HISTORIA CLINICA OBSTÉTRICA

1. ANAMNESIS:
1.1 DATOS DE FILIACIÓN
Nombre y Apellidos: ______________________________________________________
Edad: ________ Sexo: _____________________ Ocupación:
______________________
Estado civil:_________________ Grado de instrucción:__________________________
Religión:_________________________________DNI:___________________________
Lugar y fecha de Nacimiento:
_______________________________________________
Domicilio Actual:
_________________________________________________________
Teléfono de referencia: ___________________________________________________
Datos del cónyuge:
_______________________________________________________

1.2 ANTECEDENTES
1.2.1 PERSONALES
FISIOLÓGICOS
Menarquía:____________________________R/C:______________________________
IRS:__________________________________Andría:____________________________
PATOLÓGICOS
Enfermedades de la infancia: Varicela ( ) Sarampión ( ) Neumonía ( ) Parotiditis ( )
Otros: _________________________________________
Enfermedades Infectocontagiosas: F tiroidea ( ) tuberculosis ( ) Dengue ( ) Paludismo
()
Otros: ________________________________________
Enfermedades Crónicas: HTA ( ) DM ( ) Hipercolesteronemia ( ) Obesidad ( ) Hepatitis
( )
Otros: ________________________________________
Intervenciones Quirúrgicas: Si ( ) No ( ) ______________________________________
Transfusiones sanguíneas: Si ( ) No ( )_______________________________________
Accidentes automovilísticos: Si ( ) No ( )_____________________________________
Hábitos Nocivos: Tabaco ( ) Alcoholes ( ) Drogas ( ) Otros ( ):
____________________
DESCRIPCIÓN: ___________________________________________________________
GINECO-OBSTÉTRICOS
Fórmula Obstétrica: G____________P________________________________________
Uso MAC: Si ( ) No ( ) Tipo:______________________Tiempo:____________________
PAP:______________________________IVAA_________________________________
FUP:___________________________________________________________________
Resumen de cada uno de los embarazos anteriores:
 G1:
Fecha del parto:_______________________ Duración:__________________________
Evolución:____________________________Tipo parto:_________________________
Lugar de atención___________________________________________________
Persona que la
atendió:____________________________________________________
Estado del RN:___________________________________________________________
Sexo:_______________________________
Peso:______________________________
Alumbramiento:_________________________________________________________
Puerperio:______________________________________________________________
Lactancia materna:_______________________________________________________
G2:
Fecha del parto:_______________________ Duración:__________________________
Evolución:____________________________Tipo parto:_________________________
Lugar de atención___________________________________________________
Persona que la
atendió:____________________________________________________
Estado del RN:___________________________________________________________
Sexo:_______________________________
Peso:______________________________
Alumbramiento:_________________________________________________________
Puerperio:______________________________________________________________
Lactancia materna:_______________________________________________________
G3:
Fecha del parto:_______________________ Duración:__________________________
Evolución:____________________________Tipo parto:_________________________
Lugar de atención___________________________________________________
Persona que la
atendió:____________________________________________________
Estado del RN:___________________________________________________________
Sexo:_______________________________
Peso:______________________________
Alumbramiento:_________________________________________________________
Puerperio:______________________________________________________________
Lactancia materna:_______________________________________________________

1.2.1 FAMILIARES
Descripción:_____________________________________________________________
_______________________________________________________________________
Enfermedades hereditarias:________________________________________________
Embarazos gemelares:____________________________________________________
Malformaciones congénitas:________________________________________________
1.3 EMBARAZO ACTUAL
FUR:_____________________________FPP:__________________________________
EG:______________________________PIN:__________________________________
NºCPN:________________________________________________________________

Sintomatología por trimestre:

1ºtrimestre:_____________________________________________________________
_______________________________________________________________________
2ºtrimestre:_____________________________________________________________
_______________________________________________________________________
3ºtrimestre:_____________________________________________________________
_______________________________________________________________________

1.4 MOTIVO DE CONSULTA

Tiempo de enfermedad: ___________ Forma de Inicio: ___________ Curso:
_________
Signos y Síntomas principales: ______________________________________________
_______________________________________________________________________
Relato de la Enfermedad: __________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
Terapia recibida hasta el momento:
__________________________________________

2. EXAMEN FÍSICO GENERAL:

Biotipo:________________________________________________________________
Actitud:________________________________________________________________
Marcha:________________________________________________________________
Fascies:________________________________________________________________
Comportamiento del sensorio: Despierto ( ) Lúcido ( ) Exitado ( ) Soporoso ( ) Coma ( )
Funciones Vitales: FR: _____________ Presión Arterial: ____________
Temperatura: ____________ °c Pulso:
_____________________
Peso:__________________Talla:__________________IMC:______________________

3. EXAMEN FÍSICO REGIONAL:

Piel Faneras: ____________________________________________________________
Cabeza:________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
Cuello: _________________________________________________________________
Ap. Respiratorio:
_________________________________________________________
_______________________________________________________________________
Ap. Cardiovascular: _______________________________________________________
Mamas:________________________________________________________________
Abdomen: ______________________________________________________________
Genito Urinario: _________________________________________________________
Sist. Músculo – Esquelético: ________________________________________________
Sist. Neurológico: ________________________________________________________
________________________________________ Escala de Glasgow:
_______________

4. DIAGNÓSTICO PRESUNTIVO:____________________________________________
______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
5. EXAMENES COMPLEMENTARIOS/LABORATORIO:
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
6. DIAGNÓSTICO DEFINITIVO: _____________________________________________
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7. TRATAMIENTO E INDICACIONES: ________________________________________

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8. EVOLUCIÓN: _________________________________________________________
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9. PRONÓSTICO: _______________________________________________________
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10. EPICRISIS: ___________________________________________________________

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