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R.NEX.CMO.P.12.01
MÉDICO OCUPACIONAL Versión: 02
Fecha: 13-09-2022
CONCLUSIONES
H52.7 Ametropía corregida
E78.0 Hipercolesterolemia
APTITUD
APTO (Para el puesto en que trabajo o postula)
APTO CON RESTRICCION (Para el puesto en que trabajo o postula) X
Uso de protectores auditivos en zonas de exposición a ruido intenso y/o prolongado por encima de 85db. Se sugiere ingresar a programa de vigilancia médica. Control
Disminuir el consumo de alimentos ricos en grasas saturadas, carnes rojas, vísceras, embutidos, frituras, chocolates y exceso de harinas. incrementar consumo de carnes blancas
como pescado y aves (sin pellejo). aumentar el consumo de frutas y verduras. realizar actividad física 3 veces por semana. Control de perfil lipídico en 6 meses.
RESTRICCIONES
Uso obligatorio de lentes correctores.
Evitar exposición a zonas de ruido. Uso de protectores auditivos en zonas de ruido >=82dB.
FECHA DE VALIDEZ
1 Año
QR DIRECTOR MEDICO OCUPACIONAL
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Versión: 02
Yo: FERIA RODRIGUEZ VIDAL EDUARDO con número de DNI Y CE° 70600824 , con domicilio.
URB. CESAR VALLEJO K-3 declaro haber acudidos de forma libre, voluntario y consciente al
Centro Médico - Nexus Salud Ocupacional S.A.C., para someterse a Examen Médico
Ocupacional correspondiente para l o cual he sido informado(a) sobre la naturaleza d e la
atención médica, uso de mi firma digital, huella digital y procedimientos complementarios
requeridos, incluyendo los riesgos reales y potenciales, así como los beneficios.
Por lo tanto, después de haber sido absueltas todas mis dudas y preguntas, doy mi
consentimiento para que proceda a realizarme la evaluación médica y los procedimientos
correspondientes.(*)
Además, doy mi consentimiento para que el Centro Médico Nexus Salud Ocupacional entregue
la Ficha Medico Ocupacional y toda la información resultante de la misma, a la empresa,CCGEM
a través del área de salud ocupacional,para su información y custodia.
Entendiendo que estas imágenes se utilizarán de forma adecuada y respetuosa. Confirmo que
estas imágenes han sido tomadas con mi conocimiento y consentimiento.
FIRMA Y HUELLA
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16 Fecha: 13-09-2021
Direccion: URB. CESAR VALLEJO K-3 Lugar de nacimiento: AREQUIPA Grado de instruccion: TECNICO Tipo: -
ANTECENTES PERSONALES
Enfermedades Año
NIEGA
Antecedentes familiares
Parentesco Número/Edad Situación Detallar Numero de hijos
Vivos 0
Padre 50 AÑOS Sano
Inmunizaciones COMPLETAS
Madre HACE 10 AÑOS Muerto IAM Muertos 0
Hermanos(as) 4 Sano
ANAMNESIS ASINTOMATICO
CON
ENFERMEDADES
SIN CORRECTORES CON CORRECTORES AGUJERO
OCULARES
ESTENOPEICO
AGUDEZA VISUAL
O.D 0.I 0.D 0.I 0.D 0.I Normal
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16 Fecha: 13-09-2021
REFLEJOS
DE CERCA 0.5 0.5 - - - -
PUPILARES
PUPILAS
DE LEJOS 20/30 20/70 20/20 20/20 - -
REACTIVAS
OIDOS
F.
Hz 250 500 1000 2000 3000 4000 6000 8000 Hz 250 500 1000 2000 3000 4000 6000 8000 F.cardiaca
Respiratoria
OD 15 15 5 5 10 10 10 5 VIA OI 20 20 5 5 5 5 35 10
18.0 66.0
AÉREA
98.0 130/71
PRESENTES.
NO
Órganos Genitales DE ACUERDO A EDAD Y SEXO Ganglios
ADENOPATÍAS
Nº Rx: Campos
Vertices CONSERVADOS CONSERVADOS
Fecha: 29/01/2024 pulmonares
Conclusiones TORAX
Profusion 0/0 Opacidades NO
radiográficas NORMAL
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16 Fecha: 13-09-2021
Cocaína - Marihuana -
H52.7 Ametropía
Definitivo Uso de lentes correctores. Control oftalmológico periódico
corregida
H83.3 Normoacusia Uso de protectores auditivos en zonas de exposición a ruido intenso y/o prolongado por encima de 85db. Se sugiere
derecha. Trauma acústico Definitivo ingresar a programa de vigilancia médica. Control audiométrico en 06 meses. Control periódico por Médico Ocupacional
Disminuir el consumo de alimentos ricos en grasas saturadas, carnes rojas, vísceras, embutidos, frituras, chocolates y
E78.0
Definitivo exceso de harinas. incrementar consumo de carnes blancas como pescado y aves (sin pellejo). aumentar el consumo de
Hipercolesterolemia
frutas y verduras. realizar actividad física 3 veces por semana. Control de perfil lipídico en 6 meses.
lugares
RESTRICCIONES
Evitar exposición a zonas de ruido. Uso de protectores auditivos en zonas de ruido >=82dB.
Firma y Sello del Médico Evaluador Firma del trabajador DNI: 70600824
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Fecha de Examen: 29/01/2024 08:31:38 N° HC: HMS2001 Tipo de perfil : OPERARIO TIPO B - CCGEM EMPO
Apellidos y Nombres: FERIA RODRIGUEZ VIDAL EDUARDO DNI: 70600824 Tipo de evaluación : EMPO
Direccion: URB. CESAR VALLEJO K-3 Lugar de nacimiento: AREQUIPA Grado de instruccion: TECNICO Tipo: -
I.FUNCIONES VITALES
P/A 130/71 mmHg SAT02 98.0 % FC 66.0 lpm FR 18.0 rpm IMC 20.0 Kg/m2
1. Anemia NO
4. Diabetes arterial NO
5. Hipertensión arterial NO
6. Embarazo
16. Alergia NO
ELECTROCARDIOGRAMA N.C
OBSERVACION -
Conforme a la declaración del / de la paciente certifico que se encuentra APTO para ascender a grandes altitudes (mayor a 2,500 m.s.n.m.); sin embargo, no aseguro el desempeño durante el ascenso ni durante su
permanencia.
Declaro que las respuestas dadas en el presente documento son verdaderas y estoy consciente que el ocultar o falsear
información me puede causar daño por lo que asumo total responsabilidad de ello. En caso de ser requeridos, los
resultados del examen médico ocupaciional podrán ser revelados conforme al artículo 25 de la Ley General de Salud N°
26842. Nota: Proporcionar falsa información al empleador está tipificada como falta grave, según lo dispuesto en el Art.
25 inciso "d" del TUO de la Ley de Productividad y Competitividad Laboral
Firma y Sello del Médico Evaluador Firma y Huella del trabajador DNI: 70600824
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Fecha: 01-09-2022
Apellidos y Nombres: FERIA RODRIGUEZ VIDAL EDUARDO DNI: 70600824 Tipo de evaluación : EMPO
Direccion: URB. CESAR VALLEJO K-3 Lugar de nacimiento: AREQUIPA Grado de instruccion: TECNICO
MEDIDAS ANTROPOMETRICAS
RESULTADO UNIDAD DE MEDIDA OBSERVACIONES
PESO 52.7 Kg
TALLA 1.62 m
SAT02 98.0 %
CINTURA 77.0 cm
CADERA 87.0 cm
TEMPERATURA 36.3 °C
FC 66.0 lpm
FR 18.0 lpm
ICC 0.0
% Grasa - %
Firma del trabajador DNI: 70600824 Índice derecho Firma y Sello del evaluador
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Fecha: 13-09-2021
Direccion: URB. CESAR VALLEJO K-3 Lugar de nacimiento: AREQUIPA Grado de instruccion: Técnico
CONSTRUCCION Cargas Pesadas Polvo RUIDO Ergonomicas Casco Guantes Lentes Zapatos de
01/2022 01 AÑO CCGEM LOGISTICA LOGISTICO
CIVIL Radiación Solar seguridad
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Fecha: 13-09-2021
Apellidos y Nombres: FERIA RODRIGUEZ VIDAL EDUARDO DNI: 70600824 Tipo de evaluación : EMPO
Direccion: URB. CESAR VALLEJO K-3 Lugar de nacimiento: AREQUIPA Grado de instruccion: TECNICO
APTITUD DE
EXCELENTE: 1 PROMEDIO: 2 REGULAR: 3 POBRE: 4 PUNTOS OBSERVACIONES
ESPALDA
FLEXIBILIDAD
DE 1 NINGUNA
ABDOMEN
CADERA 1 NINGUNA
MUSLO 1 NINGUNA
ABDOMEN
1 NINGUNA
LATERAL
Total 4
DOLOR
MUY LIMITADO: CONTRA
RANGOS ARTICULARES OPTIMO: 1 LIMITADO: 2 PUNTOS
3 RESISTENCIA
SI/NO
Der Izq
ABDUCCIÓN DE HOMBRO
1 No No
(NORMAL 0°- 180°)
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Fecha: 13-09-2021
Total 4
NINGUNA
Según la EVALUACIÓN DE CAPACIDAD FÍSICA, el médico que suscribe CERTIFICA que el trabajador:
No tiene limitaciones funcionales
COLUMNA VERTEBRAL:
EXPLORACIÓN HALLAZGO DESCRIPCIÓN (Nivel, características, otras)
DESVIACIÓN DE EJE No
DANDY -
LASEGUE -
CONTRACTURA MUSCULAR No
CICATRIZ POST-OPERATORIA No
TEST DE ADAMS Normal
EVALUACIÓN MÚSCULO ESQUELÉTICA ESPECÍFICA DE MIEMBROS SUPERIORES: MANIOBRAS DE DESCARTE DE
D.M.E. DE MM.SS.
RESULTADO DER IZQ RESULTADO DER IZQ
TEST DE JOBE Aparece dolor que limita el TEST DE PATE Aparece dolor que limita el
No No No No
movimiento movimiento
No hay limitación del No hay limitación del
Si Si Si Si
movimiento movimiento
TEST DE GERBER Aparece dolor que limita el PULM UP TEST Aparece dolor que limita el
No No No No
movimiento movimiento
No hay limitación del No hay limitación del
Si Si Si Si
movimiento movimiento
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Fecha: 13-09-2021
Firma y huella del trabajador DNI: 70600824 Firma y Sello del Medico
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Fecha: 13-09-2021
Direccion: URB. CESAR VALLEJO K-3 Lugar de nacimiento: AREQUIPA Grado de instruccion: TECNICO
I. ANTECEDENTES
No -
Campos visuales [Ojo derecho] N.R Campos visuales [Ojo izquierdo] N.R
Test de Amsler [Ojo derecho] N.R Test de Amsler [Ojo izquierdo] N.R
V. DIAGNÓSTICO
VI. INDICACIONES
Índice
Firma del trabajador DNI: 70600824 Firma y Sello del evaluador Firma y Sello del Medico
derecho
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Fecha: 13-09-2021
Apellidos y Nombres: FERIA RODRIGUEZ VIDAL EDUARDO DNI: 70600824 Tipo de evaluación : EMPO
Direccion: URB. CESAR VALLEJO K-3 Lugar de nacimiento: AREQUIPA Grado de instruccion: TECNICO
I. SÍNTOMAS ACTUALES
SORDERA NO VÉRTIGO NO
TBC No CUALES
DETALLAR:
V. OTOSCOPIA
OÍDO DERECHO: Normal OÍDO IZQUIERDO: Normal
Hz 250 500 1000 2000 3000 4000 6000 8000 Hz 250 500 1000 2000 3000 4000 6000 8000
OD 15 15 5 5 10 10 10 5 VIA AÉREA OI 20 20 5 5 5 5 35 10
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Fecha: 13-09-2021
OD 5 0 0 0 0 0 VIA OSEA OI 10 0 0 0 0 25
Trauma Acustico Si
LEVE
OD No OI Si
AVANZADO
OD No OI No
LEVE
OD No OI No
MODERADO
OD No OI No
AVANZADO
OD No OI No
Otras Alteraciones No --
Observaciones --
VIII. RECOMENDACIONES:
USO DE PROTECTORES AUDITIVOS EN ZONA DE RUIDO INTESO Y PROLONGADO, SEGÚN ESTANDAR
Si
DE LA EMPRESA Y/O MONITOREO DE RUIDOS EN EL PUESTO DE TRABAJO
Índice Firma y sello del personal que realiza Firma y Sello del Médico que interpreta
Firma del trabajador DNI: 70600824
derecho Audiometría la Audiometría
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Fecha: 13-09-2021
I. SÍNTOMAS ACTUALES
1.-¿Le han realizado alguna cirugia abdominal torácica, ocular, neurológica o colocacion de marcapasos en las ultimas semanas? NO
2.-¿Ha tenido algún ataque al cardíaco o infarto al corazón en los últimos 3 meses? NO
3.-¿Ha estado hospitalizado(a) por cualquier otro problema del corazón en los últimos 3 meses? NO
5.-En caso de ser mujer, si esta embarzada ¿cursa con alguna complicación como amenaza de aborto,amenaza de parto, incompetencia ístmo-cervical, placenta previa o
NO
preclampsia?
6.-¿ha presentado alguna infección respiratoria o de oído en las últimas tres semanas? NO
PREGUNTAS PARA TODOS LOS ENTREVISTADOS QUE NO TIENEN LOS CRITERIOS DE EXCLUSION Y QUE POR LO
TANTO DEBEN HACER LA ESPIROMETRÍA
1.-¿TUVO UNA INFECCIÓN RESPIRATORIA, EN LAS ULTIMAS 3 SEMANAS? NO
5.- FUMO (CUALQUIER TIPO DE CIGARRO, EN LAS DOS ULTIMAS HORAS? NO Fumar?
OBSERVACIONES
Índice Firma y sello del personal que realiza Firma y Sello del Médico que interpreta
Firma del trabajador DNI: 70600824
derecho Espirometria la Espirometria
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Fecha: 13-09-2021
I. ESPIROMETRIA
CONCLUSION
PATRON ESPIROMETRICO NORMAL
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Fecha: 13-09-2021
Índice Firma y sello del personal que realiza Firma y Sello del Médico que interpreta
Firma del trabajador DNI: 70600824
derecho Espirometria la Espirometria
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Fecha: 13-09-2021
Apellidos y Nombres: FERIA RODRIGUEZ VIDAL EDUARDO DNI: 70600824 Tipo de evaluación : EMPO
Direccion: URB. CESAR VALLEJO K-3 Lugar de nacimiento: AREQUIPA Grado de instruccion: TECNICO
HEMATOLOGIA
HEMOGRAMA RESULTADOS UNIDADES RANGO REFERENCIAL
H: 4.50 - 5.50
Glóbulos Rojos 5 x 10^6 uL
M: 3.80 - 4.80
H: 12.0 - 18.0
Hemoglobina 17.2 g/dl
M: 11.0 - 17.0
H: 40 - 52
Hematocrito 49.7 %
M: 35 - 46
MCH 34.3 pg 26 - 34
Mielocitos - % 0
Juveniles - % 0
Abastonados - % 0-5
Segmentados 54.2 % 45 - 74
Linfocitos 40 % 22 -50
Eosinófilos 0 % 0 -4
Basófilos 0.6 % 0 -1
Observaciones -
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Fecha: 13-09-2021
Apellidos y Nombres: FERIA RODRIGUEZ VIDAL EDUARDO DNI: 70600824 Tipo de evaluación : EMPO
Direccion: URB. CESAR VALLEJO K-3 Lugar de nacimiento: AREQUIPA Grado de instruccion: Técnico
BIOQUIMICA
RESULTADOS UNIDADES RANGO REFERENCIAL
"Muy bajo: < a 60
Normal: 60 - 100
Glucosa 87 mg/dL Rango Superior Normal: 101 - 110
Alto: 111 - 125
Muy Alto: >= 126"
Creatinina - mg/dL "H: 0.7 - 1.4 M: 0.6 - 1.2"
"Normal - Deseable: < a 200
Colesterol Total 202 mg/dL Limite Alto (Limítrofe): 200 - 239
Alto: >= 240"
"Normal - Deseable: < a 150
Límite Superior de los Normal: 150 - 199
Triglicéridos 105 mg/dL
Alto: 200 - 499
Muy Alto: >= 500"
"Riesgo Bajo: > 55
Riesgo Promedio: 45 - 54
HDL Colesterol 34 mg/dL Riesgo Moderado: 35 - 44
Nivel bajo, Riesgo Elevado: 25- 34
Nivel muy bajo, Peligroso: < a 25"
"Óptimo: < 100
Normal - Deseable: 100 - 129
LDL Colesterol 113 mg/dL Límite Superior de lo Normal: 130 - 159
Alto: >= 160 - 189
Muy Alto: >= 190"
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Fecha: 13-09-2021
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Fecha: 13-09-2021
Apellidos y Nombres: FERIA RODRIGUEZ VIDAL EDUARDO DNI: 70600824 Tipo de evaluación : EMPO
Direccion: URB. CESAR VALLEJO K-3 Lugar de nacimiento: AREQUIPA Grado de instruccion: Técnico
MICROBIOLOGÍA
UROANALISIS - EXAMEN DE ORINA RESULTADOS UNIDADES RANGO REFERENCIAL
Color Amarillo
Aspecto Transparente
Densidad 1.030 1000 - 1030
PH 5 4.6 - 8.0
Proteínas - mg/dL Negativo
Glucosa - mg/dL Negativo
Bilirrubina - Negativo
Urubilinogeno - mg/dL Negativo
Cuerpos Cetónicos - mg/dL Negativo
Nitritos -- Negativo
Sangre - Eri/ul Negativo
Leucocitos - Leu/ul Negativo
EXAMEN MICROSCOPICO
Células Epiteliales 1-2 Cel/Cam <a2-4xC
Leucocitos 0-1 Cel/Cam <o=3-5xC
Hematíes - Cel/Cam <o=1-3xC
Cilindros hialino - Ausentes
Bacterias - Ausentes
Levaduras - Ausentes
Trichomonas - Ausentes
Observaciones -
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Fecha: 13-09-2021
Direccion: URB. CESAR VALLEJO K-3 Lugar de nacimiento: AREQUIPA Grado de instruccion: TECNICO
I. MOTIVO DE EVALUACIÓN
DISCURSO
ORIENTACIÓN
IV. CONCLUSIONES
Área Cognitiva: Capacidad intelectual a nivel promedio, comprende y se concentra con facilidad, funciones superiores conservadas.
Área Emocional: Es comunicativo, dinámico, enérgico, en ocasiones puede mostrarse poco tolerante ante críticas de otros.
Aptitud: APTO
V. RECOMENDACIONES
Ninguna.
Una vez impreso este documento o enviado como adjunto, se considera copia no controlada Este registro ha sido diseñado por Nexus Salud Ocupacional S.A.C.
Fecha: 13-09-2021
Direccion: URB. CESAR VALLEJO K-3 Lugar de nacimiento: AREQUIPA Grado de instruccion: TECNICO
I. MOTIVO DE EVALUACIÓN
Examen pre ocupacional
II. DATOS OCUPACIONALES
2.1 Empresa actual (postula, trabaja o trabajó)
Nombre de la empresa: C.C.G.E.M. S.A.C.
Actividad de la empresa: ALQUILER Y ARRENDAMIENTO DE VEHÍCULOS AUTOMOTORES
Área de trabajo: Logistica
Superficie / Subsuelo: Superficie
Tiempo total laborando: Ninguno.
Principales riesgos: Accidentes, polvo, ruido, atrapamiento de miembros y exposición a radiación solar.
Medidas de seguridad: Capacitaciones, uso de epps e IPERC.
2.2 Anteriores empresas: (experiencia laboral)
NOMBRE DE LA ACTIVIDAD DE LA TIEMPO SUP CAUSA DE
FECHA PUESTO
EMPRESA EMPRESA SUB RETIRO
2018 Ace Global Electric Mantenimiento general Administrador 1 año Renuncia
2015 - 2016 CMI Mantenimiento general Logística 2 años Renuncia
III. HISTORIA FAMILIAR
Vive con sus abuelos y sus 4 hermanos. La relación con sus abuelos es muy buena, de igual modo con sus hermanos
IV. ACCIDENTES Y ENFERMEDADES: (durante el tiempo de trabajo)
Ninguno.
V. HÁBITOS: (pasatiempos, consumo de tabaco, uso de alcohol y/o drogas)
Consume bebidas alcoholicas y fuma de forma social.
Pasatiempos: jugar futbol y ver peliculas.
VI. OTRAS OBSERVACIONES
Ninguno.
VII. EXAMEN MENTAL
7.1 OBSERVACIÓN DE CONDUCTAS
Presentacion: Adecuado Postura: Erguida
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Fecha: 13-09-2021
- DISCURSO
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Fecha: 13-09-2021
Condición: El siguiento registro aplicar para: Altura >1.8 Mts, Espacios confinados, Trabajos de inmesion, Brigadistas,
Trabajos en caliente, Gruas e Izaje, Excavación y Zanjas.
Apellidos y Nombres: FERIA RODRIGUEZ VIDAL EDUARDO DNI: 70600824 Tipo de evaluación : EMPO
Direccion: URB. CESAR VALLEJO K-3 Lugar de nacimiento: AREQUIPA Grado de instruccion: TECNICO
ANTECEDENTES
Descripción SI/NO Descripción SI/NO
TEC moderado o grave No Cirugía cardíaca No
Convulsiones / epilepsia No Portador de marcapasos / prótesis valvular No
Movimientos involuntarios / temblores No Diabetes Mellitus No
Vértigos / mareos No Asma Bronquial / EPOC No
Dismunición de la audición No Insuficiencia Renal Crónica No
Hipertensoión Arterial NO Controlado No Abuso de alcohol o drogas No
Insuficiencia Cardiaca No Depresión / ansiedad No
Anginas / Insuficiencia coronaria No Fobias / ataques de pánico No
Medicación que altere la atención-vigilia,
Arritmia cardíaca No No
habilidad motriz, la percepación u otros
Describir observaciones (destacadas): -
Una vez impreso este documento o enviado como adjunto, se considera copia no controlada Este registro ha sido diseñado por Nexus Salud Ocupacional S.A.C.
Fecha: 13-09-2021
Condición: El siguiento registro aplicar para: Altura >1.8 Mts, Espacios confinados, Trabajos de inmesion, Brigadistas,
Trabajos en caliente, Gruas e Izaje, Excavación y Zanjas.
Declaro que las respuestas son ciertas según mi leal saber y entender. En caso de ser requeridos, los
resultados del examen médico ocupacional podrán ser revelados conforme al artículo 25 de la Ley General
de Salud N° 26842. Nota: Proporcionar falsa información al empleador está tipificada como falta grave,
según lo dispuesto en el Art. 25 inciso "d" del TUO de la Ley de Productividad y Competitividad Laboral
Firma y huella del
trabajador DNI Firma y Sello del Médico
70600824
Una vez impreso este documento o enviado como adjunto, se considera copia no controlada Este registro ha sido diseñado por Nexus Salud Ocupacional S.A.C.
Versión: 01
Fecha: 13-09-2021
Direccion: URB. CESAR VALLEJO K-3 Grupo sanguineo : O Factor RH : Positivo Lugar de nacimiento: AREQUIPA
Una vez impreso este documento o enviado como adjunto, se considera copia no controlada Este registro ha sido diseñado por Nexus Salud Ocupacional S.A.C.
Versión: 01
Fecha: 13-09-2021
Una vez impreso este documento o enviado como adjunto, se considera copia no controlada Este registro ha sido diseñado por Nexus Salud Ocupacional S.A.C.