RIMAC S.

A EPS
ORDEN DE ATENCION MEDICA: 2451090658
Datos de Paciente Nº Asegurado: 10433087 Producto: PLANES MEDICOS

Apellidos y Nombres: ZARZOSA RAMIREZ RODOLFO RENZO Parentesco: CONYUGUE

Sexo: MASCULINO Edad: 39 Tipo Doc: DNI Doc. Identidad: 42781364

Inicio Vigencia: 01/09/2020 N° Solicitud Origen: Fin Vigencia:

Fecha Nacimiento: 20/04/1984 N° Decl. Accidente: Estado: VIGENTE

Datos de Titular Estado Civil: CASADO

Apellidos y Nombres: ESPINOZA PAMPA LUCELIA Nº Contrato/Poliza: E0017377

Tipo Doc: DNI Doc.Identidad: 42996242 Tipo Afiliación: REGULAR Moneda: SOLES

Nº Plan: 106054 Plan Salud: PEAS Y COMPLEMENTARIO

Contratante: CORTE SUPERIOR DE JUSTICIA DE ANCASH

Las facturas y el informe médico correspondientes, deberán remitirlos a nuestra Oficina
Principal, de acuerdo al convenio establecido

Fecha y Hora Autorización: 13/03/2024 16:16:27

FIRMA DEL AFILIADO
Fecha y Hora Impresión: 13/03/2024 16:16:31
Especialidad:

BENEFICIO AUTORIZADO
Código Beneficio Restricciones Copago Fijo Copago Variable Fin Carencia Observación/Condiciones Esp.

4100 CONSULTA AMBULATORIA Ver Detalle 25.00 SOLES POR CUBIERTO AL 90%
ATENCION

Copagos Dif. Por Servicio TIPO 1: EXISTEN COPAGOS DIFERENCIAS PARA ESTOS PROCEDIMIENTOS

Cod. Procedimiento Sexo Copago Fijo Copago Variables Frecuencia Tiempo (dias) Observaciones

1 CONSULTAMEDICA F/M 25.00 CUBIERTO AL 100% 0 0

Pre-Existencias

Código Diagnóstico Observaciones

PM5712 OTROS DESPLAZAMIENTOS ESPECIFICADOS DE DISCO INTERVERTEBRAL CUBRE INTERVENCIONES SEGÚN ANEXO I PEAS

PM5714 OTROS TRASTORNOS ESPECIFICADOS DE LOS DISCOS INTERVERTEBRALES

Observaciones del Asegurado:. No aplica carencia y se da cobertura de preexistencias para los asegurados que ingresen hasta el 31 de Octubre 2013.Renovacion 2015Ampliar la cobertura de enfermedades
congénitas para recién nacidos, inclusión hasta 60 días posterior al nacimiento (hoy 30 días)aPARA LA ATENCION EN LOS PROVEEDORES PUEDE USARSE UNICAMENTE EL
DNI

Observaciones Adicionales:

PARA SER TRATADO POR EL MÉDICO TRATANTE

¿Qué síntomas y signos presenta el paciente?

Tiempo de Enfermedad
¿Antecedentes? CIE10 Descripción del Diagnóstico

SI NO

Nº de Consultas

Fechas
¿Ordenó usted interconsultas con especialistas? En caso afirmativo

Nombre del Médico Especialidad Nº Consultas Fecha

¿Usted ordenó examenes comentarios o especializados? SI NO

¿Cuáles?

¿Se practicó algún procedimiento quirúrgico en consulta? SI NO

Proporcionar detalles

VISACIÓN EN EL PUNTO DE ATENCIÓN VISACIÓN DEL MÉDICO TRAMITANTE

Quienes firman y suscriben, certifican la autenticidad de los datos del presente Nombre Médico CMP
formulario: correspondencia de la fotografía con el paciente atendido, veracidad del
diagnóstico y correspondencia entre diagnóstico y prescripción.

(Firma y sello del punto de atención del paciente) (Firma y sello del Médico Tratante o Asistente Médico Tratante)
PARA SER LLENADO POR MEDICO AUDITOR DE LA IAFAS

IMPORTANTE: La información suscrita es verídica y los médicos tratantes están autorizados para proporcionar

*2451090658*
cualquier información del acto médico relacionado a la atención, como historias clínicas, certificados, informes,
intervenciones quirúrgicas, tratamientos, etc., dispensándolos de las reserva de información conforme a lo
dispuesto en el artículo inciso a) de la Ley General de Salud

GOYCOCHEA, LUIS ALBERTO PAREDES SITEDS - Cliente Versión 00000401

Dpto.: Provincia Distrito: Dirección: Página(s): 1 de 2

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Cubierto SI NO Auditado: En Base En Clínica Nombre

Motivo y/o Causa Fecha Firma y Sello

IMPORTANTE: La información suscrita es verídica y los médicos tratantes están autorizados para proporcionar

*2451090658*
cualquier información del acto médico relacionado a la atención, como historias clínicas, certificados, informes,
intervenciones quirúrgicas, tratamientos, etc., dispensándolos de las reserva de información conforme a lo
dispuesto en el artículo inciso a) de la Ley General de Salud

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