Docente: Dr.

Cazuriaga
Grupo: técnica quirúrgica

Integrantes:
- Avila Vega Natalia
-Balcona Pineda Ángel

La Paz 12 de octubre del 2022

 HISTORIA CLÍNICA
1. ANAMNESIS O INTERROGATORIO
A. FILIACIÓN O PERFIL DEL PACIENTE
Nombres y Apellidos: Mario Poma Vallejo
Sexo: masculino
Edad: 53 años
Edad aparente: más de 50 años
Fecha de nacimiento: 27 de Mayo de 1969).
Nacionalidad: Boliviana
Procedencia: Luribay - Departamento de La Paz
Estado Civil: Casado
Domicilio: Calle San José #20 , Barrio Grafico
Celular: 74073206
Ocupación actual: Chofer
Grado de instrucción: Indica que hasta 3ro intermedio
Religión: católica
Fecha de ingreso: 04 de octubre a las 4:30am
Fecha de realización de historia clínica: 11 de octubre de 2011
Fuente de información: Paciente
Confiabilidad: Confiable
Servicio o sala: Sala 1
No de Cama: Cama 8
B. MOTIVO DE CONSULTA
▪ Síntoma Cardinal: Sensación de ardor en el epigástrio
C. HISTORIA DE LA ENFERMEDAD ACTUAL
El paciente acude al centro hospitalario acompañado por su esposa. Menciona que tuvo un dolor
urgente en la parte del epigastrio desde el día jueves 6 de octubre por la noche,que el paciente
menciona que le dolía, en una escala del 1-10, menciona un 10, tambien menciona que este dolor no se
atenuaba con nada y que se agravaba con movimientos brusco como caminar o simplemente pararse de
la cama . El paciente también menciona que su dolor se irradiaba a la parte del hipocondrío derecho y
hacia la parte lumbar. Después de conocer esto y hacerle los estudios necesarios se procede a hacerle
una operación ya que se le diagnosticó colecistitis.
Toda la información fue brindada por el paciente mismo
D. ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS
Enfermedades de la Niñez: paciente indica que ninguna
Cirugías: Operación en la rótula, operación de hernia
Traumatismos: actualmente nada
Enfermedades: El paciente niega
Transfusiones: niega haber recibido algún tipo de transfusión sanguínea.
Alergias: niega tener alergia a medicamentos, alimentos y/o otras sustancias. Medicamentos: niega
tomar medicamentos de algún tipo e indica que toma mates de hierbas
ANTECEDENTES FAMILIARES
▪ Abuelo paterno: El paciente no conoce al familiar
▪ Abuela paterna: El paciente no conoce al familiar
▪ Abuelo materno: El paciente no conoce al familiar
▪ Abuela materna: El paciente no conoce al familiar
▪ Padre: El paciente indica que no portaba ninguna enfermedad
▪ Madre:El paciente no conoce al familiar.
▪ Hijo: refiere a hijo con buena salud, sin ninguna patología de base.
▪ Hijo: refiere a hijo con buena salud, sin ninguna patología de base.
▪ Hijo: refiere a hijo con buena salud, sin ninguna patología de base.
▪ Hijo: refiere a hijo con buena salud, sin ninguna patología de base.

ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLÓGICOS

Grupo sanguíneo:Paciente no conoce.
Residencia anterior y actual: refiere que vivió en Luribay - La Paz toda su vida hasta el momento. refiere
que en Luribay no hay calles, para indicar una dirección exacta.
Ocupaciones anteriores: Indica que siempre fue agricultora
Idioma: castellano
F.
Ducha: refiere que se ducha 2 a 3 veces a la semana.
Lavado de dientes: refiere que se lava los dientes cada mañana.
Frecuencia de cambio de ropa interior: refiere que se realiza de 1 a 2 días.
Hora de sueño nocturno: indica que usualmente duerme entre las 21:00 y 22:00 p.m y que
despierta entre las 4:00-5:00 a.m
Deportes o pasatiempos: niega realizar deportes de algún tipo.
Vivienda y servicios básicos: refiere que cuenta con todos los servicios básicos del hogar. Hábitos
alimenticios: a referencia de paciente
Consumo de agua diario: 1 a 2 vasos al día o si se encuentra cansado después del trabajo.

Hábitos higiénicos: a referencia de paciente.

Consumo de Consumo de
Consumo de bebidas azucaradas: indica que no lo consume con regularidad
Consumo de sal: refiere que consume sal con regularidad
Consumo de pan: niega en consumo de pan.
Consumo frecuente de alimentos: refiere que consume 2 comidas al día.
o Horarios de comida: desayuna a las 7-8 a.m., almuerza entre 12-2 p.m., y cena a las 8-9 p.m.
alcohol: indica consumo solo en acontecimientos. tabaco: indica consumo solo en acontecimientos.
Inmunizaciones: refiere que de pequeña.