HISTORIA CLINICA

ALUMNO:
EDUARDO SOARES DE CARVALHO
GLEYCIANE LEANDRO SILVEIRA SOBREIRA

DOCENTE :
DRA. CLAUDIA INSAURRABLE
DATOS DE FILIACION;
◦ Nombres y apellidos: Juan Emanuel Gimenez
◦ Sexo: Masculino
◦ Edad: 61 años
◦ Nacionalidad: Paraguayo
◦ Fecha de nacimiento: 12-03-1962
◦ Lugar de nacimiento: Ciudad del Este
◦ Estado civil: Casado
◦ Domicilio actual: Boquerón ( CDE )
◦ Ocupación anterior: Autónomo
◦ Ocupación actual: Jubilado
◦ Raza: Pardo
◦ Religión: Catolico
◦ Tipificación sanguínea: O +
◦ Fecha y hora de ingreso: 06-10-2023 11:30
◦ Fecha y hora de la toma de historia: 06-10-2023 11:45
 Los datos fueron aportados por paciente y merecen fe.

 MOTIVO DE CONSULTA: Tos seca, cansancio, falta de aire.

 ANTECEDENTES DE LA ENFERMEDAD ACTUAL:

Paciente refiere que hace una semana que comenzó a sentir cansancio a
los mínimos esfuerzos, acompañado de tos seca, intensidad 08 de 10.
Acompañado ortopnea, disnea paroxística nocturna, edema de miembros
inferiores. Inicialmente, notó una dificultad para tomar una respiración
profunda, pero con empeora evolutiva en los últimos días, ha
experimentado una atenuación en la dificultad respiratoria, llegando
incluso a la sensación de asfixia en momentos de mayores esfuerzos.
Falta de aire comenzó hace 7 días, con evolución aumentada a decore de
los días, diurna (disnea paroxística nocturna), circunstancia paroxística,
factores desencadenantes pequeños esfuerzos, atenuación tos,
transitoria- permanente, signos y síntomas acompañantes: tos,
ortopnea, edema en los miembros inferiores. Paciente niega uso de
medicación.Edemas en los miembros inferiores, intensidad intermedia,
consistencia duros, coloración rubicunda (caliente), temperatura caliente,
sensibilidad indolora. Paciente niega uso de medicación. La tos comenzo
hace unos 5 días, seca, nocturna.
 ANTECEDENTES REMOTAS DE LA ENFERMEDAD ACTUAL:
El paciente no refiere episodio similar.

 ANTECEDENTES PATOLÓGICOS PERSONALES:

◦ El paciente refiere Inmunización completa, con tarjeta.
◦ Paciente recuerda haber padecido enfermedades propias de la infancia.
(Sarampión, varicela y coqueluche)
◦ Refiere padecer de:
 DIABETES: El paciente niega haber padecido.
 HIPERTENSIÓN: Hace 5 años. Tratado. Losartana (50 mg, una vez
ao día).
 DISLIPIDEMIA: El paciente niega haber padecido.
 EPOC: Es portador.
 ASMA: El paciente niega haber padecido
 TUBERCULOSIS: El paciente niega haber padecido
 ALERGIA: Relata tener alergia de dipirona.
 Cáncer: El paciente niega haber padecido
 ETS: El paciente niega haber padecido
 Traumas- Accidentes: Factura en el radio, hacer 8 años
ANTECEDENTES PATOLÓGICOS FAMILIARES:
Padre: Vivo: Fallecido Causa: Infarto

Madre: Viva: Viva y aparentemente saña

Hijos: Nº total: 1
Viva/as: Vivo y aparentemente saño

 RESUMEN DE ADMISIONES PREVIAS

No refiere admisiones previas y ni cirugías.
 EXAMEN FISICO
 SIGNOS VITALES:

PA: 90/60 mmHg

FC: 92 Ipm
FR: 26 resp/min
T. Axilar: 36 °Celsius
Peso: 90 kg
Talla: 1.80
IMC: 27,8 ( Sobrepeso)
 ECTOSCOPIA:
Paciente adulto joven de sexo masculino, de
61 años, cuya edad cronológica coincide con
la edad biológica, de biotipo normosomico,
de habito longilineo, de fascies compuestas,
lucido colaborador, orientado en tiempo,
persona y espacio, que adopta en el lecho la
posición sentada.
 ◦ APARATO CARDIOVASCULAR:
 AREA PERIFERICA
 Pulso Radial de 90 lat/min, de ritmo regular, intensidad, amplitud y
tensión no conservadas. Sincrónico con el área central e isocronico con el
lado opuesto. A la auscultación todos los pulsos palpables de iguales
características
 AREA CENTRAL
 A la inspección No se observa ictus cordis en 5 espacio intercostal. Se
observan otros latidos, depresiones y abombamientos.
 A la palpación, se palpa choque de punta (ubicación:_____,
extensión:______con/sin desplazamiento). Se palpan frémitos y otros
latidos.
 A la auscultación, Frecuencia cardiaca de 92 lat/min de ritmo regular,
tensión y amplitud conservadas. R1 y R2 hipofonéticos en todos los focos,
de ritmo irregular. Se auscultan soplos y no galopes.
 SOPLOS: describir características semiológicas
 Mesodiastolico
 Foco máximo de auscultación en el ápex
 Grado: 4/6
 Tono: RUDO/ GRAVE
 Modificaciones con respiración y posición: no
SINDROME:
Estenosis Mitral.