Salmonella

I.-Introducción:

Las bacterias “Salmonella” son la causa de enfermedades transmitidas por alimentos

frecuentemente reportadas. Un enfoque completo sobre la inocuidad alimentaria, desde la
granja hasta la mesa, es necesario para reducir la salmonellosis. Los granjeros, la industria,
los inspectores de alimentos, los vendedores de alimentos, los trabajadores en el servicio de
alimentos y los consumidores son cada uno un eslabón importante en la cadena de la inocuidad
de alimentos.
La Salmonella es un bacilo en forma de bastoncillo, negativa a la tinción de Gram, que puede
causar enfermedades diarreicas en los humanos. Son criaturas vivientes microscópicas que
pasan de las heces de las personas o animales a otras personas u otros animales.

II.-Objetivos:

 Dar a conocer la especie Salmonella y su patogenicidad.

 Crear conciencia en toda la sociedad.

 Prevenir el incremento de casos de salmonella.

III.-Historia:

El nombre de Salmonella viene de su descubridor, el científico americano Dr. Daniel

Elmer Salmon (1850-1914), un veterinario estadounidense.
Salmonella (específicamente Salmonella choleraesuis) fue descubierto y aislado del intestino
de cerdos infectados por la peste porcina clásica, una enfermedad viral, por Theobald
Smith entre 1855 y 1884. Su trabajo lo hacía en conjunto con Daniel Elmer Salmon, patólogo,
de cuyo apellido se generó el nombre del género. Desde entonces la nomenclatura de
las Salmonella ha sido controvertida y continúa evolucionando
Mary Mallon, también conocida como María Tifoidea, fue la primera persona en ser portadora
sana de fiebre tifoidea en los Estados Unidos. Este caso adquirió gran fama, en parte por la
obstinación, por parte de la protagonista, de negar que ella fuera la causante de la aparición
de la enfermedad, rehusándose por tanto a dejar de trabajar como cocinera. Las autoridades
de salud pública la obligaron a entrar en cuarentena en dos ocasiones, y murió durante la
segunda de una neumonía (y no de fiebre tifoidea).

IV.-Morfología e identificación:
Las salmonelas tienen una longitud variable. La mayor parte de las cepas son móviles con
flagelos peritricosos; se multiplican fácilmente en medios simples, pero casi nunca fermentan
lactosa ni sacarosa. Forman ácido y a veces gas a partir de glucosa y manosa. Suelen producir
H2 S. Sobreviven al congelamiento en agua por periodos prolongados. Las salmonelas son
resistentes a determinadas sustancias químicas (p. ej., verde brillante, tetrationato de sodio,
desoxicolato de sodio) que inhiben otras bacterias entéricas; estos compuestos son, por tanto,
útiles para incluirlos en medios para aislar salmonelas de las heces.

Clasificación
La clasificación de las salmonelas es compleja porque los microorganismos son un continuo
más que una especie definida. Los miembros del género Salmonella fueron clasificados
originalmente con base en la epidemiología, la gama de hospedadores, las reacciones
bioquímicas y las estructuras de los antígenos O, H y Vi (cuando están presentes). Los
nombres (p. ej., Salmonella typhi, Salmonella typhimurium) fueron escritos como si fuesen
género y especie; esta forma de la nomenclatura permanece generalizada, pero se utiliza en
forma incorrecta. Los estudios de hibridación de DNA-DNA han demostrado que hay siete
grupos evolutivos. En la actualidad, el género Salmonella se divide en dos especies, cada una
de las cuales contiene múltiples subespecies y serotipos. Las dos especies son Salmonella
enterica y Salmonella bongori (antiguamente subespecie V). Salmonella entérica contiene
cinco subespecies: subespecie enterica (subespecie I); subespecie salamae (subespecie II);
subespecie arizonae (subespecie IIIa); subespecie diarizonae (subespecie IIIb); subespecie
houtenae (subespecie IV) y subespecie indica (subespecie VI). Casi todas las infecciones de
seres humanos son causadas por las cepas de la subespecie I, que se designa como
Salmonella entérica subespecie enterica. Pocas veces las infecciones humanas son causadas
por las subespecies IIIa y IIIb o las otras subespecies que suelen encontrarse en animales de
sangre fría. A menudo estas infecciones se relacionan con mascotas exóticas, como los
reptiles. Parece probable que la nomenclatura ampliamente aceptada para la clasificación será
la siguiente: S. enterica subespecie entérica serotipo Typhimurium, que puede abreviarse a
Salmonella Typhimurium con el nombre del género en cursivas y el nombre del serotipo en tipo
romano. Los laboratorios de referencia nacionales e internacionales pueden utilizar las
fórmulas antigénicas que siguen al nombre de las subespecies porque imparten información
más precisa sobre las cepas (cuadro 15-4). Hay más de 2 500 serotipos de salmonelas,
incluidos más de 1 400 en el grupo de hibridación de DNA I que puede infectar al ser humano.
Cuatro serotipos de salmonela que producen fiebre entérica pueden identificarse en el
laboratorio clínico mediante análisis bioquímicos y serológicos. Estos serotipos deben
identificarse en forma sistemática debido a su importancia clínica. Son los siguientes:
Salmonella Paratyphi A (serogrupo A), Salmonella Paratyphi B (serogrupo B), Salmonella
Choleraesuis (serogrupo C1) y Salmonella Typhi (serogrupo D). La Salmonella serotipos
Enteritidis y Typhimurium son los dos serotipos más frecuentes notificados en Estados Unidos.
Las más de otras 1 400 salmonelas que se aíslan en los laboratorios clínicos se seroagrupan
por sus antígenos o en los serogrupos A, B, C1, C2, D y E; algunos no son tipificables con esta
serie de antisueros. Las cepas son luego remitidas a los laboratorios de referencia para la
identificación serológica definitiva. Esto permite a las autoridades de salud pública vigilar y
evaluar la epidemiología de las infecciones por Salmonella en cada estado y en todo el país.

Variación
Los microorganismos pueden perder los antígenos H y volverse no móviles. La pérdida del
antígeno O conlleva un cambio de la forma de colonia lisa a la rugosa. El antígeno Vi puede
perderse en forma parcial o completa. Los antígenos pueden adquirirse (o perderse) durante
el proceso de transducción.
V.-Patogenia y manifestaciones clínicas:
Salmonella Typhi, Salmonella Choleraesuis y tal vez Salmonella Paratyphi A y Salmonella
Paratyphi B son infecciosas principalmente para el ser humano y la infección por estos
microorganismos implica la adquisición de una fuente humana. Sin embargo, la mayor parte
de las salmonelas son principalmente patógenas en los animales que constituyen el reservorio
para la infección humana: pollos, cerdos, roedores, ganado vacuno, mascotas (desde tortugas
hasta papagayos) y muchos otros. Los microorganismos casi siempre entran a través de la vía
oral, por lo general con alimentos o bebidas contaminados. La dosis infecciosa media para
producir infección manifiesta o asintomática en el ser humano es 10 5 a 108 salmonelas (pero
tal vez un mínimo de 103 microorganismos de la especie Salmonella typhi). Entre los factores
relacionados con el hospedador que contribuyen a la resistencia a la infección por Salmonella
están la acidez gástrica, la microflora intestinal normal y la inmunidad intestinal local.
Tras la ingesta y la llegada al estómago, las salmonelas se unen a la mucosa del intestino
delgado e invaden las células M (micropliegues) localizadas en las placas de Peyer y los
enterocitos. Las bacterias se quedan dentro de vacuolas endocíticas, donde se replican. Las
bacterias también se pueden transportar a través del citoplasma y liberarse hacia la sangre o
la circulación linfática. La regulación del anclaje, el englobamiento y la replicación se debe
fundamentalmente a dos grandes agregados de genes (islotes de patogenicidad I y II) en el
cromosoma bacteriano. El islote de patogenicidad I codifica las proteínas invasivas secretadas
por Salmonella (Ssps) y un sistema de secreción de tipo III que inyecta las proteínas en el
interior de la célula hospedadora. El islote de patogenicidad II contiene los genes que permiten
a la bacteria escapar de la respuesta inmunitaria del hospedador y un segundo sistema
secretor de tipo III para esta función. La respuesta inflamatoria limita la infección al tracto
gastrointestinal, media la liberación de prostaglandinas y estimula la AMPc y la secreción activa
de líquidos.

Existen las siguientes cuatro formas de infección por Salmonella: gastroenteritis, septicemia,
fiebre entérica y colonización asintomática.

Gastroenteritis

La gastroenteritis es la forma más frecuente de salmonelosis en EE.UU. Los síntomas suelen

aparecer entre las 6 y las 48 horas siguientes a la ingestión de agua o alimentos contaminados,
con una sintomatología inicial de náuseas, vómitos y diarrea no sanguinolenta. Son también
frecuentes la fiebre, los espasmos abdominales, las mialgias y la cefalea. En la forma aguda
de la enfermedad se puede demostrar la afectación colónica. Los síntomas pueden persistir
entre 2 y 7 días antes de la resolución espontánea.
Septicemia

Todas las especies de Salmonella pueden dar lugar a bacteriemia, aunque las infecciones por
Salmonella Typhi, Salmonella Paratyphi y Salmonella Choleraesuis son las que con mayor
frecuencia la producen. El riesgo de bacteriemia por Salmonella es más alto en pacientes
pediátricos, geriátricos y en pacientes inmunodeprimidos (infectados por VIH, drepanocitosis,
inmunodeficiencias congénitas). La presentación clínica de la bacteriemia por Salmonella es
idéntica a la de otras bacteriemias por gramnegativos, aunque pueden aparecer infecciones
supurativas localizadas (p. ej., osteomielitis, endocarditis y artritis) hasta en el 10% de los
pacientes.

Fiebre entérica
Salmonella Typhi produce una enfermedad febril conocida como fiebre tifoidea. Una forma leve
de esta enfermedad, la fiebre paratifoidea, se produce por Salmonella Paratyphi A, Salmonella
Schottmuelleri (anteriormente conocida como Salmonella Paratyphi B) y Salmonella
Hirschfeldii(anteriormente conocida como Salmonella Paratyphi C).Muy infrecuentemente,
otros serotipos de Salmonella pueden producir un síndrome similar. Las bacterias
responsables de la fiebre entérica pasan a través de las células que tapizan el intestino y son
engullidas por los macrófagos. Se replican después de ser transportadas al hígado, el bazo y
la médula ósea. Entre 10 y 14 días después de la ingestión de los bacilos, los pacientes
presentan fiebre que va aumentando progresivamente, con síntomas inespecíficos como
cefalea, mialgias, malestar general y anorexia. Estos síntomas duran 1 semana o más y se
siguen de síntomas gastrointestinales.
Este ciclo se corresponde con una fase bacteriémica inicial que se sigue de la colonización de
la vesícula biliar y posteriormente de la reinfección del intestino. La fiebre entérica es una
enfermedad clínica grave, que se debe sospechar en
pacientes febriles que hayan viajado recientemente a países en vías de desarrollo en los que
la enfermedad es endémica.

Colonización asintomática

Las especies de Salmonella responsables de producir las fiebres tifoidea y paratifoidea se

mantienen por la colonización del ser humano. La colonización crónica durante más de 1 año
después de una enfermedad sintomática se produce en el 1-5% de los pacientes, y la vesícula
biliar es el reservorio en la mayoría de ellos. La colonización crónica por otras especies de
Salmonella sucede en menos del 1% de los pacientes y no es una fuente importante de
infección del ser humano.
VI.-Epidemiología:

Las heces de las personas que tienen una enfermedad asintomática no sospechada o que son
portadoras constituyen una fuente más importante de contaminación que los casos clínicos
declarados que rápidamente se aíslan, por ejemplo, cuando los portadores que trabajan
manejando alimentos “eliminan” los microorganismos. Muchos animales, como el ganado
vacuno, los roedores y las aves de corral, tienen una infección natural con diversas salmonelas
y tienen las bacterias en sus tejidos (carne), excreta o huevos. Se le ha dado mucha publicidad
a la gran frecuencia de salmonelas en los pollos que se preparan en el comercio. La frecuencia
de fiebre tifoidea ha disminuido, pero la de otras infecciones por Salmonella ha aumentado
notablemente en Estados Unidos. El problema probablemente es agravado por el uso
generalizado de alimentos de animales que contienen antimicrobianos que favorecen la
proliferación de las salmonelas resistentes a los fármacos y su transmisión potencial al ser
humano.

A.-Portadores:
Después de la infección manifiesta o asintomática, algunas personas siguen albergando
salmonelas en sus tejidos por periodos variables (portadores convalecientes o portadores
permanentes sanos). De las personas que sobreviven a la fiebre tifoidea 3% se vuelven
portadores permanentes y albergan los microorganismos en la vesícula biliar, las vías biliares
o, pocas veces, el intestino o las vías urinarias.

B.-Fuentes de infección:
Las fuentes de infección son alimento y bebidas que están contaminados con salmonelas. Las
siguientes fuentes son importantes:
-Agua
-Mariscos
-Huevos desecados o congelados
-Colorantes de animales
-Mascotas Domésticas
-Productos lácteos

En 2018 Canadá informó sobre la detección de S. Typhi a partir de la muestra de un paciente

pediátrico, la cual contiene plásmidos conjugativos que portan genes de resistencia incluyendo
a ampicilina, cefalosporinas de espectro extendido, fluoroquinolonas, cloranfenicol y
trimetoprima - sulfametoxazol. En 2018 Estados Unidos de América notificó dos casos de fiebre
tifoidea, con resistencia extendida, en 972 Centro Nacional de Epidemiología, Prevención y
Control de Enfermedades viajeros provenientes de Pakistán donde actualmente se registra un
brote de por S. Typhi H58. De acuerdo a los datos recolectados en 2016 por la Red
Latinoamericana de Vigilancia de Resistencia a los Antimicrobianos (ReLAVRA) la circulación
de S. Typhi en Latinoamérica y Caribe, es limitada. En efecto, Argentina, Bolivia, Chile, Costa
Rica, Honduras, México, Nicaragua, Panamá, Paraguay, República Dominicana, Uruguay y
Venezuela no reportaron aislamientos de S. Typhi. Brasil, Cuba y Perú reportaron menos de
diez aislamientos por país, todos ellos sensibles a fluoroquinolonas y cefalosporinas de tercera
generación. Ecuador reportó 8 aislamientos, 4 de los cuales fueron resistentes a ciprofloxacina
y uno a cefalosporinas de tercera generación. Guatemala reportó 13 aislamientos, 2 de los
cuales presentaron resistencia a fluoroquinolonas y ninguno a cefalosporinas de tercera
generación. Colombia reportó 204 aislamientos y El Salvador 298 aislamientos de S. Typhi con
porcentajes altos de resistencia a fluoroquinolonas (12,7 y 40 % respectivamente) pero sin
resistencia a cefalosporinas de tercera generación. En resumen, hasta el momento no se ha
notificado circulación en Latinoamérica y el Caribe de S. Typhi con resistencia a
fluoroquinolonas y cefalosporinas de tercera generación.

VII.-Pruebas diagnósticas de laboratorio:

A. Muestras:
La sangre para cultivo se debe obtener varias ocasiones. En casos de fiebre entérica y
septicemia, los hemocultivos suelen ser positivos en la primera semana de la enfermedad. Los
cultivos de médula ósea son útiles. Los cultivos de orina pueden ser positivos después de la
segunda semana. Las muestras de las heces también se deben obtener en forma repetida. En
la fiebre entérica, las heces producen resultados positivos a partir de la segunda o la tercera
semana; en la enterocolitis, durante la primera semana. Un cultivo positivo de secreción
duodenal establece la presencia de salmonela en las vías biliares de los portadores.

B. Métodos bacteriológicos para aislamiento de salmonelas:

1. Cultivos en medio diferencial.
El medio de EMB, MacConkey o desoxicolato permite la detección rápida de microorganismos
que no fermentan lactosa (no sólo salmonelas y shigelas sino también Proteus, Serratia,
Pseudomonas, etc.). Los microorganismos grampositivos son inhibidos en cierto grado. El
medio de sulfito de bismuto permite la detección rápida de salmonelas que forman colonias
negras a causa de la producción de H2 S. Muchas salmonelas producen H2 S.

2. Cultivos en medio selectivo.

La muestra se coloca en placa de agar salmonela-shigela (SS), agar entérico Hektoen, XLD o
agar desoxicolato-citrato, que favorecen la multiplicación de las salmonelas y las shigelas más
que de otras Enterobacteriaceae.

3. Cultivos de enriquecimiento.
La muestra (por lo general las heces) también se coloca en caldo de selenita F o de
tetrationato, los cuales inhiben la replicación de las bacterias intestinales normales y permiten
la multiplicación de las salmonelas. Después de la incubación durante uno a dos días, éste se
coloca en placas con medios diferenciales y selectivos.
4. Identificación final.
Las colonias sospechosas de medios sólidos se identifican por los tipos de reacción
bioquímica las pruebas de aglutinación en portaobjetos con sueros específicos.

C. Métodos serológicos:
Se utilizan técnicas serológicas para identificar cultivos desconocidos con sueros conocidos y
también se puede utilizar para determinar títulos de anticuerpo en pacientes con
enfermedades desconocidas, aunque las últimas no son muy útiles para el diagnóstico de las
infecciones por Salmonella.

1.-Prueba de aglutinación.
En esta prueba, los sueros conocidos y el cultivo desconocido se mezclan en un portaobjetos.
El apiñamiento, cuando ocurre, se puede observar a los pocos minutos. Esta prueba es muy
útil para la identificación preliminar rápida de los cultivos. Se dispone de estuches comerciales
para aglutinar y determinar el serogrupo de las salmonelas mediante sus antígenos O: A, B,
C1, C2, D y E.

2.-Prueba de aglutinación con dilución en tubo (prueba de Widal).

Las aglutininas séricas aumentan de manera brusca durante la segunda y la tercera semana
de la infección por Salmonella Typhi. La prueba de Widal para detectar estos anticuerpos
contra los antígenos O y H se ha utilizado por decenios. Se necesitan por lo menos dos
muestras de suero, obtenidas a intervalos de siete a 10 días, para demostrar una elevación
del título de anticuerpo. Las diluciones seriales de sueros desconocidos se evalúan contra
antígenos de salmonelas representativas. Ocurren resultados falsos positivos y falsos
negativos. Los criterios de interpretación cuando se evalúan muestras de suero individuales
son variables, pero se considera positivo un título contra el antígeno O >1:320 y contra el
antígeno H >1:640. En algunos portadores hay títulos elevados de anticuerpos contra el
antígeno Vi. Las alternativas a la prueba de Widal comprenden los métodos colorimétrico
rápido y de inmunoanálisis enzimático. Hay informes contradictorios en la bibliografía en torno
a la superioridad de estos métodos con respecto a la prueba de Widal. No se puede confiar en
los resultados de las pruebas serológicas para la infección por Salmonella para establecer un
diagnóstico definitivo de fiebre tifoidea y se utilizan más a menudo en zonas de escasos
recursos en el mundo donde no es fácil llevar a cabo los hemocultivos.
VIII.-Tratamiento:
Aunque en la fiebre entérica y la bacteriemia con lesiones focales es necesario el tratamiento
antimicrobiano, en la mayor parte de los casos de enterocolitis no lo es. En los recién nacidos
es importante el tratamiento antimicrobiano de la enteritis por Salmonella. En la enterocolitis,
los síntomas y la excreción de las salmonelas pueden ser prolongados por el tratamiento
antimicrobiano. En la diarrea grave, es esencial la reposición de líquidos y electrólitos. El
tratamiento antimicrobiano de las infecciones por Salmonella invasiva es con ampicilina,
trimetoprim-sulfametoxazol o una cefalosporina de tercera generación. La resistencia a
múltiples fármacos transmitida genéticamente por plásmidos en las bacterias entéricas
constituye un problema en las infecciones por Salmonella. Las pruebas de susceptibilidad son
un auxiliar importante para seleccionar un antibiótico apropiado. En la mayoría de los
portadores, los microorganismos persisten en la vesícula biliar (sobre todo si hay cálculos
biliares presentes) y en las vías biliares. Algunos portadores crónicos se han aliviado con
ampicilina sola, pero casi en todos los casos se debe combinar la colecistectomía con el
tratamiento farmacológico.

IX.-Prevención y Control:

Se deben poner en práctica medidas sanitarias para prevenir la contaminación de los alimentos
y el agua por los roedores u otros animales que excretan salmonelas. Se debe cocer
minuciosamente pollo, carnes y huevos infectados. No se debe permitir a los portadores que
trabajen manejando alimentos y deben observar precauciones higiénicas estrictas.
Actualmente se dispone de dos vacunas contra la tifoidea en Estados Unidos: una vacuna de
microorganismos vivos atenuados que se administra por vía oral y una vacuna de polisacárido
capsular Vi para uso intramuscular. Se recomienda la vacunación en viajeros a zonas
endémicas, sobre todo si el viajero visita zonas rurales o pequeños poblados donde son
escasas las opciones de alimento. Las dos vacunas tienen una eficacia de 50 a 80%. El tiempo
necesario para la vacunación primaria y los límites de edad para cada vacuna varía y las
personas deben consultar la página WEB de los DCD u obtener asesoría de una clínica para
viajeros en relación con la última información disponible sobre vacunas.
X.-Caso Clínico:

Un hombre de 29 años de edad ingresó al hospital por padecer fatiga, anorexia, malestar,
cefalea occipital, fiebre y dificultad para concentrarse. En la exploración física parecía cansado
y adelgazado. Su temperatura corporal era de 40°C. Tenía dolor en el borde hepático que se
palpaba 3 cm por debajo del reborde costal. Padecía dolor abdominal difuso. La tomografía
abdominal computarizada mostró engrosamiento de la pared en el íleon terminal y ganglios
mesentéricos agrandados y aglutinados en el cuadrante inferior derecho. Pruebas de
laboratorio: 4,600 leucocitos por mm3; aspartato-aminotransferasa: 790 U/L; deshidrogenada
láctica: 1,562 U/L. Mostró también roséola distribuida en el tronco. Los hemocultivos repetidos
resultaron negativos. En el estudio del hígado se observaron agregados lobulillares de celdillas
de Kupffer (nódulos tifoideos). Los cultivos bacteriológicos del tejido hepático y la biopsia de la
roséola fueron positivos para Salmonella typhi. El cultivo fecal obtenido de la esposa del
enfermo fue positivo para S. typhi y, con la tipificación molecular del ADN bacteriano se
demostró que la esposa era portadora silenciosa de la infección tifoidea. Como la cepa aislada
de Salmonella fue sensible in vitro a fluoroquinolonas, se administró al enfermo un fármaco de
este grupo. El paciente se dio de alta como curado.

Se revisa la historia natural y la patogenia, el diagnóstico de laboratorio y la quimioterapia de

la fiebre tifoidea no complicada.

XI.-Conclusiones:

 Disminuir la tasa de mortalidad de Salmonella en el mundo.

 Aplicar las medidas de prevención y control de Salmonella.

 Tomar conciencia sobre la patogenicidad e inmunidad de la Salmonella

XII.-Novedades de Salmonella:
Un equipo de investigación internacional liderado por un inmunólogo de la Universidad de
California, Davis, ha dado un paso importante hacia una vacuna eficaz contra la salmonela,
junto con la Universidad de California Irvine, la Universidad de Malawi,Chichiri, Malawi,
Novartis Vaccines Institute for Global Health, Siena, Italia, y la Universidad de Birmingham,
Inglaterra. El equipo de investigación ha identificado un conjunto de antígenos que son
comunes a los ratones y seres humanos.matriz de 2.700 proteínas (60% de las proteínas
producidas por la bacteria salmonela). 117 de estas se comportaron como antígenos cuando
se mezcla con suero de la sangre de ratones infectados con salmonella, respuesta inmune.
14 de estas eran comunes a todas las cuatro cepas de ratones implicados en el estudio.14
proteínas que sirven como antígenos en el suero de la sangre de los niños de Malawi
infectadas con salmonella. 8 de las 14 proteínas se encontraban entre los 117 antígenos
identificados en los ratones, posible vacuna.

Una fábrica de Asturias (en el año 2019) que produce leche en polvo para bebés ha
clausurado una de sus tres torres de secado después de que algunos de sus
preparados, basados en proteínas de arroz, para niños alérgicos a las de vaca
provocaran hace tres meses un brote de salmonelosis causada por la bacteria del
serotipo Poona con 32 casos en Francia, Bélgica y Luxemburgo. Este es el segundo
brote en ocho años vinculado a la torre, según ha confirmado la empresa dueña de la
planta, Industrias Lácteas Asturianas (ILA). El anterior, ocurrido entre 2010 y 2011,
afectó a 289 bebés, todos ellos en España.

Un total de 90 personas han resultado intoxicadas en Mérida (china 2018), de las que
nueve están hospitalizadas, tras ingerir el pasado domingo a mediodía un alimento con
la bacteria de la salmonela en un restaurante de comida china de la ciudad extremeña.
Según la Consejería de Sanidad, las personas ingresadas están estables, mientras que
el resto de afectados están en sus domicilios con síntomas leves. Todos ellos se
recuperan a base de antibióticos e hidratación.
XIII-Bibliografía:

 Emmeluth D, IE de Alcamo, Heymann DL. Fiebre tifoidea. Infobase que publica, 2009;
págs. 8-17.
 David L Heymann, MD, Editor. El Control de Enfermedades Transmisibles. Décimo
segunda edición. 2016. American Public Health Association y Organización
Panamericana de la Salud.

 PatrickR. Murray, PhD., Ken S. Rosenthal, PhD., George S. Kobayashi, PhD., Michael
A. Pfaller, MD. 2015. "MICROBIOLOGÍA MÉDICA"., 7tª Edición., Ed. Mosby

 Brooks Geo F. Microbiología Médica de. Jawetz, Melnick y Adelberg 25º ed

 ABUL K. Abbas, Andrew H. Lichman y Jordans. Pober. Inmunología celular y

molecular. Editorial Elsevier. 6ta edición.

 Inmunología de Rojas, 18a Ed. (2017)