NEUMONIA ADQUIRIDA EN LA

COMUNIDAD (NAC)
DIAPOSITIVA 1: PRESENTACIÓN.
DIAPOSITIVA 2: DEFINICIÓN DE NEUMONIA.
La neumonía es el proceso inflamatorio del tejido parenquimatoso pulmonar
desencadenado por diversas especies de bacterias, virus, hongos o parásitos.
Se ve afectada la porción distal del tracto respiratorio, bronquiolos y alvéolos; la reacción
inflamatoria puede afectar también el intersticio alveolar y puede generar infiltrado celular
inflamatorio y exudación en el espacio alveolar (consolidación del espacio aéreo).
Cuya expresión final es la alteración del intercambio gaseoso, la liberación de citosinas y
mediadores inflamatorios, que se traducen en un complejo de síntomas y signos de
compromiso del tracto respiratorio inferior, respuesta inflamatoria sistémica y evidencia de
dicho compromiso en la radiografía del tórax.
NAC ocurre en pacientes que NO se encuentren hospitalizados o en aquellos hospitalizados
en quienes los síntomas y signos ocurren en las primeras 48 horas de su ingreso o después
de 7 días del egreso.
DIAPOSITIVA 3: EPIDEMIOLOGÍA
A NIVEL MUNDIAL
· La neumonía adquirida en la comunidad se considera la principal causa de muerte
por enfermedad infecciosa en el mundo.
· Mundialmente de 5 a 15 casos por 1.000 habitantes por año
· La neumonía es responsable del 15% de todas las defunciones de menores de 5
años.
· 40-50% de los pacientes requieren hospitalizaciones y solo el 10 al 30% son
trasladados a UCI
EPIDEMIOLOGIA EN COLOMBIA
· Es la sexta causa de muerte y la primera por infección.
· Principal causa de ingreso a unidad de cuidados intensivos por enfermedad
infecciosa.
· Mortalidad 9.5% en los hospitalizados
· La tasa de mortalidad por la neumonía adquirida en la comunidad es de 13 por
100.000 habitantes en la población.

DIAPOSITIVA 4: ETIOLOGÍA
La etiología depende si es NAC, intrahospitalaria o asociadas al cuidado sanitario.
considerar factores como la edad del paciente, existencia de enfermedades subyacentes,
contactos ocupacionales o ciertas características clínicas acompañantes.
Desde el punto de vista etiológico hay algunos agentes que se consideran típicos para
causar neumonía y otros agentes atípicos.
• AGENTES TIPICOS: estreptococo pneumoníae + común, H. influenzae, moraxella
catarrhalis, S.aureus y bacilos entéricos Gramnegativos
• AGENTES ATIPICOS: Mycoplasma pneumoniae Clamydophila pneumoniae y
Legionella pneumophila.
• AGENTES VIRALES: influenza A y B, Rinovirus•Virus de la
parainfluenza•Adenovirus, SARS-CoV-2 y Bocavirus humanos
DIAPOSITIVA 5:
Desde el punto de vista epidemiológico hay ciertos pacientes que van a tener algunas
características que nos pueden hacer sospechar cuál es agente etiológico que está asociado a
esa neumonía.
DIAPOSITIVA 6: FISIOPATOLOGÍA
En cuanto a fisiopatología tenemos que conocer cuáles son los mecanismos de entrada de
las bacterias al pulmón. Tenemos cuatro:
1. la diseminación hematógena, es decir que las bacterias llegan por vía sanguínea,
esto puede pasar en una sepsis o lo más frecuente una endocarditis, el patógeno que más se
asocia este tipo de discriminación es el estafilococo aureus.
2. la diseminación por continuidad, es decir existe una infección adyacente o previa que
esté junto al pulmón para que se dé la transmisión. La más común de estas y a la vez
infrecuente de todas es la del mediastino.
3. la inoculación directa, es decir que nosotros introducimos la bacteria a la vía aérea
baja; esto puede pasar en una intubación endotraqueal cuando el tubo no está
completamente estéril.
4. Los mecanismos más frecuentes son la inhalación y la microaspiración
• inhalación, principalmente por aerosoles de pequeñas partículas 1-10 micras que
contienen estos microorganismos, quiere decir que nosotros inhalamos desde afuera una
bacteria para poder ingresar a la vía aérea. este es el mecanismo más frecuente de las
bacterias intracelulares
• la microaspiración es cuando nosotros tenemos bacterias que ya viven dentro
nuestro cuerpo como parte de la flora y éstas logran acceder el parénquima pulmonar
mediante la invasión de la vía aérea. el típico mecanismo del neumococo que de hecho es el
agente patógeno más frecuente

Entonces la primera defensa que tiene que atravesar las partículas son las vibrisas nasales
estas se encargan de retener todas las partículas grandes, ya en la vía aérea se encuentra con
las células caliciformes que se encargan de retener a las partículas pequeñas
¿de qué manera? Estas células ciliadas lo que generan es una doble capa de moco:
Una capa profunda que es para lubricar el aire que entra y una capa superficial que es la que
puede moverse mediante estos cilios
entonces las partículas quedan atrapadas en el moco y estos cilios lo que hacen es empujar
todo este moco de regreso para llegar a la vía digestiva y poder ser deglutido
Cuando las partículas logran pasar más allá de la glotis, también está el mecanismo de la
tos
La tos permite expulsar todo cuerpo extraño de manera mecánica haciendo esta emisión
brusca de aire hacia el exterior
Si todos estos mecanismos no funcionan tenemos la ayuda del sistema inmune:
Este nos ayuda, primero que todo al revestimiento mucoso del área aérea, tiene
inmunoglobulina que ayuda a la optimización de las bacterias
Y después a nivel alveolar, tenemos unas células especializadas que son los macrófagos
alveolares estas células además de ser fagocíticas también tienen la capacidad de ser
presentadores de antígeno y también ser quimiotácticas pueden llamar polimorfonucleares
de una manera muy rápida ocasionando un proceso inflamatorio que retenga el patógeno
para que pueda ser expulsado
DIAPOSITIVA 7 HISTOPATOLOGIA
FASES DE NAC
Hay unas fases en la patología de la neumonía, son cuatro fases. A estas fases se le conocen
como fases de Hepatización porque en la neumonía el pulmón adquiere un color rojizo
parecido al hígado.
Es importante porque nos permite conocer que en la fase iniciales que es la fase congestiva
ahí una gran cantidad de bacteria y a medida que va resolviendo ya la cantidad del estas va
disminuyendo.

DIAPOSITIVA 8: CLASIFICACIÓN EN FUNCIÓN DEL ÁMBITO DE

ADQUISICIÓN
• La neumonía adquirida en la comunidad es aquella en donde se ve en pacientes no
hospitalizados principalmente y aquellos pacientes hospitalizados en quines los sintomas
ocurren en las más de 48 horas de su ingreso y mayor a 7 dias de su egreso hospitalario.
• La neumonía asociada a ventilación mecánica es la neumonia que se desarrolla a
mayor a 48 horas despues de la intubacion endotraqueal, existe presencia de un infiltrado
radiografico nuevo o progresivo, presencia de dos o tres caracteristicas clinicas como la
fiebre mayor a 38ªc, leucocitosis o leucopenia, secreciones purulentas, y trastornos en la
oxigenacion. La Fuente de infeccion es la formacion de la bicapa bacteriana en el tubo
endotraqueal.
• La neumonia adquirida en el hospital, se refiere a la neumonía adquirida mayor a
igual 48 horas del ingreso hospitalario en pacientes no ventilados y menor a 7 días.
DIAPOSITIVA 9: MANIFESTACIONES CLINICAS
Las manifestaciones clínicas son consecuencia de la respuesta inflamatoria local y
sistémica a la infección y de las complicaciones asociadas.
Pueden agruparse de la siguiente manera:
· GENERALES: fiebre, escalofríos, diaforesis, mialgias, cefalea y cianosis.
· COMPROMISO DEL TRACTO RESPIRATORIO INFERIOR: tos, dificultad
respiratoria (disnea, taquipnea), presencia de expectoración purulenta o hemoptoica, dolor
torácico de características pleuríticas y anomalías en la auscultación pulmonar. La
semiología varía según el agente etiológico y la respuesta del huésped produciendo, en
algunos casos, una consolidación pulmonar y en otros, un compromiso más difuso.

Hay un síndrome típico y un síndrome atípico de la neumonía, así se solía clasificar antes la
neumonía, pero es importante tenerla en cuenta. Esto está en relación con el inicio del
cuadro clínico y progresión de los síntomas
· Síndrome típico: Está en relación con el paciente que hace toda la sintomatología de
fiebre >38, tos productiva escalofríos...
· Síndrome atípico: Está relacionado con los gérmenes legionella, micoplasma, estos
producen un inicio más subagudo, insidioso y por lo general estos pacientes hacen más
manifestaciones extrapulmonares como artralgias, mialgias, cefalea diarreas…
DIAPOSITIVA 10: SIGNOS CLINICOS POR COMPLICACIONES
Dentro de estos, encontramos:
▪ Falla respiratoria.
▪ sepsis.
▪ Disfunción orgánica múltiple.
▪ Tos.
▪ Hemoptisis.
▪ Sudoración
▪ Fatiga.
▪ Anorexia.
▪ Dolor en el torácico.
▪ Choque séptico
▪ Escalofríos.
▪ Náuseas.
DIAPOSITIVA 12: ANAMNESIS
Se realiza una anamnesis detallada con las condiciones epidemiológicas o clínicas
relacionadas con patógenos específicos:
Estará enfocada en:
 Edad
 Situación basal
 Tto antibióticos recientes
 Enfermedades asociadas
 Fiebre, tos, expectoración, dolor pleurítico
 Sospecha de aspiración
DIAPOSITIVA 13: SEMIOLOGIA

DIAPOSITIVA 14: DIAGNOSTICO

El diagnóstico se realiza a partir de los datos obtenidos durante la anamnesis y el examen
físico, así como interpretación de imágenes y exámenes paraclínicos
 Es eminentemente clínica
 Se confirma con radiología en busca de hallazgos como la consolidación pulmonar,
es decir opacidades en los lóbulos. Lobar (62.5%); multilobar (37.5); derrame
pleural (33.3% se encuentra asociado a neumonías complicadas)
 En casos especiales para detectar lesiones nodulares de forma detallada, se pide un
tac de tórax.
 Otros exámenes: hemograma, bioquímica básica, hemocultivos, esputo, antígeno de
neumococo y legionela en orina.
Los siguientes criterios ayudan a un diagnóstico adecuado:
 Al menos un signo, como dificultad respiratoria, matidez, estertores, egofonía,
frémito vocal aumentado y aumento de las vibraciones vocales a la palpación.
Síntomas como fiebre, malestar general, tos con expectoración, disnea, etc.
 Signos de respuesta inflamatoria sistémica, como fiebre > 38 °C o hipotermia <
36 °C, frecuencia cardiaca > 90 l. p. m., frecuencia respiratoria > 30 r. p. m.,
 leucocitosis < 12.000 cel./ mm3 o leucopenia < 4000 cel./mm3 , o presencia de
cayados de > 10%.
 Radiografía de tórax con infiltrados alveolares, intersticiales segmentarios o de
cualquier tipo en más de un lóbulo, o derrame pleural.
 Ausencia de cualquier otra enfermedad que explique los síntomas.
 Considerar neumonía por aspiración en pacientes cuya aspiración fue
presenciada, alteración del estado de conciencia, trastornos de la deglución,
obstrucción intestinal o alteración del reflejo nauseoso, o con hallazgos en la
radiografía de tórax en lóbulos inferiores (aspiración sentado), segmentos
superiores de lóbulos inferiores o posteriores de lóbulos
Todos los pacientes con sospecha de NAC deben tener radiografía de tórax y pulsoximetría.
Exámenes básicos como función renal, hepática y electrolitos resultan de gran ayuda para la
clasificación de acuerdo con las diferentes escalas disponibles, sin embargo, la
disponibilidad de ayudas diagnósticas para NAC es muy amplia y en algunos casos costosa,
por tanto, algunos paraclínicos se reservan para pacientes hospitalizados o con alto riesgo
de complicaciones.
La búsqueda etiológica en pacientes ambulatorios es opcional, dado que usualmente la
respuesta al tratamiento empírico es adecuada; por ende, se recomienda solo cuando se
sospecha infección por microrganismos con implicaciones epidemiológicas o en el
tratamiento, por ejemplo, de tuberculosis, influenza H1N1, microrganismo con resistencia
antimicrobiana, bioterrorismo o falla al tratamiento ambulatorio.
En pacientes que requieren manejo intrahospitalario, se sugiere solicitar hemograma,
función renal y glucemia. Algunos pacientes pueden tener indicaciones de otros exámenes
como gases arteriales, Gram y cultivo de esputo, baciloscopia seriada de esputo y panel
viral según recomendaciones epidemiológicas.
En sospecha de un germen atípico (no mejoría a las 72 horas) se recomienda una
tomografía computarizada y fibrobroncoscopia. Igualmente, se plantea toma de
hemocultivos en pacientes que requieren hospitalización en la UCI, pacientes con abuso de
alcohol, asplenia, leucopenia, derrame pleural, neumonía necrosante o influenza previa.
Si se encuentra con un derrame pleural en estudio > 1 cm proyección en decúbito lateral, >
5 cm en proyección lateral de pie o por ecografía de tórax, se debe realizar una toracentesis
y enviar líquido para pruebas bioquímicas y microbiológicas con muestra de sangre
comparativa correspondiente
Si el paciente presenta disfunción orgánica, se recomienda solicitar tiempos de coagulación,
gases arteriales, bilirrubinas, lactato y gases venosos centrales para orientar la terapia de
reanimación temprana. Además, se solicita cultivo de esputo, secreción orotraqueal o
fibrobroncoscopia, y se evalúa la necesidad de pruebas pareadas de suero para gérmenes
atípicos junto con antígeno urinario para Legionella spp. y S. pneumoniae o sospecha de C.
burnetti, virus, C. psittaci y P. jirovecci.
DIAPOSITIVA 15: RX DE TORAX
Hay diferentes patrones radiológicos que podemos encontrar en pacientes con neumonía.
 Que van desde una neumonía lobar, es decir que la afección está solamente a nivel
de un solo lóbulo.
 Multilobar que así era llamado antes, ahora se utiliza el termino bronconeumonía
que es cuando hay múltiples lóbulos comprometidos.
 Derrame pleural que sea una complicación de una neumonía grave.
Es el estudio más importante para hacer el diagnóstico y severidad de la neumonía.
· Permite observar si existe compromiso de un segmento, de un lóbulo, todo el
hemitórax o todo el pulmón.
· Se observan opacidades, su resolución depende de la edad del paciente, la
severidad y la comorbilidad.
DIAPOSITIVA 16:
Patrón lobar: la infección pulmonar afecta de manera focal al pulmón en forma de
inflamación exudativa que provoca consolidación de todo el pulmón afectado, que puede
ser, según su extensión, subsegmentaria, segmentaria, lobar o multilobar . Este tipo de
neumonía es el paradigma del patrón alveolar en la radiografía simple, y su presentación
consiste en la presencia de zonas de condensación pulmonar con broncograma aéreo de
distribución y extensión variable. El germen que característicamente se asocia a este patrón
y que es el responsable de la mayor parte de este tipo de neumonía adquirida en la
comunidad es el Streptococcus pneumoniae.
broncograma aérea: Signo radiológico o imagen que indica la ocupación del espacio aéreo
distal, que consiste en la visualización de las estructuras bronquiales aireadas, como líneas
oscuras, en el interior de una consolidación pulmonar. Es un signo frecuente en los
procesos neumónicos.
Patrón bronconeumónico: consiste en una inflamación exudativa con distribución
peribronquiolar que da lugar a focos de consolidación del pulmón adyacente, rodeados de
pulmón normal. Radiológicamente se caracteriza por la presencia de opacidades nodulares
mal definidas (nódulos acinares) con afectación parcheada frecuentemente bilateral y
asimétrica, que en la evolución forman focos de consolidación múltiples similares a los de
la neumonía lobar.
Este es el patrón más habitual en la neumonía nosocomial y los gérmenes causantes son
principalmente Staphylococcus aureus y gramnegativos (Pseudomona aeruginosa,
Haemophilus influenzae…
Patrón intersticial: la afectación inflamatoria afecta al espacio aéreo e intersticio
peribronquiolar y perivascular. Radiológicamente se identifica como una afectación
intersticionodular con engrosamiento de septos interlobulillares y borramiento de los
contornos vasculares en la radiografía simple, Este patrón se ha asociado a infecciones de
origen vírico y bacteriano (las llamadas «atípicas», Mycoplasma pneumoniae y Chlamydia
pneumoniae).
DIAPOSITIVA 17:
En el caso de la TAC, este se considera el mejor estudio por imagen para el diagnóstico, sin
embargo, debido a su alto costo, irradiación y que no se puede realizar al pie de la cama, se
utiliza cuando hay sospecha de un diagnóstico alternativo o concurrente como enfermedad
intersticial pulmonar, lesiones cavitadas, derrames pleurales lobulados, sarcoidosis,
malignidad, o neumonía que no responde a terapia por absceso pulmonar.
La TC de alta resolución (TCAR) permite caracterizar mejor las alteraciones que aparecen
en las infecciones pulmonares y, en ocasiones su apariencia por esa técnica puede ser muy
específica en determinados contextos.
Algunos de los hallazgos por TC de las infecciones pulmonares son los siguientes:
· Consolidación parenquimatosa de tamaño y extensión variable por ocupación y
colapso completo del espacio aéreo.
· La presencia de broncograma aéreo es característica. Aparece con frecuencia como
hallazgo único o predominante.
· Opacidades en vidrio esmerilado, este tipo de alteraciones son inespecíficas y
aparecen en muchas entidades, las de distribución centrilobulillar o lobulillar son frecuentes
como manifestación radiológica significativa en las neumonías intersticiales, por ejemplo
de origen vírico.
DIAPOSITIVA 18: CRITERIOS ATS-IDSA DE INGRESO EN UNA UNIDAD DE
CUIDADOS INTENSIVOS
Esta evalúa unos criterios mayores y menores.
Proponen el ingreso en la UCI de los pacientes con NAC que presentan en el momento de
atención en urgencias médicas shock séptico o insuficiencia respiratoria aguda que precise
ventilación mecánica (estos dos vienen siendo los criterios mayores) o bien 3 de los 9
criterios menores:
1. Frecuencia respiratoria de 30 respiraciones por minuto o más.
2. Relación PaO2 /FiO2 <250.
3. Neumonía o infiltrados multilobares.
4. Presencia de confusión.
5. BUN <20 mg/dl. NORMAL 6 a 20 mg/dL
6. Leucopenia.
7. Trombocitopenia.
8. Hipotermia.
9. Hipotensión arterial que requiere perfusión de líquidos.
DIAPOSITIVA 19: ESCALA DE GRAVEDAD CURB-65/CRB-65
Evalúa por sus iniciales:
· La C: Confusión
· la de U de urea
· la R de frecuencia respiratoria ≥ 30 respiraciones/min
· la B de presión arterial sistólica < 90 mmHg o diastólica < 60 mmHg
· el 65 es la edad.
La presencia de cada una de las variables asigna un punto y permite la clasificación de los
pacientes en 3 clases
· Los enfermos del grupo I, que comprende la puntuación 0 y 1, tienen una
mortalidad prevista baja (hasta un 2,7 %), que justifica su tratamiento
extrahospitalario.
· mientras que los enfermos del grupo II, que corresponden a los pacientes con 2
puntos, tienen una mortalidad intermedia (7%) que hace considerar una
hospitalización corta.
· Por otro lado, se encuentran los pacientes del grupo III (3-5 puntos), con una
mortalidad elevada (22 %), que obliga a su ingreso hospitalario e incluso en la
UCI para los pacientes con una puntuación de 4 o 5.
DIAPOSITIVA 20: INDICE DE GRAVEDAD DE NEUMONIA O FINE
Es la escala más empleada hasta hace poco para evaluar la gravedad y el riesgo de
mortalidad de la Neumonía Adquirida en la Comunidad.
DIAPOSITIVA 21: CLASIFICACIÓN DE LA NAC SEGÚN LA ESCALA DE
CURB-65
Clasifica la neumonía adquirida en la comunidad en 3 grupos, así:
· GRUPO I: paciente sano, sin factores de riesgo o con factores de riesgo como HTA
o DM, pero controlados, puntajes 0 y 1; mortalidad 1,5%; tratamiento en casa.
· GRUPO II: puntaje de 2; mortalidad 9,2%; considerar tratamiento hospitalario o
vigilancia ambulatoria estricta.
· GRUPO III: puntaje igual a 3 o mayor; mortalidad 22%; neumonía grave; es
obligatoria su hospitalización y se debe considerar su ingreso en la UCI. Con factores de
riesgo para pseudomonas, estafilococos.
DIAPOSITIVA 22: TRATAMIENTO
Para el abordaje terapéutico adecuado se deben considerar los antecedentes
epidemiológicos, gravedad de presentación, lugar de manejo (ambulatorio u hospitalario),
patrón de resistencia antibiótica, costos del tratamiento y la disponibilidad de este.
Se considera vital el inicio de la antibioticoterapia de manera precoz, especialmente en
pacientes con patología moderada o severa, entre las 4 a 8 horas posteriores al diagnóstico,
para así reducir su morbimortalidad, duración de la enfermedad y las complicaciones
potenciales.
La terapia antimicrobiana debe tener una extensión mínima de 5 a 7 días y se recomienda
revaloración 24 a 48 horas posterior al inicio de este, el manejo se hace dependiendo del
grupo de la escala CURB 65.
DIAPOSITIVA 23:
Se estima que alrededor de un 10-20% de los pacientes hospitalizados requerirán ingreso a
una UCI. El manejo consiste en la administración de terapia antimicrobiana dual, debido a
la alta mortalidad asociada a patología grave y la evidencia actual que sugiere un aumento
en la tasa de supervivencia

DIAPOSITIVA 24: INDICACIONES PARA EL TRATAMIENTO DE UCI

DIAPOSITIVA 25: PREVENCIÓN Y VACUNACIÓN
· Cesación de tabaquismo: incluir al paciente en programas multidisciplinarios de
cesación de tabaquismo.
· Ejercicio y rehabilitación pulmonar: inducir al paciente en programas de
rehabilitación pulmonar, cuyo fin es desarrollar en él autoestima, bienestar biopsicosocial y
disminuir el impacto de su enfermedad concomitante en la calidad de vida.
· Educación: incluir en programas de educación para que sean replicadores de la
promoción y prevención de infecciones respiratorias, especialmente cuando hay
enfermedades concomitantes subyacentes.