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ABDOMEN AGUDO QUIRURGICO

Definición: Dolor abdominal de comienzo súbito y que requiere de una resolución rápida
(tratamiento de urgencia)

A diferencia del anterior, el abdomen agudo medico es un sme. clínico que se presenta con
dolor abdominal de causa desconocida, con menos de una semana de evolucion y que se
resuelve con tratamiento medico.

Signo-sintomatología: El dolor abdominal es el síntoma cardinal y puede ser de 3 tipos:

- Dolor visceral: se produce por estiramiento o contracción de una viscera hueca, por
distensión de la capsula de un organo macizo, por isquemia o inflamación. El dolor será
sordo, mal localizado, a distancia.
- Dolor somatico: Intenso, de aparicion brusca, se agudiza con los movimientos y se
localiza en el sitio de la lesion.
- Dolor referido: se origina en estructuras viscerales y musculares, y se percibe en
distintas zonas del cuerpo con relacion a un mismo segmento medular.

Con respecto al dolor hay que analizar:

- Antecedentes: Como por ejemplo de enfermedad previa.


- Comienzo: Súbito (seg-min) pensar en: ulcera perforada, ruptura deesófago,aneurisma.
: Gradual: (min-hs) pensar en: apendicitis, colecistitis, pancreatitis.
: Insidiosa (dias - sem) pensar en: neoplasias, complicac. post quirúrgicas.
- Ubicación: En cuadro superior derecho: colico biliar, colecistitis, enfermedad
ulceropeptica.
: En cuadro superior izquierdo: perforación gástrica, pancreatitis, enf
ulceropeptica.
: En cuadro inferior derecho: apendicitis aguda, diverticulo de Meckel
complicado, epi, patología urinaria.
: En cuadro inferior izquierdo: ca de colon, enf diverticular complicada, EPI.
- Irradiación.
- Intensidad.

Los signos y síntomas acompañantes del dolor pueden ser:

- Vómito: Puede estar asociado al dolor abdominal o solo (menos frecuente).


: En el abdomen agudo médico son escasos o ausentes, y por lo general
preceden al dolor.
- Cambios del transito intestinal.
- Temperatura: Rara vez se altera en forma inicial, una temperatura en aumento es un
signo tardío y puede acompañar a cualquier cuadro inflamatorio.

El abdomen agudo quirúrgico se divide en :

1. Abdomen Agudo perforativo.


2. Abdomen Agudo inflamatorio.
3. Abdomen Agudo vascular.
4. Abdomen Agudo oclusivo u obstructivo.
5. Abdomen Agudo hemorrágico.

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1) ABDOMEN AGUDO PERFORATIVO:

Es un cuadro de urgencia abdominal, estimándose que entre el 5-10% de los casos de


Abdomen agudo quirúrgicos son perforativos.
Este cuadro comienza con dolor de aparición brusca, el paciente suele referir la hora en
que comienza, es un dolor generalizado (la mayoría de las veces comienza con un dolor
epigástrico). Por irritación del nervio frénico hace que pueda doler el hombro
(generalmente el derecho).
El paciente suele estar quieto porque la movilización provoca irritación peritoneal. Con el
correr del tiempo se agrega fiebre, deshidratación, ileo, y sin tratamiento evoluciona a una
sepsis generalizada y shock.

Dentro de los órganos que más frecuentemente se perforan se puede mencionar a la


ulcera gástrica (cara anterior de la curvatura menor) y a la úlcera duodenal perforada (cara
anterior), a la perforación del apéndice, diverticulos, etc.

Diagnostico:

 Anamnesis: Por ejemplo cualquier antecedente de sme ácido sensitivo, ingesta de


medicamentos como aines.

 Semiologia:
- Abdomen en tabla, doloroso a la palpación superficial, profunda y a la descomprecion
(es un cuadro involuntario a diferencia de la defensa muscular que es voluntario y lo
produce el paciente frente a la palpación en la zona afectada).
- Signo de Jobert (Ausencia de matidez hepática a la percusión, ahora se encontrará
timpaniasmo).
- Ruidos hidroaereos disminuidos a medida que el ileo progresa.

 Laboratorio:
- Leucocitosis con desviación a la izquierda.
- Hemoconcentración (aumento del hematocrito por tercer espacio).
- Aumento de la eritrosedimentacion.

 Radiología:
- Rx simple de pie de torax y abdomen (en las úlceras perforadas habrá aire
subdiafragmático).

Tratamiento:

 Quirúrgico: Laparotomía exploradora, lavado de la cavidad, muestra para cultivo,


antibiograma y cierre simple.
 Medico: Atb y analgesia.

2) ABDOMEN AGUDO INFLAMATORIO:

En estos pacientes el dolor es más insidioso. Puede comenzar con un dolor difuso
(visceral) y posteriormente provocar un dolor tipo somatico por irritación del peritoneo que
sera continuo, bien localizado, y que aumentará con los movimientos, la tos, esfuerzos, por
lo que el enfermo suele estar quieto.

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Se debe constatar la presencia de fiebre (generalmente la temperatura diferencial sera
mayor a 1 grado) y taquicardia.
Cuando las nauseas y los vómitos preceden al dolor, se debe dudar de si se trata de un
abdomen agudo quirúrgico. Tomarlo con pinzas (50 y 50%).

Examen Físico:
 Defensa muscular
 Bloomberg positivo (irritación peritoneal).
 Puede estar presente el signo de Rosving: Movimiento de aire ante la palpación en la
fosa ilíaca izquierda o marco colónico izquierdo que causa distención en la fosa ilíaca
derecha y dolor (se ve más en los cuadros de apendicitis).
 Otro signo de mucha importancia (recalcado en clase) es la Taquicardia.

Laboratorio: Leucocitosis con desviación a la izquierda.


Tener en cuenta todos los diagnósticos diferenciales (apendicitis, colecistitis aguda, etc.)

Imágenes: - Rx de torax
- Ecografía

3) ABDOMEN AGUDO VASCULAR

Son el 2% de todos los Abdomenes Agudos.

Entre las causas figuran:


 Trombosis arterial
 Embolia arterial
 Disminución del flujo (Shock, cardiopatía)
 Trombosis venosa.

El dolor de los pacientes con un cuadro de abdomen agudo vascular es el más intenso de
todos (Dolor isquémico).
La arteriopatía mesentérica no es sinónimo de abdomen agudo. Solo el 30 – 40% de las
obstrucciones mesentericas causan dolor. La obstrucción puede ser de la vena o arteria
mesenterica o de alguna de sus ramas.
Este cuadro se puede comportar con la sintomatología de los anteriores. Es un cuadro muy
sintomático.

 Radiografía:
- Signos de ileo (ileo paralítico)
- Presencia de líquido (borramiento del psoas)

 Ecografía:
- Para descartar otro tipo de abdomen agudo.

 Punción abdominal
 No hay método diagnóstico electivo
 La laparoscopía es el método que más se arrima al diagnóstico.

Entonces el diagnóstico puede ser clínico, laparoscópico ó laparotómico.

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4) ABDOMEN AGUDO OCLUSIVO:

Se denomina obstrucción intestinal o ileo a la detención parcial o total del transito del
contenido intestinal.
El ileo puede ser funcional o mecánico, en este ultimo la causa puede ser:

1) Intaluminales (obstrucción)
 Cuerpos extraños
 Fitobezoares
 Parásitos (tenias)
 Ileo biliar (fístula colecisto entérica – Sme de Mirizzi)

2) Parietales (estenosis)
 Tumor (Colon izquierdo)
 Linfomas intestinales (Enfermedad de Crohn)
 Inflamación

3) Extraparietales o extrínsecas (compresión)


 Linfomas
 Nódulos
 Bridas y adherencias
 Hernia atascada o extrangulada

De lo expuesto la primera causa son las bridas que son adherencias fibrosas
vascularizadas de origen congenito o adquirido (generalmente post quirúrgico) que se dan
entre si o con una viscera y el peritoneo parietal. Por el orificio que delimita puede
introducirse un segmento intestinal (mas frec. ID) y producir la obstrucción por compresión.
Por eso siempre evaluar la presencia de operacines previas.

La segunda causa son las hernias atascadas inguinales, crurales, umbilicales (hernia:
protusión o salida ocasional o permanente de una viscera o tejido a través de un orificio o
defecto de la pared abdominal anatómicamente constituido). Atascada: Es cuando la
hernia al ser irreductuble desarrolla un edema en su pared que hace que aumente el
tamaño del contenido herniario y en consecuencia el anillo herniario ocasionará una
obstrucción intestinal extrínsica por compresión).

Cuando se compromete la irrigación del intestino hablamos de estrangulación y esto puede


deberse a : Un íleo mecánico de causa extrinsica que afecte el flujo de los vasos
sanguíneos mesentericos o por una obstrucción de asa cerrada.

Diagnostico

 Anamnesis: De cirugía previa. Se debe averiguar el hábito evacuatorio, cambio en el


calibre de las deposiciones.

 Síntomas:
- Dolor abdominal (tipo colico en obstrucción mecanica).
- Vómitos: en las oclusiones altas los vómitos son precoces. Generalmente el vómito es
bilioso. Si la oclusión es intestinal el vómito es de tipo bilioentérico, y si es colónica, es
de tipo fecal.
- Falta de eliminación de gases y materia fecal.

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- Distensión abdominal.
- Posterior a la oclusión algún resto intestinal queda. Puede haber una pseudo diarrea.

 Examen fisico:
- Inspeccion: Distensión abdominal.
- Palpación: Dolor abdominal. Siempre realizar tacto rectal y revisar orificios herniarios.
- Percusión: Timpanismo o hipersonoridad.
- Auscultación: En ileo mecánico RHA ausentaes o disminuidos por debajo de la
obstrucción y aumentados por arriba (aumento del peristaltismo, fase de lucha).

 Laboratorio:
- HTO: Suele aumentar por hemoconcentracion.
- Electrolitos (pueden alterarse por las pérdidas).

 Imágenes Radiográficas:
- Rx de torax
- Rx de abdomen, de ser posible de pie (p/ ver niveles)
- Patrones radiográficos:
. El intestino delgado normalmente no tiene aire, si lo presenta, se observa en la posición
centroabdominal opacidad de los pliegues de Kerking (en pila de monedas)
. En intestino grueso: Angulo esplénico ó hepático se observan más altos que anchos.

Tratamiento

- Colocación de via periferica (sacar sangre, hidratar), sonda nasogastrica, sonda vesical.
- Tratamiento quirúrgico.

5) ABDOMEN AGUDO HEMORRÁGICO

El cuadro abdominal hemorrágico se caracteriza por la pérdida de sangre dentro de la


cavidad abdominal. Cuando esta es abundante, provoca un sindrome hemorrágico agudo,
que en los casos severos puede llevar a un cuadro de falla hemodinámica grave.

Las hemorragias peritoneales pueden se producidas por procesos patológicos propios del
organismo:
- Ginecológicos
- Ruptura de grandes vasos abdominales o retroperitoneales
- Neoplásicos
- Posoperatorios
- Iatrogénicos

También pueden producirse por lesiones traumáticas de los órganos contenidos en la


cavidad abdominal:
- Ruptura esplénica
- Ruptura hepática
- Heridas de vasos arteriales y venosos

Diagnostico

 Clínico: Se cararteriza especialmente por el dolor y la anemia aguda. El paciente se


presenta con un cuadro de shock hipovolémico.

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La sangre no irrita al peritoneo, el abdomen es blando pero muy doloroso.
Dijo Cersósimo: “Abdomen doloroso y blando, si no es un ectópico pasa raspando”.

El dolor puede variar con la causa:

- Aneurisma de aorta abdominal roto: Dolor muy intenso que se irradia a columna lumbar,
miembros inferiores y hacia delante en el abdomen.
- Hemorragias post traumaticas: El dolor estará vinculado mas a la lesión de la pared,
especialmente esquelética, que a la pérdida sanguínea.
- Embarazo ectopico: Dolor de comienzo brusco que se localiza en parte inferior del
abdomen y puede irradiarse. Estando acostada es frecuente el dolor en los hombros.

 Examen fisico:
- Suele encontrarse dolor a la palpación relacionado o no con el sitio de la hemorragia.
- Debe examinarse el color de la piel, las mucosas, las conjuntivas y el lecho ungueal.

 Estado hemodinamico:
- Analizar las variantes del pulso.
- Evaluar la tensión arterial.

 Diagnostico de laboratorio:
- El HTO al principio puede ser normal.

 Punción abdominal. El diagnóstico se hace mediante punción, si viene sangre alcanza.


O también mediante laparoscopía. No hace falta el lavado peritoneal diagnóstico.

 Imágenes:
- RX simple de abdomen (líquido en la cavidad abdominal. Se observará opacidad).
- Ecografia.
- TAC (refleja el daño parenquimatoso en un paciente traumatizado, es importante para
evaluar graverdad y para seguimiento).
- Lavado peritoneal (positivo cuando el liquido contenga mas de 100.000 glob. rojos por
mm). Dijo que no hace falta.

 Laparoscopía.

Tratamiento

 Conducta expectante:
- Frente a un enfermo estabilizado y menos de un litro de sangre derramada (según
Huang y Col.)
- No quirúrgico: Frente a lesiones menores de la serosa, epiplon o mesenterio.
: Hematoma retroperitoneal.
: Lesiones esplenicas o hepáticas con sangrado detenido.

- Si quirúrgico: Frente a signos tomograficos q exigen cirugía.


: Hemoperitoneo q aumenta.
: Signos de peritonitis.
: Se comprueba perforación de viscera hueca.

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