INTERVENCIONES EN ESTADOS MENTALES DE

ALTO RIESGO
DANIEL TORRES CAMPOS. F.E.A PSICOLOGÍA CLÍNICA
DELIMITACIÓN CONCEPTUAL DE LA PSICOSIS

 Para prevenir algo primero hay que delimitar conceptualmente.

 Aún no se dispone de una definición operativa y consensuada de lo que se entiende por psicosis (Keshavan et al.,2013).
 La forma actual de que se considera que son los trastornos psicóticos recoge las tradiciones schneiderianas, bleulerianas y
krapelianas (Trandon et al., 2009)
 Por el momento,NO se ha encontrado un marcador patognomónico o un mecanismo etiológico que explique el
origen de este síndrome, esto es, no se ha hallado una causa necesaria y suficiente (Keshavan, Tandon, Boutros, y
Nasrallah, 2008; Lemos Giráldez, FonsecaPedrero, Paino, y Vallina, 2015)
 Desde los modelos DSM/CIE se representa una visión simplificada e incompleta del síndrome que conduce al
supuesto (equivocado) de que es un fenómeno simple, claro y discreto (Cuesta y Peralta, 2016; Guloksuz y van
Os, 2018)
 Para empezar, podríamos decir que este síndrome aglutina un conjunto de trastornos mentales que generan un
impacto en las personas y sus familiares.
LA PSICOSIS

 Se caracteriza por su gran heterogeneidad en la:

 Etiología
 Sintomatología
 Curso y pronóstico
 Respuesta al tratamiento

 Y se definen por una mezcla de múltiples dominios psicopatológicos expresados en las dimensiones:
 positiva (alucinaciones y delirios)
 Negativa ( asociabilidad, anhedonia, abolición, aplanamiento afectivo y alogia)
 Desorganizada
 Afectiva (manía y depresión

 En función de la gravedad y la combinación de estas dimensiones psicopatológicas se conforman diferentes entidades clínicas
 Trastorno Trastorno depresivo
paranoide de la con síntomas
personalidad psicóticos
Trastorno
Trastorno de afectivo bipolar
personalidad
esquizotípica
Trastorno psicótico inducido
por sustancia, por
medicamentos o por otras
condiciones médicas
Trastorno
delirante Trastorno
esquizoafectivo

Trastorno
Psicótico breve Trastorno
Esquizofreniforme Esquizofrenia
LA PSICOSIS ES UN CONSTRUCTO………

 Que NO representa una única entidad diferenciada, posiblemente sea más bien la vía final común de expresión
fenotípica de un conjunto heterogéneo de trastornos de diversas etiologías y diferentes formas de presentación
clínica (curso y pronóstico), que se encuentra modulados por variables bio-psico-sociales (p.ej., historia familiar
de psicosis, complicaciones obstétricas, experiencias de trauma, consumo de cannabis) y que se circunscribe a un
contexto sociocultural determinado y es experimentado subjetivamente por una persona en función de su
contexto biográfico particular.
PREVENCIÓN DE LA PSICOSIS: LOS ESTADOS
MENTALES DE ALTO RIESGO
 UN POCO DE HISTORIA…….

50-70% peculiaridades
Esquizofrenia
psíquicas desde su Esquizotipia
latente
infancia
HACIA UN MODELO PREVENTIVO DE LA PSICOSIS

 Una de las principales líneas de investigación en el campo de la psicosis va encaminada a la prevención

(detección e identificación precoz, pronóstico e intervención temprana eficaz) de personas con vulnerabilidad o en
estado de riesgo de desarrollar un TEP.
 La prevención de la psicosis parte de la siguiente premisa: Un mayor periodo prolongado de psicosis sin tratar
(DUP) se asociará con un peor pronóstico a corto, medio y largo plazo, así como a una peor respuesta al
tratamiento (Drake et al.,2020).
TRES NIVELES DIFERENCIADOS DE PREVENCIÓN

LA HIPÓTESIS ES QUE UNA DETECCIÓN E IDENTIFICACIÓN PRECOZ DE UN EMAR CON UNA POSTERIOR
INTERVENCIÓN TEMPRANA EFICAZ PRODRÍA ALTERAR EL CURSO NATURAL DEL TRASTORNO, BIEN
RETRASANDO SU COMIENZO, DISMINUYENDO SU GRAVEDAD O, TAL VEZ, ABORTANDO SU APARICIÓN
 El estudio de los EMAR se fundamenta en trabajos restrospectivos y prospectivos que subrayan la existencia de
un periodo de progresión anterior e inmediatamente posterior a la presentación de un PEP (Fusar-Poli, Bonoldi et
al., 2012
 Los primeros signos y síntomas aparecen en la adolescencia o adultez temprana, precedidos por una etapa
prodrómica de tres a cinco años de duración.
 Las personas que acaban más específica a medida que se acerca a la transición del cuadro clínico (más
proximales). desarrollando un PEP suelen presentar una sintomatología heterogenia de tipo no específico en sus
estadios iniciales (más distales) siendo
 El objetivo del concepto de EMAR es flexibilizar la relación entre síntomas y desarrollo de un síndrome psicótico
posterior, delimitando una población de estudio suceptible de beneficiarse de una intervención preventiva.
CLASIFICACIÓN DE LOS EMAR

 Los EMAR se clasifican en función de criterios psicométricos derivados de entrevistas clínicas. Los instrumentos
más utilizados son:
 SIPS (Structured Interview for Prodromal Syndromes):
www.sspa.juntadeandalucia.es/servicioandaluzdesalud/sites/default/files/sincfiles/wsas-media-pdf_publicacion/2020/6-SIPS.pdf

 CAARMS:
https://www.sspa.juntadeandalucia.es/servicioandaluzdesalud/sites/default/files/sincfiles/wsas-media-pdf_publicac
ion/2020/4-CAARMS.pdf
 SPI-A (Schizophrenia Proneness Instrument). Versión para jóvenes SPI-CY
 Estado de síntomas Síntomas +
positivos atenuados
(APS) No alcanzan Umbral

Evaluación
Estado Psicótico Beve, Síntomas psicóticos francos.
Integral del Estado
limitado e intermiente
mental de riesgo Recientes, corta duración con intensidad grave
(BLIPS)
(CAARMS)

Entrevista Estructurada Riesgo genético/TP Ser familiar 1º grado y/o

para el Síndrome de esquizotípico y
Cumplir criterio TP Esqtí
Riesgo de Psicosis deterioro funcional
(SIPS) GRD) + disminución funcionamiento en un 30% - ultimo mes

Entrevistas
psicométricas Conglomerado de
síntomas referidos a
Intrumento de alteraciones
propensión a la PARA
DOS CRITERIOS Cognitivo-perceptivas
esquizofrenía EVALUACIÓN DE
DE ALTO RIESGO
- Adultos SPI-A SÍNTOMAS
CÍNICO
BÁSICOS
- Jóvenes SPI-CY Alteraciones de tipo
cogntivo
ESTADO DE SÍNTOMAS POSITIVOS ATENUADOS APS

 Presencia de síntomas positivos que NO alcanzan el nivel umbral de psicosis debido a su intensidad y frecuencia.
 Aparición en el último año o tiene que a ver alcanzado actualmente un nivel de gravedad mayor respecto al que
tenia hace 12 meses.
 Asimismo, el síntoma tiene que presentarse, al nivel de intensidad actual, con una frecuencia promedio de al
menos una vez por semana durante el último mes.
ESTADO PSICÓTICO BREVE, LIMITADO E INTERMITENTE (BLIPS)

 Síntomas psicóticos francos que son recientes y de corta duración.

 La intensidad psicótica del síntoma es grave o extrema, tiene que haber comenzado en los últimos tres meses y
haber estado presente al menos durante varios minutos al día, con una frecuencia de al menos una vez al mes.
RIESGO GENÉTICO/TP ESQUIZOTÍPICO Y DETERIORO
FUNCIONAL (GRD)

 Se define por ser familiar de primer grado de un paciente con un trastorno psicótico (afectivo o no afectivo) y/o
cumplir los criterios diagnósticos para el TP esquizotípico en un contexto de deterioro funcional.
 El deterioro funcional se define como un descenso del 30% o más en la GAF durante el ultimo mes.
 Se ha desarrollado una versión revisada y otra corta del SIPS, donde se ha eliminado el GRD, pues con el tiempo
casi todos acaban desarrollando síntomas positivos atenuados (APS)
SÍNTOMAS BÁSICOS

 Conjunto de molestias subclínicas, de tipo inespecífico, experimentadas subjetivamente por la persona y que no
necesariamente son observables por otros.
 Quejas en diferentes áreas: volición, afectividad, sueño, pensamiento, lenguaje,percepción, memoria, acción
motora,etc.
 Dos criterios de Alto Riesgo Clínico de síntomas básicos:
 COPER: Conglomerado de síntomas básicos referidos a las alteraciones cognitivo-perceptivas.
 COGDIS: Agrupación de síntomas que se relacionan con las alteraciones de tipo cogntivo.
CARACTERÍSTICAS DE LOS EMAR

 La prevalencia de los EMAR en población general es inferior al 2,4 %.

 La duración media de los síntomas psicóticos atenuados no tratados tiende a ser más corta en el grupo BLIPS
(435,8 días) vs GRD (783,5 días) y el grupo APS (709,5 días).
 Entre las personas con EMAR predomina la transición hacia trastornos del espectro de la esquizofrenia en
comparación con las psicosis afectivas. (73% VS 11%).
 El grupo APS aglutina aprox el 85% vs BLIPS 10% vs GRD 5%.
 Los grupos de EMAR presentan solapamiento entre ellos y se caracterizan por ser heterogéneos
 El grupo BILPS está asociado a mayor riesgo de transición. A los dos años 38% vs APS 24% vs GRD 5%
 Los EMAR pueden evolucionar hacia otras entidades nosológicas, mantenerse estables o remitir. El curso
evolutivo es dinámico, fluctuante y heterogéneo.
ABORDAJE TERAPÉUTICOS DE LOS EMAR
¿CUÁL ES LA EVIDENCIA ACTUAL?
CONSIDERACIONES GENERALES

 Fomento del desarrollo de programas de detección e intervención en todo el mundo. La intervención temprana en
psicosis es una de las líneas de estudio más prolíferas y relevantes en el campo de los trastornos mentales
(Fonseca-Pedrero e Inchausti,2018).
 El abordaje de los EMAR requiere de un enfoque individualizado y pormenorizado.
 Antes de planificar un tratamiento. Se requiere una evaluación amplia y especializada que vaya más allá de los
síntomas. Como por ejemplo, su situación familiar, red social, psicobiografía,etc.
Mc Glashan et al (2006): No hubo diferencias significativas en la tasa de transición a los 24 meses.
Morrison et al (2012): No hubo diferencias en la tasa de transición entre los dos grupos. Tasa global de transición en
torno al 8% a los 24 meses. Mejora en la gravedad de los síntomas psicóticos atenuados en comparación con el
seguimiento.
Amminger et al. 2010. Omega 3 redujo significativamente la tasa de transición a psicosis. Los efectos persistieron
durante 12 meses. Tasa de transición del 4,9% vs 27,5%
Van der Gaag et al 2012: Tasa más baja de transición a psicosis en TCC. (10 casos vs 20 casos). A los 18 meses el
grupo de TCC tasa de remisión más alta.
- Metanálisis en red
- Búsqueda hasta 18/07/2017 para identificar ECA que compararan diferentes tipos de
intervención.
- 16 estudios N=2035. 57% hombres. Edad media 20,1.
- Tratamientos:
- Intervenciones basadas en necesidades (NBI)
- Omega 3+NBI; Ziprasidona+NBI; Olanzapina+NBI; Aripiprazol+NBI.
- TCC, protocolo de French & Morrison + Risperidona
- TCC, protocolo de Van der Gaag+ TCC French+NBI

Resultados: El metanálisis en red NO mostró pruebas de una eficacia

significativamente superior de NINGUNA intervención sobre las demás a los 6 y 12
meses. No hubo evidencia de que alguna intervención específica sea particularmente
efectiva sobre las demás en la prevención de la transición a la psicosis.
 https://www.sciencedirect.com/science/article/
pii/S0920996413003484

Conclusiones:
- Las intervenciones preventivas en personas con riesgo muy alto de desarrollar un PEP son efectivas.
- El riesgo se reduce entre un 52-54% después de 12 meses. Y entre un 35-37% a más largo plazo (entre 2-4 años).
- Disminución de los efectos con el tiempo. Podrían indicar que es poco probable que las intervenciones proporcionen inmunidad
contra futuras psicosis.
- Sin embargo, el funcionamiento social deteriorado, los altos niveles de angustia y otros trastorno comórbidos en el grupo de riesgo
justifican la intervención temprana.
- Aquellos que no hacen transición no son falsos positivos sino que son personas que suelen buscar ayuda y que sufren de una variedad
de problemas en su funcionamiento mental y social.
INTERVENCIONES FARMACOLÓGICAS  El grupo UHR que no hace la
- La medicación AP es eficaz para reducir la tasa de transición a la psicosis en un transición todavía no funciona
45%, pero los AP se asocian con altas tasas de abandonos, por ejemplo, 54,8 % bien y sufre ansiedad o depresión
en McGlashan et al. (2006) y McGorry et al. (2002) y el 37,2% en los estudios de  y limitaciones en el
funcionamiento del rol
McGorry et al. (2013) social. Esto requiere que se
utilice un conjunto más amplio de
medidas de resultado en una
próxima generación de estudios
La conclusión del estudio reciente de McGorry y colegas fue que la medicación
de prevención de la
antipsicótica NO debe ofrecerse como tratamiento de primera línea en pacientes psicosis. Después de todo, el
con UAR. Después de todo, los datos sobre la medicación antipsicótica en grupo UHR no solo es propenso a
pacientes con UAR se basan en ensayos pequeños y se necesitan más pruebas la psicosis, sino que también es
propenso a la psicopatología
para demostrar la eficacia y la seguridad. general y corre el riesgo de
comprometer el funcionamiento
social ( Yung et al., 2010 ).
 Los ensayos con medicación antipsicótica pueden centrarse en la prescripción de dosis bajas de
antipsicóticos de segunda generación asociados con un bajo impacto metabólico y posiblemente
mejores tasas de cumplimiento y menos efectos secundarios. La medicación antipsicótica
también se puede ofrecer como una intervención de segunda línea después de una respuesta al
tratamiento fallida o parcial en la TCC.
Incluyó siete metaanálsis (Un total de 20
ECA)
DE ESTE ESTUDIO SE DERIVAN CIERTAS RECOMENDACIONES

 No se puede hacer una recomendación solida respecto a qué intervenciones específicas (p.ej., psicológicas, farmacológicas,
dietéticas, basadas en las necesidades…) es más efectiva para la prevención de psicosis en individuos con EMAR.
 En consecuencia, se recomienda el enfoque más seguro, es decir, las intervenciones basadas en las necesidades y las
intervenciones psicológicas deben primar sobre las psicofarmacológicas, ya que estas últimas no son más eficaces que las
primeras y tiene efectos secundarios ampliamente conocidos
 La selección de estas dos intervenciones debe basarse en factores como las características de cada individuo.  Estos pueden
incluir las preferencias de los pacientes , las circunstancias sociales (p. ej., las intervenciones basadas en las necesidades
que incluyen vivienda/apoyo vocacional pueden ser adecuadas para los pacientes para quienes estos problemas representan
la queja de presentación), naturaleza de los síntomas (por ejemplo, las intervenciones psicológicas pueden estar indicadas
para aquellos que presentan sesgos cognitivos además de síntomas psicóticos atenuados), el riesgo previsto (por ejemplo,
aquellos que presentan síntomas psicóticos intermitentes breves y limitados pueden necesitar tratamientos psicológicos más
allá de las intervenciones basadas en las necesidades)
ALGUNAS SUGERENCIAS……..

 Sin significación estadística pero con tamañ o del efecto moderado ( d de Cohen >0,5, para reducir
síntomas)
 La intervenció n má s eficaz para prevenir la aparició n de psicosis podrían ser las Intervenciones Psicoló gicas
Integradas (IPI), y la segunda má s eficaz podría ser la Terapia Cognitivo Conductual (protocolo de van der
Gaag) combinada con intervenciones basadas en necesidades.
 Los omega-3 y la TCC podrían ser má s eficaces que la IPI para mejorar los síntomas psicó ticos positivos
atenuados.
 Los moduladores de los receptores de N-metil-d-aspartato podrían ser má s eficaces que las intervenciones
basadas en las necesidades solas, la TCC y la terapia familiar para mejorar los síntomas negativos atenuados.
TCC

 El modelo de TCC más eficaz podría ser el protocolo de Van der Gaag (2012) combinando con intervenciones
basadas en las necesidades.
 Este protocolo es una modificación de French y Morrison (2004) enriquecido con psicoeducación sobre la
dopamina y los sesgos cognitivos

- Compromiso
- Modelo, evaluación y formulación del caso.
- Normalización - Psicoeducación sobre
- Generar y evaluar explicaciones alternativas dopamina
- Conductas de seguridad - Sesgos cognitivos
- Creencias metacognitivas
- Creencias centrales
- Aislamiento social
- Prevención de recaídas
REHABILITACIÓN COGNITIVA

 Hasta la fecha se han realizado siete estudios (para una revisión, véase Addington et al., 2019).
 En general los programas de RC parecen tener un efecto beneficioso a nivel neurocogntivo pen jóvenes EMAR, si
bien hacen falta nuevos estudios para apoyar estas evidencias
TERAPIA FAMILIAR

 Centrada en:
 Normalización de la experiencia
 Monitorio de los síntomas, pensamientos y emociones
 Estrategias de afrontamiento y manejo de estrés

 La terapia familiar debería:

 Incluir a la familia y al menor

 Incluir un mínimo de 10 sesiones planeadas
 Tener una duración de entre 3 y 12 meses
 Tener en cuenta las preferencias familiares para decidir la modalidad terapéutica (terapia familiar individual o en grupo).
 Tener en cuenta las relaciones familiares
 Tener un enfoque de apoyo, psicoeducativo, de solución de problemas y manejo de crisis con el objetivo de mejorar el funcionamiento.
 Incluir terapia individual concominante con un mínimo de 16 sesiones.
¿QUE RECOMENDACIONES HACEN LAS GUÍAS
CLÍNICAS?
GUÍA NICE

 La guía NICE en el apartado de prevención aconseja las siguientes recomendaciones:

 Ofrecer TCC para la psicosis de tipo individual con o sin intervención familiar.
 No ofrecer medicamentos AP a las personas EMAR o con el objetivo de disminuir el riesgo de psicosis o prevenirla.
NICE
 EN NIÑOS Y ADOLESCENTES

TRATAMIENTO NIVEL DE EVIDENCIA GRADO DE ESTUDIOS

RECOMENDACIÓN
TCC 1+ A APA, División 53, NICE,2013,2014,
GPC,2009;Lecomte et al.,2017; Fusar-Poli et
al., 2020.
Intervención Familiar 1+ A APA, División 53, NICE,2013,2014,
GPC,2009;Lecomte et al.,2017; Fusar-Poli et
al., 2020.

Terapia Psicológica 1+ A Fusar-Poli et al., 2019

Integrada (multiterapia)
Rehabilitación Cognitiva 2+ B Lecomte et al., 2017.

Nota: En caso de N y A con dx de psicosis se podría considerar el apoyo al empleo y

educación (grado de recomendación A) y el EHS (grado de recomendación B) (Según NICE,
2013,2014; Lacomte et al., 2017).
MODELO DEL ESTADIAJE

 Desde finales de la década de los 90 se ha propuesto un modelo de prevención de la psicosis, con un estadiaje de
la progresión desde la fase premórbida hasta la esquizofrenia
ESTADIO DEFINICIÓN
0 Aumento del riesgo de psicosis sin
síntomas
1a Síntomas leves o inespecíficos.
Leve déficits cognitivo; leve
cambio funcional o deterioro
1b UHR; Síntomas moderados
subumbral (atenuados); cambios
neurocognitivos moderados;
deterioro funcional (GAF 70).
2 PEP
POBLACIÓN
OBJETIVO
Familiares de 1º grado de personas
afectadas, especialmente de 12-25
años
Screening o búsqueda activa de
casos entre adolescentes o adultos
jóvenes; derivaciones de MAP,
escuela, familia o iniciativa propia
Derivados desde AP, centros
docentes, urgencias, CTA,
SSCC, FOP, familia o iniciativa
propia
Derivados desde
AP, centros
docentes, urgencias,
CTA, SSCC, FOP,
familia o iniciativa
propia
TIPO DE
INTERVENCIÓN
Aumentar la psicoeducación,
psicoeducación familiar, educación
sobre drogas y entrenamiento
cognitivo leve
Psicoeducación y primeras ayudas;
psicoterapia de apoyo y resolución
de problemas, psicoeducación
familiar, ejercicio, disminuir el
consumo de sustancias.
Psicoeducación individual,
familiar y/o en grupo; TCC;
Rehabilitación Cognitiva;
intervenciones en cognición
social; reducción consumo de
sustancias; agentes
neuroprotectores (p.ej., omega
3)
ORYGEN

 1992 Programa sobre Prevención e Intervención Temprana en Psicosis para jóvenes en Melbourne. En 2022
Instituto Orygen
 Equipo multiprofesional. Gestor de casos: Profesional que se encarga de establecer una estrecha relación con el
joven, explorar sus necesidades y dificultades y acompañarles durante el proceso a nivel terapéutico, facilitando su
vinculación a la red de recursos de la ciudad y centrándose en la recuperación de sus metas vitales.
 Abordaje individual, grupal y familiar
PARA LA PRÁCTICA CLÍNICA CON POBLACIÓN INFANTO-
JUVENIL CON SÍNTOMAS PSICÓTICOS

 Realizar, antes de planificar el tratamiento, una evaluación amplia y especializada, que vaya más allá de los
síntomas clínicos centrales y comórbidos, como su situación familiar y red social, psicobiografía o personalidad
por mencionar algunas.
 Utilizar un enfoque individualizado y pormenorizado, adaptando las diferentes estrategias a cada caso. Ofrecer el
tratamiento en una atmósfera de esperanza y optimismo, focalizándose en la recuperación. Con una adecuada
alianza y relación terapéutica.
 Asesorar al joven y la familia sobre las opciones de tto disponibles en función de la evidencia. Se deben tomar
decisiones informadas respecto a las opciones de intervención que prefieren y es más conveniente, primando su
bienestar y seguridad.
 Utilizar el enfoque más seguro, es decir, intervenciones basada en necesidades y psicológicas deben primar sobre
las farmacológicas. Estas últimas no son más eficaces que las psicológicas en la prevención.
 Seguir un manual de tratamiento dentro de la TCC de modo que:
 Las personas puedan establecer vínculos entre sus pensamientos, sentimientos o acciones y sus síntomas y/o funcionamientos
actuales y pasados.
 Reevaluación de las percepciones, creencias o razonmainros de las personas se relaciona con los sintomas
NUEVAS FORMAS DE INTERVENCIÓN PSICOLÓGICA

 Las terapias contextuales: Buscan las consecución de los logros personales de acuerdo con los valores propios en los
dominios vitales relevantes para el individuo, a pesar de las presencia de tales interferencias sintomáticas. El objetivo
pasará de la eliminación de síntomas al cambio en la forma de reaccionar y de relacionarse con los mismos (Fonseca-
Pedrero et al.,2019,2021).
 El diálogo abierto: No desarrollado para población I-J.
 Terapia metacognitiva: Trata de abordar las dificultades en el proceso de reflexionar sobre sus propios estados mentales y
los de los demás, en comprender la existencia de puntos de vista alternativos al propio a la hora de entender el mundo
interpersonal e integrar la información intersubjetiva en definiciones amplias sobre uno mismo, los demás y le mundo.
 Intervenciones digitales: Implementar de formas diversas. 3 modos de ejemplo:
 AVATAR: Persigue la disminución de la frecuencia y malestar de las alucionaciones verbales auditivas resistentes a la medicación.
Realidad virtual
 Páginas web: Proyecto HORYZONS
RECAPITULAMOS

 Hace falta realizar nuevos estudios que permitan: incorporar otros objetivos terapéuticos, examinar los efectos a
largo plazo de las intervenciones, reducir la heterogeneidad clínica de los EMAR o implementar formatos de
intervención individualizados