Está en la página 1de 2

FICHA DE DATOS PERSONALES

Contrato:
Descripción de Contrato:
Área usuaria AAQ:
SOLICITANTEEMPRESA

Nombre de Empresa Contratista: Firma/Sello persona autorizada de la Empresa:

Apellidos y Nombre de la persona que autoriza:

Cargo:

Apellido Paterno: Apellido Materno: Primer Nombre: Segundo Nombre:

Área: Cargo que desempeña:


DATOS DE PERSONAL

Fecha Inicio Contrato: Fecha Termino Contrato: SCTR:


/ / / / vence: / /
Documento Identidad: Instrucción: Lugar Nacimiento: Fecha Nacimiento:
DNI Pasaporte C. Extranjería Primaria Secundaria / /
Firma de personal:
N° Técnica Superior

Dirección: Teléfono:

CON ACCESO A:
Alimentación Alojamiento Transporte Combustible

Nombre Clínica Autorizada: Apellidos y nombres de Medico Evaluador:


MEDICAEVALUACIÓN

Fecha de Examen médico: Fecha de Vencimiento Examen médico: Condición:


/ / / / APTO APTO CON RESTRICCIONES NO APTO
Tipo se sangre:
Fecha revisión Examen Médico: / /
O+ O- A+ A- B+ B- AB+ AB- Nombre y apellidos de Medico Responsable Área Médica AAQ:
Observaciones:
Firma / Sello Medico Responsable Área Médica AAQ:

INDUCCION GENERAL LICENCIA INTERNA AAQ PARA CONDUCIR/OPERAR


Apellidos y nombre del Instructor:
APLICA NO APLICA
INDUCCION

Curso 4x4: / / Autorizado para


Fecha: / / APTO NO APTO Conducir/Operar:
Manejo Defensivo: / /
Firma / Sello Responsable Inducción: _________________
Lic. Interna: / /
Venc. Licencia: / / _________________
Tipo Licencia: _________________
Observaciones: Observaciones:

Apellidos y Nombre Responsable OPA:


Fecha: / /
OPA

Cargo: Firma: