FORMULARIO Para uso exclusivo de

INVESTIGACIÓN DE INCIDENTE - ACCIDENTE

Seguridad Industrial e Higiene Código: FO-SIH-10-01
Revisión: 00

IDENTIFICACIÓN
1. Departamento 2. Fecha en que Sucedió

3. Lugar Exacto del Incidente/Accidente 4. Fecha de Informe

LESIÓN PERSONAL DAÑO A LA PROPIEDAD

5. Nombre del Lesionado 12. Daño a la Propiedad

6. Ocupación 13. Costo Estimado

7. Parte Lesionada 14. Costo Real

8. Naturaleza de la Lesión 15. Naturaleza del Daño

9. Objeto/Equipo/Sustancia causante de la Lesión 16. Objeto/Equipo/Sustancia que causo Daño

10. Persona con mas control sobre punto 9 17. Persona con mas Control sobre punto 16.

11. Persona que informo el Incidente-Accidente Testigos:

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DESCRIPCIÓN
20. Descripción de como sucedió el Incidente - Accidente

21. Descripción de como sucedió el incidente – Accidente relatado por testigo

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INVESTIGACIÓN DE INCIDENTE - ACCIDENTE

Seguridad Industrial e Higiene Código: FO-SIH-10-01
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ANÁLISIS
22. Causas Inmediatas, Actos y/o Condiciones Subestándares

23. Causas Básicas – Factores Personales y/o Factores de Trabajo

EVALUACIÓN
24. Gravedad Potencial de la Perdida 25. Probabilidad de Recurrencia
Leve Grave Seria Frecuente Ocasional Raro

MEDIDAS CORRECTIVAS Y/O PREVENTIVAS

26. Controles Administrativos y/o Controles de Ingeniería.
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FIRMAS

Persona Accidentada Supervisor De Seguridad

Supervisor Inmediato Coordinador de Seguridad

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