Cliente: Anglo American Anexo 2

Proyecto: Quellaveco Procedimiento HSE 1.21

Proyecto No.: Q1CO Octubre 2019
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Ficha de Visita
TIPO DE
VISITA

1 X

Razón Social de la Empresa: Firma/Sello persona autorizada de la Empresa:

SOLICITANTE
EMMPRESA

FLSMIDTH S.A.C.
2 Apellido y Nombres de la persona autorizada de la Empresa:
ROBERT DANIEL CARI ARAPA

Apellido Paterno: Apellido Materno: Primer Nombre: Segundo Nombre:

Nangles Machado Pablo Fidel
DATOS DEL VISITANTE

Cargo que desempeña: Área a visitar:

HSEQA Manager Mantenimiento
Fecha inicio visita: Fecha termino visita: SCTR:
09 / 11 / 2022 10 / 11 / 2022 31 / 12 / 2022
3 Documento Identidad: Firma del Visitante:
Vence:

DNI x Pasaporte C. Extranjería

N° 25830804

Nombre Clínica Autorizada: Apellidos y nombres de Medico Evaluador:

EVALUACIÓN MÉDICA

Fecha de examen médico de visita: Fecha vencimiento ex. Médico: Condición:

/ / / / APTO NO APTO

Tipo se sangre:
Fecha revisión Examen Médico Visita: / /
O+ O- A+ A- B+ B- AB+ AB- Nombre y apellidos de Medico Responsable AAQ/SMI:
4 Observaciones: Firma / Sello Medico Responsable Área Médica AAQ/SMI:

Apellidos y nombres del Instructor: Fecha de Inducción:

INDUCCIÓN

/ /
5 Firma / Sello Responsable Inducción:
Condición APTO NO APTO

Apellidos y Nombre Responsable OPA:

Fecha: / /
OPA

6 Cargo: Firma:

7
VISITA
DE VISITA
MOTIVO

Las visitas deberán acudir de manera obligatoria al área médica para el control respectivo.
NOTA
Completar obligatoriamente los ítems: 1-2-3-4 y 7