TEMA 16.- ORGANIZACIÓN SOCIAL DE LA PRÁCTICA MÉDICA.

TIPOS DE
ASISTENCIA SANITARIA. (Tema 12 por el índice)
• Tipos de asistencia:
o Diversificación: según nivel socioeconómico (por pago; sistema privado)
o Colectivización: igualitaria a toda población (sistema público)
• Historia:
o Diversificación: en todas las épocas, salvo comunidades primitivas.
o Colectivización: surgido en mitad S.XIX (1883 en Alemania) → fenómeno no
uniforme
• Factores:
o Estructura social: régimen capitalista, totalitario, etc.
o Grado de desarrollo:
▪ Criterio demográfico:
• Indicador: tasas de natalidad, mortalidad, infantil, esperanza de
vida
• Países poco desarrollados: natalidad y mortalidad alta, esperanza
baja.
• Países desarrollados: natalidad y mortalidad baja y esperanza alta.
▪ Criterio económico:
• Sociedades desarrolladas: mercado abierto
• Subdesarrolladas: economía de subsistencia
• Cuanto mayor división de trabajo → mayor desarrollo
▪ Criterio científico técnico: capacidad poblacional de asumir
innovaciones. Más alta en desarrolladas → grado de desarrollo → tipo
de asistencia.
o Estructuras ideológicas:
▪ Política: totalitario vs democrático (tendencia ideológica de gobierno)
→ régimen jurídico → calidad asistencial de población
▪ Religiosa
▪ Cultural:
• Valores estéticos y sociales → dependen del momento
• Valoración individual vs colectivo
• Consideración social médico y enfermo.
• Consideración social:
o Del médico:
▪ Culturas arcaicas/primitivas: chamán con consideración positiva.
▪ Antigüedad clásica y Edad Media: buena consideración. Médicos
contratados por reyes (servicios personales)
▪ S.XVII: ineficacia médica → decaimiento de consideración incluso
desprecio
▪ S.XIX: aumento de consideración (nuevos avances y mayor
conocimiento con paradigma científico natural)
▪ Actualidad: equilibrada (práctica controlada y vigilada). Pandemia del
coronavirus → aumento.
o Del enfermo:
 ▪ Pueblos primitivos:
• Nómadas: enfermo = lacra (no podía contribuir) → abandono
(también por signos banales como fiebre) → privación de lo
conectivo
• Chamán: consideración del enfermo como víctima → enfermedad
= hostilidad de dioses (sin culpa del enfermo) → recibían atención
médica.
▪ Sociedades arcaicas: enfermo = pecador (recibía asistencia, pero
considerado culpable por incumplir normas)
▪ Grecia clásica: ser deforme (pautas estéticas) → enfermo en contra de
la physis (equilibrio de naturaleza)
• Medicina hipocrática: limitación del arte de curar → enfermos
incurables no obligación de tratar
• Primacía de estético e individual
▪ Cristianismo:
• Ideas de caridad y pledad: asistir lo incurable, a todas las personas,
lamentarse de la enfermedad
• Enfermo = privilegiado → sufrimiento para alcanzar a Dios
• Valoración positiva del sufrimiento, pobreza y ausencia de bienes
• S.I d.C: asociaciones de mujeres viudas o diaconisas para prestar
asistencia a enfermo y desvalido → órdenes religiosas de
asistencia al enfermo (germen de primeros hospitales)
• Asistencia diversificada (privada):
o Antigüedad clásica:
▪ Culturas primitivas: no diversificada → todo el mundo = consideración
▪ Sociedades arcaicas: aparece diversificada (Egipto y Mesopotamia) →
estructura piramidal → asistencia según estamento social (criterio
estructura social)
▪ Culturas clásicas: ideas como valoración enfermo y valores estéticos →
asistencia sanitaria (no solo médica) según estamento:
• Hombre rico libre:
o Componentes: reyes y emperadores
o Asistencia individualizada: médico personal → regulan
vida, salud y enfermedad (dieta, sueño, etc.) durante toda la
vida → relato patográfico
• Hombre pobre libre:
o Componentes: artesanos, soldados y trabajadores
o Asistencia resolutiva por médicos en domicilio o iatreium
(consultas)/sanitarios no médicos (según capacidad
económica)
• Esclavo:
o No asistencia → solo otros esclavos o padre de familia (en
Roma; atendía a todos miembros de la unidad familiar)
o No especializada
o Veterinaria para hombres: aplicación de conocimientos
empíricos de animales a personas
o Edad Media:
▪ Llegada de cristianismo → pobreza como privilegio → caridad
cristiana
▪ Creación de hospitales por trabajo de viudas y diaconisas
• Primer hospital: Cesárea (Imperio Bizantino)
• Bimaristán: mundo musulmán.
▪ Prima la estructura social:
• 1º nivel:
o Componentes: pobres urbanos, siervos y esclavos
o Asistencia en hospital (institución para pobres)
o Asistencia sanitaria (curanderos) y hospedaje
• 2º nivel:
o Componentes: artesanos y burguesía
o Asistencia en domicilio por medico de cabecera (según nivel
económico)
• 3º nivel:
o Componentes: dirigentes
o Asistencia individualizada por médicos de cámara (gran
consideración) durante toda la vida, asiste en salud y
enfermedad.
o Edad Contemporánea:
▪ Consolidación de burguesía y asistencia permanece casi igual
▪ Revolución Francesa (1789): modificación de asistencia y enseñanza
médica
• Cambio en estructura social y mentalidad
o Desacralización del hombre
o Declaración de los Derechos Humanos (finales S. XVII,
ONU en 1948)
▪ Asistencia sanitaria por el hecho de ser persona
(inherente al ser humano)
▪ No sujeta a caridad cristiana, sufragada por Estado →
beneficencia → hospitales financiados por Estado
• Estructura social del S. XIX: sigue siendo una sociedad de clase
o Alta burguesía y aristocracia: médicos personales
▪ S. XIX: surgen especialidades → consultorios privados
de especialistas de prestigio
o Clase media y pequeña burguesía: médico de cabecera →
consejero de la familia (médico de familia)
▪ Atención domiciliaria
▪ Financiación por parte del enfermo
o Proletariado:
▪ Asistencia en hospital (institución para pobres)
▪ No caridad cristiana → beneficencia
▪ Diagnóstico y autopsia correcta
▪ Mal tratamiento y trato vejatorio (escasez de alimentos,
compartir camas, visitas prohibidas, mala higiene)
 ▪ Se iba a los hospitales a morir

TEMA 17.- ORGANIZACIÓN SOCIAL DE LA PRÁCRICA MÉDICA.

ASISTENCIA COLECTIVIZADA
• Surgido a finales S. XIX: Sanidad Social y Pública
• Objetivos: no acabar con asistencia diversificada
o Ofrecer asistencia a sectores a los que no llega la diversificada
o Asistencia igualitaria independiente de nivel socioeconómico
• Características:
o No proceso unitario, implantación por modelos diferentes
o Origen y desarrollo diferente según país. 1º → Alemania, 1883.
• Factores condicionantes:
o Motivada por Revolución Industrial
o 3 tipos de factores:
▪ Socioeconómicos: sociedad de masas → desajuste de recursos (sanitarios)
▪ Socioculturales y políticos:
• Movimiento obrero: formación del proletariado (pobres
estamentales, artesanos y campesinos) → conciencia de clase →
reivindicación de derechos (hasta entonces asistencia en hospitales
de caridad o beneficencia)
• Nuevos valores: filantropía, ciudadanía, solidaridad, sociedades no
eclesiásticas o gubernamentales, concepto de ciudadano,
responsabilidad social.
▪ Científico técnicos: especialización de profesión médica → desarrollo de
aparataje → grupos de riesgo: niños y ancianos + ámbito colectivo de los
médicos
• Antecedentes:
o Colectivización surgida en Alemania, 1883: Otto von Bismark
o Edad Media:
▪ Gremios → socorros mutuos → fondo económico común (cuota fija
mensual) → derecho a médico, cirujano o boticario para integrantes y
familias.
▪ Fallecimiento → pagaba sepultura + necesidades básicas de la familia →
hijo mayor = aprendiz
o S. XVII:
▪ Cofradías: socorros mutuos de los mineros
• Cofradías de pescadores
• Creación de propios hospitales → espacios reducidos de hospedaje
con advocaciones religiosas. Eliminación en S. XVII y XVIII.
o S. XVIII:
▪ Gobiernos → proyectos de seguros sanitarios
• Seguro médico de Chamousset (1754): nunca llegó a implantarse.
o Trabajador: seguro médico por obligación por patrono
o Cobertura económica del parto (inscrita durante el embarazo)
o S.XIX:
 ▪ Sociedades de socorros mutuos
• Por trabajadores industriales asociados de forma voluntaria
• Voluntario, pero con presión por compañeros → alta tasa de
inscripción
• Personal médico:
o Médico fijo: parte de nómina y cobraba mensualmente,
independientemente del número de pacientes. Todos
trabajadores → mismo médico.
o Médico puntual: médico pagado por consulta
• Modelos de asistencia colectivizada:
o Modelo contributivo:
▪ Fundamento: financiación → cobertura pagada por trabajador (25%),
patrono (25%) y Estado (25%).
▪ Propuesto por Otto von Bismarck → contradicciones políticas (político
conservador de derechas) → proyecto rechazado hasta 3 veces →
aprobado en 1882 e implantado en 1883.
▪ Cajas de enfermedad (Krankenkasse) (sociedades de socorros mutuos de
Alemania) → incorporadas al Estado (regulación) → modelo muy
desarrollado: cobertura hospitalaria, de accidente y medicamentos
▪ Extensión del modelo:
• Austria: 1888
• Hungría: S.XIX
• Resto de países: S. XX → España en 1942
o Modelo universalista:
▪ Cobertura sanitaria universal (toda población) independiente de posición
laboral
▪ Financiación: impuestos, PIB, etc.
▪ 2 modelos destacados:
• Universalista ruso:
o 1917 en Unión Soviética, con Revolución Rusa → régimen
comunista → sanidad y vida del individuo
o Sufragio estatal
o Financiación: PIB
o Antecedentes:
▪ 1861: liberación de los siervos del imperio del Zar →
problema social: masa de población desprotegida (no
control económico o sanitario)
▪ 1864: creación de ZEMSTVO → consultorios de
atención primaria desarrollados en zonas rurales →
asistencia ambulatoria → personal sanitario en vehículos
a zonas distantes.
▪ Revolución Rusa: red de consultorios de atención
primeria + red de asistencia sanitaria universal
• Zonas urbanas: medicina preventiva, atención
materno infantil y asistencia odontológica.
• Universalista inglés:
 o 1948 en Inglaterra → National Health Services, de Aneurin
Bevan (ministro de salud laborista)
o Antecedentes:
▪ 1944: intento de William Beveridge
▪ 1911: intento de sistema contributivo → explosión de
IGM
o Informe de 1944 de Beveridge:
▪ 3 pilares: enfermedad, analfabetismo y mendicidad
▪ Resultados malos → creación de sistema universal de
asistencia sanitaria → 1º en régimen democrático
o Financiación: PIB (1% en principio)
o Reacción social: aversión con clase media. Oposición
médicos.
o Hospitales nacionalizados en totalidad + cobertura del 100%
(con odontológica, paso previo por tribunal)
o Duración hasta Margaret Thatcher ‘La dama de hierro’ (1979-
1990): partido conservador → privatización, recortes y cierre
de hospitales
▪ Tras mandato: cierta recuperación, pero no como antes.
o Modelo mixto:
▪ Cobertura universal, pero financiación contributiva (modelo de España):
trabajadores, patronos y Estado
▪ 1942: implantación en España de modelo contributivo de Bismarck →
trabajadores industriales + aportación de cantidad fija, aportación mínima
del gobierno (1,5%)
▪ 1986: modelo universalista → cobertura toda población + sistema de
cuotas contributivo → modelo mixto
o Modelo norteamericano: predominio empresarial
▪ Modelo de Seguridad Social de 1965
▪ 2 sistemas:
• Medicaid: pobres declarados oficialmente.
• Medicare:
o Mayores de 65 años con discapacidad o enfermedad crónica
(renales, ppal)
▪ Ciudadanos norteamericanos/5 años seguidos como
residentes permanentes
▪ Cobertura mínima de 10 años (contribución de trabajo)
o Cobertura incluye:
▪ Gastos hospitalización, máximo 100 días.
▪ 20 días sin coste + 80 prepago
▪ Gastos médicos
▪ Gastos de medicación desde 2006
o Financiación: trabajador (1,45%) + empleador (1,45%) +
estado (97,1%)
▪ Menores de 65 años: seguros de salud de compañías privadas +
protección por accidente laboral (no enfermedad común) → días de
vacaciones como banco de tiempo (no reguladas, acumulables).
• Embarazo: máximo de 12 semanas sin paga + reserva de puesto
trabajado al menos 12 meses para empresa con al menos 50
empleados.
• Empresas privadas contratadas pro el Estado: pagadas en función
del nº de diagnóstico → pruebas diagnosticas recortadas para
aumentar beneficios → modelo de asistencia más cara del mundo
(18% del PIB) → gran ineficacia (15% de población sin cobertura)