CONALEP MERIDA 1

CATALOGO DE IATROGENIAS

JONATAN POOL

REYNA PACHECO

CONDUCTA PROFESIONAL Y
LEGISLACIÓN EN SALUD.
 Le perforan el útero y el intestino
La médico atendió a una mujer que ostentaba un embarazo anembriónico, a la que le
practicó un legrado, sin embargo le perforó el útero, por lo que le debió efectuar una
cirugía, al practicarla le perforó un intestino; la lesión se complicó por malas atenciones en
la clínica y a la paciente se le habilitó una bolsa de ileostomía, la misma también provocó
infecciones y daños diversos.
Los hechos ocurrieron en julio de 2010, cuando Sara, nombrada así por cuestiones de
seguridad, presentó malestares abdominales y acudió a su clínica familiar, debido a que no
se cuenta con lo necesario para atender casos mayores; fue derivada al Hospital Regional de
Zona número 89 del IMSS.

A su llegada al área de urgencias no fue atendida sino hasta tiempo después, cuando el
marido de Sara, molesto, exigió al personal que dieran atención médica a su esposa; fue
entonces que la revisaron y se le detectó que ostentaba un embarazo anembriónico; es decir
que el útero de la paciente estaba ocupado, pero no había feto.

La ginecóloga debió practicar un legrado; pero durante la manipulación le ocasionó una

herida, y le señaló a Sara, "tu útero parece de mantequilla, hubo un accidente, y sin querer
te hice una pequeña perforación, pero no te preocupes, te tengo que hacer una pequeña
operación, tipo cesárea"; según consta en el expediente.

La paciente fue anestesiada y le practicaron la cirugía, al salir le advirtieron de no probar

alimentos en tres días; transcurrido ese tiempo fue dada de alta, al mediodía, sin embargo
esa misma noche regresó, a consecuencia de que vomitaba constantemente y presentaba
fuertes dolores abdominales.

La historia fue la misma en la clínica 89, no la atenderían hasta que le correspondiera su

turno, ya que los malestares que presentaba no ponían en riesgo su vida, a consideración de
los empleados del área de urgencias; no fue hasta que el marido de Sara irrumpió en el área
de personal para exigir que revisaran a su esposa, que enfermeras la pasaron a revisión y el
médico en turno aseguró que presentaba una peritonitis.

Y es que había ocurrido un nuevo accidente; según se le refirió, la ginecóloga perforó el

intestino delgado, y aparentemente no se percató de ello, ya que no solicitó la intervención
de otro médico capacitado.

Sara volvió a ser intervenida quirúrgicamente y presentaba complicaciones severas por la

infección que no se atendió a tiempo; le extirparon cerca de 15 centímetros de intestino y se
le habilitó una bolsa de ileostomía para sus deshechos físicos.
Cuando la llevaron a su dormitorio, le señalaron a su esposo que debía comprar un dren, ya
que el hospital no contaba con ese material; se lo adecuaron y posteriormente la dieron de
alta. Después presentó nuevas complicaciones, la primera herida se infectó y seguía abierta.

 Error cometido: Perforación de intestino delgado sin percatarse de lo sucedido

 Quien lo cometió: La médico ginecóloga del IMSS

 Procedimiento correcto: Informar de lo sucedido y solicitar la intervención de

médicos capacitados para dicha cirugía de intestino perforado

EMBARAZADA Y BEBÉ MUEREN

María Reyna Cisneros Sánchez, de 26 años, acudió a este hospital el viernes con
contracciones, al término de su embarazo. Sin embargo, permaneció varias horas sin ser
atendida. Le dijeron que le iban a practicar una cesárea porque la bebé era grande. Pero
pasaron las horas y no la ingresaban al quirófano.
El sábado en la madrugada ya no sentía los movimientos de su hija en el vientre, así que se
comunicó con su mamá, quien cerca de las siete de la mañana ingresó al hospital para
exigir que María Reyna fuera atendida, pero fue sacada por la fuerza, de acuerdo con lo que
expusieron sus familiares.
El médico de turno remitió a María Reyna a un sanatorio particular, donde fue revisada
pero ya no la ingresaron, al detectar que el producto había muerto.
La familia de la joven se enteró de esto cuando personal del sanatorio particular la regresó
al hospital del IMSS y reclamó a los médicos que la hubieran sacado en esas condiciones y
con el bebé sin vida.
Un tío de la joven acudió al Ministerio Público para denunciar al personal del hospital por
presunta negligencia médica.
El hombre refirió que su sobrina, quien laboraba como él en una empresa japonesa, llevó el
control médico de su embarazo y no se le había detectado problema o riesgo alguno.
Cuando regresó al hospital, le informaron que María Reyna también había muerto.

 Error cometido: No dar atención urgente a tiempo a mujer embarazada y por

causa muere el bebé
 Quien lo cometió: Los médicos de dicho hospital
 Procedimiento correcto: Pasar a la mujer con embarazo a quirófano para
poder realizarle la cesárea ya que el niño era demasiado grande para un parto natural

MEDICO DEJA ESPONJA EN COLUMNA

VERTEBRAL DE PACIENTE
Esto ocurrió en Baltimore cuando un médico dejó una esponja en la espalda de un
paciente durante una cirugía. La persona afectada pudo percatarse 17 días después
cuando observó una radiografía. El médico responsable fue Spiro B. Antoniadis,
que desde luego fue demandado por negligencia médica. En cuanto al paciente, éste
desarrolló una infección en la espalda baja y disfunción eréctil e impotencia.

 Error cometido: No darse cuenta de que no se retiró completamente la

esponja de la zona en donde se hizo la cirugía.
 Quien lo cometió: El medico
 Procedimiento correcto: Asegurarse de que se retiró completamente la
esponja que fue utilizada para dicha cirugía de Columna vertebral y
después continuar con la saturación de la zona operada.
 INSERTO DESARMADOR EN LA ESPALDA
DE SU PACIENTE
Esta historia ocurrió en Hawai cuando Robert Ricketson, un médico
cirujano fue demandado por colocar un desarmador en la espalda de
Arturo Iturralde, en lugar de una barra de titanio. El galeno argumentó
que no tenía otra opción más que colocar el desarmador en la espalda
del paciente de 73 años. A causa de esta imprudencia, Iturralde tuvo que
someterse a otras tres cirugías, aunque dos años después murió. Más
tarde se descubrió que la licencia del médico había sido suspendida en
Oklahoma y revocada en Texas, debido a una serie de demandas por
negligencia.

 Error cometido: Dejar el desarmador en la espalda para remplazar una

barra de titanio
 Quien lo cometió: El medico Galeno
 Procedimiento correcto: Revisar si cuenta con todo el material
correcto para realizar la cirugía sin ningún inconveniente.
DEJAN GASAS EN EL CEREBRO DE NIÑO
Akin, quien actualmente tiene ocho años, fue operado el 26 de julio de
2007 en dicho nosocomio, cuando tenía poco más de un año de edad.

Tres meses después de la primera intervención y luego de una serie de

ingresos al quirófano, los médicos informaron que encontraron restos de
gasas alojadas en el cerebro del niño.

Posteriormente, Akin fue sometido a múltiples cirugías y tratamientos

invasivos los cuales tuvieron además diversas complicaciones.

En la actualidad el menor es totalmente dependiente para realizar sus

actividades diarias, sufre descontrol de esfínter y padece discapacidad
múltiple originada por un acto de negligencia que ha truncado y
modificado su proyecto de vida.

 Error cometido: No fijarse/darse cuenta de que no se retiraron

completamente las gasas
 Quien lo cometió: El medico
 Procedimiento Correcto: Limpiar correctamente y asegurarse
que todo el lugar del cuerpo donde se hizo la cirugía este limpio y
estéril para poder continuar con el procedimiento.
 MUERE NIÑO DE SOBREDOSIS DE
ANESTESIA
La dependencia indicó que el consultorio donde falleció el niño Brian Eduardo
Estrada Carrizales se denomina clínica Cáritas-Layón, ubicada en calles de la
colonia Morelos, la cual ofrece atención médico-pediátrica de diversas
especialidades.

Familiares del menor acusaron a la dentista Yesica Elizabeth Martínez Cortés,

de 24 años, de incurrir en negligencia médica al supuestamente haberle
administrado al niño una dosis fatal de anestesia durante un procedimiento.

 Error cometido: Administrar anestesia mas de lo indicado

 Quien lo cometió: Dentista
 Procedimiento correcto: Se debe asegurar de saber la dosis máxima de
anestésicos que se deben usar en la intervención que se le hará al
paciente sea el tipo de anestesia que utilice
 LA FALTA DE ATENCIÓN MATA UN BEBÉ
En la noche del sábado 15 de julio llegó al IMSSS con su esposo, Julián Lara López y sus
padres al área de urgencias ya que llevaba dolor de parto. En su ingreso fue atendida por el
médico de guardia, Pedro Solís Leonardo.
En su ingreso fue atendida por el médico de guardia, Pedro Solís Leonardo. Fue revisada
por Pedro Solís, y este le aseguró que aún no era hora del parto. La mandó a caminar un
par de horas diciéndole que en caso de aumentar el dolor, tocara la puerta del consultorio o
que le llamara al asistente para que la atendiera.
Por la madrugada del 16, el dolor era insoportable. Tocó la puerta del consultorio, y el
médico le dijo que regresara en tres horas. Le sugirió que siguiera caminando para que el
parto fuera más rápido. La mamá de Anastasia, conocedora de estos asuntos, dijo al doctor
que la checara bien, ya que era mucho el tiempo que la estaba manteniendo en espera.
A las tres horas Anastasia comenzó a vomitar. La familia se acercó a la puerta del doctor
para avisar lo que sucedía pero este ya no la atendió. El personal de urgencias la ingresó al
área y otro médico la reviso y le dijo que a su bebe ya no le escuchaba los latidos, que tenia
rato de haber muerto. Fue operada de urgencias y del vientre le sacaran a una bebé sin vida.

 Error cometido: No atender a la paciente a la hora que ella necesitaba

ser atendida urgentemente
 Quien lo cometió: El medico pedro
 Procedimiento correcto: Prestar atención a la paciente que lo
necesitaba y practicarle el parto a la hora adecuada para salvar la vida
de su bebé.

DEJAN CIEGO A BEBÉ POR ERROR

Hace apenas dos días, la madre de un bebé de apenas un año y dos meses de
edad denunció que su hijo quedará ciego,
porque médicos del IMSS le extirparon su único ojo sano, el del lado derecho,
cuando lo estaban operando para extraerle el ojo izquierdo por un tumor.
Los padres afirmaron  que se trata de una negligencia médica ocurrida en el
área de oftalmología de la Unidad Médica de Alta Especialidad del Instituto
Mexicano del Seguro Social en Ciudad Obregón, Sonora. 
Fue hace tres meses cuando el pequeño Fernando Jonathan Valdez
Ayala comenzó un tratamiento médico por un tumor maligno en el ojo
izquierdo, por el cual se sometió a varias sesiones de quimioterapia que no
arrojaron resultados positivos.

 ERROR COMETIDO: No darse cuenta de cual era el ojo el cual se le

iba a operar
 QUIEN LO COMETIÓ: Médicos
 PROCEMIENTO CORRECTO: Revisar el tipo de cirugía que se le
realizara y el lugar anatómico en el cual se efectuará, confirmar y
verificar que es el paciente correcto

MUERE NIÑO POR NO SER ATENTIDO A

TIEMPO
El día de ayer, un joven con capacidades diferentes falleció en brazos de su
madre en las puertas del hospital O'Horán de Mérida, luego de que la mujer
solicitara atención médica en la sala de urgencias para su hijo pues ya estaba
morado debido a complicaciones respiratorias.
Poco después de las tres de la tarde, en el hospital de Oxkutzcab llegó la mujer
con su hijo, Eleazar Emmanuel, de 18 años de edad con capacidades diferentes
y serios problemas respiratorios.
Debido a que en el IMSS de la población sureña le indicaron que no podían
atenderlo, le entregaron un documento para que acudieran a la capital yucateca
para recibir atención en el Hospital O'Horán y sería un "pase inmediato".
Alrededor de las 18 horas, la madre de Eleazar llegó al O'Horán pidiendo
auxilio a la enfermera pues decía que su hijo se moría y entregó el "pase
inmediato", sin embargo, el documento se trataba de un "alta voluntaria" que
hicieron firmar a los familiares para que el IMSS de Oxkutzcab se deslindara
de toda responsabilidad al notar el estado en que se encontraba el joven.
Como le dijeron que esperara su turno para que su hijo fuera atendido,
desesperada salió con su hijo en brazos y se sentó en el arriate que está a unos
metros de la entrada del nosocomio, donde esperó que su hijo muriera en sus
brazos envuelto en una sábana.
 ERROR COMETIDO: No dar atención al niño que lo necesitaba
urgentemente
 PROCEMIENTO CORRECTO: Darle atención primaria al niño para
que lo saquen de el problema que se encontraba y mantenerlo estable
para poder diagnosticar lo que le estaba pasando.

AMPUTAN BRAZO A BEBÉ

Las acciones y omisiones en las que incurrió el personal médico y de
enfermería del citado hospital derivaron en el desarrollo de una infección en la
mano izquierda de la bebé, que tuvo como consecuencia la amputación de su
brazo a los 13 días de nacida.
La Comisión Nacional recibió la queja presentada por la madre de la niña en
la Comisión Estatal de Derechos Humanos Jalisco. En su testimonio, la mujer
declaró que, con 38 semanas de gestación, acudió a ese centro médico, donde
se le realizó una operación cesárea y dio a luz a una niña. De acuerdo con los
médicos, la bebé se quedaría en los cuneros por tener dificultades para
respirar.
“La madre observó que la niña tenía un punto negro rodeado de color rojo en
la mano izquierda; una pediatra le indicó que se había infiltrado un catéter y le
aplicarían óxido de zinc y luego se la entregarían, pero no fue así, pues le
informaron que la bebé tenía las plaquetas bajas y se le administraría un
esquema de antibióticos, y que estaban en espera de que los medicamentos
llegaran de Guadalajara.
“Un día después se percató que la zona del punto negro se tornó dura, y
posteriormente ya no se le permitió tener contacto físico con su hija”, informó
la Comisión.
Detalló que la lesión del brazo evolucionó hasta que la infección se tornó
grave, sin que el personal médico haya solicitado atención especializada y
tratamiento para el brazo.
La niña fue trasladada al Centro Médico Nacional de Occidente, en
Guadalajara, Jalisco, donde se le realizaron diferentes estudios y
procedimientos sin que se observara mejoría.
“Por el contrario, presentó los dedos de la mano en color negro, debido a que
el tejido estaba muerto, y en sesión colegiada los médicos de especialidades
decidieron amputar el brazo izquierdo por arriba del codo, para lo cual la
madre otorgó el consentimiento correspondiente”, explicó la CNDH.
 ERROR COMETIDO: No dar atención a lo que el bebé presentaba
en el brazo
 PROCEMIENTO CORRECTO: Debieron asegurarse de lo que se le
presentaba y darle medicación y saber si contaban con él y si no pedir
de inmediato el medicamento ya que era un caso urgente.