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DIAGNÓSTICO OSTEOPÁTICO

DE LOS DESFILADEROS
Este síndrome agrupa las manifestaciones clínicas unidas a compresiones
vasculonerviosas dentro del desfiladero toracobraquial (vasos subclaviculares
y plexo braquial): estas compresiones son de orden mecánica.

Estos síndromes se traducen por manifestaciones clínicas relacionadas


a compresiones mecánicas vasculonerviosas dentro de los desfiladeros
escapulotorácicos (vasos subclavios y plexo braquial):

▶▶ Desfiladero interescalénico (papel del escaleno ++).

▶▶ Desfiladero costoclavicular (papel de la primera costilla y de la clavícula).

▶▶ Desfiladero infrapectoral.

NOCIONES DE ANATOMÍA FUNCIONAL

EL DESFILADERO INTERCOSTOESCALÉNICO

Está limitado por la primera costilla en su parte interior, el escaleno anterior


por delante, el escaleno medio por detrás.

Contiene la arteria subclavia y los troncos primarios del plexo braquial.

Durante los movimientos de extensión del cuello, de inspiración forzada


y de rotación de la cabeza del lado examinado, la arteria subclavia se
encuentra comprimida pues se produce un estrechamiento del desfiladero
interescalénico. Durante los movimientos de abducción del brazo y de
retropulsión del hombro, es el tronco primario inferior quien queda comprimido
contra el escaleno medio.

NOTA:

Papel de la primera costilla y del espas¬mo del escaleno anterior


++.

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DESFILADERO COSTOCLAVICULAR

Está limitado por la cara inferior de la parte interna de la clavícula y la cara


superior de la primera costilla.

NOTA:

Papel ++ de las lesiones inferiores de la esternoclavicular y de


las lesiones de la primera costilla.

En el descenso del muñón del hombro, el cierre del espacio subclavicular


provoca la compresión de la vena subclavia. Lo mismo ocurre en los
movimientos de abducción, pues la vena se aplasta contra el músculo
subclavio.

NOTA:

Papel del espasmo del músculo sub-clavicular +++.

ESPACIO SUBPECTORAL

El paquete vasculonervioso pasa bajo el tendón del músculo pectoral menor


cerca de su inserción sobre la apófisis coracoides. La abducción forzada
provoca un estiramiento vasculonervioso.

ANATOMÍA PATOLÓGICA

DESFILADERO TORACOBRAQUIAL ANORMALMENTE


ESTRECHO

Puede tratarse de una anomalía anatómica congénita o adquirida.

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Causas congénitas:
Pasaje de la arteria subclavia por el interior del escaleno anterior. Intercambios
de fibras entre los dos escalenos. Mega primera costilla. Costilla cervical.
Envolturas fibrosas anormales.

Causas adquiridas:
▶▶ Callo vicioso de la clavícula.

Lesiones osteopáticas de la primera costilla con espasmo del escaleno.


Espasmos del pectoral menor en caso de lesión del hombro (el papel de
este músculo en la patología es equivalente al del piramidal en la pelvis).
Espasmos del subclavicular causado por una disfunción de la clavícula.
Lesión traumática inferior de la extremidad interna de la clavícula.

LESIONES ARTERIOVENOSAS

Lesiones parietales como espesamiento, edema, presencia de un trombo.

LESIONES NERVIOSAS

Son asimilables a la del síndrome del canal carpiano. La compresión provoca


una desmielinización y una remielinización sucesiva que termina en una
afectación axonal.

FISIOPATOLOGÍA DE LOS SÍNDROMES DE


COMPRESIÓN DE LOS DESFILADEROS
ESCAPULOHUMERALES

SÍNDROME DE LOS ESCALENOS

Arteria subclavia y plexo braquial pueden estar comprimidos entre los haces
anterior y medio de los escalenos.

Se puede asociar malformaciones congénitas que no son responsables

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directamente de la sintomatología pero la agravan cuando hay un desequilibrio
postural:

▶▶ Costilla cervical.

▶▶ Megatransversa de C7.

▶▶ Intercambio de fibras entre los dos haces de los escalenos.

El síndrome de los escalenos se asocia a disfunciones osteopáticas C4-


05-C6 en anterioridad (whiplash), o problemas discales de estos niveles, o la
subluxación posterior de la primera costilla.

El test de Adson es positivo.

Papel del omohioideo sobre el desfiladero interescalénico.

Por un desequilibrio postural el músculo omohioideo puede comprimir el


desfiladero interescalénico, produciendo un efecto guillotina sobre el paquete
vasculonervioso.

Se asocian a veces:

▶▶ Trastornos de la deglución.

▶▶ Problema de oclusión dental o un Sa-dam.

▶▶ El test de Adson es positivo.

SÍNDROME DE COMPRESIÓN DEL DESFILADERO C O STO


CLAVICULAR

El desfiladero costoclavicular por sí mismo no produce compresiones más


que en el 20 %, durante la hiperabducción.

Estas malformaciones se convierten en patógenas si algo cambia en su


alrededor (postura, disfunciones somáticas).

Papel del subclavio sobre el desfiladero costoclavicular.

Los elementos vasculonerviosos pueden estar comprimidos por:

Una subluxación posterior de la prime-ra costilla.

Una disfunción en rotación anterior de la clavícula o un callo vicioso después

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de una fractura.

Un espasmo del subclavio que cierra el desfiladero.

El test de Eden es positivo.

SÍNDROME DE COMPRESIÓN DEL DESFILADERO PECTORAL

El pectoral menor por culpa de una postura deficiente se puede acortar


(retracción de su fascia): el paciente presenta una posición anterior de los
hombros.

Habitualmente bilateral, es frecuente durante el embarazo.

Los movimientos del brazo arriba de 90° producen una compresión


vasculonerviosa.

Noción de circunstancias profesionales que necesitan una abducción máxima,


o de dolor noc-turno cuando el paciente duerme con las manos debajo de la
cabeza.

El test de Wright es positivo.

La arteriografia es positiva.

La posición anterior de la cabeza humeral aumenta la compresión del pectoral


menor.

OTROS NIVELES DE COMPRESIÓN EN HIPERABDUCCIÓN DE


180°

El borde posterior de la clavícula compri-me las raíces C5-C6-C7.

La vena subclavia y en menor grado el resto del paquete se acodan alrededor


del ligamento de Caldani.

A menudo hay compresión por la horquilla del mediano.

La arteria subclavioaxilar está comprimida en 47 % de las arteriografias.

El espacio costoclavicular comprime sólo en el 17 %.

Desfiladeros y tracción axial

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El acarreo de objetos pesados puede producir un descenso progresivo de la
cintura escapular con la edad responsable de:

▶▶ Elongación C5, C6 y C7.

▶▶ Acodamiento de C8 y T1 alrededor de la primera costilla.

▶▶ Elongación de los vasos subclavioaxilares.

SEMIOLOGÍA

Este síndrome es más frecuente en la mujer entre 30 y 50 años, debe ser


diferenciado de una neuralgia cervicobraquial.

SIGNOS CLÍNICOS

Manifestaciones neurológicas
Parestesias en el borde cubital de la mano (neuralgia C8). Dolores de tipo
agujetas o de pesadez, de topografia mal definida, que sobrevienen al realizar
ciertos movimientos o en algunas posiciones (trabajo del brazo en abducción,
traslado de cargas pesadas...): el dolor disminuye con el reposo.

Disminución de la fuerza muscular del miembro superior.

Manifestaciones vasculares: +++


Dolores fugaces en el miembro superior con torpeza de los dedos, fatigabilidad
al esfuerzo.

Alteraciones vasomotoras semejantes al síndrome de Raynaud: sensación


de dedos muertos, frialdad de las extremidades, hipersudación de las manos.

En una fase más avanzada puede observarse una verdadera claudicación


arterial intermiente del miembro superior al menor esfuerzo, con dolores
isquémicos.

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Manifestaciones venosas
Dolores constrictivos. Pesadez del miembro superior en los esfuerzos y en la
hiperabducción del hombro.

Edema de la mano y del antebrazo, cianosis, dedos engrosados, dilatación


venosa superficial.

EXAMEN CLÍNICO

Neurológico
Puede revelar signos de afectación radicular C8-D1 con hipoestesia, amiotrofia
de los músculos de la mano. La arreflexia es rara.

Vascular
Los pulsos radiales y cubitales son normales en reposo, pero ciertas maniobras
destinadas a reducir el desfiladero toracobraquial provocan una abolición de
los pulsos o bien un soplo en la auscultación:

▶▶ Maniobra de Adson (escaleno): ++.Asocia la apnea en inspiración


forzada, la extensión y la rotación de la cabeza del lado examinado.

▶▶ Maniobra de Eden (desfiladero costo clavicular). Asocia descenso y


retropulsión del muñón del hombro.

▶▶ Maniobra de Wright (pectoral menor). Asocia hiperabducción y rotación


externa del brazo.

NOTA:

El síndrome del escaleno anterior es positivado por el test de


Adson y por el test de Oshner-Gage: dolor al presionar el tendón
del escaleno anterior, lo que reproduce el algia cervicobraquial.

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EXÁMENES COMPLEMENTARIOS

Es necesario eliminar una anomalía ósea congénita mediante la radiografia. El


medio de elección sigue siendo el Doppler de los vasos del miembro superior:
el estudio realizado comparativamente de los dos lados es efectuado en los
movimientos del hombro y del cuello, así como en reposo.

El examen más seguro es la angiografía por vía humeral retrograda realizada


en reposo y en abducción moderada: este examen puede poner de manifiesto
una compresión arterial.

NOTA:

▶▶ Hay formas clínicas puramente vasculares o puramente


neurológicas.

▶▶ El diagnóstico diferencial debe hacerse con una neuralgia


cervicobraquial, un síndrome canalar (canal carpiano,
canal de Guyon) o bien un síndrome de Raynaud.

DIAGNÓSTICOS DIFERENCIALES NCB C7 o C8.

▶▶ Síndrome del pronador redondo. Síndrome del canal carpiano. Síndrome


del canal de Guyon. Síndrome de la corredera epitrócleoolecraneana.

▶▶ Crisis de Angor.

▶▶ Síndrome Pancoast y Tobias.

TRATAMIENTOS

QUIRÚRGICO

Orientado a suprimir la compresión; consiste esencialmente en:

▶▶ Resección de la primera costilla.

▶▶ Sección del escaleno anterior.

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▶▶ Resección de la costilla cervical o de las bridas fibrosas.

OSTEOPÁTICO

En estos síndromes, no son las posibles malformaciones congénitas las que


son importantes, pero sí las modificaciones de la postura: el desequilibrio
postural anteroposterior o lateral es generador de trastornos.

Es imperativo tratar la postura, en particular el escapulum posterior.

Protocolo de tratamiento de desfiladero interescalénico


▶▶ Normalizar la postura del paciente ++: escapulum posterior.

▶▶ Normalizar las disfunciones somáticas vertebrales en relación con la


inervación radicular: para los escalenos C3-C4-05.

▶▶ Normalizar las disfunciones somáticas en relación con las inserciones:


para los escalenos C2 hasta C7 y las 2 primeras costillas.

▶▶ Normalización del músculo con técnicas:

• Stretching.

• Spray and stretch.

• Relajación miofascial.

• Músculo energía.

• Jones.

Protocolo de tratamiento del desfiladero costoclavicular


▶▶ Normalizar la postura del paciente ++: escapulum posterior.

▶▶ Normalizar las disfunciones somáticas vertebrales en relación con la


inervación radicular de los músculos que se insertan sobre la primera
costilla y clavícula:

• Escalenos C3-C4-05.

• Trapecio superior C3-C4 y ARP

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• Haz clavicular del pectoral mayor C5 hasta T1.

• Deltoides anterior C5-C6.

• Subclavio C8-T1.

▶▶ Normalizar las disfunciones somáticas en relación el desfiladero


costoclavicular:

• Cabeza humeral anterior/superior.

• Acromioclavicular: rotación anterior de la clavícula.

• Esternoclavicular: anterioridad/superioridad.

• Primera costilla: subluxaciones anterior/posterior.

• Vértebras cervicales (CO hasta C7).

▶▶ Normalización de los elementos fascia-les y musculares en relación


con estos elementos anatómicos.

Protocolo de tratamiento del pectoral menor


▶▶ Normalizar la postura del paciente ++: escapulum anterior.

▶▶ Normalizar las disfunciones somáticas vertebrales en relación con la


inervación radicular del pectoral menor (C8-T1).

▶▶ Normalizar las disfunciones somáticas en relación con las inserciones:

• Disfunciones en báscula del omóplato.

• Subluxaciones anteriores tercera-cuarta-quinta costillas.

▶▶ Normalización del músculo con técnicas:

• Stretching.

• Spray and stretch.

• Relajación miofascial.

• Músculo energía.

• Jones.

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BIBLIOGRAFÍA

▶▶ BENOIT. Diagnostic différentiel dans les névralgies Cervicobrachiales.


Cahiers de kinésithérapie, n.° 75. Maloine, 1978.

▶▶ BOUCHET-FRANCO-MAZOL-QUESSADA-GUISICELLI. Place de la
rééducation dans le syndrome de Traversée thoracobrachiale, Annales
de kinésithérapie, n,° 77. Masson, 1982.

▶▶ BOVEE. The essentials of orthopaedic and neurological Examination,


Bovee publisher, 1977.

▶▶ CAILLIET. Les névralgies cervicobrachiales. Masson, 1978.

▶▶ RICARD, E Tratamiento osteopático de las algias de origen


craneocervical: cervicalgias, tortícolis, neuralgias cervicobraquiales,
cefaleas, migrañas, vértigos, Escuela de Osteopatía de Madrid, 2000,

▶▶ RICARD, E COURS:

• Escuela de Osteopatía de Madrid,

• Escola de Osteopatía do Brazil.

• Escuela de Osteopatía de Buenos Aires.

▶▶ LABANGE-PAGES, Le syndrome de la traversée thoracobrachiale.


Revue du praticien, 1988; 38.

▶▶ TRAVELL-SIMONS, Myofascial pain and dysfunction,The trigger point


manual, Williams and Wilkins publishers, 1983,

Este documento es una breve introducción del tema tratado. Los


textos han sido extraídos del libro:

François Ricard, D.O, MRO. Tratamiento Osteopático de las


Algias de Origen Cervical. Editorial Medos.

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EOM Academy
www.eominternacional.com

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