Psico(pato)logía y etiopatogenia de la Depresión
Los factores
Una aproximación psicodinámica integrada
Juan Pablo Jiménez * 2002
La melancolía, cuyo concepto no ha sido aún fijamente
determinado ni siquiera en la psiquiatría descriptiva,
muestra diversas formas clínicas a las no se ha logrado
reducir todavía a una unidad, y entre las cuales hay
algunas que recuerdan más las afecciones somáticas que
las psicógenas... Nuestro material se limita a un pequeño
número de casos sobre cuya naturaleza psicógena no
cabía duda. (Freud en Duelo y Melancolía, 1917e, [1915]).
1. Introducción
En este capítulo consideraremos el estudio de la depresión desde el
punto de vista general de la Psiquiatría Dinámica, definida, según su
versión más moderna, como “una aproximación al diagnóstico y
tratamiento caracterizada por una forma de pensar sobre ambos –
paciente y clínico–, que incluye los conflictos inconscientes, los déficits y
distorsiones de las estructuras intrapsíquicas, las relaciones de objeto
internas y que integra estos elementos con los hallazgos
contemporáneos de las neurociencias” (G. Gabbard 2000; énfasis mío).
De este modo, la aproximación de la Psiquiatría Dinámica es sintética e
integradora y especialmente adecuada para el estudio de la depresión,
pues, como queda claro en el epígrafe, ya Freud sospechaba que en la
etiología y en la terapéutica de este variado complejo sintomático
confluyen factores psicosociales y biológicos.
En un trabajo pionero, Eric Kandel (1998) propuso un “Nuevo Marco
Conceptual para la Psiquiatría” que deriva del conocimiento biológico
actual sobre la relación mente- cerebro. Con ese artículo, este autor, que
recibió el premio Nóbel de Medicina y Fisiología del año 2000, dio un
nuevo impulso a la aproximación de la Psiquiatría Dinámica, al plantear
que el análisis de la interacción entre los determinantes psicosociales y
biológicos de la conducta pueden ser mejor estudiados en el marco de
los conocimientos biológicos actuales. Este conocimiento lo resume en
los cinco principios siguientes: 1º Todos los procesos mentales, aún los
más complejos, reflejan operaciones cerebrales. 2º Los genes y las
proteínas que éstos producen son determinantes importantes de los
patrones de interconexión entre las neuronas cerebrales y su
funcionamiento. 3º Los genes alterados, sin embargo, no explican por sí
*
Profesor Asociado, Director del Departamento de Psiquiatría y Salud Mental. Campus
Oriente. Facultad de Medicina. Universidad de Chile. Analista en función didáctica, Asociación
Psicoanalítica Chilena (IPA)
mismos las variaciones de una enfermedad mental dada.
sociales y ambientales también contribuyen de manera importante a la
variación. 4º Alteraciones en la expresión genética inducida por el
aprendizaje dan lugar a cambios en los patrones de conexiones
neuronales. 5º En la medida en que la psicoterapia es efectiva y produce
cambios persistentes en la conducta –algo que, como veremos en el
capítulo correspondiente, ha probado la investigación sistemática en
resultados de tratamientos psicoterapéuticos–, presumiblemente lo hace
a través del aprendizaje, produciendo cambios en la expresión de los
genes, alterando la fuerza de las conexiones sinápticas e induciendo
cambios estructurales que alteran el patrón anatómico de las
interconexiones entre las células nerviosas del cerebro.
Teniendo en mente esta perspectiva podemos emprender la
exposición sobre la psicopatología dinámica de la depresión.
2. El síndrome depresivo
Depresión es un término del lenguaje cotidiano que desde el punto de
vista del especialista abarca una variedad de condiciones diferentes.
Todos nos hemos sentido “deprimidos” en algún momento de la vida,
aludiendo así a un estado de ánimo que identificamos con un conjunto de
emociones tales como abatimiento, tristeza, decaimiento.
Técnicamente, sin embargo, “depresión” es un síndrome complejo,
que se inscribe dentro de los llamados trastornos del ánimo y que puede
manifestarse como expresión de 3 categorías mórbidas principales, cada
una con características propias: trastornos depresivos (depresión mayor
y distimia), trastornos bipolares y trastornos del ánimo debidos a
condiciones médicas o inducidos por substancias. Este capítulo se
refiere especialmente a los trastornos depresivos propiamente tales.
En su presentación florida (depresión mayor moderada a severa), el
síndrome depresivo tiene características típicas. Los/as pacientes
depresivos/as se sienten constreñidos/as en la vivencia de sí mismos/as,
en sus relaciones con el medio social inmediato y en la percepción y la
perspectiva del propio futuro. Su ánimo está abatido y ansioso, se
sienten desamparados/as, a menudo hasta la desesperación. Sus
pensamientos son pesimistas y negativos, llenos de quejas y reproches
contra sí mismos/as, con una autoestima disminuida. Las tareas
cotidianas se prevén –en especial al despertar en las mañanas–, como
un camino difícil de recorrer, escarpado y lleno de obstáculos. El mundo
se vive como crítico, hostil y poco familiar, lleno de pérdidas potenciales,
con un futuro sin esperanzas. Desde el punto de vista motivacional,
los/as pacientes han perdido de regla el interés por sus actividades y
hobbies. Presentan dificultades para tomar decisiones, se retiran de los
1
contactos sociales y se sienten dependientes de su medio más próximo.
Conductualmente son inactivos/as, pobres en iniciativa, lentificados/as,
quejosos/as, aun cuando también pueden estar irritables, agitados/as y
presos/as de una angustiosa inquietud motora. Suelen comenzar muchas
cosas sin terminar ninguna. De entre los síntomas somáticos más típicos
destacan la presión en el pecho, las dificultades en el dormir (sueño
interrumpido, despertar precoz con angustia) o la hipersomnia, la
inhibición (o agitación) psicomotora, la pérdida del apetito y del peso (o
aumento) y la disminución del interés sexual. La depresión severa puede
complicarse con síntomas psicóticos como alucinaciones o ideas
delirantes, con ideas paranoides, con abuso de alcohol o drogas, o con
ideas o actuaciones suicidas. En el caso de que se presenten síntomas
maníacos, hay que pensar en una enfermedad bipolar.
3. Nosología, Epidemiología y Curso
Desde un punto de vista del diagnóstico, el/la clínico debe discriminar
dentro de diferentes presentaciones semiológicas. En términos muy
generales, la depresión es un fenómeno que se mueve dentro de dos
extremos que determinan un espectro de estados de variada
complejidad, gravedad y naturaleza.
Por un lado, se encuentra la depresión como síntoma y motivo de
consulta, pero que rápidamente se diluye en otra situación anímica y
vital. Ejemplos: Mujer de 37 años cuyo marido acaba de abandonarla por
otra, dice estar muy deprimida, pero luego aparece que la emoción
predominante es mucho más la impotencia rabiosa, la humillación y la
angustia frente al futuro; la pena o la sensación de minusvalía no son
evidentes. Otro, padre de cinco hijos, cesante desde hace un par de
meses, se queja de cansancio, abatimiento y dificultades para conciliar el
sueño. La emoción central es el temor y la angustia de no poder sostener
y alimentar a su familia. Aquí se trata más bien de un estado angustioso
con síntomas depresivos secundarios, en el marco de un trastorno de
estrés postraumático.
Por el otro, está la depresión como enfermedad. En este caso, no es
infrecuente que la depresión no sea entregada como síntoma central,
sino diagnosticada por el especialista o por un familiar o amigo cercano.
Ejemplo: Mujer de 49 años que se queja de una sensación de pesadez
corporal, embotamiento intelectual, dificultades en la memoria,
disminución del rendimiento laboral, pero, al preguntárselo, niega estar
deprimida. Al interrogarla, refiere que sus síntomas disminuyen hacia la
tarde y que despierta cerca de las tres de la mañana con una sensación
dolorosa de opresión en el pecho. Su aspecto es algo marchito, su voz
más bien baja, su relato lento. Esta vez el diagnóstico es de una
depresión mayor.
Tradicionalmente, las distintas presentaciones de la enfermedad
depresiva se clasificaban de acuerdo con las supuestas series causales
subyacentes, en depresiones neuróticas (psicógenas), depresiones
endógenas (constitucionales) y las secundarias a enfermedades
corporales (somatógenas). Sin embargo, la evidencia científica más
moderna ha demostrado que la ecuación etiológica es más compleja: lo
más probable es que, en proporciones distintas, en todas las formas
clínicas estén involucradas series causales de distinto origen.
Actualmente, tanto la clasificación CIE-10 como el DSM-IV orientan el
diagnóstico de acuerdo con descripciones transversales y con el curso
temporal del cuadro. Así, existen episodios depresivos típicos y únicos,
episodios depresivos recidivantes, los que pueden ser leves, moderados
o severos, y trastornos distímicos, caracterizados por síntomas
depresivos moderados mantenidos en el tiempo, de comienzo temprano
o tardío. Esto sin considerar las depresiones como fases del trastorno
bipolar ni las depresiones secundarias a medicamentos, abuso de
sustancias u otras condiciones médicas (ciertas enfermedades que
suelen cursar con sintomatología depresiva). Las depresiones graves
muestran de regla componentes somáticos (cambios en las funciones y
ciclos vitales básicos, como alteraciones del sueño y del apetito, cambios
en la vitalidad, sensaciones corporales y síntomas viscerales).
Con todo, no hay que olvidar que la depresión como síntoma aislado o
como queja subjetiva y motivo de consulta, aun cuando no alcance a
constituir una depresión en regla, atraviesa todo el espectro de la
patología y puede incluso estar presente en formas leves en personas
sanas sometidas a situaciones de vida difíciles. Estudios en los EE.UU.
muestran que el impacto socioeconómico y en requerimiento de servicios
de atención médica de individuos con síntomas depresivos o depresiones
menores que no alcanzan a cumplir con los requisitos para el diagnóstico
de depresión mayor o de distimia, es mayor que el de aquellos
formalmente catalogados como sufriendo de trastornos depresivos
(Gabbard 1994).
En todo caso, de acuerdo con datos disponibles en nuestro país, la
prevalencia de trastornos depresivos en la población general mayor de
15 años se sitúa entre el 7.5% y el 10%, y donde el 30% de las personas
consultantes en el nivel primario de atención sufre de cuadros
depresivos, cifra que aumenta en pacientes con comorbilidad física de
gravedad. (Minsal 2001) El que la depresión sea dos veces más
frecuente en mujeres que en hombres es un dato que debe hacer pensar
en condiciones etiológicas asociadas al género.
2
 El impacto social y económico de la depresión en nuestro país es
considerable. La depresión ocupa el segundo lugar entre las primeras 15
causas de disminución de “años de vida saludables perdidos por
discapacidad o muerte prematura” (AVISA) en mujeres. Además, la
incapacidad funcional de los/as pacientes depresivos/as es mayor que la
que se presenta en otras enfermedades crónicas como artritis, dolores
de espalda, diabetes e hipertensión arterial. La depresión puede
aumentar la disposición de las personas a presentar dolor físico y otras
enfermedades. Un 60% de los suicidios informados ocurre en relación
con un trastorno depresivo. Finalmente, los costos asociados con los
trastornos depresivos son muy elevados, siendo mucho menos
importantes los directos (fármacos antidepresivos, psicoterapias, etc.)
que los indirectos (utilización de servicios de salud, ausentismo laboral,
disminución de la productividad, muerte prematura por suicidio). (Minsal
2001)
En relación con el curso y la historia natural de la depresión, la
revisión hecha por Roth & Fonagy (1996), muestra que el curso probable
de la depresión varía de acuerdo con el subtipo considerado (depresión
mayor, distimia o depresión doble) y con su cronicidad. En general, la
depresión se caracteriza por la alta probabilidad de recaída: el 75% de
los/as pacientes seguidos/as por un lapso de 10 años, sufrieron un nuevo
episodio de depresión mayor y un 10% de ellos/as presentaron depresión
persistente. Probablemente, el 80% de los/as pacientes con desorden
distímico desarrollará finalmente una depresión mayor (depresión doble),
lo que sugiere que distimia y depresión aguda son variantes de una
misma condición. La probabilidad de recaída es mayor en pacientes con
diagnóstico de distimia; estos/as pacientes muestran un ciclo más rápido
de recuperación y de recaída que aquellos/as con depresión mayor sola.
Finalmente, más de tres episodios previos de depresión mayor aumentan
la probabilidad de una nueva recaída. Como veremos en el capítulo
correspondiente, estos datos deben tenerse en cuenta a la hora de
evaluar los resultados del tratamiento.
3.1 Depresión y personalidad
Desde el punto de vista psicodinámico –tanto en el diagnóstico como
en las consecuencias para el tratamiento–, es esencial poner atención en
la interfase entre depresión y personalidad. La relación entre depresión y
personalidad puede tomar tres formas:
1) Depresión mayor en el eje I, complicada por la coexistencia de
desorden de personalidad en el eje II. De regla los/as pacientes que
presentan patología en el eje II muestran peores resultados en el
funcionamiento social y presentan más síntomas residuales después
del tratamiento. Ciertos desórdenes de personalidad parecen conducir
inevitablemente a la depresión (Typus Melancholicus), o contribuir a
mantenerla. Por otra parte, factores de carácter pueden ser
responsables de una pobre adherencia al tratamiento
medicamentoso.
2) Personalidad depresiva. A pesar de su larga tradición en la nosología
psicoanalítica, este diagnóstico no ha sido aún incorporado en las
clasificaciones por falta de investigaciones empíricas que lo
sustenten. Sin embargo, es un diagnóstico que se sobrepone al
desorden distímico del eje I. Tales pacientes presentan sentimientos
crónicos de culpabilidad, desamparo, baja autoestima persistente,
tendencia a castigarse y a criticarse, a establecer relaciones de
dependencia y a reaccionar catastróficamente frente a cualquier
cambio. Un porcentaje de ellos/as responde al tratamiento con
antidepresivos. Además, estos/as pacientes pueden presentar una
depresión doble, donde una depresión mayor se agrega al trasfondo
distímico. Tales pacientes requieren de medicación para el episodio
depresivo agudo y psicoterapia para modificar los rasgos de carácter.
3) Depresión caracterológica. Son pacientes con trastornos severos de
personalidad (borderline) que se quejan de depresión, pero no
alcanzan a cumplir con los criterios del eje I. Describen sentimientos
crónicos de soledad y vacío existencial junto a la percepción de que
sus necesidades emocionales no son satisfechas por los demás; se
sienten rabiosos/as y frustrados/as crónicamente.
La evidencia disponible apunta en la dirección de que la psicoterapia
juega un rol principal en estos cuadros donde la depresión tiende a
confundirse o interactuar con los rasgos de personalidad. En general,
este es el terreno en que se cultivan las depresiones resistentes al
tratamiento medicamentoso. En tales pacientes, la adherencia al
tratamiento medicamentoso depende mucho más de la instalación de
una relación psicoterapéutica que en las depresiones mayores sin
alteración en el eje II. Se ha visto, además, que en las distimias la
psicoterapia efectiva tiende a ser más prolongada que en el caso de
pacientes con depresión mayor.
4. Etiología
En relación con la etiopatogenia de los trastornos depresivos, existen
estudios que relacionan eventos traumáticos tempranos, tales como
3
separaciones y pérdidas en la infancia, con una mayor vulnerabilidad en
la edad adulta a padecer trastornos afectivos. En un estudio que incluyó
a 1.018 parejas de mellizas mujeres, Kendler y cols. (1992)
documentaron un riesgo aumentado para la depresión mayor en aquellas
mujeres que habían sufrido una separación de la madre o del padre en la
niñez o en la adolescencia. Estos estudios confirman los hallazgos de
Brown & Harris (1978) y de Bowlby (1980). Es probable que eventos
dolorosos en la infancia temprana sensibilicen los receptores cerebrales
a los neurotransmisores, de modo tal, que ideas o imágenes asociadas a
estados depresivos actúen en la edad adulta como estímulos
condicionados capaces de desencadenar un episodio depresivo mayor
en personas genéticamente vulnerables, incluso sin que suceda una
pérdida externa o exista un agente estresor en el medio ambiente
(modelo de respuesta kindling). En todo caso, otros estudios (van Praag
1989) muestran que cerca del 75% de pacientes con depresión severa, o
sus familiares, son capaces de identificar un evento ambiental con
significación etiológica, dentro de los 6 meses anteriores a la aparición de
la enfermedad. El fenómeno del kindling también permite explicar porqué
los estresores psicosociales juegan un papel mucho más importante en
el desencadenamiento del primer episodio depresivo y van perdiendo
progresivamente relevancia en los episodios recidivantes posteriores
(Post 1992).
Los trastornos afectivos, en especial las depresiones mayores y la
enfermedad bipolar, tienen un fuerte componente genético. La
transmisión familiar de depresión y manía sugiere la existencia de
factores que condicionan trastornos a nivel neuroquímico. La alteración
de los ritmos biológicos circadianos en la depresión mayor es una de las
manifestaciones más claras de tales trastornos. Sin embargo, las
razones dadas más arriba apuntan a una serie causal psicológica
independiente, y en interacción con las causas genéticas y bioquímicas,
que está relacionada con estresores ambientales tales como duelos,
pérdidas y separaciones.
Como vimos al principio, ya Freud planteaba una etiología múltiple en
los trastornos afectivos. Sin embargo, como afirma Cabrera (2000
p.136), “cualquiera que sea la alteración bioquímica subyacente, los/as
pacientes experimentan la depresión desde el punto de vista psicológico,
como un menoscabo de la autoestima, en el contexto de relaciones
interpersonales fallidas. Además, las alteraciones genéticas no explican
la gran variedad de cuadros depresivos que observamos en la práctica
clínica”. Por otra parte, las hipótesis bioquímicas son aún muy
incompletas y tampoco dan cuenta de todas las manifestaciones clínicas.
De este modo, la confirmación de procesos biológicos subyacentes no
elimina la validez de las teorías psicogenéticas. Estamos recién al inicio
del estudio de las correlaciones mente-cerebro (Köhler & Dahme 1996).
Por cierto, el hallazgo de una serie causal de naturaleza psicológica
en los trastornos afectivos no permite afirmar que una intervención
psicológica necesariamente pueda hacer desaparecer el cuadro
depresivo. Pero, lo contrario también es verdadero: la existencia probada
de factores genéticos en los trastornos afectivos tampoco permite colegir
que el tratamiento deba ser sólo farmacológico. Lo que está detrás de
esta compleja relación entre etiopatogenia y terapéutica es una
determinada concepción de la relación mente-cerebro que resumimos
esquemáticamente en la introducción a este capítulo.
En un futuro ya no tan lejano, el avance en las técnicas de diagnóstico
por neuroimágenes –como son, por ejemplo, la tomografía
computarizada por emisión de un fotón único (SPECT) o la tomografía
por emisión de positrones (PET)– facilitarán no sólo el diagnóstico de
condiciones psiquiátricas, sino también servirán para monitorear los
progresos de una psicoterapia. Esto es algo que ya se ha hecho en el
caso del tratamiento del trastorno obsesivo compulsivo (TOC). La
evidencia científica ha mostrado que tanto los medicamentos
antidepresivos del tipo inhibidores de la recaptación de la serotonina (por
ejemplo, la Fluoxetina), y terapias conductuales específicas son efectivos
en la reducción de los síntomas de pacientes con TOC. Diversas
investigaciones han postulado el papel del sistema cerebral córtico-
estriatal-talámico en la mediación de los síntomas del TOC. El TOC se
asocia con una hiperactividad funcional de la cabeza del núcleo caudado
derecho. Después de un tratamiento exitoso, sea sólo con medicamentos
(del tipo Fluoxetina) o con modificación conductual exclusiva, se observa,
por medio de las técnicas de neuroimágenes descritas, una disminución
sustancial de la actividad (medida como tasa de consumo de glucosa) en
la cabeza del núcleo caudado derecho.
Eric Kandel (1998) plantea que estos hallazgos sugieren que cuando
el/la terapeuta habla con su paciente y el/la paciente escucha, el/la
terapeuta está no sólo haciendo contacto visual y verbal sino que,
simultáneamente, la maquinaria neuronal en el cerebro del/a terapeuta
está teniendo un efecto indirecto, y probablemente persistente en el
tiempo, sobre la maquinaria neuronal del cerebro de su paciente.
Probablemente, lo contrario es también verdadero. En la medida que
nuestras palabras producen cambios en la mente de nuestros/as
pacientes, entonces las intervenciones terapéuticas también producen
cambios en sus cerebros. Desde esta perspectiva, concluye Kandel, los
enfoques biológicos y psicosociales convergen.
Los estudios empíricos sobre resultados terapéuticos muestran que,
en general, el mejor tratamiento de los estados depresivos es la
4
combinación de medicación antidepresiva con psicoterapia. Si bien se
tiende a pensar que los cuadros depresivos leves responden a
psicoterapia y los graves más bien a terapias biológicas, hay ciertas
evidencias que muestran que tanto la psicoterapia como la medicación
son capaces de producir cambios funcionales y estructurales en el
sistema nervioso. Aún sin considerar el efecto de la psicoterapia en su
propio mérito, suficientes evidencias muestran que la psicoterapia
aumenta significativamente la adherencia al tratamiento medicamentoso
(Roth & Fonagy 1996).
Finalmente, la relación descrita entre depresión y personalidad, es
otro argumento a favor de una interacción etiopatogénica entre factores
biológicos y psicológicos. Esta compleja interacción lleva a Cabrera a
afirmar que “sin la comprensión psicoanalítica no es posible abordar el
tratamiento de pacientes con depresión resistente” (2000 p. 136).
5. Psicodinámica
Desde los trabajos pioneros de Karl Abraham (1911) y Freud (1917e),
han sido muchos los autores psicoanalíticos que han contribuido a
enriquecer la teoría psicodinámica sobre los desórdenes afectivos. Hugo
Bleichmar (1996) nos ofrece una visión integrada, crítica y actualizada,
de los diferentes aportes, que seguimos de cerca en la presentación
siguiente. 1 Por su parte, en los últimos 40 años, teóricos de orientación
cognitivo conductual han ofrecido modelos etiopatogénicos si no
totalmente compatibles al menos complementarios con la perspectiva
psicodinámica.
5.1. Duelo, pérdida y separación como modelos de la dinámica
depresiva
En Duelo y Melancolía (1917e), Freud ofreció un modelo que, como
condición universal, pudiera explicar los diferentes tipos de depresión.
Así, caracterizó la depresión como la reacción a una pérdida de un objeto
real o imaginario. Este objeto puede ser una persona amada, o algo
abstracto que tomó el lugar de ella, como el propio país, un ideal, etc. 2
1
Para el detalle histórico y bibliográfico o la profundización conceptual, sugiero consultar
este trabajo.
2 sufrimiento del objeto, se originará una depresión cuyo componente
Como lo han hecho notar muchos autores, el término “objeto” no es un término feliz, pues
da a la psicología psicoanalítica un sesgo mecanicista que no hace justicia a la realidad muy
humana de la práctica clínica. La patología surge siempre en el contexto de experiencias
interpersonales fallidas. Téngase entonces presente que cuando hablamos de “objeto” –y en
el texto lo haremos repetidamente– nos referimos a personas o a cualquier situación, cosa
(material o ideal) que tiene significación sólo en su relación con una persona, con algún otro
El que la depresión sea una reacción, significa que lo esencial no es la
pérdida misma, sino cómo ésta es codificada, interpretada por el
pensamiento consciente y la fantasía inconsciente que organizan la
experiencia de la pérdida. Así, el objeto debe ser psíquicamente
construido como perdido. Más tarde, en Inhibición, Síntoma y Angustia
(1926d), destacó que la depresión aparece cuando persiste el deseo por
el objeto perdido acompañado por la representación de su
inaccesibilidad. La convicción de que el deseo por el objeto no puede ser
satisfecho produce el característico sentimiento de dolor. Así, el afecto
depresivo posee una cualidad especial, como señal de pérdida
consumada, diferente de la ansiedad como señal anticipatoria de peligro.
5.2. Carácter patológico del desear del depresivo
En la depresión, entonces, encontramos un intenso sentimiento –y
una convicción–, de que un deseo, que se vive como central para la
economía psicológica del sujeto es imposible de satisfacer. Claro que no
se trata de cualquier deseo. Diferentes autores han construido un cierto
catálogo de deseos en base al estudio psicoanalítico de variados/as
pacientes deprimidos/as:
a) Deseos de satisfacción instintiva o de experimentar niveles bajos de
tensión mental y física (depresiones secundarias a estados de
privación crónica o a situaciones de estrés prolongado).
b) Deseos de apego, que van desde los más normales de contacto
físico o comunicación emocional con un otro significativo, hasta los
más patológicos de fusión con el objeto (depresiones secundarias a
separaciones, especialmente importante en niños y adolescentes,
“hospitalismo”).
c) Deseos narcisistas, que también van desde los normales deseos de
control de los propios impulsos y emociones, de buen funcionamiento
psíquico, de ser querido o apreciado, hasta deseos más patológicos
de cumplir con ideales de perfección física, mental o moral, de ser
objeto de admiración sin límite, o de tener un control total sobre sí
mismo o sobre los demás. La no realización de tales deseos más
patológicos está en la base de las llamadas depresiones narcisistas.
d) Deseos relacionados con el bienestar de la persona querida. Si el
sujeto se ve a sí mismo como siendo el agente causal del daño o
principal será la culpa.
significativo. Quizás el término ha seguido usándose porque apunta a una representación
interna, a un “objeto” del mundo interno, que es, precisamente, lo que en última instancia
cuenta en la psicodinámica.
5

Desde luego este catálogo no es exhaustivo ni tampoco excluyente.
De hecho, en un/a paciente dado/a podemos encontrar una combinación
de deseos patológicos (i.e. por la convicción de su no posibilidad de ser
satisfechos). Sin embargo, la detección del deseo principal y de los
círculos viciosos que se engendran en relación con él, tiene una
importancia de primer orden a la hora de planificar una psicoterapia con
un/a paciente depresivo/a singular.
5.3. La autoestima depresiva: Impotencia, desamparo,
desesperanza
Un segundo componente de la depresión, correlativo al sentimiento de
desesperanza que surge frente a la imposibilidad de satisfacer un deseo
intensamente aspirado, es la representación de sí mismo como una
persona impotente, incapaz de modificar la situación: no se puede
renunciar al deseo pero tampoco se lo puede satisfacer. El estado
depresivo consiste así no sólo en la imposibilidad de realizar el deseo,
sino también y más significativamente, en una representación de sí
mismo como impotente, incapaz de satisfacción, que tiñe la totalidad de
la vivencia. Dada la estrecha relación entre la representación de sí
mismo y el nivel de funcionamiento mental y corporal, en la medida del
desamparo y la impotencia, las mociones que tienden hacia el objeto del
deseo son desactivadas, lo cual explica la apatía y la inhibición propia de
los estados depresivos.
La predisposición a la depresión está así determinada por la fijación a
experiencias tempranas de desamparo e impotencia, las que han dejado
su impronta en la memoria más arcaica (procedimental). De este modo,
cada vez que la persona con predisposición depresiva se siente incapaz
de realizar sus aspiraciones (por razones reales o imaginarias), se
reactivan automáticamente aquellas experiencias en que predominan los
sentimientos de impotencia y, con ellas, los mecanismos neuroquímicos
patológicos. Este modelo, que tiene cierta base empírica, es un buen
ejemplo de interacción etiopatogénica entre factores ambientales y
genéticos.
5.4. Elementos del estado depresivo
Resumiendo, los componentes que pueden considerarse definitorios
del estado depresivo son:
a) La existencia de un deseo que ocupa un lugar central en la economía
psicológica del sujeto; fijación que no puede ser reemplazada o
compensada por otros deseos.
b) El sentimiento de desamparo e impotencia frente a la realización de
ese deseo, con la correspondiente representación de sí mismo como
incapaz de satisfacer el deseo.
c) Sentimiento de desesperanza no restringido al presente, sino que
abarca también el futuro.
d) El estado depresivo y la inhibición psicomotora son consecuencias
afectivas y motivacionales del sentimiento de desamparo e
impotencia (autoestima disminuida).
Ahora bien, la planificación del tratamiento de un/a paciente
depresivo/a particular, exige diferenciar entre los siguientes distintos
elementos:
1. El estado depresivo mismo.
2. El desorden depresivo clínico que está constituido por el estado
depresivo, los intentos defensivos de restauración del estado de
bienestar premórbido, las complicaciones de la depresión, y los
círculos viciosos que mantienen y profundizan el estado depresivo
(entre los que se encuentran los beneficios secundarios).
3. Los estados de disminución o desaparición del deseo.
4. Los factores que predisponen el estado depresivo y lo desencadenan
(caminos por los que una persona individual llega a deprimirse).
5.5. Círculos viciosos que mantienen y profundizan la depresión
Teóricos cognitivo-conductuales han destacado que en la instalación y
desarrollo de un desorden depresivo suelen establecerse círculos
viciosos que deben ser desarticulados con el tratamiento: los
pensamientos y sentimientos depresivos impactan la conducta del/a
paciente, conduciendo a niveles de inactividad que pueden contribuir a
cambios en el nivel neuroquímico, los cuales, a su vez, exacerban los
componentes afectivos y cognitivos de la depresión. Además, el individuo
deprimido tiene un impacto depresivo sobre los que lo rodean,
contribuyendo así a la evitación y rechazo social de los que suelen
quejarse los depresivos. Aún más significativo es que los individuos
deprimidos suelan no darse cuenta como: 1) El afecto actual colorea e
influye en la forma en la cual los eventos y la información están siendo
evaluados, procesados, almacenados y recuperados. 2) La inactividad
conductual está exacerbando el proceso depresivo. 3) La conducta social
inusual está contribuyendo inadvertidamente al proceso de mantención
6
de la depresión. La representación de sí mismo como impotente,
contenido de la autoestima disminuida, actúa como un potente sesgo de
confirmación, de acuerdo con el cual las personas deprimidas están
predispuestos a atender selectivamente –y de modo automático–, a
aquellas características de los eventos que son representativas de sus
propios defectos (reales o imaginarios), ignorando las que son
disconfirmatorias. Esto amplifica la autoevaluación negativa de la
persona deprimida.
5.6. Defensas intrapsíquicas contra la depresión
Intrapsíquicamente, a su vez, el dolor propio del estado depresivo
activa una serie de movimientos defensivos. Estos procesos tienden a
aliviar el sufrimiento depresivo. Por ejemplo, la rabia es un intento de
recuperar el objeto perdido. La rabia por la pérdida también debe
entenderse como una reacción normal de la primera fase del duelo, la
fase de protesta. De la misma manera, la restauración de lo perdido
puede efectuarse en la fantasía (por ejemplo, en sueños que niegan la
pérdida). En otros casos, el depresivo puede recurrir al llanto cuyo
impacto en los otros lleva naturalmente a entenderlo como petición de
ayuda. También los autorreproches, como formas de autocastigo por la
pérdida, pueden entenderse como intentos de disminuir los sentimientos
de culpa y por esa vía recuperar el amor del superyo.
Cuando el dolor por la depresión es prolongado, los mecanismos
restaurativos se muestran insuficientes para mantener la ilusión de que el
deseo pueda ser satisfecho. Entonces, de análoga manera a lo que
sucede durante la última fase del duelo normal, en que los deseos de
apego por la persona perdida son desactivados, la estrategia final de la
mente deprimida es, precisamente, movilizar defensas masivas en contra
del propio funcionamiento mental, con el intento de abolir de una vez el
desear, el pensar y el sentir. Este podría ser el caso del estado mental
descrito por Spitz (1946) en las fases terminales del hospitalismo o en los
procesos severos de desapego que tienen lugar cuando una pérdida
importante no es compensada por un objeto sustitutivo adecuado
(Bowlby 1980). En situaciones vitales extremas, como en personas que
han sufrido el tormento de campos de concentración o han sido
sometidas a torturas y otros sufrimientos prolongados e intolerables,
suelen presentarse estados de anestesia que se expresan como una
irrecuperable incapacidad de “experimentar” nada nuevo.
Hay momentos en que el afecto depresivo se retira a un segundo
plano y da paso a un sentimiento de ansiedad producido por el miedo a
perder un objeto que hasta ese momento se sentía como protector, o por
la pérdida de la confianza en la propia capacidad de enfrentar diferentes
tipos de peligro. El que ciertos/as depresivos/as manifiesten angustia
como uno de sus síntomas centrales, desplieguen síntomas agorafóbicos
o preocupaciones hipocondríacas que no existían previamente, puede
deberse a que el sentimiento inicial de impotencia e incapacidad para
cumplir los deseos ha teñido la totalidad de las representaciones de sí
mismo. Se reduce el sentimiento de potencia para enfrentar la realidad
en general y los peligros imaginados aumentan. Las representaciones de
sí mismo como incapaz, inferior, débil e impotente, establecen una
condición psíquica tal, que cualquier cosa o situación aparece como
amenazante. En tales casos, la inhibición del depresivo puede dejar paso
a la agitación o a la hipervigilancia paranoide.
5.7. Preguntas que ayudan al diagnóstico del carácter patógeno del
desear
Si definimos la esencia de los desórdenes depresivos como el
sentimiento de desamparo, impotencia y desesperanza frente a la
posibilidad de realizar un deseo al cual el sujeto está fuertemente fijado,
entonces es terapéuticamente de la mayor importancia hacer un
diagnóstico preciso de las características y cualidades de este deseo. En
este diagnóstico, Bleichmar nos ayuda con un conjunto de preguntas:
1) ¿Es el carácter patológico del deseo lo que hace imposible su
satisfacción? ¿No son las expectativas que el mismo deseo impone
las poco o nada realistas para este sujeto? Este suele ser el caso de
personalidades narcisistas que tienen modelos grandiosos con los
cuales aspiran a identificarse (ideal del yo grandioso).
2) Si el deseo aparece como realista, ¿no será que la imposibilidad de
su realización reside más bien en ciertas características de la
personalidad del sujeto?. Por ejemplo, representaciones depreciadas
de sí mismo, superyó severo, diversos tipos de patologías que
provocan fracaso, como personalidades limítrofes, obsesivas, déficits
cognitivos o de otro tipo.
3) ¿No será que el deseo es percibido como irrealizable a causa del
impacto de experiencias pasadas que tiñen los lentes a través de los
cuales se ven las circunstancias actuales, otorgándoles una
apariencia negativa? (Desesperanza aprendida). ¿No será que la
realidad actual sobrepasa “realmente” al sujeto? Por ejemplo,
situaciones de guerra o convulsión social, enfermedad severa. Ciertas
depresiones de la edad media de la vida aparecen cuando el sujeto
percibe oscuramente, pero no acepta, una disminución en sus
facultades debido al declinamiento propio de la edad.
7
4) ¿Por qué el deseo no puede ser reemplazado por otro? ¿Cuáles son
las razones emocionales que subyacen a la fijación a este deseo
particular que por efecto de la depresión se transforma en
irrealizable? Esta última pregunta es crucial, pues su respuesta nos
orientará sobre las posibilidades de éxito que tiene una psicoterapia
en un caso particular. Una respuesta positiva al dilema de cambio que
la pregunta plantea, es decir, el que la elaboración psicoterapéutica
logre el reemplazo desiderativo, promoverá necesariamente el
crecimiento psíquico y la maduración en el sujeto que sufre la
depresión, protegiéndolo de una recaída.
5.8. La depresión como un estado común final
Si la disminución de la autoestima, donde el sentimiento de
desamparo, impotencia y desesperanza frente de la realización de un
deseo fuertemente anhelado es el núcleo común de todo estado
depresivo, entonces es posible llegar a tal estado a través de diferentes
vías, aun cuando ninguna de ellas sea una condición necesaria.
Cualquier condición, sea que pertenezca al mundo interno, a la
estructura de personalidad, a una biografía traumática o a una situación
de la realidad externa actual, si produce una baja en la autoestima,
puede conducir a una depresión. Revisaremos algunas de los caminos
más transitados por los/as pacientes depresivos/as. Cada una de estas
vías está guiada por factores diferentes o áreas de patología. Desde
luego, los diferentes factores pueden combinarse y estar en interacción
recíproca.
5.9. Agresión y depresión
La experiencia clínica muestra que el manejo patológico de la
agresión es uno de los caminos principales que conduce a la depresión.
Sin embargo, tal afirmación es demasiado general como para servir de
guía clínica, es necesario discernir cómo diferentes formas de agresión
pueden producir el sentimiento de desamparo descrito. Fueron
especialmente Freud (1917e, 1923b) y M. Klein (1935, 1940) quienes
más contribuyeron a esclarecer los mecanismos dinámicos por los cuales
la agresión conduce a la depresión. Resumiendo, Bleichmar distingue
entre los efectos de la agresión dirigida a las representaciones internas
de los objetos o a la representación del sí mismo, de los efectos que
produce cuando está dirigida hacia el objeto externo real o en contra de
las funciones del sí mismo. Naturalmente, ésta es una distinción algo
artificial, pues es poco probable que alguien pueda restringir sus ataques
a su fuero interno sin que la agresión se manifieste en la interacción real
con los otros. Por otra parte, mientras más inconscientes sean los
ataques, más trascenderán a la conducta (actuación). Sin embargo, en
interés del análisis y por razones didácticas, conviene hacer la diferencia.
Igualmente compleja es la relación entre agresión y culpa.
5.9.1. Agresión y deterioro de los objetos internos
Pensemos en una mujer cuyo narcisismo patológico la lleva a atacar a
su marido sobre la base de la rivalidad que siente con él. Esta paciente
no perderá oportunidad para denigrar a su pareja, transformándolo así,
desde un objeto previamente idealizado, en uno completamente
devaluado. Pero, ya que el esposo funciona para esta mujer como un
tipo de “posesión narcisista” (simultáneamente a funcionar como rival), la
representación de sí misma como alguien que está casada con un ser
tan devaluado la hará sentir fracasada, sin ninguna esperanza de poder
llevar una vida de pareja satisfactoria. En estos casos, es adecuado
hablar de “destrucción del objeto”, porque, en la realidad psíquica de
estos/as pacientes la denigración persistente del objeto conduce a su
pérdida como objeto estimulante capaz de sustentar el propio narcisismo.
Este es el proceso que se desarrolla en personas que, como el
mencionado, atacan continuamente a sus seres más cercanos. Como
resultado, nada aparece como digno de valor, lo que termina en un
mundo vacío de objetos valiosos o estimulantes, un mundo que es
inevitablemente comparado con el mundo imaginario, lleno de objetos
idealizados y que aparece como inalcanzable. Desde luego, al lector no
se le escapará que la envidia puede jugar un rol importante en esta
dinámica. Son pacientes que “supuran” amargura y que junto con
sentimientos crónicos de desilusión, persisten en una actitud de crítica
despiadada a cualquier proyecto que emprenda alguien con quien
rivalizan.
Siguiendo a Bleichmar, definimos una “posesión narcisista” como
todos aquellos objetos (persona o cosa) cuya valoración –o
devaluación–, repercute directamente en la representación y, desde
luego, en la evaluación que el sujeto tiene de sí mismo. Es el caso de
padres que consideran a sus hijos como prolongación de ellos mismos:
Por un lado los critican permanentemente y, por otro, cualquier fracaso
de ellos es sentido como una falla personal. Pero también una casa, un
automóvil, un amigo, un amante, etc. puede tener el valor de posesión
narcisista. En un nivel más abstracto, lo pueden ser un partido político,
una organización religiosa o un movimiento ideológico. Un “objeto de
actividad narcisista” en cambio, es aquel que permite al sujeto realizar
una actividad que le garantiza su propio valor. Por ejemplo, el paciente
para un/a cirujano/a, el piano o el violín para un/a virtuoso/a, el
8
estudiante para un/a profesor/a, etc. Desde luego, el ejercicio de la
sexualidad puede ser una importante fuente de gratificación narcisista.
He conocido pacientes infieles compulsivos, que necesitaban estar
permanentemente “inflando” su frágil autoestima con nuevas conquistas.
Por cierto, una vez que las llevaban a la cama, perdían el interés en
ellas, cada vez que no lograban su objetivo de conquista, se sentían
deprimidos y vacíos. Recién después de años de análisis empezaron, en
una suerte de retrospectiva, a sentir culpa por el “uso” que habían hecho
de esas mujeres. La ausencia de “objetos de actividad narcisista” puede
explicar los profundos desbalances que algunas personas sufren durante
los fines de semana y las vacaciones: Un maestro de educación
secundaria, consultó por “depresiones de fin de semana”. Con una
personalidad con rasgos obsesivos, muy aprehensivo con sus hijos y
alumnos (vivía con el angustioso temor de que algunos de sus alumnos
se accidentara durante las clases prácticas de química), los fines de
semana sentía que lo invadían sentimientos de vacío,
autorrecriminaciones y temor por el futuro. Combatía parcialmente estos
pensamientos trabajando arduamente en tareas manuales en su casa.
Tenía un superyó muy severo y no podía disfrutar del tiempo libre,
durante la terapia se hicieron conscientes intensos sentimientos
agresivos en contra de sus familiares y alumnos.
Por otro lado, hay individuos que atacan sus “objetos de actividad
narcisista”. Denigran permanentemente su trabajo o profesión por
considerarlos por debajo de los estándares a que aspiran. Estos ataques
causan que el/la sujeto se sienta impotente frente al cumplimiento de
deseos de realización personal. La profesión en cuestión aparece como
poco valiosa en comparación con otras (idealizadas) que se sienten
como inalcanzables. Este era el caso de una paciente que consultó y que
en la base de su depresión se hallaba la sensación de que, dada su
condición de mujer, no había podido alcanzar las metas profesionales
que ella sentía merecer, mientras que su marido, según ella, mucho
menos capaz, había logrado éxitos profesionales más altos. En esta
época en que despierta la conciencia colectiva sobre la situación de
discriminación de la mujer, la consideración de los factores asociados al
género se impone en la evaluación psicodinámica.
En este sentido, no son pocas las mujeres que deben abandonar sus
estudios o el ejercicio de una profesión en razón de la crianza de los
hijos. Esta situación, que en un momento parece lo más natural, puede
sin embargo tener efectos importantes años después, cuando los hijos
abandonan el hogar y se produce lo que se ha llamado el “síndrome del
nido vacío”. En ese momento no es raro que emerjan intensos
resentimientos en contra de la pareja y de los hijos, cuyo mal manejo
puede desencadenar una depresión.
5.9.2. Agresión en contra del objeto externo
Si el/la sujeto no sólo despliega su agresión en contra de las
representaciones de los objetos dentro de él/ella, sino que también la
actúa en el mundo externo, destruyendo amistades, relaciones familiares
y de trabajo, o relaciones laborales y oportunidades de vida), comienza a
producirse un deterioro gradual de situaciones reales de vida, de
impotencia para realizar deseos amorosos y para lograr éxito y
reconocimiento de su entorno. En estos casos la depresión (y he visto
casos que han llegado hasta la desesperación y el suicidio) es el
resultado de una falla en la creación de condiciones que hagan posible la
realización de otros deseos que son centrales para la persona. Personas
que pasan su vida atacando aquello que, en su negación omnipotente
dicen no necesitar, o con la idea de que podrán recuperarlo después,
terminan dándose cuenta, a una edad en que es demasiado tarde para
cualquier reparación. Suelen consultar (si es que lo hacen) porque no
toleran el sentimiento depresivo de pérdida y de daño irreparable, y suele
apoderarse de ellos/as una culpa persecutoria insoportable. Es el caso
inmortalizado en el personaje de Don Juan Tenorio (“Que largo me lo
fiáis...”).
Las situaciones descritas hasta ahora se presentan en personalidades
con diferentes grados de narcisismo patológico y explican un cierto
número de depresiones que aparecen en el contexto de crisis de la edad
media de la vida.
5.9.3. Agresión dirigida hacia sí mismo
Este punto toca el complicado papel que juega el masoquismo en
ciertas depresiones. La agresión, proveniente de un superyó
patológicamente severo, en la forma de una autocrítica continua,
deteriora las representaciones de sí mismo. Pero, la autoagresión
también ejerce un efecto negativo sobre el funcionamiento mental. Un
sujeto que se odia a sí mismo consume sus energías en una guerra
interna, ataca e inhibe las funciones de su yo y se prohíbe la satisfacción
de sus deseos. Como consecuencia, se desarrolla un sí mismo
empobrecido, e incapaz de sustentar la propia estima. Este proceso de
“autodigestión” se da paralelo con un proceso de duelo por aspectos de
sí mismo, que se han perdido a causa de la agresión dirigida hacia
dentro.
9
5.10. Agresión y culpa la educación religiosa, no dejan de haber personas que están
profundamente convencidas de que sólo aceptando la propia maldad
La relación entre agresión y culpa es tan compleja como lo es aquella
podrán ser queridas por los demás. Esta convicción, cercana al
entre agresión y depresión. La fuente más obvia de culpa surge del
masoquismo, se constituye en un potente inhibidor de cualquier afecto
impacto de los propios impulsos o deseos inconscientes: En la medida
rabioso o impulso agresivo, incluso de aquellos que podrían ser vistos
en que el deseo o impulso sea trasgresor, parece natural que la persona
como adaptativos. Tales sujetos suelen ser objeto de abuso por
se sienta culpable, y esto es válido tanto para deseos de carácter sexual
personas inescrupulosas o desconsideradas.
como agresivos. Sin embargo, cabe hacerse la pregunta de por qué
Con todo, la dinámica más importante en la relación de agresión con
ciertas personas viven con tanta culpa deseos que otros parecen aceptar
culpa es la descrita por Freud en su clásico trabajo Duelo y Melancolía
sin mayor problema. Aquí se despliega un margen que puede ser
(1917e). En este trabajo, los autorreproches y autocríticas del paciente
aprovechado terapéuticamente. La pregunta es: ¿Por qué los deseos de
deprimido son entendidos como resultado de la introyección de la
esta persona son percibidos por ella de tal modo que los evalúa como
agresión originariamente dirigida hacia el objeto abandonado o perdido.
transgresores? o ¿qué condiciones llevaron al establecimiento de un
El sí mismo es reprochado en la conciencia y el objeto en el
superyó con estándares tan estrictos (a veces tiránicos), que determinan
inconsciente. En especial, en este punto se da la conexión entre
una conciencia moral hipercrítica, con un sadismo que está
depresión y duelo patológico. Mientras mayor haya sido la ambivalencia
permanentemente acechando al yo? Es un conocimiento aceptado y
previa del doliente con el objeto perdido o abandonado, mayor será la
general que después de una terapia psicoanalítica exitosa, el superyó es
probabilidad de que el duelo se atasque y desemboque en una
mucho más tolerante con los deseos e impulsos que afloran desde el
depresión. Objetivo de la psicoterapia será entonces permitir que los
inconsciente. El sujeto hace propio aquello de que “entre el dicho y el
procesos psicológicos detenidos del duelo se “descongelen” y prosigan
hecho hay mucho trecho”, esto es, distingue mejor entre la fantasía
su curso normal.
omnipotente y la realidad, lo cual, por un lado, amplía su capacidad de
Naturalmente, las relaciones descritas entre agresión y culpa pueden
introspección y con ello su vida interior y, por otro, posibilita una actitud
combinarse e interactuar de distintas maneras. Tarea del clínico será
más reflexiva y menos impulsiva.
describir en detalle, en cada paciente en particular, las distintas
Existen algunos individuos que han sido criados por padres
dinámicas que lo/a han conducido a la depresión.
excesivamente culpógenos, que inculcan en sus hijos una identidad
global de ser personas malas, agresivas o dañinas, lo cual determina
representaciones de sí mismo que predisponen al sujeto a sentirse 5.11. La depresión como fracaso en el logro de ideales
culpable frente situaciones nimias (piénsese en la caricatura que
Bibring (1953), psicoanalista de la escuela de la “Psicología del Yo”,
proyecta Woody Allen de las madres judías). Por su parte, una
planteó que la depresión es un estado afectivo primario que no estaba
religiosidad muy conservadora que fomente los sentimientos de
necesariamente relacionado con la agresión volcada hacia sí mismo.
culpabilidad puede llegar a penetrar profundamente en las
Consideraba que la depresión surgía de una tensión entre los ideales a
representaciones de sí mismo. Esta puede ser una explicación de porqué
los que se aspira y la realidad. Esta descripción se ajusta bien a
después de una terapia exitosa, personas que previamente eran
pacientes en los cuales existen aspiraciones narcisistas –que pertenecen
practicantes, abandonan, no sin resentimiento, su fe y religiosidad.
al ámbito de los ideales del yo–, y que son fuertemente anheladas, como:
Solemos recibir pacientes católicos con fuertes represiones sexuales y
1) El deseo de ser valioso, amado, apreciado, de no ser inferior o
con dificultades para tomar contacto consciente con sus propias
indigno. 2) El deseo de ser fuerte, superior, grande y seguro, de no ser
fantasías e impulsos agresivos. Recuérdese que, de acuerdo con el
débil e inseguro. 3) El deseo de ser bueno, cariñoso, de no ser agresivo,
catecismo católico, se peca por “pensamiento, deseo, acción u omisión”.
malévolo o destructivo. Para algunas personas, estas aspiraciones son
En esto parece haber una concepción que identifica sentimiento de culpa
estándares de conducta que necesitan ser mantenidos a toda costa.
con pecado, concepción que he criticado en otra parte (Jiménez 1999) y
Pero, cuando frente a algún tropiezo en la vida se toma conciencia de la
que en algunas personas educadas católicamente predispone a padecer
incapacidad –actual o imaginada– de estar a la altura de tales
depresiones, por la vía de reforzar la fantasía de omnipotencia de los
estándares, se produce depresión, por la vía de una disminución –
propios deseos. Es por otra parte muy cierto que, independientemente de
crítica–, de la autoestima, pues, para Bibring, cualquier frustración o
10
herida narcisista que abaje la autoestima puede producir depresión: La
persona deprimida se siente siempre desamparada e impotente.
Por su parte, Arieti (1977) postuló una “ideología” personal existente
previamente en pacientes profundamente deprimidos/as, personas que
nunca vivieron para sí mismas sino para satisfacer los deseos y
necesidades de otra, que Arieti denominó el “otro dominante”. Este tipo
de personas creen –con un tipo de convicción inconsciente, es decir,
irrefutable a través de la argumentación corriente–, que la vida no tiene
sentido si no son capaces de provocar la reacción que desean –habría
que agregar, desesperadamente–, en el “otro dominante”. Se adhieren
rígidamente a un plan de vida en absoluto realista que, por otra parte,
tampoco pueden abandonar. Tellenbach (1961) describió en términos
semejantes el “Typus Melancholicus”. De este modo, diversos autores
han ilustrado la íntima relación entre la calidad y el tono de las relaciones
interpersonales más inmediatas y la mantención de la propia autoestima.
5.12. Depresión narcisista
Aun cuando agresión y culpa son componentes importantes de
muchas depresiones encontramos un grupo de estados depresivos cuyo
núcleo no es la culpa, sino el sentimiento de frustración por no haber
logrado especiales aspiraciones narcisistas del sí mismo. En tales
depresiones no suelen encontrarse auténticos sentimientos de culpa,
sino de rabia impotente o sentimientos de desamparo y desesperanza en
conexión con un quiebre de un concepto idealizado del sí mismo. El
sentimiento predominante no es la culpa sino la vergüenza y humillación.
La vergüenza es el resultado de un conflicto que afecta el sentido de sí
mismo y la evaluación narcisista en la presencia (real o imaginaria) de un
otro significativo. En la culpa el peso está en la preocupación por el daño
y sufrimiento infligido en el objeto (lo que supone una identificación con el
otro); en la vergüenza, en cambio, lo que importa es la sensación de
inferioridad narcisista frente a un testigo real o fantaseado.
Bleichmar destaca que en la literatura psicoanalítica se han descrito
dos tipos de desórdenes narcisistas de personalidad. El primero se da en
personas caracterizadas por una baja autoestima permanente o por la
dificultad de sostener una representación valorizada y cohesionada de sí
mismos (narcisismo “a la Kohut”). El segundo se da en personalidades
con incapacidad de depender de otros, muy omnipotentes y envidiosas,
que atacan y desprecian sus objetos, mostrando una fusión defensiva
entre el ideal de sí mismo, los objetos ideales y las imágenes de sí
mismo, donde la agresión juega un rol central en las relaciones de objeto
interno y externas (narcisismo patológico “a la Kernberg”).
El primer tipo de personalidades narcisistas puede deprimirse
directamente cuando, en razón de la pobre representación que tienen de
sí mismas, se sienten impotentes e incapaces de obtener el objeto del
deseo, y lo dan por perdido. En tales casos la depresión es más o menos
crónica y forma parte de la personalidad. Pero también pueden
deprimirse indirectamente, por la vía de no enfrentar la vida, evitando
exponerse a situaciones que les producen miedo o vergüenza. Así,
terminan siendo personas inhibidas, que renuncian al contacto
interpersonal y a aprender de nuevas experiencias, dejando pasar
sistemáticamente las oportunidades que ofrece la vida, con el
consecuente empobrecimiento personal. La secuencia de desorden
narcisista, vergüenza, evitación fóbica, déficit yoico y pérdidas reales,
concluye finalmente en un sentimiento de impotencia e incapacidad de
cumplir los deseos anhelados. La crisis de la edad media los enfrenta
con una sensación de amargo fracaso vital.
En el segundo tipo de desorden narcisista (narcisismo maligno, con
grandiosidad y omnipotencia a través de la denigración de los objetos), la
depresión no es crónica. Aparece en momentos en que colapsa la
grandiosidad personal después de haber negado por mucho tiempo la
realidad y las propias limitaciones. Como vimos más arriba (5.9.1 y
5.9.2), en estos casos la depresión es el resultado final de un narcisismo
destructivo en las relaciones interpersonales y en la capacidad de
autocuidado.
5.13. Sobredeterminación de los factores dinámicos involucrados
en la depresión
Hemos descrito, siguiendo a Bleichmar, distintas vías paradigmáticas
que son el resultado del estudio psicoanalítico de pacientes deprimidos.
Los factores descritos son teóricamente independientes, pero, en la
práctica y en un/a paciente particular, lo más frecuente es que
encontremos una combinación de factores –que suponemos actúan
simultánea o sucesivamente–, cuyo “peso” conjunto da por resultado una
depresión clínica.
La ventaja de un modelo integrado como el presentado, es que
permite entender la depresión precisamente como un proceso dinámico,
y no como una categoría diagnóstica cerrada. Tal comprensión se orienta
naturalmente hacia la aplicación de una terapéutica pluralista capaz de
integrar, según sea el caso, medidas farmacológicas, psicoterapéuticas o
de rehabilitación psicosocial. Además sirve de guía para planificar una
psicoterapia de orientación psicoanalítica que pueda eventualmente
complementarse con terapias de otras orientaciones.
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