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CERTIFICADO DE APTITUD Código:

R.NEX.CMO.P.12.01
MÉDICO OCUPACIONAL Versión: 02

Fecha: 13-09-2022

DATOS DEL PACIENTE


Fecha de Examen: 29/02/2024 08:31:38 N° HC: HMS2001 Tipo de perfil : OPERARIO TIPO B - CCGEM EMPO

Grupo sanguineo : O Factor RH : Positivo Tipo de evaluación : EMPO

Alergias : No Edad : 26 Años Sexo: MASCULINO

Apellidos y Nombres: FERIA RODRIGUEZ VIDAL EDUARDO DNI: 70600824

Fecha de nacimiento: 25/09/1997 Lugar de nacimiento: AREQUIPA Grado de instruccion: TECNICO

Area: OPERATIVO Empresa: CCGEM Cargo: SUPERVISOR

CONCLUSIONES
H52.7 Ametropía corregida

H83.3 Normoacusia derecha. Trauma acústico leve izquierdo.

E78.0 Hipercolesterolemia

T78.1 Otras reacciones adversas a los alimentos, no clasificadas en otros lugares

APTITUD
APTO (Para el puesto en que trabajo o postula)
APTO CON RESTRICCION (Para el puesto en que trabajo o postula) X

NO APTO (Para el puesto en que trabajo o postula)


EMOR- EVALUADO (Sin condicion de aptitud)
RECOMENDACIONES
Uso de lentes correctores. Control oftalmológico periódico

Uso de protectores auditivos en zonas de exposición a ruido intenso y/o prolongado por encima de 85db. Se sugiere ingresar a programa de vigilancia médica. Control

audiométrico en 06 meses. Control periódico por Médico Ocupacional de la empresa.

Disminuir el consumo de alimentos ricos en grasas saturadas, carnes rojas, vísceras, embutidos, frituras, chocolates y exceso de harinas. incrementar consumo de carnes blancas

como pescado y aves (sin pellejo). aumentar el consumo de frutas y verduras. realizar actividad física 3 veces por semana. Control de perfil lipídico en 6 meses.

Evitar el consumo de maní.

RESTRICCIONES
Uso obligatorio de lentes correctores.

Evitar exposición a zonas de ruido. Uso de protectores auditivos en zonas de ruido >=82dB.

FECHA DE VALIDEZ
1 Año
QR DIRECTOR MEDICO OCUPACIONAL

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CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA LA Código: R.NE

Versión: 02

REALIZACION DE EXAMEN MEDICO Y UTILIZACION DE FIRMA Y HUELLA ELECTRONICA Fecha: 01-08

Yo: FERIA RODRIGUEZ VIDAL EDUARDO con número de DNI Y CE° 70600824 , con domicilio.
URB. CESAR VALLEJO K-3 declaro haber acudidos de forma libre, voluntario y consciente al
Centro Médico - Nexus Salud Ocupacional S.A.C., para someterse a Examen Médico
Ocupacional correspondiente para l o cual he sido informado(a) sobre la naturaleza d e la
atención médica, uso de mi firma digital, huella digital y procedimientos complementarios
requeridos, incluyendo los riesgos reales y potenciales, así como los beneficios.

Por lo tanto, después de haber sido absueltas todas mis dudas y preguntas, doy mi
consentimiento para que proceda a realizarme la evaluación médica y los procedimientos
correspondientes.(*)

Además, doy mi consentimiento para que el Centro Médico Nexus Salud Ocupacional entregue
la Ficha Medico Ocupacional y toda la información resultante de la misma, a la empresa,CCGEM
a través del área de salud ocupacional,para su información y custodia.

Al firmar el consentimiento informado para la realización de examen médico, concedo a Nexus


Salud Ocupacional S.A.C el consentimiento de manera voluntaria para la utilización de mi firma y
huella electrónica tomada biométricamente y expresar consentimiento de manera digital de los
documentos que se generen al prestar el servicio de exámenes médicos ocupacionales.

Entendiendo que estas imágenes se utilizarán de forma adecuada y respetuosa. Confirmo que
estas imágenes han sido tomadas con mi conocimiento y consentimiento.

Dejo constancia de mi decisión, firmando y colocando mi huella en el presente documento

Arequipa, 29/01/2024 08:31:38

FIRMA Y HUELLA

(*)El presente consentimiento se ampara en lo dispuesto en el Artículo 15° de la Ley General de


Salud modificado por la Ley N° 29414, Ley que establece los derechos de las personas usuarias
de los servicios de salud

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Codigo: R.NEX.CMO.P.14.05
FICHA MEDICO OCUPACIONAL ANEXO Versión: 01

16 Fecha: 13-09-2021

DATOS DEL PACIENTE


Tipo de perfil : OPERARIO TIPO B -
Fecha de Examen: 29/01/2024 08:31:38 N° HC: HMS2001
CCGEM EMPO

Apellidos y Nombres: FERIA RODRIGUEZ VIDAL


DNI: 70600824 Tipo de evaluación : EMPO
EDUARDO

Fecha de nacimiento: 25/09/1997 Edad : 26 Años Sexo: MASCULINO

Alergias : No Grupo sanguineo : O Factor RH : Positivo

Direccion: URB. CESAR VALLEJO K-3 Lugar de nacimiento: AREQUIPA Grado de instruccion: TECNICO Tipo: -

Area: OPERATIVO Empresa: CCGEM Cargo: SUPERVISOR Altitud: -

RIESGOS LABORALES TEMPERATURA, POLVO, RUIDO, MOV REPETITIVOS

ANTECEDENTES OCUPACIONALES (VER ADJUNTO HISTORIA OCUPACIONAL)

ANTECENTES PERSONALES
Enfermedades Año

NIEGA

Antecedentes familiares
Parentesco Número/Edad Situación Detallar Numero de hijos
Vivos 0
Padre 50 AÑOS Sano
Inmunizaciones COMPLETAS
Madre HACE 10 AÑOS Muerto IAM Muertos 0

Hermanos(as) 4 Sano

Funcion Respiratoria Temperatura


Habitos Peso Talla
Tipo FVC 4.17 36.3
nocivos
Tabaco CIGARRO 52.7 1.62 FEV1 3.59
Cintura 77.0
Alcohol CERVEZA IMC FVE1/FVC 85.89
FEF 25-75% 4.00
20.0 Cadera 87.0
CONCLUSION PATRON ESPIROMETRICO NORMAL

ANAMNESIS ASINTOMATICO

CABEZA NORMOCÉFALO, NO PROTRUSIONES, NI EXOSTOSIS

TIBIA, TRIGUEÑA, TURGOR Y ELASTICIDAD


PIEL
CONSERVADA. LLENE CAPILAR MENOR A 2 SEG.

CILÍNDRICO, MÓVIL, NO PIRÁMIDE

DOLOROSO A LA PALPACIÓN, NI A NASAL

Cuello LA MOVILIZACIÓN ACTIVA, NI Nariz SIMÉTRICA,

PASIVA. NO ADENOPATIAS. NO SE FOSAS

PALPA TIROIDES PERMEABLES

BOCA SIMÉTRICA, FARINGE NO CONGESTIVA,


BOCA, AMÍGDALAS, FARINGE, LARINGE
AMÍGDALAS EUTROFICAS

CON
ENFERMEDADES
SIN CORRECTORES CON CORRECTORES AGUJERO
OCULARES
ESTENOPEICO
AGUDEZA VISUAL
O.D 0.I 0.D 0.I 0.D 0.I Normal

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Codigo: R.NEX.CMO.P.14.05
FICHA MEDICO OCUPACIONAL ANEXO Versión: 01

16 Fecha: 13-09-2021

REFLEJOS
DE CERCA 0.5 0.5 - - - -
PUPILARES

PUPILAS
DE LEJOS 20/30 20/70 20/20 20/20 - -
REACTIVAS

OIDOS

F.
Hz 250 500 1000 2000 3000 4000 6000 8000 Hz 250 500 1000 2000 3000 4000 6000 8000 F.cardiaca
Respiratoria

OD 15 15 5 5 10 10 10 5 VIA OI 20 20 5 5 5 5 35 10
18.0 66.0
AÉREA

OD 5 0 0 0 0 0 VIA OSEA OI 10 0 0 0 0 25 Saturacion Presion

98.0 130/71

OTOSCOPIA OD Normal OTOSCOPIA OI Normal

PULMONES PULMONES MURMULLO VESICULAR PASA BIEN EN AMBOS CAMPOS PULMONARES

Miembro Superiores FUERZA, TONO, TROFISMO Y MOTILIDAD CONSERVADA

Miembro Inferiores FUERZA, TONO, TROFISMO Y MOTILIDAD CONSERVADA

Reflejos Osteo-tendinosos ADECUADOS Marcha EUBÁSICA

Columna Vertebral RANGOS ARTICULARES Y CURVATURAS CONSERVADAS

BLANDO DEPRESIBLE, NO DOLOROSO A LA

ABDOMEN PALPACIÓN, NO VISCEROMEGALIAS, RHA: TACTO RECTAL DIFERIDO

PRESENTES.

Anillos Inguinales DENTRO DE PARÁMETROS HABITUALES Várices

Hernias NO PRESENTA NO PRESENTA

NO
Órganos Genitales DE ACUERDO A EDAD Y SEXO Ganglios
ADENOPATÍAS

Lenguaje, Atención, Memoria, Orientación, Inteligencia, Afectividad CONSERVADA

Nº Rx: Campos
Vertices CONSERVADOS CONSERVADOS
Fecha: 29/01/2024 pulmonares

Hilios CONSERVADOS Senos CONSERVADOS


Calidad: BUENA
Silueta
Simbolos: NO Mediastinos CONSERVADOS CONSERVADA
cardiovascular

Conclusiones TORAX
Profusion 0/0 Opacidades NO
radiográficas NORMAL

Forma y Tamaño - Reacciones serológicas -

Sin Neumoconiosis SI Con Neumoconiosis NO Otros Examenes

Grupo Sanguíneo O Factor Rh: Positivo

Hemoglobina 17.2 Hematocrito 49.7

Orina Normal Hemograma Normal

Trigliceridos 105 Colesterol 202

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Codigo: R.NEX.CMO.P.14.05
FICHA MEDICO OCUPACIONAL ANEXO Versión: 01

16 Fecha: 13-09-2021

Cocaína - Marihuana -

DIAGNÓSTICO MÉDICO OCUPACIONAL


CIE-10 P/R/D Recomendaciones

H52.7 Ametropía
Definitivo Uso de lentes correctores. Control oftalmológico periódico
corregida

H83.3 Normoacusia Uso de protectores auditivos en zonas de exposición a ruido intenso y/o prolongado por encima de 85db. Se sugiere

derecha. Trauma acústico Definitivo ingresar a programa de vigilancia médica. Control audiométrico en 06 meses. Control periódico por Médico Ocupacional

leve izquierdo. de la empresa.

Disminuir el consumo de alimentos ricos en grasas saturadas, carnes rojas, vísceras, embutidos, frituras, chocolates y
E78.0
Definitivo exceso de harinas. incrementar consumo de carnes blancas como pescado y aves (sin pellejo). aumentar el consumo de
Hipercolesterolemia
frutas y verduras. realizar actividad física 3 veces por semana. Control de perfil lipídico en 6 meses.

T78.1 Otras reacciones

adversas a los alimentos,


Probable Evitar el consumo de maní.
no clasificadas en otros

lugares

CONDICIÓN APTO CON RESTRICION (para el puesto en el que trabaja o postula)

RESTRICCIONES

Uso obligatorio de lentes correctores.

Evitar exposición a zonas de ruido. Uso de protectores auditivos en zonas de ruido >=82dB.

Declaro que las respuestas son ciertas mi leal saber y entender. En


caso de ser requeridos, los resultados del examen médico
ocupacional podrán ser revelados conforme al artículo 25 de la Ley
General de Salud N° 26842. Nota: Proporcionar falsa información al
empleador está tipificada como falta grave, según lo dispuesto en el
Art. 25 de inciso ""d"" del TUO de la Ley de Productividad y
Competitividad Laboral.

Firma y Sello del Médico Evaluador Firma del trabajador DNI: 70600824

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Código: R.NEX.CMO.P.14.03
ANEXO 16A - EVALUACIÓN Versión: 01

MÉDICA PARA ASCENSO A Fecha: 13-09-2021

GRANDES ALTURAS (mayor a 2500


msnm)
DATOS DEL PACIENTE

Fecha de Examen: 29/01/2024 08:31:38 N° HC: HMS2001 Tipo de perfil : OPERARIO TIPO B - CCGEM EMPO

Apellidos y Nombres: FERIA RODRIGUEZ VIDAL EDUARDO DNI: 70600824 Tipo de evaluación : EMPO

Fecha de nacimiento: 25/09/1997 Edad : 26 Años Sexo: MASCULINO

Alergias : No Grupo sanguineo : O Factor RH : Positivo

Direccion: URB. CESAR VALLEJO K-3 Lugar de nacimiento: AREQUIPA Grado de instruccion: TECNICO Tipo: -

Empresa: CCGEM Area: OPERATIVA Cargo: SUPERVISOR Altitud: -

I.FUNCIONES VITALES

P/A 130/71 mmHg SAT02 98.0 % FC 66.0 lpm FR 18.0 rpm IMC 20.0 Kg/m2

II. ANTECEDENTES PATÓLOGICOS PERSONALES

El(la)Paciente (a) ha presentado en los ultimos 6 meses lo siguiente: Si/No

1. Anemia NO

2. Cirugía mayor reciente NO

3. Desordenes de la coagulación, trombosis, etc NO

4. Diabetes arterial NO

5. Hipertensión arterial NO

6. Embarazo

7. Problemas neurológicos: epilepsia, vértigo, etc NO

8. Infecciones recientes (especialmente oidos, nariz, garganta) NO

9. Obesidad mórbida (IMC mayor a 35) SI

10. Problemas cardiacos: marcapasos, coronariopatía, etc NO

11. Problemas respiratorios: asma, EPCO, etc NO

12. Problemas oftalmológicos: retinopatía, glaucoma, etc NO

13. Problemas digestivos: úlcera péptica, hepatitis, etc NO

14. Apnea del sueño NO

15. Otra condición médica importante NO

16. Alergia NO

17. Uso de medicación actual NO

III. EXAMENES AUXILIARES

Hemoglobina 17.2 g/dl Hematocrito 49.7 % Glucosa 87 mg/dL HbA1 - %

ELECTROCARDIOGRAMA N.C

OBSERVACION -
Conforme a la declaración del / de la paciente certifico que se encuentra APTO para ascender a grandes altitudes (mayor a 2,500 m.s.n.m.); sin embargo, no aseguro el desempeño durante el ascenso ni durante su
permanencia.

Declaro que las respuestas dadas en el presente documento son verdaderas y estoy consciente que el ocultar o falsear
información me puede causar daño por lo que asumo total responsabilidad de ello. En caso de ser requeridos, los
resultados del examen médico ocupaciional podrán ser revelados conforme al artículo 25 de la Ley General de Salud N°
26842. Nota: Proporcionar falsa información al empleador está tipificada como falta grave, según lo dispuesto en el Art.
25 inciso "d" del TUO de la Ley de Productividad y Competitividad Laboral

Firma y Sello del Médico Evaluador Firma y Huella del trabajador DNI: 70600824

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EVALUACIÓN Código: R.NEX.CMO.P.02.02
DE TRIAJE Versión: 02

Fecha: 01-09-2022

DATOS DEL PACIENTE


Fecha de Examen: 29/01/2024 08:31:38 N° HC: HMS2001 Tipo de perfil : OPERARIO TIPO B - CCGEM EMPO

Apellidos y Nombres: FERIA RODRIGUEZ VIDAL EDUARDO DNI: 70600824 Tipo de evaluación : EMPO

Fecha de nacimiento: 25/09/1997 Edad : 26 Años Sexo: MASCULINO

Alergias : No Grupo sanguineo : O Factor RH : Positivo

Direccion: URB. CESAR VALLEJO K-3 Lugar de nacimiento: AREQUIPA Grado de instruccion: TECNICO

Area: OPERATIVO Empresa: CCGEM Cargo: SUPERVISOR

MEDIDAS ANTROPOMETRICAS
RESULTADO UNIDAD DE MEDIDA OBSERVACIONES

PESO 52.7 Kg

TALLA 1.62 m

P/A 130/71 mmHg

SAT02 98.0 %

CINTURA 77.0 cm

PERIMETRO CUELLO 34.0 cm

CADERA 87.0 cm

TEMPERATURA 36.3 °C

PÉRIMETRO DE TORAX 85.0 cm

FC 66.0 lpm

FR 18.0 lpm

IMC 20.0 kg/m

ICC 0.0

% Grasa - %

Firma del trabajador DNI: 70600824 Índice derecho Firma y Sello del evaluador

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HISTORIAL Código: R.NEX.CMO.P.01.03
OCUPACIONAL Versión: 01

Fecha: 13-09-2021

DATOS DEL PACIENTE


Tipo de perfil : OPERARIO TIPO B -
Fecha de Examen: 29/01/2024 08:31:38 N° HC: HMS2001
CCGEM EMPO

Apellidos y Nombres: FERIA RODRIGUEZ VIDAL


DNI: 70600824 Tipo de evaluación : EMPO
EDUARDO

Fecha de nacimiento: 25/09/1997 Edad : 26 Años Sexo: MASCULINO

Alergias : No Grupo sanguineo : O Factor RH : Positivo

Direccion: URB. CESAR VALLEJO K-3 Lugar de nacimiento: AREQUIPA Grado de instruccion: Técnico

Area: OPERATIVO Empresa: CCGEM Cargo: SUPERVISOR

III. ANTECEDENTES OCUPACIONALES

Fecha de Duración de la Actividades de la Area de Puesto de


Empresa Peligro / Agentes Ocupacionales Uso de EPP
inicio labor empresa trabajo trabajo

CONSTRUCCION Cargas Pesadas Polvo RUIDO Ergonomicas Casco Guantes Lentes Zapatos de
01/2022 01 AÑO CCGEM LOGISTICA LOGISTICO
CIVIL Radiación Solar seguridad

Declaro que las respuestas son ciertas mi leal saber y


entender. En caso de ser requeridos, los resultados del
examen médico ocupacional podrán ser revelados
conforme al artículo 25 de la Ley General de Salud N°
2684 2 . Nota: Proporcionar falsa información al
empleador está tipificada como falta grave, según lo
dispuesto en el Art. 25 de inciso ""d"" del TUO de la
Ley de Productividad y Competitividad Laboral. Índice
Firma y Sello del Médico Evaluador Firma del trabajador DNI: 70600824
derecho

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EVALUACIÓN Código: R.NEX.CMO.P.04.02
OSTEOMUSCULAR Versión: 01

Fecha: 13-09-2021

DATOS DEL PACIENTE


Fecha de Examen: 29/01/2024 08:31:38 N° HC: HMS2001 Tipo de perfil : OPERARIO TIPO B - CCGEM EMPO

Apellidos y Nombres: FERIA RODRIGUEZ VIDAL EDUARDO DNI: 70600824 Tipo de evaluación : EMPO

Fecha de nacimiento: 25/09/1997 Edad : 26 Años Sexo: MASCULINO

Alergias : No Grupo sanguineo : O Factor RH : Positivo

Direccion: URB. CESAR VALLEJO K-3 Lugar de nacimiento: AREQUIPA Grado de instruccion: TECNICO

Area: OPERATIVO Empresa: CCGEM Cargo: SUPERVISOR

APTITUD DE
EXCELENTE: 1 PROMEDIO: 2 REGULAR: 3 POBRE: 4 PUNTOS OBSERVACIONES
ESPALDA

FLEXIBILIDAD
DE 1 NINGUNA
ABDOMEN

CADERA 1 NINGUNA

MUSLO 1 NINGUNA

ABDOMEN
1 NINGUNA
LATERAL

Total 4
DOLOR
MUY LIMITADO: CONTRA
RANGOS ARTICULARES OPTIMO: 1 LIMITADO: 2 PUNTOS
3 RESISTENCIA
SI/NO
Der Izq

ABDUCCIÓN DE HOMBRO
1 No No
(NORMAL 0°- 180°)

ADUCIÓN DE HOMBRO (NORMAL


1 No No
0° - 80°)

ROTACIÓN EXTERNA (NORMAL 0°


1 No No
- 90°)

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EVALUACIÓN Código: R.NEX.CMO.P.04.02
OSTEOMUSCULAR Versión: 01

Fecha: 13-09-2021

ROTACIÓN INTERNA DE HOMBRO 1 No No

Total 4
NINGUNA
Según la EVALUACIÓN DE CAPACIDAD FÍSICA, el médico que suscribe CERTIFICA que el trabajador:
No tiene limitaciones funcionales
COLUMNA VERTEBRAL:
EXPLORACIÓN HALLAZGO DESCRIPCIÓN (Nivel, características, otras)
DESVIACIÓN DE EJE No
DANDY -
LASEGUE -
CONTRACTURA MUSCULAR No
CICATRIZ POST-OPERATORIA No
TEST DE ADAMS Normal
EVALUACIÓN MÚSCULO ESQUELÉTICA ESPECÍFICA DE MIEMBROS SUPERIORES: MANIOBRAS DE DESCARTE DE
D.M.E. DE MM.SS.
RESULTADO DER IZQ RESULTADO DER IZQ
TEST DE JOBE Aparece dolor que limita el TEST DE PATE Aparece dolor que limita el
No No No No
movimiento movimiento
No hay limitación del No hay limitación del
Si Si Si Si
movimiento movimiento

TEST DE GERBER Aparece dolor que limita el PULM UP TEST Aparece dolor que limita el
No No No No
movimiento movimiento
No hay limitación del No hay limitación del
Si Si Si Si
movimiento movimiento

EPICONDILITIS Aparece dolor en el EPITROCLEITIS Aparece dolor en la


No No No No
Epicóndilo Epitróclea
No aparece dolor en el No aparece dolor en la
Si Si Si Si
Epicóndilo Epitróclea

PHALEN Parestesias en la región PHALEN INVERTIDO Parestesias en la región


No No No No
Carpal-N, Mediano Carpal-N, Mediano
No hay Parestesias en la No hay Parestesias en la
Si Si Si Si
región región
Parestesias en recorrido del Dolor en Abductor Largo
TINNEL No No FINKELSTEIN No No
N, Mediano del pulgar

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EVALUACIÓN Código: R.NEX.CMO.P.04.02
OSTEOMUSCULAR Versión: 01

Fecha: 13-09-2021

No hay Parestesias Si Si No hay dolor en la región Si Si

EVALUACION MOVILIDAD - DOLOR


DINAMICA DE LAS ROT. ROX. ALT. MASA
ABDUCCIÓN ADUCCIÓN FLEXIÓN EXTENSIÓN IRRADIACIÓN
ARTICULACIONES EXTERNA INTERNA MUSCULAR
CADERA 0 0 0 0 0 0 0 0
DERECHA
CADERA 0 0 0 0 0 0 0 0
IZQUIERDA
RODILLA NO APLICA NO APLICA 0 0 0 0 0 0
DERECHA
RODILLA NO APLICA NO APLICA 0 0 0 0 0 0
IZQUIERDA
TOBILLO 0 0 0 0 0 0 0 0
DERECHO
TOBILLO 0 0 0 0 0 0 0 0
IZQUIERDO
GRADO 0: AUSENCIA DE SIGNOS Y SINTOMAS
GRADO 1: CONTRACTURA Y/O DOLOR A LA MOVILIZACIÓN
GRADO 2: GRADO 1 MÁS DOLOR A LA PALPACIÓN Y/O PERCUSIÓN
GRADO 3: GRADO 2 MÁS LIMITACIÓN FUNCIONAL EVIDENTE CLÍNICAMENTE
GRADO 4: DOLOR EN REPOSO
CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES
Conclusiones CIE10 RECOMENDACIONES - RESTRICCIONES
Z10.0 Osteomuscular conservado. SE RECOMIENDA EVALUACIÓN OSTEOMUSCULAR ANUAL.

Firma y huella del trabajador DNI: 70600824 Firma y Sello del Medico

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está prohibido su reproducción parcial o total sin autorización


EVALUACIÓN Código: R.NEX.CMO.P.11.02
OFTALMOLÓGICA Versión: 01

Fecha: 13-09-2021

DATOS DEL PACIENTE

Tipo de perfil : OPERARIO TIPO B


Fecha de Examen: 29/01/2024 08:31:38 N° HC: HMS2001
- CCGEM EMPO

Apellidos y Nombres: FERIA RODRIGUEZ VIDAL


DNI: 70600824 Tipo de evaluación : EMPO
EDUARDO

Fecha de nacimiento: 25/09/1997 Edad : 26 Años Sexo: MASCULINO

Alergias : No Grupo sanguineo : O Factor RH : Positivo

Direccion: URB. CESAR VALLEJO K-3 Lugar de nacimiento: AREQUIPA Grado de instruccion: TECNICO

Area: OPERATIVO Empresa: CCGEM Cargo: SUPERVISOR

I. ANTECEDENTES

No -

II. EXAMEN CLÍNICO EXTERNO

GLOBO OCULAR EXTERNO NORMAL - MOVIMIENTOS OCULARES NORMAL -

FONDO DE OJO N.R - TEST DE SCHIRMER N.R -

III. AGUDEZA VISUAL

Correctores Oculares Si LEJOS

Observaciones - Otros BINOCULAR CON CORRECTORES 20/20

SIN CORRECTORES CON CORRECTORES CON AGUJERO ESTENOPEICO


AGUDEZA VISUAL
O.D 0.I 0.D 0.I 0.D 0.I

DE CERCA 0.5 0.5 - - - -

DE LEJOS 20/30 20/70 20/20 20/20 - -

IV. TEST DE EVALUACIÓN COMPLEMENTARIA

Test Ishihara (Colores) NORMAL Test de Profundidad [Cartilla de estereopsis] N.R

Campos visuales [Ojo derecho] N.R Campos visuales [Ojo izquierdo] N.R

Test de Amsler [Ojo derecho] N.R Test de Amsler [Ojo izquierdo] N.R

V. DIAGNÓSTICO

H52.7 Ametropía corregida

VI. INDICACIONES

Uso de Correctores Oculares Lejos


VII. RESTRICCIONES

Uso de Correctores Oculares de Lejos

Índice
Firma del trabajador DNI: 70600824 Firma y Sello del evaluador Firma y Sello del Medico
derecho

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INFORME DE Código:R.NEX.CMO.P.08.03
AUDIOMETRÍA Versión: 01

Fecha: 13-09-2021

DATOS DEL PACIENTE


Fecha de Examen: 29/01/2024 08:31:38 N° HC: HMS2001 Tipo de perfil : OPERARIO TIPO B - CCGEM EMPO

Apellidos y Nombres: FERIA RODRIGUEZ VIDAL EDUARDO DNI: 70600824 Tipo de evaluación : EMPO

Fecha de nacimiento: 25/09/1997 Edad : 26 Años Sexo: MASCULINO

Alergias : No Grupo sanguineo : O Factor RH : Positivo

Direccion: URB. CESAR VALLEJO K-3 Lugar de nacimiento: AREQUIPA Grado de instruccion: TECNICO

Area: OPERATIVO Empresa: CCGEM Cargo: SUPERVISOR

I. SÍNTOMAS ACTUALES
SORDERA NO VÉRTIGO NO

ZUMBIDO OÍDO NO DOLOR OÍDO NO

SECRECIÓN ÓTICA NO OTROS SÍNTOMAS ORL: NO

II. ANTECEDENTES MÉDICOS DE IMPORTANCIA


RINITIS No MENINGITIS No SARAMPION No

SINUSITIS No TEC No PAROTIDITIS No

OTITIS MEDIA CRÓNICA No SORDERA No MEDICAMENTOS OTOTÓXICOS No

TBC No CUALES

III. EXPOSICIÓN OCUPACIONAL


EXPOSICIÓN AL RUIDO Si USO DE PROTECTORES AUDITIVOS No

TIPO DE PROTECTORES TAPONES No TIPO DE PROTECTORES OREJERAS No

TIEMPO DE EXPOSICIÓN (PROMEDIO DE HORAS POR DÍA) 0a2

IV. ANTECEDENTES EXTRA-LABORALES


PRÁCTICA DE TIRO No USO DE AUDÍFONOS Si

CONSUMO DE TABACO No SERVICIO MILITAR No

HOBBIES EXPOSICIÓN RUDIO No OTROS No

DETALLAR:

V. OTOSCOPIA
OÍDO DERECHO: Normal OÍDO IZQUIERDO: Normal

VI. AUDIOMETRÍA: (OD: ROJO, OI: AZUL)

OIDO DERECHO OIDO IZQUIERDO

Hz 250 500 1000 2000 3000 4000 6000 8000 Hz 250 500 1000 2000 3000 4000 6000 8000

OD 15 15 5 5 10 10 10 5 VIA AÉREA OI 20 20 5 5 5 5 35 10

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INFORME DE Código:R.NEX.CMO.P.08.03
AUDIOMETRÍA Versión: 01

Fecha: 13-09-2021

OD 5 0 0 0 0 0 VIA OSEA OI 10 0 0 0 0 25

VII. CONCLUSIÓN AUDIOMETRÍA


Conclusión Anormal

Trauma Acustico Si

LEVE

OD No OI Si

AVANZADO

OD No OI No

H-Inducida por ruido No

LEVE

OD No OI No

MODERADO

OD No OI No

AVANZADO

OD No OI No

Otras Alteraciones No --

Observaciones --

VIII. RECOMENDACIONES:
USO DE PROTECTORES AUDITIVOS EN ZONA DE RUIDO INTESO Y PROLONGADO, SEGÚN ESTANDAR
Si
DE LA EMPRESA Y/O MONITOREO DE RUIDOS EN EL PUESTO DE TRABAJO

CONTROL AUDIOMÉTRICO Semestral

INGRESAR A PROGRAMA DE VIGILANCIA MÉDICO OCUPACIONAL Si


OTRAS:

Índice Firma y sello del personal que realiza Firma y Sello del Médico que interpreta
Firma del trabajador DNI: 70600824
derecho Audiometría la Audiometría

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INFORME DE Código:R.NEX.CMO.P.08.03
ESPIROMETRÍA Versión: 01

Fecha: 13-09-2021

DATOS DEL PACIENTE


Fecha de Examen: 29/01/2024 08:31:38 N° HC: HMS2001 Tipo de perfil : OPERARIO TIPO B - CCGEM EMPO

Grupo sanguineo : O Factor RH : Positivo Tipo de evaluación : EMPO

Alergias : No Edad : 25 Años Sexo: MASCULINO

Apellidos y Nombres: FERIA RODRIGUEZ VIDAL EDUARDO DNI: 70600824

Fecha de nacimiento: 25/09/1997 Lugar de nacimiento: AREQUIPA Grado de instruccion: TECNICO

Area: OPERATIVO Empresa: CCGEM Cargo: SUPERVISOR

I. SÍNTOMAS ACTUALES
1.-¿Le han realizado alguna cirugia abdominal torácica, ocular, neurológica o colocacion de marcapasos en las ultimas semanas? NO

2.-¿Ha tenido algún ataque al cardíaco o infarto al corazón en los últimos 3 meses? NO

3.-¿Ha estado hospitalizado(a) por cualquier otro problema del corazón en los últimos 3 meses? NO

4.-¿Está usando medicamentos para la tuberculosis, en este momento? NO

5.-En caso de ser mujer, si esta embarzada ¿cursa con alguna complicación como amenaza de aborto,amenaza de parto, incompetencia ístmo-cervical, placenta previa o
NO
preclampsia?

6.-¿ha presentado alguna infección respiratoria o de oído en las últimas tres semanas? NO

PARA SER LLENADO POR EL PROFESIONAL QUE REALIZA LA PRUEBA


HEMOPTISIS NO PNEUMOTORAX NO

TRAQUEOSTOMIA NO SONDA PLEURAL NO

ANEURISMA CEREBRAL, ABDOMEN TORAX NO INFARTO RECIENTE NO

INESTABILIDAD CV NO FIEBRE, NAUSEAS, VOMITO NO

EMBOLIA PULMONAR NO EMBARAZO AVANZADO NO

PREGUNTAS PARA TODOS LOS ENTREVISTADOS QUE NO TIENEN LOS CRITERIOS DE EXCLUSION Y QUE POR LO
TANTO DEBEN HACER LA ESPIROMETRÍA
1.-¿TUVO UNA INFECCIÓN RESPIRATORIA, EN LAS ULTIMAS 3 SEMANAS? NO

2.-¿TUVO UNA INFECCIÓN EN EL OÍDO EN LAS ULTIMAS 3 SEMANAS? NO

3.-USO AEROSOLES O NEBULIZACIONES CON BRONCODILATADORES EN LAS ULTIMAS 3 HORAS? NO

4.-¿HA USADO ALGUN MEDICAMENTO BRONCODILATADOR TOMA EN LAS ULTIMAS 8 HORAS? NO

5.- FUMO (CUALQUIER TIPO DE CIGARRO, EN LAS DOS ULTIMAS HORAS? NO Fumar?

6.-REALIZO ALGÚN EJERCICIO FUERTE(COMO GIMNASIA, CAMINATA O TROTAR), EN LA ULTIMA HORA? NO

OBSERVACIONES

Índice Firma y sello del personal que realiza Firma y Sello del Médico que interpreta
Firma del trabajador DNI: 70600824
derecho Espirometria la Espirometria

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INFORME DE Código:R.NEX.CMO.P.08.03
ESPIROMETRÍA Versión: 01

Fecha: 13-09-2021

DATOS DEL PACIENTE


Fecha de Examen: 29/01/2024 08:31:38 N° HC: HMS2001 Tipo de perfil : OPERARIO TIPO B - CCGEM EMPO

Grupo sanguineo : O Factor RH : Positivo Tipo de evaluación : EMPO

Alergias : No Edad : 26 Años Sexo: MASCULINO

Apellidos y Nombres: FERIA RODRIGUEZ VIDAL EDUARDO DNI: 70600824

Fecha de nacimiento: 25/09/1997 Lugar de nacimiento: AREQUIPA Grado de instruccion: TECNICO

Area: OPERATIVO Empresa: CCGEM Cargo: SUPERVISOR

I. ESPIROMETRIA

CONCLUSION
PATRON ESPIROMETRICO NORMAL

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INFORME DE Código:R.NEX.CMO.P.08.03
ESPIROMETRÍA Versión: 01

Fecha: 13-09-2021

Índice Firma y sello del personal que realiza Firma y Sello del Médico que interpreta
Firma del trabajador DNI: 70600824
derecho Espirometria la Espirometria

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RESULTADO DE Código: R.NEX.CMO.P.13.02
LABORATORIO Versión: 01

Fecha: 13-09-2021

DATOS DEL PACIENTE


Tipo de perfil : OPERARIO TIPO B
Fecha de Examen: 29/01/2024 08:31:38 N° HC: HMS2001
- CCGEM EMPO

Apellidos y Nombres: FERIA RODRIGUEZ VIDAL EDUARDO DNI: 70600824 Tipo de evaluación : EMPO

Fecha de nacimiento: 25/09/1997 Edad : 26 Años Sexo: MASCULINO

Alergias : No Grupo sanguineo : O Factor RH : Positivo

Direccion: URB. CESAR VALLEJO K-3 Lugar de nacimiento: AREQUIPA Grado de instruccion: TECNICO

Area: OPERATIVO Empresa: CCGEM Cargo: SUPERVISOR

HEMATOLOGIA
HEMOGRAMA RESULTADOS UNIDADES RANGO REFERENCIAL

Glóbulos Blancos 5.74 x 10^3 uL 4.00 - 11.00

H: 4.50 - 5.50
Glóbulos Rojos 5 x 10^6 uL
M: 3.80 - 4.80

H: 12.0 - 18.0
Hemoglobina 17.2 g/dl
M: 11.0 - 17.0

H: 40 - 52
Hematocrito 49.7 %
M: 35 - 46

MVC 99.4 fL 80 - 100

MCH 34.3 pg 26 - 34

MCHC 34.5 g/dl 31 - 37

Plaquetas 331 x 10^3 uL 150 - 450

Mielocitos - % 0

Juveniles - % 0

Abastonados - % 0-5

Segmentados 54.2 % 45 - 74

Linfocitos 40 % 22 -50

Monocitos 5.2 % 1-9

Eosinófilos 0 % 0 -4

Basófilos 0.6 % 0 -1

Observaciones -

Firma y Sello del Médico Patólogo

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RESULTADO DE Código: R.NEX.CMO.P.13.02
LABORATORIO Versión: 01

Fecha: 13-09-2021

DATOS DEL PACIENTE


Tipo de perfil : OPERARIO TIPO B
Fecha de Examen: 29/01/2024 08:31:38 N° HC: HMS2001
- CCGEM EMPO

Apellidos y Nombres: FERIA RODRIGUEZ VIDAL EDUARDO DNI: 70600824 Tipo de evaluación : EMPO

Fecha de nacimiento: 25/09/1997 Edad : 26 Años Sexo: MASCULINO

Alergias : No Grupo sanguineo : O Factor RH : Positivo

Direccion: URB. CESAR VALLEJO K-3 Lugar de nacimiento: AREQUIPA Grado de instruccion: Técnico

Area: OPERATIVO Empresa: CCGEM Cargo: SUPERVISOR

BIOQUIMICA
RESULTADOS UNIDADES RANGO REFERENCIAL
"Muy bajo: < a 60
Normal: 60 - 100
Glucosa 87 mg/dL Rango Superior Normal: 101 - 110
Alto: 111 - 125
Muy Alto: >= 126"
Creatinina - mg/dL "H: 0.7 - 1.4 M: 0.6 - 1.2"
"Normal - Deseable: < a 200
Colesterol Total 202 mg/dL Limite Alto (Limítrofe): 200 - 239
Alto: >= 240"
"Normal - Deseable: < a 150
Límite Superior de los Normal: 150 - 199
Triglicéridos 105 mg/dL
Alto: 200 - 499
Muy Alto: >= 500"
"Riesgo Bajo: > 55
Riesgo Promedio: 45 - 54
HDL Colesterol 34 mg/dL Riesgo Moderado: 35 - 44
Nivel bajo, Riesgo Elevado: 25- 34
Nivel muy bajo, Peligroso: < a 25"
"Óptimo: < 100
Normal - Deseable: 100 - 129
LDL Colesterol 113 mg/dL Límite Superior de lo Normal: 130 - 159
Alto: >= 160 - 189
Muy Alto: >= 190"

Una vez impreso este documento o enviado como adjunto, se considera copia no controlada Este registro ha sido diseñado por Nexus Salud Ocupacional S.A.C.

está prohibido su reproducción parcial o total sin autorización


RESULTADO DE Código: R.NEX.CMO.P.13.02
LABORATORIO Versión: 01

Fecha: 13-09-2021

"H: Nivel bajo < a 3.5


M: Nivel bajo < a 3.4
H: Nivel Promedio: 3.5 - 5.0
M: Nivel Promedio: 3.4 - 4.5
I.R.C (COL/HDL) - mg/dL
H: Dos veces el riesgo promedio: 5.1 - 9.6
M: Dos veces el riesgo promedio: 4.5 - 7.1
H: Tres veces el riesgo promedio: 9.7 - 24
M: Tres veces el riesgo promedio: 7.2 - 22"
"Nivel Óptimo: 02 a 30
VLDL 21 HASTA
Alto: > 30"
TGO - U/L Normal: Hasta 45
TGP - U/L Normal: Hasta 40
Fosfatasa Alcalina - U/L Adultos < a 258
Observaciones RPR - Negativo

Firma y Sello del Médico Patólogo

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RESULTADO DE Código: R.NEX.CMO.P.13.02
LABORATORIO Versión: 01

Fecha: 13-09-2021

DATOS DEL PACIENTE


Tipo de perfil : OPERARIO TIPO B
Fecha de Examen: 29/01/2024 08:31:38 N° HC: HMS2001
- CCGEM EMPO

Apellidos y Nombres: FERIA RODRIGUEZ VIDAL EDUARDO DNI: 70600824 Tipo de evaluación : EMPO

Fecha de nacimiento: 25/09/1997 Edad : 26 Años Sexo: MASCULINO

Alergias : No Grupo sanguineo : O Factor RH : Positivo

Direccion: URB. CESAR VALLEJO K-3 Lugar de nacimiento: AREQUIPA Grado de instruccion: Técnico

Area: OPERATIVO Empresa: CCGEM Cargo: SUPERVISOR

MICROBIOLOGÍA
UROANALISIS - EXAMEN DE ORINA RESULTADOS UNIDADES RANGO REFERENCIAL
Color Amarillo
Aspecto Transparente
Densidad 1.030 1000 - 1030
PH 5 4.6 - 8.0
Proteínas - mg/dL Negativo
Glucosa - mg/dL Negativo
Bilirrubina - Negativo
Urubilinogeno - mg/dL Negativo
Cuerpos Cetónicos - mg/dL Negativo
Nitritos -- Negativo
Sangre - Eri/ul Negativo
Leucocitos - Leu/ul Negativo
EXAMEN MICROSCOPICO
Células Epiteliales 1-2 Cel/Cam <a2-4xC
Leucocitos 0-1 Cel/Cam <o=3-5xC
Hematíes - Cel/Cam <o=1-3xC
Cilindros hialino - Ausentes
Bacterias - Ausentes
Levaduras - Ausentes
Trichomonas - Ausentes
Observaciones -

Firma y Sello del Médico Patólogo

Una vez impreso este documento o enviado como adjunto, se considera copia no controlada Este registro ha sido diseñado por Nexus Salud Ocupacional S.A.C.

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EVALUACIÓN Código: R.NEX.CMO.P.06.02
PSICOLÓGICA Versión: 01

Fecha: 13-09-2021

DATOS DEL PACIENTE

Tipo de perfil : OPERARIO TIPO B -


Fecha de Examen: 29/01/2024 08:31:38 N° HC: HMS2001
CCGEM EMPO

Apellidos y Nombres: FERIA RODRIGUEZ VIDAL


DNI: 70600824 Tipo de evaluación : EMPO
EDUARDO

Fecha de nacimiento: 25/09/1997 Edad : 26 Años Sexo: MASCULINO

Estado Civil : Soltero Grupo sanguineo : O Factor RH : Positivo

Direccion: URB. CESAR VALLEJO K-3 Lugar de nacimiento: AREQUIPA Grado de instruccion: TECNICO

Area: OPERATIVO Empresa: CCGEM Cargo: SUPERVISOR

I. MOTIVO DE EVALUACIÓN

Examen pre ocupacional

II. OBSERVACIÓN DE CONDUCTA

Presentación: Adecuado Postura: Erguida

DISCURSO

Ritmo: Fluido Tono: Moderado Articulación: Sin dificultad

ORIENTACIÓN

Tiempo: Orientado Espacio: Orientado Persona: Orientado

III. RESULTADOS DE EVALUACIÓN

Nivel Intelectual: Promedio.

Coordinación visomotriz: Dentro de lo normal

Nivel de Memoria: Conservada a corto, mediano y largo plazo.

Personalidad: Tendencia a la extroversión.

Afectividad: Tendencia inestable.

IV. CONCLUSIONES

Área Cognitiva: Capacidad intelectual a nivel promedio, comprende y se concentra con facilidad, funciones superiores conservadas.

Área Emocional: Es comunicativo, dinámico, enérgico, en ocasiones puede mostrarse poco tolerante ante críticas de otros.

Otros Resultados: Ha obtenido un resultado promedio en ansiedad estado y ansiedad rasgo.

Aptitud: APTO

V. RECOMENDACIONES

Ninguna.

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FICHA PSICOLÓGICA Código: R.NEX.CMO.P.06.01
OCUPACIONAL Versión: 01

Fecha: 13-09-2021

DATOS DEL PACIENTE


Tipo de perfil : OPERARIO TIPO B -
Fecha de Examen: 29/01/2024 08:31:38 N° HC: HMS2001
CCGEM EMPO

Apellidos y Nombres: FERIA RODRIGUEZ VIDAL


DNI: 70600824 Tipo de evaluación : EMPO
EDUARDO

Fecha de nacimiento: 25/09/1997 Edad : 26 Años Sexo: MASCULINO

Estado Civil : Soltero Grupo sanguineo : O Factor RH : Positivo

Direccion: URB. CESAR VALLEJO K-3 Lugar de nacimiento: AREQUIPA Grado de instruccion: TECNICO

Area: OPERATIVO Empresa: CCGEM Cargo: SUPERVISOR

I. MOTIVO DE EVALUACIÓN
Examen pre ocupacional
II. DATOS OCUPACIONALES
2.1 Empresa actual (postula, trabaja o trabajó)
Nombre de la empresa: C.C.G.E.M. S.A.C.
Actividad de la empresa: ALQUILER Y ARRENDAMIENTO DE VEHÍCULOS AUTOMOTORES
Área de trabajo: Logistica
Superficie / Subsuelo: Superficie
Tiempo total laborando: Ninguno.
Principales riesgos: Accidentes, polvo, ruido, atrapamiento de miembros y exposición a radiación solar.
Medidas de seguridad: Capacitaciones, uso de epps e IPERC.
2.2 Anteriores empresas: (experiencia laboral)
NOMBRE DE LA ACTIVIDAD DE LA TIEMPO SUP CAUSA DE
FECHA PUESTO
EMPRESA EMPRESA SUB RETIRO
2018 Ace Global Electric Mantenimiento general Administrador 1 año Renuncia
2015 - 2016 CMI Mantenimiento general Logística 2 años Renuncia
III. HISTORIA FAMILIAR
Vive con sus abuelos y sus 4 hermanos. La relación con sus abuelos es muy buena, de igual modo con sus hermanos
IV. ACCIDENTES Y ENFERMEDADES: (durante el tiempo de trabajo)
Ninguno.
V. HÁBITOS: (pasatiempos, consumo de tabaco, uso de alcohol y/o drogas)
Consume bebidas alcoholicas y fuma de forma social.
Pasatiempos: jugar futbol y ver peliculas.
VI. OTRAS OBSERVACIONES
Ninguno.
VII. EXAMEN MENTAL
7.1 OBSERVACIÓN DE CONDUCTAS
Presentacion: Adecuado Postura: Erguida

Una vez impreso este documento o enviado como adjunto, se considera copia no controlada Este registro ha sido diseñado por Nexus Salud Ocupacional S.A.C.

está prohibido su reproducción parcial o total sin autorización


FICHA PSICOLÓGICA Código: R.NEX.CMO.P.06.01
OCUPACIONAL Versión: 01

Fecha: 13-09-2021

- DISCURSO

Ritmo: Fluido Tono: Moderado Articulación: Sin dificultad


- ORIENTACIÓN
Tiempo: Orientado Espacio: Orientado Persona: Orientado
7.2 PROCESOS COGNITIVOS
Lúcido, atento: Atento y concentrado
Pensamiento: Coherente
Percepción: Adecuada
Memoria: Conservada a Corto, Medio y Largo Plazo Puntaje Prueba
Inteligencia: Promedio x Test del árbol
Es muy variado, refiere que no dificulta sus Cuestionario de ansiedad
Apetito: x
actividades estado rasgo STAI
Sueño: Sin alteraciones. Inventario de Personalidad
x
Personalidad: Tendencia a la extroversión Eysenck forma B
Afectividad: Tendencia inestable
Conducta
Normal
sexual:
VIII. DIAGNOSTICO FINAL
Capacidad intelectual a nivel promedio, comprende y se concentra con facilidad, funciones superiores
Área Cognitiva
conservadas.
Área Es comunicativo, dinámico, enérgico, en ocasiones puede mostrarse poco tolerante ante críticas de
Emocional otros.
Otros
Ha obtenido un resultado promedio en ansiedad estado y ansiedad rasgo.
resultados

Firma y Sello del Psicologo

Una vez impreso este documento o enviado como adjunto, se considera copia no controlada Este registro ha sido diseñado por Nexus Salud Ocupacional S.A.C.

está prohibido su reproducción parcial o total sin autorización


EVALUACIÓN PARA
Código: R.NEX.CMO.P.12.02
TRABAJOS DE RIESGO Versión: 01

Fecha: 13-09-2021

Condición: El siguiento registro aplicar para: Altura >1.8 Mts, Espacios confinados, Trabajos de inmesion, Brigadistas,
Trabajos en caliente, Gruas e Izaje, Excavación y Zanjas.

DATOS DEL PACIENTE


Fecha de Examen: 29/01/2024 08:31:38 N° HC: HMS2001 Tipo de perfil : OPERARIO TIPO B - CCGEM EMPO

Apellidos y Nombres: FERIA RODRIGUEZ VIDAL EDUARDO DNI: 70600824 Tipo de evaluación : EMPO

Fecha de nacimiento: 25/09/1997 Edad : 26 Años Sexo: MASCULINO

Alergias : No Grupo sanguineo : O Factor RH : Positivo

Direccion: URB. CESAR VALLEJO K-3 Lugar de nacimiento: AREQUIPA Grado de instruccion: TECNICO

Area: OPERATIVO Empresa: CCGEM Cargo: SUPERVISOR

ANTECEDENTES
Descripción SI/NO Descripción SI/NO
TEC moderado o grave No Cirugía cardíaca No
Convulsiones / epilepsia No Portador de marcapasos / prótesis valvular No
Movimientos involuntarios / temblores No Diabetes Mellitus No
Vértigos / mareos No Asma Bronquial / EPOC No
Dismunición de la audición No Insuficiencia Renal Crónica No
Hipertensoión Arterial NO Controlado No Abuso de alcohol o drogas No
Insuficiencia Cardiaca No Depresión / ansiedad No
Anginas / Insuficiencia coronaria No Fobias / ataques de pánico No
Medicación que altere la atención-vigilia,
Arritmia cardíaca No No
habilidad motriz, la percepación u otros
Describir observaciones (destacadas): -

EXAMEN CLÍNICO DIRIGIDO


Peso 52.7 Kg Talla 1.62 m IMC 20.08078 ICC
Descripción SI / NO OBSERVACIONES
IMC >=30 No -
Déficit estructural o funcional de Miembros Superiores No -
Déficit estructural o funcional de Miembros Inferiores No -
Lesiones deformantes de columna No -
Asimetría facial No -
Descripción Normal / Anormal Observaciones
Marcha Normal -
Sustentación en un pie por 15" Normal -
Caminar lubre sobre recta 3m (sin desvío) Normal -
Caminar libre ojos vendados sobre recta 3m (sin desvío) Normal -
Caminar libre ojos vendados punta-talón (sin desvío) Normal -
Diadocoquinesia Directa Normal -

Una vez impreso este documento o enviado como adjunto, se considera copia no controlada Este registro ha sido diseñado por Nexus Salud Ocupacional S.A.C.

está prohibido su reproducción parcial o total sin autorización


EVALUACIÓN PARA
Código: R.NEX.CMO.P.12.02
TRABAJOS DE RIESGO Versión: 01

Fecha: 13-09-2021

Condición: El siguiento registro aplicar para: Altura >1.8 Mts, Espacios confinados, Trabajos de inmesion, Brigadistas,
Trabajos en caliente, Gruas e Izaje, Excavación y Zanjas.

Diadocoquinesia Indirecta (cruzada) Normal -


Descripcion Negativo / Positivo Observaciones
Nistagmus espontáneo Negativo -
Prueba de Romberg Negativo -
EXAMENES AUXILIARES IMPORTANTES
Evaluación Psicológica: APTO -
CONDICIÓN DE APTITUD
SI/NO/NO APLICA
Puede desarrollar trabajos en altura >1.80Mts. SI
Puede desarrollar trabajos en E. confinados NO APLICA
Puede desarrollar trabajos de Inmersión NO APLICA
Puede desarrollar trabajos como Brigadista NO APLICA
Puede desarrollar trabajos en Caliente NO APLICA
Puede desarrollar trabajos en Gruas e Izaje NO APLICA
Puede desarrollar trabajos en Excavación y Zanjas NO APLICA

Declaro que las respuestas son ciertas según mi leal saber y entender. En caso de ser requeridos, los
resultados del examen médico ocupacional podrán ser revelados conforme al artículo 25 de la Ley General
de Salud N° 26842. Nota: Proporcionar falsa información al empleador está tipificada como falta grave,
según lo dispuesto en el Art. 25 inciso "d" del TUO de la Ley de Productividad y Competitividad Laboral
Firma y huella del
trabajador DNI Firma y Sello del Médico
70600824

Una vez impreso este documento o enviado como adjunto, se considera copia no controlada Este registro ha sido diseñado por Nexus Salud Ocupacional S.A.C.

está prohibido su reproducción parcial o total sin autorización


INFORME OIT
Código: R.NEX.CMO.P.07.02

Versión: 01

Fecha: 13-09-2021

DATOS DEL PACIENTE


Tipo de perfil : OPERARIO TIPO B -
Fecha de Examen: 29/01/2024 08:31:38 N° HC: HMS2001 Tipo de evaluación : EMPO
CCGEM EMPO

Apellidos y Nombres: FERIA RODRIGUEZ VIDAL


DNI: 70600824 Edad : 26 Años Alergias : No
EDUARDO

Fecha de nacimiento: 25/09/1997 Sexo: MASCULINO Tipo: - Altitud: -

Direccion: URB. CESAR VALLEJO K-3 Grupo sanguineo : O Factor RH : Positivo Lugar de nacimiento: AREQUIPA

Empresa: CCGEM Area: OPERATIVO Cargo: SUPERVISOR Grado de instruccion: TECNICO

INFORME RADIOGRAFICO CON METODOLOGIA OIT


1 BUENA X 1 Sobre Exposicion 5 Escápulas
2 ACEPTABLE 2 Sub Exposicion 6 Artefactos
Calidad: Causas :
3 BAJA CALIDAD 3 Posicion NO Centrado 7 Otros
4 INACEPTABLE 4 Inspiracion Insuficiente
COMENTARIOS SOBRE DEFECTOS TECNICOS
II. ANORMALIDADES PARENQUIMATOSAS (si NO hay anormalidades parenquimatosas pase a 111.A Pleurales)
2.3 Forma y Tamaño:(Consulte las
2.2 Profusion(opacidades pequeñas)(escala
2.1 Zonas afectadas(marque radiografias estandar, se requieren dos 2.4 Opacidades Grandes(Marque 0 si no hay ninguna
de 12 puntos)(Consulte las radiografias
TODAS las zonas afectadas simbolos, marque un primario y un o marque A,B,C)
estandarmarque la subcategoria de profusion)
secundario)
Der. Izq. 0/- 0/0 X 0/1 Primaria Secundaria O
Superior 1/0 1/1 1/2 p s r s A
Medio 2/1 2/2 2/3 q t q t B
Inferior 3/2 3/3 3/+ r u r u C
III.ANORMALIDADES PLEURALES ( si NO hay anormalidades pase a símbolos*) SI NO X
3.1 Placas Pleurales ( 0=Ninguna, D=Hemitórax derecho,I=Hemitórax Izquierdo)
Extensión (pared torácica,combinada para placas de Ancho (opcional) (ancho mínimo exigido
perfil y de frente ) 3mm)
Sitio-Localización ( Marque las casillas adecuadas) Calcificación (Marque) 1 Menor 1/4 de la pared lateral de tórax a De 3 a 5 mm
2 Entre 1/4 y 1/2 de la pared lateral del tórax b De 5 a 10 mm
3 mayor 1/2 de la pared lateral del tórax c Mayor a 10 mm
Pared torácica de perfil O D I O D I O D O I D I
De frente O D I O D I 1 2 3 1 2 3 a b c a b c
Diafragma O D I O D I
Otro (s) sitio (s) O D I O D I
Obliteración del ángulo costofrénico O D I O
3.2 Engrosamiento Difuso de la Pleura ( 0=Ninguna, D=Hemitórax derecho,I=Hemitórax Izquierdo)
Pared Torácica Calcificación Extensión Ancho
Pared torácica de perfil O D I O D I O D O I D I
De frente O D I O D I 1 2 3 1 2 3 a b c a b c
IV.SÍMBOLOS * SI NO X
Rodee con un círculo la respuesta adecuada, si rodea od, escriba a continuacion un COMENTARIO)

COMENTARIOS TORAX NORMAL

DIAGNÓSTICO MÉDICO OCUPACIONAL

Una vez impreso este documento o enviado como adjunto, se considera copia no controlada Este registro ha sido diseñado por Nexus Salud Ocupacional S.A.C.

está prohibido su reproducción parcial o total sin autorización


INFORME OIT
Código: R.NEX.CMO.P.07.02

Versión: 01

Fecha: 13-09-2021

Firma y Sello del Médico Evaluador

Una vez impreso este documento o enviado como adjunto, se considera copia no controlada Este registro ha sido diseñado por Nexus Salud Ocupacional S.A.C.

está prohibido su reproducción parcial o total sin autorización

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