Psycosis

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Psicosis
ARTÍCULO DE REVISIÓN
ÿ
AUDIO CONTINUO Por Parunyou Julayanont, MD; Dra. Uma Suryadevara
ENTREVISTA DISPONIBLE
EN LÍNEA
RESUMEN
PROPÓSITO DE LA REVISIÓN: La psicosis puede manifestarse en trastornos psicóticos
primarios, enfermedades neurológicas y afecciones médicas. Este artículo revisa la definición
de síntomas psicóticos y la evaluación y manejo de la psicosis en los trastornos psiquiátricos y
neurológicos primarios que se observan con frecuencia en la práctica neurológica.
HALLAZGOS RECIENTES: La evidencia emergente respalda conexiones significativas entre la psicosis y los
cambios cerebrales estructurales y funcionales en los trastornos psicóticos y neurológicos primarios. Además de la
actividad antidopaminérgica, el mecanismo de los antipsicóticos de nueva generación cambia para actuar sobre los
CITA COMO: receptores de serotonina, lo que contribuye potencialmente a sus beneficios en el tratamiento de los síntomas negativos
CONTINUO (MINNEAP MINN) de la psicosis y a una menor frecuencia de efectos secundarios extrapiramidales en comparación con los antipsicóticos
2021;27(6, NEUROLOGÍA DEL COMPORTAMIENTO
típicos.
Y PSIQUIATRÍA): 1682–1711.
Dirija la correspondencia al Dr. Esto también es útil en el tratamiento de la psicosis en pacientes que tienen enfermedades
Parunyou Julayanont, Department neurodegenerativas y son vulnerables a desarrollar efectos secundarios extrapiramidales
of Neurology, Texas Tech
University Health Sciences de los antipsicóticos típicos.
Center, School of Medicine, 3601
4th St, Lubbock, TX 79430,
RESUMEN: Incluso con una superposición significativa, el manejo de la psicosis en los trastornos psicóticos
p.julayanont@ttuhsc. educación
primarios difiere del enfoque de la psicosis en las enfermedades neurológicas. Este artículo ayuda a los médicos a
aprender cómo evaluar la psicosis de manera práctica desde las perspectivas psiquiátrica y neurológica.
DIVULGACIÓN DE RELACIÓN: El Dr.
Julayanont recibió una subvención del
Consorcio de Investigación y Atención del

Alzheimer de Texas (2020-45-25-CR).
El Dr. Suryadevara ha recibido INTRODUCCIÓN

una compensación personal por
El término psicosis se puede describir como una construcción clínica en la
T
trabajar como editor principal del
Asian Journal of Psychiatry y ha que, debido a un deterioro grave de los pensamientos y las emociones, una
brindado testimonio para un juicio.
persona es incapaz de distinguir la experiencia interna de la mente y la realidad
externa. La psicosis se observa no solo en los trastornos psiquiátricos primarios;
USO NO ETIQUETADO DE puede ser secundario a condiciones neurológicas o médicas. La presencia
PRODUCTOS/INVESTIGACIÓN
de la psicosis puede ser muy perjudicial y afectar la cognición social y la independencia
DIVULGACIÓN DE USO:
Los doctores Julayanont y funcional. Este artículo analiza la definición de varios síntomas psicóticos, los criterios para el
Suryadevara analizan el uso
diagnóstico del espectro de la esquizofrenia y otros trastornos psicóticos, la psicosis en los
experimental no etiquetado de
antipsicóticos en el tratamiento de
trastornos neurológicos comunes y la evaluación y el tratamiento de la psicosis desde las
la demencia con psicosis, los perspectivas psiquiátrica y neurológica.
inhibidores de la colinesterasa en el
tratamiento de la psicosis en la
demencia con cuerpos de Lewy y la DEFINICIÓN DE PSICOSIS
pimavanserina en el tratamiento de
la demencia con psicosis sin Desde que se utilizó por primera vez el término psicosis hace más de 175 años, su definición ha
enfermedad de Parkinson. cambiado para lograr una mayor precisión diagnóstica. En 1994, el Manual Diagnóstico y
1
definido
Estadístico de los Trastornos Mentales, Cuarta Edición (DSM-IV) la psicosis como parte de los
© 2021 Academia Americana trastornos psiquiátricos caracterizados por alucinaciones, delirios, pensamientos desorganizados,
de Neurología. asociaciones sonoras, ecolalia y trastornos anormales.
1682 DICIEMBRE 2021
Copyright © Academia Americana de Neurología. Prohibida la reproducción no autorizada de este artículo.

2 PUNTOS CLAVE
comportamientos motores como posturas extrañas o estereotipias. En el DSM-5, los psicópata
trastornos son síndromes clínicos que pueden distinguirse entre sí por su duración, la naturaleza de
• En todos los trastornos
los síntomas, la relación entre los síntomas psicóticos y los síntomas del estado de ánimo y la psicóticos, se notan anomalías en uno
etiología de los síntomas. En todos los trastornos psicóticos se notan anomalías en uno o más de los o más de los cinco dominios: delirios,
cinco dominios: delirios, alucinaciones, pensamientos desorganizados, comportamientos alucinaciones, pensamientos

desorganizados, comportamientos
desorganizados y síntomas negativos. La severidad de los síntomas debe ser suficiente para afectar
desorganizados y síntomas negativos.
sustancialmente el funcionamiento diario para ser clasificado como un trastorno. Un número
La severidad de los síntomas debe ser
significativo de pacientes con trastornos psicóticos primarios tiene un mayor riesgo de intentos de suficiente para afectar sustancialmente
suicidio, consumo de sustancias, falta de vivienda, complicaciones médicas y problemas legales. La el funcionamiento diario para ser
psicosis puede ser el síntoma determinante central de un trastorno psiquiátrico primario, como la clasificado como un trastorno.
esquizofrenia, o podría ser un síntoma de otras afecciones psiquiátricas, médicas, de uso de sustancias
y neurológicas. La edad de inicio de los síntomas y la evolución temporal pueden arrojar luz sobre el
trastorno subyacente. Por ejemplo, los trastornos psicóticos más comunes como la esquizofrenia y los • Los trastornos psicóticos más
comunes, como la esquizofrenia y los
trastornos del estado de ánimo con psicosis comienzan en la segunda o tercera década de la vida.
trastornos del estado de ánimo con
psicosis, comienzan en la segunda o
tercera década de la vida. Los trastornos
Los trastornos delirantes se observan comúnmente en la mediana edad, y la psicosis secundaria a delirantes se observan comúnmente en
trastornos neurodegenerativos suele presentarse en edades más avanzadas. La psicosis secundaria la mediana edad, y la psicosis
secundaria a trastornos
a otras condiciones médicas o neurológicas o al uso de sustancias puede ocurrir a cualquier edad.
neurodegenerativos suele presentarse
Además de los delirios, las alucinaciones y el pensamiento o los comportamientos desorganizados,
en edades más avanzadas.
otros síntomas que se observan con frecuencia incluyen el proceso de pensamiento ilógico, la
tangencialidad, los neologismos, el bloqueo del pensamiento y la catatonía.
Alucinaciones Una • Muchos marcos hipotéticos

son posibles para las alucinaciones
alucinación se describe como la falsa percepción de una sensación que no se corresponde con un visuales en condiciones neurológicas,
estímulo externo. Las alucinaciones pueden ocurrir en cualquier modalidad sensorial: auditiva, visual, incluidas las deficiencias de los aspectos
olfativa, gustativa, táctil, nociceptiva, termoceptiva, propioceptiva y otras. La TABLA 9-1 proporciona perceptuales "de arriba hacia abajo" y
"de abajo hacia arriba" de la percepción
ejemplos de condiciones asociadas con diferentes modalidades alucinatorias. Una buena entrevista
visual, desaferentación sensorial crónica
clínica puede ayudar a evaluar mejor los fenómenos subyacentes que podrían estar causando las e hiperexcitabilidad de las redes
alucinaciones. Por ejemplo, las alucinaciones auditivas se han relacionado históricamente con la corticales adyacentes, irritación cortical
que causa alucinaciones en varias
esquizofrenia.3-5 Las características distintivas que se utilizaron en el diagnóstico incluyen
modalidades sensoriales, y disfunción
alucinaciones de órdenes, comentarios de voces sobre el individuo en tercera persona, falta de
del sistema activador reticular ascendente.
introspección y alucinaciones auditivas despectivas. En el DSM-IV, estos síntomas schneiderianos de
primera fila de la esquizofrenia eran diagnósticos del trastorno. Además de la esquizofrenia, la
esquizoafectividad y otros trastornos del espectro de la esquizofrenia, las alucinaciones se informan
con frecuencia en una variedad de otras afecciones psiquiátricas, incluido el trastorno bipolar, el
trastorno depresivo mayor, el trastorno de estrés postraumático y los trastornos de la personalidad.6
Los pacientes con afecciones neurológicas pueden tener alucinaciones visuales. Muchos marcos
hipotéticos son posibles para las alucinaciones visuales en condiciones neurológicas. En primer lugar, • Algunas otras alteraciones de la
percepción que deben tenerse en
las deficiencias de los aspectos perceptivos "de arriba hacia abajo" atencionales y "de abajo hacia
cuenta para el diagnóstico diferencial
arriba" de la percepción visual pueden contribuir a la intrusión de un protoobjeto alucinatorio en la
de las alucinaciones incluyen la
percepción de una escena.7 Se cree que este marco explica parcialmente las alucinaciones visuales desrealización, la despersonalización,
en la demencia. o enfermedad de Parkinson (EP). las pseudoalucinaciones, la sinestesia,
el jamais vu y el déjà vu.
En segundo lugar, las alucinaciones pueden ser secundarias a la desaferenciación sensorial crónica y
la hiperexcitabilidad de las redes corticales adyacentes, lo que da como resultado un fenómeno de
liberación cortical.8 Este mecanismo explica las alucinaciones visuales secundarias a la discapacidad
visual (síndrome de Charles Bonnet) y las alucinaciones auditivas de
CONTINUUMJOURNAL.COM 1683

PSICOSIS
sordera severa. Tercero, la irritación cortical puede causar alucinaciones en varias

modalidades sensoriales, lo que implica alucinaciones relacionadas con convulsiones.
Finalmente, la disfunción del sistema de activación reticular ascendente puede contribuir a las
alucinaciones visuales, como se observa en la alucinosis peduncular secundaria a una lesión
en el tronco encefálico o el tálamo que afecta el sistema de activación reticular ascendente.
Intrusiones de la imaginería onírica del sueño de movimientos oculares rápidos (REM) en
TABLA 9-1 Modalidades alucinatorias y diagnósticos diferenciales comunes
Modalidad alucinatoria Ejemplos de condiciones
Auditivo Espectro de esquizofrenia
Trastornos del estado de ánimo con rasgos psicóticos
Epilepsia del lóbulo temporal
Trastornos inducidos por sustancias (estimulantes, alucinógenos, cannabis, abstinencia de alcohol, etc.)
sordera adquirida
Estrés fisiológico y psicológico extremo (trastorno de identidad disociativo, duelo, etc.)
Visual Síndrome de Charles Bonnet
Alucinosis peduncular
Migraña
Accidente cerebrovascular occipital
Convulsión del lóbulo occipital
Enfermedad de Parkinson y demencia con cuerpos de Lewy
Delirio
Alucinógenos (mescalina, psilocibina, dietilamida del ácido lisérgico, fenciclidina, 3,4-

metilendioximetanfetamina [MDMA], etc.)
Efectos secundarios de medicamentos (anticolinérgicos, benzodiazepinas, medicamentos dopaminérgicos, etc.)
Espectro de esquizofrenia
Olfativo Migraña con aura olfativa
Epilepsia del lóbulo temporal
Tumor de nervio olfatorio, lóbulo orbitofrontal y fosa craneal anterior
Trastorno depresivo con rasgos psicóticos
Gustativo Epilepsia del lóbulo temporal
Efectos secundarios de medicamentos como el metilfenidato
Trastornos por uso de sustancias
Tocar Trastornos por uso de sustancias (cocaína, anfetaminas, narcóticos, etc.)
Neuropatía periférica
Efecto de la medicación (dopaminérgicos, estimulantes, etc.)
1684 DICIEMBRE 2021

PUNTOS CLAVE
la vigilia secundaria a la disfunción del sistema activador reticular ascendente puede explicar
las alucinaciones visuales en las enfermedades con cuerpos de Lewy.
• La idea delirante primaria es una
Las alucinaciones también pueden ocurrir transitoriamente cuando un individuo está bajo extrema directa sin mediación
estrés fisiológico o psicológico como en la privación sensorial, duelo, fatiga severa, etc.9 Las fenómeno, mientras que las otras
alucinaciones hipnogógicas e hipnopómpicas pueden confundirse con pesadillas, pero son formas de creencia son
fenómenos perceptivos comunes que ocurren durante la transición del sueño. La alucinación mediada por el pensamiento. Son
incomprensibles y ambiguas y
también puede confundirse clínicamente con una ilusión, que es una versión distorsionada de
pueden verse en personas con
un estímulo sensorial objetivo. Algunas otras alteraciones de la percepción que se deben considerar
para el diagnóstico diferencial de las alucinaciones incluyen: esquizofrenia,
trastorno esquizoafectivo y
otros trastornos psicóticos y no
pueden explicarse por
u Desrealización: se percibe el mundo y los estímulos externos como irreales. antecedentes culturales,
educación, personalidad u
u Despersonalización: uno siente que los pensamientos y sentimientos parecen irreales y está desapegado
otras circunstancias de la vida.
de ellos.
u Pseudoalucinación: una experiencia sensorial vívida pero el individuo reconoce que no es

un estímulo externo pero viene de su mente. • Las ideas delirantes secundarias
son comprensibles en términos
u Sinestesia: una condición de percepción en la que el estímulo externo en una modalidad sensorial provoca
del estado emocional del paciente,
una sensación simultánea en otra, por ejemplo, en la sinestesia de color, las letras o los números se
las circunstancias de la vida, las
sombrean con un color.
creencias del grupo de pares y la
u Jamais vu: sucede una situación que debería ser familiar pero no lo es. personalidad. Por lo general, se
presentan de forma secundaria a
u Déjà vu: a diferencia de jamais vu, uno percibe que ya experimentó la situación presente aunque no lo
alguna otra condición psicopatológica.
haya hecho.
• delirante
Delirios
Los síndromes de identificación
Los delirios pueden describirse como creencias falsas tenaces que se mantienen errónea representan un grupo de
a pesar de toda evidencia incontrovertible de lo contrario. Los temas delirantes van trastornos definidos por la
identificación errónea o
desde contenido extraño que es claramente inverosímil hasta contenido no extraño
Deterioro en el reconocimiento de
que puede ser posible pero no existe evidencia convincente. Un ejemplo de una ilusión una o más personas a pesar de
extraña es la creencia de que la Oficina Federal de Investigaciones está robando los que las vías de reconocimiento
genes de una persona y usándolos para hacer clones y crear un ejército en el Medio sensorial funcionan normalmente.
Los cuatro subtipos principales son
Oriente. Otros ejemplos de delirios extraños incluyen (1) la inserción de pensamientos,
el síndrome de Capgras, el
en los que la persona cree que se han insertado pensamientos extraños en su cerebro, síndrome de Frégoli, el síndrome
(2) los delirios de control, en los que las acciones de la persona están siendo de intermetamorfosis y el síndrome
manipuladas por alguna fuerza externa y (3) ) retiro del pensamiento, en el que una de dobles subjetivos.
persona cree que sus pensamientos fueron eliminados por alguien o alguna fuerza
externa. Un ejemplo de un delirio no extraño es que la policía está buscando a esa
persona, aunque no hay evidencia que respalde esa creencia. Otra forma de clasificar • Las pruebas
los delirios se basaría en la naturaleza de los delirios o los temas (TABLA 9-2). neuropsicológicas en
pacientes con síndromes de
identificación errónea muestran
Otra forma más de clasificar los delirios sería si son primarios o secundarios. El delirio primario
anomalías sutiles en el
es un fenómeno directo sin mediación, mientras que las otras formas de creencia están mediadas reconocimiento facial con
por el pensamiento. Los delirios primarios son incomprensibles y ambiguos. Algunas personas compromiso cerebral no dominante.
describen la fenomenología delirante como una experiencia en oposición a un juicio o creencia.10
Para los pacientes con delirios primarios, las cosas parecen significar algo completamente diferente.
Por ejemplo, el paciente ve gente en uniforme en la calle y, para ese paciente, esas personas son
del Servicio Secreto de los Estados Unidos; otro hombre con un impecable traje negro es un asesino
enviado a matar al paciente. Los delirios primarios pueden observarse en personas con esquizofrenia,
trastorno esquizoafectivo y otros

PSICOSIS
trastornos psicóticos y no puede explicarse por antecedentes culturales,

educación, personalidad u otras circunstancias de la vida. Delirios secundarios
son comprensibles en términos del estado emocional del paciente, circunstancias de
vida, creencias del grupo de iguales y personalidad. Pueden provenir de un anterior
experiencia anormal, y el cerebro está tratando de explicar extraño, sin sentido
experiencias. Típicamente se presenta secundaria a alguna otra psicopatológica.
condición, por ejemplo, una persona con trastorno por uso de cocaína que cree que el
narcotraficante instaló cámaras de vigilancia para monitorear sus movimientos y
lastimarlos.
Síndromes delirantes de identificación errónea

Los síndromes delirantes de identificación errónea representan un grupo de trastornos
definida por la identificación errónea o el deterioro en el reconocimiento de uno o
más personas a pesar de que las vías de reconocimiento sensorial funcionan normalmente.
Los cuatro subtipos principales son el síndrome de Capgras, el síndrome de Frégoli,
síndrome de intermetamorfosis y síndrome del doble subjetivo.11 Otros
Los síndromes identificados incluyen paramnesia reduplicativa, reflejo del yo
identificación errónea, síndrome del acompañante delirante y pluralización clonal del
uno mismo. Los síndromes de identificación errónea muestran un alto grado de superposición y, en ocasiones,
puede evolucionar hacia otro tipo12,13:
TABLA 9-2 Tipos de delirios y sus descripciones
Alucinaciones Descripción de los delirios
delirios de persecución Tipo más común, en el que el individuo está convencido de que está siendo seguido y
será perjudicado por alguien o un grupo de personas o una institución; ideas sobrevaloradas de
naturaleza persecutoria son razones comunes para la obsesión litigiosa en pacientes con paranoia
desorden de personalidad
Delirios de infidelidad Celos mórbidos o malignos en los que el paciente tiene un sentido abrumador de derecho y
convicción de que otros están abrogando sus derechos; en el tipo celoso, el tema central es de una
pareja infiel y la persona por lo general trata de confrontar a su pareja o intenta
intervenir en la infidelidad imaginada
Delirios referenciales La persona cree que los sucesos no sospechosos o las historias de los medios se refieren a ella personalmente.
Delirios grandiosos El individuo cree falsamente en su propia grandeza o que tiene poderes sobrenaturales; el
la persona puede tener un sentido inflado de valor, poder, conocimiento o identidad
Delirios erotomaníacos La persona cree falsamente que otra persona, a menudo alguien importante o famoso,
está enamorado de ellos, y el acoso se ve comúnmente en personas con estos delirios
Delirios religiosos Los delirios involucran temas religiosos; Las creencias son idiosincrásicas y no se aceptan dentro de ningún
cultura o subcultura particular; estos delirios son más difíciles de tratar
Delirios nihilistas Creencias falsas de que nada existe o que un aspecto importante de uno mismo, como el cerebro o el mundo exterior,
no existe
Delirios somáticos Centrarse en la preocupación por la apariencia y la función corporal.
Parasitosis delirante La persona tiene la falsa creencia inquebrantable de que está infestada de parásitos, insectos, piojos,
pulgas, gusanos u otros organismos; otros términos utilizados para describir la parasitosis delirante son
infestación delirante, parasitofobia, disestesia pseudoparasitaria
1686 DICIEMBRE 2021

u El síndrome de Capgras se origina por problemas de hipoidentificación, en los que la persona tiene la convicción PUNTOS CLAVE
delirante de que los amigos o familiares han sido reemplazados por un “doble” o impostor.14 Se cree que el original
ha desaparecido y no se cuestiona la ausencia. Puede ocurrir en el contexto de trastornos psiquiátricos primarios • La característica esencial del
como la esquizofrenia y los trastornos del estado de ánimo o secundarios a trastornos orgánicos, medicamentos o trastorno psicótico breve es la
trastornos neurodegenerativos. El resto de síndromes delirantes de identificación errónea se consideran aparición de al menos uno de los
hiperidentificaciones. siguientes síntomas en las 2
semanas anteriores: alucinaciones,
delirios, habla desorganizada y
u El síndrome de Frégoli es la creencia delirante de que una o más personas conocidas
comportamiento desorganizado,
cambiar su disfraz/apariencia y seguir a la persona. Estos delirios suelen tener una cualidad persecutoria.
incluida la catatonía. El trastorno
psicótico breve no tiene pródromos
u La intermetamorfosis es otro síndrome de identificación errónea en el que la persona cree y los síntomas pueden durar de 1
que personas familiares han intercambiado identidades. día a 1 mes. Una vez que los
síntomas se resuelven, los
u En el síndrome del doble subjetivo, los pacientes creen que tienen un “doble” o
pacientes vuelven a su línea de
doppelgänger con la misma apariencia, pero diferentes rasgos de carácter, viviendo su propia vida.
base.
u La identificación errónea del yo reflejado implica la percepción errónea de que el reflejo de la persona en nivel de funcionamiento.
el espejo es un extraño, típicamente una versión más joven o una segunda versión de uno mismo.
• La característica
u El síndrome del compañero delirante es la percepción errónea de que los objetos no vivos poseen
Los síntomas del
conciencia, puede pensar de forma independiente y sentir emociones.
trastorno esquizofreniforme son
u La pluralización clonal del yo es algo opuesta a los dobles subjetivos; el paciente cree que existen múltiples copias similares a los síntomas de la
de sí mismo psicológica y físicamente similares. esquizofrenia excepto por la
duración de los síntomas, que
u La paramnesia reduplicativa es la percepción errónea de que un lugar ha sido reubicado
debería durar más
o duplicado.
de 1 mes pero menos de 6 meses.
Otra característica única del
Las pruebas neuropsicológicas en pacientes con síndromes de identificación trastorno esquizofreniforme es que
errónea muestran anomalías sutiles en el reconocimiento facial con compromiso no requiere deterioro en el
cerebral no dominante.13 Durante la evaluación de pacientes con síndromes de funcionamiento social u ocupacional
por razones de diagnóstico.
identificación errónea delirante, se deben descartar o tratar causas orgánicas, lesiones
estructurales o condiciones metabólicas, según corresponda. Entonces es imperativo
identificar si este síndrome de identificación errónea es un fenómeno distinto o si está en • Se supone que la
el contexto de otra condición psiquiátrica. Los antipsicóticos se utilizan a menudo para el esquizofrenia es el resultado
de una interacción compleja
tratamiento de los síndromes delirantes de identificación errónea.15
de factores de riesgo genéticos
y ambientales que afectan el
ESPECTRO DE LA ESQUIZOFRENIA Y OTROS TRASTORNOS PSICÓTICOS desarrollo temprano del cerebro.
El DSM-5 realizó cambios modestos en el diagnóstico del espectro de la esquizofrenia

y otros trastornos psicóticos con el objetivo de simplificar e incorporar las últimas • Evidencia abrumadora muestra
investigaciones utilizando el marco de Criterios de Dominio de Investigación del Instituto anomalías en los movimientos
oculares, incluido el control de
Nacional de Salud Mental.16 La nueva organización del capítulo se basa en criterios de movimientos sacádicos y movimientos suaves.
desarrollo . aspectos de los trastornos respectivos y la gravedad de la enfermedad. movimientos oculares de
La psicosis, en general, puede ser el síntoma psiquiátrico primario en trastornos como los seguimiento en pacientes con
trastornos del espectro de la esquizofrenia o también puede ocurrir en otras afecciones esquizofrenia y en sus familiares
biológicos. las anomalías
psiquiátricas como el trastorno bipolar y el trastorno depresivo mayor.
fueron propuestos para ser
El espectro de la esquizofrenia y otros trastornos psicóticos incluyen el esquizotípico utilizados como uno de los
(personalidad), esquizofrenia, otros trastornos psicóticos como el trastorno biomarcadores neurofisiológicos
esquizoafectivo, el trastorno esquizofreniforme, el trastorno delirante, el trastorno para el trastorno.
psicótico breve, el trastorno psicótico inducido por sustancias o medicamentos, el

trastorno psicótico debido a una afección médica general y otros trastornos del espectro
de la esquizofrenia especificados o no especificados . Se caracterizan por anomalías en
uno o más de los siguientes cinco dominios: delirios, alucinaciones, pensamiento
desorganizado, conductas desorganizadas y síntomas negativos. Los delirios y las
alucinaciones se explican en las secciones anteriores.

PSICOSIS
Los comportamientos desorganizados pueden presentarse en forma de tonterías

infantiles o agresión impredecible. El comportamiento catatónico también es una forma de
comportamiento desorganizado, en el que el paciente tiene una marcada disminución de la
reactividad a los estímulos ambientales. Los comportamientos catatónicos pueden variar desde
el negativismo, en el que el paciente no responde a las instrucciones, hasta el mutismo o estupor,
en el que el paciente carece por completo de respuestas verbales o motoras. Algunos pacientes
también se presentan con excitación catatónica; exhiben una actividad motora excesiva sin
propósito.
Los síntomas negativos pueden ir desde una expresión emocional disminuida (disminución
el contacto visual, la prosodia y los movimientos generales del cuerpo que complementarían
el afecto de una persona) hasta la abulia. Los pacientes con abulia tienen menos actividades
autoiniciadas con propósito. Otros síntomas negativos que se observan comúnmente en pacientes
con trastornos psicóticos incluyen alogia, anhedonia y asocialidad.
Trastorno esquizotípico (de la personalidad)

Los criterios diagnósticos para el trastorno esquizotípico (de la personalidad) permanecen
sin cambios con respecto al DSM-IV e incluyen cinco o más de los nueve criterios: trastornos
cognitivo-perceptivos y distorsiones cognitivas ([1] ideas de referencia; [2] creencias extrañas o
pensamiento mágico; [3] experiencias e ilusiones perceptivas inusuales; y [4] suspicacia o
ideación paranoide), síntomas desorganizados o relacionados con rarezas ([5] comportamientos
extraños, excéntricos o peculiares; y [6] pensamiento y habla extraños), trastornos interpersonales
marcados ([7] falta de amigos cercanos o confidentes que no sean parientes de primer grado),
afecto inapropiado o restringido ([8] ansiedad social excesiva que no disminuye con la familiaridad;
y [9] afecto inapropiado o restringido). Sin embargo, en el DSM-5, el trastorno esquizotípico (de
la personalidad) se incluye tanto en los trastornos de la personalidad como en los trastornos del
espectro de la esquizofrenia. La prevalencia a lo largo de la vida del trastorno esquizotípico de la
personalidad es mayor en hombres que en mujeres y en grupos socioeconómicos más bajos.17,18
Es una condición hereditaria con factores de riesgo tanto genéticos como ambientales. Las
dificultades de atención y memoria junto con la ansiedad social, la dificultad para conectarse con
los demás y la paranoia que conduce a dificultades interpersonales son síntomas comunes de
presentación de pacientes con trastorno esquizotípico de la personalidad en el entorno clínico.
En términos de la neurobiología del trastorno esquizotípico de la personalidad, muchos elementos

son similares a la neurobiología de la esquizofrenia.19 Las neuroimágenes muestran una
disminución de los volúmenes del lóbulo temporal izquierdo, pero la extensión y la progresión de
estos cambios en los volúmenes son mucho menores en estos pacientes en comparación con
aquellos con esquizofrenia. .20 Una hipótesis es que los pacientes con trastorno esquizotípico de
la personalidad desarrollan nuevas conexiones neuronales para compensar la disfunción, y esto
protege contra la hiperactividad dopaminérgica en las áreas subcorticales.
Trastorno delirante El
trastorno delirante se diagnostica con la presencia de uno o más delirios durante al menos 1 mes
o más. El requisito de delirios no extraños se eliminó en el DSM-5. Estos delirios no pueden
cumplir los criterios de esquizofrenia, y la disfunción relacionada con el delirio suele estar más
circunscrita en comparación con otros trastornos psicóticos. Estos delirios no pueden estar en el
contexto del uso de sustancias, medicamentos o condiciones médicas. Los síntomas tampoco
pueden explicarse por otras afecciones psiquiátricas, como trastornos obsesivo-compulsivos,
trastornos dismórficos corporales o creencias culturales. El trastorno delirante típicamente tiene
una edad de aparición más tardía que la esquizofrenia, y las diferentes
1688 DICIEMBRE 2021

PUNTOS CLAVE
Los tipos de delirios se explican en la sección anterior Delirios. Los tipos de delirios persecutorios
y celosos son comunes en hombres con trastorno delirante, mientras que los delirios
• Diagnóstico de
erotomaníacos son más comunes en mujeres con trastorno delirante . son más vulnerables a los
trastorno esquizoafectivo
delirios. El pronóstico del trastorno delirante es mejor con tratamiento, pero el cumplimiento de Requiere un período ininterrumpido
la medicación es un gran obstáculo en esta población de pacientes.23 Las personas con de síntomas activos o residuales de
psicosis durante el cual se cumplen
síntomas de inicio temprano o repentino, las mujeres y aquellos con un mayor funcionamiento
los síntomas del criterio A de la
social y laboral tienen un mejor pronóstico.24- 26
esquizofrenia, junto con un episodio
mayor del estado de ánimo. A diferencia
del trastorno del estado de ánimo con
características psicóticas, donde las
características psicóticas están presentes
Trastorno psicótico breve La
solo durante los episodios del estado de
característica esencial del trastorno psicótico breve es la aparición de al menos uno de los ánimo, el diagnóstico de trastorno
siguientes síntomas en las 2 semanas anteriores: alucinaciones, delirios, habla desorganizada esquizoafectivo
y comportamiento desorganizado, incluida la catatonía. El trastorno psicótico breve no tiene

requiere 2 semanas de
pródromos y los síntomas pueden durar de 1 día a 1 mes. Una vez que se resuelven los
características psicóticas sin síntomas
síntomas, los pacientes vuelven a su nivel básico de funcionamiento. Los síntomas no están en del estado de ánimo.
el contexto de ningún otro trastorno psiquiátrico, condición médica, uso de sustancias o
• Demencia con inicio de delirio
medicamentos. Los trastornos de personalidad, como los trastornos esquizotípicos o límite de la
con cuerpos de Lewy (DLB) es uno
personalidad, podrían predisponer al individuo al desarrollo de un trastorno psicótico breve. El
de los subtipos prodrómicos
nivel de deterioro puede ser grave en estos pacientes y podrían experimentar un estrés intenso propuestos de DLB.
o confusión.27 Esto pone a estas personas en un alto riesgo de falta de juicio, deterioro cognitivo Cuando se resuelve el delirio, los
y actuación sobre sus delirios o alucinaciones. Algunas personas con trastorno psicótico breve médicos deben evaluar a fondo a los
pacientes en busca de deterioro
también tienden a tener un mayor riesgo de suicidio.28
cognitivo y otras características de DCL
en quienes se presenta el delirio.
Trastorno esquizofreniforme Los sin desencadenantes y en aquellos con

delirio prolongado o recurrente después
síntomas característicos del trastorno esquizofreniforme son similares a los síntomas de la
del tratamiento de los factores
esquizofrenia excepto por la duración de los síntomas, que debe durar más de 1 mes pero
provocadores.
menos de 6 meses. Otra característica única del trastorno esquizofreniforme es que no requiere
deterioro en el funcionamiento social u ocupacional por razones de diagnóstico. Dos tercios de • Se informan alucinaciones
los pacientes con trastorno esquizofreniforme finalmente reciben un diagnóstico de esquizofrenia menores, incluidas alucinaciones
de paso y presencia, en el 42 % de los
o trastorno esquizoafectivo.29 Un tercio de ellos se recupera dentro de los 6 meses y mantiene
pacientes sin tratamiento previo con
su diagnóstico de trastorno esquizofreniforme.30
drogas.
enfermedad de Parkinson y puede
manifestarse meses o años antes del
inicio de la
Esquizofrenia La
síntomas
esquizofrenia es un trastorno psiquiátrico crónico con síntomas heterogéneos, que
históricamente se han dividido en categorías de síntomas positivos, negativos y cognitivos. • Debido a que muchos pacientes
Para establecer un diagnóstico clínico de esquizofrenia, al menos dos síntomas de los con enfermedad de Parkinson pueden
no informar espontáneamente sus
siguientes deben estar presentes durante más de 1 mes: delirios, alucinaciones, habla
experiencias de síntomas psicóticos,
desorganizada, comportamiento desorganizado o catatónico y síntomas negativos. Los
los médicos siempre deben evaluar
síntomas negativos suelen incluir aislamiento social, afecto plano, anhedonia y disminución de cualquier característica psicótica
la energía y la motivación. El DSM-5 eliminó los subtipos de esquizofrenia porque sus síntomas existente o emergente durante cada
se superponían entre los subtipos y los resultados no podían predecirse en función de los visita.
subtipos. La esquizofrenia se presenta típicamente en la edad adulta temprana o en la

adolescencia tardía.
Algunos pacientes tienen una fase prodrómica clásica antes de su primer episodio de
psicosis, en la que hay una disminución del funcionamiento social y laboral.
Los resultados de la esquizofrenia van desde la recuperación completa hasta la necesidad de
atención. La esperanza de vida en pacientes con esquizofrenia se reduce en casi 20 años

PSICOSIS
CASO 9-1 Un hombre de 21 años sin antecedentes psiquiátricos u otros antecedentes médicos
significativos fue llevado al departamento de emergencias por un empeoramiento
de la paranoia. Fue visto afuera de un restaurante local negándose a abandonar el
área porque estaba esperando a la Oficina Federal de Investigaciones. La gente lo
vio gritar “Vete. Consiguió las piedras del infinito. Esto es la guerra. Todos vamos a
morir." Su novia, que estaba a su lado, habló de cómo su comportamiento había sido
"raro" últimamente.
Se le vio respondiendo a estímulos internos durante los últimos 9 meses. Dejó de
reunirse con amigos y familiares, incluida su novia. Recientemente fue suspendido
de la universidad por falta de asistencia. Los antecedentes familiares informados por
su familia eran significativos para “alguna enfermedad mental en [su] abuela que
murió en el hospital estatal”. Su novia informó que creció con su tía porque su madre
perdió la custodia porque estaba “loca”. La novia negó cualquier uso de alcohol o
drogas ilícitas por parte del paciente. Nunca fue hospitalizado antes de esto y no
había tomado ningún medicamento psicotrópico.
En el examen, estaba cauteloso, preocupado y no cooperaba y se agitaba más

con cada pregunta. “Es una guerra. Yondu tiene las piedras.
Vamos a morir." Se negó a comer o beber, afirmando que la comida y el agua
estaban envenenadas. Estaba orientado en el tiempo, el lugar y la situación y no
parecía tener ningún déficit cognitivo. Una evaluación psiquiátrica exhaustiva
descartó la posibilidad de trastornos afectivos con psicosis, trastornos de personalidad
u otras condiciones médicas que causan psicosis. El examen físico, incluido el
examen neurológico completo, no reveló ningún signo o déficit focal. La resonancia
magnética del cerebro descartó una etiología estructural para este primer episodio
de psicosis.
Los resultados de las pruebas de laboratorio, incluido el conteo
completo de células sanguíneas, el panel metabólico completo, el perfil de
lípidos, los estudios de tiroides y el nivel de vitamina B12 , estaban todos dentro
de los límites normales. La prueba de drogas en orina fue negativa para cualquier
droga ilícita. Comenzó con risperidona y la dosis se ajustó a un nivel terapéutico
durante las citas posteriores en la clínica de psiquiatría. Sus síntomas se resolvieron
con el tiempo y su familia confirmó que estaba mejor. Tuvo que abandonar la
universidad por el momento, pero se matriculó en la formación profesional.
COMENTARIO El paciente no tenía antecedentes psiquiátricos y presentó un primer episodio

de psicosis (delirios, síntomas negativos). Tenía una fase prodrómica clásica
durante la cual se estaba volviendo más disfuncional. Los síntomas de psicosis
sin ningún síntoma del estado de ánimo habían estado presentes durante más de 9
meses, los antecedentes familiares eran positivos para una enfermedad mental
significativa y el examen médico de rutina no reveló otra etiología para los síntomas
de presentación. Estos síntomas sugieren esquizofrenia como el diagnóstico más
probable. Se inició un antipsicótico y finalmente los síntomas se resolvieron. El nivel
de funcionamiento de los pacientes diagnosticados con esquizofrenia no siempre
vuelve al nivel inicial y, en algunos, los síntomas tienden a ser más crónicos.
1690 DICIEMBRE 2021

PUNTOS CLAVE
en comparación con la población general.31,32 La capacidad de mantener relaciones
sociales, vivir de forma independiente y mantener un empleo es más difícil para estos pacientes
• DLB prodrómica de inicio
incluso cuando los síntomas psicóticos están en remisión (CASO 9-1). psiquiátrico (trastorno depresivo
Se supone que la esquizofrenia es el resultado de una interacción compleja de factores de mayor de inicio tardío o psicosis de inicio
riesgo genéticos y ambientales que afectan el desarrollo temprano del cerebro.33 La formación y tardío) puede ser únicamente un síntoma
inicial de DLB antes del desarrollo
el funcionamiento del cerebro en pacientes con esquizofrenia están deteriorados mucho antes del
posterior de parkinsonismo u otras
inicio de los síntomas. Se plantea la hipótesis de que se producen alteraciones sinápticas debido
características de DLB.
a una poda anormal durante el neurodesarrollo. Los posibles mecanismos que subyacen a esto
incluyen una menor producción de sinapsis o sobrepoda.34 Cuando se suprime el desarrollo de
sinapsis, lo que da como resultado menos sinapsis, los pacientes pueden funcionar temporalmente,
• En comparación con las
pero desarrollan síntomas entre la adolescencia y los veinte años. Las densidades de sinapsis en
alucinaciones visuales en la
áreas del cerebro asociadas con funciones cognitivas superiores son menores en pacientes con enfermedad de Parkinson, las
esquizofrenia. La hipótesis de la poda sináptica se vio fortalecida aún más por los estudios características de las alucinaciones visuales en
DLB están mejor formados (ver niños,
genómicos y de neuroimagen.35 El estudio de asociación del genoma completo de la esquizofrenia
personas, animales o escenas), están
identificó 108 loci asociados a la esquizofrenia que están involucrados en la síntesis de dopamina,
asociados con una mayor gravedad
la regulación de los canales de calcio, los neurorreceptores de glutamato y la inmunidad.36 del deterioro cognitivo y ocurren
Factores de riesgo no genéticos que pueden contribuir a la enfermedad incluyen edad avanzada antes en el curso de la enfermedad.
de los padres, infecciones maternas durante el embarazo o el parto, desnutrición fetal, prematuridad
y eventos hipóxico-isquémicos.37 La adversidad y el trauma infantil, la victimización, la muerte de
los padres, la desigualdad social, la inmigración y crecer en entornos urbanos son también se
asocia con un mayor riesgo de esquizofrenia.38 Cuando se presenta una interacción aditiva con • La pareidolia, que es la percepción
un puntaje de riesgo poligénico, el uso de sustancias y los factores de riesgo anteriores, el paciente de objetos significativos (rostros o
es aún más propenso a desarrollar esquizofrenia.39 animales) incrustados en escenas

visuales, es una ilusión visual compleja
en pacientes con enfermedades con
cuerpos de Lewy, incluidas la DCL y la
La neuroimagen y la neurociencia de sistemas nos han ayudado a entender las brechas enfermedad de Parkinson.
entre el curso del trastorno, los síntomas y las alteraciones celulares. La materia gris y blanca
total, así como el volumen de todo el cerebro, se reducen en comparación con los controles
• Cuando los trazos son
sanos, y el volumen ventricular aumenta.40 Las reducciones del volumen cortical aumentan Las lesiones unilaterales del hemisferio
gradualmente con la progresión de la enfermedad, lo que se correlaciona con el empeoramiento derecho se asocian con psicosis
de la cognición.41 Evidencia abrumadora . muestra anormalidades en el movimiento de los ojos posterior al accidente cerebrovascular
más que las lesiones en el hemisferio
en pacientes con esquizofrenia y en sus familiares biológicos. Se propuso que las anomalías se
izquierdo.
utilizaran como uno de los biomarcadores neurofisiológicos del trastorno. La función motora
ocular está significativamente alterada, lo que incluye el control de movimientos sacádicos y • Una lesión del mesencéfalo o del
movimientos oculares de seguimiento suaves. Estas anomalías son independientes del uso de tálamo rara vez causa alucinosis
medicación neuroléptica, la duración de la enfermedad, la gravedad de la enfermedad o la edad peduncular, que consiste en
de aparición de la enfermedad.42,43 También se observaron anomalías sacádicas en un grupo alucinaciones visuales naturalistas y
de pacientes preclínicos/de alto riesgo.36,44 vívidas generalmente asociadas con
la percepción preservada.
Trastorno esquizoafectivo
El trastorno esquizoafectivo se introdujo por primera vez en el DSM-III,45 situado entre la
esquizofrenia y los trastornos del estado de ánimo. El diagnóstico de trastorno esquizoafectivo
requiere un período ininterrumpido de síntomas activos o residuales de psicosis durante el cual se
cumplen los síntomas del Criterio A de esquizofrenia, junto con un episodio importante del estado
de ánimo. El DSM-5 exige que los síntomas del estado de ánimo cumplan los criterios de episodios
maníacos y/o depresivos la mayor parte del tiempo. Sin embargo, no se requieren los criterios de
disfunción social y exclusión del trastorno del espectro autista.
Para distinguir el trastorno del estado de ánimo con características psicóticas del trastorno
esquizoafectivo, en el trastorno esquizoafectivo deben estar presentes delirios o alucinaciones.

PSICOSIS
durante al menos 2 semanas en ausencia de síntomas del estado de ánimo durante la

vida del paciente. Los síntomas no pueden estar en el contexto del uso de sustancias,
medicamentos o condiciones médicas. La investigación en esta área ha sido particularmente
difícil debido a la falta de pruebas o medidas biológicas específicas para este diagnóstico.
Los hallazgos de neuroimagen en pacientes con trastorno esquizoafectivo son similares a
los de pacientes con esquizofrenia.46 El pronóstico para el trastorno esquizoafectivo es
ligeramente mejor que el pronóstico para la esquizofrenia.47
Trastorno psicótico inducido por sustancias o medicamentos Los

delirios o alucinaciones prominentes debido a los efectos fisiológicos de la intoxicación
o abstinencia de una sustancia/medicamento son rasgos característicos para el diagnóstico
del trastorno psicótico inducido por sustancias o medicamentos. Una buena historia clínica
relacionada con el inicio, la progresión y otros factores ayuda a diferenciarlo de un trastorno
psicótico primario. El examen físico, el análisis de sangre o la detección de drogas en orina
complementan la historia obtenida.48 Alcohol; canabis; alucinógenos, incluida la fenciclidina
y sustancias relacionadas; estimulantes como la cocaína y las metanfetaminas; inhalantes;
sedantes e hipnóticos; y los ansiolíticos pueden causar psicosis con intoxicación. La
abstinencia de alcohol, sedantes, hipnóticos y ansiolíticos también puede causar psicosis.
Los medicamentos que frecuentemente se asocian con psicosis como efecto secundario
incluyen anestésicos, antihistamínicos, agentes anticolinérgicos, analgésicos, antihipertensivos,
medicamentos dopaminérgicos, relajantes musculares, corticosteroides, agentes de
quimioterapia, medicamentos antimicrobianos, antidepresivos y otros.49
Trastorno psicótico debido a otra afección médica La característica

de este trastorno es la presencia de ideas delirantes o alucinaciones importantes
que pueden atribuirse a otra afección médica y no pueden explicarse por ninguna otra
afección psiquiátrica. Esto se describe en detalle en la sección Trastornos psicóticos
secundarios.
Espectro de esquizofrenia no especificado y otro especificado y otros trastornos

psicóticos El DSM-5 introdujo la categoría de otro espectro de esquizofrenia
especificado y otros trastornos psicóticos para incluir a los pacientes que no cumplen todos
los criterios de ninguna de las categorías anteriores mencionadas en este artículo. La
terminología común utilizada en esta sección incluye alucinaciones auditivas persistentes,
delirios con episodios significativos del estado de ánimo superpuestos, síndrome de psicosis
atenuada y síntomas delirantes en la pareja de una persona con trastorno delirante.
La categoría de esquizofrenia no especificada y otros trastornos psicóticos incluye

pacientes que no cumplen todos los criterios para ningún trastorno psicótico pero que tienen
síntomas que causan malestar clínicamente significativo en el funcionamiento social y laboral.
TRASTORNOS PSICÓTICOS SECUNDARIOS

La psicosis se observa no sólo en los trastornos psiquiátricos primarios; puede ser secundario
a condiciones neurológicas o médicas. Esta sección revisa los síntomas psicóticos en
condiciones neurológicas que se observan comúnmente en la práctica clínica.
Psicosis en el delirio
El delirio se clasifica en función de los síntomas motores divididos en dos subtipos: (1) delirio
hiperactivo asociado con agitación y agresividad motoras y (2)
1692 DICIEMBRE 2021

PUNTOS CLAVE
delirio hipoactivo que se manifiesta con retraso motor o sin agitación motora.50 Se informa
psicosis en el 43% de los pacientes con delirio.51 Las alucinaciones visuales y los delirios
• Los golpes en la corteza visual
son los síntomas psicóticos más comunes informados en una cuarta parte de los pacientes con primaria pueden causar
delirio, mientras que otras modalidades alucinatorias se observan menos. en estos pacientes51 . alucinaciones visuales simples (luz,
El DSM-5 indica que el delirio no se explica directamente por un trastorno neurocognitivo mayor o incoloro, sombra de objetos o formas,
etc.) en el campo visual hemianópico.
una demencia; sin embargo, los pacientes con demencia son vulnerables a desarrollar delirio,
y el delirio aumenta el riesgo de progresión a demencia. En la última década, la evidencia de una Las alucinaciones visuales después
asociación entre el delirio y la demencia con cuerpos de Lewy (DLB) en muchos aspectos ha ido de un accidente cerebrovascular
en aumento.52,53 Primero, los síntomas psicóticos con alucinaciones visuales prominentes son occipital ocurren con mayor frecuencia
muy comunes en ambas condiciones. Debido a que las alucinaciones visuales suelen estar bien después de un daño focal en la corteza
estriada que no afecta a la corteza
formadas y los pacientes con delirio a menudo tienen alteraciones cognitivas concurrentes, la extraestriada que en un accidente
comprensión de esas alucinaciones visuales suele estar alterada. En segundo lugar, la fluctuación cerebrovascular que afecta extensamente
de la cognición y la conciencia es la característica central en ambas condiciones. En tercer lugar, tanto a la corteza estriada como a la
extraestriada.
los pacientes con DLB tienen alteraciones importantes en la atención, la memoria de trabajo y la
visuopercepción similares al patrón de déficits cognitivos que se encuentran en el delirio . el delirio
• La mala función de la memoria
se resuelve, los médicos deben evaluar minuciosamente a los pacientes en busca de deterioro puede manifestarse como una
cognitivo y otras características de DLB en quienes el delirio ocurre sin desencadenantes y en confabulación, que a menudo no es
aquellos con delirio prolongado o recurrente después del tratamiento de los factores provocadores.53 una creencia firme y
debe distinguirse de una creencia fija

típicamente vista en el delirio.
• En la enfermedad de Alzheimer,
el delirio de Capgras y la
prosopagnosia son secundarios a
Psicosis en la enfermedad de Parkinson idiopática Las
la degeneración de la región
alucinaciones menores, las alucinaciones vívidas y los delirios son muy comunes en la EP. La parietotemporal que afecta a los
gravedad de los síntomas varía desde alucinaciones benignas con introspección intacta hasta sistemas de reconocimiento facial.
psicosis con alucinaciones incapacitantes y delirios. Las alucinaciones visuales son la modalidad
La prosopagnosia no es un
alucinatoria más común en la EP. Las alucinaciones menores, incluidas las alucinaciones de
síntoma psicótico, pero el delirio
paso y de presencia, se informan en el 42 % de los pacientes con EP sin tratamiento previo con de Capgras es un tipo de síndrome de
drogas y pueden manifestarse meses o años antes de la aparición de los síntomas motores.56 La identificación errónea delirante que se
alucinación de paso es una visión mal definida de una persona, un animal o una sombra. pasando encuentra en el 10% de los pacientes
con enfermedad de Alzheimer.
brevemente de lado en el campo visual periférico.
Los pacientes con alucinaciones de presencia explican que sienten la presencia de una persona
conocida en la habitación o detrás de ellos, y la sensación de alucinación de presencia suele ser • Las psicosis en la epilepsia se clasifican
vívida pero conserva la intuición. Aproximadamente del 6% al 25% de los pacientes con EP según la relación temporal entre los
síntomas psicóticos y los eventos ictales
pueden experimentar ilusiones de identificación errónea de objetos (p. ej., ver una manguera
en psicosis ictal, psicosis posictal y
como una serpiente) y cinetopsia (percepción de un objeto estacionario como si estuviera en
psicosis interictal (breve y crónica).
movimiento).56-59 Una vez que la proteína ÿ-sinucleína está más extendida , las alucinaciones
visuales formadas se desarrollan con una percepción inicialmente conservada y luego con una
pérdida de la percepción, cumpliendo los criterios para la EP con psicosis. Se informan
alucinaciones visuales formadas en aproximadamente el 20% al 30% de los pacientes durante el
curso de la EP.58-60 Las alucinaciones auditivas, táctiles y olfativas ocurren con menos frecuencia.
A diferencia de la DCL, los delirios se informan en menos del 10 % de los casos de EP y es
probable que ocurran cuando la enfermedad está más avanzada.59,61 Dado que muchos
pacientes con EP pueden no informar espontáneamente sus experiencias de síntomas psicóticos,
los médicos siempre deben para cualquier característica psicótica existente o emergente durante cada visita.
Las escalas recomendadas para evaluar la psicosis en la EP por la Sociedad de Trastornos del
Movimiento están disponibles para revisión adicional.62 La psicosis en la EP puede ser
secundaria a medicamentos antiparkinsonianos, anticolinérgicos, narcóticos y benzodiazepinas.
Es importante revisar

PSICOSIS
una lista de medicamentos para cada paciente con EP y psicosis. En primer lugar, se
debe intentar la interrupción de los anticolinérgicos, narcóticos y sedantes no
antiparkinsonianos. Si la psicosis es grave y requiere tratamiento, puede estar indicado
disminuir o suspender los medicamentos antiparkinsonianos, comenzando con
anticolinérgicos antiparkinsonianos (benztropina, trihexifenidilo) y seguido de inhibidores
de la monoaminooxidasa B, amantadina, agonistas de la dopamina, inhibidores de la
catecol-O-metiltransferasa y, finalmente, levodopa. Los pacientes pueden
CASO 9-2 Un hombre de 71 años se presentó con 1 año de alucinaciones visuales

recurrentes. No tenía ningún trastorno psiquiátrico subyacente. Hace un año, se
sometió a una cirugía de vesícula biliar laparoscópica y desarrolló un delirio prolongado
de 1 mes con alucinaciones visuales (ver personas e insectos). Desarrolló una marcha
progresiva arrastrando los pies. Tenía un sentido de orientación disminuido y se perdió
mientras conducía. Seis meses después de la cirugía, las alucinaciones visuales se
repitieron y ocasionalmente vio niños y perros corriendo en su casa; las alucinaciones
duraron menos de 1 minuto y, a menudo, desaparecieron después de que se centró en
ellas. Sintió que esas alucinaciones visuales eran reales pero no molestas. Su esposa
informó que el paciente tuvo un comportamiento de promulgación de sueños durante 3
años.
En el examen, su puntuación en el miniexamen del estado mental fue 17/30.
Tenía signos de parkinsonismo, manifestados como rigidez y bradicinesia de todas las
extremidades, leve temblor en reposo en ambas manos, marcha parkinsoniana e
inestabilidad postural.
Cumplía criterios de probable demencia con cuerpos de Lewy (DLB).
Se inició rivastigmina y se ajustó hasta un parche de 13,3 mg al día. En su seguimiento
de 3 meses, las alucinaciones visuales se redujeron ligeramente. Un año después, la
familia informó que comenzó a tener delirios persecutorios y pensó que sus
pertenencias se las había robado un extraño que vio en su casa. Las alucinaciones
visuales y los delirios lo hicieron
agitado. Después de una discusión con el paciente y su esposa sobre los
riesgos cardiovasculares, se inició quetiapina a 12,5 mg por noche y se ajustó
lentamente hasta una dosis efectiva de 50 mg por noche.
COMENTARIO Este paciente presentó psicosis de inicio tardío (alucinaciones visuales tempranas
y prominentes); por lo tanto, el diagnóstico de trastornos psicóticos primarios debe
hacerse con cautela. Las alucinaciones visuales durante un episodio de delirio son
comunes; sin embargo, las alucinaciones visuales recurrentes en ausencia de
desencadenantes y el delirio prolongado en este caso generaron preocupación por una
fase prodrómica de DCL. La observación es razonable si los síntomas no son
incapacitantes. Los inhibidores de la acetilcolinesterasa pueden mejorar levemente las
alucinaciones visuales y los delirios en la DCL65. En casos graves, después de discutir
los riesgos cardiovasculares, pueden estar indicados los antipsicóticos. Las dosis
iniciales y efectivas de antipsicóticos para el tratamiento de la psicosis relacionada con
la demencia son significativamente más bajas que las dosis utilizadas en los trastornos
psicóticos primarios.
1694 DICIEMBRE 2021

PUNTOS CLAVE
eventualmente requerirá antipsicóticos si la interrupción de los medicamentos antiparkinsonianos
no es posible o si los síntomas psicóticos son graves o disruptivos.
• La psicosis interictal
crónica suele manifestarse con
una personalidad premórbida
Psicosis en la demencia con cuerpos de Lewy En DCL, mejor conservada, menos
las alucinaciones visuales se manifiestan en una etapa temprana del curso de la enfermedad. La DLB síntomas negativos (aislamiento
social y afecto embotado), menos
prodrómica de aparición psiquiátrica (trastorno depresivo mayor de aparición tardía o psicosis de aparición
alucinaciones de órdenes y más
tardía) puede ser únicamente un síntoma inicial de DLB antes del desarrollo posterior de parkinsonismo u alucinaciones visuales que en la
otras características de DLB.53,63,64 En comparación con las alucinaciones visuales en la EP, las esquizofrenia.
características de las alucinaciones visuales en DLB están mejor formadas (ver niños, personas, animales
o escenas), se asocian con una mayor gravedad del deterioro cognitivo y ocurren antes en el curso de la
enfermedad. El CASO 9-2 ilustra las manifestaciones y el manejo psicóticos típicos en un paciente con DCL. • El síndrome de Geschwind es
un comportamiento interictal distinto
síndrome observado en
pacientes con epilepsia del lóbulo
La pareidolia, que es la percepción de objetos significativos (rostros o animales) incrustados en
temporal y caracterizado por
escenas visuales, es una ilusión visual compleja en pacientes con enfermedades con cuerpos de Lewy,
alteraciones en los
incluidas DCL y EP.66,67 A diferencia de la EP, los delirios se informan comúnmente en el 25 % al 50% de comportamientos sexuales,
los pacientes con DCL y puede ocurrir en la etapa temprana de la enfermedad.68,69 Aproximadamente la hiperreligiosidad, circunstancialidad
del habla, tendencia a la
mitad de los pacientes con DCL informaron síndromes delirantes de identificación errónea.70
pedantería (pegajosidad mental
o preocupación excesiva por
reglas o detalles menores) y
La psicosis en las enfermedades cerebrovasculares Se escritura y dibujo excesivos o
informan delirios y alucinaciones en aproximadamente el 5% de los pacientes después de un accidente compulsivos (hipergrafía). ) con
detalles minuciosos. Este síndrome
cerebrovascular.71 La base neural de la psicosis posterior al accidente cerebrovascular aún no está puede ocurrir de manera
clara; sin embargo, cuando los accidentes cerebrovasculares son unilaterales, las lesiones del hemisferio concomitante o simular una
derecho se asocian con psicosis posterior al accidente cerebrovascular más que las lesiones en el psicosis interictal.
hemisferio izquierdo. Una lesión en el mesencéfalo o el tálamo rara vez puede causar alucinosis peduncular,
que produce alucinaciones visuales vívidas y naturalistas generalmente asociadas con la percepción
• En pacientes que presentan
preservada. psicosis de inicio tardío, siempre
La alucinosis peduncular está hipotéticamente relacionada con el fenómeno de liberación por daño es la regla evaluar extensamente
a los sistemas reticulares ascendentes y circuitos talamocorticales. una etiología orgánica antes de
hacer un diagnóstico de trastornos
Los núcleos dorsomedial, pulvinar y anterior del tálamo son los lugares comunes que contribuyen a la
psiquiátricos primarios.
alucinosis peduncular secundaria a daños talámicos. La mayoría de las alucinosis pedunculares ocurren
dentro de la primera semana después del daño, pero un inicio tardío puede manifestarse hasta 1 año
después de un accidente cerebrovascular. gyrus.72 Los golpes en la corteza visual primaria pueden causar
alucinaciones visuales simples (luz, incoloro, sombra de objetos o formas, etc.) en el campo visual • Cribado cognitivo con el Mini-
Mental State
hemianópico. Examen o el Montreal
La Evaluación Cognitiva es
esencial porque puede ayudar
en el diagnóstico de la demencia
y guiar futuras investigaciones
Las alucinaciones visuales después de un accidente cerebrovascular occipital ocurren con mayor
para la psicosis relacionada con
frecuencia después de un daño focal en la corteza estriada que no afecta a la corteza extraestriada que en la demencia.
un accidente cerebrovascular que afecta extensamente tanto a la corteza estriada como a la extraestriada.
Esto sugiere que el fenómeno de liberación de la corteza visual primaria dañada requiere cortezas visuales
adyacentes intactas para causar alucinaciones visuales.73 La afasia sensorial después de un accidente
cerebrovascular puede imitar clínicamente el habla y los pensamientos desorganizados que se observan
en la psicosis; por lo tanto, la afasia sensorial debe distinguirse de los verdaderos síntomas psicóticos.
Los síndromes delirantes de identificación errónea pueden ocurrir después de accidentes cerebrovasculares
y generalmente se resuelven espontáneamente dentro de 1 a 2 meses después del inicio de la enfermedad.

PSICOSIS
síntomas.74 El daño en el hemisferio derecho resulta con más frecuencia en síndromes

de identificación errónea delirante que el daño en el hemisferio izquierdo.74
Psicosis en la enfermedad de Alzheimer

Las características psicóticas aumentan el riesgo de deterioro cognitivo e institucionalización
en pacientes con enfermedad de Alzheimer (EA). Se informan delirios en el 31% y alucinaciones
en el 16% de los pacientes con EA.75 Los síndromes delirantes de identificación errónea
ocurren en el 30% de los pacientes con EA.69 La paranoia y el delirio de robo son comunes y
se relacionan con la gravedad de la pérdida de memoria. La mala función de la memoria puede
manifestarse como una confabulación, que a menudo no es una creencia firme y debe
distinguirse de una creencia fija que normalmente se ve en el delirio. En la EA, la atrofia de las
cortezas temporal inferior anterior derecha e insular derecha se asoció con la presencia de
psicosis, lo que sugirió que la psicosis en la EA puede ser secundaria a un deterioro del
procesamiento visual y una percepción errónea de los estímulos salientes.76
En la EA, el delirio de Capgras y la prosopagnosia son secundarios a la degeneración de la

región parietotemporal que afecta los sistemas de reconocimiento facial. El delirio de Capgras
es la creencia de que una persona significativa ha sido reemplazada por un impostor que es
físicamente idéntico a la persona reemplazada sin una relación emocional con el paciente. Por
el contrario, la prosopagnosia es una incapacidad para reconocer rostros familiares pero una
capacidad conservada para reconocer a esas personas familiares en otros aspectos (p. ej.,
voces, formas de andar) y una conexión emocional intacta. La prosopagnosia no es un síntoma
psicótico, pero el delirio de Capgras es un tipo de síndrome delirante de identificación errónea
que se encuentra en el 10% de los pacientes con EA.77
Psicosis en Epilepsia La
asociación entre epilepsia y esquizofrenia es bidireccional. Aunque la prevalencia de
esquizofrenia es del 1% en la población general, la psicosis se desarrolla en el 5,6% de los
pacientes con epilepsia, y esa prevalencia aumenta al 7% cuando las convulsiones se originan
en los lóbulos temporales78. En sentido contrario, los pacientes con esquizofrenia tienen un 2
riesgo de epilepsia hasta 3 veces mayor que la población general.79 Los factores de riesgo de
psicosis en la epilepsia del lóbulo temporal son la edad temprana de inicio de la epilepsia,
antecedentes de estado epiléptico, esclerosis del hipocampo y anomalías del hemisferio
izquierdo.80 La reducción de los volúmenes posteriores del hipocampo está asociada con el
desarrollo de psicosis en pacientes con lóbulo temporal, lóbulo extratemporal y epilepsia
generalizada.81
Las psicosis en la epilepsia se clasifican según la relación temporal entre los síntomas
psicóticos y los eventos ictales en psicosis ictal, psicosis posictal y psicosis interictal (breve
y crónica) . ansiedad, miedo, fluctuación de la conciencia e incoherencia del pensamiento. Los
pacientes pueden tener automatismo con o sin pérdida de conciencia. Se producen delirios y
alucinaciones, pero con menos frecuencia que en la psicosis posictal. La psicosis postictal
ocurre unas pocas horas o días después de los eventos ictales con una prevalencia del 2% en
pacientes con epilepsia.78 Diversos delirios (persecutorios, grandiosos, somáticos y religiosos),
alucinaciones y síntomas afectivos (maníacos o depresivos) son las manifestaciones clave. en
la psicosis postictal.
Para la psicosis interictal, es difícil diferenciar la psicosis interictal crónica

psicosis de la esquizofrenia porque comparten muchos trastornos psicóticos similares.
1696 DICIEMBRE 2021

PUNTOS CLAVE
manifestaciones. Sin embargo, la psicosis interictal crónica suele manifestarse con una
personalidad premórbida mejor conservada, menos síntomas negativos (aislamiento social
• Para el primer
y afecto embotado), menos alucinaciones de órdenes y más alucinaciones visuales que en la
episodio de psicosis, la opción
esquizofrenia83. preferida sería un antipsicótico
El síndrome de Geschwind es un síndrome conductual interictal distinto que se observa en con un menor riesgo de síntomas
pacientes con epilepsia del lóbulo temporal y se caracteriza por alteraciones en el extrapiramidales, aumento de
peso y problemas metabólicos.
comportamiento sexual, hiperreligiosidad, circunstancialidad del habla, tendencia a la pedantería
Si no se observa respuesta en 2
(pegajosidad mental o preocupación excesiva por detalles y reglas menores) y exceso o a 4 semanas con una buena
escritura y dibujo compulsivos (hipergrafía) con detalles meticulosos.84 Este síndrome puede prueba terapéutica de
ocurrir concomitantemente con la psicosis interictal o imitarla. medicamentos, el antipsicótico
puede cambiarse por uno
diferente.
La psicosis en otras enfermedades neurológicas El nuevo antipsicótico que se

La psicosis es una de las características clave de la encefalitis límbica. Los utilice debe ser preferiblemente
farmacológicamente diferente del
autoanticuerpos comúnmente asociados con la encefalitis límbica autoinmune son
anterior y puede reducirse
anticuerpos contra antígenos intracelulares (p. ej., Hu, Ma2, ácido glutámico descarboxilasa progresivamente.
[GAD]), receptores sinápticos (p. ej., N-metil-D-aspartato [NMDA], ÿ-amino-3-hidroxi ácido -5- Sin embargo, si el paciente no
metil-4-isoxazol propiónico [AMPA], receptor B del ácido ÿ-aminobutírico [GABAB] ) y canales responde a dos pruebas
adecuadas de antipsicóticos
iónicos (proteína 1 inactivada del glioma rico en leucina [LGI1], proteína similar a la contactina
diferentes, entonces estaría
2 [CASPR2]). Cuando la encefalitis límbica se asocia con autoanticuerpos paraneoplásicos y indicada la clozapina.
anticuerpos citoplasmáticos de células de Purkinje tipo 2 (PCA-2), se denomina encefalitis
límbica paraneoplásica, que generalmente se asocia con neoplasias de pulmón, ovario, mama, • Los
timo y testículos. antipsicóticos típicos se
clasifican además en agentes
de potencia baja, media o alta. La
La encefalitis anti-NMDA es una encefalitis mediada por el sistema inmunitario potencia está determinada por la
rara, pero tratable, que se debe considerar en un paciente, particularmente en niñas afinidad del receptor de dopamina
o mujeres adultas jóvenes, que se presentan con trastornos psiquiátricos de inicio y el perfil de efectos secundarios
se basa en el grado de bloqueo
agudo a subagudo (psicosis, manía, agitación, insomnio, trastornos psiquiátricos
del receptor colinérgico, bloqueo
desorganizados). mental y catatonía), disfunción cognitiva, convulsiones, anomalías del adrenérgico ÿ1 y bloqueo
movimiento (discinesia orofacial-lingual, parkinsonismo, distonía y corea), disminución del histaminérgico. Los antipsicóticos
nivel de conciencia, hipoventilación central y disautonomía.85 En niñas y mujeres adultas de baja potencia tienen un bloqueo
prominente de los receptores
jóvenes, la asociación de anti -La encefalitis por NMDA y el teratoma ovárico justifican una
colinérgicos y, por lo tanto, un
mayor investigación para incluir una ecografía transvaginal y la extirpación posterior del tumor síntoma extrapiramidal más bajo.
si se detecta un teratoma ovárico en pacientes con este síndrome.
La psicosis es un síntoma neuropsiquiátrico poco común en la enfermedad de Huntington.

tarifas
Los delirios pueden ocurrir en la última etapa de la enfermedad y las alucinaciones son
menos comunes que los delirios. En la enfermedad de Huntington, el fenotipo motor • Los antipsicóticos de segunda
dominante del parkinsonismo y la disfunción ejecutiva frontal se asocian con un mayor riesgo generación (atípicos) tienen
de psicosis.86 La psicosis es una presentación rara de una lesión cerebral discreta por propiedades antagonistas tanto
en los receptores 5-HT2A como
neoplasia o malformación vascular. Las alucinaciones musicales y auditivas relacionadas
en los de dopamina, por lo que
con convulsiones son fenómenos raros en pacientes con lesiones en la circunvolución temporal mejoran los síntomas positivos
superior y el tálamo, que pueden ser causadas por el daño cerebral en sí mismo o secundarias pero causan menos síntomas
a convulsiones relacionadas con la lesión. extrapiramidales.
La psicosis puede ser una manifestación clínica de infecciones del sistema nervioso central.
incluidos, entre otros, el virus del herpes simple tipo 1 o el virus del herpes simple tipo 2,
el treponema pallidum y el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH).
La TABLA 9-3 presenta las pruebas diagnósticas y las claves clínicas para la evaluación de
estas enfermedades infecciosas.

PSICOSIS
Los pacientes con lesión cerebral traumática pueden desarrollar una psicosis similar a la esquizofrenia.
La lesión cerebral traumática en la vida temprana aumenta el riesgo de desarrollo posterior de
esquizofrenia y psicosis similar a la esquizofrenia.87 Cuando la lesión cerebral traumática resulta en
daño cerebral focal, las lesiones en los lóbulos temporal y frontal aumentan el riesgo de desarrollo de
psicosis.88 En la encefalopatía traumática crónica , una enfermedad neurodegenerativa relacionada con
tau secundaria a lesiones repetitivas en la cabeza, el depósito de tau en la sustancia blanca se asocia
positivamente con la gravedad de la psicosis a largo plazo.89
EVALUACIÓN
El diagnóstico de los trastornos psicóticos se basa principalmente en una historia completa, que
incluye antecedentes familiares y el curso temporal de los síntomas, antecedentes de uso de sustancias,
exposición a agentes infecciosos o químicos, información colateral y comportamientos observados. El
diagnóstico diferencial de los trastornos psicóticos primarios y secundarios es extenso, y una indagación
sensible sobre la cronología y los síntomas puede ayudar con la evaluación diagnóstica. Los síntomas de
nueva aparición justifican una evaluación médica para posibles explicaciones alternativas de los síntomas.
En pacientes que presentan psicosis de inicio tardío, siempre es la regla evaluar extensamente una
etiología orgánica antes de hacer un diagnóstico de trastornos psiquiátricos primarios. Las alucinaciones
visuales aisladas justifican una evaluación adicional de la psicosis secundaria. Las características de las
alucinaciones visuales pueden ayudar a localizar e identificar las etiologías. Es fundamental preguntar
sobre traumatismo craneoencefálico para descartar hematomas subdurales y obtener otra información
relevante para descartar trastornos neurológicos como convulsiones, migraña o accidente cerebrovascular.
Se debe obtener la historia cultural si es relevante e incluye detalles sobre creencias, valores y prácticas
compartidas por otros individuos del mismo grupo. El historial de viaje puede dar detalles de la exposición
a cualquier infección. La historia sexual podría sugerir la posibilidad de exposición a la sífilis o al VIH. La
historia dietética y ocupacional ayuda a descartar deficiencias nutricionales o exposiciones ambientales.
El examen debe incluir un minucioso examen físico, neurológico y mental.

examen de estado Los médicos deben buscar signos de enfermedad sistémica, déficits
cognitivos, signos vitales anormales y alucinaciones visuales. La detección cognitiva con el Mini-
Mental State Examination o la Evaluación Cognitiva de Montreal (MoCA) es esencial porque esto puede
ayudar en el diagnóstico de la demencia y guiar futuras investigaciones para la psicosis relacionada
con la demencia.
La presión arterial elevada sugiere la posibilidad de toxicidad por fármacos o tirotoxicosis.
Las anomalías de la marcha se observan comúnmente con afecciones como la esclerosis múltiple, la
EP o la DCL. Las anomalías del movimiento, como temblores, mioclonías, ataxia, distonía o corea,
pueden sugerir psicosis relacionada con trastornos neurológicos.
Los valores de laboratorio de rutina, incluido el hemograma completo, el panel

metabólico integral, las pruebas de función tiroidea, el nivel de vitamina B12 , el VIH, la sífilis y la
detección de drogas en orina deben obtenerse en cada paciente que presenta psicosis de inicio reciente.
La TABLA 9-3 resume varias pruebas diagnósticas, señales clínicas y condiciones que deben tenerse en
cuenta en la evaluación de pacientes con psicosis.
Una vez que se han descartado condiciones médicas o neurológicas, la evaluación cuidadosa de la
cronología de los síntomas es esencial para el diagnóstico de un trastorno psicótico primario. Detalles
como la secuencia de síntomas, la correlación con los factores estresantes,
1698 DICIEMBRE 2021

la duración y la intensidad de los síntomas ayudarán con el diagnóstico diferencial de los trastornos PUNTOS CLAVE
psicóticos.
• La risperidona es uno de los
antipsicóticos atípicos para los que
MEDICAMENTOS ANTIPSICÓTICOS
la ocupación del receptor D2 puede
Los tratamientos biológicos y los efectos secundarios para la esquizofrenia se han centrado en ser mayor, lo que provoca efectos
la dopamina y sus cuatro vías clave de la siguiente manera: secundarios como síntomas
extrapiramidales o niveles elevados
de prolactina. La clozapina y la
u La desregulación en los tractos mesolímbicos ha sido la creencia central de los síntomas positivos de los modelos de
quetiapina no tienen una ocupación
esquizofrenia durante décadas. Estas vías están formadas por proyecciones desde el área tegmental ventral del
del receptor D2 superior al 80 % y,
mesencéfalo hasta el núcleo accumbens.
por lo tanto, tienen el menor riesgo
u La deficiencia de dopamina en la vía mesocortical, desde el mesencéfalo ventral de síntomas extrapiramidales.
área tegmental que se proyecta a la corteza límbica, se asocia con los síntomas negativos de la esquizofrenia.93
Los síntomas negativos también podrían explicarse por una deficiencia secundaria de dopamina causada por un
exceso de serotonina.
u La inhibición de la dopamina en la vía tuberoinfundibular da como resultado un aumento de la prolactina

hormona, que puede provocar síntomas como ginecomastia, galactorrea, amenorrea, disfunción sexual e • Los rangos de dosis eficaces para
el tratamiento de la psicosis en los
ingurgitación mamaria en las mujeres. Esta vía incluye neuronas dopaminérgicas que se proyectan desde el
hipotálamo hasta la hipófisis anterior. trastornos psicóticos primarios son
significativamente más altos que los
u La deficiencia de dopamina en la vía nigroestriatal se asocia con síntomas extrapiramidales como reacción rangos de dosis utilizados para el
distónica, parkinsonismo y acatisia. La vía nigroestriatal es la vía que conecta la sustancia negra en el tratamiento de la psicosis relacionada
mesencéfalo con el estriado dorsal en el prosencéfalo. con afecciones neurológicas. Los
pacientes con trastornos
neurodegenerativos son especialmente
Los medicamentos que inhiben la neurotransmisión de dopamina son actualmente el vulnerables a los efectos secundarios
pilar del tratamiento farmacológico para los trastornos psicóticos idiopáticos, así como para la de los antipsicóticos. Se recomienda
"comenzar con poco, ir despacio" en
psicosis secundaria a otras afecciones o sustancias médicas.90 En los Estados Unidos se el manejo de los antipsicóticos en
comercializan más de 20 medicamentos antipsicóticos diferentes (TABLA 9-4).91 la elección del esta población.
agente antipsicótico depende de la eficacia, el perfil de efectos secundarios, las consideraciones
de costo y el diagnóstico preciso que se está tratando. Por ejemplo, cuando la psicosis es
secundaria a condiciones médicas, el tratamiento se centraría en el trastorno subyacente, como
desequilibrios electrolíticos, infecciones, fiebre y anomalías endocrinas, antes de comenzar con • Antipsicóticos con baja
los antipsicóticos. En cualquier paciente con psicosis, se debe realizar una revisión minuciosa de La actividad antagonista
los síntomas, medicamentos, signos vitales, hemograma completo, panel metabólico completo, D2 , incluidas la quetiapina y
la clozapina, se usan
panel de lípidos, altura y peso, ECG y un examen básico para detectar anomalías en la marcha u
preferiblemente fuera de
otros movimientos. debe completarse antes de comenzar a tomar medicamentos. Otro aspecto etiqueta para el tratamiento de la psicosis en
importante que podría dictar la elección de la medicación es el historial de incumplimiento de la DCL, enfermedad de Parkinson y
medicación. En estos pacientes, es importante considerar los antipsicóticos que tienen enfermedad de Alzheimer porque
de su baja prevalencia de efectos
formulaciones inyectables de acción prolongada, como haloperidol, flufenazina, olanzapina,
extrapiramidales.
aripiprazol y paliperidona.
• Pimavanserin es un antipsicótico
de segunda generación más nuevo
Desde que se introdujo la clorpromazina en 1952, se han desarrollado más de 60 aprobado para el tratamiento de la
psicosis asociada con la enfermedad
medicamentos antipsicóticos que modulan predominantemente la dopamina en las áreas
de Parkinson. El mecanismo de
mesolímbica y mesocortical del cerebro. La elección óptima del medicamento a menudo se acción es diferente ya que no tiene
basa en la etapa de la enfermedad. Para el primer episodio de psicosis, la opción preferida afinidad por los receptores de
sería un antipsicótico con un menor riesgo de síntomas extrapiramidales, aumento de peso y dopamina sino que es un agonista
inverso de 5-HT2A altamente
problemas metabólicos. La mayoría de los pacientes responde al medicamento, pero al menos
selectivo; por lo tanto, no empeora
el 30 % de las personas tendrá una respuesta parcial y al menos el 20 % no tendrá respuesta. Si el parkinsonismo.
no se observa respuesta en 2 a 4 semanas con una buena prueba terapéutica de medicamentos,
el antipsicótico puede cambiarse por uno diferente. Cuando las recaídas aumentan debido a la
falta de adherencia a la medicación, el uso de sustancias o eventos estresantes de la vida, la
elección del antipsicótico

PSICOSIS
se basaría más en la respuesta previa del paciente, preferencia, efectos secundarios o

condiciones comórbidas. El nuevo antipsicótico que se utilice debe ser preferiblemente
farmacológicamente diferente del anterior y puede reducirse progresivamente.
Sin embargo, si un paciente no responde a dos pruebas adecuadas de antipsicóticos
diferentes, entonces estaría indicada la clozapina.92 Las dosis de carga de
medicamentos, los cambios drásticos de dosis y las dosis superiores al rango
recomendado generalmente no son estrategias efectivas y aumentan la tasa de reacciones adversas. event
TABLA 9-3 Pruebas diagnósticas y pistas clínicas en la evaluación de la psicosis
Pruebas Claves y condiciones clínicas
Detección de drogas en orina Debe realizarse de forma rutinaria
Intoxicación o abstinencia de sustancias
Recuento completo de células sanguíneas, panel Debe realizarse de forma rutinaria

metabólico completo, análisis de orina, cultivo de sangre y orina
Delirio asociado a psicosis
Inicio agudo de psicosis en adultos mayores y pacientes con deterioro cognitivo
Presencia de síntomas y signos de infección.
Valores de laboratorio endocrinos (calcio, hormona paratiroidea, Sugerencia clínica de condiciones endocrinas como el síndrome de Cushing,
hormona adrenocorticotrópica [ACTH], hormona estimulante de la signos de hipotiroidismo severo (mixedema) o tirotoxicosis
tiroides [TSH] y niveles de tiroxina)
Hipercalcemia grave asociada con hiperparatiroidismo o neoplasia maligna
Anticuerpos antinucleares y sedimentación de eritrocitos Sugerencia clínica de condiciones reumatológicas (lupus neuropsiquiátrico, etc.)
calificar
Niveles de vitamina B1, B3 y B12 Sugerencia clínica de desnutrición
Trastorno crónico por consumo de alcohol
Confabulación y psicosis de Korsakoff asociadas a deficiencia de tiamina
Sugerencia clínica de pelagra (dermatitis, diarrea, demencia)
Imágenes de detección de neoplasias (pulmón, ovario, mama, Comienzo agudo a subagudo de psicosis asociada con disfunción cognitiva,
timo y testículos) y anticuerpos contra la encefalitis autoinmune convulsiones y anomalías del movimiento.
en LCR y suero
Resultado positivo de anticuerpos contra encefalitis autoinmune paraneoplásica
Punción lumbar para panel de encefalitis viral (incluido el Inicio agudo de psicosis asociada con fiebre, convulsiones y estado mental alterado
virus del herpes simple tipo 1 y el virus del herpes simple tipo 2)
Anomalías en la neuroimagen (lesiones en el lóbulo temporal medio, etc.)
Anomalías en el EEG, especialmente descargas lateralizadas periódicas
Detección del virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) y Diagnóstico previo de sífilis o riesgo de sífilis con síntomas neurológicos,
neurosífilis oftalmológicos o audiológicos
Trastorno neurocognitivo en pacientes con diagnóstico establecido de infección por VIH

o síndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA)
CONTINÚA EN LA PÁGINA 1701
1700 DICIEMBRE 2021

Aunque la principal aplicación de los antipsicóticos es el tratamiento de la psicosis en la

esquizofrenia, algunos antipsicóticos también tienen indicaciones para los trastornos del estado
de ánimo con o sin psicosis. Los antipsicóticos se agrupan en dos categorías principales:
antipsicóticos de primera generación (también llamados típicos o convencionales) y antipsicóticos
de segunda generación (también llamados atípicos). Los antipsicóticos de primera generación
tienen un bloqueo inespecífico del receptor D2 , y los antipsicóticos de segunda generación son
un grupo heterogéneo de medicamentos que ejercen un efecto mesolímbico más específico.
CONTINUA DE LA PÁGINA 1700
Pruebas Claves y condiciones clínicas
Neuroimagen (tomografía computarizada o resonancia magnética Dolor de cabeza de inicio reciente asociado con síntomas de bandera roja o signos de
de la cabeza con o sin contraste) preocupación por tumores
Sugerencia clínica de psicosis relacionada con convulsiones localizadas (simples

alucinaciones visuales, alucinaciones musicales)
Examen neurológico focal anormal o presencia de anomalías en el movimiento
Sugerencia clínica de infección del sistema nervioso central (alteración del estado
mental, fiebre, signos de irritación meníngea)
Pacientes con condiciones inmunocomprometidas (en

inmunosupresores, infección por VIH)
Psicosis tras traumatismo craneoencefálico (descartar hemorragia intracraneal e

insulto crónico de traumatismo craneoencefálico)
Inicio agudo de psicosis asociada con síntomas neurológicos relacionados con un

accidente cerebrovascular agudo
Evaluación del patrón de atrofia cerebral en pacientes con demencia asociada

a psicosis
VER Sugerencia clínica de psicosis relacionada con convulsiones (episodios intermitentes

de corta duración de alucinaciones olfativas, auditivas, musicales o visuales con
sintomatología similar en cada episodio)
Puede necesitar un monitoreo EEG extenso en una unidad de monitoreo de epilepsia si

el EEG de rutina no es notable pero clínicamente sugiere psicosis relacionada con
convulsiones
Sugerencia clínica de encefalitis infecciosa o autoinmune
LCR = líquido cefalorraquídeo; TC = tomografía computarizada; EEG = electroencefalografía; MRI = imagen por resonancia magnética.

PSICOSIS
TABLA 9-4 Indicaciones de los antipsicóticos de primera y segunda generación
nombre de la droga Condiciones aprobadas por la Administración de Drogas y Alimentos de EE. UU.
haloperidol Esquizofrenia
Síndrome de Tourette
Comportamiento perturbador/agitación
Decanoato de haloperidol (inyectable de acción prolongada) Esquizofrenia
flufenazina Esquizofrenia
Decanoato de flufenazina (inyectable de acción prolongada) Esquizofrenia
trifluoperazina Esquizofrenia
Ansiedad no psicótica
pimozida Síndrome de Tourette
perfenazina Esquizofrenia
Perfenazina/amitriptilina Esquizofrenia con depresión
Depresión con ansiedad
loxapina Esquizofrenia
loxapina Agitación aguda en esquizofrenia y trastorno bipolar I
tiotixeno Esquizofrenia
clorpromazina Esquizofrenia
Trastorno bipolar (manía)
Comportamientos disruptivos severos
tioridazina Esquizofrenia
aripiprazol Esquizofrenia
Trastorno bipolar I (episodios maníacos o mixtos)
Adyuvante al tratamiento de la depresión mayor
Irritabilidad asociada con el trastorno autista
Síndrome de Tourette
Monohidrato de aripiprazol (inyectable de acción prolongada) Esquizofrenia
Trastorno bipolar I (manía)
Asenapina (sublingual y transdérmica) Esquizofrenia
Trastorno bipolar (episodios maníacos o mixtos; solo forma sublingual)
brexpiprazol Esquizofrenia
Adyuvante al tratamiento de la depresión mayor
cariprazina Esquizofrenia
Trastorno bipolar (episodios depresivos, maníacos o mixtos)
CONTINÚA EN LA PÁGINA 1703
1702 DICIEMBRE 2021

CONTINUA DE LA PÁGINA 1702
nombre de la droga Condiciones aprobadas por la Administración de Drogas y Alimentos de EE. UU.
clozapina Esquizofrenia (refractario)
Ideación suicida en esquizofrenia y trastorno esquizoafectivo
iloperidona Esquizofrenia
lurasidona Esquizofrenia
Trastorno bipolar (episodio depresivo)
Olanzapina Esquizofrenia
Trastorno bipolar (episodios maníacos o mixtos)
Agitación aguda en la esquizofrenia y el trastorno bipolar
Olanzapina/fluoxetina Tratamiento para la depresión refractaria
Trastorno bipolar (depresión)
pamoato de olanzapina Esquizofrenia
paliperidona Esquizofrenia
palmitato de paliperidona Esquizofrenia
pimavanserina Psicosis de la enfermedad de Parkinson
quetiapina Esquizofrenia
Quetiapina de liberación prolongada Esquizofrenia
Tratamiento adyuvante para la depresión.
risperidona Esquizofrenia
Trastorno del espectro autista (irritabilidad)
Risperidona (inyectable de acción prolongada) Esquizofrenia
Desorden bipolar
Ziprasidona Esquizofrenia
Trastorno bipolar (episodios maníacos o mixtos)
Agitación aguda en la esquizofrenia

PSICOSIS
bloqueo de dopamina Los antipsicóticos típicos inhiben fuertemente los receptores de

dopamina, y los perfiles de efectos secundarios individuales de estos fármacos tienden a
depender de la potencia y la propiedad de unión de cada fármaco. Los antipsicóticos típicos
se clasifican además en agentes de potencia baja, media o alta. La potencia está
determinada por la afinidad del receptor de dopamina y el perfil de efectos secundarios se
basa en el grado de bloqueo del receptor colinérgico, bloqueo adrenérgico ÿ1 y bloqueo
histaminérgico. Los antipsicóticos de baja potencia tienen un bloqueo prominente de los
receptores colinérgicos y, por lo tanto, tasas más bajas de síntomas extrapiramidales.
La dopamina y la acetilcolina en la vía nigroestriatal tienen una relación recíproca, que
generalmente determina la gravedad de los síntomas extrapiramidales.93 Los efectos
secundarios como la hiperprolactinemia están fuertemente correlacionados con la cinética
de disociación del receptor D2 y, por lo tanto, se observan comúnmente con los
antipsicóticos típicos, especialmente los de alta potencia como el haloperidol.
Los antipsicóticos de segunda generación (atípicos) surgieron después de la década de
1970 y también se conocían como antagonistas de la serotonina y la dopamina. Tienen
propiedades antagónicas tanto en los receptores 5-HT2A como en los de dopamina, por lo
que mejoran los síntomas positivos (alucinaciones, delirios y comportamientos
desorganizados) pero provocan menos síntomas extrapiramidales.94 Aunque la ocupación
del receptor D2 para los antipsicóticos típicos en el estriado es del 65% al 80%, la ventana
terapéutica para la ocupación del receptor D2 en antipsicóticos atípicos no es tan estricta.
Cuando la ocupación es superior al 80%, los efectos secundarios, como los síntomas
extrapiramidales, son más frecuentes .
La clozapina y la quetiapina no tienen una ocupación del receptor D2 superior al 80 %

y, por lo tanto, tienen el menor riesgo de síntomas extrapiramidales. Otros receptores
acoplados a proteína G, como 5-HT2C/5-HT1A, muscarínicos, noradrenérgicos,
histaminérgicos y glutamatérgicos, también resultan ser los sitios de destino de los
antipsicóticos atípicos. Tres de los antipsicóticos de segunda generación, aripiprazol,
brexpiprazol y cariprazina, son agonistas parciales de los receptores D2 y 5-HT1A y
antagonistas de los receptores 5-HT2A . Actúan como antagonistas cuando la dopamina
está en exceso pero intrínsecamente pueden activar el receptor D2 hasta en un 40%.
Tanto los antipsicóticos de primera como de segunda generación son igualmente
eficaces para el tratamiento de la psicosis, excepto la clozapina, que tiene una eficacia
superior para el tratamiento de la psicosis refractaria. Según las propiedades farmacológicas,
Stahl93 agrupó los antipsicóticos atípicos en "los pinos, los dones, dos pepitas y una
rasgadura". Por ejemplo, los “pinos” incluyen clozapina, quetiapina, olanzapina, asenapina
y otros; los "hechos" incluyen risperidona, paliperidona, ziprasidona, iloperidona y
lurasidona; los “pepitas” incluyen aripiprazol y brexpiprazol; y el “rip” es cariprazina.93 Esta
clasificación se basa en sus efectos (sobre la transmisión neuroquímica) y su afinidad a
diferentes sitios receptores.
Es importante señalar que los rangos de dosis efectivos para el tratamiento de la
psicosis en trastornos psiquiátricos primarios son significativamente más altos que los rangos
de dosis utilizados para el tratamiento de la psicosis relacionada con afecciones neurológicas.
Los pacientes con trastornos neurodegenerativos son especialmente vulnerables
a los efectos secundarios de los antipsicóticos. Se recomienda "comenzar con
poco, ir despacio" en el manejo de los antipsicóticos en esta población. Los antipsicóticos
con baja actividad antagonista D2 , incluidas la quetiapina y la clozapina, se usan
normalmente de forma no autorizada para el tratamiento de la psicosis en DLB, PD y
AD debido a su baja prevalencia de efectos extrapiramidales. La pimavanserina es un
1704 DICIEMBRE 2021

antipsicótico de segunda generación más nuevo aprobado para el tratamiento de la psicosis PUNTOS CLAVE
asociada con la EP. El mecanismo de acción es diferente ya que no tiene afinidad por los
• La reacción distónica es un
receptores de dopamina sino que es un agonista inverso de 5-HT2A altamente selectivo; por
efecto secundario que generalmente
lo tanto, no empeora el parkinsonismo. Ensayos clínicos recientes demostraron su eficacia se observa poco después de iniciar un
en el tratamiento de la psicosis por EA a las 6 semanas de seguimiento; sin embargo, no agente antipsicótico.
Es incómodo y potencialmente
tuvo una ventaja significativa hasta las 12 semanas.96 Está siendo investigado para el
mortal si no se trata. Junto con
tratamiento de la agitación y la agresión en la EA, otras psicosis relacionadas con la demencia,
el tratamiento de soporte
el tratamiento adyuvante para los síntomas negativos de la esquizofrenia y la terapia hemodinámico, los agentes
adyuvante en la depresión mayor refractaria. trastorno. Un estudio de cohorte retrospectivo anticolinérgicos IV o IM y los
de 2021 mostró un mayor riesgo de hospitalización al mes y una mayor mortalidad hasta 1 antihistamínicos con potentes
efectos anticolinérgicos (p. ej.,
año después del inicio de pimavanserina en pacientes adultos con EP que residen en centros
difenhidramina) se utilizan para el
de atención a largo plazo.97 La TABLA 9-2 resume los antipsicóticos actuales con sus tratamiento de las reacciones distónicas.
indicaciones aprobadas por la Administración de Drogas y Alimentos de los Estados Unidos
(FDA).
El perfil de efectos secundarios es una de las consideraciones importantes al elegir un
• Medicamentos que se han usado
antipsicótico para un paciente. Los efectos secundarios más comunes incluyen efectos para tratar el retraso
secundarios extrapiramidales como rigidez, bradicinesia, temblor, acatisia/inquietud intensa Los síntomas de discinesia
y discinesia tardía. Estos efectos secundarios extrapiramidales han sido un problema menor incluyen vesicular
inhibidores del transportador de
con el uso de antipsicóticos de segunda generación en comparación con los de primera
monoamina tipo 2 como valbenazina,
generación. La reacción distónica es un efecto secundario que generalmente se observa tetrabenazina y deutetrabenazina.
poco después del inicio de un agente antipsicótico. Es incómodo y potencialmente mortal si
no se trata. Junto con un tratamiento de soporte hemodinámico, se utilizan un agente
anticolinérgico intravenoso o intramuscular (p. ej., benztropina) y antihistamínicos con • Uno de los efectos secundarios más
peligrosos de los antipsicóticos a buscar
potentes efectos anticolinérgicos (p. ej., difenhidramina) para el tratamiento de las reacciones
es el síndrome neuroléptico maligno en
distónicas. Las opciones de tratamiento para los síntomas similares al parkinsonismo incluyen el cual el paciente experimenta distonía,
la reducción de la dosis o el cambio a un antipsicótico diferente. Si a un paciente le va bien fiebre, inestabilidad autonómica, rigidez,
con el antipsicótico actual a pesar de tener efectos secundarios parkinsonianos, se pueden creatina cinasa elevada, mioglobina
aumentada en la orina y delirio.
agregar agentes anticolinérgicos como benztropina o difenhidramina. La acatisia o inquietud
interna a veces puede ser difícil de diferenciar de la agitación. Se puede agregar un
bloqueador beta en dosis bajas como el propranolol al régimen para pacientes con acatisia si
la reducción de la dosis no es una opción.
• Para la clozapina, el recuento
absoluto de neutrófilos se controla
El tratamiento a largo plazo con antipsicóticos aumenta el riesgo de desarrollar
con frecuencia para detectar
discinesia tardía. Los movimientos anormales pueden incluir tics, corea, distonía o espasmos agranulocitosis.
mioclónicos. El riesgo es aún mayor en pacientes mayores, mujeres, pacientes con altas
dosis de medicamentos y pacientes con condiciones afectivas comórbidas.
Los síntomas pueden no ser reversibles y pueden disminuirse cambiando a otro antipsicótico
como la clozapina. Los medicamentos anticolinérgicos pueden empeorar los síntomas de la
discinesia tardía. Es posible que la reducción de la dosis del antipsicótico no siempre sea
una opción factible clínicamente. La retirada de un antipsicótico puede provocar un
empeoramiento inicial de la discinesia tardía, pero finalmente los efectos secundarios
mejoran. Otros medicamentos que se han usado para tratar los síntomas de la discinesia
tardía incluyen inhibidores del transportador de monoamina vesicular tipo 2 como valbenazina,
tetrabenazina y deutetrabenazina.98
Los efectos secundarios como la hiperprolactinemia pueden hacer necesario
cambiar a antipsicóticos como aripiprazol o quetiapina. Uno de los efectos secundarios más
peligrosos a buscar es el síndrome neuroléptico maligno en el que el paciente experimenta
distonía, fiebre, inestabilidad autonómica, rigidez, creatina cinasa elevada, mioglobina
aumentada en la orina y delirio. La prolongación del intervalo QTc, la miocarditis, la taquicardia
y la hipotensión ortostática son algunas de las enfermedades cardiovasculares.

PSICOSIS
efectos secundarios a monitorear. Efectos secundarios como aumento de peso, diabetes y

hiperlipidemia se observan más comúnmente con el uso de clozapina, olanzapina,
quetiapina y risperidona. Por lo tanto, el seguimiento de signos vitales, peso, completa
El hemograma, el panel metabólico y el panel de lípidos y la obtención de un ECG son esenciales
cuando se inicia un antipsicótico o se cambia la dosis. Una vez que un paciente es
estabilizados con un antipsicótico, estos parámetros pueden controlarse una vez al año o
una vez cada 6 meses.
Para la clozapina, el recuento absoluto de neutrófilos se controla con más frecuencia para
buscar agranulocitosis. Otros efectos secundarios importantes asociados con el uso de
TABLA 9-5 Perfiles de efectos secundarios de los antipsicóticos
Síntomas extrapiramidales/ anticolinérgico ortostático

Antipsicóticos discinesia tardía efectos secundarios Aumento de peso hipotensión
aripiprazol + - +-
++ - ++ +
asenapina
brexpiprazol + +/- + +/-
cariprazina + +/- +/- +/-
clorpromazina + +++ +++ +++
clozapina +/- +++ ++++ +++
+++ + -
flufenazina +/-
+++ + -
haloperidol +/-
iloperidona +/- + ++ +++
+++ + - ++
loxapina
lurasidona ++ - +
+/-
Olanzapina + ++ ++++ +
+++ - +++ ++
paliperidona
++ - + +
perfenazina
pimavanserina +/- + + ++
pimozida +++ + + +
quetiapina +/- ++ +++ ++
risperidona +++ + +++ +
tioridazina + ++ + ++
tiotixeno +++ + + +
trifluoperazina +++ + + +
+ - +
Ziprasidona +/-
- = ningún riesgo o rara vez causa efectos secundarios a la dosis terapéutica; + = efectos secundarios leves u ocasionales a la dosis terapéutica;
++ = moderado oa veces causa efectos secundarios a la dosis terapéutica; +++ = efectos secundarios graves o frecuentes a la dosis terapéutica;
++++ = más frecuentemente causa efectos secundarios a la dosis terapéutica.
1706 DICIEMBRE 2021

PUNTOS CLAVE
clozapina que necesitan una estrecha vigilancia incluyen miocarditis, convulsiones, embolia
pulmonar, hipotensión ortostática y estreñimiento severo. Independientemente de los efectos
• Para controlar los efectos
secundarios, la clozapina es el único medicamento que ha demostrado ser superior en eficacia secundarios que amenazan la
en comparación con todos los demás antipsicóticos. Para controlar los efectos secundarios vida, los pacientes se inscriben
potencialmente mortales, los pacientes se inscriben en un registro con control de sangre de en un registro con control de sangre
de rutina por parte del prescriptor, en
rutina por parte del prescriptor, en el Programa de estrategia de mitigación y evaluación de
el Programa de estrategia de mitigación
riesgos de clozapina.99 Los prescriptores deben estar certificados para poder recetar clozapina.
y evaluación de riesgos de clozapina.
Están obligados a obtener un recuento absoluto de neutrófilos para estos pacientes y enviarlo Los prescriptores deben estar certificados
directamente al registro. Si no hay un recuento absoluto de neutrófilos en el archivo del paciente, para poder prescribir clozapina. Están
no se autoriza la dispensación de clozapina. obligados a obtener un recuento absoluto

de neutrófilos para estos pacientes y
El uso de antipsicóticos en pacientes mayores con demencia aumenta el riesgo de mortalidad
enviarlo directamente al registro. Si no
entre 1,6 y 1,7 veces en comparación con el placebo, y la FDA emitió un recuadro de hay un recuento absoluto de neutrófilos
advertencia.100 Las causas más comunes de muerte en esta población de pacientes incluyen en el archivo del paciente, no se autoriza
neumonía e insuficiencia cardíaca o muerte cardíaca. El riesgo de muerte súbita y eventos la dispensación de clozapina.
cerebrovasculares son preocupaciones importantes para el tratamiento a largo plazo de la

psicosis o la agitación en pacientes con trastornos neurocognitivos.
La TABLA 9-5 resume los efectos secundarios de los antipsicóticos. • El uso de antipsicóticos en pacientes
Otros medicamentos que se usan con frecuencia junto con los antipsicóticos incluyen mayores con demencia aumenta el
riesgo de mortalidad entre 1,6 y 1,7
benzodiazepinas, litio, anticonvulsivos como ácido valproico y carbamazepina, y
veces en comparación con el placebo, y
antidepresivos. La elección del tratamiento se basa en la gravedad de la psicosis, las la Administración de Drogas y Alimentos
comorbilidades y los síntomas. La terapia electroconvulsiva se considera en pacientes con de EE. UU. emitió un recuadro de
psicosis severa con o sin síntomas catatónicos.92 Las intervenciones psicológicas incluyen advertencia.
terapia cognitivo-conductual, psicoeducación familiar y terapia personal. La terapia cognitivo-

conductual se enfoca más en los mecanismos de afrontamiento que el paciente desarrolla para
lidiar con la psicosis, pero no cuestiona las creencias del paciente como irracionales. Las
intervenciones sociales que han sido efectivas hasta el momento incluyen el tratamiento
comunitario asertivo y la capacitación vocacional.
CONCLUSIÓN
La psicosis es un grupo de síntomas definidos por un deterioro de los pensamientos y la

percepción de la realidad de una persona. Aunque la psicosis es un sello distintivo de una clase
de trastornos psiquiátricos primarios, el diagnóstico debe realizarse excluyendo otras afecciones
neurológicas o médicas. La evaluación debe incluir una historia completa, un examen general y
neurológico, investigaciones de laboratorio relevantes y neuroimágenes apropiadas.
La metacognición y la cognición social están significativamente alteradas en pacientes con
psicosis; por lo tanto, el manejo debe enfocarse tanto en el manejo farmacológico con
antipsicóticos como en intervenciones psicológicas con terapia cognitivo-conductual,
psicoeducación familiar, terapia personal y capacitación vocacional.
PÁGINAS WEB ÚTILES

ALIANZA NACIONAL SOBRE ENFERMEDADES ASOCIACIÓN AMERICANA DE PSIQUIATRÍA
MENTALES La Alianza Nacional sobre Enfermedades Mentales La Asociación Estadounidense de Psiquiatría es una
(NAMI) es una de las organizaciones comunitarias de salud organización de psiquiatras que trabajan juntos para promover
mental más grandes del país que aboga por las personas con la atención efectiva y de la más alta calidad para las personas
enfermedades mentales. NAMI brinda educación, concientización con enfermedades mentales, incluidos los trastornos por uso de
pública y apoyo para personas con enfermedades mentales y sus
familias. sustancias. psychiatry.org psychiatry.org/psychiatrists/practice/
clinical-practice-guidelines psychiatry.org/psychiatrists/practice/
nami.org/About-Mental-Illness/Mental-Health Conditions/ dsm _
Psicosis

PSICOSIS
RECUPERACIÓN DESPUÉS DE UN EPISODIO INICIAL DE ESQUIZOFRENIA

La recuperación después de un episodio inicial de esquizofrenia es
una iniciativa de investigación a gran escala centrada en diferentes
aspectos de los tratamientos coordinados de atención especializada
para personas que experimentaron un primer episodio de psicosis.
nimh.nih.gov/health/topics/schizophrenia/raise/ index.shtml
nimh.nih.gov/health/topics/schizophrenia/ index.shtml
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1708 DICIEMBRE 2021

Psycosis

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Consorcio de Investigación y Atención del

El Dr. Suryadevara ha recibido INTRODUCCIÓN

1682 DICIEMBRE 2021

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cinco dominios: delirios, alucinaciones, pensamientos desorganizados, comportamientos alucinaciones, pensamientos

Alucinaciones Una • Muchos marcos hipotéticos

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sordera severa. Tercero, la irritación cortical puede causar alucinaciones en varias

TABLA 9-1 Modalidades alucinatorias y diagnósticos diferenciales comunes

Modalidad alucinatoria Ejemplos de condiciones

Auditivo Espectro de esquizofrenia

Trastornos del estado de ánimo con rasgos psicóticos

Epilepsia del lóbulo temporal

Estrés fisiológico y psicológico extremo (trastorno de identidad disociativo, duelo, etc.)

Visual Síndrome de Charles Bonnet

Accidente cerebrovascular occipital

Convulsión del lóbulo occipital

Enfermedad de Parkinson y demencia con cuerpos de Lewy

Alucinógenos (mescalina, psilocibina, dietilamida del ácido lisérgico, fenciclidina, 3,4-

Efectos secundarios de medicamentos (anticolinérgicos, benzodiazepinas, medicamentos dopaminérgicos, etc.)

Olfativo Migraña con aura olfativa

Epilepsia del lóbulo temporal

Tumor de nervio olfatorio, lóbulo orbitofrontal y fosa craneal anterior

Trastorno depresivo con rasgos psicóticos

Gustativo Epilepsia del lóbulo temporal

Efectos secundarios de medicamentos como el metilfenidato

Trastornos por uso de sustancias

Tocar Trastornos por uso de sustancias (cocaína, anfetaminas, narcóticos, etc.)

Efecto de la medicación (dopaminérgicos, estimulantes, etc.)

1684 DICIEMBRE 2021

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u Pseudoalucinación: una experiencia sensorial vívida pero el individuo reconoce que no es

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trastornos psicóticos y no puede explicarse por antecedentes culturales,

Síndromes delirantes de identificación errónea

TABLA 9-2 Tipos de delirios y sus descripciones

Alucinaciones Descripción de los delirios

Delirios somáticos Centrarse en la preocupación por la apariencia y la función corporal.

1686 DICIEMBRE 2021

Copyright © Academia Americana de Neurología. Prohibida la reproducción no autorizada de este artículo.

ESPECTRO DE LA ESQUIZOFRENIA Y OTROS TRASTORNOS PSICÓTICOS desarrollo temprano del cerebro.

El DSM-5 realizó cambios modestos en el diagnóstico del espectro de la esquizofrenia

psicótico breve, el trastorno psicótico inducido por sustancias o medicamentos, el

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Los comportamientos desorganizados pueden presentarse en forma de tonterías

Trastorno esquizotípico (de la personalidad)

En términos de la neurobiología del trastorno esquizotípico de la personalidad, muchos elementos

1688 DICIEMBRE 2021

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y comportamiento desorganizado, incluida la catatonía. El trastorno psicótico breve no tiene

Trastorno esquizofreniforme Los sin desencadenantes y en aquellos con

subtipos. La esquizofrenia se presenta típicamente en la edad adulta temprana o en la

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En el examen, estaba cauteloso, preocupado y no cooperaba y se agitaba más

COMENTARIO El paciente no tenía antecedentes psiquiátricos y presentó un primer episodio

1690 DICIEMBRE 2021

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es aún más propenso a desarrollar esquizofrenia.39 animales) incrustados en escenas

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durante al menos 2 semanas en ausencia de síntomas del estado de ánimo durante la

Trastorno psicótico inducido por sustancias o medicamentos Los