FORMULARIO DE PERMISOS Y LICENCIAS

CTE - MANABÍ- PORTOVIEJO - ++++- 001- 2023

Número de Formulario:

SI
Certificado
Fecha de elaboración: 00/05/2023 Médico NO
Revalidado
N/A

IDENTIFICACIÓN
APELLIDOS NOMBRES No. CÉDULA GRADO Y CÓDIGO

XXXXXXX XXXXXXXX XXXXXX XXXX

AREA A LA QUE PERTENECE - UNIDAD NORMATIVA LEGAL

GRUPO DE CONTROL DE TRASPORTE - MANABI Acuerdo Ministerial 028-2021 LOSEP Código de Trabajo

MOTIVO
Enfermedad Matrimonio Matriculación de hijos Lactancia
Atención médica Maternidad Calamidad Doméstica Personal
Asunto Oficial Paternidad (detalle en observaciones) (detalle en observaciones)

Observaciones/ detalle motivos:

DESCANSO MÉDICO
(opcional)

CLASIFICACION INTERNACIONAL DE ENFERMEDADES (CIE)

(Solo llenar en caso de enfermedad y atención médica)
CIE-10 (Ingrese solo el Código de
ENFERMEDAD GENERAL DIAGNOSTICO 46
la Enfermedad)

Méd. Particular
Nombres y Apellidos del Médico
XXXXXXX
que otorga el certificado
Méd. IESS ✘ Méd. Institucional

FECHA Y HORA DEL PERMISO/LICENCIA

DESDE HASTA

Fecha del permiso/licencia:

(dia/mes/año) (dia/mes/año)

Hora del permiso:

(hora:minutos) (hora:minutos)

Total de tiempo en: Días: Horas Minutos:

Con cargo a Vacaciones: Sí No

Adjunto soporte: Sí No

AUTORIZACIÓN

Solicitado por: Autorizado por: Aprobado por:

XXXXXXXX XXXXXXXX

COORDINADOR PROVINCIAL DE LA UNIDAD DIRECTOR NACIONAL DE LA UNIDAD ESPECIALIZADA DIRECTOR(A) DE ADM. TALENTO HUMANO /
ESPECIALIZADA DE EDUCACIÓN Y SEGURIDAD VIAL DE EDUCACIÓN Y SEGURIDAD VIAL DELEGADO(A) DE LA AUTORIDAD NOMINADORA

En este formulario debe constar en el campo de Autorización la firma y sello del Director de Área, Director Provincial o su delegado, según
corresponda. Este formulario debe ser entregado en la Dirección de Talento Humano, de acuerdo a los plazos estipulados en los Manuales de
Nota: Procedimientos, que se han elaborado referente a los Permisos y Licencias.

Según Acuerdo Ministerial No. 028-2021 con fecha de registro 21 de mayo del 2021, publicado en la Orden General del Cuerpo de Vigilancia No.
26827 en su art. 02 de fecha 26 de mayo del 2021