historia clínica general, consta de los
mismos procesos de interrogación y examen físico, lleva un orden cronológico y
estipulado de la información que se obtiene de un paciente durante el desarrollo y
evolución de su enfermedad. La única diferencia que presenta esta historia clínica es qué
se centra en la investigación de información más específica, según la especialidad en que
se desenvuelva. En las especialidades se incluyen:
 Pediatría
 Cirugía
 Traumatología
 Ginecología
 Y otras especialidades.
5.3.Historia clínica de emergencia.

Fortuny (2017) afirma que es un documento en el que debemos resumir todo lo que
sabemos de nuestro paciente. Seguramente habréis escuchado lo de “escribe una historia
como si un compañero tuviera que leerla a las 4 de la madrugada sin conocer al paciente”
pues así es, es más, me atrevería a decir que debemos escribirla como si nuestro
compañero no pudiera comunicarse con el paciente, que éste se encuentre inestable o que
no tuviera acceso a cualquier otro documento…entonces ¿qué le dirías a tu compañero
sobre tu paciente?
Muchas veces éste apartado ya viene escrito desde Triaje en Urgencias Hospitalarias,
sin embargo, en Urgencias de Atención Continuada o en el Centro de Salud no siempre
es así. En este apartado debemos responder a: ¿Por qué consulta el paciente? ¿Qué es lo
primero que nos expresa cuando entra en la consulta o en el box de Urgencias? No es
necesario utilizar tecnicismos ni términos médicos en este apartado y, con una palabra o
dos es más que suficiente. (Fortuny, 2017)
5.4.CARACTERÍSTICAS DE LA HISTORIA CLÍNICA

 Confidencialidad: El secreto médico, la confidencialidad e intimidad y la
historia clínica, son tres cuestiones que se implican recíprocamente y se
relacionan.
 Disponibilidad: Aunque debe preservarse la confidencialidad y la intimidad
de los datos en ella reflejada, debe ser así mismo un documento disponible,
facilitándose en los casos legalmente contemplados, su acceso y
disponibilidad.
 Única: La historia clínica debe ser única para cada paciente por la importancia
de cara a los beneficios que ocasiona al paciente la labor asistencial y la
gestión.
 Legible: Una historia clínica mal ordenada y difícilmente legible perjudica a
todos, a los médicos, porque dificulta su labor asistencial y a los pacientes por
los errores que pueden derivarse de una inadecuada interpretación de los datos
contenidos en la historia clínica.
 Veracidad: La historia clínica, debe caracterizarse por ser un documento
veraz, constituyendo un derecho del usuario. El no cumplir tal requisito puede
incurrirse en un delito tipificado en el actual Código Penal como un delito de
falsedad documental.
 Coetaneidad de registros: La historia clínica debe realizarse de forma
simultánea y coetánea con la asistencia prestada al paciente.
 Completa: Debe contener datos suficientes y sintéticos sobre la patología del
paciente, debiéndose reflejar en ella todas las fases médico legales que
comprenden todo acto clínico-asistencial. Así mismo, debe contener todos los
documentos integrantes de la historia clínica, desde los datos administrativos,
documento de consentimiento, informe de asistencia, protocolos especiales,
etc.
 Identificación del profesional: Todo facultativo o personal sanitario que
intervenga en la asistencia del paciente, debe constar su identificación, con
nombre y apellidos de forma legible, rúbrica y número de colegiado. (Vera,
2013)
5.5.MODIFICACIONES DE NOMENCLATURA.
• El formulario 001 (Admisión y Alta) vigente, se denomina (Admisión y Alta
Egreso)
• Los formularios 003 (Anamnesis) y 004 (Examen Físico) vigentes, se unifican en

el nuevo form. 003 (Anamnesis y Examen Físico).
• El formulario 006 (Epicrisis y Transferencia) vigente, se desagrega en los nuevos

form. 006 (Epicrisis) y form. 053 (Referencia).
• El formulario 024 (Autorizaciones, Exoneraciones y Retiro) contiene en el reverso
los datos del Consentimiento Informado.
• Se agregan los form. 054 (Concentrado de Laboratorio) y form. 055 (Concentrado
de Exámenes Especiales) que complementan el formulario 011 (Hoja de Pegado
de Exámenes) vigente.
• Se agrega el anexo 1 (Ficha Familiar).
• Se agrega el anexo 2 (Hoja Pre hospitalaria).
6. Proceso Administrativo de las Historias Clínicas

- Apertura de la Historia Clínica Única y numeración.
- Archivo activo y pasivo
- Acceso: usuario, profesional y autoridad
- Custodia: establecimiento.
- Confidencialidad protección y restricción.
- Ordenamiento
6.1. Confidencialidad de las Historias Clínicas.

La confidencialidad es un aspecto clave de la relación entre profesionales sanitarios y
pacientes. Supone la cesión del paciente de una parte reservada de sí mismo y los
principios éticos de autonomía y no maleficencia están íntimamente ligados con su
preservación. También numerosas normas legales obligan al secreto profesional,
imponiendo en algunos casos duras sanciones a menudo desconocidas. Al ser la historia
clínica el documento donde la relación con la paciente queda reflejada requiere de una
protección extraordinaria por la naturaleza especialmente sensible de la información en
ella contenida. Es preceptivo para el profesional que la elabora conocer algunos aspectos
básicos de las leyes fundamentales que la regulan en diferentes aspectos. En este artículo
se hace un repaso por cuestiones que a veces resultan conocidas en abstracto, pero que
están recogidas en la normativa legal, como son la propiedad de la historia clínica, las
anotaciones subjetivas, su custodia y rectificación o quién y para qué se puede acceder a
la misma. (Antomás, 2011).
6.2. Conservación del Archivo Central de Historias Clínicas

Con capacidad para el archivo activo y pasivo, el espacio requerido debe calcularse en
relación al volumen de atenciones y al tiempo que deben conservarse las Historias
Clínicas. Para realizar un estimado necesario de las estanterías se calculará en base al
nivel de complejidad del establecimiento de salud, dotación normal de camas, consultas
externas; teniendo en consideración que en promedio las Historias Clínicas deben
permanecer en el archivo activo durante cinco años y luego pasar al archivo pasivo cuya
permanencia en el mismo será de acuerdo a la normativa existente, esto es según el tipo
de establecimiento. - Se puede estimar que, para un Hospital de pacientes Agudos, se
considerará que 10 historias clínicas entran como promedio en 4 centímetros 10
milímetros (42 mm). 16 o Para un Hospital de pacientes crónicos 10 historias clínicas,
entran en promedio en 8 centímetros 40 milímetros (84 mms). o La estimación para
Centro o Sub-centros de Salud es igual a la de un Hospital agudo (10 hcu*4centímetros)
y considerando también las consultas externas, población que demanda los servicios de
la unidad. (Maldonado, 2015).
7. Documentos que forman la historia clínica
La historia clínica consta de diferentes bloques de información. Generalmente toda la
información que se genera de un paciente se almacena en unos grandes sobres
identificados con el nombre del paciente y su número de historia clínica. Dentro de dicho
sobre se archivan todos los documentos, normalmente en una carpeta con anillas que
permita la introducción de nuevos documentos y en sobre o sobres aparte aquellas pruebas
diagnósticas de gran tamaño. Es conveniente que los diferentes documentos u hojas que
constituyen la historia clínica se archiven con un orden preestablecido (Caramelo, 2017).
7.1. Informe de alta

Datos relativos al centro.
1. Nombre, dirección, teléfono.
2. Servicio o Unidad donde se produce el alta.
3. Facultativo responsable del alta.
Datos de identificación del paciente.
1. Nombre y apellidos.
2. Nº de historia clínica.
3. Fecha de nacimiento y sexo.
Datos referidos al proceso asistencial.

1. Fecha de admisión y alta.
2. Motivo del ingreso.
3. Estado en el momento del alta.
4. Destino.
5. Diagnóstico principal.
6. Otros diagnósticos (si procede).
7. Procedimientos quirúrgicos y/o obstétricos.
8. Otros procedimientos significativos (si procede).
9. Resumen clínico (antecedentes, exploración física, exploraciones
complementarias, curso clínico y recomendaciones terapéuticas).
7.2. Hoja de Historia Clínica
Tabla 2
Hojas de historia clínica
Hojas de historia clínica
Tipos de hojas Definición
En dichas hojas se recogen todos los datos de la evolución
del paciente. En cada nota que se escribe debe figurar el
Hojas de Curso Clínico nombre y apellido del médico que la realiza, la fecha y la
hora.
La información que se recoge en estas hojas,
complementada con la historia médica y la valoración que
hace la enfermera al ingreso del paciente, constituyen el
Hojas de datos de enfermería eje fundamental para la elaboración de la lista de
problemas del paciente y la planificación de la atención
que ha de prestársele.
En dichas hojas debe constar al igual que en las hojas de
curso clínico, la identificación de la enfermera que realiza
Hojas de seguimiento de las anotaciones, la fecha y la hora. Debe constar también
enfermería información sobre la evolución del paciente
En la hoja preoperatoria se anota el estado general del
paciente previamente a la intervención. En la hoja
Hojas de quirófano operatoria y de anestesia se recoge todo lo acontecido
1. Hoja preoperatoria durante la intervención quirúrgica y los datos de los
2. Hoja operatoria parámetros controlados durante la anestesia,
3. Hoja de anestesia respectivamente. Todas ellas deben ir también firmadas

por el cirujano
Esta hoja se realiza si el paciente tiene un problema social
Hoja social y es cumplimentada por la asistente social en contacto con
el médico responsable ( Castro, 2018).
Hoja de ingreso que se genera a nivel administrativo
cuando el paciente ingresa en el hospital en la que se
Hojas administrativas recogen los datos de identificación del paciente. En el
momento del alta se debe hacer constar el motivo, el
diagnóstico de salida y la identificación legible del médico
que la autoriza.
La normativa para la cumplimentación de dichas hojas es
variable. En algunos hospitales en las hojas de prescripción
médica se incluye tanto la terapia farmacológica como no
farmacológica, mientras que en otros hospitales se hace en
Hojas de prescripciones médicas hojas independientes. En cualquier caso, deben constar
apellidos y firma del médico prescriptor, fecha y hora de la
prescripción. La prescripción debe ser completa es decir
debe constar el nombre del fármaco (preferentemente
genérico), dosis, vía de administración y duración si
procede
Hojas de resultados y/o informes 1. Hojas de Anatomía Patológica.
de otros Servicios y hojas de 2. Otros resultados de laboratorio y
exploraciones específicas por radiodiagnóstico.
Servicios
3. Hoja de programación de exploraciones.
4. Hojas de exploraciones específicas por
Servicios.
Los pacientes y/o sus familiares o tutores deben estar
informados sobre los procedimientos a los que se les va a
someter, así como de las posibles complicaciones que de
Hojas de autorización ello pueden derivarse y deben dar su consentimiento por
escrito. Existen dos tipos:
1. Hoja de autorización para exploraciones e
intervenciones quirúrgicas.
2. Hoja de alta voluntaria
La siguiente tabla muestra las diferentes hojas de historia clínica.
7.3. Registros de enfermería
Tabla 3
Registros de enfermería
Registros de enfermería
Registro Definición
1. listado de problemas a partir de la observación
del paciente, recogida de datos y revisión de la
Plan de atención de enfermería historia clínica.
2. Plan de atención, se elabora a partir de la lista
de problemas y sirve de base para la
elaboración del plan de curas.
Comprende varios apartados: respiración, nutrición e
Plan de curas de enfermería hidratación, preparaciones, actividad, higiene y confort,
curas, comunicación.
Controles Constantes vitales, nivel de conciencia, dolor, peso,
diuresis, defecación, vómitos, drenajes y controles
diabetológicos).
Incluye ingesta: oral y enteral, sueros, medicación, nutrición
Balance de líquidos parenteral, hemoderivados y eliminación: orina, heces,
vómitos, drenajes y pérdidas insensibles.
En dichas hojas consta sólo la sueroterapia, nutrición
Perfusiones/medicación parenteral y hemoderivados. El resto de la medicación I.V.
se recoge en las hojas de medicación generales.
Es para facilitar información al paciente y a los diferentes
Valoración al alta niveles asistenciales sobre la evolución del paciente durante
su estancia en el hospital y dar orientación sobre sus
necesidades de curas, alimentación, movilización, etc.
La siguiente tabla muestra los registros de enfermería
8. Apartados De La Historia Clínica y Su Contenido
8.1. Motivo del ingreso
Se inicia describiendo el síntoma que perturba al paciente y la duración del mismo.
8.2. Antecedentes familiares

Estado de salud de la familia, edades de los hijos si los hay, enfermedades
importantes, causas de fallecimiento de los parientes más cercanos, enfermedades
hereditarias.
8.3. Historia social

Ambiente de vida y de trabajo, condiciones higiénicas.
8.4. Historia médica previa

Enfermedades importantes padecidas por el paciente con anterioridad (incluidas
las de la infancia), intervenciones quirúrgicas que se le han practicado.
8.5. Hábitos
Dieta, alcohol, tabaco, ejercicio.
8.6. Historia de la enfermedad actual

Descripción por el propio paciente de su enfermedad desde el principio.
8.7. Historia medicamentosa

Registro de la medicación que está tomando el paciente a su ingreso en el hospital
o que ha tomado durante el último año.
8.8. Alergias a medicamentos y alimentos

Registro de las alergias sufridas por el paciente a lo largo de su vida.
8.9. Examen físico

El examen físico es lo que evidencia y verifica la información obtenida mediante
la revisión por sistemas. (CASTRO , s.f.)
Figura 1. Muestras para laboratorio
Fuente.https://www.google.com/search?
biw=1152&bih=606&tbm=isch&sxsrf=
En el examen físico hay una parte general y una por sistemas.
En la parte general se hace una breve descripción general y mental del paciente.
Registrándose el peso, la talla, pulso, temperatura, respiración, así como estado de las
mucosas, piel, boca, uñas, pelo, glándula tiroides, ganglios linfáticos, huesos y
articulaciones.
8.10. Revisión por sistemas:

Debe registrar los síntomas que describe el paciente y realizar una serie de
preguntas, anotando los síntomas tanto presentes como ausentes. (CASTRO , s.f.)
 Sistema Cardiovascular: auscultación cardíaca, observación de las venas del

cuello y de las arterias, presión arterial, electrocardiograma o ecocardiograma.
 Sistema Respiratorio: ritmo y tipo de respiración, posición de la tráquea,
palpación, percusión y auscultación, radiografía de tórax, observación de
esputos si los hay, determinación de pruebas de función pulmonar.
 Abdomen: forma, distensión, peristaltismo, palpación, hígado, bazo, riñones,
otras masas abdominales, ascitis, hernias.
 Sistema nervioso: salvo que la dolencia que presenta el paciente tenga una
relación neurológica, el examen neurológico que se realiza normalmente es un
examen superficial para descartar déficits motores focales.
Examen de orina, heces, vómitos (si produce)
Figura 2. Muestras para laboratorio

Fuente.https://www.google.com/search?biw=1152&bih=
606&tbm=isch&sxsrf=ACYBGNSZx7cDoqy7nUW-
UVvXtVlZ6fy0Vw%3A1573953934265&sa=1&ei=jqHQX
YXYD6uB5wKl2JbIAQ&q=examen+de+orina+y+heces&o
9. Diagnóstico/s
q=examen+de+orina+y+heces&gs_l=img.1.0.0.7469.9362..
9.1.Resultados de 11470...0.0..0.254.1354.0j7j1......0....1..gws-wiz-
la prueba de laboratorio
img.......0i67j0i8i30j0i24.4Fz-j4DhVK0#
 Sangre, orina, etc...
 Rx u otras pruebas diagnósticas.
 Niveles plasmáticos de medicamentos (cuando se ha hecho la extracción de la
muestra y cuando se ha cursado).
9.2.Tratamiento: prescripciones médicas y hoja de medicación de enfermería
Prescripciones médicas: farmacológicas y no farmacológicas: Se recoge tanto la
medicación fija como la medicación condicional (prn). Después de administrar la
medicación debe firmarse o anotar con un círculo si el paciente rechaza tomar la
medicación. (CASTRO , s.f.)
La información de dichas hojas debería incluir: el nombre del fármaco, dosis,

intervalo y vía de administración, firma y fecha de cada toma, alergias, información sobre
cómo debe tomarse la medicación, si puede triturarse, etc., fecha de inicio y suspensión,
limitaciones o contraindicaciones para administrar una medicación (ej. antihipertensivos
según TA, diuréticos según diuresis, etc.) y diagnóstico del paciente.
9.3.Evolución del paciente

9.4.Curso clínico
Notas de evolución: se realizan cuando el médico pasa visita diariamente para revisar
los cambios generales en el estado clínico del paciente así como su respuesta a la
terapéutica.
9.5.Observaciones de enfermería
Contiene información que se recoge diariamente por el personal de enfermería o el
auxiliar. Son datos objetivos y subjetivos que ayudan a documentar la frecuencia y
extensión de varias funciones orgánicas e ilustrar la respuesta o reacción adversa al
tratamiento. Deben recogerse una vez al día, cada 8h, en el cambio de turno, etc.,
dependiendo del estado del paciente.
La información que se registra en el gráfico incluye:
– Datos generales: signos vitales (temperatura, presión, pulso, frecuencia respiratoria),

peso actual, hábitos dietéticos, hábito intestinal y urinario, patrón de sueño, disponibilidad
vía oral, diuresis, movilidad, higiene. (CASTRO , s.f.)
– Evaluación diaria por la enfermera.
– Inicio de una condición clínica nueva o exacerbación de una condición clínica crónica.
– Respuesta a la terapéutica.
– Documentación de la medicación prn administrada al paciente.
– Rechazo del paciente a alguna medicación.
– Aparición de RAM.
– Cambios de catéteres.
– Quejas del paciente.
– Notas de fisioterapeutas, dietistas, etc...
9.6.Historia orientada por problemas

Hacia el año 1964, Lawrence E.Weed publicó un sistema de redacción de la historia
clínica denominado historia orientada por problemas.
En los métodos utilizados con anterioridad, cada médico hacía sus propias
anotaciones de acuerdo con la dolencia del paciente según su especialidad. En dichas
notas se establecía el estado del paciente en ese momento y en caso de realizarse algún
procedimiento, el resultado del mismo.
Normalmente no se resumían los datos previos ni se explicaban los procedimientos
por los cuales se había llegado a un diagnóstico ni cómo se había decidido un de
terminado tratamiento.
La historia clínica orientada por problemas es un método lógico de documentar la

atención que se presta al paciente, permitiendo una mayor comunicación entre los
diferentes profesionales que atienden al paciente, a lo largo de sus procesos patológicos.
En la actualidad, en la mayoría de centros se sigue este método para la realización de

las historias clínicas. (CASTRO , s.f.)
Los principales componentes de la historia orientada por problemas son:

establecimiento de una base de datos, lista de problemas, notas SOAP.
Base de datos: en la base de datos se recogen todos los hechos ocurridos al paciente
obtenidos a partir de fuentes como la historia clínica, el examen físico, pruebas
diagnósticas, etc.
Lista de problemas: un problema se define como todo aquello que afecte al paciente.
Un problema puede ser un signo, un síntoma, un resultado de laboratorio anómalo, una
limitación física, etc. La lista de problemas es algo dinámico, ya que pueden ir
apareciendo nuevos problemas y los anteriores pueden irse resolviendo. Los problemas
se numeran cronológicamente, pero se atienden de acuerdo a su importancia y gravedad.
Notas SOAP: esta es una forma de organizar los datos en las notas de evolución del
paciente. Es un acrónimo de las palabras inglesas:
S: subjective (datos subjetivos)
O: objective (datos objetivos)
A: assessment (valoración)
P: plan (plan a seguir)
9.7.Datos subjetivos
En estos datos se registra cómo se siente el paciente según lo que él/ella explica o lo
que el profesional sanitario observa. Son datos descriptivos que no pueden confirmarse
mediante pruebas. Estos datos se obtienen observando cómo se comporta el paciente,
escuchando cómo describe sus síntomas y mediante las respuestas a las preguntas que se
le hacen en la revisión por sistemas. (CASTRO , s.f.)
9.8.Datos objetivos
Estos datos incluyen los signos vitales, los resultados del examen físico, de las pruebas
diagnósticas, etc. La medicación que recibe el paciente también puede incluirse en este
apartado.
9.9.Valoración
Los datos subjetivos y objetivos deben utilizarse para valorar (evaluar) el estado del
paciente incluyendo también la evaluación de la terapia que recibe.
El farmacéutico debe tener en cuenta si alguno de los problemas que presenta el

paciente puede ser debido a un fármaco o si el paciente presenta algún factor que le pueda
predisponer a desarrollar algún problema. Así- mismo debe evaluar si la terapia que recibe
es necesaria y es la indicada y realizar este proceso con toda la medicación que se le vaya
prescribiendo al paciente.
9.10. Plan
Una vez evaluados los datos subjetivos y objetivos se debe establecer un plan.
Figura 3. Nota SOAP

Fuente:https://www.google.com/search?biw=1152&bih=606&tbm=isch&sxsrf=AC
YBGNQMG69HNDcGwhL4sLstqCQn0YXgWw%3A1573954509499&sa=1&ei=zaP
QXeGWHsuJggfx0p2QCg&q=soap+ejemplo&oq=soap+ejemplo&gs_l=img.3..0l3j0i5i
30l7.9551.12453..12811...0.0..0.207.1271.0j7j1......0....1..gws-wiz-
img.......0i67j0i10i67.QBEkrGujoZ4&ved=0ahUKEwihsbm7jfDlAhXLhOAKHXFpB6I
Q4dUDCAc&uact=5#
10. Conclusiones.
 Aprendimos que la historia clínica es muy importante en el paciente ya que
registra información de suma importancia de todo lo realizado y acontecido con
el paciente sobre su estado de salud y gracias a todo ello podemos lograr que el
paciente reciba una atención de calidad sabiendo cómo proceder eh intervenir con
el paciente en las diferentes situaciones que se puedan llegar a presentar.
 Hay que tener mucho cuidado y responsabilidad con el llenado y manejo de la
información del historial clínico ya que si no hay un correcto manejo o se realiza
errores cuando se plasma la información esto afectará directamente al estado de
salud del paciente.
11. Recomendaciones.
 Dada la utilización de la información contenida en la historia clínica, se
recomienda la sistematización y el orden de esta información. De esta manera en
cualquier lugar del hospital, se puede consultar la información relativa al
tratamiento del paciente y así poder brindar una atención de calidad.
 Debido al constante cambio de tecnologías y tendencias, se recomienda la
capacitación anual de todo el personal de salud sobre la historia clínica y los
formularios que contengan, de tal manera que se garantice la correcta información
del paciente.
12. Referencias Bibliográficas

Antomás, J. (2011). Confidencialidad e historia clínica. Scielo, 1-10.
Caramelo, G. (Marzo de 2017). Organizacion panamericana de la salud. Obtenido de

Organizacion panamericana de la salud:
http://www.salud.gob.ar/dels/entradas/historia-clinica
CASTRO , G. (s.f.). BIBLIOTECA VIRTUAL. Obtenido de

https://www.sefh.es/bibliotecavirtual/fhtomo1/cap22.pdf
Fortuny, M. (21 de 01 de 2017). istoria clínica en Urgencias: Motivo de consulta y
antecedentes. Obtenido de Doctora Fortuny:
http://www.doctorafortuny.com/historia-clinica-urgencias-motivo-consulta-
antecedentes/
Francis, P. (19 de 05 de 2017). Slideshare. Obtenido de

https://es.slideshare.net/FrancisPaola1/historia-clinica-76132124
Maldonado, N. (2015). Ministerio de Salud Pública. Obtenido de Hospital Vicente

Corral Moscoso: http://hvcm.gob.ec/wp-content/uploads/2015/03/MANUAL-
DE-HISTORIA-CLINICA.pdf
Navarro, M. (2015). Tipos de historia clínica que existen en la actualidad. Obtenido de

Clinic Cloud: https://clinic-cloud.com/blog/tipos-de-historia-clinica/
Padilla, L. (18 de 09 de 2012). Slideshare. Obtenido de

https://es.slideshare.net/luismiguelp3/historia-clinica-14338555
Rangel, Y. (18 de 03 de 2015). Historia clínica general. Obtenido de Slideshare:

https://es.slideshare.net/gloriaisabelrangelismerio/historia-clnica-general-
46014535
Vera, O. (2013). ASPECTOS ÉTICOS Y LEGALES EN EL ACTO MÉDICO. Revista

Médica La Paz.
Rediseño de los formularios básicos 35
Sistema Nacional de Salud
SEXO NUMERO DE
ESTABLECIMIENTO NOMBRE APELLIDO HOJA HISTORIA CLINICA
M F
1 MOTIVO DE CONSULTA
2 ANTECEDENTES PERSONALES
3 ANTECEDENTES FAMILIARES
4 ENFERMEDAD O PROBLEMA ACTUAL
5 REVISION ACTUAL DE ORGANOS Y SISTEMAS
6 SIGNOS VITALES
FECHA
PESION ARTERIAL
PULSO X min
TEMPERATURA °C
7 EXAMEN FISICO
8 DIAGNOSTICOS CIE PRE DEF PRE= PRESUNTIVO DEF= DEFINITIVO CIE PRE DEF
1 3
2 4
9 PLANES DE DIAGNOSTICO, TERAPEUTICOS Y EDUCACIONALES
CODIGO
FECHA PARA
HORA FIN MEDICO FIRMA
CONTROL
SNS-MSP / HCU-form.002 / 2007 CONSULTA EXTERNA - ANAMNESIS Y EF

36 Expediente único para la Historia Clínica
MEDICA
FECHA EVOLUCION PRESCRIPCIONES MENTOS
HORA
(DIA/MES/AÑO) REGISTRAR
FIRMAR AL PIE DE CADA NOTA DE EVOLUCION FIRMAR AL PIE DE CADA CONJUNTO DE PRESCRIPCIONES ADMINISTR.
SNS-MSP / HCU-form.002 / 2007 CONSULTA EXTERNA - EVOLUCION

SEXO NUMERO DE
M F
1 MOTIVO DE CONSULTA ANOTAR LA CAUSA DEL PROBLEMA EN LA VERSION DEL INFORMANTE

A C
B D
DESCRIBIR ABAJO, ANOTANDO EL NUMERO

2 ANTECEDENTES PERSONALES CORRESPONDIENTE
FUM= FECHA ULTIMA MENSTRUACION FUP= FECHA ULTIMO PARTO FUC= FECHA ULTIMA CITOLOGIA
1. 9. ENF. 13. ENF. 17. TENDENCIA MENARQUIA MENOPAUSIA VIDA SEXUAL

5. ENF. 21. ACTIVIDAD CICLOS
VACUNAS NEUROLOGICA TRAUMATICA SEXUAL -EDAD- -EDAD- ACTIVA
ALERGICA FISICA
2. ENF. 6. ENF. 10. ENF. 14. ENF. 18. RIESGO HIJOS
22. DIETA Y GESTA PARTOS ABORTOS CESAREAS
PERINATAL CARDIACA METABOLICA QUIRURGICA SOCIAL VIVOS
HABITOS
3. ENF. 7. ENF. 11. ENF. HEMO 15. ENF. 19. RIESGO 23. RELIGION Y FUM FUP FUC BIOPSIA
INFANCIA RESPIRATORIA LINF. MENTAL LABORAL CULTURA
4. ENF. 8. ENF. 12. ENF. 16. ENF. 20. RIESGO 24. OTRO METODO DE P. TERAPIA COLPOS MAMO-
ADOLESCENCIA DIGESTIVA URINARIA TRANSM. SEX. FAMILIAR FAMILIAR HORMONAL COPIA GRAFIA
3 ANTECEDENTES FAMILIARES DESCRIBIR ABAJO ANOTANDO EL NUMERO.

1. 2. 3. ENF. C. 4. HIPER 6.TUBERCU 8. ENF. 9.
5. CANCER 7. ENF. MENTAL 10. OTRO
CARDIOPAT DIABETES VASCULAR TENSION LOSIS INFECCIOSA MALFORMACION
CRONOLOGIA, LOCALIZACIÓN, CARACTERÍSTICAS, INTENSIDAD, CAUSA APARENTE, FACTORES QUE AGRAVAN O MEJORAN, SÍNTOMAS ASOCIADOS,
4 ENFERMEDAD O PROBLEMA ACTUAL EVOLUCIÓN, MEDICAMENTOS QUE RECIBE, RESULTADOS DE EXAMENES ANTERIORES, CONDICION ACTUAL.
CP = CON EVIDENCIA DE PATOLOGIA: MARCAR "X" Y DESCRIBIR ABAJO SP = SIN EVIDENCIA DE PATOLOGIA:
5 REVISION ACTUAL DE ORGANOS Y SISTEMAS ANOTANDO EL NÚMERO Y LETRA CORRESPONDIENTES MARCAR "X" Y NO DESCRIBIR
CP SP CP SP CP SP CP SP CP SP
ORGANOS DE LOS 4 ARDIO VASCULAR 7 GENITAL MUSCULO 13 EMO LINFATICO
1 10
SENTIDOS ESQUELETICO
2 RESPIRATORIO 5 DIGESTIVO 8 URINARIO 11 ENDOCRINO 14 ERVIOSO
SNS-MSP / HCU-form.003 / 2007 ANAMNESIS

I. MASA
6 SIGNOS VITALES Y MEDICIONES CORPORAL
PRESIÓN FRECUENCIA FRECUENCIA TEMPERATUR TEMPERATUR PESO TALLA PERIMETRO

ARTERIAL CARDIACA min RESPIRA. min BUCAL °C AXILAR °C Kg m CEFALIC cm
7 EXAMEN FISICO R= REGIONAL S= SISTEMICO ANOTANDO EL NÚMERO Y LETRA CORRESPONDIENTES MARCAR "X" Y NO DESCRIBIR
1R PIEL Y FANERAS 6R BOCA 11R ABDOMEN 1S ORGANOS DE LOS 6S URINARIO
SENTIDOS
COLUMNA MUSCULO
2R CABEZA 7R ORO FARINGE 12R 2S RESPIRATORIO 7S
VERTEBRAL ESQUÉLETICO
3R OJOS 8R CUELLO 13R INGLE-PERINE 3S CARDIO VASCULAR 8S ENDOCRINO
MIEMBROS
4R OIDOS 9R AXILAS - MAMAS 14R 4S DIGESTIVO 9S HEMO LINFÁTICO
SUPERIORES
MIEMBROS
5R NARIZ 10R TORAX 15R 5S GENITAL 10S NEUROLÓGICO
INFERIORES
8 DIAGNOSTICOS CIE PRE DEF PRE= PRESUNTIVO DEF= DEFINITIVO CIE PRE DEF
1 4
2 5
3 6
9 PLANES DE DIAGNOSTICO, TERAPEUTICOS Y EDUCACIONALES
CODIGO
HORA FIN MEDICO FIRMA
SNS-MSP / HCU-form.003 / 2007 EXAMEN FISICO

SEXO NUMERO DE
M F
FECHA
DIA DE INTERNACION
DIA POSTQUIRÚRGICO
1 SIGNOS VITALES TRAZAR EN ROJO EL PULSO Y EN AZUL LA TEMPERATURA

PULSO
TEMP
AM PM AM PM AM PM AM PM AM PM AM PM AM PM AM PM AM PM
O
140
130
120 42
110 41
100 40
90 39
80 38
70 37
60 36
50 35
40
FRECUENCIA RESPIRATORIA
PRESION ARTERIAL
2 BALANCE HIDRICO
PARENTERAL
INGRESOS
CC
VIA ORAL
TOTAL
ORINA
ELIMINACIONES
DRENAJE
CC
OTROS
TOTAL
3 MEDICIONES Y ACTIVIDADES
ASEO / BAÑO
PESO Kg
DIETA ADMINISTRADA
NUMERO DE COMIDAS
NUMERO DE MICCIONES
NUMERO DE DEPOSICIONES
ACTIVIDAD FISICA
CAMBIO DE SONDA
RECANALIZACION VIA
RESPONSABLE
SNS-MSP / HCU-form.004 / 2007 SIGNOS VITALES (1)

SEXO NUMERO DE
M F
FECHA
DIA DE INTERNACION
DIA POSTQUIRÚRGICO
1 SIGNOS VITALES TRAZAR EN ROJO EL PULSO Y EN AZUL LA TEMPERATURA

PULSO
TEMP
AM PM AM PM AM PM AM PM AM PM AM PM AM PM AM PM AM PM
O
140
130
120 42
110 41
100 40
90 39
80 38
70 37
60 36
50 35
40
FRECUENCIA RESPIRATORIA
PRESION ARTERIAL
2 BALANCE HIDRICO
PARENTERAL
INGRESOS
CC
VIA ORAL
TOTAL
ORINA
ELIMINACIONES
DRENAJE
CC
OTROS
TOTAL
3 MEDICIONES Y ACTIVIDADES
ASEO / BAÑO
PESO Kg
DIETA ADMINISTRADA
NUMERO DE COMIDAS
NUMERO DE MICCIONES
NUMERO DE DEPOSICIONES
ACTIVIDAD FISICA
CAMBIO DE SONDA
RECANALIZACION VIA
RESPONSABLE
SNS-MSP / HCU-form.004 / 2007 SIGNOS VITALES (2)

SEXO NUMERO DE
M F
MEDICA
EVOLUCION PRESCRIPCIONES MENTOS
FECHA
HORA
FIRMAR AL PIE DE CADA NOTA DE EVOLUCION FIRMAR AL PIE DE CADA CONJUNTO DE PRESCRIPCIONES ADMINIS
TRACION
SNS-MSP / HCU-form.005 / 2007 CONTINUAR EN LA SIGUIENTE HOJA

EVOLUCION Y PRESCRIPCIONES (1)
SEXO NUMERO DE
M F
MEDICA
EVOLUCION PRESCRIPCIONES MENTOS
FECHA
HORA
FIRMAR AL PIE DE CADA NOTA DE EVOLUCION FIRMAR AL PIE DE CADA CONJUNTO DE PRESCRIPCIONES ADMINIS
TRACION
SNS-MSP / HCU-form.005 / 2007 EVOLUCION Y PRESCRIPCIONES (2)

INSTITUCION DEL SISTEMA UNIDAD OPERATIVA CODIGO LOCALIZACION

PARROQUIA CANTÓN PROVINCIA
HISTORIA CLÍNICA
APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO PRIMER NOMBRE SEGUNDO NOMBRE CÉDULA DE CIUDADANIA
FECHA DE GENERO ESTADO CIVIL INSTRUCCIÓN EMPRESA DONDE

HORA EDAD SEGURO DE SALUD
ATENCION M F S C D V UL SIN BAS BACH SUP ESP TRABAJA
1 RESUMEN DEL CUADRO CLINICO
2 RESUMEN DE EVOLUCION Y COMPLICACIONES
3 HALLAZGOS RELEVANTES DE EXAMENES Y PROCEDIMIENTOS DIAGNOSTICOS
SNS-MSP / HCU-form.006 / 2007 EPICRISIS (1)

5 RESUMEN DE TRATAMIENTO Y PROCEDIMIENTOS TERAPEUTICOS
4 DIAGNOSTICOS
DE INGRESO CIE PRE DEF DE EGRESO CIE PRE DEF
1 1
2 2
3 3
4 4
5 5
7 CONDICIONES DE EGRESO Y PRONOSTICO
8 MEDICOS TRATANTES
NOMBRE ESPOECIALIDAD CODIGO FECHAS
1
9 EGRESO
DEFUNCION ANTES 48
ALTA DEFINITIVA ASINTOMATICO DISCAPACIDAD MODERADA RETIRO VOLUNTARIO DIAS ESTADA
HORAS
DEFUNCION DESPUES 48
ALTA TRANSITORIA DISCAPACIDAD LEVE DISCAPACIDAD GRAVE RETIRO INVOLUNTARIO DIAS INCAPACIDAD
HORAS
CODIGO
MÉDICO FIRMA
SNS-MSP / HCU-form.006 / 2007 EPICRISIS (2)


HISTORIA CLÍNICA

ATENCION M F S C D V UL SIN BAS BACH SUP ESP TRABAJA
1 MOTIVO Y DESTINO DE SOLICITUD

ESTABLECIMIENTO SERVICIO SERVICIO QUE
SALA CAMA
DE DESTINO CONSULTADO SOLICITA
MEDICO INTER
NORMAL URGENTE
CONSULTADO
2 CUADRO CLINICO ACTUAL
3 RESULTADOS DE LAS PRUEBAS DIAGNOSTICAS
4 DIAGNÓSTICOS PRE= PRESUNTIVO DEF= DEFINITIVO CIE PRE DEF CIE PRE DEF
1 4
2 5
3 6
5 PLAN TERAPEUTICO REALIZADO
6 PLAN EDUCACIONAL REALIZADO
CODIGO
SERVICIO MÉDICO FIRMA
SNS-MSP / HCU-form.007 / 2007 INTERCONSULTA - SOLICITUD


HISTORIA CLÍNICA
7 CUADRO CLINICO DE INTERCONSULTA
8 PRUEBAS DIAGNOSTICAS PROPUESTAS
9 DIAGNÓSTICOS PRE= PRESUNTIVO DEF= DEFINITIVO CIE PRE DEF CIE PRE DEF
1 4
2 5
3 6
11 PLAN TERAPEUTICO PROPUESTO
12 PLAN EDUCACIONAL PROPUESTO
13 RESUMEN DEL CRITERIO CLINICO
CODIGO
SERVICIO MÉDICO FIRMA
SNS-MSP / HCU-form.007 / 2007 INTERCONSULTA - INFORME

INSTITUCION DEL SISTEMA UNIDAD OPERATIVA CODIGO LOCALIZACION Nº HISTORIA CLÍNICA

1 REGISTRO DE ADMISION
APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRES NACIONALIDAD Nº CÉDULA DE CIUDADANIA
DIRECCIÓN DE RESIDENCIA HABITUAL CANTON PROVINCIA Nº TELÉFONO
SEXO ESTADO CIVIL INSTRUCCIÓN Nº SEGURO DE SALUD

FECHA DE
HORA EDAD OCUPACION
ATENCION MAS FEM SOL CAS DIV VIU UL SIN BASI BACH SUPE ESPE IESS OTRO
NOMBRE DE LA PERSONA PARA NOTIFICACION PARENTESCO O AFINIDAD DIRECCION Nº TELEFONO
NOMBRE DEL ACOMPAÑANTE Nº CÉDULA DE IDENTIDAD DIRECCION Nº TELEFONO
FORMA DE LLEGADA FUENTE DE INFORMACION INSTITUCION O PERSONA QUE ENTREGA AL PACIENTE Nº TELEFONO
SILLA DE
AMBULATORIO CAMILLLA
RUEDAS
MAS= MASCULINO FEM= FEMENINO SOL= SOLTERO CAS= CASADO DIV= DIVORCIADO VIU= VIUDO UL= UNION LIBRE SIN= SIN INSTRUCCION BASI= BASICA BACH= BACHILLERATO SUPE= SUPERIOR ESPE= ESPECIAL
2 INICIO DE ATENCION
VIA AEREA VIA AEREA CONDICIONES DE
HORA GRUPO - Rh ESTABLE INESTABLE OTRO
LIBRE OBSTRUIDA LLEGADA
MOTIVO DE LLEGADA
NO
3 ACCIDENTE, VIOLENCIA, INTOXICACION APLICA
LUGAR DEL EVENTO DIRECCION DEL EVENTO FECHA HORA VEHICULO O ARMA
TIPO DE EVENTO AUTORIDAD COMPETENTE

ENVENENA HORA CUSTODIA
ACCIDENTE VIOLENCIA OTRO
MIENTO DENUNCIA POLICIAL
OBSERVACIONES
INTOXICACION VIOLENCIA
ALIENTO VALOR HORA SE HACE OTRAS ABUSO
SOSPECHA ABUSO FÍSICO ABUSO SEXUAL
ETILICO ALCOCHECK EXAMEN ALCOHOLEMIA SUSTANCIAS PSICOLÓGICO
OBSERVACIONES
QUEMADURA PICADURA MORDEDURA

PORCENTAJE
GRADO I GRADO II GRADO III
SUPERFICIE
PARA DESCRIBIR SEÑALE EL NUMERO Y LA LETRA CORRESPONDIENTE NO

4 ANTECEDENTES PERSONALES Y FAMILIARES RELEVANTES P= PERSONAL, F= FAMILIAR APLICA
4. 7.
1. ALERGICOS 2. CLINICOS 3. GINECOLOGICOS TRAUMATOLOGICOS 5. PEDIATRICOS 6. QUIRURGICOS FARMACOLOGICOS 8. OTROS
CRONOLOGIA - LOCALIZACION - CARACTERÍSTICAS - INTENSIDAD - NO

5 ENFERMEDAD ACTUAL Y REVISION DE SISTEMAS FRECUENCIA - FACTORES AGRAVANTES APLICA
NO
6 CARACTERISTICAS DEL DOLOR EVOLUCION TIPO MODIFICACIONES ALIVIA CON
APLICA
INTENSIDAD
PASMODICO
SUB AGUDO
SE IRRADIA
EPISODICO
CONTINUO
ESFUERZO
NO ALIVIA
POSICION
CRONICO
PRESION
INGESTA
OPIACEO
COLICO
ANTIES
DIGITO
AGUDO
AINE
REGION ANATOMICA PUNTO DOLOROSO LEVE

MODERADO O
GRAVE
SNS-MSP / HCU-form.008 / 2007 EMERGENCIA (1)

7 SIGNOS VITALES, MEDICIONES Y VALORES

PRESIÓN FRECUENCIA FRECUENCIA TEMPERATUR TEMPERATUR PESO TALLA PERIMET.
ARTERIAL CARDIACA min RESPIRAT. min BUCAL °C AXILAR °C Kg m CEFALIC cm
GLASGOW REACCION REACCION T. LLENADO
OCULAR VERBAL MOTORA TOTAL
INICIAL PUPILAR DER PUPILAR IZQ CAPILAR
8 EXAMEN FISICO R= REGIONAL S= SISTEMICO ANOTANDO EL NÚMERO Y LETRA CORRESPONDIENTES MARCAR "X" Y NO DESCRIBIR
1R PIEL Y FANERAS 6R BOCA 11R ABDOMEN 1S ORGANOS DE LOS 6S URINARIO
SENTIDOS
COLUMNA MUSCULO
2R CABEZA 7R ORO FARINGE 12R 2S RESPIRATORIO 7S
VERTEBRAL ESQUÉLETICO
3R OJOS 8R CUELLO 13R INGLE-PERINE 3S CARDIO VASCULAR 8S ENDOCRINO
MIEMBROS
4R OIDOS 9R AXILAS - MAMAS 14R 4S DIGESTIVO 9S HEMO LINFÁTICO
SUPERIORES
MIEMBROS
5R NARIZ 10R TORAX 15R 5S GENITAL 10S NEUROLÓGICO
INFERIORES
NO NO
9 DIAGRAMA TOPOGRÁFICO ANOTAR EL NUMERO SOBRE EL LUGAR DE LA LESION
APLICA 10 EMBARAZO - PARTO APLICA
1 HERIDA PENETRANTE GESTAS PARTOS ABORTOS CESAREAS
FECHA ULTIMA SEMANAS MOVIMIENTO

2 HERIDA NO PENETRANTE MENSTRUACION GESTACION FETAL
FRECUENCIA MEMBRANAS
3 FRACTURA EXPUESTA C. FETAL ROTAS
TIEMPO
ALTURA PRESENTA
4 FRACTURA CERRADA UTERINA CION
BORRAMIEN
5 AMPUTACION DILATACION
TO
PLANO
SANGRADO
6 HEMORRAGIA PELVIS UTIL
VAGINAL
CONTRACCIONES
7 MORDEDURA
8 PICADURA
9 EXCORIACION
NO
10 DEFORMIDAD O MASA 11 ANALISIS DE PROBLEMAS APLICA
11 HEMATOMA
12 QUEMADURA G-I
13 QUEMADURA G-II
14 QUEMADURA G-III
15
16
NO
12 PLAN DIAGNOSTICO REGISTRAR ABAJO COMENTARIOS Y RESULTADOS, ANOTANDO EL NUMERO APLICA
13. ECOGRAFIA
1. BIOMETRIA 3. QUIMICA SANGUINEA 5. GASOMETRIA 7. ENDOSCOPIA 9. R-X ABDOMEN 11. TOMOGRAFIA 15. INTERCONSULTA
PELVICA
6. ELECTRO 14. ECOGRAFIA
2. UROANALISIS 4. ELECTROLITOS 8. R-X TORAX 10. R-X OSEA 12. RESONANCIA 16. OTROS
CARDIOGRAMA ABDOMEN
13 DIAGNOSTICOS PRESUNTIVOS CIE 14 DIAGNOSTICOS DEFINITIVOS CIE
1 1
2 2
3 3
15 PLAN DE TRATAMIENTO DESCRIBIR ABAJO, ANOTANDO EL NUMERO
MEDICAMENTO GENÉRICO VIA DOSIS POSO DíAS

1. INDICACIONES
2. PROCEDIMIENTOS
3. CONSENTIMIENTO
4. OTROS
LOGIA GENERALES INFORMADO
16 SALIDA
CONSULTA DIAS DE
DOMICILIO OBSERVACION INTERNACION REFERENCIA VIVO ESTABLE INESTABLE
EXTERNA INCAPACIDAD
MUERTO EN
SERVICIO ESTABLECIMIENTO CAUSA
EMERGENCIA
CODIGO
FECHA DE HORA DE
MEDICO FIRMA
SALIDA SALIDA
SNS-MSP / HCU-form.008 / 2007 EMERGENCIA (2)


HISTORIA CLÍNICA
FECHA SOLICITUD HORA SERVICIO SALA CAMA PROFESIONAL SOLICITANTE PRIORIDAD FECHA TOMA
URGENTE NORMAL CONTROL
1 HEMATOLOGIA 2 QUIMICA SANGUINEA 3 COPROLOGICO

BIOMETRIA HEMÁTICA INDICES HEMÁTICOS GLUCOSA EN AYUNAS TRANSAMINADA PIRÚVICA COPROPARASITARIO
TRANSAMINASA
PLAQUETAS T. PROTROMBINA GLUCOSA 2 HORAS SANGRE OCULTA
OXALACETICA
GRUPO / Rh TIEMPO T. PARCIAL UREA FOSFATASA ALCALINA INV. POLIMORFO NUCLEARES
RETICULOCITOS DREPANOCITOS CREATININA COLESTEROL TOTAL ROTAVIRUS
HEMATOZOARIO COOMBS DIRECTO ACIDO URICO COLESTEROL HDL

6 OTROS
CÉLULA L.E. COOMBS INDIRECTO BILIRRUBINAS COLESTEROL LDL
PROTEINAS TRIGLICERIDOS
4 UROANALISIS 5 BACTERIOLOGIA
ELEMENTAL Y PRUEBA DE EMBARAZO GRAM FRESCO
MICROSCOPICO
GOTA FRESCA CULTIVO-ANTIBIOGRAMA ZIEHL CULTIVO - ANTIBIOGRAMA
GRAM HONGOS MUESTRA DE
SNS-MSP / HCU-form.010 / 2007 LABORATORIO CLINICO - SOLICITUD


HISTORIA CLÍNICA
FECHA RECIBO HORA SERVICIO SALA CAMA PROFESIONAL SOLICITANTE PRIORIDAD FECHA ENTREGA
1 HEMATOLOGICO 3 COPROLOGICO
HCT % HGB g / dl VCM RETICULOCITOS COLOR HEMOGLOBINA ESPORAS FIBRAS
VELOCIDAD DE GLOBULOS
mmh HCM DREPANOCITOS CONSIST. MICELIOS ALMIDON
SEDIMENTACION ROJOS
GRUPO - FACTOR
PLAQUETAS mmc CHCM pH POLIMORFOS MOCO GRASA
Rh
LEUCOCITOS mmc HIPOCROMIA PROTOZOARIOS QUISTE TROFO HELMINTOS HUEVO LARVA
METAM % BASOF % ANISOCITOSIS COOMBS DIRECTO
CAYAD % MONOC % POIQUILOCIT. COOMBS INDIR.
SEGME % LINFO % MICROCITOSIS T.PROTROMBINA seg
EOSIN % ATIPI % POLICROMAT. TTP seg
UNIDAD DE VALOR DE UNIDAD DE VALOR DE

2 QUIMICA RESULTADO
MEDIDA REFERENCIA
RESULTADO
MEDIDA REFERENCIA 4 UROANALISIS
TRANSAMINASA
GLUCOSA EN AYUNAS DENSIDAD LEUCOCITOS PC
PIRUVICA
TRANSAMINASA
GLUCOSA 2 HORAS pH PIOCITOS PC
OXALACETICA
UREA FOSFATASA ALCALINA PROTEINA ERITROCITOS PC
CREATININA COLESTEROL TOTAL GLUCOSA CELULAS ALTAS
ACIDO URICO COLESTEROL HDL CETONA BACTERIAS
BILIRRUBINA TOTAL COLESTEROL LDL HEMOGLOBINA HONGOS
BILIRRUBINA DIRECTA TRIGLICERIDOS BILIRRUBINA MOCO
PROTEINA TOTAL UROBILINOGENO CRISTALES
ALBUMINA NITRITO CILINDROS
GLOBULINA
PROFE
5 BACTERIOLOGIA 6 VARIOS SIONAL
FIRMA
TECNOLOGO
FIRMA
SNS-MSP / HCU-form.010 / 2007 LABORATORIO CLINICO - INFORME


HISTORIA CLÍNICA

REFERENCIA M F S C D V UL SIN BAS BACH SUP ESP TRABAJA
ESTABLECIMIENTO AL QUE SE
SERVICIO QUE REFIERE
HACE LA REFERENCIA
1 MOTIVO DE REFERENCIA
2 RESUMEN DEL CUADRO CLINICO
4 TRATAMIENTO REALIZADO
5 DIAGNOSTICOS PRESUNTIVOS Y DEFINITIVOS
SNS-MSP / HCU-form.011 / 2007 REFERENCIA


HISTORIA CLÍNICA

CONTRARREFERENCIA M F S C D V UL SIN BAS BACH SUP ESP TRABAJA
ESTABLECIMIENTO AL QUE SE
SERVICIO QUE CONTRARREFIERE
CONTRARREFIERE
1 CUADRO CLINICO
3 TRATAMIENTO Y PROCEDIMIENTOS TERAPEUTICOS REALIZADOS
4 TRATAMIENTO RECOMENDADO
5 DIAGNOSTICOS DEFINITIVOS
SNS-MSP / HCU-form.011 / 2007 CONTRARREFERENCIA


HISTORIA CLÍNICA
1 ESTUDIO SOLICITADO
R-X
TOMOGRAFIA RESONANCIA ECOGRAFIA PROCEDIMIENTOS OTROS
CONVENCIONAL
DESCRIBIR
PUEDE MOVILIZARSE PUEDE RETIRARSE VENDAS, APOSITOS O YESOS EL MEDICO ESTARÁ PRESENTE EN EL EXAMEN TOMA DE RADIOGRAFÍA EN LA CAMA
2 MOTIVO DE LA SOLICITUD
3 DIAGNOSTICOS 4 RESUMEN CLINICO

CIE= CLASIFICACION INTERNACIONAL DE ENFERMEDADES
CIE PRE DEF
PRE: PRESUNTIVO DEF: DEFINITIVO
MEDICO FIRMA
SNS-MSP / HCU-form.012 / 2007 IMAGENOLOGIA - SOLICITUD


HISTORIA CLÍNICA
FECHA INFORME HORA SERVICIO SALA CAMA PROFESIONAL SOLICITANTE PRIORIDAD FECHA ENTREGA
1 ESTUDIO DE IMAGENOLOGIA REALIZADO

R-X
TOMOGRAFIA RESONANCIA ECOGRAFIA PROCEDIMIENTOS OTROS
CONVENCIONAL
DESCRIBIR
2 INFORME DE IMAGENOLOGIA
3 DATOS BASICOS DE ECOGRAFIA OBSTETRICA 4 DATOS BASICOS DE ECOGRAFIA GINECOLOGICA

MEDIDA VALOR EDAD GEST. PESO PLACENTA UTERO ANEXOS
DIAMETRO
FUNDICA ANTEVERSION FIBROMA HIDROSALPIX QUISTE
BIPARIETAL
LONGITUD FEMUR MARGINAL RETROVERSION MIOMA CAVIDAD UTERINA
PERIMETRO
PREVIA DIU AUSENTE VACIA OCUPADA
ABDOMIN AL
FONDO DE SACO
MASCULINO FEMENINO MULTIPLE GRADO DE MADUREZ
DOUGLAS
5 DIAGNOSTICOS DE IMAGENOLOGIA CIE 6 RECOMENDACIONES

1
PLACAS PALACAS CON MEDIO DE

ENVIADAS 10 30 X 40 4 8 X 10 1 14 X 14 14 X 17 18 X 24 ODONT
DAÑADAS CONTRASTE
TECNICO R-X MD RADIOLOGO
FIRMA FIRMA
SNS-MSP / HCU-form.012 / 2007 IMAGENOLOGIA - INFORME


HISTORIA CLÍNICA
APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO PRIMER NOMBRE SEGUNDO NOMBRE CÉDULA DE IDENTIDAD
1 ESTUDIO SOLICITADO
HISTOPATOLOGIA CITOLOGIA OTRO
2 DIAGNÓSTICOS CIE 3 RESUMEN CLINICO

1
DESCRIBIR EL PROCEDIMIENTO, ORIGEN, NUMERO Y

4 TRATAMIENTO QUE RECIBE 5 MUESTRA O PIEZA ZONA
6 DATOS BASICOS PARA LA CITOLOGIA VAGINAL

MATERIAL ANTICONCEPCION EDADES DE PARIDAD FECHAS
TERAPIA HORMONAL
ORAL O INYECTABLE
MUÑON CERVICAL
PARED VAGINAL
UNIÓN ESCAMO
GESTACIONES
MENOPAUSIA
ENDOCERVIX
RELACIONES
MENARQUIA
COLUMNAR
EXOCERVIX
CESAREAS
SEXUALES
LIGADURA
ABORTOS
INICIO DE
PARTOS
OTRO
OTRO
DIU
ULTIMA MENSTRUACIÓN ULTIMO PARTO ULTIMA CITOLOGIA
CODIGO CODIGO
SOLICITANTE FECHA RECIBIDO POR
FIRMA HORA FIRMA
SNS-MSP / HCU-form.013 / 2007 HISTOPATOLOGIA - SOLICITUD


HISTORIA CLÍNICA
NUMERO DEL
FECHA SOLICITUD HORA SERVICIO SALA CAMA SOLICITANTE FECHA RECEPCION FECHA ENTREGA NUMERO DE LA PIEZA
INFORME
1 DESCRIPCION MACROSCOPICA
2 DESCRIPCION MICROSCOPICA
3 DIAGNOSTICO HISTOPATOLOGICO CIE 4 RECOMENDACIONES

1
5 INFORME DE CITOLOGIA
PAPANICOLAOU I II III-A III-B III-C IV V-A V-B
DISPLASIA DISPLASIA CA. ESCAMO
OMS - DPH NORMAL INFLAMATORIO DISPLASIA LEVE CA. IN SITU CA. INVASOR
MODERADA SEVERA CELULAR
NIC I II III III
BETHESDA LIE. BAJO LIE. ALTO LIE. ALTO LIE. ALTO CA CA
DIAGNOSTICO
MUESTRA GRADO DE
CONTROL BIOPSIA CAUTERIZACION COLPOSCOPIA FECHA PROCESO
INADECUADA MADURACION
FLORA NUMERO DE
HISTIOCITOS ERITROCITOS PATOGENOS HONGOS FECHA ENTREGA
BACTERIANA MUESTRA
COMENTARIOS ADICIONALES
CODIGO
MEDICO
TECNOLOGO FIRMA
PATOLOGO
SNS-MSP / HCU-form.013 / 2007 HISTOPATOLOGIA - INFORME

SEXO NUMERO DE
M F
5 - 9 AÑOS 5-14 AÑOS NO 10-14 AÑOS MAYOR DE

MENOR DE 1AÑO 1 - 4 AÑOS 15 -19 AÑOS EMBARAZADA
PROGRAMADO PROGRAMADO PROGRAMADO 20 AÑOS
1 MOTIVO DE CONSULTA ANOTAR LA CAUSA DEL PROBLEMA EN LA VERSION DEL INFORMANTE
2 ENFERMEDAD O PROBLEMA ACTUAL SINTOMAS: CRONOLOGIA, LOCALIZACIÓN, CARACTERÍSTICAS, INTENSIDAD, CAUSA APARENTE, SÍNTOMAS ASOCIADOS,
EVOLUCIÓN, ESTADO ACTUAL.
3 ANTECEDENTES PERSONALES Y FAMILIARES

1. ALERGIA 2. ALERGIA 3. HEMO 4. 5. TUBER 7. 8. HIPER 9. ENF.
6. ASMA 10. OTRO
ANTIBIOTICO ANESTESIA RRAGIAS VIH/SIDA CULOSIS DIABETES TENSION CARDIACA
4 SIGNOS VITALES Y MEDICIONES NO APLICA
PRESIÓN FRECUENCIA FRECUENCIA TEMPERATUR TEMPERATUR PESO TALLA

ARTERIAL CARDIACA min RESPIRAT. min BUCAL °C AXILAR °C Kg m
5 EXAMEN DEL SISTEMA ESTOMATOGNÁTICO DESCRIBIR LA PATOLOGIA DE LA REGION AFECTADA ANOTANDO EL NUMERO
3. MAXILAR 4. MAXILAR
1. LABIOS 2. MEJILLAS 5. LENGUA 6. PALADAR 7. PISO 8. CARRILLOS
SUPERIOR INFERIOR
9. GLANDULAS
10. ORO FARINGE 11. A T M 12. GANGLIOS
SALIVALES
6 ODONTOGRAMA
18 17 16 15 14 13 12 11 21 22 23 24 25 26 27 28
55 54 53 52 51 61 62 63 64 65
85 84 83 82 81 71 72 73 74 75
48 47 46 45 44 43 42 41 31 32 33 34 35 36 37 38
SIMBOLOGIA DEL ODONTOGRAMA
Caries O Restaurac. / Retos radic. F Corona C Prótesis remov. Prótesis total

Sellante * Estracción X Ausente A Trat. endodon. I Prótesis fiia. 0-0
Usar color ROJO para Patología actual AZUL para tratamientos odontológicos realizados
7 INDICADORES DE SALUD BUCAL CARIES
HIGIENE ORAL SIMPLIFICADA

PLACA CALCULO GINGIVITIS
ENF. PERIODONTAL MALOCLUSION FLUOROSIS C P O TOTAL
D
PIEZAS 0 - 1 - 2 - 3 -9 0 - 1 - 2 -3 0-1 LEVE ANGLE I LEVE
16 17 55 MODERADA ANGLE II MODERADA c e o TOTAL

d
11 21 51 SEVERA ANGLE III SEVERA
26 27 65
36 37 75
31 41 71
46 47 85
TOTALES
SNS-MSP / HCU-form.014 / 2007

ODONTOLOGIA (1)
9 PLAN DIAGNOSTICO DESCRIBIR ABAJO ANOTANDO EL NUMERO, SI APLICA

2. QUIMICA 3. RAYOS-X 4. OTRO
1. BIOMETRIA
SANGUINEA
10 DIAGNOSTICOS DESCRIBIR ABAJO

CIE= CLASIFICACION INTERNACIONAL DE ENFERMEDADES
CIE PRE DEF FOM
PRE= PRESUNTIVO DEF= DEFINITIVO FOM= FOMENTO
11 PLAN DE TRATAMIENTO DESCRIBIR ABAJO LA CAUSA Y DETALLES DE LA ACTIVIDAD SENALADA

CONCEN PRESEN FRECU INTER PROCEDI CONSULTA DIAS DE
Nº MEDICAMENTO GENÉRICO VIA DOSIS DíAS INTERNACION
TRACION TACION ENCA CONSULTA MIENTO EXTERNA INCAPACIDAD
TOPICACION
1 FLUOR
SELLANTES REFERENCIA SERVICIO
4
CODIGO
FECHA PROX. ODON
FIRMA
SESION TOLOGO
ANOTAR: NUMERO DE SESION, FECHA, ANAMNESIS, EXAMEN DENTAL, RESULTADO DE EXAMENES,

12 NOTAS DE EVOLUCION ANALISIS, DIAGNOSTICO, PLAN DE TRATAMIENTO, FIRMAS
SNS-MSP / HCU-form.014 / 2007 ODONTOLOGIA (2)

SEXO
ESTABLECIMIENTO NOMBRE APELLIDO NUMERO DE
HOJA HISTORIA CLINICA
M F
1 MEDICAMENTOS INI= INICIALES DEL RESPONSABLE FUN= SUMILLA
DIA Y MES
PRESENTACION, VIA, DOSIS UNITARIA,
FRECUENCIA
HORA INI FUN HORA INI FUN HORA INI FUN HORA INI FUN HORA INI FUN
SNS-MSP / HCU-form.015 / 2007 ADMINISTRACION DE MEDICAMENTOS (1)

SEXO
ESTABLECIMIENTO NOMBRE APELLIDO NUMERO DE
HOJA HISTORIA CLINICA
M F
1 MEDICAMENTOS INI= INICIALES DEL RESPONSABLE FUN= SUMILLA
DIA Y MES
PRESENTACION, VIA, DOSIS UNITARIA,
FRECUENCIA
HORA INI FUN HORA INI FUN HORA INI FUN HORA INI FUN HORA INI FUN
SNS-MSP / HCU-form.015 / 2007 ADMINISTRACION DE MEDICAMENTOS (2)

INSTITUCION DEL SISTEMA UNIDAD OPERATIVA CODIGO LOCALIZACION HISTORIA CLÍNICA CATEGORIAS DIAGNOSTICO DEL RIESGO SOCIAL
PARROQUIA CANTÓN PROVINCIA FAMILIAR
10 -14
15 - 19
20 - 24
25 - 30
(1 + 2)
PUNTAJE
DIRECCIÓN DE RESIDENCIA HABITUAL (CALLE Y NUMERO - MANZANA Y CASA) BARRIO ZONA PARROQUIA CANTÓN PROVINCIA TELÉFONO A B C D SELBEN FECHA HORA LUGAR
0
NOMBRE DE LA PERSONA PARA NOTIFICACION PARENTESCO O AFINIDAD DIRECCION TELEFONO TRABAJADORA SOCIAL CODIGO FIRMA
MARCAR "X" EN LA CELDA CORRESPONDIENTE, MULTIPLICAR POR EL NUMERO DE COLUMNA Y SUMAR MARCAR "X" EN LA CELDA CORRESPONDIENTE, MULTIPLICAR POR EL NÚMERO DE COLUMNA Y SUMAR
1 VIVIENDA Y SERVICIOS 1 2 3 2 CONDICIONES SOCIO ECONOMICAS 1 2 3 3 RIESGO FAMILIAR

1 CALIDAD DE LA VIVIENDA MALA REGULAR BUENA 1 HIJOS QUE SE EDUCAN NO PUEDEN IR VAN A ESCUELA PÚBLICA VAN A ESCUELA PRIVADA DESORGANIZACION FAMILIAR
2 PERSONAS X DORMITORIO CUATRO o MÁS TRES UNA O DOS 2 ALIMENTACION 1 VEZ X DIA 2 VECES X DIA SUFICIENTE VIOLENCIA
3 AGUA PARA CONSUMO CONTAMINADA FILTRADA SEGURA 3 DEPENDEN DEL JEFE FAMILIAR CINCO O MÁS TRES O CUATRO UNO O DOS MIGRACION
MIEMBROS CON ENFERMEDADES

4 LUZ ELECTRICA NO TIENE CONSUMO BAJO CONSUMO NORMAL 4 DOS O MÁS UNO NINGUNO DISCAPACITADOS
CRONICAS
5 SERVICIO HIGIÉNICO NO TIENE LETRINA TAZA SANITARIA 5 INGRESO FAMILIAR MENSUAL MENOS DE 200 ENTRE 200 Y 300 MAS DE 300 ENFERMOS CRONICOS
TOTAL PUNTOS (A) 0 SUBTOTAL (1) 0 SUBTOTAL (2) 0 SUBTOTAL (3) 0 TOTAL PUNTOS (B) 0 SUBTOTAL (1) 0 SUBTOTAL (2) 0 SUBTOTAL (3) 0 ADULTOS MAYORES
MARCAR " X" EN LA CELDA CORRESPONDIENTE Y SUMAR

SEGURO
4 ESTRUCTURA DEL GRUPO FAMILIAR GENERO ESTADO CIVIL INSTRUCCIÓN PARENTESCO ACTIVIDAD ECONÒMICA INGRESO MENSUAL
SOCIAL
ORDEN = PADRE - MADRE - HIJOS DE MAYOR A MENOR - ABUELOS - OTROS PARIENTES - NO PARIENTES
MARQUE UNA SOLA x PARA CADA GRUPO DE RESPUESTAS �
HIJO
VIUDO
ABUELO
AÑOS
CASADO
PÚBLICO
ESTUDIA
100 - 150
151 - 200
APELLIDOS NOMBRES NUMERO DE

PRIVADO
NINGUNO
TRABAJO
SOLTERO
PRIMARIA
FEMENINO
SUPERIOR
OBRERO O
EMPLEADO
EMPLEADO
MASCULINO
MAS DE 200
JORNALERO
UNION LIBRE
ESTUDIANTE
MIEMBROS
DIVORCIADO
SECUNDARIA
SIN SEGURO
NO PARIENTE
AMA DE CASA
NUMERO DE
MENOS DE 100
OTRO PARIENTE
INDEPENDIENTE
NO TRABAJA, NO
PADRE O MADRE
CUMPLIDOS
SEGURO PÙBLICO
SEGURO PRIVADO
PATERNO Y MATERNO PRIMERO Y SEGUNDO CÈDULA

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 18 19 20 21 13 14 15 16 17 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35
JEFE
SI EL NIÑO ES MENOR DE 1 AÑO, REGISTRE - 0- ?
0 TOTALES 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
LA SUMA DE CADA GRUPO DE RESPUESTAS SERÁ IGUAL AL NÙMERO DE MIEMBROS
Rediseño de los formularios básicos
SNS-MSP / HCU-form.016 / 2007 TRABAJO SOCIAL - EVALUACION

53
62
5 EVOLUCION DEL CASO 1. ENTREVISTA 2. VISITA DOMICILIARIA 3. TRAMITES INTERNOS Y EXTERNOS 4. PRESTACION DE SERVICIOS 5. REFERENCIAS
FECHA TRATAMIENTO Y EVOLUCION SOCIAL T. SOCIAL

Expediente único para la Historia Clínica
SNS-MSP / HCU-form.016 / 2007 TRABAJO SOCIAL - EVOLUCION

Lista de
formularios
del Registro
Médico Orientado
por Problemas
Lista de formularios del Registro Médico Orientado por Problemas
Estos formularios deberán ser utilizados en forma inicial por los profesionales formados en
el manejo del Registro Médico Orientado por Problemas; para posteriormente de manera
progresiva difundir su utilización por todos los profesionales de las instituciones del Sistema
Nacional de Salud.
Formulario
Denominación Anverso Reverso
SNS MSP
031 Lista de problemas Lista de problemas (1) Lista de problemas (2)
Notas de evolución Notas de evolución Notas de evolución

032
SOAP (1) SOAP (2)
033 Prescripciones médicas Prescripciones médicas (1) Prescripciones médicas (2)
Lista de Lista de Lista de

034
diagnósticos diagnósticos diagnósticos
Concentración de Concentración de Concentración de

035
laboratorio laboratorio (1) laboratorio (2)
Concentración de Concentración de Concentración de

036 exámenes especiales exámenes especiales (1) exámenes especiales (2)
Formularios
del Registro
Médico Orientado
por Problemas
SEXO
ESTABLECIMIENTO NOMBRE APELLIDO
NUMERO DE
HOJA
HISTORIA CLINICA
M F
PROBLEMAS RESUELTO A:
ACTIVO
PASIVO
FECHA DE
FECHA DE INICIO ANTECEDENTES FAMILIARES HEREDITARIOS, DIAGNOSTICOS SINDROMES, DIAGNOSTICOS PROBABLES O FECHA
NUM EDAD DETECCIÓN
(DIA/MES/AÑO) PREVIOS, FACTORES DE RIESGO, SINTOMAS, SIGNOS DIAGNOSTICOS DEFINITIVOS (DIA/MES/AÑO)
(DIA/MES/AÑO)

LISTA DE PROBLEMAS (1)
Rediseño de los formularios del Registro Médico Orientado por Problemas 59
SEXO
NUMERO DE
HOJA
HISTORIA CLINICA
M F
PROBLEMAS RESUELTO A:
ACTIVO
PASIVO
FECHA DE
FECHA DE INICIO ANTECEDENTES FAMILIARES HEREDITARIOS, DIAGNOSTICOS SINDROMES, DIAGNOSTICOS PROBABLES O FECHA
NUM EDAD DETECCIÓN
(DIA/MES/AÑO) PREVIOS, FACTORES DE RIESGO, SINTOMAS, SIGNOS DIAGNOSTICOS DEFINITIVOS (DIA/MES/AÑO)
(DIA/MES/AÑO)

LISTA DE PROBLEMAS (2)
SEXO NUMERO DE
M F
S: SUBJETIVO O: OBJETIVO A: ANALISIS P: PLANES DIAGNOSTICO (Dg), TERAPEUTICO (Tp), EDUCACIONAL (Ed)
S
PROBLEMAS COMENTARIO INICIAL Y NOTAS DE EVOLUCION
FECHA HORA O CODIGO
(DIA/MES/ MEDICO
AÑO)
ANOTAR EL NÙMERO A
DE LA LISTA DE ANOTAR LOS HALLAZGOS EN FORMA CONCRETA Y RESUMIDA
PROBLEMAS P

NOTAS DE EVOLUCION (1)
SEXO NUMERO DE
M F
S: SUBJETIVO O: OBJETIVO A: ANALISIS P: PLANES DIAGNOSTICO (Dg), TERAPEUTICO (Tp), EDUCACIONAL (Ed)
S
PROBLEMAS COMENTARIO INICIAL Y NOTAS DE EVOLUCION
FECHA HORA O CODIGO
(DIA/MES/ MEDICO
AÑO)
ANOTAR EL NÙMERO A
DE LA LISTA DE ANOTAR LOS HALLAZGOS EN FORMA CONCRETA Y RESUMIDA
PROBLEMAS P

NOTAS DE EVOLUCION (2)
SEXO
NUMERO DE
HOJA
HISTORIA CLINICA
M F
ADMINISTRACION DE
FECHA
PROBLEMAS PRESCRIPCIONES MEDICAMENTOS
HORA
(DIA/MES/AÑO)
ANOTAR LOS NUMEROS FIRMAR AL PIE DE CADA NOTA DE PRESCRIPCION REGISTRAR

PRESCRIPCIONES MEDICAS (1)
SEXO
NUMERO DE
HOJA
HISTORIA CLINICA
M F
ADMINISTRACION DE
FECHA
PROBLEMAS PRESCRIPCIONES MEDICAMENTOS
HORA
(DIA/MES/AÑO)
ANOTAR LOS NUMEROS FIRMAR AL PIE DE CADA NOTA DE PRESCRIPCION REGISTRAR

PRESCRIPCIONES MEDICAS (2)
SEXO NUMERO DE
M F
RESULTADOS: CURADO, MEJOR, PEOR, MUERTO
PROBLEMAS DIAGNOSTICO DEFINITIVO Y CONFIRMADO TRATAMIENTO

FECHA
EDAD ANOTAR EL NÙMERO RESULTADO
(DIA/MES/AÑO) ENTIDAD NOSOLOGICA, AGENTE ETIOLOGICO, MEDIDAS GENERALES, MEDICAMENTO GENERICO (DOSIS, VIA,
DE LA LISTA DE CIE
COMPLICACION POSOLOGIA, DURACION), INTERVENCIONES
PROBLEMAS

LISTA DE DIAGNOSTICOS Y MANEJO (1)
SEXO NUMERO DE
M F
RESULTADOS: CURADO, MEJOR, PEOR, MUERTO
PROBLEMAS DIAGNOSTICO DEFINITIVO Y CONFIRMADO TRATAMIENTO

FECHA
EDAD ANOTAR EL NÙMERO RESULTADO
(DIA/MES/AÑO) ENTIDAD NOSOLOGICA, AGENTE ETIOLOGICO, MEDIDAS GENERALES, MEDICAMENTO GENERICO (DOSIS, VIA,
DE LA LISTA DE CIE
COMPLICACION POSOLOGIA, DURACION), INTERVENCIONES
PROBLEMAS

LISTA DE DIAGNOSTICOS Y MANEJO (2)
SEXO NUMERO DE
ESTABLECIMIENTO NOMBRE APELLIDO M F HOJA HISTORIA CLINICA
LLENADO POR ENFERMERIA

1 2 3 4 5 6 7
FECHA
RESPONSABLE
REPORTADO POR
HCT - HGB
PLAQUETAS
LEUCOCITOS
CAY BAS CAY BAS CAY BAS CAY BAS CAY BAS CAY BAS CAY BAS
FORMULA
LEUCOCITARIA SEG MON SEG MON SEG MON SEG MON SEG MON SEG MON SEG MON
EOS LIN EOS LIN EOS LIN EOS LIN EOS LIN EOS LIN EOS LIN
VSG
1 HEMATOLOGICO
TP / TTP
GRUPO / Rh
HEMATOZOARIO / INR
HCM / CMHC
HIERRO SERICO /
TRANSFERRINA
GLUCOSA AYUNAS / 2
HORAS
UREA / CREATININA
BILIRRUBINA TOTAL /
DIRECTA
ALT (TGP) / AST (TGO)
FOSFATASA ALCALINA
/ ACIDA
HDL / LDL
COLESTEROL T. /
TRIGLICERIDOS
ALBUMINA / GLOBULINA
AMILASA / LIPASA
HEMATOZOARIO /
RETICULOCITOS
2 QUIMICA SANGUINEA
ACIDO URICO / APE
CPK / MIO
CK-MD / TROPONINA
LDH /DIMERO-D
HbGLICOSILADA /
FRUCTOSAMINA
SODIO / POTASIO
CALCIO / FOSFORO
POLIMORFOS /
3 COPRO
HEMOGLOBINA
MOCO / GRASA
PARASITOS
DENSIDAD / pH
PROTEINA / GLUCOSA
CETONA /
HEMOGLOBINA
BOLIRRUBINA /
4 UROANALISIS
UROBILINOGENO
NITRITO / LEUCOCITOS
PIOCITOS /
ERITROCITOS
CRISTALES
CILINDROS
5 GASOMETRIA
pH
PAO2 / PACO2
SATO2 /
HCO3 / BE
VDRL / FTA
HBsAg / antiHVC
6 VARIOS
PCR / LATEX
VIH
SNS-MSP / HCU-form.035 / 2007 CONCENTRADO DE LABORATORIO (1)

SEXO NUMERO DE
M F

8 9 10 11 12 13 14
FECHA
RESPONSABLE
REPORTADO POR
HCT - HGB
PLAQUETAS
LEUCOCITOS
CAY BAS CAY BAS CAY BAS CAY BAS CAY BAS CAY BAS CAY BAS
FORMULA
LEUCOCITARIA SEG MON SEG MON SEG MON SEG MON SEG MON SEG MON SEG MON
EOS LIN EOS LIN EOS LIN EOS LIN EOS LIN EOS LIN EOS LIN
VSG
1 HEMATOLOGICO
TP / TTP
GRUPO / Rh
HEMATOZOARIO / INR
HCM / CMHC
HIERRO SERICO /
TRANSFERRINA
GLUCOSA AYUNAS / 2
HORAS
UREA / CREATININA
BILIRRUBINA TOTAL /
DIRECTA
ALT (TGP) / AST (TGO)
FOSFATASA ALCALINA
/ ACIDA
HDL / LDL
COLESTEROL T. /
TRIGLICERIDOS
ALBUMINA / GLOBULINA
AMILASA / LIPASA
HEMATOZOARIO /
RETICULOCITOS
2 QUIMICA SANGUINEA
ACIDO URICO / APE
CPK / MIO
CK-MD / TROPONINA
LDH /DIMERO-D
HbGLICOSILADA /
FRUCTOSAMINA
SODIO / POTASIO
CALCIO / FOSFORO
POLIMORFOS /
3 COPRO
HEMOGLOBINA
MOCO / GRASA
PARASITOS
DENSIDAD / pH
PROTEINA / GLUCOSA
CETONA /
HEMOGLOBINA
BOLIRRUBINA /
4 UROANALISIS
UROBILINOGENO
NITRITO / LEUCOCITOS
PIOCITOS /
ERITROCITOS
CRISTALES
CILINDROS
5 GASOMETRIA
pH
PAO2 / PACO2
SATO2 /
HCO3 / BE
VDRL / FTA
HBsAg / antiHVC
6 VARIOS
PCR / LATEX
VIH
SNS-MSP / HCU-form.035 / 2007 CONCENTRADO DE LABORATORIO (2)

SEXO NUMERO DE
M F
Nº FECHA EXAMEN ESPECIAL SOLICITADO RESULTADO RESPON

SABLE
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
SNS-MSP / HCU-form.036 / 2007 CONCENTRADO DE EXAMENES ESPECIALES (1)

SEXO NUMERO DE
M F
Nº FECHA EXAMEN ESPECIAL SOLICITADO RESULTADO RESPON

SABLE
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
SNS-MSP / HCU-form.036 / 2007 CONCENTRADO DE EXAMENES ESPECIALES (2)

Documento médico legal que
contienen los datos
psicobiopatológicos del paciente de
manera ordenada, clara, precisa y
detallada
Compuesto por un conjunto

Es el arte de ver, oír, entender y
de formularios básicos y de
describir la enfermedad humana
especialidad HISTORIA CLÍNICA
Es un documento confidencial y
obligatorio de carácter técnico y
legal.
IMPORTANCIA MEDICO – LEGAL
Como prueba
Una HCM ilegible y
El acceso al expediente documental la HCM
Constituye el desordenada,
clínico sin autorización, puede significar la
documento más perjudica tanto a
en detrimento de un absolución o la
privado que existe de médicos como a todo
tercero, está catalogado condena de quienes
una persona personal sanitario que
como delito la confeccionen a
intervenga en ella
conciencia o sin ella
PARTES DE LA HISTORIA CLÍNICA
• Datos de identificación
• Motivo de consulta
• Enfermedad actual
• Anamnesis o interrogatorio
• Antecedentes personales,
familiares, hábitos psicobiológicos
• Examen físico
• Evolución médica
• Órdenes médicas y tratamiento
Importancia Importancia
Formularios básicos
Son documentos que forman parte de la historia clínica en

donde se describe detalladamente los datos relativos a la salud
de una persona
Verificar la evolución del

Atención de calidad
paciente
LISTA DE FORMULARIOS BÁSICOS REDISEÑADOS
Formulario SNS MSP Denominación Anverso Reverso
Anamnesis y examen físico

002 Consulta externa Evolución
Anamnesis y examen físico Anamnesis (hospitalización ) Examen físico (hospitalizacion)

003
Signos vitales Signos vitales (1) Signos vitales (2)

004
Evolución y prescripciones Evolución y prescripciones (1) Evolución y prescripciones (2)

005
006 Epicrisis Epicrisis (1) Epicrisis (2)
007 Interconsulta Interconsulta – solicitud Interconsulta – informe
008 Emergencia Emergencia (1) Emergencia (2)

010 Laboratorio clínico Solicitud Informe
011 Referencia Referencia Contrareferencia
012 Imagenlogia Solicitud Informe
013 Histopatología Solicitud informe
014 Odontología Odontología (1) Odontología (2)
015 Administración de medicamentos Administración de medicamentos Administración de medicamentos

(1) (2)
016 Trabajo social Evaluación Evolución

Permite formular un
diagnostico presuntivo al
tiempo que es elaborado
Es la fuente de
Reconocer estado información
de salud o permanente para
enfermedad del completar o aclarar
sujeto conceptos durante la
enfermedad del
paciente
CARACTERÍSTI
CAS DE LA
HISTORIA
Ayuda a la memoria
CLÍNICA
Puede ser consultada
del medico en futuros ingresos,
para continuidad del
tratamiento
Es fuente de datos
estadísticos para el Provee información
diagnostico, sanitarista y exacta al elaborar un
administrador informe
Consta de un orden estipulado y
cronológico del desarrollo de la
enfermedad y evolución del
Historia paciente
clínica
general
Esta dirigida a la causa de la

enfermedad que presenta el
TIPOS DE
paciente en ese momento por el HISTORIA
cual es evaluado por el medico CLÍNICA Historia
clínica de las
Historia especialidades
clínica de
emergenci
a
Consta de un orden cronológico
igual que el HC general, pero con
énfasis en los aparatos y sistemas
que se evalúan en cada
especialidad.
MODIFICACIONES DE NOMENCLATURA 1
• El formulario 001 (Admisión y Alta) vigente, se denomina (Admisión y Alta Egreso)
• Los formularios 003 (Anamnesis) y 004 (Examen Físico) vigentes, se unifican en el nuevo
form. 003 (Anamnesis y Examen Físico)
• El formulario 006 (Epicrisis y Transferencia) vigente, se desagrega en los nuevos form. 006
(Epicrisis) y form. 053 (Referencia)
MODIFICACIONES DE NOMENCLATURA 2
• El formulario 024 (Autorizaciones, Exoneraciones y Retiro) contiene en el reverso
los datos del Consentimiento Informado
• Se agregan los form. 054 (Concentrado de Laboratorio) y form. 055 (Concentrado

de Exámenes Especiales) que complementan el formulario 011 (Hoja de Pegado
de Exámenes) vigente
• Se agrega el anexo 1 (Ficha Familiar)
• Se agrega el anexo 2 (Hoja Prehospitalaria)

PROCESO ADMINISTRATIVO DE LAS
HISTORIAS CLÍNICAS
• - Apertura de la Historia Clínica Única y numeración.
• - Archivo activo y pasivo
• - Acceso: usuario, profesional y autoridad
• - Custodia: establecimiento.
• - Confidencialidad protección y restricción.
• - Ordenamiento
CONFIDENCIALIDAD DE LAS HISTORIAS
CLÍNICAS
• La confidencialidad es un aspecto clave de la relación

entre profesionales sanitarios y pacientes. Supone la
cesión del paciente de una parte reservada de sí
mismo y los principios éticos de autonomía y no
maleficencia están íntimamente ligados con su
preservación.
CONSERVACIÓN DE LAS HISTORIAS CLÍNICAS
• Con capacidad para el archivo activo y pasivo, el

espacio requerido debe calcularse en relación al
volumen de atenciones y al tiempo que deben
conservarse las Historias Clínicas. Para realizar un
estimado necesario de las estanterías se calculará
en base al nivel de complejidad del
establecimiento de salud.
DOCUMENTOS QUE FORMAN LA HISTORIA CLÍNICA
La historia clínica consta de diferentes bloques de información. Generalmente toda la información que se
genera de un paciente se almacena en unos grandes sobres identificados con el nombre del paciente y su
número de historia clínica
1. Nombre, dirección, teléfono.
Datos relativos al centro 2. Servicio o Unidad donde se produce el alta.
3. Facultativo responsable del alta.
1. Nombre y apellidos.
Datos de identificación 2. Nº de historia clínica.
Informesdedealta
Informes alta
del paciente 3. Fecha de nacimiento y sexo.
1. Fecha de admisión y alta.

2. Motivo del ingreso.
3. Estado en el momento del alta.
Datos referidos al
4. Destino.
proceso asistencial
5. Diagnóstico principal.
6. Otros diagnósticos (si procede).
7. Procedimientos quirúrgicos y/o obstétricos.
Hojas de
HOJAS DE
curso HISTORIA CLÍNICA
clínico
Hojas de
Hojas de
datos de
resultados
enfermería
Hojas de Hojas de
Hojas de
preinscripci seguimient
historias
ones o de
clínicas
médicas enfermería
Hojas
Hojas de
administrat
quirófano
ivas
Hoja social
REGISTROS DE ENFERMERÍA
Registro Definición
1. listado de problemas a partir de la observación del paciente, recogida de
datos y revisión de la historia clínica.
Plan de atención de enfermería 2. Plan de atención, se elabora a partir de la lista de problemas y sirve de
base para la elaboración del plan de curas.
Comprende varios apartados: respiración, nutrición e hidratación,

Plan de curas de enfermería preparaciones, actividad, higiene y confort, curas, comunicación.
Controles Constantes vitales, nivel de conciencia, dolor, peso, diuresis, defecación,

vómitos, drenajes y controles diabetológicos).
Incluye ingesta: oral y enteral, sueros, medicación, nutrición parenteral,

Balance de líquidos hemoderivados y eliminación: orina, heces, vómitos, drenajes y pérdidas
insensibles.
En dichas hojas consta sólo la sueroterapia, nutrición parenteral y
Perfusiones/medicación hemoderivados.
Es para facilitar información al paciente y a los diferentes niveles asistenciales

Valoración al alta sobre la evolución del paciente durante su estancia en el hospital y dar
orientación sobre sus necesidades de curas, alimentación, movilización, etc.
APARTADOS DE LA HISTORIA CLÍNICA Y SU CONTENIDO
Se inicia causas de Descripción

describiendo fallecimiento Ambiente de por el propio
Motivo el síntoma Antecede de los vida y de Historia de paciente de
parientes más Historia la
del que perturba ntes social trabajo, enfermedad su
ingreso al paciente y familiares cercanos, condiciones actual enfermedad
la duración enfermedades higiénicas. desde el
del mismo. hereditarias. principio.
Que está Registro de

(Enfermedades tomando el
incluidas las de la paciente a su Alergias a las alergias • Dieta,
Historia infancia), Historia sufridas por • Alcohol
medicamen
medica intervenciones medicament ingreso en el
hospital o que tos y el paciente a Hábitos • Tabaco
previa quirúrgicas que osa ha tomado alimentos lo largo de su
se le han durante el • ejercicio
practicado. vida.
último año.
CASTRO , G. (s.f.). BIBLIOTECA VIRTUAL. Obtenido de https://www.sefh.es/bibliotecavirtual/fhtomo1/cap22.pdf

EXAMEN FÍSICO
El examen físico es lo que evidencia y verifica la información obtenida mediante una parte general y una por sistemas. debe
registrar los síntomas que describe el paciente y realizar una serie de preguntas, anotando los síntomas tanto presentes como
ausentes.
Sistema Cardiovascular: auscultación

cardíaca, observación de las venas del
En la cuello y de las arterias, presión arterial,
parte se hace una breve Revisión electrocardiograma o ecocardiograma.
descripción general y por Sistema Cardiovascular: auscultación
general: mental del paciente. cardíaca, observación de las venas del
Registrándose el peso, la sistemas: cuello y de las arterias, presión arterial,
talla, pulso, temperatura, electrocardiograma o ecocardiograma.
respiración así como Abdomen: forma, distensión,
estado de las mucosas, peristaltismo, palpación, hígado, bazo,
piel, boca, uñas, pelo, riñones, otras masas abdominales, ascitis,
hernias.
glándula tiroides, ganglios
linfáticos, huesos y Sistema nervioso: salvo que la dolencia
que presenta el paciente tenga una
articulaciones. relación neurológica, el examen
neurológico que se realiza normalmente
es un examen superficial para descartar
déficits motores focales.

Examen de orina,
heces, vómitos (si
produce)
Prescripciones
médicas:
Diagnóstico/s
farmacológicas y no
farmacológicas
Tratamiento:
prescripciones medicas Resultados de la
y hoja de medicación prueba de laboratorio
de enfermería

EVOLUCIÓN DEL PACIENTE
Curso clínico Observaciones de enfermería
Contiene información que se recoge diariamente por el

Notas de evolución: personal de enfermería o el auxiliar.
Datos generales: signos vitales (temperatura, presión, pulso,

Se realizan cuando el médico pasa visita frecuencia respiratoria), peso actual, hábitos dietéticos, hábito
intestinal y urinario, patrón de sueño, disponibilidad vía oral,
diariamente para revisar los cambios diuresis, movilidad, higiene.
generales en el estado clínico del paciente Evaluación diaria por la enfermera.
así como su respuesta a la terapéutica.
Inicio de una condición clínica nueva o exacerbación de
una condición clínica crónica.
Respuesta a la terapéutica.
Documentación de la medicación prn administrada al
paciente.
Rechazo del paciente a alguna medicación.
Aparición de RAM.
Cambios de catéteres.
Quejas del paciente.
Notas de fisioterapeutas, dietistas, etc...
HISTORIA ORIENTADA POR PROBLEMAS
Hacia el año 1964, Lawrence E.Weed publicó un sistema de redacción de la historia clínica denominado historia
orientada por problemas. En los métodos utilizados con anterioridad, cada médico hacía sus propias anotaciones
de acuerdo con la dolencia del paciente según su especialidad. En dichas notas se establecía el estado del paciente
en ese momento y en caso de realizarse algún procedimiento, el resultado del mismo.
Los principales componentes de la historia orientada por problemas son:
Base de datos: Lista de problemas: Notas SOAP:
• se recogen todos los hechos • Un problema puede ser un • esta es una forma de
ocurridos al paciente signo, un síntoma, un organizar los datos en las
obtenidos a partir de fuentes resultado de laboratorio notas de evolución del
como la historia clínica, el anómalo, una limitación física, paciente. Es un acrónimo de
examen físico, pruebas etc. las palabras inglesas:
diagnósticas, etc. • pueden ir apareciendo • S: subjective (datos
nuevos problemas y los subjetivos)
anteriores pueden irse • O: objective (datos
resolviendo. objetivos)
• se numeran • A: assessment (valoración)
cronológicamente, pero se • P: plan (plan a seguir)
atienden de acuerdo a su
importancia y gravedad.
VIDEOS
1. https://www.youtube.com/watch?v=SLApGwWsCt0
2. https://www.youtube.com/watch?v=QOR4-jbqv3s

Historias Clinicas

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UNIVERSIDAD TÉCNICA DEL NORTE

FACULTAD CIENCIAS DE LA SALUD

LICENCIATURA EN ENFERMERÍA BÁSICA II

TEMA: “ HISTORIA CLÍNICA Y FORMULARIOS DEL MSP.

DOCENTE: MSC. SONIA REVELO

2.1. Objetivo General. ............................................................................................... 6

2.2. Objetivos Específicos. ....................................................................................... 6

3. Marco Teórico. ........................................................................................................ 7

3.1. Historia Clínica:................................................................................................... 7

3.2. Importancia Médico Legal.................................................................................. 7

3.3. Partes de la Historia Clínica:.............................................................................. 7

4. Formularios básicos ................................................................................................ 7

5. Tipos de Historia Clínica. ....................................................................................... 8

5.1. Historia clínica general. ................................................................................... 9

5.2. Historia clínica de las especialidades. ............................................................ 9

5.3. Historia clínica de emergencia. ....................................................................... 9

5.4. CARACTERÍSTICAS DE LA HISTORIA CLÍNICA .................................. 10

5.5. MODIFICACIONES DE NOMENCLATURA. ............................................. 11

6. Proceso Administrativo de las Historias Clínicas .................................................. 11

6.1. Confidencialidad de las Historias Clínicas. ......................................................... 12

6.2. Conservación del Archivo Central de Historias Clínicas .................................. 12

7. Documentos que forman la historia clínica ............................................................ 13

7.1. Informe de alta ...................................................................................................... 13

Datos relativos al centro. ............................................................................................ 13

Datos de identificación del paciente ........................................................................... 13

Datos referidos al proceso asistencial. ........................................................................ 13

7.2. Hoja de Historia Clínica....................................................................................... 14

Hojas de historia clínica ............................................................................................. 14

7.3. Registros de enfermería ....................................................................................... 16

Registros de enfermería .............................................................................................. 16

8. Apartados De La Historia Clínica y Su Contenido ............................................... 17

8.1. Motivo del ingreso .............................................................................................. 17

8.2. Antecedentes familiares ..................................................................................... 17

8.3. Historia social ..................................................................................................... 17

8.4. Historia médica previa ...................................................................................... 17

8.5. Hábitos ................................................................................................................ 17

8.6. Historia de la enfermedad actual ..................................................................... 17

8.7. Historia medicamentosa .................................................................................... 17

8.8. Alergias a medicamentos y alimentos .............................................................. 17

8.9. Examen físico...................................................................................................... 17

8.10. Revisión por sistemas: .................................................................................... 18

9.1. Resultados de la prueba de laboratorio ....................................................... 19

9.2. Tratamiento: prescripciones médicas y hoja de medicación de enfermería

9.3. Evolución del paciente ................................................................................... 19

9.4. Curso clínico ................................................................................................... 19

9.5. Observaciones de enfermería ........................................................................ 20

9.6. Historia orientada por problemas ................................................................ 20

9.7. Datos subjetivos.............................................................................................. 21

9.8. Datos objetivos ............................................................................................... 22

10. Conclusiones. ...................................................................................................... 23

11. Recomendaciones. .............................................................................................. 23

12. Referencias Bibliográficas ................................................................................ 23

Manejar el historial médico permite que el personal de salud brinde atenciones

A continuación, en el siguiente informe se amplificará toda la información más

Es el arte de ver, oír, entender y describir la enfermedad humana, es un documento

3.2.Importancia Médico Legal.

3.3.Partes de la Historia Clínica:

002 Consulta externa Anamnesis y Evolución

005 Evolución y Evolución y Evolución y

007 Interconsulta Interconsulta – Interconsulta –

010 Laboratorio clínico Solicitud Informe

011 Referencia Referencia Contra referencia