FORMATO BP-FS-17

Versión: 02

PERMISO ESCRITO DE TRABAJO DE ALTO RIESGO: TRABAJO EN ALTURA Fecha: 04/01/2023

Página: 1 de 1

1. INFORMACIÓN GENERAL:

Obra: Lugar de Trabajo: Empresa:

BPS S.A.C.

Subcontratistas;

Vigencia del Permiso: Desde las hrs del día / / Hasta las hrs del día / /

Trabajo a realizar:

2. LISTA DE CHEQUEO: SI NO

Se ha comprobado que el personal ha recibido entrenamiento para trabajos en altura

Se ha hecho una evaluación de riesgos de la tarea previo al ingreso del personal
Se le informó al personal las condiciones peligrosas
Se ha inspeccionado la zona de trabajo e implementado controles
Las condiciones climáticas permiten un trabajo seguro
Existe un plan o procedimiento de rescate, para contingencias de caídas
Se ha instalado letreros de advertencia y/o acordonamientos de seguridad en la parte inferior
Verificación de estado de puntos de anclaje
Verificación de estado de arnes de seguridad
Verificación e instalacion de linea de vida (si es requerida)
Verificación del area para la instalacion de luminaria (si es requerida)
3. PERMISOS ADICIONALES: OTRAS CONDICIONES DEL TRABAJO:

Trabajos en Caliente Trabajos en Excavación

Bloqueo y Señalización Otros
Trabajos Eléctricos No Aplica
4. PROTECCIÓN PERSONAL: PROTECCIÓN COLECTIVA:

Casco Lentes Orejeras Respirador Redes de seguridad

Línea anclaje + Abs
Guantes Ropa Barbiquejo Cables Salvavidas
Impact
Zapatos Tapones Arnés para cuerpo Otros Otros

5. MEDIDAS COMPLEMENTARIAS Y COMENTARIOS:

(Por Ejemplo Tarjetas de Bloqueo Mecánico, Eléctrico, u otras controles)

6. PERSONAL PARTICIPANTE

NOMBRES Y APELLIDOS CARGO DNI FIRMA

7. AUTORIZACIÓN LUEGO DE VERIFICAR LAS CONDICIONES DEL ÁREA, EQUIPOS Y PERSONAL:

Certifico que todas las precauciones requeridas han sido tomadas y que se ha controlado los riesgos y los equipos necesarios para el trabajo seguro en altura han sido entregados:

Fecha:
Supervisor o Encargado
del trabajo BPS S.A.C.
Hora:
Apellidos y Nombres Firma
Fecha:
Supervisor SSOMAC- BPS
Hora: S.A.C.
Apellidos y Nombres Firma
Fecha:

Cliente
Hora:
Apellidos y Nombres Firma
Nota: Cualquier incumplimiento a los puntos tratados significa la anulación del permiso y por ende la suspensión del trabajo hasta una nueva evaluación