HOSPITAL GÍNECO OBSTÉTRICO PEDIÁTRICO DE NUEVA AURORA

“LUZ ELENA ARISMENDI”

CÓDIGO: PRO-HGONA-CMQ-AHCE-
PROCEDIMIENTO CONTAJE DE MATERIAL 2022-038
QUIRÚRGICO FECHA: 28/3/2022

VERSIÓN: 0.01 Página 12 de 13

Anexo 3. Formulario de contaje de material quirúrgico

FORMULARIO DE CONTAJE DE MATERIAL QUIRÚRGICO.
COORDINACIÓN ZONAL DE SALUD No. 9
HOSPITAL GINECO OBSTETRICO DE NUEVA AURORA ¨LUZ FECHA DE ELABORACIÓN:
ELENA ARISMENDI¨ FECHA DE ULTIMA REVISIÓN:
FORMULARIO DE PROCEDIMIENTOS QUIRURGICOS Y CONTAJE DE MATERIAL VERSIÓN: OO1
BLANCO

SERVICIO: EMERGENCIA CENTRO OBSTETRICO CENTRO QUIRURGICO OTROS

FECHA: HORA:
DATOS PERSONALES DE LA PACIENTE.
APELLIDOS: NOMBRES:
CEDULA DE IDENTIDAD: EDAD:
REGISTRO DE DATOS QUIRURGICOS.
DIAGNOSTICO PRE OPERATORIO:
DIAGNOSTICO POST OPERATORIO:
PROCEDIMIENTO REALIZADO:
CIRUJANO: AYUDANTES:
INSTRUMENTISTA: CIRCULANTE:
ANESTESIOLOGO: ANESTESIA:
POSICION DE LA PACIENTE: IMPLEMENTOS USADOS:
SI NO
CAMPO QUIRURGICO PREPARADO: SOLUCIÓN UTILIZADA:
COLOCACIÓN DE PLACA DE ELECTRO CAUTERIO: CORTE: COAGULACIÓN:
TIEMPO DE ANESTESIA: A TOTAL TIEMPO DE PROCEDIMIENTO: A TOTAL
SI NO SI NO
ADMINISTRACIÓN DE HEMODERIVADOS: SOLUCIÓN UTILIZADA EN CAVIDAD ABDOMINAL:

GLOBULOS ROJOS CLORURO DE SODIO

PLAQUETAS CANTIDAD ML
PLASMA
OTROS:
SI NO ENVIO DE MUESTRAS
MUESTRAS HISTOPATOLOGICAS
CONDICIÓN POST OPERATORIA. HISTOPATOLOGICAS
SI NO
ESTABLE MUESTRA HISTOPATOLOGICA: LABORATORIO
SI NO
CRITICO PATOLOGÍA
INTERMEDIO NOMBRE DE LA MUESTRA: MORGUE
FALLECIDO
REGISTRO DE CESAREA O PARTO.
DATOS DE LA MADRE. DATOS DEL RECIEN NACIDO
PROCEDIMIENTO REALIZADO: HORA DE NACIMIENTO: APGAR 1' 5'
CESAREA PARTO CEFALO VAGINAL SEXO M F
REVISION DE CAVIDAD LEGRADO INSTRUMENTAL PESO: GRAMOS
HISTERECTOMIA OTROS: TALLA: CM
REPONSABLE DEL PROCEDIMIENTO: PERIMETRO CEFALICO: CM
TIEMPO DE EXPULSIVO MATEP SI NO PERIMETRO TORÁCICO: CM
SI NO SI NO
EPISIORRAFIA OXITOCINA: PROFILAXIS DE CREDE
DESGARRO GRADO: ADM. VITAMINA K
ALUMBRAMIENTO MEDICO RESPONSABLE:
TRACCION CONTROLADA DE CORDÓN SI NO NOVEDADES:
CAMPLEO DE CORDÓN SI NO
SANGRADO (cantidiad) ML
HORA DE EGRESO A RECUPERACIÓN:
CONTROL DE INSTRUMENTAL Y MATERIAL BLANCO.
CONTROL DE INSTRUMENTAL. REVISIÓN
EQUIPOS: LEGRADO CANTIDAD DE PIEZAS:
CESAREA OTROS: NOVEDADES
PARTOS
CONTROL DE MATERIAL BLANCO Y CORTOPUNZANTES
MATERIAL: SI NO CANTIDAD PREQUIRURGICA CANTIDAD POST QUIRURGICA NOVEDADES
COMPRESAS 5-5-5-5-5-5-5-5-5-5-5-5-5-5-5 5-5-5-5-5-5-5-5-5-5-5-5-5-5-5-5
GASAS 10-10-10-10-10-10-10-10- 10 10-10-10-10-10-10-10-10-10
MONTADAS 10-10-10-10-10-10-10-10- 10 10-10-10-10-10-10-10-10-10
MONTADITAS 5-5-5-5-5-5-5-5-5-5-5-5-5-5-5 5-5-5-5-5-5-5-5-5-5-5-5-5-5-5-5
AGUJAS
BISTURIS
OTROS:
FIRMA Y SELLO DEL CIRUJANO FIRMA Y SELLO DEL ANESTESIOLOGOFIRMA Y SELLO INSTRUMENTISTA FIRMA Y SELLO CIRCULANTE

Realizado por: Revisado por: Aprobado por: Código Versión Fecha de Aprobación
Lcda. Fernanda Gutiérrez M.
Líder de Enfermería de Centro Obstétrico
Esp. Miryan Ruiz Dr. Roberto Beletanga C.
Lcda. Erika Álvarez A. C. Gestión de Cuidado de Enfermería Gerente Hospitalario PRO-HGONA-CMQ-
0.01 28/3/2022
Enfermera/o 3 Ing. Wellington Coro C. Esp. Rosa Cuenca C. AHCE-2022-038
Responsable de la U. de Calidad Directora Asistencial
Lcda. Tamara Quinchiguango R.
Enfermera/o 3