ENCEFALOPATIA HEPATICA

Es una disfunción cerebral causada por insuficiencia hepática y/o derivación portal-sistémica, que
se manifiesta como un amplio espectro de anomalías neurológicas o psiquiátricas que van desde
alteraciones subclínicas hasta el coma.

Según el consenso de la Sociedad Internacional para el estudio de la Encefalopatía Hepática y

Metabolismo del Nitrógeno (ISHEN) ellos definen a la encefalopatía en 2 tipos:

1. Encefalopatía hepática encubierta o subclínica: Incluye a la encefalopatía de cambios mínimos y

encefalopatía hepática de grado 1 la cual solo la podemos distinguir mediante la realización de
pruebas psicométricas específicas, ya que estos individuos tienen un estado mental y neurológico
normal en el examen clínico (estos pacientes no tienen alteración del estado mental y neurológico
al examen físico).

2. La encefalopatía hepática manifiesta: Incluye la encefalopatía hepática grado II a la IV. En ella si

vamos a evidenciar desorientación y alteraciones a nivel del examen físico como la asterixis que
es el punto clave para nosotros diferenciar la encefalopatía hepática subclínica de la manifiesta, una
vez que el paciente ya presenta asterixis quiere decir que el paciente presenta encefalopatía
hepática a partir del grado II o sea manifiesta. En ella hay presencia de anomalías neurológicas y
psiquiátricas que pueden detectarse mediante pruebas clínicas en el examen físico del paciente.

Epidemiologia
Según el consenso de la sociedad europea para el estudio de las enfermedades hepáticas y la
sociedad americana para el estudio de las enfermedades hepáticas (2014):

• HE mínima (MHE) y la HE encubierta (CHE) actualmente en el momento del diagnóstico, su

prevalencia aumenta de un 20-80 % incluso en el transcurso del seguimiento.

• La EH manifiesta (OHE) ocurrirá en el 30-40 % de los pacientes con cirrosis durante su curso clínico
general.

• OHE: primer brote se observa en 5 a 25% dentro de los 5 años posterior al diagnóstico, en relación
con los desencadenantes.

• Después de un primer episodio, el riesgo de episodios adicionales aumenta sistemáticamente y la

recurrencia o el desarrollo de un estado persistente de deterioro cognitivo.

Clasificación
La Encefalopatía Hepática se clasifica según cuatro aspectos principales:

1. La causa subyacente.

2. La gravedad de la manifestación de la enfermedad.

3. El curso temporal de la enfermedad.

4. La existencia de factores precipitantes.

 1. Según la causa subyacente la encefalopatía hepática la podemos clasificar en grado A, B y
C
• El tipo A es aquella que se observa en la insuficiencia hepática aguda.
• El tipo B es la que se observa cuando hay shunt porto-sistémico en el entorno de
derivación portal sistémico sin enfermedad hepatocelular intrínseca.
• El tipo C es la más común, se presenta en el entorno de cirrosis con hipertensión portal o
derivación sistémica. Se observa en enfermedad hepática crónica.
2. Según la gravedad
• Generalmente se clasifica utilizando los criterios de West Haven (WHC) y los criterios de
la Sociedad Internacional de Encefalopatía Hepática (ISHEN) que fue la que les nombre
anteriormente que fue la que clasifico a la encefalopatía hepática encubierta y manifiesta.

Esta es la clasificación de West Haven, estos ítems clasifican la EH en mínima, grado I, grado II, grado
III y grado IV, y esta se correlaciona con la clasificación internacional para el estudio de las
enfermedades hepáticas, que les dije que la EH mínima y grado I corresponde a la encefalopatía
hepática encubierta, y la grado II a la IV a la encefalopatía hepática manifiesta según la clasificación
de ISHEN.

Vemos aquí que el punto de quiebre para diferenciar la encefalopatía hepática encubierta de la
manifiesta es la presencia de asterixis y desorientación, o sea cuando un paciente ya tiene
desorientación en tiempo, espacio y persona y aparte asterixis ya se clasifica como una EH
manifiesta.

3. Según el tiempo: Si los episodios de EH son episódicos, recurrente o persistentes.

 • Para clasificar como recurrente, los episodios de HE se presentan cada 6 meses.

• HE persistente: Se presenta en los pacientes que tienen sintomatología neurológica

constantemente y presenta además recaída sobre esa sintomatología neurológica.

La diapo: Para clasificar como recurrente, los episodios de HE ocurren en intervalos de menos
de 6 meses. HE persistente implica un comportamiento alterado que siempre está presente en
el contexto de HE recurrente.

4. Según los factores desencadenantes: Es decir, si esta EH se produjo debido a:

Infecciones, hemorragia gastrointestinal, diuresis excesiva, anomalías hidroelectrolíticas o

estreñimiento.

Se ha observado que el tratamiento de los factores precipitantes puede resolver la EH en el 90% de

todos los pacientes.

Fisiopatología
Es vital para comprender su manejo. El mecanismo fisiopatológico mejor comprendido y el
correlacionado de la EH es la neurotoxicidad del amoníaco en el cerebro, ya sea debido al aumento
de la producción o al deterioro de la excreción.

AMONIO Los dos sitios principales de producción de amoníaco son el intestino delgado/grueso
(50%) y los riñones (40%).

En el sistema gastrointestinal, el amoníaco se produce por:

• La degradación de las proteínas de la dieta a amoníaco a través de nuestra flora bacteriana sobre
todo a partir de bacterias malas, digámoslo así, productoras de ureasa. La ureasa nos degrada las
proteínas de la dieta y nos produce amoniaco al descomponer.

• Por la descomposición de la glutamina por la enzima glutaminasa de los enterocitos, al

descomponer la glutamina también se libera amonio.

Dentro de los riñones, las células implicadas son las células tubulares proximales que generan
amoníaco a partir de la glutamina y ellos crean bicarbonato como subproducto.

La producción de amoníaco en estos sitios puede verse alterada a través de varios mecanismos, es
decir pueden exacerbar la producción de amoniaco, incluyen sangrado gastrointestinal, estados
hipovolémicos porque van a alterar la función renal, diuresis excesiva, la hipocalemia o
hipopotasemia, acidosis e ingesta excesiva de proteínas.

El hígado es el sitio principal del catabolismo del amoníaco mediante el ciclo de la urea (ciclo de
Krebs-Henseleit), en los hepatocitos este ciclo de Krebs o ciclo de la urea es el encargado de
desintoxicar el amoniaco, una vez que el amoniaco entra a este ciclo lo que se produce es urea y
nosotros la eliminamos a través del riñón y los intestinos, pero ¿qué es lo que ocurre? Sabemos que,
en el contexto de una enfermedad hepática crónica, una cirrosis, esos hepatocitos no están
funcionando correctamente y obviamente este ciclo se verá alterado.
Como les dije anteriormente la urea generada se excreta posteriormente a través del intestino y la
orina. Pero en estos pacientes hay una capacidad reducida del hígado para desintoxicar el amoníaco,
secundaria al daño hepatocelular o derivación, los niveles de amoníaco aumentan dentro de la
circulación sistémica lo cual normalmente no debería de ocurrir.

Los riñones también contribuyen a la disminución de la excreción de amoníaco debido al

desequilibrio ácido-base y potasio, aumento de la ingesta de proteínas y desregulación de las
hormonas glucocorticoides.

Esto es un esquema de lo que ocurre a nivel orgánico y a nivel cerebral , como les dije en el
organismo tenemos 2 sitios principales de producción de amoniaco riñón e intestinos, a nivel del
intestino delgado mediante los enterocitos porque contienen la enzima glutaminasa y en el colon a
través de la microbiota, y el riñón a través de las células tubulares proximales, entonces ellos van a
liberar amonio y el debería ir al hígado y desintoxicarse a través del ciclo de la urea, lo cual no ocurre
y obviamente el amoniaco pasa a la sangre, también otra vía de desintoxicar el amoniaco es en el
musculo porque el musculo toma el amoniaco sistémico y a través de su enzima glutamina sintetasa
sintetiza glutamina y también elimina parte del amonio, eso lo vamos a ver ahorita que es lo que
ocurre en la cirrosis que esa vía tampoco se da.

Entonces una vez que el amonio aumenta en sangre, rompe o rebasa la barrera hematoencefálica y
pasa al cerebro, condicionando todas las alteraciones que vamos a ver más adelante, sobretodo la
célula que está afectada a nivel cerebral es el astrocito y obviamente si el astrocito no está bien la
neurona tampoco, porque ellos trabajan de la mano, entonces que es lo que ocurre en la cirrosis a
nivel de lo que es el musculo esquelético como les dije también hay un factor importante para la
desintoxicación del amoniaco a través de la enzima glutamina sintetasa que convierte el amoniaco
en glutamina, el paciente que es cirrótico normalmente es sarcopenico, generalmente no tiene
masa muscular, entonces esta actividad del musculo también va a estar disminuida y también esta
vía que debería ser para normalmente desintoxicar el amoniaco no se lleva a cabo y obviamente
contribuye a que los niveles de amoniaco estén elevados en sangre.

El músculo esquelético también juega un papel en la desintoxicación de amoníaco a través de la

glutamina sintetasa, que convierte el amoníaco en glutamina.

En consecuencia, la sarcopenia, es una complicación frecuente de la cirrosis, puede ser un factor

adverso en la EH.

- Otro mecanismo fisiopatológico bien descrito son las alteraciones en microbiota intestinal
que juegan un papel vital en la EH.
- Se teoriza que la disminución de la producción de ácidos biliares permite que las bacterias
productoras de ureasa proliferen y superen a las bacterias protectoras (es decir,
Lachnospiraceae).
- Múltiples estudios han destacado la importancia de la microbiota en el desarrollo de la EH.

Este es un esquema de lo que ocurre a nivel de la microbiota intestinal, en el contexto de EH

disminuyen las bacterias benéficas (las de los filum autochthonous) y proliferan o aumentan los
filum nonautochthonous que son productoras de ureasas, una vez que esta disbiosis, que es la
alteración de la flora bacteriana intestinal, se rompe también la barrera intestinal y entonces hay
traslocación bacteriana a nivel intestinal y portal y obviamente todos sus productos que son tóxicos
como el amonio y diferentes endotoxinas pasan a la circulación portal .
Varias moléculas además del amoníaco, en particular los neurotransmisores alterados, también
pueden participar en el desarrollo de la HE. Estos pueden incluir varios neurotransmisores que van
a estar también alterados como es el caso de la glutamina, histamina, serotonina, ácido γ-
aminobutírico que también tiene un efecto importante en la EH.

El tono GABAergico va a estar aumentado, y este es un neurotransmisor inhibidor de la

neurotransmisión entonces todo eso contribuye a la clínica de la encefalopatía hepática. Otro
importante es el manganeso que se ha visto depósito de el en los ganglios basales. Se requiere más
investigación para identificar objetivos adicionales de la fisiopatología de la HE para un diagnóstico
y tratamiento rápidos.

Lo otro importante una vez que ya vimos la alteración que ocurre a nivel intestinal, renal, musculo
esquelético y a nivel hepático ahora vamos a ver lo que ocurre a nivel cerebral. La disfunción de las
neuronas puede deberse a elevaciones de amoníaco en la circulación sistémica.

Los astrocitos, normalmente a través de la glutamina sintetasa astrocítica, una vez que el amoniaco
atraviesa la BHE convierten el amoníaco y el glutamato en glutamina, lo que provoca un aumento
del volumen cerebral por ósmosis. La glutamina tiene un efecto osmótico, atrae agua al astrocito
produciendo edema.

En consecuencia, un rápido aumento en el amoníaco puede poner al paciente en riesgo de edema

cerebral, como a menudo se evidencia en la resonancia magnética.

Además, la glutamina posteriormente se convierte en amoníaco en las mitocondrias de los

astrocitos, lo que también puede provocar daño oxidativo directo.

Entonces es un círculo vicioso, entra amoniaco, se convierte en glutamina que produce edema y
posteriormente se sigue produciendo amoniaco en el astrocito, de esta manera se produce daño
oxidativo directo de esta célula.

El amoníaco ejerce sus efectos nocivos a través de múltiples vías:

1. Edema celular.

2. Inflamación.

3. Estrés oxidativo.

4. Disfunción mitocondrial.

5. Interrupción de la bioenergética celular.

6. Cambios en el pH.

7. Alteraciones en el potencial de membrana, es decir, altera la neurotransmisión.

 Entonces el
astrocito cuenta
con esta enzima que
es la glutamina
sintetasa que
convierte el
glutamato y el
amoniaco en
glutamina, la
glutamina vean
como indica la
flecha tiene un
efecto osmótico y
atrae agua al
interior del
astrocito generando
edema del astrocito y obviamente se altera la comunicación entre las células astrocíticas y las
neuronas.

Entonces, concluyendo la fisiopatología de la EH va a estar dada por:

 Estrés oxidativo.
 Inflamación sistémica, porque generalmente la EH se desencadena siempre por un factor
externo generalmente, en el contexto de paciente cirrótico infecciones, deshidratación,
hemorragias gastrointestinales, todo esto nos conlleva a que los pacientes cirróticos
desencadenen una encefalopatía hepática.
 Daño en el metabolismo energético.
 Permeabilidad de la barrera hematoencefálica
 Aumento de los ácidos biliares en sangre, porque debido a que el hígado no funciona bien,
el círculo entero hepático no se cumple, de la receptación de los ácidos biliares y estos
también pasan a la circulación sistémica.
 Alteración de los neurotransmisores ya mencionados anteriormente.
 Daño en el metabolismo del lactato.

Todo esto conlleva a edema astrocítico, edema cerebral, neuroinflamacion y déficit cognitivo que
es lo que ocurre en la encefalopatía hepática.

Inflamación y estrés oxidativo

- El hígado inflamado, junto con la translocación bacteriana intestinal y la infección
superpuesta, agrava la inflamación sistémica, lo que a su vez produce una disfunción de la
BHE e impulsa la neuroinflamación.
- El estrés oxidativo, un fenómeno sistémico que se observa con frecuencia en la cirrosis,
puede comprometer la permeabilidad de la BHE ya que las especies reactivas de oxígeno (y
nitrógeno) son altamente reactivas con los lípidos, las proteínas y el ADN generalmente de
las células cerebrales.
 - Entonces todos los factores sistémicos que se deben a la falla hepática, al shunt porto-
sistémico que hay en los pacientes cirróticos, la circulación colateral es a esto lo que se
refiere, la malnutrición, es decir son pacientes sarcopenicos, el desequilibrio
hidroelectrolítico son pacientes que cursan con hiponatremia dilucional generalmente,
porque la hipoalbuminemia que hace? ¿Que hace la albumina? ¿Que mantiene? Es la que
mantiene la presión osmótica, por lo que estos pacientes, por lo general tienen una
disminución en la producción de albumina porque su metabolismo hepático esta alterado,
entonces ese líquido que debería mantenerse normalmente en los vasos sanguíneos, se
extravasa y una de las complicaciones que produce es la hiponatremia dilucional, también
la hipercalemia y falla renal.

Todos los eventos que les dije que presentan los pacientes cirróticos hemorragias gastrointestinales,
constipación, infección, también si hay consumo de drogas de tipo benzodiacepinas u opioides todo
esto altera y predispone la EH y disbiosis de la microbiota. Todos estos factores sistémicos generan
hiperamonemia.

Ácidos biliares
Ya les dije que está
afectada su
recaptación a
través de la
circulación entero-
hepática y pasa a
nivel sistémico.
Diapositiva: -Los
ácidos biliares son
un producto
metabólico del
metabolismo del
colesterol y se
sintetizan en el
hígado a través de
la actividad del
citocromo p450 en
los hepatocitos.
Los ácidos biliares están elevados en la sangre de pacientes con enfermedad hepática terminal
debido a la alteración de la circulación entero hepática. Se han detectado ácidos biliares en cerebros
de ratas con HE inducida por ligadura de conductos biliares, lo que en consecuencia induce
neuroinflamacion.

Metales
- Los metales juegan un papel importante como cofactores en numerosas reacciones
enzimáticas.
- El manganeso es un cofactor para la reacción enzimática de eliminación de amoníaco a
través de la glutamina sintetasa.
 - El manganeso normalmente se excreta por vía biliar, pero esto se ve afectado en la
enfermedad hepática en etapa terminal, lo que lleva al depósito de manganeso dentro de
los ganglios basales, lo que se cree que explica el deterioro psicomotor asociado con HE.

Desequilibrio electrolítico
- Los pacientes con cirrosis a menudo presentan hiponatremia dilucional, que interfiere con
los otros mecanismos patogénicos sospechosos de HE, en particular los que se centran en
los efectos osmóticos del amoníaco a nivel del astrocito.
- Existe una relación de riesgo lineal entre las concentraciones bajas de sodio en plasma en
un amplio rango y el riesgo de EH.

Neuropatofisiología
Se han informado aumentos significativos en las concentraciones de neuroesteroides en tejido
cerebral de autopsia de pacientes cirróticos con HE, que aumentan el tono GABAérgico al modular
positivamente el complejo del receptor GABAA.

Energía Cerebral Y Metabolismo Del Lactato

Esto es más de lo mismo, en cuanto al metabolismo del lactato y el edema cerebral, esta alteración
que hay a nivel del astrocito genera desconexión de la comunicación entre las células astrocito
neuronales, alterando el metabolismo celular y la neurotransmisión.

Diapo:

- En la EH, se observa un aumento del agua cerebral principalmente debido a la inflamación

de los astrocitos y las causas subyacentes apuntan principalmente a la acumulación
hipertónica de glutamina y/o lactato intracelular como resultado de la hiperamonemia.
- Un astrocito edematizado puede tener un impacto independiente en la función de los
astrocitos desconectando la comunicación entre las células astrocito neuronales y alterando
el metabolismo celular y la neurotransmisión.

Anteriormente se decía que el daño que provocaba la EH era reversible, actualmente ya se ha

comprobado que hay muerte neuronal, y ya cuando hay muerte neuronal ese daño es irreversible
y esto se ha comprobado porque posteriormente que al paciente le hacen trasplante hepático el
deterioro cognitivo persiste.

Muerte de células neuronales

 La muerte de las células neuronales se ha ignorado en gran medida en la HE, pero con el
aumento de los casos y la evidencia de "HE intratable", junto con las complicaciones
neurológicas que surgen después del TH, es necesario incluir la lesión cerebral permanente
en la patogenia de la HE.
 La neurodegeneración es probablemente el mecanismo operativo, como se ve en un
modelo de roedor de HE episódica.
 Aquí inició. Además, se ha demostrado que la neurotoxicidad por amoníaco induce la
senescencia de los astrocitos, lo que conduce a la muerte de las células neuronales.
  Numerosos estudios han demostrado que la neuroinflamación y la muerte de las células
neuronales son características de la HE y que los episodios de HE manifiesta pueden
conducir a la irreversibilidad.
 Estos se manifiestan como complicaciones neurológicas persistentes post-TH.
 Esto cambia fundamentalmente nuestra comprensión de la HE como un síndrome
reversible.

Manifestaciones Clínicas
La EH produce un amplio espectro de manifestaciones neurológicas y psiquiátricas inespecíficas. En
la EH mínima nosotros no vamos a ver síntomas como tal en el paciente, se altera únicamente las
pruebas psicométricas:

Estas pruebas van a estar orientadas a la atención, la memoria de trabajo, la velocidad psicomotora
y la capacidad visuoespacial, así como las electrofisiológicas y otras medidas cerebrales funcionales.

Inicialmente a medida que la EH progresa, los familiares del paciente pueden reportar cambios de
personalidad, como apatía, irritabilidad y desinhibición, y ocurren alteraciones evidentes en la
conciencia y la función motora.

Otro aspecto muy importante que es característico en la EH son las alteraciones del ciclo sueño-
vigilia con somnolencia diurna excesiva son frecuentes, mientras que la reversión completa del ciclo
sueño-vigilia se observa de manera menos constante. Son pacientes que en el día están durmiendo
y en la noche están despiertos, esto es característico verlo en la EH.

Los pacientes pueden desarrollar:

• Desorientación progresiva en el tiempo y el espacio.

• Comportamiento inapropiado.

• Inicialmente hay un estado de confusión agudo que puede progresar a somnolencia.

• Estupor.

• Coma.

El consenso reciente de la ISHEN (Sociedad Internacional para la Encefalopatía Hepática y el

Metabolismo del Nitrógeno) utiliza la aparición de desorientación o asterixis como el signo inicial de
EH manifiesta.
¿Como ustedes evalúan la Asterixis?, se le dice al
paciente que extienda los brazos y el médico le realiza
una dorsiflexión exagerada con los dedos separados, y el
paciente va a presentar un flapi o sea un temblor
posterior a la alteración del tono postural, el paciente
presenta un temblor o aleteo que le dicen flapi a nivel de
la muñeca.

En pacientes no comatosos con HE, se pueden observar

anomalías del sistema motor: hipertonía, hiperreflexia y
signo de Babinski positivo.

Por el contrario, los pacientes que ya han entrado a un estado de coma los reflejos tendinosos
profundos pueden disminuir e incluso desaparecer en el coma, aunque todavía se pueden observar
signos piramidales.

Entre los hallazgos comunes son bradicinesia, hipocinesia, monotonía y lentitud del habla, temblor
tipo parkinsoniano y discinesia con disminución de los movimientos voluntarios.

- La asterixis o "temblor de aleteo" a menudo está presente en las etapas medias tempranas
de la EH que preceden al estupor o al coma. Se desencadena fácilmente por acciones que
requieren un tono postural, como la hiperextensión de las muñecas con los dedos separados
o el apretón rítmico de los dedos del examinador. Sin embargo, la asterixis se puede ver en
otras áreas como los pies, las piernas, los brazos, la lengua y los párpados.

“La asterixis no es patognomónica de la EH, ya que puede verse en otras enfermedades, como la
uremia”.

Diagnostico Diferencial
Con que debemos hacer diagnóstico diferencial, esto es importante y pregunta de examen.

Al evaluar persona con sospecha de encefalopatía hepática, es importante considerar y evaluar

otras causas de estado mental alterado:

1. Los efectos adversos relacionados con medicamentos que tengan efecto a nivel neurológico.

2. Trastornos electrolíticos graves (hiponatremia e hipercalcemia).

3. Uremia.

4. Infección sistémica.

5. Infección del sistema nervioso central.

6. Trastornos psiquiátricos.

7. Trastornos relacionados con el alcohol (intoxicación, abstinencia, o síndrome de Wernicke-

Korsakoff)

8. Hipoglucemia.
9. Hipercapnia.

10. Epilepsia no convulsiva.

11. Hemorragia intracraneal y accidente cerebrovascular.

Diagnóstico
Una vez que ya hemos orientado el diagnostico vamos a tratar de solicitar las pruebas de laboratorio
que nos van a permitir diferenciar que realmente sea una EH y no uno de los diagnósticos
diferenciales nombrados anteriormente.

➢ Las pruebas de laboratorio permiten la identificación de factores precipitantes y en la

exclusión de causas alternativas de alteración de la actividad mental.
➢ DEBEMOS SOLICITAR: Las pruebas de laboratorio comunes incluyen la evaluación de la
función hepática y renal, electrolitos, glucosa, hemograma (CBC), cultivos y detección de
drogas.
➢ No existe una prueba serológica estandarizada o una modalidad de imagen para
diagnosticar con precisión la EH y evaluar su gravedad. Esto es importante, EL DIAGNOSTICO
DE ENCEFALOPATIA HEPATICA ES CLINICO, todo orienta, pero el diagnóstico es clínico.
➢ El amoníaco se asocia clásicamente con HE; sin embargo, el aumento del nivel de amoníaco
en la sangre por sí solo no ayuda con el diagnóstico o el pronóstico de la EH.
➢ La elevación de amoníaco en combinación con el cuadro clínico de la EH puede ser más útil,
ya que se puede observar un aumento aislado del nivel de amoníaco en otras afecciones
médicas. (sangrado gastrointestinal, insuficiencia renal, hipovolemia, actividad muscular
excesiva, trastorno del ciclo de la urea, nutrición parenteral, y uso de ciertos medicamentos,
como el ácido valproico).
➢ Las guías nacionales actuales sugieren el uso de un electroencefalograma y pruebas
neurofisiológicas complementarias para diagnosticar la EH en ausencia de otro proceso
neurológico.

La sensibilidad y la especificidad de un electroencefalograma es baja, entonces no se recomienda

esto para hacer diagnóstico, dependen tanto de la modalidad de análisis de datos como de la
gravedad de la HE y varían de 57 a 100 % y de 41 a 88 %, respectivamente.

• Las pruebas neurofisiológicas incluyen:

1. Pruebas psicométricas de atención.
2. Memoria de trabajo.
3. Velocidad psicomotora.
 4. La capacidad visuoespacial.

Estas son las pruebas hay unas que

son muy sencillas, que solamente
necesitamos lápiz y papel y le
podemos hacer la prueba al
paciente, como hay otras muy
complejas que son test vía
telefónica, que son más complejos
digámoslo así. El problema de
estas pruebas es que no toman el
grado de educación del paciente
por lo menos al desarrollar las
pruebas psicométricas, si no sabe
leer, escribir, ya eso es una
limitante para evaluar la función
cerebral y también influye la edad del paciente.

Si bien estas pruebas pueden ser beneficiosas, son limitadas porque no tienen en cuenta los
resultados secundarios a la edad del paciente o el estado educativo inicial. También están limitados
por el tiempo y la falta de profesionales adecuadamente capacitados.

Las modalidades de imagen, como las tomografías computarizadas y las resonancias magnéticas del
cerebro, generalmente no son específicas para la EH, esto tampoco es un método diagnóstico.

Tratamiento
Objetivos:

1. Brindar atención de apoyo al paciente.

2. Identificar y tratar cualquier causa desencadenante.

3. Reducir la carga nitrogenada en el intestino.

4. Evaluar la necesidad de una terapia a largo plazo y una evaluación del trasplante de hígado.

El tratamiento farmacológico de primera línea para la EH son los DISACARIDOS NO ABSORBIBLES

(laxantes).

El objetivo inicial de la terapia es prevenir la absorción de amoníaco a través de disacáridos no

absorbibles (es decir, lactulosa que es el conocido moderan o lactulona).

Actúan mediante 3 mecanismos:

1. Son potentes laxantes: reduce el tiempo de tránsito intestinal y, por lo tanto, puede reducir la
absorción de amoníaco. Estimulan a que el paciente evacue y hay menor absorción de amonio.
2. Ayudan a alterar el microbioma intestinal a bacterias no productoras de ureasa que reducen la
producción de amoníaco. (Lactobacillus y Bifidobacterium). Cambian a las bacterias productoras de
ureasa por las bacterias benéficas.

3. La lactulosa también reduce el pH del colon, lo que provoca la conversión de amoníaco en iones
de amonio, que no se absorbe fácilmente en el colon por lo tanto disminuye su absorción.

Disacáridos no absorbibles: Lactulosa

• Dosis inicial habitual de lactulosa es de 25 ml (16,7 g) de jarabe oral cada 1 a 2 horas hasta que la
persona tenga al menos dos o 3 deposiciones blandas al día.

• Dosis de mantenimiento: ajustar dosis con el objetivo de que la persona tenga de 2 a 3

deposiciones blandas por día. Esta dosis generalmente cae en el rango de 10 a 30 g (15 a 45 ml) de
2 a 4 veces al día.

• Manejo de personas que entran en coma: Administrar a través de una sonda nasogástrica o por
vía rectal como un enema (300 ml de Moderan diluidos en 1 litro de agua cada 6 a 8 horas) estos
enemas se van a colocar cuantas veces sea necesario hasta que la persona esté lo suficientemente
despierta para comenzar la terapia oral.

• También se ha demostrado que los enemas de disacáridos y el polietilenglicol que es el conocido

Milax que también son laxantes osmóticos, son útiles para eliminar el exceso de amoníaco del colon.

El otro aspecto importante que debemos tomar en cuenta para tratar la EH es la antibioticoterapia
obviamente que al atacar a la flora bacteriana intestinal que es culpable de la producción de amonio,
va a mejorar la EH, el antibiótico actualmente aceptado para tratarlo es la Rifaximina.

Antibióticos:
• Se usan para tratar la HE al atacar la flora intestinal culpable y, por lo tanto, conducen a una
disminución de la producción de amoníaco.

• Más comúnmente utilizado es la Rifaximina, un antibiótico sintético que se dirige a las bacterias
aerobios y anaerobios Gram-negativos y Gram-positivos.

• La Rifaximina reduce los ingresos hospitalarios y la frecuencia de los episodios recurrentes.

• Dosis: Rifaximina (550 mg dos veces al día) ha demostrado ser eficaz en el tratamiento de la
encefalopatía hepática.

• En el pasado, la neomicina, la vancomicina y el metronidazol también se han usado para tratar la

HE, los dos últimos sobre todo cuando el paciente ha caído en estado de coma ya que necesita
terapia endovenosa, y la Rifaximina es VO, estos han entrado en desuso por sus efectos
neurotóxicos.

El trasplante de microbiota fecal (FMT) (Se está estudiando)

• Tratamiento prometedor para la EH manifiesta refractaria.

• Las bacterias entéricas juegan un papel importante en la fisiopatología de la EH.

• El objetivo de FMT es manipular el microbioma intestinal en un intento de revertir la disbiosis
intestinal

• No se recomienda la restricción de proteínas ya que los niveles normales de ingesta de proteínas

no exacerban ni causan EH.

• La restricción de proteínas en realidad puede ser perjudicial en pacientes que ya son sarcopénicos.

La L-ornitina L-aspartato (LOLA)

• Funciona para mejorar HE mediante la regulación positiva de dos enzimas, carbamoil fosfato
sintetasa y glutamina sintetasa, la primera se encuentra a nivel del ciclo de Krebs o el ciclo de la
urea, que son enzimas para la síntesis de urea y glutamina; estos están alterados en la cirrosis.

• Los aminoácidos de cadena ramificada (BCAA) son prometedores para el tratamiento, ya que
ayudan con la EH a través de una mayor desintoxicación de amoníaco en el músculo esquelético.
Estos están muy de moda sobre todo en la onda fitness.

En resumen, La terapia de la EH toma en cuenta los disacáridos no absorbibles, que es la Lactulosa,

el uso de antibióticos que el más aceptado es la Rifaximina, ya les hablé de los aminoácidos de
cadena ramificada (LOLA), el fenilbutirato glicerol también el zinc porque se ha visto que el
interviene como un catalizador en los diferentes niveles del ciclo de la urea y obviamente el
trasplante de microbiota fecal que les nombre anteriormente.

Nutrición:
Ingesta de proteínas:

• NO se recomienda la restricción de proteínas en la dieta para el tratamiento de la EH ya que la

pérdida de músculo esquelético, que metaboliza el amoníaco, puede provocar un empeoramiento
encefalopatía hepática.

• La ingesta debe estar en el rango de 1,2 a 1,5 g/kg/día.

• Mayor ingesta de fuentes de proteínas vegetales y lácteas que las fuentes de proteínas de origen
animal. Hay que eliminar las proteínas de origen animal.

• Aumentar la ingesta de fibra: puede tener beneficios ya que la fibra vegetal no absorbible puede
ayudar promover la eliminación de nitrógeno a través de las heces. Esto aumenta el tránsito
intestinal y va a impedir la absorción del amoniaco