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Formato de Historia Clínica

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para estudiantes en formaci{on
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Formato de Historia Clínica

Ficha de Identificación.
Nombre:______________________
Registro # _______________________________________________________
Sexo__________ dad_____________ C!arto________ Sala_______
"c!#ación________________________________________________________
$oti%o de Cons!lta_________________________________________________
&ntecedentes 'ersonales 'atológicos. ( )etallar* los antecedentes de
im#ortancia clínica+ así como el tratamiento ,!e recibe #ara cada sit!ación comórbida - s! d!ración.
Cardio%asc!lares____'!lmonares____)igesti%os______)iabet
es___
Renales______/!ir0rgicos_____&l1rgicos_____2ransf!siones__
___
$edicamentos____________________________________________
s#ecifi,!e_________________________________________________
____________________________________________________________
_______________________________________________
&ntecedentes 'ersonales No 'atológicos (se anotar* a,!í lo relacionado a
taba,!ismo+ !so de alcohol+ así como diferentes adicciones - s! d!ración+ de ig!al forma se anotar*n
a,!í+ de re,!erirse+ los antecedentes sex!ales del #aciente..
&lcohol:_________________________________________________
2aba,!ismo:_____________________________________________
)rogas: ________________________________________________
Inm!ni3aciones: _________________________________________
"tros.______________________________________________________
___________________________________________________
&ntecedentes Familiares:
'adre: 4i%o Si____ No____
nfermedades ,!e #adece:__________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
$adre: 4i%a Si____ No____
nfermedades ,!e #adece:__________________________________________
______________________________________________________________________
__________________________________________________________
Hermanos: 5C!*ntos6 ______ 4i%os _____
nfermedades ,!e #adecen:_________________________________________
________________________________________________________________
______________________________________________________________________
__________________________________________________________
________________________________________________________________
"tros:___________________________________________________________
________________________________________________________________
&ntecedentes 7ineco8obst1tricos:
$enar,!ia_________ Ritmo ____________ F.9.$.______________
7____ '_____ &______ C_______ I.4.S.& ______________
9so de $1todos &nticonce#ti%os: Si ______ No _______
5C!*les6 _________________________________________________________
_______________________________________________________
nfermedad &ct!al del 'aciente
____________________________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
________________________________________
____________________________________________________________
__________________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
_____________________________________________
x#loración física.
Signos 4itales. 2.&._____(bra3o derecho. 2.&.(bra3o
i3,!ierdo.__________F.C._______
Frec. Res#.________2em#.______'eso_____2alla_____I$C______
Cabe3a - C!ello__________________________________________
_______________________________________________________
_______________________________________________________
_______________________________________________________
2órax__________________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
_____________________________________________
&bdomen.
____________________________________________________________
____________________________________________________________
_____________________________________________
xtremidades.
____________________________________________________________
____________________________________________________________
_____________________________________________
Ne!rológico - stado $ental
____________________________________________________________
____________________________________________________________
______.
:aboratorio.8
st!dios de Imagen.
____________________________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
______________________________
"tros_______________________________________________________
____________________________________________________________
______________________________________________
____________________________________________________________
__________________________________________________.
:ista de 'roblemas. (ste #!nto se refiere a tratar de orientar n!estro #roceso diagnóstico
en base a agr!#ar los síntomas ,!e n!estro #aciente #resenta+ tratando de encontrar !na ex#licación en
la ma-or #arte de los casos #or !na sola entidad+ #or e;em#lo: 'aciente el c!al ac!de #or hematemesis
al interrogatorio nos comenta sobre datos de Síndrome dis#1#tico+ #1rdida de #eso - !so crónico de
&INS todo esto #robablemente se #!diera englobar en !n solo #roblema..
&cti%o Inacti%o
<.8______________________
=.8______________________
>.8______________________
?.8______________________
@.8______________________
A.8______________________
B.8______________________
:a ;erar,!ía de los #roblemas %a de ac!erdo a s! im#ortancia - a el moti%o de cons!lta+ en relación a
activos son los #roblemas ,!e en este momento #resenta el #aciente+ #or el contrario+ los #roblemas
inactivos son a,!ellos ,!e en t1rminos generales solo son antecedentes o a,!ellos acti%os ,!e -a se
resol%ieron.

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