Historia clinica

Nombre: Sonia Callapa Llusco

Edad: 45 años Fecha de nacimiento: 19 de noviembre de 1977
Sexo: Femenino
Lugar de nacimiento: Oruro Residencia: Cochabamba
Dirección: Quillacollo Km 10 calle Elias Meneses
Estado civil: soltera
Religión: evangélica
Ocupación: maestra de primaria en el Km 9 escuela Nueva Veracruz
Fecha: 02 de febrero del 2023
Fecha de ingreso: 28 de enero a las 10 am
Fuente de la historia: Mismo paciente que merece confianza
Motivo de consulta: paciente acude a consulta por presentar dolor abdominal, refiere ser
diagnosticada hace 5 o 6 años con intestino largo, alega haber realizado tratamiento en otro
centro de salud por poco microbiota intestinal y Chagas pero no recuerda el nombre de
dicho tratamiento
Enfermedad actual: post operatorio de hemicolectomía izquierda y apendicetomía
incidental
Antecedentes patológicos:

 Alimentación: variada
 Bebidas alcohólicas: 2 o 3 veces en el año
 Tabaco: no refiere
 Drogas: no refiere
 Ejercicio: practica basquetball 1 o 2 veces a la semana
 Vivienda: cuenta con servicios básicos
Antecedentes personales patológicos:

 Quirúrgicos: no refiere
 Traumatismo: no refiere
 Alergias: no refiere
 Enfermedades: constipación crónica, gastritis crónica y refiere haber recibido
tratamiento a los dos años por anemia ferropénica
o Hta: no refiere
o Diabetes mellitus: no refiere
o Covid 19: hubo contagio leve en enero de 2022
Antecedentes familiares:

 Padre: vivo apartentemente sano

 Madre: viva, diagnosticada con HTA en tratamiento
 Hermanos: 5 vivos apartentemente sanos
 Hijos: 2 mujeres vivas aparentemente sanas de 23 y 16 años
 Pareja: vivo aparentemente sano
Antecedentes ginecológicos:

 FUM: hace una semana entre el 22 y 25 de enero, regular

 Menarquia:
 G: 2 A: 0 P:2 C:0
Revisión por sistemas:

 SNC: sin particularidad

 SCP: sin particularidad
 SGI: referido a enfermedad actual, constipación crónica, dolor abdominal y gastritis
crónica
 SGU: sin particularidad
 SME: sin particularidad
Examen físico general: paciente en regular estado general, orientado y consciente en las
tres esferas, se le observa en posición antalgica a su incisión con fascie álgida, levemente
pálida, hemo dinámicamente se encuentra estable
Signos vitales: PA: 130/60mmHg FC:74lpm FR: 22 rpm SO2:91 T°: 36.7
Examen físico regional:
Cabeza: normocéfala, con buena implantación pilosa, cabello obscuro rizado levemente
canoso
Ojos: isocóricos fotorreactivos, simétricos almendrados con la esclera limpia
Nariz: simétrica triangular, con fosas nasales permeables
Boca: mucosas levemente húmedas, rosadas
Oídos: implantación de pabellón auricular normal, presenta normoacusia bilateral
Cuello: cilíndrico simétrico, sin adenopatías palpables u observables
Tórax: simétrico, expansibilidad y elastisidad conservada, con murmullo vesicular
conservado
Corazón: ritmico regular, sin ruidos sobreagregados y normofonéticos
Abdomen: herida post quirúrgica por incisión mediana infraumbilical ampliada, cubierta por
apósito limpio y faja. Se evidencia drenaje a presión negativa con debito de 5cc
serohemático, drenaje tubular mas hemovack con aproximadamente 50 cc con debito
serohemático, presenta ruidos hidroaéreos positivos, blando depresible, doloroso a la
palpación
Extremidades: en extremidades inferiores no encuentran signos de fóvea, simétricos, con
tono y trofismo conservados, en miembros superiores, manos levemente edematizadas por
presencia de vías, simétricos, tono y trofismo conservados
Idx: post quirúrgico de hemicolectomía ampliada izquierda y apendicetomía incidental
CX: seguir plan nutricional indicado por personal de nutrición, antibioticoterapia y vigilancia
medica
Análisis previos a internación
Análisis holter previo:
radiografías del 19 de julio del 2022:
Laboratorios pre quirúrgicos:
Laboratorios post quirúrgicos:
 Hemovack con decúbito serohemático a presión negativa:

Tratamiento dietoterapeurico post quirúrgico:

Comentario sobre el caso clínico:
Dada las características de la paciente, concuerdo con el diagnostico al que lluego la Dra.
Cavallero. Dentro de las características que se cumplen con los criterios diagnósticos de
un dolicomegacolon andino encontramos que principalmente se presenta en pacientes
que se encuentran en localidades de mas de 3.000 metros de altura sobre el nivel del mar,
en este caso la paciente se encuentra viviendo en Cochabamba pero nació y creció en
Oruro que se encuentra a 3.735 metros sobre el nivel del mar.
Si bien encontramos particularidades anatómicas e histológicas, la paciente Sonia Callata
presenta evidencia radiología bastante clara, que demuestra el crecimiento en el ancho y
la elongación del colon, por otro lado una de las características que concuerda con el
hallazgo de un dolicomegacolon sería el estreñimiento crónico, que la paciente presento
durante varios años y que aunque tuvo tratamiento para restauración de microbiota
intestinal esta no dio resultado. Llama la atención que la señora Sonia no encaja en una
paciente dolicomegacolon andino chagasico dada su serología negativa.
Hablando de la técnica quirúrgica, estoy de acuerdo con el manejo al que se recurrió, dada
la complejidad de para la liberación de adherencias y la hipervacularizacion del apéndice
cecal, por otro lado, la cirugía laparoscópica también tiene un elevado porcentaje de éxito
incluso cuando existen vólvulos sigmoideos e incluso deja cicatrices mas estéticas, pero
concuerdo en que ha sido bastante beneficioso para la paciente en cuanto a su
recuperación.
Para el ultimo día que pude evaluar a la señora Sonia Callata Llusco, ella se encontraba
mucho mejor de ánimo, aun levemente pálida y con fascie algica. No presentaba edema
en miembros inferiores, pero si levemente en manos por las vías utilizadas, la paciente
aun presentaba dolor abdominal en sitio de incisión quirúrgica. Fue valorada en por
personal de nutrición y se le entrego información del tipo se alimentación que deberá
seguir después de su alta médica.
Bibliografía:
1. Borda Mederos, Kcam Mayorca, Alarcon Aguilar, Miranda Rosales LM Andean megacolon
and sigmoid volvulus in the high altitude. Presentation of 418 cases between 2008 - 2012 at
C. Monge Hospital, Puno, Peru, Rev Gastroenterol Peru. 2017 Oct-Dec;37(4):317-322
2. Ibáñez Sanz, L., Borruel Nacenta, S., Cano Alonso, R., Díez Martínez, P., & Navallas Irujo, M.
(2015). Vólvulos del tracto gastrointestinal. Diagnóstico y correlación entre radiología simple
y tomografía computarizada multidetector.

http://www.scielo.org.co/pdf/rcci/v35n4/2619-6107-rcci-35-04-695.pdf