TEMAS A DESARROLLAR PARA EL SEMINARIO DE LA PRACTICA DE UREA

1. Degradación de proteínas

Las proteínas que ingerimos deben ser transformadas por acción enzimática en
aminoácidos para poder ser absorbidas por el organismo. A nivel de la boca, las proteínas
no sufren transformación alguna. En el estómago comienza la digestión de las proteínas,
Por medio de las enzimas proteolíticas o (proteasas) que ayudan a descomponer las
proteínas en sus componentes aminoácidos, esta descomposición proteica facilita al
organismo la absorción y asimilación de los nutrientes esenciales.

La digestión proteica empieza en el estómago, donde actúa la enzima pepsina, producida

en la región fúndica del estómago transformando la molécula proteica en polipéptidos y
péptidos. Posteriormente en el intestino delgado, se completa la digestión por acción de las
enzimas pancreáticas, tripsina, quimotripsina y carboxipeptidasa, además de las
aminopeptidasas y hipeptidasas, originadas en la mucosa intestinal. El resultado final de la
acción de estas enzimas son aminoácidos simples, que por su solubilidad son fácilmente
absorbibles a través de la mucosa del intestino delgado principalmente. La urea se forma
en el hígado y, junto con el CO₂, constituye el producto final del metabolismo de las
proteínas. LA UREA ES EL PRINCIPAL METABOLITO DE LAS PROTEINAS.

2. Balance proteico

En una dieta balanceada, la ingesta diaria de proteínas es aproximada de 100grs.

En un individuo balanceado, las proteínas ingestadas son iguales a las proteínas ingeridas.
La síntesis que se hace en el hígado completa la cantidad de proteínas (unos 300grs). En
total se cuenta con 400-500grs de nuevas proteínas.

El balance de nitrógeno:

Cantidad de nitrógeno ingerido es mayor a la excreta (suele encontrarse en niños en

crecimiento, mujeres embarazadas, pacientes después de una cirugía).

 Cantidad de nitrógeno ingerido es menor al excretarlo (paciente en ayuno, desnutrido).

3. Ciclo de la urea

El ciclo de la urea comienza en el interior de las mitocondrias de los hepatocitos.

Reacciones:

1. El primer grupo amino que ingresa al ciclo proviene del amoníaco libre intramitocondrial.
El amoníaco producido en las mitocondrias, se utiliza junto con el bicarbonato (producto de
la respiración celular), para producir carbamoil-fosfato. Reacción dependiente de ATP y
catalizada por la carbamoil-fosfato-sintetasa I. Enzima alostérica y modulada (+) por el N-
acetilglutamato.
2. El carbamoil-fosfato cede su grupo carbamoilo a la ornitina, para formar citrulina y liberar
Pi. Reacción catalizada por la ornitina transcarbamoilasa. La citrulina se libera al
citoplasma.

3. El segundo grupo amino procedente del aspartato (producido en la mitocondria por

transaminación y posteriormente exportado al citosol) se condensa con la citrulina para
formar argininosuccinato. Reacción catalizada por la argininosuccinato sintetasa
citoplasmática. Enzima que necesita ATP y produce como intermediario de la reacción
citrulil-AMP.

4. El argininosuccinato se hidroliza por la arginino succinato liasa, para formar arginina libre
y fumarato.

5. El fumarato ingresa en el ciclo de Krebs y la arginina libre se hidroliza en el citoplasma,

por la arginasa citoplasmática para formar urea y ornitina.

6. La ornitina puede ser transportada a la mitocondria para iniciar otra vuelta del ciclo de la
urea.

En resumen, el ciclo de la urea consta de dos reacciones mitocondriales y cuatro

citoplasmáticas
 4. Mecanismo de toxicidad del amoníaco

Esto es esencial ya que cantidades muy pequeñas de amoníaco son tóxicas para el SNC,
produciendo temblor, visión borrosa y en los casos más graves, coma y muerte.

Por un mecanismo cíclico, el amoniaco resultante de la desaminación oxidativa del

glutamato (proceso que ocurre en casi todos los tejidos), se convierte en el hígado en urea,
que luego por vía sanguínea llega a los riñones y se excreta por orina.

Daño a nivel cerebral. El aumento de amoniaco en la sangre, revierte la reacción de la

glutamato deshidrogenasa (GLUDSH).

Glutamato + H2O + NAD(P) α-cetoglutarato + NH4 + NAD(P)H + 2 H+.

Bajas concentraciones de α-cetoglutarato

Inhibición del CK
Valores normales: 5-10 M
de NH3 en sangre
Bajas concentraciones de ATP

5. Encefalopatía hiperamonemica

La hiperamonemia es una emergencia médica e inmediatamente se deben tomar los recaudos para
minimizar el daño cerebral permanente.

Aunque la causa más común de hiperamonemia es la alteración severa de la función hepática,

también ha sido observada en su ausencia. Otras causas menos frecuentes son la infección urinaria
por gérmenes productores de ureasa, drogas, la asociada a malignidad y los desórdenes del ciclo
de la urea entre otros. La incidencia de hiperamonemia por encefalopatía hepática severa con shunt
porto sistémico o fallo hepático fulminante es mayor al 90%.

En pacientes con mieloma múltiple y deterioro del sensorio luego de haber descartado la
hipercalcemia, hiperviscocidad e infecciones entre otras, debería ser considerada la hiperamonemia
en el diagnóstico diferencial.

El ciclo de la urea es una vía primaria para la excreción de nitrógeno en el ser humano.
Aproximadamente el 80% del nitrógeno (amonio) excretado se hace en forma de urea, que es
producida primariamente en el hígado y se elimina a través de los riñones. Esta vía involucra seis
pasos enzimáticos. Los desórdenes del metabolismo de la urea de comienzo en el adulto son dos:
la citrulinemia tipo 2 por déficit de arginosuccinato sintetasa y la deficiencia de ornitina-
carbamiltranferasa (OTC).

Los elevados niveles de amonio en sangre producen una encefalopatía caracterizada por episodios
confusionales que puede llegar incluso provocar el coma. La causa más frecuente de
hiperamonemia es la descompensación hepática en el contexto de una hepatopatía crónica siendo
muy infrecuentes las secundarias a derivaciones urinarias. Hemos realizado una revisión de la
literatura sobre la encefalopatía hiperamonemica no hepática como complicación metabólica tras
una derivación urinaria. El cortejo de síntomas incluye alteraciones de la personalidad, confusión,
irritabilidad y ataxia. Las náuseas, la letargia y la hiperventilación también pueden estar presentes.
En casos graves puede llegar al coma. No obstante la encefalopatía severa es más frecuente en
aquellos pacientes que asocien cierto deterioro de la función hepática, presentándose en éstos dos
mecanismos patogénicos, la alteración hepática y el incremento en la absorción de amonio.

6. Encefalopatías adquiridas

Definición 1

Las encefalopatías metabólicas adquiridas se producen por disfunción difusa del sistema
nervioso central. Sus etiologías son múltiples y el planteamiento diagnóstico debe ser
sistemático, pues muchas son reversibles si se diagnostican precozmente.

Definición 2
Las encefalopatías metabólicas conforman un amplio grupo de enfermedades del sistema
nervioso central (SNC) que se caracterizan por el fallo difuso se las funciones cerebrales
debido a una alteración bioquímica o no estructural.
En las denominadas encefalopatías metabólicas adquiridas o exógenas es habitual
que este fallo ocurra en un órgano diferente al cerebro que, o bien altera el metabolismo
de alguna molécula que mantiene el metabolismo celular en general y el cerebro en
particular, o bien se debe a la presencia de una sustancia toxica de origen endógeno. En el
caso de que este deterioro difuso de las funciones neuronales se deba a la introducción de
un toxico o fármaco hablamos de encefalopatías toxicas. Por último el origen de este
fracaso metabólico puede estar en un defecto congénito o heredado de cualquiera de las
proteínas o enzimas que intervienen en el metabolismo de las neuronas, en cuyo caso
hablamos de encefalopatías metabólicas o hereditarias.

La mayoría de las encefalopatías metabólicas graves producen sus manifestaciones por

una combinación de daños focales y globales. Son síntomas globales del nivel de alerta,
atención, y estado de conciencia. Son manifestaciones focales las que se relacionan con el
lenguaje reconocimiento, síntesis, memoria, gnosis, y praxis. El sustrato patogénico de
muchas encefalopatías metabólicas adquiridas es una disfunción difusa y focal.

El tipo de defecto metabólico o toxico que condicione el cuadro clínico puede hacer que
predominen unas manifestaciones clínicas sobre otras (por ejemplo, alucinaciones visuales,
amnesia, temblores, etc.) debido a la mayor suscetiptibilidad de ciertos grupos de neuronas
a un defecto metabólico en particular.

7. Diagnóstico

Ante la sospecha de un trastorno del ciclo de la urea será necesario solicitar de forma
urgente los valores de amonio. Para la correcta lectura de la muestra, la sangre ha de
ser extraída sin compresor y procesada en el laboratorio lo antes posible ya que de otro
modo podrían obtenerse valores falsamente elevados. En el caso de la muestra de orina
la más indicada será la primera micción realizada. Se deberá congelar y remitir al
laboratorio.
Ante la presencia de una hiperamoniemia confirmada, se deberá realizar un estudio
completo con: hemograma, bioquímica (con perfil renal, hepático e iones), gasometría,
ácido láctico, ácido pirúvico, creatín fosfato kinasa (CPK), cetonenia, carnitina total, libre
y acilcarnitinas en plasma; aminoácidos en plasma y orina; ácidos orgánicos, ácido
orótico y uracilo en orina.
Si hay hipoglucemia será necesario extraer una muestra de sangre para el estudio de
cortisol, insulina y hormona del crecimiento (GH).

Diagnóstico diferencial:
 Existen otras entidades que pueden dar lugar a un aumento en los valores de amonio
como son:
• Defectos del trasporte intermediario del ciclo de la urea.
• Acidemias orgánicas.
• Déficit de piruvato carboxilasa.
• Déficit de piruvato deshidrogenasa.
• Alteraciones de la b-oxidación de los ácidos grasos.
• Hiperinsulinismo.
• Acidemia piroglutámica.
• Síndrome de Reye.
• Déficit de arginina.
• Tratamiento con ácido valproico.
• Derivaciones hepáticas.
• Insuficiencia hepática.

DIAGNOSTICO DE LOS DEFECTOS DEL CICLO DE LA UREA

Defectos mitrocondriales
 Plasma: NAGS, CPS y OTC; incremento de glutamina, disminución de citrulina, arginina
y ornitina.
 Orina: OTC: incremento de acido orótico
Defectos citoplasmáticos
 ASS, citrulinemia: incrmento de citrulina (plasma y orina)
 ASL, argininsuccinico aciduria: incremento de ácido argininsuccinico y citrulina
(plasma y orina)
 Arginasa: incremento de arginina (plasma y orina)
Sindrome HHH: Incremento de ornitina (plasma) e incremento de homocitrulina (orina).

8. BUN

Los valores oscilan entre 15 y 45 mg/dl. Se suele expresar como BUN o nitrógeno ureico
sanguíneo (Urea = BUN x 2,146). Se cuantifica mediante una prueba espectrofotométrica
cinética.

9. Explicación de la prueba

La prueba de BUN, en la que se cuantifica la porción nitrogenada de la urea, se utiliza

como índice burdo de la función glomerular y de la producción y excreción de urea. El
catabolismo proteínico rápido y el deterioro de la función renal provocan un aumento
del BUN. La velocidad con que éste aumenta depende del grado de necrosis tisular, del
catabolismo proteico y de la rapidez con que los riñones excretan el nitrógeno de urea.

10. Significado clínico

Los valores de referencia varían de acuerdo a: a) La edad del paciente. b) Etapa fisiológica
de la vida. c) Alimentación. d) Sexo. e) Actividad física. f) Reactivos de laboratorio (kit de
reactivos).

El BUN se eleva (hiperazoemia) en casos de:

a. Deterioro de la función renal
b. Insuficiencia cardíaca congestiva
c. Depleción de sal y agua
d. Shock
e. Hemorragia gastrointestinal
f. Infarto agudo de miocardio
g. Tensión
h. Ingestión excesiva de proteínas o catabolismo proteico

11. Disminución del BUN

El BUN disminuye en:

a. Insuficiencia hepática (hepatopatía grave) como en hepatitis, intoxicaciones, uso de
medicamentos hepatotóxicos.
b. Acromegalia
c. Desnutrición.
d. Uso de esteroides anabólicos
e. Alimentación intravenosa
f. Absorción insuficiente (enfermedad celíaca).
g. Síndrome nefrótico (ocasional)
h. Síndrome de secreción inadecuada de hormona antidiurética (SIADH)

12. Interferencias

1. Se puede reducir el nivel del BUN si se combina una dieta con pocas proteínas y
abundantes carbohidratos.
2. El BUN normalmente es bajo en niños y mujeres debido a que su masa muscular es
menor que la del varón adulto.
3. Al final del embarazo y durante la lactancia, el BUN se eleva ya que aumenta el uso de
proteínas.
4. Los ancianos pueden padecer de BUN elevado cuando su riñón no concentra la orina de
manera adecuada.
5. Al principio del embarazo el BUN puede disminuir también por hidremia fisiológica.
6. Muchos medicamentos elevan o reducen el nivel de BUN.

Referencias:

Manual de Prácticas. Bioquímica, Facultad de Estudios Superiores Zaragoza.

http://www2.uah.es/tejedor_bio/bioquimica_Farmacia/tema30-2.htm
http://tercersemestre.es.tl/Metabolismo-de-Prote%EDnas.htm