¶ E – 44-255

Artroscopia de hombro.
Colocación, vías de acceso
y exploración normal
H. Coudane, F. Claudot, P. Hardy

La artroscopia de hombro es una cirugía que permite tratar la mayor parte de las
afecciones del hombro. Se realiza bajo anestesia general y/o bloqueo interescalénico, con
el paciente en decúbito lateral o en posición de silla de playa. La artroscopia de la
articulación glenohumeral estudia el conjunto de las estructuras intraarticulares
(cartílagos de la cabeza humeral y de la cavidad glenoidea, rodete glenoideo, porción
larga del bíceps, tendón del subescapular, ligamentos glenohumerales). La exploración
de la bursa subacromial analiza el ligamento coracoacromial, la articulación
acromioclavicular, la cara anterior del acromion, la superficie bursal del manguito de los
rotadores.
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Palabras Clave: Artroscopia de hombro; Articulación glenohumeral

Plan ■ Introducción
Los trabajos de Burman [1] de 1931 siguen siendo la
¶ Introducción 1
referencia histórica de la experimentación artroscópica
¶ Tipos de anestesia 1 de las articulaciones. Ha hecho falta esperar a las
En Francia 1 publicaciones de Johnson [2, 3], Wiley [4]y Haeri [5] en
Técnicas 1 1980, de Caspari [6] en 1982, y de Andrews [7] en
Anestesia combinada 2 1983 para que la artroscopia de hombro comenzase a
Indicaciones 2 ser una técnica fiable. Los avances de esta técnica, la
Complicaciones 2 rápida recuperación postoperatoria, el reconocimiento
¶ Colocación 2 fácil de los elementos capsuloligamentosos, han permi-
Generalidades 2 tido hacer un diagnóstico más preciso y desarrollar las
Entorno 2 técnicas que conducen al tratamiento de las afecciones
Campo quirúrgico 4 pertenecientes a los dos grandes cuadros nosológicos de
la patología del hombro: las inestabilidades y las tendi-
¶ Instrumentación 4
nopatías del manguito de los rotadores.
Generalidades 4
Esterilización del material 4
¶ Vías de acceso 4 ■ Tipos de anestesia [8]

Exploración de la articulación glenohumeral 4

Exploración de la bursa subacromial 5 En Francia
¶ Anatomía normal 5 La llamada consulta preanestésica es una obligación y
Articulación glenohumeral 5 sus modalidades están definidas por el Decreto número
Bursa subacromial 9 94-1050, de 5 de diciembre de 1994 (art. D 6124-91).
¶ Complicaciones 10 Todos los pacientes a quienes se les deba realizar una
Complicaciones dependientes del entorno 10 artroscopia de hombro, aun en el caso de que se trate
Complicaciones dependientes de la técnica 10 de una cirugía ambulatoria, deben pasar por esta con-
Fracaso de las técnicas de artroscopia de hombro 11 sulta preanestésica, sin la cual cualquier incidencia y/o
complicación podría comprometer la responsabilidad
¶ Ejercicio profesional y artroscopia de hombro 11
médico-legal del artroscopista y/o del anestesista.
Generalidades 11
Artroscopia de hombro e infecciones asociadas 11
Artroscopia de hombro y cirugía ambulatoria 11
Técnicas
Información al paciente en la artroscopia de hombro 12
Anestesia general
¶ Conclusiones 12
Este tipo de anestesia sigue siendo el más utilizado
cuando la anestesia se realiza en decúbito lateral con

Técnicas quirúrgicas en ortopedia y traumatología 1

 E – 44-255 ¶ Artroscopia de hombro. Colocación, vías de acceso y exploración normal
tracción o en posición semisentada. El control de las
vías aéreas (intubación o mascarilla laríngea) es
obligatorio.
Anestesia locorregional
Se utiliza cada vez con mayor frecuencia y tiene
ventajas como la de ofrecer una analgesia postoperatoria
en este tipo de cirugía, que a veces es dolorosa. Sin
embargo, existen inconvenientes, como la incomodidad
del enfermo y el riesgo de lesiones neurológicas durante
la realización de la técnica. Es difícil proponer este tipo
de anestesia para la realización de una artroscopia en
decúbito lateral y tracción del brazo.
Existen tres tipos de anestesia locorregional:
• bloqueos del plexo braquial: el bloqueo interescaléni-
co [9, 10] o el bloqueo supraescapular (el bloqueo
axilar no se considera nunca en la cirugía del hom-
bro);
• anestesia intraarticular;
• anestesia peridural cervical.
Bloqueos del plexo braquial
El objetivo de la anestesia locorregional es conseguir
un bloqueo sensitivo, pero también motor, para que el
cirujano pueda realizar todas las maniobras con una
articulación completamente relajada. La inervación
sensitiva del hombro depende principalmente del nervio
axilar y de sus ramas, así como del nervio subescapular
(rama del tronco primario superior del plexo axilar) para
la articulación glenohumeral. Los tejidos situados
alrededor de la articulación acromioclavicular dependen,
en el plano sensitivo, de los nervios supraclaviculares
laterales. La sensibilidad cutánea del hombro, así como
de la cara anterolateral del codo, dependen del plexo
.
cervical superficial (C2 a C4).
Bloqueo interescalénico [11, 12]. Se realiza a nivel de
C6.
Bloqueo supraclavicular. La inyección anestésica se
realiza a nivel de los troncos primarios. Se anestesian las
raíces C4 a C7.
Las contraindicaciones de la anestesia locorregional
son escasas: negativa del paciente, alergia a los anesté-
sicos locales, parálisis frénica o recurrente contralateral,
insuficiencia respiratoria mayor.
Anestesia intraarticular
Consiste en la inyección intraarticular de un anesté-
sico local (lidocaína). Aunque es de uso habitual en la
rodilla, se usa poco en la articulación del hombro (de
forma ocasional para la reducción de las luxaciones
glenohumerales). Ofrece una analgesia menos duradera
que el bloqueo del plexo braquial.
Anestesia peridural cervical
Se puede utilizar en una cirugía del hombro. Los
espacios que se puncionan con mayor frecuencia son
C6-C7 y C7-T1. Esta técnica presenta, sin embargo,
riesgos cardíacos (bradicardia por parálisis del simpático
cardíaco) y respiratorios (parálisis diafragmática) que
.
parecen desproporcionados con respecto a los riesgos de
la cirugía propuesta.
Anestesia combinada
El bloqueo interescalénico o supraclavicular se com-
pleta con una anestesia general. Actualmente, esta
técnica combinada parece ser una buena alternativa
para la realización de las artroscopias de hombro.
Permite disminuir la «profundidad» de la anestesia
general (cirugía ambulatoria) y mantener una buena
comodidad, tanto para el enfermo como para el
cirujano.
Indicaciones
La elección de la técnica anestésica en relación con la
artroscopia de hombro no se limita simplemente a la
tradicional elección entre anestesia general y anestesia
2 Técnicas quirúrgicas en ortopedia y traumatología
locorregional, sino que varía dependiendo de la coloca-
ción, el tipo de técnica artroscópica a realizar y la
valoración clínica y psicológica del paciente.
Los anestesistas disponen de potentes hipnóticos
intravenosos con efectos acumulativos reducidos, que
permiten una sedación de calidad y rápidamente
reversible.
Existen contraindicaciones respiratorias específicas
para los bloqueos interescalénico y supraclavicular. La
búsqueda de una analgesia postoperatoria de calidad
(que se puede conseguir ocasionalmente gracias a la
colocación de un catéter) coloca en una posición desta-
cada a la anestesia locorregional, asociada o no a la
anestesia general. La anestesia intraarticular se puede
utilizar en caso de existir contraindicaciones para la
anestesia locorregional. La escasa duración de la analge-
sia tiene como contrapeso la simplicidad de esta técnica.
En cuanto a la anestesia peridural, tiene unas indicacio-
nes muy limitadas.
Complicaciones
Las observamos con frecuencia algunas horas después
de la realización de un bloqueo interescalénico. Puede
tratarse de una parálisis recurrente, un síndrome de
Claude-Bernard-Horner o una parálisis frénica; estas
complicaciones son relativamente frecuentes (30 a 60%
de los casos) y no tienen mayores repercusiones: sin
embargo, es necesario advertir de ello al paciente antes
de la intervención e informarle que la recuperación
puede tardar de 12 a 48 horas [13].
El fracaso del bloqueo interescalénico se puede consi-
derar, en sí mismo, como una complicación.
Otras complicaciones pueden ser mucho más graves,
si bien son excepcionales: la anestesia peridural cervical
o raquianestesia, que produce una difusión del anesté-
sico dentro del espacio aracnoideo y que obliga a la
suspensión de la cirugía prevista. También hay que tener
en cuenta la posibilidad de la instilación del anestésico
en la arteria vertebral, que puede inducir un coma o
una parada cardiaca. Por regla general, se puede evitar
las neuropatías traumáticas debidas al bisel de la aguja
o a la inyección intraneural utilizando un neuroestimu-
lador y agujas con bisel corto. Coudane [14] ha comuni-
cado un caso excepcional de parálisis definitiva del
miembro superior después de una raquianestesia cervical
en la cual se produjo un mielomeningocele debido a
una punción medular.
■ Colocación
Generalidades
La artroscopia de hombro únicamente se debe realizar
en un ambiente quirúrgico que ofrezca al paciente todas
las condiciones de seguridad de un quirófano que
cumpla con la normativa definida por la reglamentación
francesa. En la actualidad, está específicamente prohi-
bida su realización en establecimientos que no cumplan
los criterios de un quirófano y que dispongan, además,
de las estructuras de hospitalización tradicional, al
contrario de lo que ocurre en lugares como Estados
Unidos o Australia, donde las artroscopias se pueden
realizar de modo ambulatorio en establecimientos
desprovistos de áreas de hospitalización.
Entorno
«Antes de una buena colocación, es necesario tener
un buen entorno» [15].
Quirófano
Se necesita un quirófano de tamaño suficiente y que
se dedique solo a artroscopias (eso sería lo ideal). Todo
el material necesario para el inicio de la artroscopia y la
realización de los diferentes procedimientos debe estar
rápidamente disponible. Siempre es más cómodo para el
 Artroscopia de hombro. Colocación, vías de acceso y exploración normal ¶ E – 44-255
Figura 1. Colocación en posición semisentada: silla de playa
(lado izquierdo).
personal y, para el material, estar en una misma sala de
quirófano que ir de sala en sala según se programen las
operaciones. La mesa debe ser una mesa ortopédica
clásica motorizada, que pueda «doblarse» para colocar al
paciente en posición de silla de playa. Debe permitir la
adaptación de dispositivos de estabilización para el
cuerpo del paciente. El sistema de tracción es indispen-
sable sea cual sea la colocación del paciente (semisen-
tado o en decúbito lateral). Puede ser realizado por un
ayudante o por una polea solidarizada a la mesa quirúr-
gica que tenga una altura y longitud variables, o
mediante raíles fijados al techo del quirófano en los
cuales se pueda adaptar una polea regulable en altura. Es
recomendable, además, disponer de un sistema de
aspiración de pared, un bisturí eléctrico conveniente-
mente aislado, y un sistema de iluminación de intensi-
dad variable.
Equipo quirúrgico
Es deseable contar con un ayudante y un instrumen-
tista que conozca bien las diferentes técnicas artroscópi-
cas. Rara vez se necesita un segundo ayudante. Es
responsabilidad del equipo del quirófano, además del
buen desarrollo de la intervención, la toma de fotogra-
fías o las capturas de vídeo.
Colocación
Es posible utilizar dos tipos de colocación diferentes
para practicar todos los procedimientos artroscópicos del
hombro: el decúbito lateral con tracción instrumentada
o manual en el mismo eje del miembro superior, y la
posición semisentada o posición de «silla de playa».
Posición de «silla de playa» [16, 17] (Fig. 1)
Esta posición semisentada se realiza con la mesa
ortopédica «doblada». El hombro debe quedar libre, de
forma que se pueda llegar a las diferentes vías de acceso
hacia adelante y hacia atrás. La cabeza del paciente debe
descansar sobre un cabecero (Fig. 1). El hombro a operar
debe sobrepasar el plano de la mesa para que el cirujano
pueda acceder al conjunto de la parte posterior del
hombro y de la escápula. Un ayudante puede modificar
la posición del brazo o aplicar una tracción temporal.
Esta colocación permite disminuir los riesgos de neu-
roapraxia del plexo braquial, convertirla en cirugía
abierta, sin modificar la posición del paciente, o movi-
lizar el hombro bajo control artroscópico (artroscopia
dinámica). Permite una intervención bajo anestesia
locorregional. Es necesario un ayudante para manipular
el brazo. La aparición de vaho, debido a la posición de
declive de la óptica, puede acarrear un derrame de
líquido de lavado sobre la cámara. Algunos autores [18]
proponen la utilización de artroscopios «gota de agua»
Técnicas quirúrgicas en ortopedia y traumatología
Figura 2. Colocación en decúbito lateral estricto (lado dere-
cho): los campos desechables permiten todos los movimientos
del miembro superior.
para paliar este inconveniente. La ventaja de la conver-
sión de la artroscopia en cirugía abierta es más teórica
que práctica, ya que la infiltración de los planos subcu-
táneos por el líquido de lavado dificulta la disección de
los planos anatómicos.
Decúbito lateral (Fig. 2)
Decúbito lateral estricto [19, 20]. Son necesarios dos
apoyos pélvicos y almohadillar con un rodillo la axila
contralateral para proteger el plexo braquial del lado no
operado.
Tracción simple. Esta colocación es frecuente, y fue la
primera en ser descrita. Consiste en mantener el miem-
bro superior operado con una abducción variable entre
30 y 70°, según sea necesario, asociada a una flexión de
10 a 20°. La tracción que se aplica al miembro superior
es de 3 a 5 kg en función del peso del paciente y del
proceso deseado [21]. La tracción puede efectuarse por un
ayudante, lo que permite disminuir la frecuencia de las
complicaciones neurológicas.
Se han descrito complicaciones neurológicas con
independencia del tipo de colocación elegido: Klein [22]
demostró que, con independencia de la colocación del
brazo, se produce una determinada tensión sobre el
plexo braquial cuando se realiza tracción sobre éste. La
posición menos traumática sería en flexión de 90° sin
abducción, o una flexión de 60° con una abducción de
30°; o, por último, una flexión de 45° con 60° de
abducción. Pitman [23] estudió los potenciales evocados
del plexo braquial en 20 artroscopias de hombro:
confirmó la posibilidad de neuroapraxia por estira-
miento del plexo braquial, siendo el nervio musculo-
cutáneo el más amenazado. La incidencia de complica-
ciones neurológicas varía según los diferentes autores
entre un 1 y un 20%. Para Kempf [15], se sitúa alrededor
del 1% y siempre con evolución favorable. Las diseste-
sias del pulgar son el hallazgo más frecuente. La utiliza-
ción de una fuerza moderada, si es posible inferior a
5 kg (3 kg suelen ser suficientes), y una duración de la
operación inferior a una hora parecen evitar estas
complicaciones neurológicas. Los antecedentes de
cirugía del plexo braquial (costilla cervical, desfiladero
axilar) son una contraindicación para la tracción, ya que
en estos pacientes, la tolerancia a la tracción se encuen-
tra disminuida.
Doble tracción. Esta colocación necesita una tracción
en el eje tirando del antebrazo (inferior a 3 kg, como se
ha descrito anteriormente), así como una tracción en el
cenit con la intención de decoaptar la articulación
glenohumeral (inferior a 3 kg). El brazo debe estar en
posición de flexión y abducción. Esta segunda tracción
se realiza por medio de una cincha sujeta a la raíz del
brazo. La suma de las dos tracciones debe ser inferior a
5-6 kg.
Posición semilateral [24]. Permite horizontalizar la
glena. La colocación es idéntica a la anterior, a la que
3
E – 44-255 ¶ Artroscopia de hombro. Colocación, vías de acceso y exploración normal
se asocia una inclinación posterior del tronco, con el
objeto de colocar el hombro operado ligeramente hacia
atrás, y así horizontalizar la interlínea articular para
compensar la anteversión glenoidea.
Elección de la colocación
La ventaja de decúbito lateral es que permite una
excelente decoaptación glenohumeral (sobre todo con la
doble tracción) y proporciona un espacio de trabajo
«ergonómico». El ayudante quirúrgico no es indispensa-
ble (excepto en los casos de tracción no instrumental).
La colocación del enfermo es un poco más tediosa. La
anestesia debe ser necesariamente general o combinada.
La conversión en cirugía a cielo abierto es más difícil.
Existe el riesgo de neuroapraxia.
La elección de una posición determinada depende del
cirujano, y sobre todo del equipo quirúrgico. La utiliza-
ción de la misma colocación permite la repetición de los
procedimientos y, por tanto, mejorar su ejecución. Sin
embargo, es necesario conocer las diferentes colocacio-
nes para poder adaptarlas en función de la anestesia. Es
difícil pasar de una colocación a otra para el mismo
cirujano. Necesita un tiempo de adaptación, unido a las
modificaciones, en el espacio, de las estructuras anató-
micas y, por tanto, de los instrumentos de artroscopia.
Actualmente, la posición semisentada es la que más se
utiliza en Francia.
Campo quirúrgico
Preparación del miembro superior
Se realiza con líquido antiséptico prestando especial
atención al pliegue axilar. El tipo y calidad de los
productos antisépticos están indicados por el comité de
enfermedades infecciosas del hospital. La extensión del
pintado antiséptico debe llegar hasta la parte media del
tórax, por delante, y hasta el codo, por detrás, para una
colocación en decúbito lateral; debe incluir todo el
miembro superior en la posición de silla de playa.
Colocación del campo
Con independencia de la colocación, es preferible
utilizar campos no de tela, impermeables y adhesivos
alrededor del muñón del hombro. En efecto, esos
campos impermeables evitan la inundación del
enfermo, de los anestesistas y del quirófano. Como las
fugas de agua son inevitables, es preferible canalizarlas
por el campo hacia las bolsas colocadas alrededor de la
mesa de operaciones. Se puede utilizar también disposi-
tivos más sofisticados para recoger el agua del suelo. Si
se va a llevar a cabo otro procedimiento quirúrgico
después de la realización de la artroscopia, es preferible
colocar un nuevo campo.
■ Instrumentación
Generalidades
El material que se utiliza para la cirugía de hombro es
básicamente el mismo que el que se utiliza para las
artroscopias de rodilla. Sin embargo, las técnicas para la
capsulorrafia o para el tratamiento de las roturas de los
tendones del manguito de los rotadores requieren
instrumental específico. Es indispensable utilizar una
bomba de perfusión, así como cánulas de plástico
transparentes de un diámetro de 5 mm introducidas a
través de vías de acceso externas o anteriores. Permiten
el paso de los instrumentos, controlando la estanquei-
dad y la presión intraarticular.
Esterilización del material
Durante las intervenciones quirúrgicas, el cirujano y
el personal del quirófano están expuestos a riesgo de
contaminación sanguínea.
En la actualidad, este riesgo comprende la transmi-
sión del virus de inmunodeficiencia humana (VIH), de
4 Técnicas quirúrgicas en ortopedia y traumatología
la hepatitis B (VHB), de la hepatitis C (VHC) y, ocasio-
nalmente, la contaminación por priones. Este riesgo
tiene carácter bidireccional, ya que puede suponer una
contaminación del paciente por parte del cirujano, pero
sobre todo del cirujano o del equipo por parte del
paciente. Diferentes estudios realizados en Francia [25,
26]muestran que el personal del quirófano está particu-
larmente expuesto a las enfermedades de transmisión
sanguínea. Es, por tanto, indispensable que todo el
material de artroscopia que penetra una articulación siga
estrictamente las normas reglamentarias de esteriliza-
ción. La necesidad de cumplir las normas de las últimas
circulares (en Francia, del Ministerio de Sanidad, de
2002) exige un circuito muy preciso en la forma y el
tiempo en los que el cirujano y el personal de quirófano
deben pasar los controles, sin excepción de ningún tipo.
El cumplimiento de estos protocolos debe ser absoluta-
mente escrupuloso.
■ Vías de acceso
Las vías de acceso deben permitir la exploración de la
articulación glenohumeral y de la bursa subacromial. Se
utiliza vías de acceso específicas tanto para la realización
de las técnicas quirúrgicas particulares (capsulorrafia)
como para la exploración de la articulación acro-
mioclavicular.
Exploración de la articulación
glenohumeral (Fig. 3)
Vías de acceso
Vías de acceso posteriores
Vía de acceso posterior pura. Se utiliza como vía de
acceso inicial en la inmensa mayoría de los casos. Su
punto de entrada es el «soft point» de los autores anglo-
sajones; está situado a 2-3 cm por debajo y 1-2 cm
medial al ángulo posteroexterno del acromion, en el
intervalo entre los músculos infraespinoso y redondo
menor [27]. La interlínea articular posterior se palpa a un
través de dedo por debajo del acromion. La incisión
cutánea es puntiforme y vertical; se introduce un trocar
romo dirigiéndolo hacia la apófisis coracoides. Es mejor
usar el trocar romo que el puntiagudo, ya que éste
puede ser peligroso, sobre todo para el cartílago de la
cabeza humeral. El trocar puntiagudo se puede utilizar
Figura 3. Hombro derecho. El punto 1 corresponde a la vía de
acceso posterior estricta soft point. El punto 2 corresponde a la
vía de acceso lateral para la exploración de la bursa subacromial.
 Artroscopia de hombro. Colocación, vías de acceso y exploración normal ¶ E – 44-255
para atravesar el tejido subcutáneo y los músculos, pero
debe ser sustituido por el trocar romo para penetrar la
articulación. El trocar romo deberá chocar contra el
cartílago de la cabeza del húmero; entonces habrá que
dirigirlo ligeramente hacia arriba, adelante y adentro, en
dirección a la apófisis coracoides. De esta manera, se
coloca en la parte anterosuperior de la articulación
glenohumeral. Es posible dirigir el trocar hacia abajo, en
dirección al receso axilar inferior. La sensación de
perforar la cápsula glenohumeral se debe sentir cuando
introducimos el trocar. Una incisión muy alta, y sobre
todo muy medial, puede lesionar el nervio supraescapu-
lar a nivel de la escotadura espinoglenoidea (incisura
scapulae) [28].
Se realiza un control artroscópico antes de comenzar
la instilación del líquido de lavado para evitar la extra-
vasación del mismo en el espacio extraarticular. En los
pacientes muy obesos, las referencias anatómicas son, a
veces, difíciles de palpar: por tanto, es recomendable
dibujar el acromion, la espina de la escápula, la coracoi-
des y la extremidad distal de la clavícula antes de untar
el antiséptico y colocar los campos.
Vía de acceso posteroinferior accesoria. Se sitúa
2 cm por debajo de la vía de acceso posterior, y debe
realizarse bajo control artroscópico introduciendo una
aguja dirigida hacia abajo en dirección al fondo de saco
axilar. El recorrido intraarticular de la aguja se controla
con el artroscopio colocado en la vía de acceso poste-
rior. La aguja se sustituye por una cánula, que se
introduce directamente en el receso axilar. Esta vía de
acceso se utiliza esencialmente para la extracción de
cuerpos extraños situados en el fondo de saco inferior;
puede utilizarse también para actuar sobre la cápsula
inferior.
Vías de acceso anteriores y anterolaterales
Hay que realizarlas siempre bajo control artroscópico
directo debido al riesgo potencial de lesiones neurológi-
cas, por lo que rara vez se utilizan como vía de acceso
inicial.
De fuera adentro. Se practica mediante control
artroscópico. Matthews [29] describió esta técnica des-
pués de realizar estudios anatómicos en cadáver tras una
serie de lesiones neurológicas graves. La entrada debe ser
intraarticular a través del triángulo formado por la
porción larga del bíceps, la glena y la cabeza del
húmero. Se avanza el artroscopio hasta ese punto y la
incisión cutánea se realiza teniendo en cuenta la refe-
rencia dada por la transiluminación. Dicha incisión se
sitúa en la parte superoexterna de la apófisis coracoides,
mediante la introducción de un trocar romo a nivel del
foramen de Weitbrecht, por encima del tendón del
subescapular.
De dentro afuera (o técnica de Wissinger [30]). La
óptica se introduce a través del foramen de Weitbrecht
y luego se sustituye por un clavo largo y romo (clavo de
Wissinger) que permite atravesar la cápsula en dirección
anterior hasta el espacio subcutáneo. La incisión de la
piel se realiza en el lugar donde apunta el clavo y a
través de éste se introduce una cánula de plástico dentro
de la articulación. Esta vía de acceso es esencialmente
instrumental; sin embargo, cuando se intercambia con
la vía de acceso posterior permite la visualización de la
cara anterior de la glenoides y de las estructuras ante-
riores [29]. La vía de acceso anteroinferior subcoracoidea
de Wolf [31] necesita del paso de un clavo de Wissinger
en el vértice del ángulo formado por el subescapular y
la glena. Se palpa la coracoides con la punta del clavo,
que se empuja luego con suavidad y por debajo de la
coracoides. La salida de ésta es entonces verdaderamente
subcoracoidea. Esta maniobra ha sido descrita por
Walch [32] quien reconoce las ventajas, pero también los
riesgos de lesionar el nervio musculocutáneo que discu-
rre bajo la punta de la coracoides (entre 1 y 5 cm).
Técnicas quirúrgicas en ortopedia y traumatología
Vías de acceso más laterales. Utilizadas para la
reparación del manguito de los rotadores, permiten la
colocación de material auxiliar (anclajes, suturas).
Vías de acceso superiores
Retroacromial, descrita por Caspari [33]. La incisión
se realiza por dentro del acromion, en la fosa supraes-
pinosa, y penetra la cara superior de la articulación (a
través de la masa muscular del supraespinoso, en el
ángulo que forma la espina de la escápula con el borde
interno del acromion).
Transacromial, descrita por Resch [34]. Es una vía
idéntica pero con paso transóseo a través del acromion.
Anterosuperior, descrita por Wolf [31]. Se realiza a
través de una incisión por debajo del pico del acromion.
Exploración de la bursa subacromial
Generalidades
Se practica utilizando la misma vía de acceso poste-
rior que se usa también para la exploración de la
articulación glenohumeral. Se retira el conjunto cánula-
trocar de la articulación glenohumeral y luego se dirige
hacia adelante y en forma oblicua y hacia arriba hasta
contactar con la cara inferior del acromion. Con un
movimiento de balanceo del conjunto cánula-trocar se
despega las adherencias, lo que permite una mejor
visión de la bursa. Ésta se sitúa en la parte anteroex-
terna, por lo que hay que llevar el artroscopio hacia
adelante. La orientación dentro de la bursa es bastante
difícil; puede resultar más fácil mediante la introducción
de dos agujas a lo largo de los bordes lateral y medial
de la cara anterior del acromion, agujas que luego se
localizan dentro de la bursa subacromial.
Vías de acceso
Vía de acceso anterior [35]
Se retira la óptica. Se ejecuta la misma maniobra
transfixiante con ayuda de un clavo de Wissinger. Éste
atraviesa el ligamento coracoacromial, que conseguimos
enganchar ya que ofrece una sensación característica de
«cuerda de piano». Se coloca luego una cánula a la
altura de la salida anterior del clavo, que posteriormente
se retira.
Vía de acceso externa
Se sitúa a 1 o 2 cm del borde lateral del acromion y a
2 cm por delante de la línea axilar con objeto de poder
acceder a la cara inferior de la parte anterior del acro-
mion. La introducción de una cánula puede, aquí
también, permitir el paso de diferentes instrumentos,
especialmente en las técnicas de sutura del manguito de
los rotadores.
■ Anatomía normal
Articulación glenohumeral
Generalidades
La exploración anatómica de esta articulación debe
ser sistemática y rigurosa. Este examen comienza, según
la descripción de Bunker y Wallace [19] , durante la
introducción de la óptica por la vía de acceso posterior
con la exploración del tendón de la porción larga del
bíceps. Después, se exploran las estructuras anteriores, el
manguito de los rotadores, el rodete anterior y posterior,
el cartílago de la cabeza del húmero y la región desnuda
de la cabeza del húmero con la zona de reflexión
sinovial, la inserción del supraespinoso, el receso
infraglenoideo y la corredera posterior [36].
En la articulación glenohumeral se ejerce una presión
negativa [37], cuantificada en menos de 32 mmHg en
reposo. Después de la introducción de la cánula, cuando
se retira el trocar, a veces se puede contemplar la
posibilidad de convertirla en presión positiva.
5
E – 44-255 ¶ Artroscopia de hombro. Colocación, vías de acceso y exploración normal

Figura 4. Hombro izquierdo. Las relaciones entre el tendón de

la porción larga del bíceps y la cara articular del manguito de los
rotadores son muy estrechas. Figura 5. Hombro derecho. La base de la porción larga del
bíceps está en este caso recubierta por una hoja de sinovial.

La exploración visual de la articulación glenohumeral

se ha de completar mediante la palpación con la ayuda
de un gancho palpador.

Porción larga del bíceps braquial (caput

longum)
Es la primera referencia que nos encontramos cuando
el artroscopio está correctamente posicionado en la vía
de acceso posterior. Se inserta en el tubérculo supragle-
noideo de la escápula y parece fusionarse con el rodete
glenoideo (labrum glenoideo). El tendón describe luego
un arco en la parte alta de la articulación para pasar por
encima y hacia adelante de la parte superior de la
cabeza del húmero. El tendón se redondea en un corte
transversal cuando deja la inserción tubercular. Se
aplana a medida que cruza la cabeza, y luego retoma su
forma redondeada cuando deja la articulación por Figura 6. Hombro derecho. La parte superior del rodete gle-
debajo del ligamento humeral transverso dentro de la noideo se inserta sobre la base de la porción larga del bíceps.
corredera bicipital, en donde desaparece.
Dentro de la cavidad articular, el tendón de la por-
ción larga del bíceps braquial puede mantener relacio-
nes muy variables con la membrana sinovial.
El tendón de la porción larga del bíceps braquial
forma parte integrante del manguito de los rotadores
(Fig. 4). Su patología es una causa frecuente de dolor
crónico del hombro. Las afecciones de este tendón, rara
vez aisladas, se asocian con frecuencia o son secundarias
a alguna otra patología del hombro, ya sea una lesión
de otros tendones del manguito de los rotadores, una
bursitis subacromial, un hombro congelado, o una
inestabilidad. El tendón de la porción larga del bíceps se
inserta en el tubérculo supraglenoideo a la altura de la
extremidad superior del rodete glenoideo. Después de
atravesar la articulación, sale de ella por el surco bicipi-
tal, deslizándose sobre la cápsula articular de la articu-
lación escapulohumeral. Dentro de la cavidad articular, Figura 7. Hombro derecho. Aspecto del tendón del subesca-
el tendón de la porción larga del bíceps braquial puede pular en «tubo de órgano».
mantener tres tipos de relaciones con la sinovial: puede
estar pegado a la cara profunda de la cápsula por la
sinovial, puede estar unido a la cápsula por un delgado Tendón del músculo subescapular
tabique sinovial (mesotendón), formando así dos
pequeños fondos de saco entre la cápsula y el tendón, Este tendón es intraarticular en su borde superior.
y puede estar completamente libre, siempre rodeado por Puede confundirse con la porción larga del bíceps, sobre
una membrana sinovial (Fig. 5). En todos los casos, el todo si el artroscopio está metido muy dentro de la
tendón intracapsular permanece, en principio, extrasi- articulación. Esta porción intraarticular está situada en
novial. De Palma describió los aspectos «bífidos» del el receso sinovial entre los ligamentos glenohumerales
tendón de la porción larga del bíceps braquial. A la superior y medio, y puede adoptar un aspecto de «tubo
altura del tubérculo supraglenoideo, el tendón de la de órgano» característico (Fig. 7). El receso subescapular
porción larga del bíceps mantiene relaciones «íntimas» es una bolsa sinovial constante comparable a la bolsa
con la porción supraglenoidea del rodete. En efecto, en suprapatelar de la rodilla (receso o bolsa subescapular).
muchos casos, el rodete glenoideo se prolonga en su La entrada del receso subescapular es el foramen de
parte superior mediante un fascículo de fibras que se Weitbrecht. En decúbito lateral, el receso subescapular,
dirigen hacia la base yuxtaglenoidea del tendón de la situado en la parte inferior de la articulación debido a
porción larga del bíceps: esta variante descrita por la gravedad, es el lugar donde se alojan mayoritaria-
Rouvière no debe confundirse con una desinserción alta mente los cuerpos extraños. Las variantes anatómicas
del rodete (Fig. 6). son muy numerosas.

6 Técnicas quirúrgicas en ortopedia y traumatología

 Artroscopia de hombro. Colocación, vías de acceso y exploración normal ¶ E – 44-255

Figura 8. Hombro derecho. Ligamento glenohumeral medio Figura 9. Hombro derecho. El tendón del subescapular está
cubierto en parte por sinovial tapando al fondo el tendón del cruzado por el ligamento glenohumeral medio, así como por una
subescapular. brida sinovial.

Ligamentos glenohumerales
La importancia de estos ligamentos solo ha podido
confirmarse con la aparición de la artroscopia de hom-
bro, porque aparecen como estructuras bien definidas
en la cara profunda de la articulación [38].
Ligamento glenohumeral superior
Se sitúa por encima del receso subescapular y forma
el labio superior del foramen de Weitbrecht. Cuando se
realiza la artroscopia por la vía de acceso posterior, este
ligamento se encuentra a menudo parcialmente escon-
dido detrás de la porción larga del bíceps.
Aspecto del ligamento glenohumeral medio
Varía entre una estructura membranosa fina y un
Figura 10. Hombro derecho. Cara articular del manguito de
ligamento denso, si bien su localización es constante.
los rotadores.
Este ligamento puede localizarse siempre detrás del
tendón del subescapular, al que cruza formando un
ángulo de 45 a 90° (Fig. 8).
Recesos articulares
Ligamento glenohumeral inferior Receso subescapular
Es el más resistente y el más importante de los
Este receso se observa de forma casi constante en las
ligamentos glenohumerales. La bandeleta superior es
artroscopias, debido a la distensión producida por el
constante, se dirige hacia abajo y hacia afuera por
líquido de lavado. Se sitúa entre el borde superior del
debajo del ligamento glenohumeral medio. Este liga-
ligamento glenohumeral medio y el borde inferior del
mento puede, a menudo, aparecer como una prolonga-
conjunto formado por el ligamento glenohumeral
ción del rodete anterior. O’Brien [39] compara este
superior y el tendón de la porción larga del bíceps. Este
ligamento con un arco tendido entre la glenoides y la
receso se comunica con la bursa del subescapular por el
cabeza del húmero, las dos cuerdas que sostienen esta
foramen de Weitbrecht. Dependiendo del grado de
hamaca son la bandeleta anterosuperior y, por detrás, la
medialización de la inserción escapular del ligamento
bandeleta posterosuperior. Este ligamento presenta un
glenohumeral medio, este receso tendrá un tamaño
engrosamiento en estos dos niveles. La configuración de
variable. Lo más habitual es que se extienda a lo largo
los fascículos de colágeno varía en el interior del
de la cara posterior del ligamento glenohumeral medio.
ligamento, pasando de un plano frontal entre la glenoi-
Puede comunicarse con la bursa subcoracoidea por el
des y el húmero en las bandeletas superiores engrosadas,
foramen de Rouvière, cuando éste existe.
a un plano sagital, en las zonas situadas entre estas
bandeletas. Por tanto, es el último fascículo que consti- Receso subcoracoideo
tuye el receso infraglenoideo, que crea un amplio Se encuentra en aproximadamente el 50% de los
espacio cuando el brazo está en aducción a lo largo del casos y se comunica con la bursa subcoracoidea por el
cuerpo (axillary pouch de los autores anglosajones). foramen de Rouvière, situado entre el borde inferior del
Variaciones (Fig. 9) ligamento glenohumeral medio y el borde superior del
A partir de un estudio realizado sobre 182 cadáveres, ligamento glenohumeral inferior. Cuando este receso
Morgan y Snyder [40] describieron cuatro tipos diferentes está muy desarrollado y coexisten los dos forámenes, el
de variaciones anatómicas de los ligamentos glenohu- ligamento glenohumeral medio parece «libre» y rodeado
merales endoarticulares: de sinovial con un borde inferior totalmente diferente
• grupo I (66%): los tres ligamentos glenohumerales del ligamento glenohumeral inferior. Las comunicacio-
superior, medio e inferior están bien individualizados nes con las bursas son amplias.
(es el caso descrito de forma clásica); Manguito de los rotadores
• grupo II (7%): los ligamentos glenohumerales medio
e inferior están unidos por un único ligamento grueso Generalidades
(éste se asemeja al aspecto del ligamento glenohume- La cara intraarticular del manguito se explora después
ral medio «ausente»); de la porción larga del bíceps (Fig. 10); se han de
• grupo III (19%): el ligamento glenohumeral medio examinar la vascularización y el aspecto de la cara
tiene forma de cuerda con un gran foramen de articular del manguito (Fig. 11). Hay que comprobar que
Rouvière debajo; no se trata de la cara inferior del acromion: la confusión
• grupo IV (8%): los ligamentos glenohumerales medio es posible, ya que la cara inferior del acromion puede
e inferior no son distinguibles en el seno de la verse a través de una rotura masiva y retraída
cápsula anterior. del manguito de los rotadores. Por el contrario, los

Técnicas quirúrgicas en ortopedia y traumatología 7

E – 44-255 ¶ Artroscopia de hombro. Colocación, vías de acceso y exploración normal
Figura 11. Hombro derecho. La cara articular del manguito de
los rotadores aparece en este caso bien vascularizada. Aspecto de
erosión (rotura parcial de la cara profunda mirando a la cabeza
humeral).
tendones se adelgazan siguiendo una línea con forma de
cruasán en la unión miotendinosa, que no debe con-
fundirse con una rotura.
Aspecto artroscópico
Este engrosamiento tiene forma de «cable» anteropos-
terior delimitando (con la línea de inserción en el
troquíter) un «cruasán» de tejido más delgado. Esta
región corresponde, de hecho, a la zona de inserción
avascular de los tendones del supraespinoso e infraespi-
noso. Este «cable» anteroposterior, como ha descrito
Burkhart [41], se extiende desde la porción larga del
bíceps hasta el borde inferior del tendón del infraespi-
noso. La función de este cable es la de absorber energía
y proteger la zona del «cruasán», que es más delgada y
más frágil. La aparición de una rotura del manguito en
la zona del «cruasán» será, por tanto, de origen bioló-
gico en vez de mecánico. A partir de un estudio biome-
cánico en hombros de cadáver, Burkhart [41] describió
dos tipos funcionales de manguito: un tipo «cruasán
dominante» (sin stress shieldding) y un tipo «cable
dominante» (con stress shieldding). La mayoría de los
hombros «cable dominante» pertenecen a sujetos mayo-
res de 60 años. Los «cruasanes dominantes» pueden
transformarse en «cable dominante» con los años. El
tipo de cable dominante es preexistente o bien es el
resultado de un fenómeno adaptativo a un adelgaza-
miento del «cruasán».
Por encima y hacia delante de la porción larga del
bíceps, el manguito de los rotadores se curva hacia
adelante por el ligamento coracohumeral que cierra el
espacio situado entre el supraespinoso y el músculo
subescapular (intervalo rotador). Su inserción distal
se efectúa sobre el húmero, a un lado y otro del origen
del surco bicipital, donde se une al ligamento transverso
del húmero (a este nivel, se confunde con los tendones
del músculo supraespinoso, por detrás, y con los del
subescapular, por delante) [42].
Rodete glenoideo
Generalidades
El labrum glenoideo representa la zona de inserción
de los ligamentos articulares sobre el reborde de la
cavidad glenoidea. Su contribución al incremento de
la concavidad de la cavidad glenoidea es muy modesto;
la comparación con los meniscos articulares de la rodilla
debe limitarse a su naturaleza de fibrocartílago articular,
y su papel en la inestabilidad de la articulación parece
muy limitado (Fig. 12). Las relaciones anatómicas entre
la inserción medial de los ligamentos glenohumerales y
el borde anterior de la cavidad glenoidea han sido
descritas por Uhthoff [43]: en el 20% de los casos, esta
inserción no se hace directamente sobre el rodete
glenoideo, sino sobre el cuello de la escápula. Cooper y
Arnoczky [44] determinaron que la vascularización del
rodete proviene de la cápsula articular y del periostio; la
8 Técnicas quirúrgicas en ortopedia y traumatología
Figura 12. Hombro derecho. El rodete glenoideo, aquí en la
región media, está en estrecho contacto con la glenoides.
Figura 13. Hombro derecho. El rodete, rechazado por la aguja
de lavado, puede estar subluxado a nivel de la interlínea gleno-
humeral.
de la parte inferior y posterior del rodete es muy
abundante, mientras que la de las zonas «meniscoides»
es escasa y restringida al tercio periférico. Vangsness [45]
llamó la atención sobre la presencia de terminaciones
nerviosas libres en el interior del tejido labral donde no
habría, en cambio, ningún mecanorreceptor. La infor-
mación propioceptiva solo puede, en consecuencia,
provenir de los ligamentos glenohumerales, que sí son
ricos en dichos receptores.
Clasificación
Zinder [46] describió seis zonas topográficas en el
labrum; Detrissac y Johnson [47] recogieron cinco tipos
normales de rodete anterosuperior en función de sus
relaciones con la cápsula articular y el reborde glenoi-
deo. Más recientemente, Williams, Zinder y Buford [48]
han descrito, a partir de 200 registros de vídeo, otras
variaciones anatómicas que pueden revestir el complejo
rodete-ligamento glenohumeral medio: aspecto de
seudodesinserción glenoidea del rodete anterosuperior,
aspecto de ligamento glenohumeral medio estrecho o
con forma de cordón; el rodete estaba totalmente
ausente en el 1,5% de los casos.
En la mayoría de los casos en donde se le identifica,
el rodete no se puede despegar del borde anterior de la
glena a una distancia mayor de 10 mm [49] (Fig. 13). El
rodete posterior permanece, asimismo, solidario al borde
posterior de la glena. Su exploración se ve facilitada por
el intercambio de los instrumentos, colocando el artros-
copio en la vía de acceso anterior y el palpador en la vía
de acceso posterior.
Proceso de «envejecimiento» del rodete
A estas variantes de la anatomía normal del rodete
anterosuperior es necesario añadir el conjunto de
irregularidades relacionadas con el proceso fisiológico
de envejecimiento. Kohn [50] estudió el rodete de
106 hombros de autopsias en donde la edad media era
 Artroscopia de hombro. Colocación, vías de acceso y exploración normal ¶ E – 44-255
Figura 14. Hombro derecho. Aspecto de rodete envejecido en
un paciente de 68 años.
Figura 15. Hombro derecho. Zona de reflexión sinovial de la
cara articular del manguito de los rotadores frente a una lesión
osteocondral de la cabeza humeral.
de 54 años y sin antecedentes de lesiones anteriores;
encontró alteraciones en el 84% de los rodetes. Se
trataba de aspectos deshilachados en la zona anterosu-
perior, de desinserciones anterosuperiores o posterosu-
periores del labrum o de ausencia total del mismo. Con
la edad (Fig. 14), el rodete sufre una calcificación
progresiva que puede confundirse con una desaparición
de éste: en este estudio, el 21% de los rodetes estaban
osificados.
“ Punto importante
Las variaciones anatómicas son extremadamente
frecuentes y hay gran riesgo de describir como
anormal lo que no es más que una variante
anatómica: así, el rodete pasa con frecuencia
como un puente por encima de su inserción en la
glena simulando una lesión de Bankart
(Matthews) [29]; este aspecto no es patológico a
no ser que la desinserción sea hemorrágica
(Johnson) [3].
Exploración de la cabeza humeral
y de la glenoides
Cabeza humeral
Es importante explorar con cuidado la zona de
reflexión sinovial (Fig. 15), es decir la región desnuda de
la cabeza humeral (esta zona no debe confundirse con
una lesión de Hill Sachs). Para diferenciarlas, es necesa-
rio saber que, en estado normal, esta zona desnuda es
Técnicas quirúrgicas en ortopedia y traumatología
Figura 16. Hombro derecho. Dos agujas delimitan los bordes
lateral y medial del ligamento coracoacromial saliendo por en-
cima del manguito de los rotadores y de una rotura distal del
supraespinoso.
la continuación de la zona de reflexión sinovial, mien-
tras que una lesión de Hill Sachs está separada de la
zona desnuda por un satélite óseo o cartilaginoso.
Glenoides
El cartílago presenta un aspecto blanquecino; está en
continuidad con la zona anterior de inserción del
rodete.
Bursa subacromial
Con la exploración del espacio subacromial se com-
pleta la artroscopia glenohumeral después de la retirada
parcial del artroscopio, que se desliza por encima de los
músculos del manguito; la localización de los bordes
lateral y medial del ligamento coracoacromial puede
realizarse con dos agujas.
Tipos
Bayley ha descrito tres tipos de bursa (tipo I: bajo el
tercio anterior del acromion; tipo II: anterior, donde su
límite posterior está formado por el borde anterior del
acromion; tipo III: bajo los dos tercios anteriores del
acromion). La bursa está limitada:
• por detrás, por un tejido en «tela de araña»;
• por arriba y por delante, por el ligamento coracoacro-
mial, donde la localización de sus bordes se puede
facilitar con la colocación de dos agujas (Fig. 16).
Edelson y Luchs [51] han descrito en el 66% de sus
disecciones dos bandas adyacentes que se reunían y
extendían desde los dos tercios anteriores de la
coracoides hasta el borde anterior del acromion,
desbordándose en ocasiones sobre el borde externo
(siendo éste con frecuencia el foco de las entesopatías
calcificantes); en el 33% de los casos, el ligamento
presenta dos fascículos bien definidos, largos, hasta
sus inserciones proximales, sobrepasando eventual-
mente la articulación acromioclavicular por debajo;
en una artroscopia, este ligamento tapiza la cara
inferior del acromion, donde puede producirse un
engrosamiento importante [42] (1 a 2 mm), disminu-
yendo, por tanto, el desfiladero subacromial. Con la
sección longitudinal y la desinserción de este liga-
mento aparecerán el acromion y la importancia de su
protuberancia;
• lateralmente, por el borde externo del acromion y el
origen de la porción media del deltoides;
• por debajo, por la cara superior (o bursal) del man-
guito de los rotadores.
Articulación acromioclavicular
Para visualizar la articulación acromioclavicular es
necesario movilizarla desde fuera: está recubierta por
una cápsula gruesa que se desborda hacia abajo; la
apertura de la cápsula permite liberar la faceta clavicular
de la articulación acromioclavicular.
9
E – 44-255 ¶ Artroscopia de hombro. Colocación, vías de acceso y exploración normal
■ Complicaciones
La tasa de complicaciones de la artroscopia de hom-
bro está entre el 2 y el 10%, dependiendo de las
series [52-54]. Estas complicaciones incluyen las compli-
caciones anestésicas, los problemas debidos a la artros-
copia y las complicaciones propias del proceso
quirúrgico.
Dado que las ventajas de esta técnica están científica-
mente demostradas, y debido a la escasa morbilidad con
relación a la cirugía convencional, se ha creado la falsa
idea de que las complicaciones son tan raras que la
artroscopia de hombro no es nada peligrosa.
La Sociedad Francesa de Artroscopia (SFA) ha reali-
zado estudios prospectivos y retrospectivos sobre las
complicaciones, y sus resultados fueron presentados en
el congreso nacional en La Baule en diciembre de 2001.
Teniendo en cuenta las nuevas definiciones relativas
a la información preoperatoria, parece necesario mante-
ner la definición siguiente: «Llamamos complicación a
todo fenómeno que aparezca durante la realización o en
relación con una artroscopia, que sea considerado como
anormal tanto por el paciente como por el cirujano».
Según esta definición, la tasa global de complicaciones
después de una artroscopia de hombro representa el
15%: por tanto, es esta cifra la que hay que utilizar en
el marco de la información preoperatoria.
Complicaciones dependientes
del entorno
Complicaciones del instrumental
Las roturas de pinzas o de instrumentos motorizados
son excepcionales. El material debe manejarse con
delicadeza. Hay que realizar una inspección de los
instrumentos que hayan penetrado la articulación antes
de retirar el artroscopio. La rotura de material, según la
Asociación Norteamericana de Artroscopia, fue del 5,3%
para las técnicas de capsulorrafia anterior en las artros-
copias de hombro realizadas en 1986: esta tasa corres-
pondía a la tasa más alta de complicaciones de las
artroscopias, incluyendo todas las articulaciones. Parece
que la multiplicación de las indicaciones y la puesta a
punto de nuevas técnicas (en especial para la capsulo-
rrafia anterior del hombro) han provocado la caída de
esta tasa.
Lesiones debidas a la tracción
Las neuroapraxias suelen ser transitorias y afectan de
modo esencial al nervio musculocutáneo. En la coloca-
ción en decúbito lateral, no se debe pasar de 15° de
flexión y 70° de abducción. La tracción debe ser inferior
a 5 o 6 kg. La colocación en silla de playa [53] evitaría
las neuroapraxias.
Si la tracción se ha realizado con un ayudante, no se
ha informado de ninguna paresia, ni siquiera transitoria:
el ayudante termina siempre por «cansarse» y relaja la
tracción, lo que acarrea ciertos inconvenientes, como el
de disminuir la visibilidad durante la artroscopia, pero
tiene la inmensa ventaja de proteger el plexo braquial
del paciente. Todas las complicaciones del plexo bra-
quial comunicadas hasta ahora han sido reversibles, sin
ninguna otra intervención quirúrgica suplementaria (en
1 a 3 meses), pero entorpecen evidentemente la evolu-
ción y, en particular, el programa de rehabilitación del
paciente. Estas complicaciones debidas a un estira-
miento del plexo braquial se han descrito sobre todo
después de cirugías por laxitud crónica del hombro.
Edema
Estos hombros «seudoatléticos» se han descrito des-
pués de la cirugía de la bursa subacromiodeltoidea. Han
sido relacionados con la utilización de la bomba de
irrigación, pero a veces también se aparecen aunque no
se use aquélla. Su inconveniente es que preocupan
10
mucho al paciente, que presenta un edema del muñón
del hombro, a veces impresionante. Estos edemas tienen
una regresión espontánea sin ninguna medicación y,
por lo general, no van acompañados de ninguna paresia
nerviosa local.
La evolución favorable de esta sufusión de líquido
intraarticular es indudable con el suero fisiológico, pero
discutible cuando se usa líquido hipoosmolar (con
glicina) [55, 56] . En efecto, la utilización de líquido
hipoosmolar puede entrañar alteraciones hidroelectrolí-
ticas importantes, especialmente en los pacientes de
riesgo; se ha comunicado un caso de muerte debido a la
utilización de estas soluciones [56]. Se desaconseja la
utilización de estos productos, y en algunos países ni
siquiera están autorizados para la realización de artros-
copias de hombro.
Sangrado intraoperatorio de las vías
de acceso
Es más un incidente que una complicación. El riesgo
disminuye poniendo la mesa de operaciones en posición
declive. La práctica de una hipotensión (si es posible) y
la utilización de una bomba de irrigación (que aumenta
de forma uniforme las presiones dentro de la articula-
ción) disminuyen el sangrado. Se puede utilizar adrena-
lina si no existe una contraindicación general, así como
la lidocaína con adrenalina para infiltrar las vías de
acceso.
Complicaciones dependientes
de la técnica
Artritis (alrededor de 0,4%)
Las artritis son excepcionales, como en la rodilla. El
Staphylococcus aureus es el germen más frecuente, y la
sintomatología consiste en dolor local, fiebre y leucoci-
tosis. La artritis por estafilococo coagulasa negativo
produce una sintomatología menos florida: la tempera-
tura no suele pasar de 38° C, y los síntomas locales son
escasos. El tratamiento de las artritis postartroscópicas
de hombro no está codificado: por lo general, es nece-
sario recurrir a los antibióticos. Se han propuesto otros
tratamientos: lavado con movilización precoz, lavado
con inmovilización transitoria. La prevención de las
infecciones se basa en protocolos cuya eficacia no está
demostrada. La antibioterapia profiláctica en las artros-
copias de hombro, con independencia del protocolo
empleado, no ha pasado hasta ahora la prueba científica
de su eficacia. No obstante, se puede discutir esta
prevención en algunos casos particulares: hombros ya
operados, hombros infiltrados con corticoides en varias
ocasiones, procedimientos técnicos cuya duración
prevista pueda parecer «importante». En todo caso, para
una misma técnica, las tasas de infecciones postopera-
torias parecen ser inferiores después de una artroscopia
que cuando se realiza una técnica tradicional que
requiera una artrotomía.
Lesiones vasculares
Estas complicaciones se han recogido en las publica-
ciones norteamericanas. No tenemos constancia de ello,
no hay informes publicados de lesiones vasculares
durante el transcurso de artroscopias de hombro en
Francia.
Lesiones neurológicas
Es posible lesionar el nervio axilar por una vía de
acceso lateral o posterior muy baja; y el nervio muscu-
locutáneo, por una vía de acceso anterior muy medial.
El nervio supraescapular puede resultar dañado por
incisiones superiores y posterosuperiores muy mediales.
El nervio interóseo se puede comprimir si los vendajes
están muy apretados.
Técnicas quirúrgicas en ortopedia y traumatología
 Artroscopia de hombro. Colocación, vías de acceso y exploración normal ¶ E – 44-255
Complicaciones cutáneas (1 a 2%
de las complicaciones)
Se ha informado de la existencia de necrosis cutánea,
cicatrices queloides y abscesos superficiales.
Problemas musculares
Estas complicaciones pueden ser un traumatismo
directo con una zona dolorosa, una desinserción mus-
cular (debido a una acromioplastia) o un síndrome
compartimental secundario a una distensión del deltoi-
des por el líquido de lavado. Por ello, es recomendable
utilizar un líquido isoosmótico con presiones en la
bomba de irrigación que sean lo más bajas posibles. La
necrosis muscular podría ser secundaria a la utilización
de líquidos hipoosmóticos.
Lesiones del cartílago articular
Pueden ser consecuencia de la introducción de los
instrumentos, la mayoría de las veces por una mala
colocación de las vías de acceso. Se desconoce la evolu-
ción a largo plazo.
Síndromes dolorosos regionales complejos
de tipo I
Estos síndromes algoneurodistróficos, llamados pos-
tartroscópicos, no revisten ningún carácter distintivo. Se
incluyen dentro de la categoría de rigideces postopera-
torias del hombro [57]. Desde el punto de vista clínico,
el primer signo que debe hacer sospechar de la apari-
ción de este síndrome es la disminución de la rotación
externa en posición RE1. Las pruebas complementarias
son inespecíficas y las bajas médicas prolongadas. Este
síndrome sigue siendo una de las complicaciones más
frecuentes de la cirugía artroscópica del hombro y es
más frecuente después de la cirugía del espacio
subacromiodeltoideo [57].
Fracaso de las técnicas de artroscopia
de hombro
Cirugía del espacio subacromial
Los estudios multicéntricos realizados por la Sociedad
Francesa de Artroscopia, recogidos por J. F. Kempf y D.
Molé en diciembre de 1991 en Estrasburgo, mostraron
que los resultados de las técnicas artroscópicas pueden
ser comparables a los de la cirugía tradicional en lo que
se refiere a la cirugía del espacio subacromial y, en
particular, en lo relativo a la resección de las calcifica-
ciones en las «tendinopatías calcificantes» del hombro.
Laxitud crónica e inestabilidad
Los estudios realizados por la Sociedad Francesa de
Artroscopia, recogidos por H. Coudane y D. Molé en
diciembre de 1993 en Nancy, mostraron que la tasa de
recidivas del tratamiento artroscópico de las luxaciones
recidivantes del hombro es superior a la observada
después de una cirugía tradicional. Sin embargo, los
resultados del tratamiento artroscópico de la inestabili-
dad del hombro sin luxación recidivante son equipara-
bles a los de la cirugía a cielo abierto [58-60].
Cirugía del manguito de los rotadores
El tratamiento de las roturas del manguito de los
rotadores con técnicas exclusivamente artroscópicas
tiene unas ventajas que han sido demostradas en el
estudio retrospectivo presentado por la SFA (Burdeos,
2004). La técnica impone la utilización de implantes.
Una retracción importante puede imposibilitar una
reparación anatómica; la conversión «a cielo abierto»
puede ser necesaria para realizar un trasplante musculo-
tendinoso (colgajo deltoideo).
Técnicas quirúrgicas en ortopedia y traumatología
■ Ejercicio profesional
y artroscopia de hombro
Generalidades
El artroscopista está obligado a someterse a las nuevas
disposiciones legislativas y reglamentarias. En conse-
cuencia, debe modificar su comportamiento de cara a
los pacientes y a las estructuras profesionales que
frecuenta: seguridad social, colegio médico, compañías
de seguros, personal administrativo de las estructuras en
las que ejerce la artroscopia.
Artroscopia de hombro e infecciones
asociadas
Tipo de infección
Una infección asociada es aquélla que aparece
durante el curso o en el desarrollo de una atención
(diagnóstica, terapéutica, paliativa, preventiva, o educa-
tiva) a un paciente y si no estaba presente o en incuba-
ción al inicio de la atención al paciente. Cuando el
estado de la infección no se conoce con precisión, se
acepta un plazo de al menos 48 horas, o un plazo
superior al período de incubación, antes de definir que
hay una infección asociada (definición en el caso
francés: Dirección General de Sanidad, mayo de 2007).
En el caso de que se haya implantado algún dispositivo
médico durante la artroscopia (anclajes para tratar una
rotura del manguito o una inestabilidad), este plazo se
alarga hasta un año.
Realización de una artroscopia de hombro
Ésta obliga a buscar factores de riesgo. Una artrosco-
pia de hombro debe ir precedida de una exploración
clínica minuciosa cuyos elementos queden registrados
en la historia clínica del paciente. La preparación
preoperatoria debe responder a los criterios autorizados
por el comité de infecciones nosocomiales; en el área
quirúrgica, el cirujano debe seguir todos los procedi-
mientos reglamentarios relativos a la esterilización,
descontaminación y utilización del material desechable
(que por definición solo se puede utilizar una vez).
Consecuencias
La declaración de la infección nosocomial es obliga-
toria. En Francia, la indemnización del paciente está
prevista por la ley de 4 de marzo de 2002.
Artroscopia de hombro y cirugía
ambulatoria
Regulación
La artroscopia de hombro puede realizarse de forma
ambulatoria con la condición de que la institución
hospitalaria cumpla con el convenio de 7 de enero de
1997 (en el caso francés), referente a las características
de la práctica de la anestesia y la cirugía del sector
ambulatorio.
Realización
Las consultas del preoperatorio y la preanestésica son
las que permiten determinar qué pacientes pueden ser
sometidos a una artroscopia de hombro de modo ambu-
latorio: ausencia de antecedentes médicos (insuficiencia
cardiaca, patología pulmonar tipo asma, pacientes
incluidos dentro de la categoría ASA 0 o 1). Existen
contraindicaciones «psicosociales»: rechazo del paciente
o de su entorno, aislamiento social, falta de autonomía
del paciente, aislamiento geográfico.
Hay que remitir al paciente las «recomendaciones»
elaboradas por el equipo médico-artroscópico.
11
 E – 44-255 ¶ Artroscopia de hombro. Colocación, vías de acceso y exploración normal
Información al paciente
en la artroscopia de hombro
En el caso francés, los aspectos reglamentarios se
derivan de la ley de 4 de marzo de 2002 y del decreto
de aplicación de 4 de enero de 2006. En términos
legales, el deber de la información incumbe «a todo
profesional de la sanidad». En el caso particular de la
indicación quirúrgica de una artroscopia de hombro,
corresponde al cirujano informar al paciente y después
aportar la comprobación de que ha cumplido con esta
parte del contrato.
Recurrir a documentos informativos escritos, a veces
respaldados por sociedades científicas como la Sociedad
Francesa de Artroscopia, solo debe servir de apoyo a la
información oral y «en ningún caso servir únicamente
para recoger la firma del paciente».
Hay que explicar los riesgos más frecuentes (dolor
irradiado), así como los más graves (lesiones nerviosas o
vasculares, infecciones nosocomiales, incluso el falleci-
miento). En caso de litigio con el paciente, el cirujano
debe aportar la prueba «jurídica» de que esta informa-
ción ha sido correctamente explicada.
■ Conclusiones
La artroscopia de hombro es una técnica quirúrgica
que permite explorar la articulación glenohumeral y la
bursa subacromial. Las complicaciones de la cirugía
artroscópica de hombro son raras y su incidencia es
sensiblemente menor que la de la cirugía tradicional a
cielo abierto.
Prácticamente toda la cirugía de hombro y del espacio
subacromial (excepto las prótesis) puede realizarse con
técnicas artroscópicas. La indicación de una artroscopia
se puede concebir únicamente después de un riguroso
examen físico y pruebas complementarias y de imagen,
lo que permite reducir las indicaciones de artroscopias
diagnósticas, que deben ser excepcionales.
Al igual que para todo acto quirúrgico, el artrosco-
pista debe proporcionar una información preoperatoria
cuidadosa, cuyo carácter obligatorio está previsto por la
ley de 4 de marzo de 2002 (en el caso francés).
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Cualquier referencia a este artículo debe incluir la mención del artículo original: Coudane H., Claudot F., Hardy P. Arthroscopie de l’épaule.
Installation, voies d’abord et exploration normale. EMC (Elsevier Masson SAS, Paris), Techniques chirurgicales - Orthopédie-Traumatologie,
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Disponible en www.em-consulte.com/es
Algoritmos Ilustraciones Vídeos / Aspectos Información Informaciones Autoevaluación
complementarias Animaciones legales al paciente complementarias

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