Ficha de llenado de Caso

Clínico

CASO CLÍNICO DE UN PACIENTE

ALUMNO: ESPEJO VARGAS MIRKO

ID: 000087009
CURSO: CIRUGIA I
DOCENTE: Dr. VALENCIA MARIÑAS HUGO
FECHA: 28 SETIEMBRE 2014

HISTORIA
CLÍNICA
Fecha: 20 de Setiembre de 2014
Hora: 9:00 am
Tipo de anamnesis: Directa y confiable

ANAMNESIS

FILIACIÓN
 Nombres y apellidos: Flores Delgado Sebastian
 Edad: 41 años
 Sexo: Masculino
 Raza: Mestiza
 Religión: Católica
 Estado civil: Conviviente
 Grado de instrucción: Secundaria completa
 Ocupación: Agricultor
 Fecha de nacimiento: 30/01/1971
 Lugar de nacimiento: Cajamarca
 Domicilio: Via evitamiento 108 – Bagua Grande
 Procedencia: Amazonas – Bagua grande
 Fecha de Ingreso: 26 de Agosto de 2014
PERFIL DEL PACIENTE:
2.1. Datos biográficos:

Paciente nacido en Cajamarca por parto eutócico sin complicación alguna,

refiere haber tenido una infancia feliz y tranquila como cualquier niño, tiene
una familia extensa y es el menor de 7 hermanos, 5 varones y 2 mujeres.
Ingreso a estudiar a la primaria a un colegio de su natal Cajamarca a los 7
años de edad, refiere buenas relaciones interpersonales con sus compañeros y
docentes; paciente en etapa escolar se autodefine como muy travieso. Refiere
que a los 12 años acabó la primaria y que por motivos económicos no pudo
continuar sus estudios en la secundaria, debido a que su padre se dedicaba a la
Agricultura como obrero y su madre era ama de casa; y ambos tenían que
mantener a sus 6 hermanos. Refiere que se dedicó a trabajar en Agricultura a
la edad de 14 años, fecha desde entonces que comenzó a ganar su propio
dinero y apoyaba con el dinero en su hogar. Paciente refiere que desde la edad
de 15 años retomó sus estudios secundarios en un colegio de su natal
Cajamarca, refiere que durante esa época en la secundaria a la edad de 18
años tuvo sus primeras relaciones sexuales con una compañera del colegio.
Terminó el colegio a la edad de 20 años fecha en la que se dedicó a trabajar
como Agricultor de campos de cultivo durante 4 años aproximadamente,
refiere que a la edad de 24 años conoció a su actual conviviente con la que
hasta la fecha tiene una hija y un hijo. Luego de eso se mudaron a la ciudad
de Bagua Grande, donde trabaja como Agricultor y vive junto a su familia.

2.2. Modo de vida actual

Hogar y familia: Actualmente vive con sus 2 hijos, su conviviente con el que
refiere mantiene buenas relaciones interpersonales.

Vivienda: De material adobe, 1 piso, posee 2 dormitorios, sala-comedor,

cocina y 1 baño. El duerme con su conviviente en un dormitorio y sus 2 hijos
en otro, cuenta con los servicios básicos de agua, luz, desague. Techo de
material caña y paredes de adobe, piso de cemento. Refiere que la basura es
desechada a una determinada hora del dia mediante un camión recolector. No
cria animales

Situación económica: Paciente de clase baja, dependiente de su trabajo con

unos ingresos aproximados de 900 soles mensual liquidos

Ocupación y actividades: Refiere tener una vida saludable, camina largos

tramos a manera de ejercicio hasta su trabajo
 Hábitos: Paciente no consume café, no consume bebidas alcohólicas ni
consume cigarrillos

Sueño:

 Duerme unas 6 horas aproximadamente, no tiene problemas para

conciliar el sueño.

Higiene:
 Diariamente: En su hogar se ducha diariamente, se lava la cara, se lava
las manos antes y después de comer y de ocupar los servicios
higiénicos. Actualmente refiere no asearse muy seguido porque no se
siente comodo en el hospital

Dieta diaria:

 Desayuno: Una taza de avena y un pan con mantequilla o mermelada

 Almuerzo: Sopa de verduras o arroz con pollo
 Cena: Café con pan con algo o repite lo del almuerzo

Descripción de un día rutinario:

 6:00 am: Se levanta

 7:00 am: Se ducha antes de desayunar

 7:30 am: Desayuna

 8:00 am: Sale al trabajo

 12:00 am: Vuelve a su casa para almorzar

 2:00 pm: Sale a trabajar nuevamente

 9:00 pm: Regresa a su casa y se da un baño

 10:00 pm: Mira tv y juega con sus hijos

 11:00 pm: Se acuesta hasta el día siguiente

 MOLESTIA PRINCIPAL:

Rectorragia

4.- ENFERMEDAD
ACTUAL:

T.E:34 meses F.I: Insidioso Curso: Progresivo

(26/01/12).- Paciente sin antecedentes personales ni familiares de neoplasia, sin ninguna

enfermedad de fondo. Acude hace 34 meses refieriendo un cuadro clínico caracterizado
por rectorragia de leve a moderada intensidad con disminución de calibre de las heces,
asociado a estreñimiento esporádico. Se le pide colonoscopia para estudio de enfermedad

(30/08/12) .- Paciente acude a consultorio y trae colonoscopia del 13/08/12. Donde se

observa a nivel de recto, desde los 5 cm hasta los 18 cm del margen anal, una lesión
proliferativa con bordes mamelonados, infiltrante que ocupa el 80% de la luz. A la
biopsia revela: Adenocarcinoma moderadamente diferenciado. En ese momento se
realiza cita para procedimiento quirúrgico.

(02/09/12) Se le realiza resección de recto sigmoides mas colostomía, en la anatomía

patológica de la pieza de resección se evidencia: Adenocarcinoma tubular de recto,
moderadamente diferenciado, infiltra hasta subserosa, sin infiltración vascular, bordes
quirúrgicos libres de neoplasia, ganglios 0/19. pT3 No Mx. Estudios de extensión libres
de enfermedad. Catalogado como Cancer de recto IIA.

Paciente recibe en el IREN QUIMIOTERAPIA a titulo adyuvante con esquema CAPOX

x 8 ciclos con adecuada tolerancia, con ultimo curso en Marzo del 2013.

Tiene colonoscopia control el 23/04/13 con biopsia. Resultados son Recto: Mucosa
congestiva en región proximal se visualiza saco ciego de forma crónica con presencia de
mucosa irregular sobrelevada de aspecto polipoideo de aproximadamente 18 mm.
Adyacente a ella ( aprox. 7 cm del margen anal) lesión sobrelevada con extensión lateral
de aspecto irregular de aproximadamente 20 mm de diámetro mayor, consistencia blanda
y friable. Se diagnostica Carcinoma viable. En los demás exámenes no se aprecia
metástasis hepáticas ni afectación ganglionar.

20/08/13.- Ostomia en fosa iliaca izquierda funcionante. Paciente asintomático, se le

refiere para iniciar RADIOTERAPIA complementaria, asociado a QUIMIOTERAPIA
concurrente con CAPECITABINA VO.

23/01/14.- Paciente varon de 41 años portador de cáncer de recto IIA operado en

setimebre de 2012, recibió quimioterapia adyuvante CAPOX x 8 cursos, reevaluacion al
termino del tratamiento estudios de extensión negativos y se evidencia por colonoscopia
RECURRENCIA LOCAL de la enfermedad. Ha recibido RADIOTERAPIA asociado a
capecitabina (10/10/13 a 19/11/13). Actualmente asintomático.
06/02/14.- Biopsia de recto con tejido de granulación y cambio radioactivo libre de
neoplasia. Paciente asintomático

10/07/14.- Paciente refiere haber tenido episodio de dolor colico y diarrea hace 2
semanas, actualmente asintomático, presentando molestias por prolapso de ostomia. Se
solicita actualizar análisis y riesgo quirúrgico.

20/09/14.- Paciente se le realiza nueva colostomía como diagnostico posoperatorio de

enteritis actínica moderada a nivel de ileon distal y vejiga y pelvis congelada secundario
a radioterapia. Actualmente paciente fue dado de alta el mismo dia de entrevista

Funciones Biológicas

 Apetito : Disminuido

 Sed : Conservada

 Deposiciones : Disminuidas – 1 vez cada dos días

 Diuresis : conservada (1400 ml)

 Peso : No refiere ( no cuantificada)

 Sueño : conservado

ANTECENDENTES PATOLÓGICOS

 Enfermedades anteriores y tratamientos: No refiere

 Hospitalizaciones previas: No refiere

 Eliminación de parásitos: Niega eliminación de parásitos.

 Accidentes y secuelas: No refiere

 Traumatismos o fracturas: No refiere traumatismos o fracturas antiguos a la

actual

 Alergia a medicamentos o alimentos: No refiere alergia alguna

REVISION POR APARATOS Y SISTEMAS

 Generales: No refiere fiebre, no escalofríos, no presenta fatiga, no

disminución de peso, no aumento de apetito, no sed aumentada.

 Piel y Anexos: No refiere cambios en su coloración, ni en la temperatura, no

tiene erupciones, no prurito, no seborrea, no lesiones vasculares, no cambios
en las uñas.

 Linfáticos: El paciente refiere que no ha presenciado ningún bulto en su

cuerpo que pueda indicar adenomegalias, linfangitis u obstrucción linfática.

 Celular Subcutáneo: El paciente manifiesta no tener hinchazón que pueda

indicar edema.

 Cabeza: Refiere cefaleas ocasionales, sólo bajo stress o preocupación.

 Ojos: No manifiesta enrojecimiento, no lagrimeo. No diplopía, no escotomas.

 Oídos: Refiere buena audición, no secreciones dolorosas

 Nariz: Paciente no refiere estornudos, no rinorrea no prurito. No presenta

perdida del olfato u algún traumatismo nasal. No presenta epistaxis.

 Boca: No refiere falta de piezas dentarias, no tiene úlceras, no refiere

molestias en su lengua.

 Faringe-laringe: No dolor faríngeo, no dolor al deglutir, no trastornos en la

fonación, no estridor laríngeo, no amígdalas inflamadas.

 Cuello: No dolor, no rigidez, no tirajes, no bocio, no tumoraciones.

 Mamas: No dolor, no tumoraciones, no secreciones.

 Respiratorio: No refiere tos, no dolor, no hemoptisis, no disnea, no cianosis,

no exposición ocupacional, no TBC, no asma, no neumonía, no pleuritis, no
derrame pleural.

 Cardiovascular: No refiere angina, no disnea, no ortopnea, no disnea

paroxística, no edema, no soplo, no infarto, no hipertensión, no fiebre
reumática, no claudicación intermitente, no flebitis, no trastornos de venas y
arterias.

 Gastrointestinal: No náuseas, no disfagia, no odinofagia, no regurgitación,

no pesadez, no balonamiento, no hematemesis, no melena, no dolor
abdominal, no diarrea, no estreñimiento, no ictericia, no hepatitis, no hernias,
no empleo de laxantes o antiácidos, no prurito anal y no sangrado rectal.

 Urinario: No dolor lumbar, no hematuria, no incontinencia, no presenta

nicturia, no disuria, no enuresis nocturna, no cálculos, no nefritis.

 Músculo-esquelético: No refiere dolor, no hiperestesia, no calambres, no

debilidad, si traumatismo, no luxaciones, no fractura, no dolor articular, no
 inflamación, no rigidez, no dolor de espalda, si coordinación en los
movimientos.

 Sistema Nervioso: No refiere síncope y tampoco refiere mareos, no

convulsiones, no parálisis, no temblor, coordinación en los movimientos, si
presenta sensibilidad, buena memoria y orientación.

 Emocional: Refiere sentirse tranquilo consigo mismo y feliz. No refiere

ansiedad o preocupación, no manifiesta problemas para dormir, niega
depresión, niega pensamientos suicidas. Tiene una percepción positiva de sí
mismo, refiere buena autoestima y se siente satisfecho con su vida.

EXAMEN FÍSICO

EXAMEN GENERAL
Signos vitales
 Temperatura: 36° C
 Pulso: 72 pulsaciones por minuto.
 Presión arterial: 110/60 mmHg.
 Frecuencia respiratoria: 15 respiraciones por minuto.
 Somatometría: No evaluada

Apreciación general

Paciente en regular estado general y que aparenta su edad cronológica, colaborador, en

posición decúbito dorsal indiferente, aparentemente sano y sin signos de malestar.
Aparenta regular estado de nutrición y no muestra signos de deshidratación en las
mucosas, piel o lengua. Tiene una vía periférica permeable en dorso de mano izquierda,
ventilando espontáneamente. Tiene una vestimenta adecuada y limpia que consta de una
camisa de pijama y un pantalón. Muestra buen estado de higiene. El paciente presenta un
hábito corporal normosómico. No muestra mal aliento y no se observan facies
características. El paciente se observa orientado en el tiempo, espacio y persona, sin
ningún trastorno en el lenguaje. El habla del paciente es coherente.

PIELY
ANEXOS:

 Piel:
Piel rosada palida (+/+++), hidratada y lisa, normotérmica, con elasticidad
conservada y algunas zonas de hiperpigmentación en las zonas expuestas al
sol. No hay presencia de regiones eritematosas, ni erupciones, ni prurito. No
presencia de celulitis. No presenta exantemas, telangiectasia, úlceras, atrofia
 y esclerodermia. Nevos generalizados por todo el cuerpo sin predominio
alguno.
 Uñas:

Presenta uñas cortas y limpias, color rosa pálido, con forma simétrica, sin
elevaciones ni depresiones y buena implantación. No presenta estrías ni
manchas. Llenado capilar menor de 2 segundos.

 Sistema piloso:
Paciente tiene cabello liso, de mediano tamaño, sedoso, hidratado, de color
negro con distribución homogénea y de regular cantidad. No presenta mala
implantación, sin zonas de alopecia

TEJIDO CELULAR SUBCUTÁNEO:

Tejido celular subcutáneo de regular cantidad y de distribución homogénea, no presencia
de edema ni de depresión

GÁNGLIOS LINFÁTICOS:

No se palpa ganglios aumentados de tamaño: occipitales, preariculares, retroariculares,

cervicales, sub maxilares, submentonianos, supraclaviculares, axilares, ni inguinales. Sin
ninguna lesión como adenomegalias, linfangitis u obstrucción linfática.

EXAMEN REGIONAL

CABEZA:

 Cabeza y cráneo:

 Inspección: Normocéfalo, diámetro, superficie lisa y sin depresiones o

abultamientos visibles. Características faciales simétricas.

 Palpación: Cráneo simétrico y liso. Sin edema ni exostosis. No presenta

dolor a la palpación ni deformidades. No dolor a la palpación de senos
paranasales frontal y maxilar. Cabello sedoso y flexible.

 Ojos:
En posición primaria, iris de color marrón oscuro. No se presenta tumoraciones o
bultos en los ojos. Movimientos extraoculares conservados. Sin presencia de
exoftalmos o endoftalmos, no estrabismo, y tampoco presenta nistagmus.

 Cejas y pestañas: Cejas limitadas al reborde orbitario, negro, simétrico, de

escasa cantidad, con buena implantación y distribuido homogéneamente.
Pestañas de color negro, alineadas, con dirección hacia fuera y ligeramente
hacia arriba.
  Párpados: Textura lisa, sin elevaciones. No presenta edema, no ptosis, no
ectropión ni entropión. No presenta lagoftalmos.

 Escleras: De color blanquecino. No presenta ictericia, no presenta

hemorragia.

 Conjuntivas:
Palpebral: Ligeramente pálidas (+/+++), no eritema y sin secreciones.
Bulbar: Transparente, sin machas.

 Cornea: Reflejo corneal conservado, sin hipoestesia. Transparente, brillante,

lisa, no hay presencia de arco senil, ni cicatrices u opacidades y tampoco
ulceraciones.
 Pupilas: pupilas isocóricas, de 3mm de tamaño, simétricas y redondas.
Reflejo de acomodación, fotomotor y consensual conservado en los dos ojos.
 Agudeza visual: No se realizó por falta de material.
 Fondo de ojo: No se evaluó por falta de material

 Nariz:
En posición central y simétrica, con forma triangular, de color igual al resto de la cara y
tamaño proporcional, sin desviaciones, sin secreciones, sin polipos, ni hemorragias.
El tabique se encuentra en la línea media y sin perforación. Superficie regular,
estable, blanda, sin dolor a la palpación. Narinas ovaladas y simétricas, permeables
y sin aleteo nasal. Sentido del olfato conservado. Mucosa nasal rosada y húmeda, no
congestionada, sin secreciones, ni hemorragias, ni pólipos.

 Oídos:

 Inspección: color similar a la piel de la cara. Pabellones auriculares normales,

simétricos, implantados a la altura del canto externo de los ojos, buen estado de
higiene. No deformaciones, no tofos. No se realizó otoscopia, prueba de Rinné o
Weber por falta de material. Audición conservada a la voz hablada y a la prueba de
susurro positiva.
 Palpación: no refiere dolor preauricular, ni mastoideo, ni dolor a la tracción.

 Boca , garganta:
No halitosis, con buena higiene bucal, sin masas ni lesiones en mucosa bucal ni yugal.
Se observan normales la desmbocadura de los conductos de glándulas salivales
(conducto de stenon y sublinguales).

 Labios: De color rosa pálido, medianos, secos, simétricos, con bordes definidos y
sin lesiones. No presencia de queilitis, queilosis, eritema, cianosis, aftas ni
pigmentaciones.
 Dientes: De color marfil, completos, oclusión correcta de los dientes, sin caries.

 Mucosas y encía: Mucosa y encías labial de color rosado pálido +/+++, sin
tumefacción, lesiones, ulceraciones, ni sangrados. No presenta supuración, ni
secreciones.

 Piso de la boca: Rosado, se observa desembocadura de las glándulas salivales

sublinguales.

 Lengua: La cara inferior de la lengua presenta una superficie lisa, brillante, y sin
tumoración, con un frenillo lingual central y a los lados las venas raninas y los
conductos de salida de las glándulas salivales visibles; cara dorsal se presenta
irregular por presencia de papilas. Lengua normoglosa, simétrica, húmeda, de color
rosado brillante, y con movimiento conservado. No presenta dolor, desviación,
temblor o ulceración y no lengua saburral.

 Faringe , amígdalas:
Amígdalas simétricas y normales de color rosa, sin hipertrofia, no presentan congestión,
lesiones ni cambios de coloración. Faringe granular de color rosa, sin tumefacción y
sin secreciones. La úvula en línea medial, se eleva uniformemente, no úvula bífida,
ni desviación. Paladar blando movible. Reflejo nauseoso presente.
CUELLO

 Inspección: Simétrico, situado en la línea media, cilíndrico, no presenta rigidez, no

dolor, no cicatrices, ni tumoraciones, coloración similar al resto del cuerpo. Sin
deformidades. Movimientos activos, pasivos y contrarresistencia conservados.
Cartílagos laríngeos se movilizan con la deglución.

 Palpación: Cartílago tiroides móvil a la deglución, glándula tiroides no palpable. No

presenta dolor a la palpación. Tráquea, en posición central, simétrica, movible y
dura. Sin dolor a la palpación. No congestión venosa, pulso carotideo presenta en
ambos lados. Vena yugular observable en posición de decúbito dorsal. No
ingurgitación yugular, ni prominencia de arterias carótidas, sin tirones traqueales.
No soplos.

TÓRAX Y PULMONES

 Inspección: Forma elíptica, de diámetro antero-posterior menor que diámetro

trasversal, ambos hemitórax simétricos, sin presencia de tirajes, piel de color similar
al cuerpo, sin evidencia de circulación colateral. No presenta cicatrices o lesiones.
Respiración toracoabdominal de 16 respiraciones por minuto, rítmicas y
superficiales

 Palpación: Frémito vocal conservado en ambas bases pulmonares. Indoloro a

palpación en ambos hemitorax, así como costillas, arcos costales y esternón. No
presenta masas, ni pulsaciones, ni deformaciones.
 Percusión: Resonante en ambos campos pulmonares

 Auscultación: Pasaje del murmullo vesicular conservado en ambos hemitorax.

Ruidos bronquiales conservados a nivel de la tráquea. Ruidos broncovesicules
conservados en segundo espacio intercostal.

APARATOCARDIOVASCULAR

1. Región Precordial:

 Inspección: Choque de la punta no visible. No se observa pulsaciones, ondas o

elevaciones en el área precordial. No hay presencia de deformaciones o depresiones.
 Palpación: Choque de punta no palpable. No se haya frémito ni se palpan
pulsaciones anormales. No thrill.
 Percusión: Matidez en área cardiaca, desde la 3era costilla a la 6ta costilla.

Auscultación: Frecuencia cardiaca de 72 latidos por minuto, ruidos cardiacos

regulares, rítmicos y de tono leve. No soplos. No 3er ni 4to ruido audibles. No
ruidos cardiacos sobreañadidos: no roce pericárdico, no ruido de galope.

2. Región Epigástrica: No latidos adicionales (aorta)

 Arterias: Pulsos temporal, , carotideo, , humeral, radial, femoral, poplíteo, tibial

posterior y pedio presentes, de regular frecuencia y amplitud, sincrónicos y
simétricos. Contorno de onda redondeada, suave y en cúpula. No alteraciones en la
pared arterial

3. Venas: No várices, no distensión venosa, no flebitis.

4. Pulso capilar ausente. Llenado capilar menor de 2 segundos

ABDOMEN

 Inspección:
Abdomen de forma plana y simétrica, de color similar al resto del cuerpo
No presenta lesiones, y presenta bolsa de colostomía permeable
No presenta estrías. Ni nódulos
No presenta distensión y no presencia de circulación colateral.
Sin presencia de masas ni de hernias.
 Cicatriz umbilical central, invertida, sin desplazamiento, ni protrusión, no cambio de
coloración, ni elevación.
Movimientos peristálticos no visibles.

 Auscultación:
Ruidos intestinales se escucha chasquidos y gorgoteos de forma regular con una
frecuencia de 15 por minuto aprox. de tonalidad baja (borborigmos)
No soplos venosos ni soplos arteriales (aorta, art renal derecha e izquierda).

 Percusión:
Predomina el timpanismo
Matidez hepática en cuadrante superior derecho a nivel del reborde costal.
Altura Hepática a nivel de LMC: 10cm y a nivel de LME: 8cm.
Borde superior hepático: en 5° espacio intercostal
Bazo no percutible.
Signo de la oleada negativo

 Palpación:

Piel normotérmica, ligeramente depresible

No presenta dolor a palpación superficial ni profunda
No presenta zonas de hipersensibilidad.
No contracturas musculares localizada o generalizada
Anillo umbilical: redondo, no presenta abombamiento, nódulos ni granulaciones

Hígado:

 Prueba de gancho: No se palpa.

 No dolor a la percusión.

SISTEMA MÚSCULO ESQUELÉTICO:

 Huesos:

Ausencia de deformaciones ( conservan su arquitectura característica)

No inflamación
No superfícies óseas prominentes.
No dolor a La palpacion
Movimiento conservado

 Músculos:

No dolor
No se observa tumoraciones
No fasciculaciones o mioclonías.
No atrofias
El tono y la fuerza se encuentran conservadas.
 Resiste gravedad y contrafuerza: escala 5

 Articulaciones:

No atrofia
No dolor a movimento activo y pasivo No engrosamiento sinovial
No dolor a La palpacion

 Columna:

Em posición posteroanterior se observa lineal

No desviación: no lordosis, no escoliosis, no cifosis
Movilidad conservada, no es dificultosa, ni limitante
No presenta dolor.

 Extremidades:

Inspección:
Extremidades simétricas
Color similar al resto del cuerpo.
No hay presencia de edema
Se encuentra rangos de movimentos conservados en todo el cuerpo

Palpación:

No se encuentran puntos dolorosos en músculos y ni en articulaciones de miembros

superior e inferior.

No se evaluó rango de movimiento ni sus ángulos por falta de material

(goniómetro)

SISTEMA NERVIOSO

 Estado de conciencia: lúcido, orientado en tiempo, espacio y persona, con

una escala de Glasgow de 15.

 Facies: sin expresión facial característica.

 Actitud: no presenta ninguna actitud ni posición patológica.

 Bipedestación: conservada

 Signos Meníngeos: No presenta rigidez de nuca, Kerning ausente y

Brudzinski ausente.

 Función Motora:

 M. Activo: Conservado.

 M. Pasivo: Tono muscular conservado.

  Reflejo osteotendinosos: Conservado

 Sensibilidad: Conservado.

Función Sensitiva:

Superficial:
Dolor: No evaludado
Temperatura: No evaludado
Tacto: conservado

Profunda:
Dolor: No evaludado
Barognosia: No evaludado
Barestesia: No evaludado
Palestesia: No evaludado
Batiestesia: No evaludado

 Coordinación:

 Prueba índice-nariz y talón-rodilla  No evaluado

 Cronometría: Prueba de Stewart- Holmes  No evaluado
 Diadococinesias: prueba de palma dorso  No evaluado
 Sinergia: Marcha armónica y simétrica.

NERVIOS CRANEALES

I.- Olfatorio: No se evaluó por falta de material.

II.-Óptico:

Agudeza visual: no evaluada por falta de material.

Campo visual: conservados
Visión de colores y fondo de ojo no evaluados por falta de material.

III,IV. VI. Oculomotores:

pupilas: isocoricas de 3mm de diámetro

Reflejo fotomotor, consensual y de acomodación conservados.
No hay nistagmus. No hay presencia de ptosis, función conservada de los
musculos extrínsecos del ojo, todas las versiones y aducciones están
conservadas

V.-Trigémino:

Sensibilidad superficial al tacto conservada en región oftálmica, maxilar

superior y maxilar inferior en ambos lados de la cara
reflejo de arcada no evaluado
No alteraciones al palpar maseteros, temporales
 Movimientos de masticación conservada, tono y fuerza muscular de
músculos de la masticación conservada

VII.-Facial:

Inspección: Sin desviación de la comisura labial, ni en abertura y cierre de

los parpados, sin lagoftalmos ni ectropión. Surcos nasolabiales simétricos.
Examen sensorial: conservada en rostro. No se evaluó en lengua para la
identificación de sabores, por falta de material

VIII.- Vestibulococlear

Prueba de cuchicheo, paciente responde correctamente

Conducción aérea de sonidos: Conservada.
Conducción ósea de sonidos: No se evaluó

IX.-Glosofaríngeo:

Reflejo nauseoso y capacidad de deglución: conservados

No se evaluó el sentido del gusto por falta de material

X.-Neumogástrico:

Paladar y úvula son simétricos durante emisión de sonidos y reflejo de

arcada no evaluado
No dificultades para deglutir

XI.-Espinal:

Tamaño, forma y fuerza de los músculos trapecio y

esternocleidomastoideos conservados

XII.-Hipogloso:

Inspección: lengua simétrica localizada en línea media, no temblor y no

atrofia, no desviación al sacar lengua de la boca.
Examen de la movilidad lingual: Conservado

 Lenguaje:

Espontáneo y conservado. Además comprende órdenes simples, lectura

conservada, escritura conservada

 Praxias: Conservada
 Gnosias: gnosia visual, auditiva y estereognosia conservada.

 Examen Psíquico:

Buena higiene personal

Actitud y conducta apropiadas
 Posee una conversación espontánea y coherente.
Su estado de ánimo es regular
Está orientado, no tiene problemas de memoria, y reconocimiento general.

BASE DE DATOS

 Paciente varón de 41 años

 Sin antecedentes de importancia

 Rectorragia, heces patrón anormal, estreñimiento

 Obstruccion intestinal

 Cirugía de resección de recto y sigmoides (Hito principal)

 NM de recto distal T3N0MX

 Colostomia de Hartmann

 Tratamiento posoperatorio con quimioterapia

 Recurrencia de NM de recto luego de 8 meses

 Tratamiento de recurrencia con radioterapia

 Enteritis actínica y pelvis congelada secundario a radioterapia

 Nueva colostomía definitiva

PROBLEMAS DE SALUD

 RECURRENCIA DE NM DE RECTO TRATADO CON RADIOTERAPIA

 ADHERENCIA DE MUÑON RECTAL Y VEJIGA

RELATO QUIRURGICO:

 Situacion Pre-quirurgica:

Paciente debe ser evaluado de manera general para evitar futuras complicaciones
intraoperatorias, tomando examenes de sangre, hemoglobina, glucosa, urea, creatitina,
etc
  CIRUGIA DEL PACIENTE

Características anatómicas

El recto está ubicado dentro de la pelvis y se extiende desde la mucosa transicional de la

línea dentada anal hasta el colon sigmoideo en el reflejo del peritoneo. Observado
mediante sigmoidoscopia rígida, el recto mide entre 10 cm y 15 cm desde el borde del
ano. Habitualmente, la localización de un tumor de recto se indica por la distancia entre
el borde del ano, la línea dentada o el anillo anorrectal, y el borde inferior del tumor, con
mediciones que difieren según se use un endoscopio rígido o flexible, o un examen
digital. La distancia del tumor desde la musculatura del esfínter anal tiene consecuencias
sobre la capacidad de llevar a cabo cirugías para preservar el esfínter. Las restricciones
óseas de la pelvis limitan el acceso quirúrgico al recto y ello resulta en una probabilidad
menor de obtener márgenes ampliamente negativos y un riesgo más alto de recidiva loca

El abordaje quirúrgico del tratamiento varía según la ubicación, el estadio y la presencia

o ausencia de características de riesgo alto (es decir, márgenes positivos, invasión
linfovascular, invasión perineural e histología precariamente diferenciada).

 Escisión mesorrectal total (EMT) con técnicas de preservación de nervios autonómicos

(PNA) mediante resección anterior baja (RAP).
 EMT por vía de resección abdominoperineal (RAP) para pacientes que no son aptos
para operaciones de preservación del esfínter que dejan a los pacientes con una
colostomía terminal permanente.
A pesar de que el tratamiento posoperatorio de los pacientes en estadios II o III de
cáncer de recto sigue siendo una opción aceptable, la terapia neoadyuvante para cáncer
de recto con quimiorradiación preoperatoria es la opción preferida actualmente [Grado
de comprobación: 1iA] (2)

EN RELACION AL PACIENTE
Debido a que el paciente con cáncer de recto, presento un cuadro obstructivo, la cirugía
que se le realizo fue una colostomía de hartmann junto a la resección del recto y
sigmoides, con la intención de un posterior cierre de colostomía. Debido a que el
paciente presento una recurrencia, se le administro radioterapia la cual causo una
enteritis actínica, con adherencia entre vegija y recto lo cual impidió un cierre de
colostomía, forzando la colostomía definitiva. (4)

COLOSTOMIA DE HARTMANN
PLAN DE TRABAJO
Hipótesis diagnostica: Recurrencia de cáncer de recto
Descartar posible complicación/ Diagnostico diferencial: Enteritis actinica

PLAN DIAGNOSTICO

Las pruebas utilizadas en la detección del cáncer de recto son:

 
 
 Entrevista con el médico, quien realizará una historia clínica completa.

 Exploración física incluyendo tacto rectal: es un examen digital del ano y del recto.
El médico se coloca un guante y emplea lubricante para deslizar suavemente el dedo
a través del ano y explorar la zona, palpando las posibles alteraciones existentes en
las paredes del recto.

 Análisis de sangre y orina: para conocer el estado general del paciente y detectar
complicaciones asociadas al proceso tumoral.

 Endoscopia ano-rectal: con la utilización de un pequeño tubo, permite visualizar el

interior del recto.

 Ecografía endorrectal: puede ayudar a saber si hay ganglios linfáticos afectados y a

conocer el estadio antes del tratamiento. Consiste en un pequeño aparato de
ultrasonidos que, introducido en el recto, permite conocer las estructuras alrededor
de esta parte del tubo digestivo.
 Biopsia: consiste en tomar una pequeña muestra del tumor para que sea analizada en
el microscopio, pudiendo así determinar el tipo de lesión. El cáncer de recto es
histológicamente un adenocarcinoma.

 Pruebas radiológicas: para conocer si la enfermedad se ha extendido fuera del recto

(por ejemplo: resonancia nuclear magnética o TAC abdominal y pélvico, radiografía
de tórax, etc). El PET-TAC puede ayudar a conocer mejor el estado de los ganglios
linfáticos regionales y su resultado puede influir en la decisión terapéutica.(1)

(3)

PLAN TERAPÉUTICO.

Debido a un mayor riesgo de recidiva local y un pronóstico general más precario, el

tratamiento de cáncer de recto varía en algo del de cáncer de colon. Las diferencias
incluyen la técnica quirúrgica, el uso de radioterapia y el método de administración de la
quimioterapia. Además de determinar la intención de la cirugía del cáncer de recto (es
decir, curativa o paliativa), es importante considerar aspectos terapéuticos relacionados
con el mantenimiento o restauración de las funciones normales del esfínter anal,
genitourinarias y sexuales. El abordaje de tratamiento del cáncer de recto debe ser
multimodal e incluir un equipo multidisciplinario de especialistas en oncología con
 pericia en gastroenterología, oncología médica, oncología quirúrgica, radioncología y
radiología.(1)

El abordaje quirúrgico del tratamiento varía según la ubicación, el estadio y la presencia

o ausencia de características de riesgo alto (es decir, márgenes positivos, invasión
linfovascular, invasión perineural e histología precariamente diferenciada) y puede
incluir los siguientes procedimientos:

 Polipectomía para determinados cánceres T1.

 Escisión local (EL) transanal y microcirugía endoscópica transanal (MET) para
determinados cánceres de recto estadificados clínicamente como T1/T2 N0.
 Escisión mesorrectal total (EMT) con técnicas de preservación de nervios autonómicos
(PNA) mediante resección anterior baja (RAP).
 EMT por vía de resección abdominoperineal (RAP) para pacientes que no son aptos
para operaciones de preservación del esfínter que dejan a los pacientes con una
colostomía terminal permanente.

La polipectomía sola para la curación se puede usar en ciertos casos en los que los
pólipos con cáncer invasor se pueden resecar completamente con márgenes claros y
tienen características histológicas favorables. Para los pacientes de cánceres avanzados
de recto en la parte media a superior, el tratamiento preferido podría consistir en una
RAP seguida de la creación de una anastomosis colorrectal. Sin embargo, para cánceres
de recto localmente avanzados en los que se indica la resección radical, generalmente es
preferible una MET, con técnicas de PAN mediante RAB, a una RAP.

A pesar de que el tratamiento posoperatorio de los pacientes en estadios II o III de cáncer

de recto sigue siendo una opción aceptable, la terapia neoadyuvante para cáncer de recto
con quimiorradiación preoperatoria es la opción preferida actualmente.[Grado de
comprobación: 1A] Los beneficios de la quimiorradiación neoadyuvante incluyen
regresión tumoral, descenso de estadio y mejor resecabilidad, así como una tasa más alta
de preservación del esfínter y control local. Se pueden lograr tasas de respuesta
patológicas completas de 10 a 25% con quimiorradioterapia preoperatoria.Sin embargo,
la radioterapia preoperatoria se relaciona con un aumento de complicaciones cuando se
la compara con la cirugía sola. Algunos pacientes con cánceres de riesgo más bajo de
recidiva local se podrían tratar adecuadamente con cirugía y quimioterapia adyuvante.
(1)

SEGUIMIENTO Y PRONOSTICO

Las metas principales de los programas de vigilancia posoperatoria del cáncer de recto
son las siguientes:

1. Evaluar la eficacia del tratamiento inicial.

2. Detectar neoplasias malignas nuevas o metacrónicas.
3. Detectar los cánceres recidivantes o metastásicos potencialmente curables.
 Los estudios rutinarios y periódicos de seguimiento de los pacientes tratados por cáncer
de recto pueden conducir a la identificación temprana y el manejo de la enfermedad
recidivante. En dos ensayos clínicos, se demostró un beneficio estadísticamente
significativo para la supervivencia en el marco de los protocolos de seguimiento más
intensivos. En un metanálisis que combinó estos dos ensayos con otros cuatro, se
informó de una mejora estadísticamente significativa de la supervivencia de los pacientes
a quienes se les hizo un seguimiento intensivo. Las directrices para la vigilancia después
del tratamiento inicial con intención curativa para el cáncer colorrectal varían entre las
principales sociedades de los Estados Unidos y Europa, y las estrategias óptimas de
vigilancia siguen siendo inciertas. Se pueden necesitar estudios prospectivos grandes,
bien diseñados, multinstitucionales y aleatorizados para establecer un consenso basado
en datos probatorios para la evaluación del seguimiento.

La medición del ACE, una glicoproteína sérica, se usa con frecuencia para la atención y
el seguimiento de los pacientes de cáncer de recto. Un examen del uso de este marcador
tumoral para cáncer de recto indica lo siguiente:

 La prueba del ACE sérico no es un instrumento valioso de tamizaje para el cáncer de

recto debido a su baja sensibilidad y especificidad.
 La puesta a prueba del ACE después de la cirugía se debe restringir a los pacientes
potencialmente aptos para una intervención adicional, de la siguiente forma:
1. Pacientes de cáncer de recto en estadios II o III (cada 2 a 3 meses durante por lo
menos 2 años después del diagnóstico).
2. Pacientes de cáncer de recto que serían aptos para una resección de metástasis
hepática.

En un estudio retrospectivo del ensayo holandés de la ETM para el tratamiento del

cáncer de recto, los investigadores encontraron que la concentración de ACE sérico
preoperatorio fue normal en la mayoría de los pacientes; no obstante, las concentraciones
de ACE sérico se elevaron por lo menos 50% en pacientes con recidiva. Los autores
concluyeron que la prueba posoperatoria seriada del ACE no se puede descartar sobre la
base de una concentración preoperatoria normal de ACE sérico en los pacientes de
cáncer de recto.
OPINIÓN DOCUMENTA

El paciente del presente caso clínico, diagnosticado de un cáncer del recto distal, tuvo
una secuencia de acontecimientos que en mi opinión podre debatir. Las preguntas que
me planteo son las siguientes:

 Fue necesaria una colostomía de Hartmann? Y Por qué? (A)

 Si el paciente tuvo una recurrencia, fue necesario tratarlo con radioterapia? (B)

 El paciente pudo recibir radioterapia antes de ser operado? (C)

 Es posible predecir la enteritis actínica y la adherencia del colon a la vejiga que

tuvo el paciente secundaria a la radioterapia como tratamiento de la recurrencia?
(D)

 Si el paciente tuvo una recurrencia del cáncer luego de la cirugía, fue ideal
tratarlo con radioterapia y no con cirugía? (E)

A) En mi opinión si fue necesaria una colostomía de Hartmann junto a la

resección de recto y sigmoides porque el paciente tuvo un cuadro clínico de
obstruccion intestinal, patología que es indicación de una colostomía de
Hartmann, teniendo en cuenta si se realizará o no un posterior cierre, en este
caso si se decidió un posterior cierre de colostomía pero no se pudo por los
motivos expuestos anteriormente. Junto a esto puedo agregar algo de teoría
acerca de la colostomía: (4)

Una vez superada la situacion que imposibilito la realización de un empalme,

con el paciente recuperado y en las mejores condiciones posible nos
planteamos las siguiente preguntas:

1.- ¿podemos cerrar la colostomía? Dependera basicamente de dos aspectos.

Por un lado deberemos haber podido corregir los factores que no recomendaron
el empalme directo y el paciente debera estar en buenas condiciones generales
para afrontar una segunda intervencion con riesgos potenciales; por otro lado
debera ser técnicamente factible es decir, debera quedar espacio fisico donde
realizar el empalme si se ha extirpado completamente el recto o este esta en muy
malas condiciones tampoco podremos reconstruir el transito.
2.- ¿cuanto dura la intervencion de cierre de Hartmann? El tiempo es muy
variable. Dado que es una segundo intervencion dependerá de los motivos que
llevaron a la primera operación, como se realizó esta (abierta o laparoscopica), la
presencia o no de peritonitis si fue de urgencias etc etc. (5)
3.- ¿Se puede cerrar la colostomía por laparoscopia? Si. Es una cirugía
compleja pero puede realizarse por laparoscopia consiguiendo así una
recuperación más rápida y con menos dolor. Incluso aquellos casos que se
realizaron abiertos la primera operacion es recomendable valorar la posibilidad
de realizar el cierre por laparoscoopia. (4)
4.-¿Cuanto tiempo tengo que estar ingresado? En circunstancias normales
entre 4 y 7 dias.

5.-¿ Qué riesgo asumimos cerrando la colostomía? La complicacion

característica de esta intervención es la Dehiscencia de Sutura con la peritonitis
que esto comporta. (5)

B) Si el paciente tuvo recurrencia en mi opinión si era posible tratarlo como

terapia de la recurrencia, era una opción, pero otra opción hubiera sido la
cirugía en el muñón rectal. Pero no desviándonos de la pregunta, si era
posible la radioterapia como manejo de la recurrencia puesto que es un
tratamiento planteado ya estandarizado como opción; ahora las
complicaciones que tuvo el paciente secundario a la radioterapia escapan de
las manos del cirujano pues las probabilidades de las complicaciones si bien
son posibles, no son muy altas. (4)

C) El paciente en mi opinión el paciente si podía recibir radioterapia como

terapia adyuvante antes de la cirugía, puesto que una indicación es que
sobrepase la capa muscular propia, situación que cumplia la neoplasia.
A pesar de que el tratamiento posoperatorio de los pacientes en estadios II o
III de cáncer de recto sigue siendo una opción aceptable, la terapia
neoadyuvante para cáncer de recto con quimiorradiación preoperatoria es la
opción preferida actualmente.[Grado de comprobación: 1A] Los beneficios de
la quimiorradiación neoadyuvante incluyen regresión tumoral, descenso de
estadio y mejor resecabilidad, así como una tasa más alta de preservación del
esfínter y control local (2)

D) Como ya lo explique antes si bien es cierto es posible la complicación

secundaria de la radioterapia a nivel pélvico para cáncer de recto porque
puede causar una enteritis actínica que fue lo que le paso al paciente, esta no
es muy frecuente. Fuera de eso, se pudo considerar la cirugía como
tratamiento de la recurrencia pero se decidió por la radioterapia que también
 es una opcion (3)

Como podemos ver en la tabla anterior, el riesgo de enteritis actínica en pacientes

tratados con radioterapia en porcentaje es de 12% del total. Es decir podríamos
redondear a 1 de cada 10 pacientes tratados con radioterapia, una cifra relativamente baja
en cuanto a opciones terapéuticas y manejo de recurrencias en cáncer. Es posible que se
pudo decidir por la radioterapia como tratamiento de la recurrencia en el paciente, con el
resultado que ya expuse que fue la adherencia del colon a la vejiga y la pelvis congelada,
lo que pude concluir es que no siempre las estadísticas o probabilidades van a estar del
lado del médicos y debemos ponernos siempre en el peor de los casos puesto que lo que
tratamos los médicos son vidas y no otra cosa. (3)

E) En mi opinión si el paciente tuvo una recurrencia, el manejo desde un

principio no debió ser la radioterapia sino una cirugía. La cirugía hubiera
ahorrado tiempo, dinero y causado menos molestias de las que ya tenia el
paciente. Esta cirugía hubiera sido desde un inicio una resección del muñon
rectal. Claro que esto se haría si nosotros nos ponemos en todos los casos y
queremos ser mas precavidos. Debido a la complicación de la radioterapia,
esto fue el causante del no cierre de la colostomía. (4)
BIBLIOGRAFIA

1. Vergara O, Salinas L Camacho D, Medina H. Tratamiento

quirúrgico del cáncer de recto. Rev. De gastroenterología de
México 2010, 3(75): 315 – 323

2. American Cancer Society: Cancer Facts and Figures 2014.

Atlanta, Ga: American Cancer Society, 2014.
link:
http://www.cancer.org/acs/groups/content/@research/documents/
webcontent/acspc-042151.pdf

3. DEFENDENTE M y ESKINAZI D; Enteritis actínica. Cirugía

Digestiva, F. Galindo, www.sacd.org.ar, 2009; II-251, pág. 1-10

4. CASTEJON, M. G. COLOSTOMIA EEV. MED. HONDUR.

VOL. 43—1975

5. http://aquirurgica.com/cirugia-de-urgencias-intervencion-de-
hartaman-cuanto-dura-y-como-se-hace-el-cierre-de-hartmann
 AUTORREFLEXION DEL CASO CLINICO

RELACIÓN DE PROBLEMAS ACTUALES IDENTIFICADOS EN

EL DESARROLLO DEL CASO

*Los problemas que identifiqué en el desarrollo del caso, fue en un principio

mi falta de conocimiento de la patología que tenía el paciente, que luego
conforme fui estudiando y mi Docente me fue guiando, pude ir conociendo
a mas detalle las distintas patologías de mi paciente.
*Dentro de las cosas que desconocía en ese momento referente a la
patología de mi paciente fueron como identificarlo y sospecharlo, cual es el
cuadro clínico que da, sus características y cuales eran las opciones de
tratamiento que tenia.

DIFICULTADES (Debilidades) EXITOS (Fortalezas)

 Entablar una conversación
 Falta de exámenes auxiliares fluida y en confianza con mi
de mi paciente que puedan paciente.
estar al alcance del alumno.  Elaborar una buena anamnesis
y narración de los hechos más
 Falta de información del importantes que le ocurrieron
paciente acerca de su durante el transcurso y
enfermedad y sobre el curso evolución de su enfermedad.
clínico de la misma.  Estar enfocado desde un
principio sobre la patología de
mi paciente, ser responsable y
consiente de la importancia de
la realización de una buena
historiaclinica
¿QUÉ HAS APRENDIDO CON EL CASO?
 Aprendí en primer lugar a cómo tratar y enfocar la entrevista clínica a un paciente de
cirugía, enfocado a sus problemas principales y evolución de los mismos
 Aprendí los diferentes tipos presentación de un cáncer de recto según su localización alta o
baja
 Aprendí las patologías que se pueden asociar o confundir con cáncer de recto
 Aprendí cuales son las posibles complicaciones y diagnostico diferencial del cáncer de
recto que se manifiesta como rectorragia
 Aprendí cual es el tratamiento definitivo de el cáncer de recto
 Aprendí a siempre descartar en un paciente con cáncer tratado con radioterapia las
posibles complicaciones que se puedan presentar
 Aprendi siempre considerar los riesgos de los tipos de tratamiento del paciente según el
estado del paciente y según las probabilidades
 Aprendi que siempre es importante revisar toda las opciones de tratamiento que tiene el
paciente para realizar un plan terapéutico objetivo y eficaz con el mas minimo de
¿QUÉ TE FALTA POR APRENDER?:
 Considero que me falta por aprender un poco más sobre el tratamiento quirúrgico,
indicaciones, técnicas, pronostico y complicaciones de las operaciones que se le
pueda realizar a un paciente con una patología como el cáncer de recto y su
recurrencia

OBJETIVOS DEL APRENDIZAJE:

 Conocer las principales patologías de cirugía oncologica que yo como posible alumno
serumnista o interno en un par de años deba saber manejar y derivar con un correcto
tratamiento de primera línea.

PLANIFICACIÓN DEL APRENDIZAJE (¿Qué harás para aprenderlo?)

 Una vez establecido mis objetivos de aprendizaje y mis puntos débiles en cirugía
pediatrica; En primer lugar revisaría la bibliografía básica respecto a esos temas para
tener una idea general acerca de ellos; luego de eso buscaría artículos de revisión
científica y de medicina basada en evidencia actualizados al año 2013 o 2014 para
complementar y profundizar mis conocimientos acerca de esos temas. No solo me
quedaría ahí sino que haría resumen de esos temas en un cuaderno personal para
plasmar más el estudio, vería videos acerca del tema. Ese es mi método de
aprendizaje del día a día: LEO, ESCRIBO, MIRO Y ESCUCHO.

REFLEXIÓN, ENLAZANDO CON EL PACIENTE

Correlacionando con el paciente, según lo antes expuesto puedo concluir

que el paciente con cáncer de recto estadio clínico IIA ( T3 N0 MX) que en
un principio fue tratado con cirugía de resección de recto y sigmoides
asociado a colostomía de hartmann. Pudo ser tratado con terapia antes de ser
operado, debido a que la neoplasia sobrepasaba la muscular propia, siendo
una indicación. Pero como el paciente se manifestó como una obstruccion
intestinal, no hubo tiempo y se opero de urgencia realizándose la resección
y la colostomía de Hartmann. Luego a esto cuando la recurrencia apareció 8
meses después, en mi opinión esta no debió ser tratado con radioterapia sino
con cirugía para resecar todo el muñon rectal donde se encontraba la
recurrencia. Así evitaba toda la cadena de complicaciones que el paciente
tuvo.
Gracias a este caso puedo decir que he aprendido mucho más sobre esta
patología y me doy cuenta de la importancia que es realizar la historia
clínica, poner información junto a evidencia de la patología y al final una
reflexión que permita desenvolverme y demostrar lo que he aprendido en
síntesis, relacionándolo con el paciente.

BIBLIOGRAFIA AUTOREFLEXION

1. Málaga G., Sánchez A. Medicina basada en la evidencia:

Aportes a la práctica médica actual y dificultades para su
implementación. Rev Med. Cayetano Heredia 20 (2), 2009

2. Bolancé Garcia J, Cuadrado F, Ruiz J,. La autorreflexion de la

practica docente como herramienta para la mejora del proceso
de enseñanza y aprendizaje del alumnado. España - 2013