Formato

Documento ID : FOR-SEC-012
SOLICITUD DE EMISION DE FOTOCHECK
Versión : 03
Fecha : 01/01/2021

Código Nuevo Ampliación Reingreso Duplicado

Fotocheck: Permanente Visita Parada Planta Eventual
Razón social de la empresa contratista: Firma y sello de persona autorizada de la empresa
XPLOMINE S.A.C. contratista:
CONTRATISTA

Nombre y cargo de la persona autorizada de la empresa contratista:

EMPRESA

ARGOTE LINARES RICHARD

Cargo que desempeñará el trabajador que solicita Fotocheck:
INGENIERO SUPERVISOR

Razón social de la empresa sub contratista (solo si aplica): DECLARACION: Yo doy fe que todos los datos
solicitados en este documento son verdaderos y
autorizo a comprobarlos.
Nombre y cargo del sponsor de Hudbay: Firma y sello de Sponsor de Hudbay:
ALEX LUDEÑA PALOMINO / VICTOR RETAMOZO TELLO

Área del sponsor de Hudbay

SPONSOR HUDBAY

GEOTECNIA & HIDROGEOLOGIA

Fecha de inicio de Contrato (o Fecha de fin de Contrato
ampliación)
04/04/2022 04/01/2023
Centro de Costo (cargo costo de fotocheck)

Alimentación SI □ NO □

Hospedaje Staff Manager Worker

Transporte Bus Sprinter Camioneta

Apellido Paterno Apellido Materno Primer Nombre Segundo Nombre

CHIRE LIPE WILBERT

Genero Fecha de nacimiento 22/03/1974 Estado Civil marcar con “x”

DATOS DEL TRABAJADOR

Masculino Femenino (DD/MM/AÑO) Soltero(a) Casado(a) Viudo(a) Separado(a)

Documento de identidad
DNI □ Pasaporte Carnet de extranjería
Numero 29695591

Lugar donde Radica: PERU LIMA

Departamento
País
Provincia LIMA Comunidad SAN MARTIN DE PORRES

Dirección AV. LIMA 3865 Teléfono 986937323

Correo Electrónico del geoberli@gmail.com
trabajador
Persona de Contacto YOLANDA GARCÍA Teléfono 986938878
familiar
Nombre de la Clínica autorizada: Fecha de examen: Tipo de sangre:
EXAMEN
MEDICO

Control Vital 25/04/2022

O+□ O- □ A+□ A-□ B+ □ B-□ AB+□ AB-□

Lugar de la inducción (Ciudad/Campamento) Fecha de inducción general

INDUCCION
GENERAL

ISEM 27/04/2022
 HUELLAS DACTILARES DE MANERA VERTICAL
(SERÁN CONSIGNADAS EN OPA)

MANO IZQUIERDA MANO DERECHA

(APLICABLE PARA EMPRESAS CONTRATISTAS/ SUBCONTRATISTA)

MEÑIQUES
REGISTRO DE FOTO Y HUELLAS DACTILARES

ANULARES

FOTO DE FRENTE

MEDIOS

INDICES

FOTO DE PERFIL

PULGARES

En virtud del presente documento, HUDBAY PERÚ S.A.C. cumple con informar al señor(a)
AUTORIZACIÓN PARA EL TRATAMIENTO DE

______________________________________________________________________ (en adelante, el USUARIO) que va

a recopilar y a almacenar los datos personales que se le solicite completar en el formato identificado como FOR-SEC-
12. Estos datos son necesarios para que HUDBAY PERÚ S.A.C pueda realizar el control de seguridad de acceso e
ingreso a la Unidad Minera Constancia.
DATOS PERSONALES

Los datos personales que son brindados por el USUARIO son almacenados en el Banco de Datos de titularidad de
HUDBAY PERÚ S.A.C denominado “Personas que ingresan a la Unidad Minera Constancia”, debidamente inscrito en
el Registro Nacional de Protección de Datos Personales del Ministerio de Justicia y Derechos Humanos del Perú con
N° de registro 14893.

Además, se pone en conocimiento del USUARIO que estos datos no serán compartidos con terceros, y que este
puede ejercer sus derechos de acceso, actualización, inclusión, rectificación, supresión y oposición, respecto de sus
datos personales en los términos previstos en la Ley N° 29733 – Ley de Protección de Datos Personales, y su
Reglamento aprobado por el Decreto Supremo N° 003-2013-JUS. Para ejercer estos derechos o cualquier otro que la
ley establezca, el USUARIO deberá presentar una solicitud escrita en nuestras oficinas en Av. Jorge Chávez N° 235,
piso 7, distrito de Miraflores, provincia y departamento de Lima, o contactarse a la siguiente dirección electrónica:
peru.datospersonales@hubdayminerals.com.

Luego de haber leído lo anterior el USUARIO ACEPTA brindar su consentimiento previo, libre, expreso e informado
para proporcionar sus datos personales a HUDBAY PERÚ S.A.C. De no aceptar lo planteado, el USUARIO no podrá
ingresar a la Unidad Minera Constancia.
 Formato
Documento ID : FOR-SEC-012
SOLICITUD DE EMISION DE FOTOCHECK
Versión : 03
Fecha : 01/01/2021

Código Nuevo Ampliación Reingreso Duplicado

Fotocheck: Permanente Visita Parada Planta Eventual
Razón social de la empresa contratista: Firma y sello de persona autorizada de la empresa
XPLOMINE S.A.C. contratista:
CONTRATISTA

Nombre y cargo de la persona autorizada de la empresa contratista:

EMPRESA

RICHARD ARGOTE LINARES

Cargo que desempeñará el trabajador que solicita Fotocheck:
CONDUCTOR DE CAMIONETA

Razón social de la empresa sub contratista (solo si aplica): DECLARACION: Yo doy fe que todos los datos
solicitados en este documento son verdaderos y
autorizo a comprobarlos.
Nombre y cargo del sponsor de Hudbay: Firma y sello de Sponsor de Hudbay:
ALEX LUDEÑA PALOMINO / VICTOR RETAMOZO TELLO

Área del sponsor de Hudbay

SPONSOR HUDBAY

GEOTECNIA & HIDROGEOLOGIA

Fecha de inicio de Contrato (o Fecha de fin de Contrato
ampliación)
04/04/2022 04/01/2023
Centro de Costo (cargo costo de fotocheck)

Alimentación SI □ NO □

Hospedaje Staff Manager Worker

Transporte Bus Sprinter Camioneta

Apellido Paterno Apellido Materno Primer Nombre Segundo Nombre

CORDOVA JULCAMAYAN UVALDO SATURNINO

Genero Fecha de nacimiento 31/03/1973 Estado Civil marcar con “x”

DATOS DEL TRABAJADOR

Masculino Femenino (DD/MM/AÑO) Soltero(a) Casado(a) Viudo(a) Separado(a)

Documento de identidad
Numero 16155833
DNI □ Pasaporte Carnet de extranjería

Lugar donde Radica: PERU LIMA

Departamento
País
Provincia LIMA Comunidad
Dirección UCV 173LT 08 ZONA M Teléfono 944110786

Correo Electrónico del uvaldocordovajulcamayan@gmail.com

trabajador
Persona de Contacto Teléfono
familiar
Nombre de la Clínica autorizada: Fecha de examen: Tipo de sangre:
EXAMEN
MEDICO

CLINICA CONTROL VITAL 30/04/2022 O+

O- □ A+
A-□ B+□ B-□ □
AB+ AB-□

Lugar de la inducción (Ciudad/Campamento) Fecha de inducción general

INDUCCION
GENERAL

ISEM 27/04/2022
 HUELLAS DACTILARES DE MANERA VERTICAL
(SERÁN CONSIGNADAS EN OPA)

MANO IZQUIERDA MANO DERECHA

(APLICABLE PARA EMPRESAS CONTRATISTAS/ SUBCONTRATISTA)

MEÑIQUES
REGISTRO DE FOTO Y HUELLAS DACTILARES

ANULARES
FOTO DE FRENTE

MEDIOS

INDICES

FOTO DE PERFIL

PULGARES

En virtud del presente documento, HUDBAY PERÚ S.A.C. cumple con informar al señor(a)
AUTORIZACIÓN PARA EL TRATAMIENTO DE

______________________________________________________________________ (en adelante, el USUARIO) que va

a recopilar y a almacenar los datos personales que se le solicite completar en el formato identificado como FOR-SEC-
12. Estos datos son necesarios para que HUDBAY PERÚ S.A.C pueda realizar el control de seguridad de acceso e
ingreso a la Unidad Minera Constancia.
DATOS PERSONALES

Los datos personales que son brindados por el USUARIO son almacenados en el Banco de Datos de titularidad de
HUDBAY PERÚ S.A.C denominado “Personas que ingresan a la Unidad Minera Constancia”, debidamente inscrito en
el Registro Nacional de Protección de Datos Personales del Ministerio de Justicia y Derechos Humanos del Perú con
N° de registro 14893.

Además, se pone en conocimiento del USUARIO que estos datos no serán compartidos con terceros, y que este
puede ejercer sus derechos de acceso, actualización, inclusión, rectificación, supresión y oposición, respecto de sus
datos personales en los términos previstos en la Ley N° 29733 – Ley de Protección de Datos Personales, y su
Reglamento aprobado por el Decreto Supremo N° 003-2013-JUS. Para ejercer estos derechos o cualquier otro que la
ley establezca, el USUARIO deberá presentar una solicitud escrita en nuestras oficinas en Av. Jorge Chávez N° 235,
piso 7, distrito de Miraflores, provincia y departamento de Lima, o contactarse a la siguiente dirección electrónica:
peru.datospersonales@hubdayminerals.com.

Luego de haber leído lo anterior el USUARIO ACEPTA brindar su consentimiento previo, libre, expreso e informado
para proporcionar sus datos personales a HUDBAY PERÚ S.A.C. De no aceptar lo planteado, el USUARIO no podrá
ingresar a la Unidad Minera Constancia.
 Formato
Documento ID : FOR-SEC-012
SOLICITUD DE EMISION DE FOTOCHECK
Versión : 03
Fecha : 01/01/2021

Código Nuevo Ampliación Reingreso Duplicado

Fotocheck: Permanente Visita Parada Planta Eventual
Razón social de la empresa contratista: Firma y sello de persona autorizada de la empresa
XPLOMINE S.A.C. contratista:
CONTRATISTA

Nombre y cargo de la persona autorizada de la empresa contratista:

EMPRESA

RICHARD ARGOTE LINARES

Cargo que desempeñará el trabajador que solicita Fotocheck:
SOLDADOR

Razón social de la empresa sub contratista (solo si aplica): DECLARACION: Yo doy fe que todos los datos
solicitados en este documento son verdaderos y
autorizo a comprobarlos.
Nombre y cargo del sponsor de Hudbay: Firma y sello de Sponsor de Hudbay:
ALEX LUDEÑA PALOMINO / VICTOR RETAMOZO TELLO

Área del sponsor de Hudbay

SPONSOR HUDBAY

GEOTECNIA & HIDROGEOLOGIA

Fecha de inicio de Contrato (o Fecha de fin de Contrato
ampliación)
04/04/2022 04/01/2023
Centro de Costo (cargo costo de fotocheck)

Alimentación SI □ NO □

Hospedaje Staff Manager Worker

Transporte Bus Sprinter Camioneta

Apellido Paterno Apellido Materno Primer Nombre Segundo Nombre

CRUZ OBISPO LUIS ANTONIO

Genero Fecha de nacimiento 29/08/1994 Estado Civil marcar con “x”

DATOS DEL TRABAJADOR

Masculino Femenino (DD/MM/AÑO) Soltero(a) Casado(a) Viudo(a) Separado(a)

Documento de identidad
Numero 70495611
DNI □ Pasaporte Carnet de extranjería

Lugar donde Radica: PERU ANCASH

Departamento
País
Provincia HUARAZ Comunidad
Dirección CASERIO SHUMAY Teléfono 9811686711

Correo Electrónico del luis.cobispo@gmail.com

trabajador
Persona de Contacto Jhony obispo Teléfono 932747880
familiar
Nombre de la Clínica autorizada: Fecha de examen: Tipo de sangre:
EXAMEN
MEDICO

CLINICA CONTROL VITAL 25/04/2022 O+

O- □ A+
A-□ B+□ B-□ □
AB+ AB-□

Lugar de la inducción (Ciudad/Campamento) Fecha de inducción general

INDUCCION
GENERAL

ISEM 18/04/2022
 HUELLAS DACTILARES DE MANERA VERTICAL
(SERÁN CONSIGNADAS EN OPA)

MANO IZQUIERDA MANO DERECHA

(APLICABLE PARA EMPRESAS CONTRATISTAS/ SUBCONTRATISTA)

MEÑIQUES
REGISTRO DE FOTO Y HUELLAS DACTILARES

ANULARES
FOTO DE FRENTE

MEDIOS

INDICES

FOTO DE PERFIL

PULGARES

En virtud del presente documento, HUDBAY PERÚ S.A.C. cumple con informar al señor(a)
AUTORIZACIÓN PARA EL TRATAMIENTO DE

______________________________________________________________________ (en adelante, el USUARIO) que va

a recopilar y a almacenar los datos personales que se le solicite completar en el formato identificado como FOR-SEC-
12. Estos datos son necesarios para que HUDBAY PERÚ S.A.C pueda realizar el control de seguridad de acceso e
ingreso a la Unidad Minera Constancia.
DATOS PERSONALES

Los datos personales que son brindados por el USUARIO son almacenados en el Banco de Datos de titularidad de
HUDBAY PERÚ S.A.C denominado “Personas que ingresan a la Unidad Minera Constancia”, debidamente inscrito en
el Registro Nacional de Protección de Datos Personales del Ministerio de Justicia y Derechos Humanos del Perú con
N° de registro 14893.

Además, se pone en conocimiento del USUARIO que estos datos no serán compartidos con terceros, y que este
puede ejercer sus derechos de acceso, actualización, inclusión, rectificación, supresión y oposición, respecto de sus
datos personales en los términos previstos en la Ley N° 29733 – Ley de Protección de Datos Personales, y su
Reglamento aprobado por el Decreto Supremo N° 003-2013-JUS. Para ejercer estos derechos o cualquier otro que la
ley establezca, el USUARIO deberá presentar una solicitud escrita en nuestras oficinas en Av. Jorge Chávez N° 235,
piso 7, distrito de Miraflores, provincia y departamento de Lima, o contactarse a la siguiente dirección electrónica:
peru.datospersonales@hubdayminerals.com.

Luego de haber leído lo anterior el USUARIO ACEPTA brindar su consentimiento previo, libre, expreso e informado
para proporcionar sus datos personales a HUDBAY PERÚ S.A.C. De no aceptar lo planteado, el USUARIO no podrá
ingresar a la Unidad Minera Constancia.
 Formato
Documento ID : FOR-SEC-012
SOLICITUD DE EMISION DE FOTOCHECK
Versión : 03
Fecha : 01/01/2021

Código Nuevo Ampliación Reingreso Duplicado

Fotocheck: Permanente Visita Parada Planta Eventual
Razón social de la empresa contratista: Firma y sello de persona autorizada de la empresa
XPLOMINE S.A.C. contratista:
CONTRATISTA

Nombre y cargo de la persona autorizada de la empresa contratista:

EMPRESA

RICHARD ARGOTE LINARES

Cargo que desempeñará el trabajador que solicita Fotocheck:
CONDUCTOR DE CISTERNA DE AGUA

Razón social de la empresa sub contratista (solo si aplica): DECLARACION: Yo doy fe que todos los datos
solicitados en este documento son verdaderos y
autorizo a comprobarlos.
Nombre y cargo del sponsor de Hudbay: Firma y sello de Sponsor de Hudbay:
ALEX LUDEÑA PALOMINO / VICTOR RETAMOZO TELLO

Área del sponsor de Hudbay

SPONSOR HUDBAY

GEOTECNIA & HIDROGEOLOGIA

Fecha de inicio de Contrato (o Fecha de fin de Contrato
ampliación)
04/04/2022 04/01/2023
Centro de Costo (cargo costo de fotocheck)

Alimentación SI □ NO □

Hospedaje Staff Manager Worker

Transporte Bus Sprinter Camioneta

Apellido Paterno Apellido Materno Primer Nombre Segundo Nombre

DOROTE PAYTAN MARCELINO

Genero Fecha de nacimiento 06/10/1975 Estado Civil marcar con “x”

Soltero(a) Casado(a) Viudo(a) Separado(a)
DATOS DEL TRABAJADOR

Masculino Femenino (DD/MM/AÑO)

Documento de identidad
Numero 24264340
DNI □ Pasaporte Carnet de extranjería

Lugar donde Radica: PERU HUANCAVELICA

Departamento
País
Provincia HUANCAVELICA Comunidad
PROLONGACION FRANCISCO DE 952094372
Dirección Teléfono
ANGULO S/N
Correo Electrónico del marcelinodorote.2017@gmail.com
trabajador
Persona de Contacto ELMER Teléfono 920999175
familiar
Nombre de la Clínica autorizada: Fecha de examen: Tipo de sangre:
EXAMEN
MEDICO

CLINICA CONTROL VITAL 30/04/2022 O+

O- □ A+
A-□ B+□ B-□ □
AB+ AB-□

Lugar de la inducción (Ciudad/Campamento) Fecha de inducción general

INDUCCION
GENERAL

ISEM 27/04/2022
 HUELLAS DACTILARES DE MANERA VERTICAL
(SERÁN CONSIGNADAS EN OPA)

MANO IZQUIERDA MANO DERECHA

(APLICABLE PARA EMPRESAS CONTRATISTAS/ SUBCONTRATISTA)

MEÑIQUES
REGISTRO DE FOTO Y HUELLAS DACTILARES

ANULARES

FOTO DE FRENTE

MEDIOS

INDICES

FOTO DE PERFIL

PULGARES

En virtud del presente documento, HUDBAY PERÚ S.A.C. cumple con informar al señor(a)
AUTORIZACIÓN PARA EL TRATAMIENTO DE

______________________________________________________________________ (en adelante, el USUARIO) que va

a recopilar y a almacenar los datos personales que se le solicite completar en el formato identificado como FOR-SEC-
12. Estos datos son necesarios para que HUDBAY PERÚ S.A.C pueda realizar el control de seguridad de acceso e
ingreso a la Unidad Minera Constancia.
DATOS PERSONALES

Los datos personales que son brindados por el USUARIO son almacenados en el Banco de Datos de titularidad de
HUDBAY PERÚ S.A.C denominado “Personas que ingresan a la Unidad Minera Constancia”, debidamente inscrito en
el Registro Nacional de Protección de Datos Personales del Ministerio de Justicia y Derechos Humanos del Perú con
N° de registro 14893.

Además, se pone en conocimiento del USUARIO que estos datos no serán compartidos con terceros, y que este
puede ejercer sus derechos de acceso, actualización, inclusión, rectificación, supresión y oposición, respecto de sus
datos personales en los términos previstos en la Ley N° 29733 – Ley de Protección de Datos Personales, y su
Reglamento aprobado por el Decreto Supremo N° 003-2013-JUS. Para ejercer estos derechos o cualquier otro que la
ley establezca, el USUARIO deberá presentar una solicitud escrita en nuestras oficinas en Av. Jorge Chávez N° 235,
piso 7, distrito de Miraflores, provincia y departamento de Lima, o contactarse a la siguiente dirección electrónica:
peru.datospersonales@hubdayminerals.com.

Luego de haber leído lo anterior el USUARIO ACEPTA brindar su consentimiento previo, libre, expreso e informado
para proporcionar sus datos personales a HUDBAY PERÚ S.A.C. De no aceptar lo planteado, el USUARIO no podrá
ingresar a la Unidad Minera Constancia.
 Formato
Documento ID : FOR-SEC-012
SOLICITUD DE EMISION DE FOTOCHECK
Versión : 03
Fecha : 01/01/2021

Código Nuevo Ampliación Reingreso Duplicado

Fotocheck: Permanente Visita Parada Planta Eventual
Razón social de la empresa contratista: Firma y sello de persona autorizada de la empresa
XPLOMINE S.A.C. contratista:
CONTRATISTA

Nombre y cargo de la persona autorizada de la empresa contratista:

EMPRESA

ARGOTE LINARES RICHARD

Cargo que desempeñará el trabajador que solicita Fotocheck:
CONDUCTOR DE CISTERNA DE AGUA

Razón social de la empresa sub contratista (solo si aplica): DECLARACION: Yo doy fe que todos los datos
solicitados en este documento son verdaderos y
autorizo a comprobarlos.
Nombre y cargo del sponsor de Hudbay: Firma y sello de Sponsor de Hudbay:
ALEX LUDEÑA PALOMINO / VICTOR RETAMOZO TELLO

Área del sponsor de Hudbay

SPONSOR HUDBAY

GEOTECNIA & HIDROGEOLOGIA

Fecha de inicio de Contrato (o Fecha de fin de Contrato
ampliación)
04/04/2022 04/01/2023
Centro de Costo (cargo costo de fotocheck)

Alimentación SI □ NO □

Hospedaje Staff Manager Worker

Transporte Bus Sprinter Camioneta

Apellido Paterno Apellido Materno Primer Nombre Segundo Nombre

GUEVARA PEREZ JAVIER

Genero Fecha de nacimiento 08/05/1975 Estado Civil marcar con “x”

DATOS DEL TRABAJADOR

Masculino Femenino (DD/MM/AÑO) Soltero(a) Casado(a) Viudo(a) Separado(a)

Documento de identidad
DNI □ Pasaporte Carnet de extranjería
Numero 10407096

Lugar donde Radica: PERU LIMA

Departamento
País
Provincia LIMA Comunidad CARABAYLLO

Dirección MZ. A LT. 26 Y 27 URB. EL OLIVAR Teléfono 951972133

Correo Electrónico del jtransport08@gmail.com
trabajador
Persona de Contacto ALEXANDER GUEVARA Teléfono 998998362
familiar
Nombre de la Clínica autorizada: Fecha de examen: Tipo de sangre:
EXAMEN
MEDICO

Control Vital 29/04/2022

O+□ O- □ A+ □ A- □ B+□ □
B- AB+□ AB-□

Lugar de la inducción (Ciudad/Campamento) Fecha de inducción general

INDUCCION
GENERAL

ISEM 18/04/2022
 HUELLAS DACTILARES DE MANERA VERTICAL
(SERÁN CONSIGNADAS EN OPA)

MANO IZQUIERDA MANO DERECHA

(APLICABLE PARA EMPRESAS CONTRATISTAS/ SUBCONTRATISTA)

MEÑIQUES
REGISTRO DE FOTO Y HUELLAS DACTILARES

ANULARES

FOTO DE FRENTE

MEDIOS

INDICES

FOTO DE PERFIL

PULGARES

En virtud del presente documento, HUDBAY PERÚ S.A.C. cumple con informar al señor(a)
AUTORIZACIÓN PARA EL TRATAMIENTO DE

______________________________________________________________________ (en adelante, el USUARIO) que va

a recopilar y a almacenar los datos personales que se le solicite completar en el formato identificado como FOR-SEC-
12. Estos datos son necesarios para que HUDBAY PERÚ S.A.C pueda realizar el control de seguridad de acceso e
ingreso a la Unidad Minera Constancia.
DATOS PERSONALES

Los datos personales que son brindados por el USUARIO son almacenados en el Banco de Datos de titularidad de
HUDBAY PERÚ S.A.C denominado “Personas que ingresan a la Unidad Minera Constancia”, debidamente inscrito en
el Registro Nacional de Protección de Datos Personales del Ministerio de Justicia y Derechos Humanos del Perú con
N° de registro 14893.

Además, se pone en conocimiento del USUARIO que estos datos no serán compartidos con terceros, y que este
puede ejercer sus derechos de acceso, actualización, inclusión, rectificación, supresión y oposición, respecto de sus
datos personales en los términos previstos en la Ley N° 29733 – Ley de Protección de Datos Personales, y su
Reglamento aprobado por el Decreto Supremo N° 003-2013-JUS. Para ejercer estos derechos o cualquier otro que la
ley establezca, el USUARIO deberá presentar una solicitud escrita en nuestras oficinas en Av. Jorge Chávez N° 235,
piso 7, distrito de Miraflores, provincia y departamento de Lima, o contactarse a la siguiente dirección electrónica:
peru.datospersonales@hubdayminerals.com.

Luego de haber leído lo anterior el USUARIO ACEPTA brindar su consentimiento previo, libre, expreso e informado
para proporcionar sus datos personales a HUDBAY PERÚ S.A.C. De no aceptar lo planteado, el USUARIO no podrá
ingresar a la Unidad Minera Constancia.
 Formato
Documento ID : FOR-SEC-012
SOLICITUD DE EMISION DE FOTOCHECK
Versión : 03
Fecha : 01/01/2021

Código Nuevo Ampliación Reingreso Duplicado

Fotocheck: Permanente Visita Parada Planta Eventual
Razón social de la empresa contratista: Firma y sello de persona autorizada de la empresa
XPLOMINE S.A.C. contratista:
CONTRATISTA

Nombre y cargo de la persona autorizada de la empresa contratista:

EMPRESA

ARGOTE LINARES RICHARD

Cargo que desempeñará el trabajador que solicita Fotocheck:
PERFORISTA

Razón social de la empresa sub contratista (solo si aplica): DECLARACION: Yo doy fe que todos los datos
solicitados en este documento son verdaderos y
autorizo a comprobarlos.
Nombre y cargo del sponsor de Hudbay: Firma y sello de Sponsor de Hudbay:
ALEX LUDEÑA PALOMINO / VICTOR RETAMOZO TELLO

Área del sponsor de Hudbay

SPONSOR HUDBAY

GEOTECNIA & HIDROGEOLOGIA

Fecha de inicio de Contrato (o Fecha de fin de Contrato
ampliación)
04/04/2022 04/01/2023
Centro de Costo (cargo costo de fotocheck)

Alimentación SI □ NO □

Hospedaje Staff Manager Worker

Transporte Bus Sprinter Camioneta

Apellido Paterno Apellido Materno Primer Nombre Segundo Nombre

RUBIÑOS MAYANGA JUAN ALEX

Genero Fecha de nacimiento 16/09/1986 Estado Civil marcar con “x”

Masculino Femenino (DD/MM/AÑO) Soltero(a) Casado(a) Viudo(a) Separado(a)
DATOS DEL TRABAJADOR

Documento de identidad
DNI □ Pasaporte Carnet de extranjería
Numero 43783051

Lugar donde Radica: PERU LA LIBERTAD

Departamento
País
Provincia TRUJILLO Comunidad LA ESPERANZA
URB. MANUEL AREVALO MZ. B 36 968745978
Dirección Teléfono
LT.8 – TERCERA ETAPA
Correo Electrónico del juanliam1630@gmail.com
trabajador
Persona de Contacto ERICA CABANILLAS Teléfono 974593896
familiar
Nombre de la Clínica autorizada: Fecha de examen: Tipo de sangre:
EXAMEN
MEDICO

Control Vital 29/04/2022

O+□ O- □ A+ □ A- □ B+□ □
B- AB+□ AB-□

Lugar de la inducción (Ciudad/Campamento) Fecha de inducción general

INDUCCION
GENERAL

ISEM 18/04/2022
 HUELLAS DACTILARES DE MANERA VERTICAL
(SERÁN CONSIGNADAS EN OPA)

MANO IZQUIERDA MANO DERECHA

(APLICABLE PARA EMPRESAS CONTRATISTAS/ SUBCONTRATISTA)

MEÑIQUES
REGISTRO DE FOTO Y HUELLAS DACTILARES

ANULARES

FOTO DE FRENTE

MEDIOS

INDICES

FOTO DE PERFIL

PULGARES

En virtud del presente documento, HUDBAY PERÚ S.A.C. cumple con informar al señor(a)
AUTORIZACIÓN PARA EL TRATAMIENTO DE

______________________________________________________________________ (en adelante, el USUARIO) que va

a recopilar y a almacenar los datos personales que se le solicite completar en el formato identificado como FOR-SEC-
12. Estos datos son necesarios para que HUDBAY PERÚ S.A.C pueda realizar el control de seguridad de acceso e
ingreso a la Unidad Minera Constancia.
DATOS PERSONALES

Los datos personales que son brindados por el USUARIO son almacenados en el Banco de Datos de titularidad de
HUDBAY PERÚ S.A.C denominado “Personas que ingresan a la Unidad Minera Constancia”, debidamente inscrito en
el Registro Nacional de Protección de Datos Personales del Ministerio de Justicia y Derechos Humanos del Perú con
N° de registro 14893.

Además, se pone en conocimiento del USUARIO que estos datos no serán compartidos con terceros, y que este
puede ejercer sus derechos de acceso, actualización, inclusión, rectificación, supresión y oposición, respecto de sus
datos personales en los términos previstos en la Ley N° 29733 – Ley de Protección de Datos Personales, y su
Reglamento aprobado por el Decreto Supremo N° 003-2013-JUS. Para ejercer estos derechos o cualquier otro que la
ley establezca, el USUARIO deberá presentar una solicitud escrita en nuestras oficinas en Av. Jorge Chávez N° 235,
piso 7, distrito de Miraflores, provincia y departamento de Lima, o contactarse a la siguiente dirección electrónica:
peru.datospersonales@hubdayminerals.com.

Luego de haber leído lo anterior el USUARIO ACEPTA brindar su consentimiento previo, libre, expreso e informado
para proporcionar sus datos personales a HUDBAY PERÚ S.A.C. De no aceptar lo planteado, el USUARIO no podrá
ingresar a la Unidad Minera Constancia.
 Formato
Documento ID : FOR-SEC-012
SOLICITUD DE EMISION DE FOTOCHECK
Versión : 03
Fecha : 01/01/2021

Código Nuevo Ampliación Reingreso Duplicado

Fotocheck: Permanente Visita Parada Planta Eventual
Razón social de la empresa contratista: Firma y sello de persona autorizada de la empresa
XPLOMINE S.A.C. contratista:
CONTRATISTA

Nombre y cargo de la persona autorizada de la empresa contratista:

EMPRESA

ARGOTE LINARES RICHARD

Cargo que desempeñará el trabajador que solicita Fotocheck:
SOLDADOR

Razón social de la empresa sub contratista (solo si aplica): DECLARACION: Yo doy fe que todos los datos
solicitados en este documento son verdaderos y
autorizo a comprobarlos.
Nombre y cargo del sponsor de Hudbay: Firma y sello de Sponsor de Hudbay:
ALEX LUDEÑA PALOMINO / VICTOR RETAMOZO TELLO

Área del sponsor de Hudbay

SPONSOR HUDBAY

GEOTECNIA & HIDROGEOLOGIA

Fecha de inicio de Contrato (o Fecha de fin de Contrato
ampliación)
04/04/2022 04/01/2023
Centro de Costo (cargo costo de fotocheck)

Alimentación SI □ NO □

Hospedaje Staff Manager Worker

Transporte Bus Sprinter Camioneta

Apellido Paterno Apellido Materno Primer Nombre Segundo Nombre

BELIZARIO SUCAPUCA MIGUEL ANSGAR

Genero Fecha de nacimiento 21/10/1981 Estado Civil marcar con “x”

Masculino Femenino (DD/MM/AÑO) Soltero(a) Casado(a) Viudo(a) Separado(a)
DATOS DEL TRABAJADOR

Documento de identidad
DNI □ Pasaporte Carnet de extranjería
Numero 41955783

Lugar donde Radica: PERU AREQUIPA

Departamento
País
Provincia AREQUIPA Comunidad
Av Nicolás de Piérola esquina Jrn la 961533141
Dirección Teléfono
Libertad ZnG, Mzn12 Lt8 Pachacutec
Correo Electrónico del miguelito.belizario@gmail.com
trabajador

Persona de Contacto LUCIO BELIZARIO Teléfono 992138932

familiar
Nombre de la Clínica autorizada: Fecha de examen: Tipo de sangre:
EXAMEN
MEDICO

CLINICA SAN GABRIEL 07/04/2022 O+

O- □ A+
A-□ B+□ B-□ □
AB+ AB-□

Lugar de la inducción (Ciudad/Campamento) Fecha de inducción general

INDUCCION
GENERAL

ISEM 11/04/2022
 HUELLAS DACTILARES DE MANERA VERTICAL
(SERÁN CONSIGNADAS EN OPA)

MANO IZQUIERDA MANO DERECHA

(APLICABLE PARA EMPRESAS CONTRATISTAS/ SUBCONTRATISTA)

MEÑIQUES
REGISTRO DE FOTO Y HUELLAS DACTILARES

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