CASO CLÍNICO 1

Paciente adulto de 40 años de edad ingresa por emergencia al

hospital en mal estado ,el día 8 setiembre se cayó llevando arena
al 4° piso Pos operado de 10 días (cirugía de columna) se
encuentra en posición decúbito dorsal inmovilizado en servicio de
medicina con collarín cervical ,en mal estado general ,presenta
úlcera por presión a nivel sacro coccígeo con tejido necrótico,
manifiesta dolor a nivel del cuello, con sonda vesical permeable,
refiere que tiene estreñimiento y que le colocan enema
evacuante para que realice sus deposiciones ,refiere sentirse
incómodo y estar preocupado por su situación de salud.
D,signific. Dominio Clase E,diagnóstica Def.
Mal estado 11 2 Riesgo de
general . retraso en
Inmovilizado recuperación
quirúrgica
U.p.p 11 2 Deterioro de la
integridad
tisular
Estreñimiento 3 2 Estreñimiento
Incómodo 9 2 Aflicción
.Preocupado crónica
Dolor 12 1 Dolor crónico
Sonda vesical 11 2 Riesgo de
infección

CASO CLÍNICO 2
Juan, adulto mayor de 75 años, 5to día de evolución, pesa 42
Kg., talla 1.60 m, se encuentra hospitalizado en el servicio sede
Medicina, con diagnóstico médico Insuficiencia Cardiaca
congestiva y Neumonía; se encuentra en reposo, somnoliento,
con vía EV permeable, oxigenoterapia, se están aspirando
secreciones condicional, acompañado de familiar, quien refiere
que tiene hemiplejia derecha desde hace 4 años, con tratamiento
de la Hipertensión arterial desde la misma fecha (Captopril 1 tab.
diaria). Se observa ligera palidez facial y palmar, adelgazado, con
SNG a gravedad y para alimentación, abdomen blando
depresible con ruidos hidroaéreos normales, se auscultan
crepitantes y sibilantes en ambos campos pulmonares, con
Sonda Foley permeable con escasa secreción de orina normal.
CFV: P/A 120/80 mmHg P: 90 X R: 32 X
T: 38.2 °C Sat. O2:

D,signific. Dominio Clase E,diagnóstica Def.

Tto HTA 1 2 Disposiición
para mejorar la
gestión de salud
Aspira 11 2 Limpieza
secreción ineficaz de las
condicional via aereas
PALIDEz facial 2 2 Desequilibrio
adelgazado nutrcional
Ruidos 4 4 P.respiratorio
crepitantes ineficaz
s.foley 11 2 Riesgo de
.sng.V.E.v infección

Oxígeno 4 4 Deterioro de la
ventilación
expontánea
hemiplejia 11 2 Riesgo de
úlceras por
presión

CASO CLÍNICO 03
Varón de 58 años sin patologías crónicas de base a excepción de
hipertensión arterial desde hace diez años y controlada con
tratamiento farmacológico (desaxozina 4mg y clortalidona 50
mg).Con manifestaciones clínicas como dolor o retraso en el
inicio de la micción, disminución del calibre y la fuerza del chorro
de la orina, sensación de vaciado incompleto e infecciones y
cálculos vesicales frecuentes, fue derivado para control por el
equipo de urología hace dos años.
D,signific. Dominio Clase E,diagnóstica Def.
H.arterial 4 4 Riesgo de
Tto p.arterial
farmacológico inestable
Dolor en inicio 3 1 Deterioro de la
de la micción eliminación
urinaria
Sensación 3 1 Incontinencia
vaciado urinaria refleja
incompleto

CASO CLÍNICO 04
El paciente, de 66 años de Edad, acude a la consulta de
Enfermería con signos claros de insuficiencia respiratoria. Se
observan signos de hipoxia hística crónica, tos productiva, disnea
y deterioro de la ventilación. Es fumador desde hace años, refiere
tos crónica y dificultad para respirar desde hace un tiempo pero
no le había dado mucha importancia. Dice haberse asustado al
notar ese mismo día una mayor dificultad para respirar y
sensación de ahogo. El paciente es diagnosticado de
EPOC(Enfermedad Pulmonar Obstructiva crónica)

D,signific. Dominio Clase E,diagnóstica Def.

Tos productiva 1 2 Limpieza
y crónica ineficaz de las
vías aereas
disnea 4 4 PRI (patrón
respiratorio
ineficaz)
I.respiratoria. 3 4 Deterioro del
hipoxia hística intercambio de
gases
Dificultad para 4 4 P R I (patrón
respirar y respiratorio
Sensación de ineficaz)
ahogo
Hipoxia hística 3 4 Deterioro del
intercambio de
gases

CASO CLÍNICO 5
Pilar T.N. es una paciente de avanzada edad que presenta una
pluripatología importante. Padece HTA, osteoporosis senil,
poliartrosis, ligero deterioro cognitivo, varicosis en EE.II,
hipotiroidismo, anemia ferropénica, insuficiencia aortica, tiene
antecedentes de úlceras por presión en EE.II, sufrió hace 5 años
un embolismo pulmonar y hace 4 una isquemia medular. Por
estos motivos desde el Servicio de Enfermería de Atención
Primaria se le realizan controles, para valorar su estado de salud
y cómo evoluciona su patología, cada cierto tiempo.

D,signific. Dominio Clase E,diagnóstica Def.

Deterioro 5 4 Conocimientos
cognitivo deficientes ó
confusión
crónica
HTA 4 4 Disminución de
la perfusión
tisular cardiaca
ó presióna
reterial
inestable
ANTECED.ulcera 11 2 Deterioro
integridad
tisular
Embolismo 4 4
pulmonar DETERIORO DEL
INTERCAMBIO
DE GASES
CASO CLÍNICO 6
Recién nacido Roberto díaz de 10 días de nacido , se atiende en
UCI de neonatología ,se encuentra en incubadora presenta
respiración irregular, acúmulo de secreciones bronquiales,
taquipnea ,aleteo nasal, letárgica cianosis en extremidades
inferiores y superiores, taquicardia e hipotensión .Además sufre
de distensión abdominal, vómitos diarreas, ruidos abdominales,
edema(++) en miembros inferiores ,piel pálida y fría.
D,signific. Dominio Clase E,diagnóstica Def.
Secreciones 11 2 Limpieza
bronquiales ineficaz de
v.respiratorias
Taquipnea, 4 4 PRI
alaeteo nasal

cIANOSIS 11 2
Deterioro de
INTERCAMBIO
DE GASES

Taquicardia 4 4 Disminución de
gasto cardiaco ó

3 4
D.Abdominal 12 1 Dolor agudo
vómitos 2 5 Riesgo e déficit
de volumen de
liquidos
Edema 2 5 Exceso de
liquidos
Piel pálida fría 11 6 hipertermia
CASO CLÍNICO 7.
Paciente adulto mayor de 65 años de edad, proveniente de
Cajamarca, comerciante con antecedentes de alcoholismo
crónico ha sido referido de Cajamarca en estado de coma,
diagnostico Insuficiencia hepática que ha desencadenado el
coma hepático. Al interrogar al familiar (hija) refiere que hace 12
años más o menos su padre empezó a sentirse mal, con vómito,
dificultad respiratoria, sangrado por el recto, no tenía apetito, bajo
de peso y cada vez estaba más amarillo y perdia lucidez hasta
que perdió el conocimiento completamente. A la observación el
paciente en estado inconsciente no responde al estímulo
presenta ictericia en ojos, pie y mucosas, ascitis, edema de MMII,
hepatomegalia con oxigenoterapia 4 lt por minuto, abundante
secreción traqueo bronquial con sonda fóley con sng, vía
permeable
D,signific. Dominio Clase E,diagnóstica Def.
Edema 2 5 Exceso de
( M.inferiores) volumen de
liquidos

ictericia 2 4 Deterioro de la
función
hepática
Oxigeno 4 4 PRI
Abundante 11 2 Limpieza
secreción ineficaz de vías
respiratorias
Sangrado 4 4 Riesgo de shock
(recto) hipobolemico

CASO CLÍNICO 8
Martina una paciente de 65 años, pesa 50 Kg., talla 1.58 m, pos
operada de apendicetomía, se encuentra en el servicio de
cirugía, la observa adelgazada, decaída, refiere dolor en la zona
de la herida quirúrgica. La enfermera de turno realiza la palpación
en la fosa iliaca derecha, ante la cual Martina frunce el ceño y
dice “por favor no me toque en esa parte porque me causa
mucho dolor”. Al observar la herida la enfermera observa
abundante secreción purulenta, zona enrojecida. Al controlarle
la temperatura, se encuentra un valor de 38.5 ºC . Al realizar el
examen físico, se encuentra presencia de seborrea, ojos
hundidos, piel y mucosas secas, enrojecimiento de la piel. Ante
estos hallazgos la enfermera realiza una serie de interrogantes,
entre ellas ¿Cómo empezó su enfermedad?, ¿Tiene abundante
sed?, ¿Habido presencia de vómitos? ¿Ha defecado durante el
turno?, ¿Cuántas veces? ¿Cómo ha sido la consistencia de
éstas: Líquidas o sólidas? ¿Cómo se siente anímicamente?, veo
que su familiar la ha visitado pocas veces durante su
hospitalización, ¿Cómo es su relación con ella? La paciente
refiere que siente abundante sed, que durante el turno ha
defecado 4 veces, siendo estas deposiciones líquidas, además
refiere disminución del apetito y náuseas y que efectivamente las
sospechas de la enfermera eran ciertas, pues los familiares
visitan poco a la paciente debido a que éstos, en su mayoría,
trabajan. La enfermera continúa con la exploración física y
ausculta roncantes y sibilantes, además se constata que hay
episodios de tos productiva durante las primeras horas de la
mañana, médico de turno prescribe tratamiento, siendo éste
efectivizado por la enfermera de turno. CFV: P/A:
110/70mmHg. T: 38.5°C P: 78 X
R:28X

D,signific. Dominio Clase E,diagnóstica Def.

adelgazada 2 1 Desequilibrio
nutricional
decaida 4 4 Riesgo de
intolerancia a la
actividad

Secreciones 11 2 Deterioro
purulentas ingtegridad
tisular
Zona enrojecida 11 2 Deterioro
ingtegridad
tisular

Temperatura 11 6 Termorregulación
38.5°C ineficaz

Tos productiva 3 4 Deterioro de

intercambio de
gases
seborrea 4 5 Dedficit de
autocuidado
Ojos hundidosa 2 5 déeficit de
Piel y mucosas liquidos
secas
Enrojeciiento 11 6 Deterioro de la
de piel inteagridad
cutánea
sed 2 5 Déficit de
volumen de
liquidos
Deposiciones 3 2 DIARREA
liquids
DISMINUCIÓN 2 1 Desequilibrio
DEL APETIETO nutricional de la
ingesta inferior a
las necesidades
náuseas 12 1 náuseas
CASO 9

D,signific. Dominio Clase E,diagnóstica Def.

Dolor agudo 12 1 Dolor
diarrea 3 2 Diarrea
ó ó

2 5 ó

Riesgo de
deseqeuilibrio
electrolítico
Diaforesis 3 Riesgo de déficit
4 de volumen de
liquidos
 Alza térmica 11 2 hipertermia
SNG:SV 11 2 Riesgo de
indfección

Herida como 6 3 Alteración de la

antecedente imagen corporal

CASO CLÍNICO 10

María, es una paciente de 61 años, de etnia gitana. Vive en Linares con

su marido, de 66 años, con el que lleva casada casi medio siglo. El está
jubilado desde hace dos años. Tiene 4 hijas, todas casadas y con
residencia en Linares, dos de ellas muy próximas a su domicilio. Con
todas mantiene buenas relaciones y se preocupan por la enfermedad
de su madre. Siempre acude a consulta de reumatología con alguna de
sus hijas. María, es hipertensa en tratamiento farmacológico y
diagnosticada desde julio de 2009 de una artritis reumatoide. Desde su
diagnóstico por las lesiones articulares que ya presentaba, inició
tratamiento con FAME tradicionales (vía oral), pero en los últimos
meses la enfermedad está más activa, manifestando dolor y
tumefacción en múltiples articulaciones. En su última revisión en la
consulta de Reumatología, dado el empeoramiento de su estado, su
reumatóloga referente, inicia protocolo para administración de terapia
biológica (analítica de serologías, radiografías de tórax y mantoux y
booster). A su vez, se cursa petición de Interconsulta al servicio de
Medicina Preventiva, con el fin de iniciar el protocolo de vacunación
específica, previo al inicio de la terapia biológica. Le informa a la
paciente del tratamiento a seguir, así como que debe firmar el
consentimiento informado. Su caso es llevado a sesión clínica de
reumatología para su aprobación.
D,signific. Dominio Clase E,diagnóstica Definición
Preocupa enfermedad 7 1 Disposición para
mejorar el rol
parental

Problema 11 2 Riesgo de
reumatoidea dete4ioro de la
integridad tisular

Lesiones articulares 11 2 Riesgo de

dete4ioro de la
integridad tisular

Dolor 12 1 Dolor aagudo

Tumefacción 4 2 Deterioro de la
ambulación
CASO CLINICO 12

Paciente de 47 años de edad, estado civil casado, dedicado al cultivo, es

transferido al hospital por una picadura de araña el cual no fué atendido
oportunamente y es trasladado al hospital Almenara ,presentando
Insuficiencia renal .Actualmente está en el servicio de Nefrología con el
diagnóstico de Insuficiencia Renal, en posición decúbito dorsal, se le
observa disminución del tejido subcutáneo ,triste, pensativo, refiere he
bajado varios Kilos de peso, diminución del tejido subcutáneo, presenta
vómitos ,color de la piel terrosa, tiene picazón por todo el cuerpo ,se pone
confuso por momentos, abdomen distendido ,está inapetente ,edema en
miembros inferiores, micciones frecuentes de poca cantidad y no realiza
deposición hace 4 días, de características duras ,con hemoglobina de 7
mgrs. y via central permeable
D,signific. Dominio Clase E,diagnóstica Definición
TRISTE 6 1 Transtornos DE
Identidad

PENSATIVO 6 1 Transtornos DE
Identidad

BAJO DE PESO 2 1
Desequilibrio
nutricional
inferior a
necesidades

VÓMITOS 3 2 Riessgo de
desequilibrio de
líquidos y
electrolitos

COLOR PIEL TERROSA 3 1 Deterioro de la

eliminación
urinaria
PICAZÓN 12 1 Disconfort
CONFUSO 5 4 Riesgo de
confusión aguda
ABDOMEN 3 2 Motilidad GIL
DISTENDIDO disfuncional

VÍA C.PERMEABLE 11 2 Riesgo de

infección
EDEMA.M.INFERIORE 2 5 Exeso de
S volumen de
líquidos
MICCIONES 3 1 Deterioro de la
FRECUENTES eliminación
urinaria
HECES DURAS 3 2 Estreñimiento
HGB 7 4 4 Perfusión Tisular
Ineficaz
POCO APETITO 2 1 Desequilibro
Nutricional
inferior a
necesidades c.
DISMINUCIÓN 2 1 Desequilibro
TEJ.S.CUTÁNEO Nutricional
inferior a
necesidades c.