UNIVERSIDAD PRIVADA DEL VALLE

HISTORIA CLÍNICA
MATERIA: Técnica quirúrgica II
DOCTOR: CAZURIAGA
UNIVERSITARIOS: ANGEL BALCONA PINEDA
NATALIA AVILA VEGA
Fecha:19/10/2022

LA PAZ-BOLIVIA
GESTIÓN II-2022
 HISTORIA CLÍNICA
DATOS PERSONALES:
Nombre y apellidos: Juan de la Cruz Machicado Bautista. Fecha de nacimiento:
24/11/1945
Edad: 76 años. Sexo: M Estado civil: Casado. Ocupación: Jubilado
Grado de instrucción: Primaria completa.
Procedencia: Ingavi- La Paz. Residencia: El Alto- La Paz. Teléfono fijo: 2834353
Domicilio: Villa Luis Espinal- Calle Ansaldo #2684
Fecha de internación: 10/11/2022. Fecha de realización de la historia clínica: 12/11/2022
Fuente de información: Directa.
Motivo de consulta. Dolor en abdomen

ENFERMEDAD ACTUAL:
El paciente ingresó por consultorio con un cuadro clínico que inició con un dolor abdominal de
6 meses de evolución de inicio progresivo. Presentó un dolor abdominal en la región del
hipocondrio derecho, de tipo pulsátil y urente con intensidad moderada, en una escala EVA
expresó un 7/10, manifestó una irradiación al flanco derecho y a la toda la parte lumbar; sin
embargo, este se atenuaba con un consumo de líquido en el que consistía de perejil,
bicarbonato y limón pero se agravaba con consumo de colecistoquinéticos. Con todo lo
anotado se procedió con los exámenes complementarios para tener el diagnostico definitivo.

ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLÓGICOS

Vivienda: Propia y cuenta con todos los servicios básicos
Ciclo circadiano: 8 horas. Diuresis: 2 a 3 veces al día Catarsis. 2 a 3 veces al día.
Grupo sanguíneo: O+
Alcohol: no consume alcohol desde hace 10 años Tabaco: Nunca. Drogas: nunca
Alimentación Variada pero menciona que era rica en carbohidratos. Medicamentos:
Ninguno

ANTECEDES PERSONALES PATOLÓGICOS

Quirúrgico: Refiere una intervención por hernia inguinal hace 10 años aproximadamente
Internaciones: Refiere que fue por la intervención quirúrgica que tuvo por la hernia inguinal.
Transfusiones. Ninguna
Intoxicaciones: Ninguna
Traumatológicos: No refiere ninguna
Alergias: Ninguna
Enfermedades. El paciente menciona tener artrosis de mano desde hace 25 años
aproximadamente.

ANTECEDENTES HEREDO FAMILIARES

Padre. Se encuentra fallecido sin ninguna enfermedad de base.
Madre. Se encuentra fallecido sin ninguna enfermedad de base.
Esposa. El paciente menciona que la esposa tiene diabetes.
Hijos. El paciente menciona tener 4 hijos, aparentemente sanos

ANAMNESIS POR SISTEMAS

Piel y faneras: Hidratadas
Cabeza: No refiere ning
Óptico: Refiere miopía
Ótico: No refiere ninguna anomalía aparentemente.
Nasal: No refiere ninguna anomalía aparentemente.
Boca/mucosas: No refiere ninguna anomalía aparentemente.
Sistema gastrointestinal: Refiere gastritis aguda
Sistema respiratorio: No refiere ninguna anomalía aparentemente.
Sistema neurológico: No refiere ninguna anomalía aparentemente.
Aparato genital: No refiere ninguna anomalía aparentemente.
Aparato urinario: No refiere ninguna anomalía aparentemente.

ESTADO GENERAL DEL PACIENTE

Pulso: 63 pul/min. F.R: 17 resp/min. Talla: 161 cm. Peso:59 Kg. IMC: 22.76
Pacientes aparentemente en buen estado general con piel y mucosas hidratadas. Con un buen
estado de conciencia, memoria, orientación, tiempo, espacio y persona