ACTUALIZACIÓN

Infecciones por Salmonella y Yersinia

J. Leivaa,*, M. Fernández Alonsoa, M. Rubioa y A. Ruiz-Bravob
a
Servicio de Microbiología y Parasitología Clínica. Clínica Universidad de Navarra. Pamplona. Navarra. España. bDepartamento de Microbiología. Facultad de Farmacia.
Universidad de Granada. Granada. España.

Palabras Clave: Resumen

- Salmonella Introducción. Los géneros Salmonella y Yersinia, pertenecientes a la familia Enterobacteriaceae y Yersi-
- Yersinia niaceae, respectivamente, son importantes agentes de zoonosis. Especies incluidas en estos géneros
son causantes de cuadros gastrointestinales y sistémicos.
- Fiebre tifoidea
Infecciones por Salmonella. Salmonella incluye dos especies, Salmonella entérica y Salmonella bongori,
- Fiebre entérica
de las cuales, S. enterica es la que causa con más frecuencia infección en el ser humano. La forma de
- Salmonelosis enfermedad se asocia a los distintos serotipos; los denominados serotipos tifoideos causan la fiebre en-
- Peste térica o fiebre tifoidea, mientras que los serotipos no tifoideos causan cuadros gastrointestinales y pue-
den producir enfermedad diseminada, a veces focalizada. No es infrecuente la presencia de portadores
- Yersiniosis
asintomáticos, sobre todo a nivel de la vesícula biliar.
Infecciones por Yersinia. El género Yersinia incluye 3 especies, Yersinia pestis, Yersinia enterocolitica y
Yersinia pseudotuberculosis. Y. pestis, agente etiológico de la peste, es la enfermedad que ha causado
tres grandes pandemias que diezmaron la población mundial. Se trata de un agente de bioterrorismo de
categoría A. Y. enterocolitica produce enterocolitis, con una mayor incidencia en países de clima frío. La
principal complicación de la enfermedad entérica es la poliartritis reactiva que se presenta en el 15% de
los pacientes, sobre todo portadores del antígeno HLA-B27. Tanto Y. enterocolitica como Y. pseudotuber-
culosis se asocian a adenitis mesentérica e ilieítis terminal, que pueden confundirse con apendicitis agu-
da. Ambas especies se asocian a septicemia en pacientes con enfermedades inmunosupresoras, ancia-
nos y hemosiderosis.

Keywords: Abstract
- Salmonella Salmonella and Yersinia infections
- Yersinia Introduction. The Salmonella and Yersinia strains that belong to the Enterobacteriaceae and Yersiniaceae
- Typhoid fever families respectively, are major zoonotic agents. These strains include species that are causative agents
of gastrointestinal and systemic infections.
- Enteric fever
- Salmonellosis Salmonella infections. Salmonella includes two species, Salmonella enterica and Salmonella bongori, of
which, S. enterica most often causes infection in human beings. The disease form is associated with two
- Plague different serotypes, those that are termed typhoid serotypes cause enteric or typhoid fever, and the non-
- Yersiniosis typhoid serotypes cause gastrointestinal infections and can cause disseminated disease, and
occasionally localised disease. Asymptomatic carriers are not rare, especially in the gallbladder.
Yersinia infections. There are 3 species of the Yersinia strain, Yersinia pestis, Yersinia enterocolitica and
Yersinia pseudotuberculosis. Y. pestis, the aetiological agent of plague has caused three major
pandemics that decimated the world’s population, and is a category A bioterrorism agent. Y.
enterocolitica causes enterocolitis, with a higher incidence in countries with cold climates. The main
complication of enteric disease is reactive polyarthritis which presents in 15% of patients, especially
carriers of the antigen HLA-B27. Both Y. enterocolitica and Y. pseudotuberculosis are associated with
mesenteric adenitis and terminal ileitis, which can be confused with acute appendicitis. Both species are
associated with septicaemia in patients with immunosuppressive diseases, the elderly and
haemosiderosis sufferers.

*Correspondencia
Correo electrónico: jleiva@unav.es

Medicine. 2018;12(50):2941-51 2941

ENFERMEDADES INFECCOSAS (II)
Infecciones por Salmonella
Introducción
Las bacterias incluidas en el género Salmonella producen un
amplio espectro de enfermedades que van desde el estado de
portador asintomático a la fiebre tifoidea, la manifestación
clínica más grave, pasando por la gastroenteritis y enteroco-
litis, las formas más frecuentes de presentación.
Si la infección es causada por los tipos denominados
tifoideos, principalmente Typhi y Paratyphi, se manifiesta
como una enfermedad sistémica que puede ser fatal. Esta
enfermedad sistémica se denomina fiebre entérica o fie-
bre tifoidea y cursa, entre otros síntomas, con fiebre ele-
vada (> 39ºC), vómitos y dolor de cabeza. A veces apare-
cen complicaciones que incluyen afectación neurológica,
perforación intestinal y muerte.
Si la infección se produce por serotipos no tifoideos,
la enfermedad normalmente aparece entre las 12-72 ho-
ras desde la infección y cursa con diarrea asociada a fiebre
y dolor abdominal. En la mayor parte de los casos, en los
individuos sanos la infección es autolimitada y se resuelve
en 4-7 días. En ciertos individuos, estos serotipos no tifoi-
deos pueden diseminarse a otros sitios del organismo y
dar lugar a complicaciones como endocarditis, osteomie-
litis, etc.1.
Se estima, según datos del Centro Europeo para la Pre-
vención y Control de Enfermedades (ECDC) de 2015, que
se produjeron 94.625 casos declarados de salmonelosis no
tifoidea, de ellos 9.045 en España. La fiebre tifoidea, hoy
día, es una enfermedad poco frecuente en los países
desarrollados, en 2015 se declararon 845 casos en Europa
y tan solo 3 en España2. No obstante, la fiebre tifoidea
sigue constituyendo un grave problema de salud pública a
nivel mundial, con 25 millones de nuevas infecciones y
más de 200.000 muertes anuales3.
Aspectos microbiológicos
Salmonella es un bacilo Gram negativo, anaerobio facultativo
perteneciente a la familia Enterobacteriaceae. Es móvil y no
fermenta la lactosa o lo hace lentamente. Generalmente pro-
duce ácido y gas de la glucosa, a excepción de Salmonella en-
terica serotipo Typhi que no produce gas. Una de sus princi-
pales características es su capacidad para producir sulfuro de
hidrógeno (fig. 1) que, junto con la no fermentación de la
lactosa, es utilizada para su identificación en muchos de los
medios de cultivo utilizados en el coprocultivo4.
El esquema de clasificación taxonómica más reciente-
mente admitido reconoce, en base a los estudios de se-
cuenciación RNAr 16S y de otras secuencias genéticas,
dos especies de Salmonella, S. enterica y S. bongori. S. ente-
rica incluye 6 subespecies: S. enterica ssp. enterica (I), S.
enterica ssp. salamae (II), S. enterica ssp. arizonae (IIIa),
S. enterica ssp. diarizonae (IIIb), S. enterica ssp. hotenae (IV)
y S. enterica ssp. indica (VI). A su vez, estas especies y sub-
especies pueden ser subtipadas por métodos serológicos
en base a los antígenos O (lipopolisacarídicos), H (flage-
2942 Medicine. 2018;12(50):2941-51
Fig. 1. Producción de sulfuro de hierro por Salmonella en dos medios de cultivo.
A. Agar Salmonella-Shigella, dando lugar a colonias no fermentadoras de la lac-
tosa y productoras del sulfuro de hierro. Colonias de Salmonella señaladas con
una flecha. B. Perfil en agar hierro de Kligler (KIA) de Salmonella Enteritidis (no
tifoidea) (a) y Salmonella Tiphi (tifoidea) (b). Se puede observar el distinto patrón
de producción de sulfuro de hierro.
lares en fase I y fase II) y Vi (capsulares), siguiendo el es-
quema de Kauffman-White. Esta tipificación serológica
ha permitido clasificar Salmonella en serogrupos (A, B, C1,
C2, D y E son los que causan infección en los seres huma-
nos con más frecuencia) y en más de 2.500 serotipos (En-
teritidis, Typhi, Cholerasuis, Virchow, etc.)5.
La forma correcta de designar las salmonelas sería
nombrar el género seguido de la especie y la subespecie
y a continuación el serotipo, por ejemplo: Salmonella en-
terica subespecie enterica serotipo Enteritidis, pero se
acepta la forma abreviada Salmonella serotipo Enteritidis
(en mayúscula y no itálica) y una vez citada Salmonella
Enteritidis. Aunque existen muchos serotipos de Salmo-
nella, pueden clasificarse de forma amplia como salmo-
nelas tifoideas (ST) y no tifoideas (SNT) dependiendo
del síndrome clínico con el que están predominante-
mente asociadas, fiebre tifoidea y gastroenteritis, respec-
tivamente. Las ST incluyen Salmonella Typhi, Salmonella
Paratyphi A, Salmonella Schottmuelleri (antigua Para-
typhi B) y Salmonella Hirschfeldii (antigua Paratyphi C).
El grupo mucho más grande de SNT incluye el resto de
serotipos5.
Epidemiología
La incidencia real de la enfermedad por SNT es desconoci-
da, pero se estima que globalmente producen 93,8 millones
de episodios con 155.000 muertes anuales, el 80% causados
por los serotipos Enteritidis y Typhimurium5. Recientemen-
te se ha estimado en 3,4 millones los casos de enfermedad
invasiva por SNT y si se asume una mortalidad del 20%, esto
daría como resultado 681.316 muertes anuales6.
Con respecto a la fiebre tifoidea, se estima la exis-
tencia de 25 millones de nuevos casos con más de
200.000 muertes anuales en todo el mundo, con 5,4
millones de casos debidos a fiebre paratifoidea3. La fie-

bre tifoidea es endémica en África y Asia, y persiste en
Oriente Medio y algunos países del este y sur de Euro-
pa y Sudamérica6.
La dosis infecciosa de Salmonella depende del seroti-
po, la cepa bacteriana, las condiciones de crecimiento y la
susceptibilidad del huésped. Estudios realizados en seres
humanos sanos voluntarios han dado como resultado que
la dosis media requerida para producir gastroenteritis es
de 106-108 bacterias. Sin embargo, los brotes investigados
de una sola fuente de alimento indican que con solo 10
bacterias se puede causar gastroenteritis en los grupos
más susceptibles a la infección7. Las ST tienen reservorios
exclusivamente humanos. Estudios con voluntarios sanos
han presentado que un inóculo tan pequeño como 105 or-
ganismos de S. Typhi causa infección en más del 50% de
los voluntarios sanos8, aunque otros autores sitúan la dosis
3
infecciosa en 10 bacterias. S. Paratyphi requiere un inó-
culo mayor para causar infección.
La salmonelosis no tifoidea es una importante zoono-
sis. Una cantidad relevante de animales domésticos y sal-
vajes son portadores de Salmonella, entre ellos aves de
corral, reptiles, ganado, roedores, animales domésticos,
las aves y el ser humano. Productos cárnicos, sobre todo
procedentes de aves de corral, huevos y los productos lác-
teos son los vehículos más comunes de la salmonelosis. En
los últimos años, los productos frescos como frutas y hor-
talizas han tomado interés como vehículos de transmi-
sión. Salmonella puede unirse a superficies de contacto
con los alimentos y causar contaminación cruzada.
La epidemiología de la fiebre tifoidea y otras fiebres
entéricas principalmente involucra la transmisión de per-
sona a persona debido a que carece de un reservorio ani-
mal. La contaminación con material fecal humano es el
principal modo de diseminación, y el vehículo habitual es
el agua directamente. Ocasionalmente, también pueden
ser vehículos los alimentos contaminados por la manipu-
lación de individuos portadores de S. Typhi o los vegeta-
les contaminados por el riego con aguas residuales. Por su
baja dosis infectiva, también se puede transmitir de perso-
na a persona9.
Etiopatogenia
La infección puede comenzar después de que las bacterias
vivas alcanzan el tracto digestivo. La acidez gástrica es res-
ponsable de la destrucción de la mayoría de las bacterias in-
geridas, pero Salmonella desarrolla cierto grado de tolerancia
al ambiente ácido del estómago que permite que una subpo-
blación de las bacterias sobreviva10.
Tras la ingesta y la llegada al estómago, las salmonelas,
incluida S. Typhi, se unen a la mucosa del intestino delga-
do y, a través de las células epiteliales, entran en la pared
intestinal por endocitosis mediada por bacterias. Dentro
de las células se desplazan hacia la membrana basal sin
multiplicarse y son liberadas hacia la lámina propia. Es
posible que la invasión generalizada de los enterocitos sea
la puerta de entrada más importante para los serotipos no
tifoideos9.
INFECCIONES POR SALMONELLA Y YERSINIA
Las SNT son fagocitadas a lo largo del íleon distal y del
colon. A medida que atraviesan la mucosa para llegar a la lá-
mina propia, a menudo ingresan en el torrente circulatorio.
Normalmente no causan bacteriemia sostenida, ya que son
rápidamente captadas por los macrófagos y llevadas al sistema
retículo endotelial donde son destruidas de forma efectiva.
La capacidad de Salmonella para causar infección se
atribuye a dos sistemas de secreción tipo III que funciona
en diferentes momentos de la infección. Uno se requiere
para la invasión de las células no fagocíticas, colonización
del intestino, e inducción de la respuesta inflamatoria in-
testinal y diarrea. El otro es importante para la supervi-
vencia en los macrófagos y el establecimiento de la enfer-
medad sistémica11. La supervivencia intracelular de
Salmonella se debe a la activación de distintas proteínas
reguladoras necesarias para la adaptación de Salmonella al
entorno intracelular y para la replicación en el interior de
la célula huésped12.
Las salmonelas que causan diarrea se multiplican en la
lámina propia donde son fagocitadas por los macrófagos.
Los macrófagos y las células epiteliales intestinales pro-
ducen interleucina 8 (IL-8) que atrae las células T y los
neutrófilos causando inflamación y supresión de la infec-
ción13. La respuesta inflamatoria limita la infección de las
SNT al tracto gastrointestinal, media la liberación de
prostaglandinas y de AMPc, que contribuye a la secreción
de líquidos y a la diarrea por la alteración de la barrera
epitelial y el aumento del flujo acuoso por un mecanismo
exudativo9.
En contraste con las SNT, S. Typhi y S. Paratyphi in-
vaden las células M de las placas de Peyer del íleon distal.
El tránsito hacia el intestino delgado es seguido por la
invasión a través de la mucosa y el rápido secuestro de los
microorganismos dentro de las células mononucleares en
los ganglios linfáticos mesentéricos (fig. 2). A diferencia
con las SNT, las ST no son destruidas y se multiplican de
forma estable dentro de los macrófagos13.
A través del conducto torácico y los vasos linfáticos
producen una bacteriemia primaria que las lleva al tejido
reticuloendotelial del hígado, el bazo, la médula ósea y los
ganglios linfáticos. Esta diseminación sistémica es clínica-
mente silenciosa y de corta duración, ya que las bacterias
son rápidamente eliminadas del torrente circulatorio.
Luego se produce un período de multiplicación en los
macrófagos del hígado, bazo, médula ósea y ganglios me-
sentéricos que representa el período de incubación asin-
tomático de la fiebre tifoidea en los seres humanos. Cuan-
do alcanzan una densidad crítica, las bacterias inducen la
apoptosis de los macrófagos, saliendo al torrente sanguí-
neo e iniciando un período de bacteriemia continua. La
bacteriemia lleva la bacteria a distintos órganos (hígado,
bazo, riñones, vesícula biliar, etc.) para producir focos se-
cundarios (forma séptica)14.
Las salmonelas pueden producir una invasión intesti-
nal secundaria a través de la bacteriemia secundaria o a
través de la bilis infectada, y pueden volver a localizarse y
penetrar en las células M de las placas de Peyer, causando
una fuerte respuesta inflamatoria que puede llevar a una
hemorragia grave y/o perforación intestinal14.
Medicine. 2018;12(50):2941-51 2943
 ENFERMEDADES INFECCOSAS (II)

Investigación
de S. Typhi
Fiebre tifoidea

C
Hemorragia Inflamación y ulceración 3a semana Intestino
Perforación de placas de Peyer delgado
C S Linfáticos
P
e
r
Portador Ganglios linfáticos í
mesentéricos o
d
S o
C 1a semana
Colecistitis Vesícula biliar Conducto
endotorácico d
S e
Bacteriemia transitoria
(primeria)
Riñones i
S n
O c
u
MO b
2a semana Multiplicación en los macrófagos, a
Fiebre Septicemia c
en el hígado, bazo y médula ósea
i
H S ó
n
Signos y síntomas

Fig. 2. Patogénesis de la fiebre tifoidea. La metodología diagnóstica con mayor sensibilidad en cada momento se indica mediante un círculo con una letra que refleja
la técnica. C: coprocultivo; H: hemocultivo; MO: cultivo de médula ósea; O: cultivo de orina y S: serodiagnóstico. El mayor tamaño refleja mayor sensibilidad. Adapta-
da de Keush G, et al41.

La invasión de la vesícula biliar puede ser transitoria o
puede dar como resultado la colonización a largo plazo
que es característica del estado de portador, en especial en
presencia de cálculos biliares14.
se asocia claramente con un mayor riesgo de infección
por SNT; sin embargo, los datos y opiniones en la litera-
tura sobre si esto es cierto para la infección por S. Typhi
o S. Paratyphi son controvertidas y, si existe una asocia-
ción, probablemente sea menor15.

Factores de riesgo
Entre los factores de riesgo para la adquisición de una infec-
ción por Salmonella se incluye una mayor exposición deriva-
da de viajes internacionales a zonas con una pobre sanidad y
donde las infecciones por Salmonella, incluyendo la fiebre
tifoidea, son muy frecuentes. También el contacto con mas-
cotas, principalmente pájaros, roedores, perros, gatos y rep-
tiles que son portadores de serotipos no tifoideos de Salmo-
nella9.
El aumento del pH gástrico como consecuencia de los
antiácidos, los antagonistas de los receptores de la H2, los
inhibidores de la bomba de protones, la gastrectomía y la
aclorhidria facilitan la infección por Salmonella, disminu-
yendo la dosis infecciosa14. También aumentan el riesgo
de adquisición de una infección por Salmonella las altera-
ciones del sistema inmune causadas por el sida, la anemia
falciforme, la malaria, los inmunosupresores y los corti-
costeroides. El virus de la inmunodeficiencia humana/sida
Síndromes clínicos
La infección por Salmonella puede dar lugar a cuatro patro-
nes clínicos distintos: gastroenteritis, fiebre tifoidea, enfer-
medad diseminada y otras complicaciones de la salmonelosis
no tifoidea y el estado de portador.
Gastroenteritis
El período de incubación de la gastroenteritis por Salmonella
depende de la dosis ingerida. Los síntomas suelen aparecer
entre 12-72 horas después de la ingestión de los alimentos o
agua contaminados. Los signos y síntomas más frecuentes
son náuseas, vómitos, dolores abdominales y diarrea, la ma-
nifestación principal. También son comunes los dolores mus-
culares y de cabeza, la fiebre y los escalofríos. La mayor par-
te de los pacientes también presentan calambres abdominales.
Aunque la duración de los signos y síntomas suele ser de 2-7
días, la diarrea puede persistir más de 10 días9.

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Enfermedad diseminada y complicaciones
de la salmonelosis no tifoidea
Aproximadamente un 8% de los casos no tratados de salmo-
nelosis puede dar lugar a bacteriemia, como resultado del
paso de la bacteria a través de la barrera intestinal al torrente
circulatorio. Algunos serotipos como Choleraesuis y Dublin
parecen diseminarse con más frecuencia. Además, las condi-
ciones clínicas que alteran de forma significativa la función
del sistema de fagocitos mononucleares incrementan la sus-
ceptibilidad a la bacteriemia por salmonelas, por ejemplo:
anemia falciforme, sida, leucemia, linfoma y enfermedad gra-
nulomatosa crónica9. Entre las complicaciones de la bacte-
riemia se incluyen las infecciones focales en cualquier sitio
incluyendo el sistema nervioso central, el sistema osteoarti-
cular, las válvulas cardíacas, etc.5.
Fiebre tifoidea
En el caso de la fiebre tifoidea, el período de incubación es
de 7-14 días. Los síntomas de la fiebre tifoidea son inespecí-
ficos e incluyen fiebre (39-40ºC), malestar, dolor de cabeza,
dolores musculares, anorexia, tos seca, dolor de garganta y
ocasionalmente epistaxis. La constipación es un signo fre-
cuente, aunque muchos pacientes pueden presentar diarrea
en algún momento, que ocasionalmente puede ser sanguino-
lenta. Muchos pacientes presentan dolor abdominal. Tam-
bién pueden aparecer náuseas, con vómitos en los casos más
graves. Una moderada hepatomegalia y esplenomegalia
eventualmente se desarrollan en muchos pacientes. En algu-
nos pacientes también pueden aparecer manchas rosas en la
piel del abdomen y tórax, más raramente en la espalda, bra-
zos y piernas16.
Si la enfermedad no es tratada, entre la segunda y la
cuarta semana se produce un empeoramiento con pérdida
de peso, debilidad y alteración del estado mental, y pue-
den aparecer complicaciones16.
Se ha descrito un amplio rango de complicaciones de
la fiebre tifoidea. Las asociadas con más frecuencia con
mortalidad son la hemorragia digestiva, la perforación in-
testinal y la encefalopatía16.
Estado de portador
En una proporción de individuos, las SNT pueden persistir
en el tracto gastrointestinal de 6 semanas a 3 meses, depen-
diendo de los serotipos. La excreción documentada de SNT
durante más de un año se define como portador crónico.
Esto ocurre en más del 2,6% de los niños de menos de 5 años
y el 0,3% de los niños mayores5. Globalmente, un 0,1% de
los casos de SNT eliminan la bacteria por las heces por pe-
ríodos mayores a 1 año5.
Más del 10% de los casos convalecientes de fiebre ti-
foidea no tratada excretan S. Typhi en las heces durante
1-3 meses y entre el 1-4% se vuelven portadores crónicos,
excretando la bacteria durante más de un año7.
Estrategia diagnóstica
El diagnóstico de la salmonelosis requiere el aislamiento e
identificación de la bacteria de muestras clínicas apropiadas.
INFECCIONES POR SALMONELLA Y YERSINIA
El coprocultivo es la forma más frecuente de diagnóstico de
la gastroenteritis por Salmonella. En el caso de la fiebre tifoi-
dea y de enfermedad sistémica por serotipos no tifoideos, se
debe recurrir al hemocultivo y al cultivo de muestras de otro
origen como médula ósea, nódulos linfáticos, biopsias óseas,
etc.4.
En el caso de la fiebre tifoidea, la mayor tasa de
positividad de los hemocultivos se produce las dos pri-
meras semanas del período febril, en el coprocultivo,
cultivo de médula ósea y urocultivo en la segunda y
tercera semana (fig. 2)16. Las muestras de heces deben
ser inoculadas en medios de cultivo no selectivos (por
ejemplo, agar sangre), selectivos (por ejemplo, Mac-
Conkey, Salmonella-Shigella, Hecktoen o Verde Bri-
llante), cromogénicos (por ejemplo, CHROMagar) y
de enriquecimiento (por ejemplo, caldo selenito o te-
trationato)4. La identificación puede realizarse de for-
ma presuntiva a partir de colonias sospechosas median-
te medios de cultivo como agar triple azúcar hierro
(TSI) o el medio agar hierro de Kligler (KIA) (fig. 1)4.
La identificación presuntiva puede ser confirmada me-
diante análisis antigénico de los antígenos O (LPS), H
(flagelar) y Vi usando antisueros polivalentes y especí-
ficos. También sistemas comerciales manuales y auto-
matizados que permiten el análisis de un gran número
de parámetros bioquímicos simultáneamente permiten
de forma rápida la identificación bioquímica4. La in-
corporación reciente de la espectrometría de masas
(MALDI-TOF MS) y de paneles multiplex basados en
técnicas de identificación molecular permite la identi-
ficación segura y rápida de Salmonella17,18.
Las pruebas serológicas se utilizan para el diagnósti-
co de la fiebre tifoidea, aunque carecen de sensibilidad y
especificidad debido a la presencia de títulos de anti-
cuerpos basales en la población en general, sobre todo
en zonas endémicas, y la existencia de reacciones cruza-
das de los antígenos seleccionados. La más utilizada es la
prueba de Widal que mide anticuerpos aglutinantes con-
tra los antígenos O (LPS) y H (flagelos) de S. Typhi y S.
Paratyphi. La mayor tasa de positivos ocurre entre la
primera y la quinta semana después de la aparición de
los síntomas. También se han usado técnicas de enzi-
moinmunoensayo (EIA)6.
Diagnóstico diferencial
Un importante número de infecciones (bacterianas, fúngicas,
víricas y parasitarias) guardan similitud con la fiebre tifoidea
y la salmonelosis invasiva. En las áreas endémicas, cuadros
infecciosos como el paludismo, las rickettsiosis, la leptospiro-
sis, la brucelosis, la tularemia y el dengue deben ser conside-
rados en el diagnóstico diferencial de la fiebre tifoidea y de
la SNT invasiva19,16.
En el diagnóstico diferencial respecto al agente
etiológico de la infección entérica por Salmonella se in-
cluyen todas aquellas bacterias que dan lugar a un cua-
dro diarreico con la presencia de numerosos leucocitos
polimorfonucleares en las heces como consecuencia de
Medicine. 2018;12(50):2941-51 2945
ENFERMEDADES INFECCOSAS (II)
un mecanismo invasivo o de producción de citotoxina,
entre ellas Shigella, E. coli enteroinvasivo y enterohe-
morrágico, Vibrio parahaemolyticus, Clostridium difficile,
Campylobacter jejuni y el protozoo, Entamoeba histolyti-
ca19.
Estrategias terapéuticas
No se recomienda el uso de agentes antimicrobianos para el
tratamiento de la salmonelosis gastrointestinal no grave en
niños o adultos sanos, pero se recomienda para personas con
evidencia de sepsis o infección extraintestinal o para pobla-
ciones específicas con riesgo de bacteriemia y enfermedad
diseminada16.
La mayor parte de los pacientes pueden ser manejados
con éxito en el domicilio. La hospitalización puede ser
necesaria si el paciente tiene vómitos persistentes y no
tolera la ingestión de fluidos, si está séptico o si ha desa-
rrollado una complicación específica6.
El tratamiento tradicional de primera línea se ha basa-
do en el uso de antibióticos como cloranfenicol, amoxici-
lina o cotrimoxazol. Como consecuencia de la aparición y
diseminación de cepas multirresistentes a los antibióticos
(MDR) se han introducido como fármacos alternativos las
fluoroquinolonas, las cefalosporinas de espectro extendi-
do y azitromicina16.
En los últimos años, a las ya reconocidas resistencias
a cloranfenicol, ampicilina y cotrimoxazol se han unido
las cepas resistentes a fluoroquinolonas y a cefalospori-
nas de espectro extendido, para estas cepas con resisten-
cia a los fármacos de primera y de segunda línea, los
antibióticos carbapenémicos (por ejemplo: ertapenem,
imipenem y meropenem) y tigeciclina son alternativas
adecuadas20.
Las pautas y dosificación de los antibióticos utilizados
en el tratamiento de la fiebre tifoidea se incluyen en la ta-
bla 1.
La erradicación de los portadores crónicos se logra
con la prolongación de la terapia antimicrobiana que se
requiera para el tratamiento de la infección aguda. Ampi-
cilina, amoxicilina, cotrimoxazol y fluoroquinolonas se
han utilizado con éxito. La colecistectomía puede ser con-
siderada si el tratamiento antimicrobiano falla16.
TABLA 1
Pautas y dosificación de los antibióticos utilizados en el tratamiento de la fiebre tifoidea
Administración orala
Antibacteriano Dosis habitual en adultos Duración (días)
Cloranfenicol 500 mg v.o./6 h 14-21
Cotrimoxazol 160-800 mg v.o./12 h 7 160-800 mg i.v./8-12 h
Ciprofloxacino 500 mg v.o./12 h 5-7
Azitromicina 1 g/24 h 7 -
Amoxicilina v.o./ampicilina i.v. 1 g v.o./8 h 14
Ceftriaxona - -
Cefotaxima - -
Cefixima 200 mg v.o./12 h 7-14
a
Generalmente recomendado en fiebre tifoidea no complicada. bGeneralmente recomendado en fiebre tifoidea grave o que no tolera la
ingestión vía oral. cDependiendo de la gravedad. i.v.: intravenoso; v.o.: vía oral. Adaptada de Thielman NM, et al19.
2946 Medicine. 2018;12(50):2941-51
Prevención
La incidencia de la infección por Salmonella disminuye signi-
ficativamente con el saneamiento adecuado de alimentos y
agua, pasteurización de la leche y otros productos lácteos,
y la eliminación de la contaminación de los alimentos con las
heces humanas durante la preparación. La identificación de
los brotes de salmonelosis transmitidos por alimentos re-
quiere la información inmediata al departamento de Salud
Pública. En los países desarrollados, la vacunación de los ani-
males de consumo, la supresión del uso de antibióticos como
promotores del crecimiento y la mejora de las prácticas de
seguridad alimentaria deben reducir los casos de salmonelo-
sis transmitida por alimentos9.
El enfoque más eficaz para el control de la salmonelo-
sis en manipuladores de alimentos es la adecuada higiene
personal y el cumplimiento de las normas de tiempo y
temperatura para la preparación de alimentos9.
Asegurar el suministro del agua potable para el consu-
mo y la eliminación y canalización de las aguas residuales
son los objetivos principales para la eliminación de posi-
bles vías de transmisión de la fiebre tifoidea, así como sal-
monelosis no tifoidea. La vacunación es una medida para
prevenir la fiebre tifoidea. Los dos tipos de vacunas ac-
tualmente aprobados para la prevención de la fiebre tifoi-
dea causada por S. Typhi son la vacuna parenteral inacti-
vada y la vacuna oral viva atenuada12.
Infección por Yersinia
Introducción
El género Yersinia incluye 18 especies de las cuales, Yersinia
pestis, Yersinia enterocolitica y Yersinia pseudotuberculosis son pa-
tógenos humanos. La infección causada por estas bacterias es
una zoonosis, ya que infecta a una gran variedad de animales
domésticos y salvajes. Los principales reservorios de estas
bacterias son los cerdos, roedores, conejos, ovejas, ganado,
caballos, perros y gatos. El ser humano es un huésped acci-
dental. Y. pestis es el agente de la peste, que es transmitida por
las pulgas, y se presenta en tres formas clínicas principales,
peste bubónica, neumónica y septicémica. Es una enferme-
dad con una tasa alta de mortalidad
en ausencia de tratamiento antibió-
tico precoz que en algunos casos se
acerca al 100%. Y. enterocolitica cau-
Administración parenteralb sa enterocolitis, cuya complicación
Dosis habitual en adultos más frecuente es la poliartritis re-
1,5 g i.v./6 h activa, presentándose en el 15% de
los pacientes, siendo más frecuente
400 mg i.v./12 h
en pacientes portadores del antíge-
no HLA-B27. Tanto Y. enterocolitica
2 g i.v./6h
como Y. pseudotuberculosis se asocian
2 g i.v./12–24 hc
a adenitis mesentérica e ilieítis ter-
2 g i.v./8 h
minal, que pueden confundirse con
-
apendicitis aguda. La septicemia
por estas dos especies es infrecuen-

te y se presenta en pacientes de riesgo con enfermedades
inmunosupresoras, ancianos y sobrecarga de hierro21.
Aspectos microbiológicos
El género Yersinia se ubicó en la familia Enterobacteriaceae,
única familia del orden Enterobacteriales. Sin embargo, re-
cientemente se han introducido importantes cambios en la
taxonomía de este grupo de bacterias, así en el orden, cuya
denominación actual es Enterobacterales, figuran ahora seis
familias, una de las cuales, Yersiniaceae, alberga al género Yer-
sinia. El género Yersinia incluye 18 especies, de las cuales
Y. enterocolítica, Y. pseudotuberculosis y Y. pestis son patógenas
para el hombre22.
Entre las características generales de Yersinia cabe se-
ñalar que son bacilos Gram negativos, no esporulados,
anaerobios facultativos, fermentadores de la glucosa (con
producción de ácido pero no de gases), poseen catalasa y
carecen de oxidasa.
Las cepas virulentas de estas tres especies tienen en
común el albergar un plásmido no conjugativo, genética-
mente conservado, con un tamaño entre 68 y 75 Kb, que
contiene genes de virulencia; en Y. pestis, se le denomina
pCD1, en las otras dos especies, pYV23. Aunque las res-
tantes especies del género no se consideran patógenas
para el ser humano, algunas de ellas (Y. frederiksenii, Y. in-
termedia, Y. kristensenii) han sido aisladas de heces de pa-
cientes cuyo síntoma más común fue la diarrea24.
La comparación de los cromosomas de cepas de las
tres especies patógenas del ser humano reveló que com-
parten 2.747 genes (que constituyen el «núcleo» genómi-
co del género); además, Y. enterocolitica y Y. pseudotubercu-
losis tienen en común 94 genes, Y. enterocolitica y Y. pestis
solo 30, Y. pestis y Y. pseudotuberculosis hasta 78925. Estos
datos manifiestan la relación entre las dos últimas espe-
cies.
Una característica peculiar de las yersinias patógenas
es la influencia que la temperatura de crecimiento ejerce
sobre el fenotipo. Las cepas crecidas a temperaturas infe-
riores a 30ºC presentan mayor versatilidad metabólica y
menos exigencias nutricionales que cuando lo hacen a
temperaturas más altas; también la movilidad, debida
a flagelos perítricos (excepto en el caso de Y. pestis, que es
inmóvil), se reprime a temperaturas superiores a 30ºC21.
Por el contrario, los genes contenidos en el plásmido de
virulencia pYV o pCD1 solo se expresan por encima
de 30ºC; esto significa que las yersinias en el medio am-
biente, o en el caso de Y. pestis, dentro de la pulga, no ex-
presan genes de virulencia que solo son útiles cuando se
encuentran en hospedadores mamíferos26.
Las cepas de Y. pseudotuberculosis se agrupan en seroti-
pos, según la especificidad del antígeno somático O del
LPS, de los que la mayor virulencia la presentan las cepas
O:1, algo menor las O:3, y el resto son de virulencia mo-
derada. Aunque por su reciente origen clonal, Y. pestis es
una especie bastante homogénea, las técnicas de biología
molecular han permitido diferenciar subespecies; las ce-
pas patógenas para los seres humanos se incluyen en
INFECCIONES POR SALMONELLA Y YERSINIA
Y. pestis ssp. pestis27. Dado que esta especie posee un LPS
incompleto, no se diferencian serotipos basados en el an-
tígeno O (ausente). En cuanto a Y. enterocolitica, se recono-
cen los biotipos 1A, 1B, 2, 3, 4 y 5, de los cuales el 1A se
considera no patógeno, el 1B de alta patogenicidad, y los
restantes de patogenicidad moderada; su LPS posee antí-
geno O y ha permitido caracterizar hasta 70 serotipos, de
los cuales, los más frecuentes en la clínica de los seres
humanos son: el O:8 (del biotipo 1B, casi en su totalidad
circunscrito a Norteamérica), el O3 (biotipos 3 y 4) y O:9
(biotipo 2)28.
Etiopatogenia
Factores de virulencia cromosómicos
Las tres especies de Yersinia patógenas del ser humano po-
seen un arsenal de factores de virulencia, mayoritariamente
coincidentes; obviamente, Y. pestis dispone además de facto-
res específicos necesarios para su modo de vida repartido
entre el hospedador invertebrado y los hospedadores mamí-
feros.
Entre los factores codificados por genes cromosómi-
cos (tabla 2), se encuentra la adhesina Ail, la invasina Inv
y la proteína fibrilar Psa (pH6 antigen) de Y. pestis y sus
homólogas en Y. enterocolitica y Y. pseudotuberculosis deno-
minadas MyfA29,30.
Y. pestis, Y. pseudotuberculosis y el biotipo 1B de Y. ente-
rocolitica poseen en el cromosoma los genes implicados en
la síntesis del sideróforo yersiniabactina y de sus recepto-
res26.
Las especies de Yersinia también producen ureasa. En
ratones inoculados por vía intragástrica, la dosis letal para
cepas silvestres de Y. enterocolitica es significativamente
menor que para mutantes carentes de ureasa, diferencia
que no se observa si los inóculos se depositan directamen-
te en el intestino31.
El LPS contribuye a la patogenicidad por la toxicidad
de su parte lipídica (lípido A).
TABLA 2
Factores de virulencia de origen cromosómico y sus efectos biológicos
Factor de virulencia Efecto
Adhesina Ail Resistencia de las bacterias (especialmente de Y.
pestis) al poder bactericida del suero
Unión a proteínas de la superficie de células
epiteliales, de la matriz extracelular y plasmáticas
Invasina Inv Promueve la unión de las yersinias entéricas a las
células M que recubren las placas de Peyer
Proteína fibrilar: Psa (pH6 Recubre la superficie bacteriana y actúa como
antigen) (Y. pestis); MyfA adhesina. Producidas a 37 ºC a pH ácido (condiciones
(Y. enterocolitica e Y. similares a las de los fagolisosomas)
pseudotuberculosis
Sistema de la yersiniabactina En condiciones de limitación de Fe3+, secuestra hierro
del hospedador, se une a su receptor y el hierro es
incorporado por la bacteria
Ureasa Facilita la supervivencia de las especies entéricas
enfrentadas a la acidez del ambiente gástrico
LPS (lípido A) Inducción de la producción de citocinas
proinflamatorias. Papel en situaciones de sepsis, por
ejemplo, peste neumónica o de yersiniosis
postransfusional
Enterotoxina termoestable Papel en la enfermedad diarreica
Medicine. 2018;12(50):2941-51 2947
ENFERMEDADES INFECCOSAS (II)

TABLA 3
Factores de virulencia de origen plasmídico y sus efectos biológicos

Plásmido Factor de virulencia Efecto

pYV (Y. enterocolitica;
Y. pseudotuberculosis)
pCD1 (Y.pestis) y pYV (Y. enterocolitica;
Y. pseudotuberculosis)
pPCP1 (pPla, pPst, pYP) (Y. pestis)
pMT1 (Y. pestis)
YadA
Sistema de secreción de tipo III (SST3)
YopE
YopT
YpkA (Y. pseudotuberculosis); YopO
(Y. pestis e Y. enterocolitica
YopH (tirosina-fosfatasa)
YopJ (Y. pestis, Y. pseudotuberculosis);
YopP (Y. enterocolitica)
YopM
Pla (factor activador del plasminógeno)
Pesticina
Toxina murina de Yersinia (Ymt)
Proteína capsular F1
Adhesina más importante para el contacto entre las yersinias y las células del mamífero
hospedador
Se inserta en la membrana citoplásmica de células del hospedador e inyecta en su citoplasma
varias proteínas con diversas actividades que protegen a la bacteria de la ingestión por los
fagocitos
Citotoxicidad por despolimerización de la actina
Actúa sobre GTPasas necesarias para el mantenimiento del citoesqueleto
Interfieren con el ciclo de activación/inactivación de GTPasas
Interrumpe la unión entre adhesinas y citoesqueleto
Bloquean las vías celulares de activación de MAPK y NF-gB, al interferir con la activación de
macrófagos, inhiben la producción de citocinas proinflamatorias y citotóxicas, e incluso inducen
apoptosis
Bloquea el ensamblaje del inflamasoma, inhibiendo la respuesta inflamatoria
Escinde el plasminógeno liberando la plasmina, la cual degrada los coágulos de fibrina,
facilitando la diseminación de Y. pestis
Bacteriocina producida por Y. pestis
Fosfolipasa que protege a Y. pestis de compuestos tóxicos en el tracto digestivo de la pulga
Confiere protección a Y. pestis frente a la fagocitosis

Y. enterocolitica produce una enterotoxina termoesta-
ble.
Factores de virulencia plasmídicos
En cuanto a los factores de virulencia codificados por genes
plasmídicos (tabla 3), los plásmidos pCD1 y pYV son crucia-
les para la virulencia32. En Y. enterocolitica y Y. pseudotuberculo-
sis, pYV contiene un gen que codifica para YadA que, una vez
atravesada la barrera de la mucosa intestinal, es la adhesina
más importante para el contacto entre las yersinias y las cé-
lulas del mamífero hospedador30. Los plásmidos pCD1 y
pYV albergan los genes de un sistema de secreción de tipo
III (SST3) que se inserta en la membrana citoplásmica de
células del hospedador para inyectar en su citoplasma varias
proteínas (YopE, YopT, YpkA/YopO, YopH, YopJ/YopP,
YopM) con diversas actividades que confieren a la bacteria
resistencia a la fagocitosis. El SST3 codificado por el plásmi-
do de virulencia constituye un sistema antifagocitario y anti-
inflamatorio que facilita la evasión bacteriana de los meca-
nismos inmunitarios30,32.
Además del pCD1 homólogo de pYV, las cepas viru-
lentas de Y. pestis poseen los plásmidos pPCP1 y pMT1.
pPCP1 contiene el gen del Pla (factor activador del plas-
minógeno) y el gen que codifica para la pesticina29. Pla es
un factor crucial en la peste neumónica26. En cuanto a
pMT1, contiene los genes de la toxina murina de Yersinia
(Ymt) y de la proteína capsular F126.
Infección por Y. pestis
Cuando una pulga ingiere sangre de un mamífero infectado,
las yersinias proliferan en su tracto digestivo y forman una
biopelícula que llega a bloquear la válvula proventricular que
comunica el esófago con la porción anterior del intestino;
esto hace que, en las ulteriores picaduras, la pulga regurgite
el contenido esofágico con gran número de yersinias, facili-
tando su transmisión al nuevo hospedador31.
La picadura a un ser humano inocula yersinias en la
dermis, donde su presencia inicia la típica reacción infla-
matoria. La zona se verá infiltrada por leucocitos, mayo-
ritariamente neutrófilos. Como las yersinias proceden de
un artrópodo cuya temperatura corporal es baja, la expre-
sión de sus sistemas antifagocitarios (F1, translocación de
Yops por el SST3) es insuficiente para evitar la fagocito-
sis33. Hay que considerar que en esta fase las yersinias son
internadas no solo por fagocitos, sino también por células
epiteliales, ya que adhesinas como Inv, que se expresan
por debajo de los 30ºC, facilitan la invasión. A la tempe-
ratura corporal del hospedador mamífero, la activación
del SST3 inyecta al fagocito Yops que induce apoptosis;
las yersinias son liberadas en condiciones de evitar ser fa-
gocitadas de nuevo. Por tanto, el cambio de temperatura
determina una transición del fenotipo invasor (intracelu-
lar) al fenotipo antifagocitario (extracelular). Por ello se
considera a Y. pestis un patógeno intracelular facultativo.
El drenaje linfático lleva a las yersinias hasta los ganglios
linfáticos regionales, donde proliferan causando una reac-
ción inflamatoria con necrosis hemorrágica que destruye
la arquitectura del ganglio; el paso de las bacterias a san-
gre puede llevar a una situación de sepsis de extrema gra-
vedad.
Y. pestis figura en el grupo A de la clasificación de
agentes de bioterrorismo del CDC.
Infección por yersinias entéricas
En el ser humano, la infección entérica, denominada yersi-
niosis, es causada principalmente por Y. enterocolitica, ya que
las infecciones por Y. pseudotuberculosis son raras.
Una vez pasada la barrera ácida del estómago (a lo que
contribuye la producción de ureasa), las bacterias ingeri-
das llegan al intestino delgado. La infección se localiza
preferentemente en el íleon. Las yersinias atraviesan la
mucosa, probablemente a nivel de las células M de las pla-

2948 Medicine. 2018;12(50):2941-51


cas de Peyer. Desde las placas de Peyer o la lámina propia,
el drenaje linfático lleva a las yersinias hasta los ganglios
linfáticos mesentéricos34.
La infección por cepas de Y. enterocolitica de patogeni-
cidad moderada es contenida a nivel de los ganglios regio-
nales, excepto en sujetos inmunocomprometidos o con
sobrecarga plasmática de hierro (hemosiderosis), en los
que puede ocurrir bacteriemia34.
La presencia de las yersinias en los tejidos suscita una
reacción inflamatoria, iniciada por mecanismos de la in-
munidad innata (producción de citocinas proinflamato-
rias como TNF-_), pero en la que participan luego las
respuestas específicas, a cargo de células Th1, productoras
de IFN-_, y Th17, implicadas en la defensa frente a pató-
genos extracelulares35.
Epidemiología
La peste es una zoonosis cuyos principales reservorios son
roedores, como ardillas, ratas, etc. Históricamente, las epide-
mias de peste han asolado la humanidad. Según la «Guía de
las Enfermedades Infecciosas Importadas» elaborada por el
Ministerio de Sanidad y Consumo en 2008, la peste es ac-
tualmente endémica en 42 países de África, Asia y América,
en zonas donde los roedores silvestres actúan como reservo-
rios de la infección. Según los informes de la Organización
Mundial de la Salud, entre 2004 y 2009 se registraron 12.503
casos de peste humana, con 843 fallecimientos; en ese perío-
do, EE. UU., Madagascar, Perú y la República Democrática
del Congo declararon casos cada año. De 2010 a 2015, fue-
ron 3.248 los casos declarados, con 584 decesos, siendo el
país más afectado Madagascar, que comunica anualmente
alrededor de 600 casos21.
Tanto Y. enterocolitica como Y. pseudotuberculosis son pa-
tógenos zoonóticos, que se transmiten por ingestión de
alimentos o agua contaminados y causan enteritis aguda. El
cerdo es el principal reservorio de Y. enterocolitica. Como ya
se ha indicado, los bio/serotipos de Y. enterocolitica tienen
una distribución geográfica. La yersiniosis tiene mayor in-
cidencia en países de climas fríos, donde su incidencia pue-
de ser similar a la de la salmonelosis. En 2015, se declara-
ron en España 345 casos de yersiniosis, con mayor
incidencia en el norte del país y en el mes de marzo.
Síndromes clínicos
Peste
La forma bubónica es la más común de la peste en seres
humanos. Tras la picadura de una pulga infectada, el pe-
ríodo de incubación de 2 a 8 días precede a la aparición de
fiebre, malestar, cefalea y debilidad, acompañadas de la
hinchazón dolorosa de uno o más ganglios linfáticos re-
gionales, cuya localización depende de la ubicación de la
picadura; como esta frecuentemente ocurre en las extre-
midades, los ganglios afectados suelen ser los de las zonas
femoral e inguinal, o bien los axilares21,36. Los ganglios
tumefactos se denominan bubones. En fases avanzadas de
INFECCIONES POR SALMONELLA Y YERSINIA
la enfermedad los bubones pueden llegar a ulcerarse. Las
bacterias pasan de los bubones a la sangre y se diseminan
al bazo, hígado y médula ósea. La bacteriemia intensa sue-
le causar sepsis, con altas tasas de mortalidad21,36.
La peste pulmonar, menos frecuente, puede aparecer
como complicación de las formas bubónica y septicémica,
o primariamente tras la inhalación del microorganismo
vehiculizado por aerosoles. El período de incubación es
muy corto (1 a 3 días), y la aparición de fiebre se acompa-
ña de síntomas de neumonía. Su mortalidad del 100 % en
ausencia de tratamiento21.
Yersiniosis
Las yersinias ingeridas atraviesan la mucosa intestinal y pa-
san a la lámina propia, placas de Peyer y ganglios linfáticos.
La reacción inflamatoria a lo largo de este trayecto causa
ileítis terminal y adenitis mesentérica; los síntomas más co-
munes son fiebre, dolor abdominal y diarrea (especialmente
en niños)21,34.
Puede presentarse un cuadro pseudoapendicular. El pro-
ceso no suele durar más de dos semanas. En sujetos con hemo-
siderosis, en inmunocomprometidos y en las infecciones por
cepas del biotipo 1B puede haber bacteriemia y sepsis. Entre
las complicaciones, cabe reseñar manifestaciones inmunopa-
tológicas como el eritema nodoso y la artritis reactiva.
Por su capacidad para mantenerse viable e incluso cre-
cer a bajas temperaturas, Y. enterocolitica puede ser respon-
sable de bacteriemia postransfusional34.
Y. pseudotuberculosis es causa infrecuente de ileítis ter-
minal y cuadro pseudoapendicular21.
Diagnóstico
Peste
La recogida de muestras de enfermos de peste y su procesa-
miento en el laboratorio plantean el problema de la biosegu-
ridad. La peste, sobre todo en su forma neumónica, es sus-
ceptible de contagio persona a persona, por tanto, los
profesionales de la salud deben tomar las precauciones de
protección frente a gotitas respiratorias utilizando mascari-
lla, guantes y protección ocular. Las muestras clínicas para
diagnóstico deben ser manejadas en el laboratorio en el inte-
rior de una cabina de seguridad biológica de nivel 2 y los
cultivos se deben manipular dentro de una cabina de seguri-
dad biológica de nivel 2 y en un laboratorio de contención
biológica de nivel 3.
Las muestras útiles para el diagnóstico de la peste de-
penden de la presentación clínica: en la forma bubónica,
sangre y aspirados o biopsias de los ganglios linfáticos
afectados; en la septicémica, sangre; en la neumónica, san-
gre y esputo21.
Si las muestras son estériles en origen (es decir, libres
de microorganismos contaminantes), el aislamiento de
Y. pestis puede realizarse en medios ricos como agar-san-
gre o agar-chocolate; en caso contrario (por ejemplo, es-
putos), es recomendable usar medios selectivos. Y. pestis
crece en agar MacConkey, sin embargo, es preferible usar
medios selectivos diseñados para el género, como el agar
Medicine. 2018;12(50):2941-51 2949
 ENFERMEDADES INFECCOSAS (II)
Fig. 3. Desarrollo de Yersinia enterocolitica en medio de CIN. Se observan en
detalle las típicas colonias en «ojo de buey», con el centro más coloreado que
el borde.
yersinia o agar CIN (fig. 3). Es recomendable duplicar los
cultivos para incubar una placa a 28ºC y la otra a 37ºC; los
cultivos no se consideran negativos hasta pasados 7 días21.
La identificación puede realizarse mediante perfiles bio-
químicos, aunque los sistemas automatizados no se reco-
miendan, por el lento crecimiento de la bacteria. Median-
te anticuerpos específicos puede investigarse la presencia
del antígeno F1. Asimismo, puede recurrirse a pruebas de
detección de secuencias génicas específicas, mediante
PCR o técnicas similares.
Y. enterocolitica
Para el aislamiento de Y. enterocolitica, a partir de muestras
generalmente contaminadas (heces, alimentos), se recomien-
dan los medios selectivos como el citado agar CIN21. En el
caso de muestras de alimentos, el aislamiento de la bacteria
se puede favorecer mediante la realización de enriqueci-
miento en frío previo al aislamiento (4ºC durante al menos
dos semanas)37. La identificación, a nivel de biotipos, se pue-
de realizar por perfiles bioquímicos; también son aplicables
técnicas como MALDI-TOF, MS, PCR, electroforesis de
campo pulsado, etc. El diagnóstico bacteriológico de casos
en seres humanos de infección por Y. pseudotuberculosis segui-
ría el mismo procedimiento.
Serología
La búsqueda de anticuerpos específicos para F1, mediante
hemaglutinación pasiva, es útil para realizar estudios retros-
pectivos sobre brotes de peste o cuando la bacteria no se ha
recuperado en el cultivo. En las infecciones por Y. enterocoli-
tica, puede recurrirse a la serología para investigar la etiolo-
gía de secuelas inmunopatológicas como la artritis. Clásica-
mente, se han buscado anticuerpos frente a las especificidades
del antígeno somático O, pero recientemente se han introdu-
cido determinaciones de anticuerpos frente a Yops21.
Tratamiento
La gravedad de las infecciones por Y. pestis hace necesario
instaurar con rapidez un tratamiento antimicrobiano eficaz.
2950 Medicine. 2018;12(50):2941-51
Las técnicas clásicas de determinación de concentraciones
mínimas inhibitorias demuestran sensibilidad in vitro a ami-
noglucósidos, fluoroquinolonas, tetraciclinas, ampicilina, ce-
falosporinas y carbapenemas38. Sin embargo, el uso de beta-
lactámicos está contraindicado, en base a los resultados
adversos en modelos murinos de infección experimental (fra-
caso atribuible a que la bacteriólisis inducida por estos anti-
bióticos facilita la liberación masiva de endotoxina)39. El an-
tibiótico de elección para el tratamiento de la peste es
estreptomicina, o bien gentamicina; alternativamente, doxi-
ciclina. Las fluoroquinolonas (ciprofloxacino, levofloxacino)
son también eficaces.
En cuanto a las infecciones por Y. enterocolitica o
Y. pseudotuberculosis, las enteritis no suelen requerir tra-
tamiento, pero sí la bacteriemia, ya sea debida a cepas
de alta virulencia (biotipo 1B) o a otros biotipos en pa-
cientes inmunocomprometidos21. Las opciones terapéu-
ticas son la asociación de una cefalosporina de tercera
generación con gentamicina, cotrimoxazol, ciprofloxa-
cino y doxiciclina.
Prevención
Los casos sospechosos de peste deben ser declarados de for-
ma inmediata a las autoridades de Salud Pública para su con-
firmación microbiológica, para la realización de la investiga-
ción epidemiológica y para la implantación de las medidas de
protección de la salud pública. En el manejo de muestras
sospechosas y de cultivos se deben tomar las medidas de bio-
seguridad antes señaladas.
Se ha utilizado una vacuna de bacterias muertas por
formalina en personal de laboratorio y en personas con un
alto riesgo de exposición a Y. pestis, pero no protege fren-
te a las exposiciones respiratorias. Se está trabajando en el
desarrollo de nuevas vacunas que sean efectivas frente a la
peste transmitida por vía aérea.
Se puede utilizar quimioprofilaxis en personas que han
presentado exposición durante los 7 días previos. Doxiciclina
es el agente profiláctico de elección.
Las personas que viven en áreas endémicas deben usar
medidas de protección personal frente a roedores y las pul-
gas, incluida la eliminación de las ratas en las zonas de vivien-
da y de trabajo, el uso de repelentes y la aplicación de insec-
ticidas a los animales de compañía.
Las medidas para el control de la yersiniosis se deben
centrar en el manejo seguro de los alimentos y en las
prácticas de procesamiento y preparación de los mismos,
sobre todo en lo referente al cerdo y a los productos del
cerdo, la limitación de los tiempos de almacenamiento de
los alimentos refrigerados antes de su consumo y la pre-
vención de la contaminación cruzada. Los métodos de
matanza y despiece de los cerdos deben ser modificados
para reducir la contaminación de la carne y la exposición
de los trabajadores. Consumo de leche pasteurizada. En
los bancos de sangre, los donantes deben notificar la apa-
rición de cuadros de fiebre, dolor abdominal y diarrea
previos o tras la donación40.

Conflicto de intereses
Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
Bibliografía
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