MOTIVO DE INGRESO

Paciente masculino de 1 año y 4 meses de edad que presenta cuadro clínico de 1 semana de
evolución caracterizado por diarreas en número de 5 liquidas y abundantes lo lleva a centro de
salud le dan hidratación oral pero paciente no mejora y desde hace 2 días presenta fiebre no
cuantificada más vómitos en número de 4 liquidas y abundantes el dia de hoy al momento
desde hace 4 horas no ha realizado diarreas por lo que es traído por la madre a este hospital ,
tiene ojos hundidos mas mucosas secas, los exámenes reportan una infección viral en
desarrollo. Los exámenes reportan HB11,9 hto 33.2 hb de 10 plaq:502 seg :31 linf:57 pcr 4

Nota de Evolución: paciente que al momento luce en condiciones clinicas de cuidado

activo reactivo sin datos de dificultad ventilatorio con mucosas humedas y buen llenado
capilar. se trata de paciente masculino de 1 año y 4 meses de edad que presenta cuadrp
clinico de 1 semana de evolucion caracterizado por diarreas en numero de 5 liquidas y
abundantes lo lleva a centro de salud le dan hidratcion oral pero paciente no mejora y
desde hace 2 dias presenta fiebre no cuantificada mas vomitos en numero de 4 liquidas
y abundantes el dia de hoy al momento desde hace 4 horas no ha realizado diarreas por
lo que es traido por la madre a este hospital , tiene ojos undidos mas mucosas secas , lps
examnes reportan una infeccion viral en desarrollo . los examenes reportan GB11,9 hto
33.2 hb de 10 plaq:502 seg :31 linf:57 pcr 4. Durante su estancia en esta area se le ha
hidratado con solucion salina hasta 30 ml y ha quedado a flujo basal con solucion salina
09% hasta obtener diuresis , por lo que se cambia a dextrosa mas electrolitos y se
repondra perdidas 1 por 1 con solucion salina 09% 100 ml + potasio 1 ml. Se le realizo
gasometria que reporta ph 7:36 PCO2 24 PO2 62 CHO3 15 BE -11 por lo que se decide
carga de slucion salina a 20 ml /kg en 1 horas. y continuara en ayunas hasta segunda
orden
Examen Fisico: campos pulmonares ventilados ruidos cardiacos ritmico no soplo
abdomen blando depresible algo flatulento rshs + no visceromegalias extremidades
simetricas no edema

LACTANTE MAYOR DE 1 AÑO Y 5 MESES DE EDAD QUE CURSA TERCER

DÍA DE HOSPITALIZACIÓN POR ENTERITIS POR ADENOVIRUS, HASTA EL
MOMENTO HA REALIZADO 2 DEPOSICIONES DIARREICAS EN MODERADA
CANTIDAD, AMARILLENTAS FETIDAS, AFEBRIL, URESIS NORMAL
Nota de Evolución:
Examen Fisico: HIDRATADA CUELLO MOVIL, NO TUMORACIONES TORAX
SIMETRICO CAMPOS PULMONARES CON PRESENCIA DE MURMULLO
VESICULAR AUDIBLE, NO ESTERTORES , NO SIBILANCIAS FRECUENCIA
RESPIRATORIA 28 POR MINUTO RUIDOS CARDIACOS RITMICOS, NO
SOPLOS FRECUENCIA CARDIACA 105 POR MINUTO ABDOMEN BLANDO
DEPRESIBLE, NO MEGALIAS EXTREMIDADES SIMETRICAS

CLINICO

HC o CI: 2451179051
Servicio: EMERGENCIA

Fecha Solicitud: 2019-07-03 17:34:27

Fecha ingreso: 2019-07-03 18:06:08

Paciente: VILLON CHAUCA LUCAS DAVID SEXO. Hombre

Fecha Nacimiento: 2018-02-06 EDAD. 1 AÑO4 Meses 27 Días

Dirección: Barrio 3 de noviembre, SANTA ELENA

ONTROL DE SIGNOS
VITALES
CUIDADOS DE
ENFERMERIA
INICIAR SALES DE
HIDRATACION 30 ML
CADA 30  MINUTOS POR 4
HORAS
CONTROL DE INGESTA Y
EXCRETAS
DIURESIS HORARIA
EXAMEN DE HECES:
CULTIVO
REPONER PERDIDAS ML
POR ML CON CLORURO
DE SODIO 0.9%
PASE A
HOSPITALIZACION DE
PEDIATRIA
COMUNICAR NOVEDADES
 
SUSPENDER
CEVALLOS
2019-07- TOLERANCIA
ABAD
4 04 GASTRICA CON
JEFFERSON
09:51:00 SALES DE
ELIEZER
HIDRATACION
 
5 2019-07- ROSALES DIETA ASTRINGENTE
05 FLOREANO SEGÚN TOLERANCIA
12:16:00 JESSICA CONTROL DE SIGNOS
ISABEL VITALES
 CUIDADOS DE
ENFERMERIA
SALES DE
HIDRATACION 30 ML
LUEGO DE CADA
VÓMITO O DIARREA
CONTROL DE
INGESTA Y
EXCRETAS
DIURESIS HORARIA
 
NEIRA
2019-07-
TOMALA 1.
6 06
JASMIN
15:06:00
SORAYA

Tratamiento actual

PESO: 10 KILOS

1. Dextrosa 5% 100 ml más cloruro de sodio 1.2ml mas cloruro de potasio  1ml
pasar iv  36 ml por hora
2. Reposición de pérdidas enterales con cloruro de sodio al 0.9% ml por ml
3. Omeprazol 10 mg iv cada dia
4. Paracetamol  130 mg vo PRN
5. Saccharomyces boulardii 1 sobre VO cada 12 horas
6. Sales de rehidratación oral a libre demanda

1. Dieta astringente según tolerancia

2. Control de signos vitales
3. Cuidados de enfermería
4. Sales de hidratación 30 ml luego de cada vómito o diarrea
5. Control de ingesta y excretas (balance hídrico)
6. Diuresis horaria

BIOMETRIA

GLOBULOS BLANCOS 11.00 10^3/UL

GLOBULOS ROJOS (RBC) 5.00 10^6/UL

HEMOGLOBINA (HGB) 11.1 g/dL

HEMATOCRITO (HCT) 35.2 %

PLAQUETAS 502.0 10^3/UL

FORMULA LEUCOCITARIA

NEUTROFILO 31.4 %

LINFOCITO 57.0 %

MONOCITO 9.1 %

EOSINOFILO 1.7 %

BASOFILO 0.7 %

ELECTROLITOS

SODIO 143.0 mmol/L 136 - 148 mmol/L jmontes

POTASIO 3.42 mmol/L 3.50 - 4.50 mmol/L jmontes

CLORO 105.0 mmol/L 96 - 104 mmol/L jmontes

CROPULTIVO

EXAMEN DE HECES
COLOR AMARILLO
ASPECTO BLANDO
EXAMEN MICROSCOPICO
FLORA BACTERIANA NORMAL
MOCO FECAL: SI
EXAMEN PARASITOLOGICO: NEGATIVO
INVESTIGACION DE ROTAVIRUS
ADENOVIRUS POSITIVO