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TEMA 7: EVALUACIÓN Y DIAGNÓSTICO DE LOS TRASTORNOS PSICÓTICOS

7.1 CLASIFICACIÓN Y DIAGNÓSTICO DE LOS TRASTORNOS MENTALES


Los TM son síndromes compuestos por alteraciones de tipo emocional, cognitivo y/o
comportamental, que dificultan el funcionamiento psicosocial de la persona. Su
evaluación se basa en la psicopatología descriptiva por lo que la entrevista clínica es
una herramienta esencial, junto con instrumentos psicométricos, conductuales y, en
menor medida biológicos. El diagnóstico requiere el conocimiento de los sistemas
clasificatorios categoriales actuales.

VENTAJAS
Favorece el entendimiento a nivel internacional y permite ordenar la
complejidad clínica.
Proporcionan descripciones de las categorías diagnosticas que facilitan el
diagnostico y la intervención
Ofrecen información acerca del curso y desarrollo, el pronóstico, los factores de
riesgo, la prevalencia, la comorbilidad y posibles diferencias culturales e
interindividuales.

INCONVENIENTES
Clasificaciones rígidas y artificiales
Dificultad en encajar los casos reales
Olvidan consideraciones importantes de cara a la planificación del tratamiento
Efectos perjudiciales del etiquetaje que conducen a la autoconfirmación
Desacuerdo de los diagnósticos entre distintos psiquiatras

Instrumentos de Diagnóstico de carácter general

Entrevista diagnóstica. Estructurada que sigue los criterios del DSM-IV


Entrevista diagnóstica internacional (OMS): Estructurada, DSM y CIE
Entrevista Clínica estructurada para los trastornos del eje I (SCID-I): DSM-IV,
Evaluación de todas las áreas. También trastornos del EJE II (de personalidad)

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Entrevista Estructurada para síndromes prodrómicos. Diferencian clínicamente
entre los síndromes prodrómicos y la psicosis u otros fenómenos clínicos, y
detectar a los pacientes con riesgo inmediato de desarrollar psicosis.
Minientrevista neuropsiquiátrica internacional (MINI): Estructurada pero breve
que explora los principales diagnósticos del Eje I del DSM-IV y CIE.
Medida de los síntomas transversales del nivel 1 del DSM-5 (APA). Para ayudar
a los clónicos a identificar otras áreas que pueden ser importantes de cara al
tratamiento y/o el pronóstico.
o Versión para adultos: Autoaplicada. Ítems para la depresión, ira, manía,
ansiedad, somáticos, ideas suicidas, psicosis…
o Versión para niños de 6 a 17. Contestada por el padre

7.2 CAMBIOS EN EL DSM TRASTORNOS PSICÓTICOS:


En DSM-IV dentro del apartado de Esquizofrenia y otros trastornos psicóticos, se incluían
todos los subtipos. A diferencia, en el DSM-5 los trastornos psicóticos se incluyen dentro
de <<Espectro de la esquizofrenia y otros trastornos psicóticos>>.

En primer lugar, se encuentra el trastorno de la personalidad esquizotípica que se


considera parte del espectro de esquizofrenia, pero se explica mejor en el apartado de
trastornos de la personalidad. Hace referencia a un patrón generalizado de déficits
interpersonales, distorsiones cognitivas o perceptivas (por debajo del umbral de un
trastorno psicótico) y comportamientos excéntricos que habitualmente comienzan en
la adultez temprana.

Luego, se sitúan aquellos que no cumplen todos los criterios de ningún trastorno o
aquellos en los que solo se ve afectada un área: catatónica (alteración de la reactividad
del entorno) y trastorno delirante (sin otros síntomas psicóticos que duran al menos 1
mes). En el delirante, se ha eliminado que el requisito de los delirios deban de ser
extraños.
Después, se tienen en cuenta los trastornos con una duración limitada, como el
trastorno psicótico breve (más de 1 día, pero menos de 1 mes) y el trastorno

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esquizofreniforme (igual que la esquizofrenia, salvo que no afecta el funcionamiento y
es menor a 6 meses).

Finalmente, se encuentra la esquizofrenia ( +6m y 1m de síntomas activos) y el trastorno


esquizoafectivo que requiere que el estado de ánimo alterado se manifieste durante la
mayor parte de la duración del trastorno. Episodio de estado de ánimo + síntomas
activos de esquizofrenia, seguidos de un periodo de al menos de 2 semanas en el que
aparece sintomatología psicótica en ausencia de síntomas afectivos).

En última instancia se recogen las habituales categorías de Trastorno psicótico inducido


por sustancias/medicamentos, Trastorno psicótico por afección medica, etc.

Ha desaparecido el trastorno psicótico compartido.

En cuanto a los criterios diagnósticos, en la esquizofrenia se ha añadido el requisito de


que al menos uno de los síntomas sea delirios, alucinaciones o lenguaje
desorganizado.

Es de destacar la propuesta de un instrumento de evaluación para el clínico: La Escala


de gravedad de los síntomas de las dimensiones de psicosis. Tiene 8 ítems que
permiten evaluar dimensionalmente los síntomas primarios de la psicosis
(alucinaciones, delirios, discurso desorganizado, comportamiento psicomotor anormal
y síntomas negativos), además del deterioro cognitivo, la depresión y la manía.

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7.3 CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS, EVALUACIÓN Y DIAGNÓSTICO:
DELIRIOS: Creencias fijas. Según su contenido, se pueden clasificar en:
o Persecutorios: Los más frecuentes
o Referenciales: Creencia de ciertos gestos, comentarios o señales
o De grandeza: Creer que se tienen habilidades, riqueza o fama
o Erotomaníacos
o Nihilistas: Gran catástrofe
o Somáticos
o Extravagantes: inverosímiles, no relacionados con experiencias de la vida
corriente. Incluyen delirios como el robo o inserción de pensamiento o
los delirios de control (una fuerza externa está manipulando o influyendo
en el propio cuerpo o mente)
o No extravagante

+
ALUCINACIONES: Percepciones en ausencia de estímulo externo. Pueden darse
en cualquier modalidad sensorial, pero las auditivas son las más comunes

PENSAMIENTO DESORGANIZADO: Dificulta la comunicación, lo que implica


cambios de tema sin aparente sentido (Descarrilamiento/asociaciones laxas)
respuestas que no tienen relación con las preguntas formuladas. A veces puede
aparecer afasia.

COMPORTAMIENTO MOTOR MUY DESORGANIZADO O ANÓMALO: Como cdt


muy infantiles, agitación, catatonia (que puede suponer negativismo, posturas
rígidas o extravagantes, mutismo e incluso estupor, o todo lo contrario, excesivo
movimiento sin causa aparente)

SÍNTOMAS NEGATIVOS: Se definen por el déficit del funcionamiento (cognitivo


o comportamental) normal. Su evolución es heterogénea, no son tan resistentes
al cambio como se creía, es posible su mejoría. Pueden comprender una
expresión no verbal de las emociones
o Abulia: falta de motivación por iniciativa propia en sus actividades

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o Alogia: Reducción del habla
o Anhedonia: Capacidad para expresar placer
o Asocialidad

Métodos de Evaluación
La esquizofrenia es una alteración persistente y heterogénea en cuanto a sus
manifestaciones. Los métodos de evaluación serían:
- Entrevista al paciente
- Entrevista a familiares (amigos cercanos y/o personal sanitario)
- Escalas e instrumentos de Autoinforme
o Deben usarse con precaución y solo tras valorarse que el paciente
esta en condiciones de ofrecer una información válida y fiable.
o Autoevaluación: Conciencia de enfermedad, percepción del
deterioro y experiencias subjetivas

Diagnóstico
Entrevista para los trastornos afectivos y la esquizofrenia (SADS), basada en los
criterios diagnósticos de investigación (RDC)
o Para niños, Kiddle- SADS
SCID-I: Dos módulos que contienen episodios psicóticos y el trastorno psicótico

EVALUACIÓN DE SÍNTOMAS PSICÓTICOS


Escalas heteroaplicadas

Escala breve para la evaluación psiquiátrica: Síntomas psicóticos y afectivos


graves. Útil con pacientes hospitalizados o ambulatorios graves.

Escala para la evaluación de síntomas positivos y Escala para la evaluación de


síntomas negativos: (lo visto anteriormente)

Escala para la evaluación del pensamiento, el lenguaje y la comunicación (TLC)


Es la escala que más se ha utilizado para los trastornos formales del pensamiento

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Escala de los síndromes positivo y negativo (PANSS): Cubre una mayor variedad
de sintomatología y permite obtener una amplia evaluación multidimensional.

EVALUACIÓN NEUROPSICOLÓGICA
Perfil de afectación de la atención, memoria y las funciones ejecutivas.

Escalas de Memoria de Weschler IV: Memoria inmediata, demorada y MT.


Incluyendo tareas visuales y auditivas. Ofrece una PG. Consta de dos baterías,
una para adultos (16-69) y mas mayores (65-89).

Subtest de dígitos de WAIS: Evalúa la atención.

Trail Marking Test o Test del Trazo A y B (TMT-A y B). Impulsividad y atención
alternante y selectiva. Se trata de dos tareas complementarias en las que el
paciente debe unir una serie de números (A) o letras y números (forma B).

Test de Stroop o test de colores y palabras (Golden): Tres subpruebas de 45’’:


Mide la capacidad de inhibición de la respuesta automática Impulsividad.
Test de ejecución continua (CPT) Atención sostenida e impulsividad, ofrece un
perfil de rendimiento del paciente y una probabilidad del diagnóstico.

Test de clasificación de cartas de Wisconsin: Debe de aprender las reglas de


un juego de cartas que van cambiando cada cierto numero de respuestas
correctas. Permite evaluar funciones ejecutivas como el pensamiento
abstracto y perseveración de respuesta.

OTROS SINTOMAS Y ÁREAS RELEVANTES

SÍNTOMATOLOGIA AFECTIVA: Habitual que haya una conducta suicida, siendo esta la
causa de muerte prematura más común, principalmente en jóvenes
Escala de depresión de Calgary: No incluye síntomas del psicofármaco. Evalúa la
depresión, desesperanza, baja autoestima, ideas autorreferenciales de culpa,

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culpa patológica, depresión matutina, depresión matutina, despertar precoz y
suicidio.

VIOLENCIA O AGRESIVIDAD: No suele ser frecuente y se asocia al consume de


sustancias, incumplimiento del tratamiento e historia previa de violencia
Escala de agresión manifiesta: Información acerca de incidentes agresivos
que se hayan producido recientemente, incluyendo amenazas, agresiones
verbales, físicas hacia objetos y/o otros, autoagresiones

ABUSO DE SUSTANCIAS: Se relaciona con abandono del tratamiento, mayor recurrencia


de episodios psicóticos y aumento de la cdt suicida. Es conveniente contar con distintas
fuentes y mantener una buena relación terapéutica con el paciente, porque son cdt que
se suelen esconder y subestimar.
Instrumento de cribado rápido de abuso a sustancias psicoactivas (Miller):
Identifica a personas con un elevado riesgo a padecer trastornos por
consumo de sustancias (tanto abuso como dependencia). También para
adolescentes.

CONCIENCIA DE LA ENFERMEDAD: Asociada a un pobre cumplimiento terapéutico.


Importante para tomar decisiones como la necesidad de una mayor supervisión, uso de
medicación intramuscular de larga duración o ampliar la red de apoyo social.
Escala para evaluar la falta de introspección de los trastornos mentales:
Entrevista semiestructurada para esquizofrénicos.

CALIDAD DE VIDA: Como le afectan al paciente los síntomas, los efectos secundarios de
la medicación, las relaciones sociales, el acceso al trabajo o actividades ocupacionales
Entrevista de calidad de vida de Lehman: Permite una evaluación subjetiva
y objetiva de la calidad de vida de los pacientes con trastorno mental crónico
en situación ambulatoria

Cuestionario Sevilla de Calidad de Vida: Distintos ítems referentes a


aspectos favorables como desfavorables

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FUNCIONAMIENTO SOCIOLABORAL: Es un indicador de recuperación en esquizofrenia.
Escala de calidad de vida: Semiestructurada. Evalúa la funcionalidad del
paciente, su participación en una vida normalizada, la productividad de sus roles
ocupacionales y la calidad de sus relaciones interpersonales.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Trastorno depresivo Mayor o trastorno bipolar con características psicóticas o
catatónicas. Lo importante es valorar si los síntomas aparecen únicamente
durante el episodio (depresivo o maniaco).

Trastorno esquizoafectivo: Los síntomas afectivos deben aparecen


concurrentemente con síntomas de la fase activa de la esquizofrenia y deben
estar presentes durante la mayor parte de la duración total de los periodos
activos.
Trastorno esquizofreniforme y trastorno psicótico breve: Ambos tienen una
duración menor

Trastorno delirante: No tiene alucinaciones, discurso y comportamiento


desorganizado, síntomas negativos…

TP Esquizotípica: Los síntomas están por debajo del umbral para la esquizofrenia
y se encuentran asociados a rasgos de personalidad persistentes.

TOC y Trastorno dismórfico corporal: Tiene en común el hecho de que la


introspección puede ser mínima y que sus preocupaciones pueden alcanzar
proporciones delirantes, pero se distinguen por sus obsesiones y compulsiones,
la preocupación por el aspecto corporal, el acaparamiento y los
comportamientos repetitivos centrados en el cuerpo

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TEPT: Los flashbacks pueden tener una cualidad alucinatoria, pero es a causa de
un suceso traumático.

TEA: Se diferencian en los déficits en la interacción social, los comportamientos


repetitivos y restringidos y otros déficits cognitivos.

PLANTEAMIENTO DEL CASO: EVALUACIÓN CON SÍNTOMAS PSICÓTICOS

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RESOLUCIÓN

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TEST

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TEMA 8: EVALUACIÓN DE LOS TRASTORNOS DE LA PERSONALIDAD

8.1 LOS TRASTORNOS DE LA PERSONALIDAD (TP) EN EL DSM

En el DSM-5 su diagnostico ha pasado de ser totalmente categorial a tener en cuenta la


perspectiva dimensional. E incluye dos enfoques diagnósticos diferentes para los
trastornos de personalidad.

Los trastornos de personalidad aparecen en la Sección II junto con los demás trastornos
mentales (ya no se sitúan en un eje diferente), manteniendo las mismas categorías y
criterios del DSM- IV. Primero se expone una categoría general de trastorno de la

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personalidad, y luego se establece el trastorno específico que presenta cada persona.
Además, se ha añadido el cambio de la personalidad debido a otra afección medica y el
diagnóstico de Otro trastorno de la personalidad especificado.

En la sección III, se plantea un diagnostico general de TP, caracterizado por dificultades


en el funcionamiento de la personalidad y rasgos patológicos de personalidad, del que
se derivan 6 subtipos: Antisocial, Evitativo, Límite, Narcisista, obsesivo- compulsivo y
esquizotípico, así como el TP específico por rasgos.

Además, proporciona una Escala de nivel de funcionamiento de la personalidad, para


determinar el nivel de deterioro en el funcionamiento. Por lo que la sección III, es una
mezcla de dimensional y categorial, ya que considera que existe un continuo entre un
funcionamiento adaptado y no adaptado, y entre los rasgos patológicos y no
patológicos, pero también establece una serie de categorías en función de rasgos
desadaptados que presente la persona.

8.2 TIPOS DE TRASTORNOS DE LA PERSONALIDAD


Los TP son patrones rígidos y desadaptativos de CDT, que se inician en la adolescencia
o edad adulta temprana, y son estables a lo largo del tiempo y las situaciones. Además,
provocan malestar o deterioro significativo del funcionamiento de la persona.

- Los TP se pueden diagnosticar antes de los 18 años


- En la adolescencia, es cuando la patología es más severa
- El diagnostico temprano puede facilitar el inicio de una intervención precoz.

GRUPO A
Trastorno de la personalidad paranoide:
Suspicacia generalizada y desconfianza hacia los demás
Interpretan las motivaciones de los otros como malvadas
Son reacios a confiar en los demás y a mantener relaciones cercanas
Fácilmente se sienten despreciados y son rencorosos, pudiendo reaccionar de
forma hostil.

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Trastorno de la personalidad esquizoide:
Distanciamiento en las relaciones sociales y una afectividad limitada
No obtienen satisfacción de pertenecer a un grupo ni de practicar una actividad.
No desean intimidad con otras personas. Son solitarios, prefiriendo ocupaciones
individuales.
Parecen indiferentes a lo que los demás puedan pensar de ellos

Trastorno de la personalidad esquizotípica


Malestar, capacidad reducida y/o escaso interes en las relaciones cercanas
Distorsiones cognitivas o perceptivas
Comportamiento excéntrico
Ideas de referencia o paranoides, pero menos que los delirios.
Pueden ser supersticiosos, estar preocupados por fenómenos paranormales,
creer que tienen algún tipo de poder especial sobre los demás…
Alteraciones perceptivas (creer que escuchan a alguien pronunciar su nombre)
Prefieren mantenerse apartados de los temas porque no <<encajan>>

GRUPO B

TP ANTISOCIAL:
Hostilidad, agresión y manipulación
Mentirosos e impulsivos
No se ajustan a las normas sociales ni legales
Desprecian los derechos, deseos y sentimientos de los demás
Irresponsable en todos los ámbitos
Despreocupados e imprudentes respecto a su seguridad y a la de los demás
El diagnóstico requiere que alguno de los síntomas esté presente desde los 15
años

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TLP:
Inestabilidad de las relaciones interpersonales, la autoimagen y as emociones
Impulsividad (autolesión, drogas, juego patológico)
Miedo intenso al abandono, por lo que hacen esfuerzos exagerados para
evitarlo, pudiendo presentar también una intensa ira ante las separaciones o los
cambios en sus planes
Muy sensibles a las circunstancias ambientales.
Relaciones inestables e intensar, que pueden variar de forma repentina y
dramática
Estado de ánimo disfórico, aunque las emociones pueden ser muy cambiantes
Sensación crónica de <<vacío>>

TP HISTRIÓNICA:
Comportamiento de búsqueda de atención y una expresión emocional
superficial y dramática
Suelen mostrarse alegres y teatrales
Se sienten poco apreciadas o incomodas cuando no son el centro de atención
Comportamiento sexualmente seductor, incluso en situaciones en las que no
resulta adecuado
Muy preocupadas por su aspecto físico
Sugestionables y con tendencia a considerar que sus relaciones son mas intimas
de lo que en realidad son

TP NARCISISTA

Sentimientos de grandeza y gran necesidad de admiración


Falta de empatía
Sobrestiman sus capacidades y exageran sus logros de manera arrogante
Se consideran especiales y suelen considerar que solo otras personas con esas
características pueden entenderles.
Buscan un trato de favor, aunque supongan un perjuicio para otros, y se
sienten contrariados cuando no la reciben

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Suelen resultar fríos a nivel relacional y ser envidiosos o creer que otros le
envidian

GRUPO C

TP EVITATIVA:
Inhibición social, sentimientos de incompetencia
Hipersensibilidad a la evaluación negativa
Evitan actividades sociales y laborales que impliquen un elevado contacto
interpersonal y suelen evitar iniciar nuevas relaciones.
El propio DSM reconoce que hay una diferenciación entre este y el de ansiedad
social

TP DEPENDIENTE
Necesidad excesiva de ser cuidado por otros
Extrema sumisión y apego
Miedo a la separación
Dificultades para tomar decisiones cotidianas, necesitan la aprobación
constante de los demás, dejan caer en otros la responsabilidad de su propia
vida
Dificultades para expresar desacuerdo porque temen perder el apoyo de los
demás
Relaciones desequilibradas y distorsionadas. Cuando finalizan una relación,
enseguida suelen buscar otra que la substituya.

TOC
Gran preocupación por el orden, el control y el perfeccionismo
Son excesivamente cuidadosos y respetuosos con las reglas, los detalles
triviales, los procedimientos. Aun cuando de ello deriven molestas para sí
mismo o los demás
Excesiva importancia al trabajo y a la productividad, llegan a excluir las
actividades sociales y de ocio

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Les cuesta delegar tareas o trabajo salvo que los demás se sometan
exactamente a su manera de hacer las cosas
Suelen ser tacaños y ahorradores
Rígidos y obstinados

El modelo dimensional señala que las 2 características principales que tiene que reunir
un TP son:
Dificultades en el funcionamiento
Presencia de rasgos patológicos de personalidad

Dificultades en el funcionamiento
Personal
La identidad: Capacidad para regular emociones, autoestima estable, limites
claros entre uno mismo y los demás y exactitud de autoevaluación
La autodirección: Objetivos y metas coherentes y significativas, autorreflexión

Interpersonal
Empatía
Intimidad

La Escala del nivel de funcionamiento de la personalidad permite diferenciar cinco


niveles de deterioro de estos aspectos, desde un nivel 0 (saludable, adaptativo), hasta
un nivel 4 (deterioro extremo). Para el diagnostico de un TP se requiere un nivel
moderado.

Presencia de rasgos patológicos de la personalidad


5 grandes ámbitos: Afecto negativo, desapego, antagonismo, desinhibición y
psicoticismo.

Los rasgos también se consideran dimensionales, de forma que todos nos ubicamos en
algún punto del continuo entre dos opuestos en relación con una característica.

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El tipo de rasgos que se encuentren más acentuados permitirá diferenciar entre los tipos
de TP. Cuando, además de cumplir con los criterios de uno de estos diagnósticos, se
presentan otros rasgos de personalidad problemáticos con relevancia clínica
(Especificadores)

En aquellos casos en que se considera que existe un TP pero no cumple los criterios de
ningún trastorno específico TP ESPECÍFICO DE RASGOS.

8.3 EVALUACIÓN Y DIAGNÓSTICO DE LOS TP


Con frecuencia se omiten en las evaluaciones clínicas y casi siempre se realiza de manera
informal. Conocer la personalidad de una persona y su perfil de rasgos patológicos
proporciona una base de información que puede resultar de utilidad para la
planificación individualizada del tratamiento, por lo que podría ser relevante tanto en
personas que tienen un TP, como en las que no.

La evaluación y diagnóstico de un TP resulta compleja:


- Poca claridad en la conceptualización de los trastornos ha cambiado con el
tiempo
- No hay un acuerdo entre investigadores y profesionales clínicos respecto a si los
TP son patrones distintos a los de comportamiento sano o son formas extremas
de los patrones normales.

Para realizar un diagnostico de acuerdo con la Sección II del DSM-5 se debe valorar más
el comportamiento que los rasgos o disposiciones internas
- Entrevista
- El paciente con TP no va a ser el informador más fiable
- A menudo los rasgos resultan egosintónicos, no los percibe como problemáticos
y considera que son los otros con lo que interactúa los causantes de sus
dificultades.
- Recomendable recoger información con otros procedimientos (registros de cdt)
y de personas allegadas.

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A nivel sintomatológico, habrá que prestar atención a:

La conducta: Desadaptación social y personal, generando conflictos internos o


interpersonales, e incluso legales. Las cdt concretas varían en función del TP o de los
rasgos prominentes.

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Los aspectos cognitivos
Se alejan de las normas sociales y/o producen malestar a las personas con TP

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Aspectos Emocionales
La falta de expresión emocional o el exceso de esta constituyen uno de los elementos
centrales de los TP.

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Otros aspectos relevantes: relaciones familiares y sociales, aspectos académico-
laborales, traumas infantiles, la historia familiar o personal de maltrato o abuso de
sustancias, etc. Estos pacientes suelen buscar contextos congruentes con su
personalidad, que podrían reforzar las conductas inadaptadas, por lo que evaluar las
características del entorno es fundamental para poder plantear la intervención y
proponer cambios si se considera pertinente.

Los síntomas son crónicos e inflexibles, constituyendo la forma habitual de


desenvolverse durante la adolescencia o inicio de la etapa adulta y que interfiere con un
funcionamiento adaptativo de la persona.

El DSM-5 propone dos herramientas para facilitar el diagnóstico de los TP:


Escala del nivel de funcionamiento de la personalidad: (heteroaplicada)
o El cínico selecciona el nivel de deterioro en el funcionamiento de la
personalidad que muestra su paciente en el momento actual
o Una persona adaptativa tiene la conciencia permanente de un yo único
Mantiene roles apropiados, metas razonables.
Consonancia con la evaluación realista de las propias
capacidades: Comprende las experiencias y motivaciones de los
demás y mantiene relaciones satisfactorias y duraderas)
o Con patología grave de la personalidad: Mundo psicológico
empobrecido, desorganizado y/o en conflicto
Autoconcepto inadecuado, propenso a experimentar emociones
negativas y mantiene relaciones interpersonales inapropiadas.

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Inventario de personalidad del DSM-5
o Autoadministrado o heteroadministrado (a través de un informante que
conozca bien al paciente)
o Cuestionario de 220 ítems que cubren 5 dominios y 25 rasgos de
personalidad, que se responde de forma escalar
o 5 dominios:
Afectividad negativa: Rasgos de labilidad emocional, ansiedad,
inseguridad de separación, sumisión, hostilidad, perseverancia,
depresividad, suspicacia y afectividad restringida (los 3 últimos
son comunes a otros dominios)
Desapego: Facetas de retraimiento social, evitación de la
intimidad, Anhedonia, depresividad, afectividad restringida,
suspicacia
Antagonismo: Manipulación, falta de honradez, grandiosidad,
búsqueda de atención, insensibilidad, hostilidad
Desinhibición: Irresponsabilidad, impulsividad, distraibilidad,
temeridad, carencia de perfeccionismo
Psicoticismo: Creencias y experiencias extrañas, excentricidad,
desregulación cognitiva y perceptiva.

Los instrumentos de evaluación de los TP no son del todo validos ni fiables: poca claridad
de las descripciones de TP y los cambios de conceptualización, herramientas muy
extensas. Se recomienda primero pasar un test de cribado, cuyo resultado pueda
orientar al cínico sobre un posible diagnóstico, por lo que posteriormente, puede aplicar
solo la parte de la entrevista que corresponda al grupo de TP.

Las entrevistas estructuradas se han desarrollado con el objetivo de aumentar la


fiabilidad y validez de los diagnósticos, gracias a la estandarización del proceso de
evaluación y a la aplicación de los criterios del DSM:

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Entrevista clínica estructurada para los TP del Eje II del DSM-IV (SCID-II):
Semiestructurada y se acompaña del cuestionario SCID-II como herramienta de
cribado.

Examen internacional de los TP:


o Semiestructurada con los criterios del DSM IV y CIE-10.
o Contiene un cuestionario verdadero/falso para cada elemento (15’). Si
este cuestionario da +, se tendrá que pasar la entrevista completa
o Su formato mantiene un equilibrio entre una entrevista clínica
espontanea y la objetividad estructurada.
o Las preguntas están organizadas en secciones (info laboral, uno mismo,
control de impulsos, relaciones interpersonales, etc)
o Incluyen preguntas abiertas en cada sección
o Herramienta fácil de usar y clínicamente significativa
o Fiabilidad interevaluadores y estabilidad temporal

Los Autoinformes de personalidad, miden estilos de personalidad, por lo que su uso en


TP es cuestionado. Igual que las entrevistas semiestructuradas, son instrumentos largos.

MMPI-2-RF:
- 338 ítems que componen 50 escalas
- Las puntuaciones de las 5 escalas de personalidad patológica convergen
con el sistema pentafactorial de evaluación de personalidad incluido en
la Sección III del DSM- 5.
MMCI-III
- 170 ítems que se agrupan en escalas que incluyen:
- 11 patrones clínicos de personalidad de severidad moderada
(esquizoide, evitativo, depresivo, dependiente, histriónico, narcisista,
antisocial, sádico, compulsivo, negativista, masoquista
- 3 patrones de personalidad graves (esquizotípico, limite y paranoide)
- + Síndromes clínicos de gravedad moderada y severa

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- Es un intento de evaluar los síndromes clínicos del Eje I y los TP del Eje II
del DSM-IV: las escalas por si mismas carecen de valide suficiente para
los TP.

Inventario de Evaluación de la Personalidad:


- Evalúa la personalidad + psicopatología en adultos
- Escalas clínicas, consideraciones para el tratamiento (agresión, ideación
suicida, estrés, falta de apoyo social y rechazo del tratamiento,
relaciones interpersonales.
- Subescalas con info clínica relevante
- Los ítems son mas comprensibles que las otras escalas y relacionadas con
el DSM.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DE LOS TP


Cuestiones como la duración de los síntomas, el momento de aparición, su cronicidad y
su consistencia son aspectos esenciales para el diagnostico diferencial. Solo se
diagnostica un TP cuando hay inflexibilidad de los rasgos, y, estos son desaptativos,
persistentes y causan un deterioro funcional significativo o malestar en la persona

Es más fácil hacerlo en TM persistentes o con los que mantienen una relación de
espectro (esquizofrenia con TP esquizotípico, ansiedad social con TP evitativo).

Otra cuestión, es que los TP comparten muchos síntomas entre sí, especialmente
aquellos que están clasificados en el mismo grupo. También es posible que en una
misma persona confluyan diferentes TP, pudiéndose diagnosticar todos para los que
cumpla criterios diagnósticos.

Los principales trastornos con los que puede ser necesario hacer el DD son:

T por consumo de substancias: los comportamientos desadaptativos están


asociados al consumo

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Cambio de personalidad debido a otra afección médica

T del estrés: si los cambios de personalidad aparecen en consecuencia de los


efectos fisiológicos de otra afección médica.

T Psicóticos u otros T mentales con características psicóticas (en relación con


los TP del grupo A): El comportamiento se entiende más por un episodio
psicótico, mientras que en los TP el patrón de comportamiento debe existir antes
y perdurar después de pasado el episodio. Los síntomas psicóticos, son mas
claros en los T Psicóticos que el TP del grupo A, donde pueden aparecer
alteraciones perceptivas e ideas autorreferenciales y mágicas más difusas. Es
posible diagnosticar ambas entidades.

T del neurodesarrollo (en relación con el TP esquizotípico): Los niños con formas
leves de TEA y trastornos de la comunicación pueden presentar un
comportamiento con un marcado aislamiento social, excentridad y
peculiaridades del lenguaje. Sin embargo, con TEA presentarán una mayor falta
de sensibilidad social, así como cdt e intereses estereotipados, y los niños con T
de comunicación tendrán una mayor gravedad de los déficits comunicativos

MANEJO DE LA IDEACIÓN SUICIDA


Diversas causas para la aparición de la ideación y conducta suicida, algunas teorías
explicativas consideran que la aparición de un suceso estresante que evoque emociones
de frustración o rechazo, junto con el deseo de escapar de la situación y que dicha
opción de escape no se valore como posible, sumando la falta de recursos para evitar el
malestar, puede llevar a sentimientos de indefensión que, a su vez, favorecen cdt
suicidas.

Es importante, que el psicólogo sea capaz de reconocer los signos de ideación suicida.
- Detectar signos o factores de riesgo
- Explorar con detalle si existe riesgo actual y qué nivel de riesgo en concreto
- Debe hablar abiertamente de la idea de cometer un suicidio

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- Mostrar seguridad a la hora de manejar la situación
- Empatía, comprensión y apoyo

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TEST

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TEMA 9: EVALUACIÓN DE LOS TRASTORNOS DE ANSIEDAD

9.1 CAMBIOS EN EL DSM-5 RESPECTO A LOS TRASTORNOS DE ANSIEDAD


- Agorafobia, de pánico, fobia específica, T
por estrés agudo, TAG
DSM-IV
- Categorías residuales: ansiedad inducida
por substancias
INCLUIDOS: Mutismo selectivo y ansiedad
DSM-5 por separación (antes en infancia)
EXCLUIDOS: TOC, TEPT y estrés agudo (se
incluyen en Trastornos desadaptativos). No
se consideran TA pero mantienen
proximidad conceptual

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NUEVA categoría para TOC y relacionados:
Se incluye la tricotilomania, dismórfico
corporal, acumulación, excoración.

9.2 HERRAMIENTAS GENERALES DE EVALUACIÓN Y DIAGNÓSTICO.


Para el proceso de evaluación de los trastornos de ansiedad se utilizan algunas
entrevistas SEMI Y Estructuradas y Autoinformes.
Alguno de ellos son los siguientes:

Entrevista estructurada ADIS-IV (-C: Población infantil y adolescente).


Evalúa DSM I-V: Estado de ánimo, abuso de sustancias, somatoformes

TEST DE ANSIEDAD ESTADO-RAGO, (STAI). (-C: niños de 9 a 15 años)


Evalúa Ansiedad-RASGO (ansiedad general) y Ansiedad Estado (x situaciones
concretas).
INVENTARIO de situaciones y respuestas de ansiedad. Diseñada para la
población española, se basa en una concepción de interactiva de la ansiedad.
Evalúa aspectos situacionales, cognitivos, fisiológicos y conductuales.

INVENTARIO de Ansiedad de Beck. Mide la severidad de los síntomas de


ansiedad en consonancia con los criterios del DSM-IV. Aspectos físicos de la
ansiedad.

9.2 EVALUACION DE LOS TRASTORNOS ESPECÍFICOS DE LA ANSIEDAD

9.2.1 FOBIAS ESPECÍFICAS


DIAGNÓSTICO: Miedo o ansiedad intensa desproporcionado hacia determinados
objetivos o situaciones que acompaña conductas de evitación, generalmente.

95
EVALUACIÓN:
Conductas de evitación y escape, pueden ser manifiestas o sutiles
Respuestas fisiológicas: Ataques de pánico, desmayos, sudoración, etc
Interferencia de la fobia con la vida del paciente
Tipo de estímulo fóbico: El DSM-V nos ide que se especifique en: animal,
entorno natural, sangre-inyección, herida, situacional u otra.

Determinantes de cara al tratamiento:


Pensamientos: expectativas, creencias, predicciones asociadas a la fobia,
sesgos cognitivos…
Comportamiento de los familiares y allegados en respuesta a la fobia
(cambios de rutinas, tensiones en la relación, discusiones)
La ansiedad ante las sensaciones de miedo.

INSTRUMENTOS DE AUTOINFORME
En función del estímulo fóbico
ESCALA DE SÍNTOMAS SANGRE- INYECCIÓN (Age, 1997): evalúa ansiedad,
tensión y desmayos relacionados con la sangre y las inyecciones.
CUESTIONARIO DE SITUACIONES DE CLAUTROBIA: Mide la ansiedad y la
evitación relacionada con situaciones claustrofóbicas especificas.
CUESTIONARIO DE ACROFOBIA (Cohen, 1977): Evalúa la gravedad de la ansiedad
y la evitación relacionada con las alturas.
CUESTIONARIO DE MIEDO A LAS ARAÑAS (Szymanski)
INVENTARIO DE MIEDOS III (Wolpe y Lang, 1964). Muestra la existencia en el
paciente de una amplia variedad de miedos.

Para población infantil:


Inventario de miedo a la oscuridad:
Prueba de aproximación CDT (Méndez, 1996): Incluye serie de tareas en las que
el niño debe permanecer solo y a oscuras

96
Test de evitación CDT: Evalúa directa de la CDT Motora. El niño tiene que
exponerse ante el estimulo fóbico, midiendo así su intensidad del miedo y de la
evitación.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL:
Número de estímulos/situaciones a las que se temen y el motivo por el que se teme. En
el caso de la fobia específica es una única situación/estímulo que se teme por si mismo,
generalmente porque la persona cree que puede ocasionarle un daño directo. Las
principales psicopatologías con las que podemos CONFUNDIR la FE y con las que es
conveniente realizar el diagnóstico diferencial serán:

TRASTORNO DE ANSIEDAD SOCIAL: En este caso las situaciones temidas por el


miedo a la evaluación social negativa.
TRASTORNO DE ANSIEDAD POR SEPARACIÓN: La situación no se teme en sí
misma aunque se evite, sino que el temor proviene de la separación de la figura
de apego.
TRASTORNO DE PÁNICO: Si los ataques de pánico solo tienen lugar en respuesta
al objeto o a la situación concreta temida, el diagnostico será el de la fobia
especifica, si son inesperados, se podrá establecer el diagnostico de TP.
Trastornos relacionados con traumas: Pueden compartir el evento traumático
inicial y la evitación, pero estos requieren que se den también otros síntomas
propios de los trastornos por estrés.
Trastornos de Alimentación: Si la evitación o el miedo es exclusivamente hacia
los alimentos o la ingesta, no se diagnostica fobia especifica y será conveniente
valorar la posibilidad de TCA.
Trastorno del espectro de la esquizofrenia: Si el mido y la evitación se deben a
ideas delirantes, no será adecuado el diagnostico de FE.

9.2.2. FOBIA SOCIAL


Miedo intenso o ansiedad ante situaciones sociales en las que el individuo puede ser
evaluado por los demás.

97
EVALUACIÓN
Situaciones temidas.
Intensidad de las reacciones emocionales y fisiológicas (sudoración, nauseas,
temblor, visión borrosa, taquicardia)
La interferencia en el funcionamiento cotidiano de la persona y calidad de vida.
Pruebas de evitación CDT: Situaciones preparadas para observar el miedo y la
evitación a estímulos fóbicos. Son pruebas Estandarizadas y/o ad hoc, pretenden
medir a través de la observación (o autoobservación) la cdt motora cuando una
persona debe exponerse a sus estímulos fóbicos o a situaciones que le generan
gran ansiedad. Son útiles para las fobias específicas, fobia social, el TOC, etc

Rasgos clínicos:
- HAPS DEFICITARIAS
- ANSIEDAD ANTICIPATORIA
- ERRORES DEL PENSAMIENTO (percepciones subjetivas, atención selectiva hacia
los aspectos negativos, catastrofismo)
- AUTOEVALUACIÓN NEGATIVA
- PERCEPCIÓN DE FALTA DE CONTROL SOBRE LA PROPIA CDT

INSTRUMENTOS DE AUTOINFORME
ESCALA DE ANSIEDAD SOCIAL (Liebowitz). Evalúa el temor y la evitación en
determinadas situaciones sociales. Versión para niños y adolescentes.

ESCALA BREVE DE FOBIA SOCIAL (Davidson). Entrevista breve que evalúa los
síntomas

ESCALA DE FOBIA SOCIAL Y ESCALA DE ANSIEDAD ANTE LA INTERACCIÓN: 2


escalas aplicadas conjuntamente. LA SPS evalúa el temor a ser observado
durante las actividades diarias. SIAS evalúa temores generales de interacción
social.

98
TEST DE AUTOVERBALIZACIONES EN LA INTERACCION SOCIAL: Evalúa la
Frecuencia de pensamientos positivos y negativos que aparecen antes, durante
y después de las interacciones sociales.

Para niños existen también:


ESCALA DE ANSIEDAD SOCIAL- SASC-R: Tres Subescalas: Miedo a la evaluación
negativa, ansiedad y evitación social ante extraños. SAS-A: Versión para
adolescentes.
TEST DE EVITACION CDT: CDTMotora en diferentes situaciones ansiógenas.
AUTORREGISTROS construidos ad-hoc: herramienta para realizar el análisis
funcional. Recogen información acerca de la situación, el nivel de ansiedad o
malestar, los pensamientos breves y posteriores, la CDT llevada a cabo (escape,
aguantar en la situación), etc.

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
Agorafobia, TP. TAG, T Por separación o el T. Dismórfico corporal comparten con la fobia
social el miedo y la evitación de determinadas situaciones. Hay que diferenciar el motivo
por el que las situaciones son temidas o evitadas, en el caso de la fobia social es siempre
la posibilidad de ser evaluado negativamente por los demás.

En cuanto a las personas con trastorno de la personalidad evitativa, en ellos el patrón


de evitación social s más amplio. Es muy complicado en la practica clínica diferenciar las
personas con TP evitativa y fobia social generalizada.

99
9.2.3 TRASTORNO DE PÁNICO Y AGORAFOBIA.
En el DSM-IV están incluidos, mientras que en el DSM-5 constituyen diagnósticos
diferenciados.

DIAGNÓSTICO DSM-5

TRASTORNOS DE PÁNICO (AP)


Inesperados y recurrentes, seguidos de un periodo en el que se ha vivido gran
malestar por el miedo a que el ataque de ansiedad se repita.
Miedo y ansiedad intenso que alcanza su intensidad máxima en minutos
AGORAFOBIA
Miedo o ansiedad intenso y desproporcionado relacionados con la exposición real o
anticipada de distintos tipos de situaciones (trasportes públicos, espacios abiertos,
etc) debido a la preocupación de no poder escapar en caso de experimentar síntomas
parecidos a los de un AP. Ello produce una evitación activa de tales situaciones, el
enfrentamiento con gran malestar. Los AP ya solo se consideran criterio diagnóstico
del trastorno de AP, si aparecen en una persona que cumple criterios para el T DE
AGORAFOBIA, habrá que estudiar la posibilidad de hacer un diagnostico dual.

La ansiedad anticipatoria, seria de los principales aspectos en común que comparten


estos dos trastornos. Pero también: vivencia de acontecimientos vitales negativos que
han funcionado como detonantes, las conductas de evitación y la importante
interferencia con la ida cotidiana y la calidad de vida.

INSTRUMENTOS DE EVALUACIÓN
ÍNDICE DE SENSIBILIDA DA LA ANSIEDAD (ASI-3). Evalúa las dimensiones física,
cognitiva y social de la sensibilidad a la ansiedad a través de 18 ítems.

INVENTARIO DE MOVILIDAD PARA LA AGORAFOBIA: Mide la gravedad de la


evitación agorafobia, cuando el paciente se encuentra solo y/o acompañado.

100
ESCALA DE GRAVEDAD DEL AP: Valora la frecuencia y el malestar asociado a los
AP, a la ansiedad anticipatoria, la evitación situacional e interoceptiva y la
interferencia del trastorno a nivel social y laboral.

CUESTIONARIO DE SENSACIONES CORPORALES Y CUESTIONARIO DE


COGNICIONES AGORAFOBICAS: Recopilan información especifica acerca de los
aspectos fisiológicos y cognitivos de los AP

También resultan útiles los test ah hoc de evitación conductual, , que consisten en la
elaboración de un recorrido, pidiéndole al paciente que vaya lo mas lejos posible.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

TRASTORNOS DE PÁNICO (AP)


Solo si los ataques de AP son Inesperados.
AGORAFOBIA
El temor y la evitación se dan en varias situaciones y que el miedo se debe a la
posibilidad de sufrir un AP y no poder escapar u obtener ayuda, no a las situaciones
en sí
- TRASTORNO DE ANSIEDAD POR SEPARACIÓN
- TRASTORNO DE ANSIEDAD SOCIAL
- TRASTORNO DE ESTRÉS:

9.2.4 TAG
DIAGNOSTICO
Preocupación excesiva e incontrolable sobre una amplia gama de acontecimientos o
actividades. Con pensamientos intrusivos sobre el peligro futuro, inquietud,
impaciencia, fatigabilidad, etc. La preocupación se ha relacionado con la intolerancia a
la incertidumbre, la orientación al problema y la evitación cognitiva, que son aspectos
que también deberían complementarse en el proceso de evaluación.

101
Suele aparecer en la adolescencia o principio de edad adulta, + a mujeres y parece ser
muy resistentes al cambio.

INSTRUMENTOS DE EVALUACIÓN
CUESTIONARIO DE ANSIEDAD Y PREOCUPACIÓN: Intolerancia a la
incertidumbre, supresión de pensamientos, orientación hacia el problema y el
perfeccionismo. DSMIV.
CUESTIONARIO DE PREOCUPACIONES DEL ESTADO DE PENSILVANIA.
Frecuencia e intensidad de los síntomas asociados a la preocupación,
fundamentalmente al componente negativo.
AUTORREGISTRO PARA EL TAG: El paciente debe anotar al final de su día su
nivel medio y máximo de ansiedad en una escala de 0 a 8 sobre el tiempo en el
que esta preocupado, su nivel medio de depresión y su nivel medio de afecto
positivo.
AUTORREGISTROS AD-HOC: Recogen las situaciones ansiógenas, la CDT, los
pensamientos, la intensidad de malestar, etc.

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL DE TAG.


La clave diferencial está en la duración prolongada de los síntomas (tendencia a la
cronicidad), la amplia gama de situaciones que producen preocupación y la naturaleza
de las preocupaciones que se refieren a sucesos cotidianos.

Trastornos de adaptación: La preocupación y la ansiedad responden a un


estresor concreto, no están G, y no deben durar más de 6m tras la desaparición
del estresor.

TOC: Lleven o no compulsiones asociadas, las obsesiones del TOC incluyen un


contenido extraño, irracional o mágico, mientras que, en las TAG, los
pensamientos recurrentes generalmente son acerca de la vida real y hacen
referencia a situaciones que tendrían mayor probabilidad de suceder.

102
Trastornos depresivos, bipolares, psicóticos: La ansiedad y la preocupación
generalizada son habituales en estos trastornos y no se debería diagnosticar el
TAG si la preocupación solo aparece durante los mismos.

9.2.5 TRASTORNO DE ANSIEDAD POR SEPARACIÓN

DIAGNÓSTICO
Ansiedad excesiva ante el alejamiento del hogar o de las personas de apego, con miedo
a que les ocurra algo a sus seres queridos o. así mismos durante la separación.
Anteriormente, este diagnóstico solo se podía efectuar en niños, pero en el ¡DSM-5 se
abre la posibilidad del diagnostico en adultos!

INSTRUMENTOS DE EVALUACIÓN
La evaluación debe incluir una revisión de síntomas de ansiedad tempranos, su
evolución, su posible asociación con las principales transiciones vitales o situaciones
generadoras de estrés.

CUESTIONARIO DE ANSIEDAD POR SEPARACION EN LA INFANCIA (2008): Se


cumplimenta con los padres, permite evaluar la ansiedad ante la perdida o daño
de un ser querido, la ansiedad relacionada con dormir y la ansiedad ante
acontecimientos cotidianos.

La OBSERVACIÓN: permite ver en tiempo real las reacciones de ansiedad


simplemente pidiendo que el paciente se separe para entrar en consulta de las
figuras de apego por las que ha venido acompañado. Uno de los síntomas más
característicos en menores con esta sintomatología es el rechazo para ir al
colegio/instituto. En estos casos hay que evaluar si existe una situación de acoso
escolar.

INVENTARIO DE ANSIEDAD ESCOLAR BREVE: Autoinforme que evalúa la


frecuencia con la que los estudiantes experimentan ansiedad ante distintas
situaciones escolares, así como el tipo de respuesta de ansiedad (Cognitiva,

103
psicofisiológica y conductual, permitiendo obtener índices para cada una).
Incluye las dimensiones de ansiedad sobre la agresividad, ansiedad sobre la
evaluación social y ansiedad sobre el fracaso escolar.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL:
En el trastorno de ansiedad por separación la ansiedad se refiere a la separación de las
figuras de apego. La evitación se relaciona con la preocupación por ser incapaz de
afrontar las situaciones sin las figuras de apego, o bien por el miedo a que les suceda
algo durante la separación. Esto nos permite distinguir a estos niños de los evitan ir al
colegio o hacen novillos en relación con los trastornos de CDT o bullying.

9.2.6 MUTISMO SELECTIVO


DIAGNÓSTICO.
Fracaso para hablar en determinadas situaciones sociales que requieren comunicarse,
lo que se refleja en comportamientos como no indicar diálogos o no responder a una
conversación. Existe la capacidad de comunicarse verbalmente en algún contexto
familiar. No hay déficits en la adquisición del lenguaje, ni déficit intelectual o
comportamientos negativistas. Valorar la ansiedad en general hacia las situaciones
sociales, ya que es frecuente que se den en ambos diagnósticos (fobia social y mutismo)

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Trastornos de la comunicación o del desarrollo: la alteración del habla no se
limita a una situación, sino que se da en todas y ante cualquier audiencia. En el
mutismo selectivo, el habla se da con los padres.
Trastorno de ansiedad social: Si además del mutismo se da una elevada
ansiedad manifiesta en situaciones sociales y de evitación de las mismas, se
pueden establecer ambos diagnósticos.

104
9.3.7 EVALUACIÓN DEL TOC.

DIASGNÓSTICO
Dos elementos definitorios:
OBSESIONES
Pensamientos, imágenes e impulsos egosdistónicos y recurrentes. La persona
interpreta catastróficamente el contenido de las obsesiones y se siente responsable
de las mismas, por lo que realizara esfuerzos por neutralizarlos.
COMPULSIONES
Pautas de CDT ritualizadas, observables y encubiertas, que la persona realiza para
neutralizar las obsesiones y prevenir la ocurrencia de sucesos catastróficos.

EVALUACIÓN
Identificar y cuantificar las obsesiones y/o compulsiones, así como las emociones
displacenteras que las acompañan. También es primordial evaluar la interferencia que
producen con la vida del paciente.
Los pacientes suelen mostrarse reticentes a hablar de sus obsesiones por vergüenza o
por miedo a que ocurra el proceso.

NSTRUMENTOS
ESCALA YALE-BROWN de síntomas obsesivo-compulsivo (Y-BOCS). Listado de
obsesiones y otro de diferentes cdt compulsivas. Para saber la interferencia que
la causan, el estrés, el nivel de resistencia a ellas y la percepción de control que
tiene de las mismas. Puede aplicarse en forma de entrevista.
o Versión adaptada a niños: Proporciona una puntuación de la severidad
de la obsesión, otra de severidad de la compulsión y una PT.

INVENTARIO DE PADUA: Evalúa la perdida de control sobre las actividades


mentales, la preocupación por la perdida de control de la actividad motora, el
miedo a la contaminación y las CDT de comprobación

105
CLARCK- BECK. Herramienta de cribado del TOC que permite realizar un
diagnostico fiable del trastorno siguiendo los criterios del DSM-IV

CUESTIONARIO DE AJUSTE FAMILIAR: Manejo de contingencias por parte del


entorno, se evalúa las cdt de los familiares con relación a la sintomatología, los
cambios en el funcionamiento familiar y el malestar por los síntomas, así como
consecuencias de no participar en las cdt sintomáticas del paciente.

AUTORREGISTRO: Para el AF permitiendo identificar situaciones que


desencadenan el ritual, grado de malestar, sentimientos, conductas,
pensamientos asociados, etc.

OBSERVACIÓN: Descripción de un familiar sobre las CDT, o bien se les puede


entrenar en la cumplimentación de sistemas de registro.

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
En la propia definición de obsesiones y compulsiones, siendo la egodistonía un aspecto
fundamental. En el trastorno depresivo mayor aparecen pensamientos recurrentes que
pueden adquirir un carácter positivo, pero normalmente son congruentes con el estado
de animo, no tienen porque ser intrusivos, y no están vinculaos a compulsiones. Sucede
lo mismo que en las ideas delirantes, que no suelen ser egodistónicas ni ir acompañadas
de compulsiones. A diferencia de los delirios, en TOC la persona suele ser capaz de darse
cuenta de que son exageradas y poco razonables.

Trastornos de la alimentación: las O-C se limitan a las preocupaciones sobre


el peso y la comida y no deben llevar al diagnóstico de TOC.

Trastornos de tics y movimientos estereotipados: son menos complejos que


las compulsiones y no van dirigidos a neutralizar las obsesiones. Las
compulsiones generalmente están precedidas por obsesiones, mientras que
los tics suelen estarlo por impulsos sensoriales.

106
Otros trastornos O-C y trastornos relacionados: En estos casos las ideas
obsesivas y las compulsiones hacen referencia a temáticas muy concretas: en
el trastorno dismórfico corporal se limitan a la preocupación por la
apariencia física, y en la tricotilomania a tirarse del pelo.

TRASTORNO DE PERSONALIDAD (TPOC), este TP no se caracteriza por


obsesiones y compulsiones, sino que implica un patrón de perfeccionismo
excesivo y un rígido control, lo que produce una desadaptación permanente
y generalizada. No esta presente la egodistonía.

PATOLOGIAS ORGÁNICAS (como las demencias), los rituales no tienen


ningún fin y son más de tipo mecánico.

CASO PRÁCTICO DE UNA PERSONA CON ANSIEDAD

107
RESOLUCIÓN

108
109
TEST

110
111
TEMA 10: EVALUACIÓN DE LOS TRASTORNOS DEL ESTADO DE ÁNIMO

10.1 CLASIFICACION DE LOS TRASTORNOS DEL ESTADO DE ÁNIMO


El DSM-5 tiene categorías separadas para los Trastornos depresivos y los bipolares. La
principal novedad es la nueva categoría dentro de los Trastornos depresivos,
“Trastornos de desregulación disruptiva del estado de ánimo”, que se plantea para
paliar el posible sobrediagnóstico de trastorno bipolar en menores. Se aplica a niños
cuyo estado de ánimo es crónicamente irritable con estallidos frecuentes de rabia que
se consideran desproporcionados respecto a los estímulos que los elicitaron. A
diferencia del trastorno bipolar, los periodos de eutimina no están claros.

112
También se ha incorporado en los trastornos depresivos el trastorno disfórico
premenstrual, en el DSM-IV aparecía como una propuesta de estudio. Este se explica
por labilidad efectiva, disforia y síntomas de ansiedad, que aparecen repetidamente en
el periodo premenstrual y que remiten al inicio de la menstruación.

Se ha eliminado el duelo para diagnosticar el Trastorno depresivo mayor, lo que ha dado


lugar a una gran controversia ya que se patologizan reacciones normales de tristeza

Los T del estado de ánimo suponen


− Alteración del humor (disminuido o elevado)
− Se diferencian dos grandes grupos
− Depresión y Manía/hipomanía

10.2 DEPRESIÓN. Características clínicas, evaluación y diagnóstico


La depresión es uno de los trastornos psicopatológicos más prevalentes. Va asociado a
un deterioro de la calidad de vida. Según un estudio de la OMS (2011) la depresión
unipolar es un T específico y la principal causa de discapacidad a nivel mundial. Lo que
implica la necesidad de evaluar las necesidades discapacitantes del T y no solo la
sintomatología.

Evaluación
Es uno de los cuadros clínicos más complejos y heterogéneos en su sintomatología.
Se identifican 4 áreas problemáticas a explorar en el proceso de evaluación

Síntomas anímicos y motivacionales: tristeza, abatimiento, pesadumbre,


infelicidad, irritabilidad, s. de vacío, nerviosismo, apatía, abulia, indiferencia,
Anhedonia, anergia.

Síntomas cognitivos: Déficit de memoria, de atención y de capacidad de


concentración, pensamientos automáticos negativos acerca de uno mismo, del
entorno y del futuro, creencias disfuncionales, estilo atribucional interno, global
y estable para los sucesos negativos, elevado grado de focalización de uno

113
mismo, autodepreciación, sentimientos de culpa, perdida de autoestima,
pensamientos autolíticos.

Síntomas físicos: Alteraciones del sueño, fatiga, perdida de apetito (o aumento),


disminución de la actividad y deseo sexual, molestias somáticas difusas, retardo
psicomotor.

Síntomas interpersonales: deterioro de las relaciones interpersonales,


disminución del interés por los demás, retraimiento o aislamiento social.

Otras consideraciones
− Edad de inicio (25-35 años)
− Elevada tasa de recurrencias, 75%
− Mujeres, cuando se da en hombres hay características diferenciales:
o Expresan su bajo estado de ánimo en quejas somáticas, irritabilidad,
estallidos de ira, agresividad, alexitimia.

FACTORES DE RIESGO PERSONALES Y PSICOSOCIALES


Excesivo perfeccionismo; excesiva necesidad de aprobación por parte de los demás,
exagerada búsqueda de logros y dependencia de la autoestima de estos; discrepancias
entre el yo real, yo ideal y el yo que debería ser; estilo atribucional interno, global y
estable; catastrofismo; dificultades en la identificación manejo y expresión de
emociones tanto negativas como positivas; Déficit en HAPS; estilo interpersonal
dependiente; identidad depresiva; escaso apoyo social percibido; acontecimientos
vitales estresantes

INSTRUMENTOS: Las entrevistas estructuradas o semiestructuradas suelen contemplar


todos los criterios de exclusión y diagnostico.

Entrevista diagnóstica internacional (CIDI, OMS). De carácter general, 75’


Incluye un apartado para la evaluación y diagnostico de acuerdo con el DSM y
CIE. Existe una versión para PC.

114
Entrevista para los T afectivos y la esquizofrenia (SADS). Basada en criterios
diagnósticos de investigación (RDC). También Versión infantil.

Para un conocimiento más amplio de la cuantificación de la intensidad o frecuencia de


los síntomas, se utilizan cuestionarios, escalas y autorregistros:
Inventario de depresión de Beck (BDI-II). Autoinforme de 21 ítems en escala
Likert. Sus ítems muestran los síntomas clínicos mas frecuentes. Teoría de Beck,:
Mayor importancia a los síntomas cognitivos, pero también los somáticos/
vegetativos. Su finalidad es cuantificar la sintomatología.
o Estado de ánimo, pesimismo, s. fracaso, insatisfacción, s. Culpa y castigo,
descontento consigo mismo, auto acusaciones, ideas suicidad, tendencia
al llanto, irritabilidad, aislamiento social, indecisión, T. de la imagen
corporal, inhibición laboral, insomnio, fatigabilidad, perdida de apetito y
de peso, hipocondría y perdida de libido.

Escala de depresión de Hamilton (HDS): Tiene varias versiones. Mayor peso a


síntomas somáticos/vegetativos, por lo que se desaconseja su uso en personas
hospitalizadas o de edad avanzada. Una de sus ventajas es que no se ve afectada
por el nivel cultural del paciente. Puede ser aplicada por el profesional como
entrevista estructurada o cumplimentada como un Autoinforme.
o Ansiedad somática, peso, alt. Cognitiva, variación diurna, ralentización y
alt. del sueño

Escala de depresión geriátrica (GDS). +65 años. Explora los síntomas cognitivos
de un episodio depresivo mayor, con un patrón de respuesta dicotómica para
facilitar su uso. Utilidad como instrumento de screening.

Escala de sucesos Placenteros y Displacenteros (PES y UES). Evalúan actividades


relacionadas con la salud, el trabajo, los asuntos domésticos, problemas
cotidianos, las relaciones, los problemas legales y económicos y el éxito social.
Ambas valoran la actividad funcional del individuo asociada con la depresión y
no los síntomas

115
Escala de afecto positivo y negativo. Frecuencia de emociones + y –
Escala de actitudes disfuncionales. El paciente debe señalar en qué grado está
de acuerdo con una serie de pensamientos generales absolutistas.

Escala multidimensional de apoyo social percibido (MSPSS).

Autorregistros construidos ad-hoc


Permiten evaluar antecedentes y consecuentes de las CDT, pensamientos o emociones,
así como evaluar alteraciones del sueño, del apetito, impacto de la depresión sobre las
actividades sociales, etc.

Evaluar la ideación suicida es un aspecto que suele generar cierto malestar y/o temor
en psicólogos principales, pero resulta fundamental cuando estamos ante pacientes
deprimidos. El hecho de hablar abiertamente de las ideas o planes no aumenta el riesgo
se que se produzca, sino que se ofrece desahogo emocional. Se debería tratar a solas,
aunque el clínico, tendrá que valorar la posibilidad de informar a terceras personas en
función del riesgo que valore. Es importante estar atentos a los factores de riesgo
asociados al suicidio, como los síntomas de desesperanza, Anhedonia, insomnio,
ansiedad extrema y rasgos de personalidad impulsivos y antisociales, y valorar la
facilidad de acceso a objetos con los que pueda lesionarse. Es conveniente recoger en la
HC si ha habido intentos previos, con qué métodos y cómo los valora en la actualidad (si
hace critica de dichos episodios). Asimismo, habrá que contemplar la posibilidad de
hospitalización, especialmente si el apoyo social es escaso:

Escala de ideación suicida de Beck: Valora la ideación autolítica del paciente


Escala de desesperanza: Evalúa las actividades del paciente respecto al futuro.
Muy utilizada y buen predictor del suicidio.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
La característica prototípica de la depresión es el bajo estado de ánimo, no es exclusivo
de la depresión.

116
Etiología orgánica: preguntar sobre la existencia de enfermedad físicas cuyo inicio ha
sido aproximadamente simultaneo al de los síntomas depresivos. Respecto a la
demencia, un criterio para tener en cuenta es la secuencia temporal de inicio de los
síntomas depresivos y cognitivos: si los síntomas depresivos aparecieron primero, es
posible encontrarse ante una pseudodemencia (depresión enmascarada); si los
síntomas cognitivos aparecieron primero, es probable que los síntomas depresivos sean
una consecuencia de la depresión. En la pseudodemencia, el rendimiento cognitivo es
mas fluctuante en función del estado de ánimo. La respuesta al tto antidepresivo suele
ser clave para el diagnostico diferencial.

Trastorno bipolar: También puede cursar con episodios depresivos, por lo que habrá
que explorar posibles episodios previos al actual de carácter depresivo, de manía o
hipomanía.

Trastorno distímico: el bajo estado de animo es menos acusado, pero mas crónica y
persistente que en la depresión

Reacciones de duelo y trastornos adaptativos: La tristeza es un elemento central en


estos casos, pero en ellos la causa está muy bien delimitada. Además, en los T
adaptativos la finalización del cuadro está asociada a la desaparición del estresor.
Conviene tener en cuenta que en el DSM-5 la existencia de una perdida en los últimos 2
meses ya no es un criterio de exclusión para un diagnóstico de depresión.

Trastorno esquizoafectivo: Los T formales del pensamiento son -frecuentes y -severos


que la depresión. En el diagnóstico esquizoafectivo se requiere que haya síntomas
psicóticos sin síntomas depresivos durante al menos 2 semanas.

Reacciones de duelo: El DSM dice que predomina el sentimiento de perdida, i que


disminuye de intensidad en días o semanas y se producen en oleadas, mientras que en
la depresión se da un estado de animo deprimido persistente unido a Anhedonia.

117
LA DEPRESIÓN EN LA INFANCIA
No siempre se manifiesta de la misma manera que en los adultos. El DSM plantea
consideraciones especiales, en concreto la posibilidad de que el estado de ánimo sea
irritable en lugar de deprimido.

EVALUACIÓN
CDT: peleas, llanto, oposicionismo, masturbación, onicofagia, tics, aislamiento
social, expresión facial alterada, discurso más lento, tono de voz bajo, silencios
prolongados, inmovilidad, robos, consumo de sustancias, problemas legales

Cognitivo- emocional: irritabilidad, disforia, Anhedonia, ideación autolítica, baja


autoestima, desesperanza, pesimismo, ansiedad, sentimientos de culpa,
sentimientos de soledad y de no ser querido.

Somáticos: Astenia, alt del sueño y del apetito, quejas somáticas, dolores,
descontrol de esfínteres, ralentización o agitación motora, dermatitis.

Factores de riesgo
Depresión materna, acontecimientos vitales negativos, problemas familiares
(abandono, maltrato, peleas entre padres o abuso sexual), episodios depresivos previos,
características de la personalidad como introversión y el Neuroticismo, baja autoestima,
escaso apoyo social y el rechazo por parte de los iguales.

INSTRUEMENTOS
Entrevista para los T afectivos y la esquizofrenia (K-SADS). Semiestructurada
que evalúa estos dos grupos de T. Aplicada por el terapeuta a menores entre 12
y 17 y cuenta con una forma alternativa para entrevistar a padres de niños de 6
a 17 años.

Escala de depresión para niños. Semiestructurada para niños de 6 a 12 años y


sus padres. Evalúan la CDT del menor en cuanto a la escolaridad, capacidad de

118
diversión, retraimiento social, sueño, apetito, fatiga, quejas somáticas,
irritabilidad, culpa, ideas de suicido, tempo del habla, hipoactividad, etc.

Inventario de Depresión para niños (CDI). 27 ítems que miden la presencia e


intensidad de los síntomas. Versión para padres y una versión mas corta de 10
ítems esenciales. El más empleado a nivel mundial.

Autoinforme de síntomas preescolares: de 3 a 7 años o en niños que no han


alcanzado un nivel de comprensión suficiente. Consta de 27 láminas con
diferentes escenas donde el protagonista es un niño, existiendo dos versiones
de cada escena: una alegre y otra triste, el niño tiene que escoger la que mas se
identifique.
Revised Child Anxiety and Depression Scale: DSM-IV de ansiedad y depression

Inventario de nominación por los iguales (PNID): Sociograma en el que se pide


a los compañeros de clase que respondan a unas preguntas respecto a los niños
del grupo que realizan una serie de CDT relacionadas con la alegría, la tristeza y
el liderazgo.
Escala para la evaluación de la depresión para maestros (ESMD). 16 elementos
que refieren a la depresión, a la alegría y popularidad. Maestros de niños entre
8 y 12 años.

10.3 MANÍA E HIPOMANÍADE LOS TRASTORNOS BIPOLARES (TB).

Evaluación
Episodios maníacos y/o hipomaniacos que suelen convivir con episodios depresivos.
Cognitiva: distraibilidad de la atención, alteraciones del pensamiento
(taquipsiquia, asociaciones laxas, fuga de ideas), delirios (megalomaníacos o de
grandeza; de culpa en cuadros mixtos), juicios de realidad alterados, escaso o
nulo insight e ideación suicida.

119
CDT: Deficiente control de límites (deshibición, gastos excesivos, consumo de
substancias), llanto, incremento de energía, inquietud psicomotriz o
hiperactividad, alteraciones del habla y del discurso (verborrea, taquilalia,
discurso a veces incoherente, tono alto), disminución de las horas de suelo,
comer impulsivamente, heteroagresividad.

Anímica: Estado de animo elevado, expansivo o irritable (combinado en


episodios mixtos), la labilidad afectiva y desesperanza en los cuadros mixtos.

Sociolaboral: Importante deterioro de funcionalidad social y laboral en la manía,


menor en la hipomanía.

Lo que nos permite diferenciar el Trastorno Bipolar I (TB I) del Trastorno Bipolar II (TB II)
es la presencia o ausencia de episodios maníacos completos y mixtos, que solo
aparecen en TB I. Por ello, resulta vital para el diagnóstico evaluar si ha habido episodios
previos al actual y de qué tipo han sido. Generalmente, un episodio maniaco será
sencillo de identificar porqué habrá conllevado hospitalización. Sin embargo, los
síntomas hipomaníacos son menos graves, y a menudo no motivan un ingreso, por lo
que pueden pasar más desapercibidos.

INSTRUMENTOS
Las entrevistas estructuradas vistas anteriormente son útiles para hacer el diagnostico
en función de los criterios de clasificación internacionales, incluyendo dentro del mismo
módulo los trastornos depresivos y bipolares, y facilitando el diagnostico diferencial
entre ambos.

El siguiente instrumento ayuda al clínico en la exploración de la sintomatología maníaca:


Escalas de Manía de Young: Consta de 11 ítems que se contestan en base a la
apreciación subjetiva en los últimos días por parte del paciente, y a la
observación de su comportamiento por el terapeuta durante la sesión, ya que se
aplica a modo de entrevista semiestructurada.

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La tasa de suicidio oscila entre el 10 y el 20% siendo los episodios mixtos los que
presentan mayor riesgo, ya que en ellos se combina la desesperanza de la depresión con
la ansiedad, disforia y la impulsividad propia de la manía. También constituyen factores
de riesgo los episodios graves, consumo de tóxicos, antecedentes familiares de
trastornos afectivos, comorbilidad y los antecedentes de CT suicida. Conviene tener en
cuenta que el riesgo de suicidio es mayor tras varios años de evolución del trastorno.

En estos pacientes la comorbilidad suele ser la norma (71%). Sin embargo, hay que tener
cuidado con los diagnósticos adicionales, ya que se corre el riesgo de sobrediagnosticar.
El diagnostico se debería hacer solamente cuando los síntomas principales se presenten
durante los periodos de eutimia o estabilidad respecto al TB.
Las comorbilidades más frecuentes son el consumo excesivo de alcohol y el trastorno
de personalidad.

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
Trastorno depresivo unipolar: En él no se ha podido dar nunca un episodio de
manía o hipomanía. Un amplio porcentaje de los pacientes diagnosticados de TD
son reclasificados a trastorno bipolar con el tiempo.

TB I y TB II: En el primero se diagnostica cuando a lo largo de la evolución del


paciente ha tenido lugar al menos un episodio maniaco o mixto.

Esquizofrenia, trastorno esquizoafectivo o trastorno delirante: En ellos se dan


periodos de síntomas psicóticos en ausencia de síntomas afectivos importantes.

TLP: En los pacientes con TB la sintomatología no es necesaria relativa a


acontecimientos vitales y responden mejor al TTO.

Consumo de sustancias: En estos casos habría que analizar la secuencia


temporal y determinar si la sintomatología se produce durante un estado de
intoxicación o abstinencia.

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Trastorno con irritabilidad prominente: El DSM-5 advierte de que los niños y
adolescentes que presentan gran irritabilidad pueden confundirse con episodios
maniacos o hipomaniacos. En general, resultara mas adecuado diagnosticar a
estos niños de la nueva categoría de trastorno de desregulación disruptiva del
estado de animo.

PLANTEAMIENTO DEL CASO: PACIENTE CON SINTOMATOLOGIA AFECTIVA

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RESOLUCIÓN

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TEST

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