FORMULARIO DE PERMISOS Y LICENCIAS

Número de Formulario:
CTE -DAULE- 09D19C05JBA- KEMP- 006-2023
CTE - Provincia - Inic. Área donde labora - Inic. Apellido Nombre del servidor - No. Secuencial - Año

Certificado SI
Fecha de elaboración: 1-nov-23 Médico NO
Revalidado N/A

IDENTIFICACIÓN
APELLIDOS NOMBRES No. CÉDULA GRADO Y CÓDIGO
MOROCHO PALACIOS KATHERINE ELIZABETH 0918144296 AGENTE 2 5297
AREA A LA QUE PERTENECE - UNIDAD NORMATIVA LEGAL
CIRCUITO C-05 JUAN BAUTISTA AGUIRRE Acuerdo Ministerial 028-2021 LOSEP Código de Trabajo

MOTIVO
Enfermedad Matrimonio Matriculación de hijos Lactancia
Atención médica Maternidad Calamidad Doméstica Personal
Asunto Oficial Paternidad (detalle en observaciones) (detalle en observaciones)
Observaciones/ detalle motivos:
(opcional)

CLASIFICACION INTERNACIONAL DE ENFERMEDADES (CIE)

(Solo llenar en caso de enfermedad y atención médica)
CIE-10 (Ingrese solo el Código de
CIE-10 (G53.0) (B02.8)
la Enfermedad)
Méd. Particular
Nombres y Apellidos del Médico
DR. HENRY LITARDO MUÑOZ .
que otorga el certificado
Méd. IESS Méd. Institucional

FECHA Y HORA DEL PERMISO/LICENCIA

DESDE HASTA

Fecha del permiso/licencia: 27/10/023 10/11/2023

Hora del permiso: Hora : Minutos Hora : Minutos

Total de tiempo en: Días: 15 Horas Minutos:

Con cargo a Vacaciones: Sí No

Adjunto soporte: Sí No

AUTORIZACIÓN
Solicitado por: Autorizado por: Aprobado por:

Firmado electrónicamente por: Firmado electrónicamente por:

KATHERINE JULIO CESAR VERA
ELIZABETH PLAZA
MOROCHO PALACIOS
AGENTE 2. 5297 KATHERINE MOROCHO PALACIOS PREF. JEFE. 4533 JULIO VERA PLAZA JEFE PSIC. IND. ALEJANDRO RENAN ABAD
AGENTE DE TRANSITO CIRCUITO JUAN BAUTISTA AGUIRRE AVILES

En este formulario debe constar en el campo de Autorización la firma y sello del Director de Área, Director Provincial o su delegado,
según corresponda. Este formulario debe ser entregado en la Dirección de Talento Humano, de acuerdo a los plazos estipulados en los
Nota: Manuales de Procedimientos, que se han elaborado referente a los Permisos y Licencias.
Según Acuerdo Ministerial No. 028-2021 con fecha de registro 21 de mayo del 2021, publicado en la Orden General del Cuerpo de
Vigilancia No. 26827 en su art. 02 de fecha 26 de mayo del 2021