INTERVENCIONES TERAPÉUTICAS EN ESTADOS

MENTALES DE ALTO RIESGO

DANIEL TORRES CAMPOS. F.E.A PSICOLOGÍA CLÍNICA
 DELIMITACIÓN PREVENCIÓN ABORDAJE
CONCEPTUAL DE LA PSICOSIS: EMAR TERAPÉUTICO.
PSICOSIS EVIDENCIA

RECOMENDACIONES ESTADO DE LA
CRITICAS AL
GUÍAS DE PRÁCTICA ITP Y
MODELO
CLÍNICA REFLEXIONES
DELIMITACIÓN CONCEPTUAL DE LA PSICOSIS

¡ Para prevenir algo primero hay que delimitar conceptualmente.

¡ Aún no se dispone de una definición operativa y consensuada de lo que se entiende por psicosis (Keshavan et al.,2013).
¡ La forma actual de que se considera que son los trastornos psicóticos recoge las tradiciones schneiderianas, bleulerianas y
krapelianas (Trandon et al., 2009)
POR EL MOMENTO…………

¡ NO se ha encontrado un marcador patognomónico o un mecanismo etiológico que explique el origen de este

síndrome, esto es, no se ha hallado una causa necesaria y suficiente (Keshavan, Tandon, Boutros, y Nasrallah, 2008;
Lemos Giráldez, FonsecaPedrero, Paino, y Vallina, 2015)
¡ Desde los modelos DSM/CIE se representa una visión simplificada e incompleta del síndrome que conduce
al supuesto (equivocado) de que es un fenómeno simple, claro y discreto (Cuesta y Peralta, 2016; Guloksuz y van
Os, 2018)
¡ Para empezar, podríamos decir que este síndrome aglutina un conjunto de trastornos mentales que generan
un impacto en las personas y sus familiares.
LA PSICOSIS

¡ Se caracteriza por su gran heterogeneidad en la:

¡ Etiología
¡ Sintomatología
¡ Curso y pronóstico
¡ Respuesta al tratamiento

¡ Y se definen por una mezcla de múltiples dominios psicopatológicos expresados en las dimensiones:
¡ positiva (alucinaciones y delirios)
¡ Negativa ( asociabilidad, anhedonia, abolición, aplanamiento afectivo y alogia)
¡ Desorganizada
¡ Afectiva (manía y depresión)

¡ En función de la gravedad y la combinación de estas dimensiones psicopatológicas se conforman diferentes entidades clínicas
 Trastorno depresivo Trastorno psicótico
Trastorno
con síntomas inducido por sustancia,
paranoide de la
psicóticos por medicamentos o
personalidad
por otras condiciones
Trastorno
médicas
afectivo bipolar
Trastorno de
personalidad
esquizotípica

Trastorno
delirante Trastorno
esquizoafectivo

Trastorno
Psicótico breve Trastorno
Esquizofreniforme Esquizofrenia
LA PSICOSIS ES UN CONSTRUCTO………

¡ Que NO representa una única entidad diferenciada, posiblemente sea más bien la vía final común de
expresión fenotípica de un conjunto heterogéneo de trastornos de diversas etiologías y diferentes
formas de presentación clínica (curso y pronóstico), que se encuentra modulados por variables bio-
psico-sociales (p.ej., historia familiar de psicosis, complicaciones obstétricas, experiencias de trauma, consumo
de cannabis) y que se circunscribe a un contexto sociocultural determinado y es experimentado
subjetivamente por una persona en función de su contexto biográfico particular.
PREVENCIÓN DE LA PSICOSIS: LOS ESTADOS
MENTALES DE ALTO RIESGO
 UN POCO DE HISTORIA…….
50-70% peculiaridades psíquicas
desde su infancia: Carácter
tímido, retraido y solitario.
Posibilidad de detectar
comportamientos antes del
trastorno
Esquizofrenia latente: Para
referirse a síntomas
psicóticos atenuados que
referían algunos familiares
de personas con
esquizofrenia
Paul Meehl: Esquizotipia:
En sus escritos infería la
Organización latente de
existencia de un trastorno
que aún no se había la personalidad que
detectado predisponía a la
esquizofrenia
HACIA UN MODELO PREVENTIVO DE LA PSICOSIS

¡ Una de las principales líneas de investigación en el campo de la psicosis va encaminada a la prevención

(detección e identificación precoz, pronóstico e intervención temprana eficaz) de personas con vulnerabilidad o
en estado de riesgo de desarrollar un TEP.
¡ La prevención de la psicosis parte de la siguiente premisa: Un mayor periodo prolongado de psicosis sin
tratar (DUP) se asociará con un peor pronóstico a corto, medio y largo plazo, así como a una peor
respuesta al tratamiento (Drake et al.,2020).
TRES NIVELES DIFERENCIADOS DE PREVENCIÓN

LA HIPÓTESIS ES QUE UNA DETECCIÓN E IDENTIFICACIÓN PRECOZ DE UN EMAR CON UNA POSTERIOR
INTERVENCIÓN TEMPRANA EFICAZ PRODRÍA ALTERAR EL CURSO NATURAL DEL TRASTORNO, BIEN
RETRASANDO SU COMIENZO, DISMINUYENDO SU GRAVEDAD O, TAL VEZ, ABORTANDO SU APARICIÓN
¡ El estudio de los EMAR se fundamenta en trabajos restrospectivos y prospectivos que subrayan la existencia de un periodo de
progresión anterior e inmediatamente posterior a la presentación de un PEP (Fusar-Poli, Bonoldi et al., 2012
¡ Los primeros signos y síntomas aparecen en la adolescencia o adultez temprana, precedidos por una etapa
prodrómica de tres a cinco años de duración.
¡ Las personas que acaban desarrollando un PEP suelen presentar una sintomatología heterogénea de tipo no específico
en sus estadios iniciales (más distales) siendo más específica a medida que se acerca a la transición del cuadro clínico (más
proximales).
¡ El objetivo del concepto de EMAR es flexibilizar la relación entre síntomas y desarrollo de un síndrome psicótico
posterior, delimitando una población de estudio susceptible de beneficiarse de una intervención preventiva.
CLASIFICACIÓN DE LOS EMAR

¡ Los EMAR se clasifican en función de criterios psicométricos derivados de entrevistas clínicas. Los instrumentos
más utilizados son:
¡ SIPS (Structured Interview for Prodromal Syndromes): www.sspa.juntadeandalucia.es/servicioandaluzdesalud/sites/default/files/sincfiles/wsas-
media-pdf_publicacion/2020/6-SIPS.pdf

¡ CAARMS: https://www.sspa.juntadeandalucia.es/servicioandaluzdesalud/sites/default/files/sincfiles/wsas-media-
pdf_publicacion/2020/4-CAARMS.pdf
¡ SPI-A (Schizophrenia Proneness Instrument). Versión para jóvenes SPI-CY
 Síntomas +
Estado de síntomas
positivos atenuados No alcanzan Umbral
(APS) Último año o nivel de gravedad mayor que el alcanzado en 12
meses

Evaluación
Estado Psicótico Breve, Síntomas psicóticos francos.
Integral del Estado
limitado e intermitente
mental de riesgo Recientes, corta duración con intensidad grave
(CAARMS) (BLIPS)

Entrevista Estructurada Riesgo genético/TP Ser familiar 1º grado y/o

para el Síndrome de esquizotípico y
Cumplir criterio TP Esqtí
Riesgo de Psicosis deterioro funcional
(SIPS) GRD) + disminución funcionamiento en un 30% - ultimo mes

Entrevistas
psicométricas Conglomerado de
síntomas referidos a
Intrumento de alteraciones
propensión a la PARA EVALUACIÓN DOS CRITERIOS DE Cognitivo-perceptivas
esquizofrenía DE SÍNTOMAS ALTO RIESGO
- Adultos SPI-A BÁSICOS CLÍNICO
- Jóvenes SPI-CY Alteraciones de tipo
cognitivo
Molestias subclínicas, inespecíficas,
experimentadas subjetivamente y que no
necesariamente son observables para
otros
 SÍNTOMAS BÁSICOS DE
ALTERACIONES COGNITIVAS
(COGDIS)
• Incapacidad para dividir la atención
• Interferencia del pensamiento
• Presión del pensamiento
• Bloqueos del pensamiento
• Alteración del lenguaje receptivo
• Alteración del habla expresiva
• Ideas inestables de referencia
SÍNTOMAS BÁSICOS COGNITIVOS
PERCEPTIVOS (COPER)
• Interferencia del pensamiento
• Perseveración del pensamiento
• Bloqueo del pensamiento
• Presión del pensamiento
• Ideas de referencia inestables
• Desrealización
• Alteración de la percepción visual
• Alteración de la percepción acústica
• Disminución de la habilidad para
diferenciar entre ideas y percepción
 DUP RIESGO DE
- BLIPS: 435,8 díasà 10% TRANSICCIÓN:
PREVALENCIA EN PG BLIPS: 38%
- GRD: 738 díasà5%
<2,5% - APS: 709,5 díasà 85% APS: 24%
GRD: 5%

CURSO DINÁMICO,
EMAR EVOLUCIÓN FLUCTUANTE Y
HETEROGENEIDAD Y HETEROGÉNEO
PSICOSIS
SOLAPAMIENTO ENTRE (evolucionar hacia otras
ESQUIZOFRÉNICAS 73%
LOS GRUPOS EMAR entidades nosológicas,
VS AFECTIVAS 11%
mantenerse estables o
remitir)

73% TRASTORNO 66% EMAR IDEACIÓN

COMÓRBIDO DEL SUICIDA
EJE I. (43% depresión, 49% AUTOLESIONES
27% consumo de 16% INTENTOS
cannabis) AUTOLITICOS
ABORDAJE TERAPÉUTICO DE LOS EMAR
¿CUÁL ES LA EVIDENCIA ACTUAL?
CONSIDERACIONES GENERALES

¡ Fomento del desarrollo de programas de detección e intervención en todo el mundo. La intervención temprana
en psicosis es una de las líneas de estudio más prolíferas y relevantes en el campo de los trastornos mentales
(Fonseca-Pedrero e Inchausti,2018).
¡ El abordaje de los EMAR requiere de un enfoque individualizado y pormenorizado.
¡ Antes de planificar un tratamiento. Se requiere una evaluación amplia y especializada que vaya más allá de
los síntomas. Como por ejemplo, su situación familiar, red social, psicobiografía,etc.
Mc Glashan et al (2006): No hubo diferencias significativas en la tasa de transición a los 24 meses.
Morrison et al (2012): No hubo diferencias en la tasa de transición entre los dos grupos. Tasa global de transición
en torno al 8% a los 24 meses. Mejora en la gravedad de los síntomas psicóticos atenuados en comparación con el
seguimiento.
Amminger et al. 2010. Omega 3 redujo significativamente la tasa de transición a psicosis. Los efectos persistieron
durante 12 meses. Tasa de transición del 4,9% vs 27,5%
Van der Gaag et al 2012: Tasa más baja de transición a psicosis en TCC. (10 casos vs 20 casos). A los 18 meses el
grupo de TCC tasa de remisión más alta.
 https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/
S0920996413003484

10 ECA
N:1112

Conclusiones:
- Las intervenciones preventivas en personas con riesgo muy alto de desarrollar un PEP son efectivas. Aunque hace falta más
evidencia
- El riesgo se reduce entre un 52-54% después de 12 meses. Y entre un 35-37% a más largo plazo (entre 2-4 años).
- Disminución de los efectos con el tiempo. Podrían indicar que es poco probable que las intervenciones proporcionen inmunidad
contra futuras psicosis.
- Sin embargo, el funcionamiento social deteriorado, los altos niveles de angustia y otros trastorno comórbidos en el grupo de riesgo
justifican la intervención temprana.
- Aquellos que no hacen transición no son falsos positivos sino que son personas que suelen buscar ayuda y que sufren de una
variedad de problemas en su funcionamiento mental y social.
 INTERVENCIONES FARMACOLÓGICAS
- La medicación AP es eficaz para reducir la tasa de transición a la psicosis en un
45%, pero los AP se asocian con altas tasas de abandonos, por ejemplo, 54,8 %
en McGlashan et al. (2006) y McGorry et al. (2002) y el 37,2% en los estudios
de McGorry et al. (2013)

La conclusión del estudio reciente de McGorry y colegas fue que la medicación

antipsicótica NO debe ofrecerse como tratamiento de primera línea en pacientes
con UAR. Después de todo, los datos sobre la medicación antipsicótica en
pacientes con UAR se basan en ensayos pequeños y se necesitan más pruebas
para demostrar la eficacia y la seguridad.

Los ensayos con medicación antipsicótica pueden centrarse en la prescripción de dosis bajas de
antipsicóticos de segunda generación asociados con un bajo impacto metabólico y
posiblemente mejores tasas de cumplimiento y menos efectos secundarios. La medicación
antipsicótica también se puede ofrecer como una intervención de segunda línea después de una
respuesta al tratamiento fallida o parcial en la TCC.
- Metanálisis en red
- Búsqueda hasta 18/07/2017 para identificar ECA que compararan diferentes tipos de
intervención.
- 16 estudios N=2035. 57% hombres. Edad media 20,1.
- Tratamientos:
- Intervenciones basadas en necesidades (NBI)
- Omega 3+NBI; Ziprasidona+NBI; Olanzapina+NBI; Aripiprazol+NBI.
- TCC, protocolo de French & Morrison + Risperidona
- TCC, protocolo de Van der Gaag+ TCC French+NBI

Resultados: El metanálisis en red NO mostró pruebas de una eficacia

significativamente superior de NINGUNA intervención sobre las demás a los 6 y
12 meses. No hubo evidencia de que alguna intervención específica sea
particularmente efectiva sobre las demás en la prevención de la transición a la
psicosis.
Incluyó siete metaanálisis (Un total de
20 ECA)
DE ESTE ESTUDIO SE DERIVAN CIERTAS RECOMENDACIONES

¡ NO se puede hacer una recomendación solida respecto a qué intervenciones específicas (p.ej., psicológicas,
farmacológicas, dietéticas, basadas en las necesidades…) es más efectiva para la prevención de psicosis en individuos con
EMAR.
¡ En consecuencia, se recomienda el enfoque más seguro, es decir, las intervenciones basadas en las necesidades y
las intervenciones psicológicas deben primar sobre las psicofarmacológicas, ya que estas últimas no son más eficaces
que las primeras y tiene efectos secundarios ampliamente conocidos
¡ La selección de estas dos intervenciones debe basarse en factores como las características de cada individuo. Estos
pueden incluir las preferencias de los pacientes , las circunstancias sociales (p. ej., las intervenciones basadas en
las necesidades que incluyen vivienda/apoyo vocacional pueden ser adecuadas para los pacientes para quienes estos
problemas representan la queja de presentación), naturaleza de los síntomas (por ejemplo, las intervenciones
psicológicas pueden estar indicadas para aquellos que presentan sesgos cognitivos además de síntomas psicóticos
atenuados), el riesgo previsto (por ejemplo, aquellos que presentan síntomas psicóticos intermitentes breves y
limitados pueden necesitar tratamientos psicológicos más allá de las intervenciones basadas en las necesidades)
ALGUNAS SUGERENCIAS……..

¡ Sin significación estadística pero con tamaño del efecto moderado ( d de Cohen >0,5, para reducir síntomas)
¡ La intervención más eficaz para prevenir la aparición de psicosis podrían ser las Intervenciones Psicológicas
Integradas (IPI), y la segunda más eficaz podría ser la Terapia Cognitivo Conductual (protocolo de van der Gaag)
combinada con intervenciones basadas en necesidades.
¡ Los omega-3 y la TCC podrían ser más eficaces que la IPI para mejorar los síntomas psicóticos positivos
atenuados.
¡ Los moduladores de los receptores de N-metil-d-aspartato podrían ser más eficaces que las intervenciones
basadas en las necesidades solas, la TCC y la terapia familiar para mejorar los síntomas negativos atenuados.
OTROS METAANÁLISIS

¡ No encuentran evidencias de que los tratamientos actuales sean efectivos para mejorar el nivel de angustia y el
funcionamiento de las personas.
¡ No hay evidencia sólida de que los tratamientos actuales puedan mejorar los niveles funcionales de los EMAR.
¡ La TCC, OMEGA-3 no mejoró el funcionamiento social a los 6,12 meses
 Falta de evidencia
para favorecer ttos
específicos

NO EFECTOS
SIGNIFICATIVOS DEL
TTO
TCC

¡ El modelo de TCC más eficaz podría ser el protocolo de Van der Gaag (2012) combinando con intervenciones
basadas en las necesidades.
¡ Este protocolo es una modificación de French y Morrison (2004) enriquecido con psicoeducación sobre la
dopamina y los sesgos cognitivos
- Compromiso
- Modelo, evaluación y formulación del caso.
- Normalización - Psicoeducación sobre
- Generar y evaluar explicaciones alternativas dopamina
- Conductas de seguridad - Sesgos cognitivos
- Creencias metacognitivas
- Creencias centrales
- Aislamiento social
- Prevención de recaídas
REHABILITACIÓN COGNITIVA

¡ Hasta la fecha se han realizado siete estudios (para una revisión, véase Addington et al., 2019).
¡ En general los programas de RC parecen tener un efecto beneficioso a nivel neurocognitivo pen jóvenes EMAR, si
bien hacen falta nuevos estudios para apoyar estas evidencias
TERAPIA FAMILIAR

¡ Centrada en:
¡ Normalización de la experiencia
¡ Monitorio de los síntomas, pensamientos y emociones
¡ Estrategias de afrontamiento y manejo de estrés

¡ La terapia familiar debería:

¡ Incluir a la familia y al menor

¡ Incluir un mínimo de 10 sesiones planeadas
¡ Tener una duración de entre 3 y 12 meses
¡ Tener en cuenta las preferencias familiares para decidir la modalidad terapéutica (terapia familiar individual o en grupo).
¡ Tener en cuenta las relaciones familiares
¡ Tener un enfoque de apoyo, psicoeducativo, de solución de problemas y manejo de crisis con el objetivo de mejorar el funcionamiento.
¡ Incluir terapia individual concominante con un mínimo de 16 sesiones.
¿QUE RECOMENDACIONES HACEN LAS GUÍAS
CLÍNICAS?
 EN NIÑOS Y ADOLESCENTES

TRATAMIENTO NIVEL DE EVIDENCIA GRADO DE ESTUDIOS

RECOMENDACIÓN
TCC 1+ A APA, División 53, NICE,2013,2014,
GPC,2009;Lecomte et al.,2017;
Fusar-Poli et al., 2020.
Intervención Familiar 1+ A APA, División 53, NICE,2013,2014,
GPC,2009;Lecomte et al.,2017;
Fusar-Poli et al., 2020.

Terapia Psicológica Integrada 1+ A Fusar-Poli et al., 2019

(multiterapia)
Rehabilitación Cognitiva 2+ B Lecomte et al., 2017.

Nota: En caso de N y A con dx de psicosis se podría considerar el apoyo al empleo y

educación (grado de recomendación A) y el EHS (grado de recomendación B) (Según NICE,
2013,2014; Lacomte et al., 2017).
PARA LA PRÁCTICA CLÍNICA CON POBLACIÓN INFANTO-JUVENIL
CON SÍNTOMAS PSICÓTICOS

¡ Realizar, antes de planificar el tratamiento, una evaluación amplia y especializada, que vaya más allá de los síntomas
clínicos centrales y comórbidos, como su situación familiar y red social, psicobiografía o personalidad por
mencionar algunas.
¡ Utilizar un enfoque individualizado y pormenorizado, adaptando las diferentes estrategias a cada caso. Ofrecer el
tratamiento en una atmósfera de esperanza y optimismo, focalizándose en la recuperación. Con una adecuada
alianza y relación terapéutica.
¡ Asesorar al joven y la familia sobre las opciones de tto disponibles en función de la evidencia. Se deben tomar
decisiones informadas respecto a las opciones de intervención que prefieren y es más conveniente, primando su
bienestar y seguridad.
¡ Utilizar el enfoque más seguro, es decir, intervenciones basada en necesidades y psicológicas deben primar sobre
las farmacológicas. Estas últimas no son más eficaces que las psicológicas en la prevención.
GUÍA NICE

¡ La guía NICE en el apartado de prevención aconseja las siguientes recomendaciones:

¡ Ofrecer TCC para la psicosis de tipo individual con o sin intervención familiar.
¡ No ofrecer medicamentos AP a las personas EMAR o con el objetivo de disminuir el riesgo de psicosis o prevenirla.
2016
2019
La guía NICE considera que los ingredientes principales que conducen a resultados positivos y que
explican probablemente el éxito de la ITP, son la inclusión de los tratamientos psicológicos y
farmacológicos basados en la evidencia y proporcionados por profesionales competentes en el contexto
de un pequeño número de casos. Por eso, se aconseja que todos los equipos y servicios de salud mental
los oferten
 ORYGEN
https://www.orygen.org.au/

¡ 1992 Programa sobre Prevención e Intervención Temprana en Psicosis para jóvenes en Melbourne. En 2022
Instituto Orygen
¡ Equipo multiprofesional. Gestor de casos: Profesional que se encarga de establecer una estrecha relación con el
joven, explorar sus necesidades y dificultades y acompañarles durante el proceso a nivel terapéutico, facilitando su
vinculación a la red de recursos de la ciudad y centrándose en la recuperación de sus metas vitales.
¡ Abordaje individual, grupal y familiar
¡ Programa EPPIC
 2019

16-60 años con PEP

Sin más de 6 meses de tto AP
Desaparece EMAR

3 Equipos de intervención temprana

ITPCAN ACTUALMENTE
CRITICAS AL MODELO ITP
LA OTRA CARA DE LA MONEDA

¡ Más allá de que ayudar cuanto antes a la gente que lo necesite parece algo indiscutible, la investigación no ha
conseguido demostrar de manera tan clara que esto cambie el pronóstico a largo plazo.
¡ No se ha podido demostrar que las mejoras que se producen mientras se interviene se sostienen en el tiempo al
retirar las intervenciones.
¡ Posible etigmatización de designar a las personas “como en riesgo”à Pero si no se reconoce esa vulnerabilidad
también puede ser estigmatizante. No hablar sobre ello hace a la psicosis algo “terrible”.
¡ Por otro lado, los pocos estudios sobre transición a la psicosis que evalúan lo que sucede con aquellos que no
transitan no son muy optimistas, ya que su resultado funcional no es mucho mejor que el de los que desarrollan
una psicosis.
¿ FUTURO?

¡ La invasión de los espacios socio-comunitarios de una perspectiva clínica que busca sujetos en riesgo y previene
enfermedades, además de los "efectos secundarios" señalados, no deja claro qué ventajas tiene para las personas, sus familias
y comunidades.
¡ Perspectiva de salud pública centrada en la intervención social y comunitaria, que al final actúa sobre los mismos factores de
riesgo para prevenir problemas de salud pero sin etiquetar personas ni introducir la clínica en las relaciones de los
adolescentes en la escuela o en los apoyos que necesitan las familias disfuncionales.
¡ Clínicos quedemos como apoyo a un marco socio-educativo, no como organizadores de lo que se hace con el adolescente
desde un marco biomédico.
RECAPITULAMOS

¡ No existe evidencia sobre la superioridad de una intervención sobre otras en la prevención de las psicosis. Lo
recomendado: Abordaje psicológico (NBI, TCC, IPT……) como primera línea de intervención. AP dosis bajas y
limitados en el tiempo y en determinados casos con el objetivo de facilitar abordaje psicológico.
¡ Independientemente de la transición a psicosis, lo que no lo hacen, presentan deterioro en diferentes áreas
funcionales y necesidad de intervención. El que no transiten no es un éxito…..
¡ Evaluación de los casos de manera individualizada, global y más allá de los síntomas clínicos.
¡ Importancia de la intervención social, comunitaria y educativa (laboral).
¡ Importancia de integrar a las familias en el abordaje
¡ Abordaje multidisciplinar y no sólo centrado en el ámbito clínico. Intersectorialidad. Basado en las
necesidades del menor. Centrado en los que a los jóvenes les preocupe y no a nosotros.
ITPCANàDesaparece EMAR
REFLEXIONES

¡ ¿Ha perdido prominencia la investigación sobre las personas en EMAR y la intervención con ellos?
¡ ¿Es una población susceptible de intervención? ¿Qué tipo de intervenciones estarían indicadas?
¡ ¿Cómo se podría organizar la asistencia sanitaria a las personas con EMAR teniendo en cuenta los recursos finitos
con los que contamos y nuestra organización sanitaria?