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INFORME MENSUAL MES DE

AGOSTO
Plan de Gestin Integral de Obra
Revis:
Profesional PGIO del Contratista de Obra Residente de Obra
Aprob:
Residente de Interventora
Profesional PGIO de Interventora
Elabor:
VILLA RICA, 25 DE AGOSTO DE 2013
INFORME MENSUAL PGIO
MES AGOSTO
CONSTRUCCIN DE UN MURO EN GAVIONES EN EL SECTOR DE CANTARITO
MARGEN IZQUIERDA RIO PALO , MUNICIPIO DE VILLA RICA CAUCA
Contrato No. 157-2013
VILLA RICA
DEPARTAMENTO DEL CAUCA
UNION TEMPORAL RIO PALO
Anexo 1
Anexo 2
Anexo 3
Anexo 4
Anexo 5
Anexo 6
Anexo 7
COPIA DE LA BITCORA DE OBRA DEL MES CORRESPONDIENTE
REGISTRO FOTOGRFICO DEL ALMACENAMIENTO DE MATERIALES EN EL ALMACEN DE LA OBRA
(cemento, tubera, acero, bloque, material granular, accesorios etc)
INFORME MENSUAL PGIO DEL CONTRATISTA DE OBRA
(Plan de Gestin Integral de Obra)
A) EJE DE CALIDAD
El contratista de obra debe presentar el INFORME MENSUAL PGIO del EJE DE CALIDAD adjuntando los siguientes
soportes:
PLAN DE CONTROL OPERATIVO DE CALIDAD
(debe estar completamente diligenciado por el contratista de obra y aprobado por la interventora.
En este Plan se deben diligenciar las ltimas dos columnas fecha de inspeccin y registro de
inspeccin con nombre y fecha. Cabe resaltar que los registros de inspeccin que se citen en estas dos
columnas debern ser anexados en medio fisico a dicho Plan)
RESULTADO DE LOS ENSAYOS DE LABORATORIO EFECTUADOS EN EL MES A LOS MATERIALES
UTILIZADOS EN LA OBRA
( arena, gravilla, afirmado, base granular, subbase granular, asfalto, cemento, acero, tuberias, bloque
de arcilla, bloque de cemento, estructuras metlicas, etc)
DISEO DE MEZCLA , PROCTOR MODIFICADO
RESULTADO DE LOS ENSAYOS EFECTUADOS EN EL MES EN EL PROCESO CONSTRUCTIVO
( concreto, mortero, pavimentos asftico, muro en mamposteria, densidades , instalacin de red de
acueduco, alcantarillado, electrica, etc).
CERTIFICADOS DE CALIBRACIN DE EQUIPOS DE MEDICIN
Anexo 1
Anexo 2
Anexo 3
Anexo 4
Anexo 5
LISTADO DE CAPACITACIONES EFECTUADAS EN EL MES
(este debe detallar las capacitaciones efectuadas al personal en el mes del informe, tema de
capacitacin y capacitador. Debe coincidir con el cronograma que el contratista present en el PGIO)
INFORME MENSUAL PGIO DEL CONTRATISTA DE OBRA
(Plan de Gestin Integral de Obra)
B) EJE AMBIENTAL
El contratista de obra debe presentar el INFORME MENSUAL PGIO del EJE AMBIENTAL adjuntando los siguientes
soportes:
PLAN DE CONTROL OPERATIVO AMBIENTAL
(debe estar completamente diligenciado por el contratista de obra y aprobado por la interventora.
En este Plan se deben diligenciar las ltimas dos columnas fecha de inspeccin y registro de
inspeccin con nombre y fecha. Cabe resaltar que los registros de inspeccin que se citen en estas
dos columnas debern ser anexados en medio fisico a dicho Plan)
CRONOGRAMA DE CAPACITACIONES
(anexar el cronograma presentado por el contratista en el PGIO, y en caso de haberse requerido
actualizacin, se anexar la ultima versin )
REGISTRO DE LAS CAPACITACIONES EFECTUADAS EN EL MES
(los registros de las capacitaciones deben estar firmada por todos los asistentes y ser coincidentes con
lo mencionado en el listado de capacitaciones)
CERTIFICADO DE DISPOSICIN DE ESCOMBROS CERTIFICADO DE REUTILIZACIN DE ESCOMBROS
EN EL MES (segn el caso)
El certificado debe especificar cantidad de METROS CBICOS dispuestos en el MES.

Lo expide LA ESCOMBRERA PLANEACIN MUNICIPAL en hoja membreteada (este ltimo solo
aplica cuando los escombros se depositan en lotes del Municipio)
(VER EJEMPLO ANEXO 5 Certificado disposicin Escombros)
Anexo 6
Anexo 7
Anexo 8
Anexo 9
Anexo 9.1
Anexo 9.2
Anexo 9.3
Anexo 9.4
Anexo 9.5
Anexo 9.6 Baos en obra para el uso del personal de obra. (definir para cuantos trabajadores)
CERTIFICADO DE ADQUISICIN DE MATERIALES PTREOS UTILIZADOS EN LA OBRA EN EL MES
El certificado de adquisicin de materiales ptreos utilizados en la obra debe especificar material y
cantidad de METROS CUBICOS suministrados por la cantera al contratista de obra en el MES.
Lo expide LA CANTERA en hoja membreteada y debe citar el nmero y objeto del contrato de obra y
el nombre del contratista.
(VER EJEMPLO ANEXO 6 Certificado adquisicin de materiales ptreos)
PERMISOS AMBIENTALES
(licencia ambiental, vertimientos, ocupacin de cauces, aprovechamiento forestal, traslado o tala de
especies arboreas, etc) cuando aplique. Estos permisos deben hacer parte del PGIO o como maximo
en el primer informe. Posteriormente se informar en el mes que se realicen las actividades
respectivas.
PERMISO DE CONEXIN PARA OBTENCIN DE AGUA. CUANDO APLIQUE.
FMI-037 REGISTRO FOTOGRFICO (fotos con fechador) (ver archivo word ANEXO 9 Registro
fotogrfico AMBIENTAL) , de los siguientes subcomponentes:
Capacitaciones efectuadas en la obra
Kit de sealizacin Ambiental ( residuos reciclables, orgnicos y sustancias peligrosas)
Kit para desperdicios slidos ( residuos reciclables, orgnicos y sustancias peligrosas)
Acopio temporal de escombros
Acopio de materiales ptreos
LISTADO DE CAPACITACIONES EFECTUADAS EN EL MES
(este debe detallar las capacitaciones efectuadas al personal en el mes del informe, tema de
capacitacin y capacitador. Debe coincidir con el cronograma que el contratista present en el PGIO)
INFORME MENSUAL PGIO DEL CONTRATISTA DE OBRA
(Plan de Gestin Integral de Obra)
B) EJE AMBIENTAL
El contratista de obra debe presentar el INFORME MENSUAL PGIO del EJE AMBIENTAL adjuntando los siguientes
soportes:
PLAN DE CONTROL OPERATIVO AMBIENTAL
(debe estar completamente diligenciado por el contratista de obra y aprobado por la interventora.
En este Plan se deben diligenciar las ltimas dos columnas fecha de inspeccin y registro de
inspeccin con nombre y fecha. Cabe resaltar que los registros de inspeccin que se citen en estas
dos columnas debern ser anexados en medio fisico a dicho Plan)
CRONOGRAMA DE CAPACITACIONES
(anexar el cronograma presentado por el contratista en el PGIO, y en caso de haberse requerido
actualizacin, se anexar la ultima versin )
REGISTRO DE LAS CAPACITACIONES EFECTUADAS EN EL MES
(los registros de las capacitaciones deben estar firmada por todos los asistentes y ser coincidentes con
lo mencionado en el listado de capacitaciones)
CERTIFICADO DE DISPOSICIN DE ESCOMBROS CERTIFICADO DE REUTILIZACIN DE ESCOMBROS
EN EL MES (segn el caso)
El certificado debe especificar cantidad de METROS CBICOS dispuestos en el MES.

Lo expide LA ESCOMBRERA PLANEACIN MUNICIPAL en hoja membreteada (este ltimo solo
aplica cuando los escombros se depositan en lotes del Municipio)
(VER EJEMPLO ANEXO 5 Certificado disposicin Escombros)
Baos en obra para el uso del personal de obra. (definir para cuantos trabajadores)
CERTIFICADO DE ADQUISICIN DE MATERIALES PTREOS UTILIZADOS EN LA OBRA EN EL MES
El certificado de adquisicin de materiales ptreos utilizados en la obra debe especificar material y
cantidad de METROS CUBICOS suministrados por la cantera al contratista de obra en el MES.
Lo expide LA CANTERA en hoja membreteada y debe citar el nmero y objeto del contrato de obra y
el nombre del contratista.
(VER EJEMPLO ANEXO 6 Certificado adquisicin de materiales ptreos)
PERMISOS AMBIENTALES
(licencia ambiental, vertimientos, ocupacin de cauces, aprovechamiento forestal, traslado o tala de
especies arboreas, etc) cuando aplique. Estos permisos deben hacer parte del PGIO o como maximo
en el primer informe. Posteriormente se informar en el mes que se realicen las actividades
respectivas.
PERMISO DE CONEXIN PARA OBTENCIN DE AGUA. CUANDO APLIQUE.
FMI-037 REGISTRO FOTOGRFICO (fotos con fechador) (ver archivo word ANEXO 9 Registro
fotogrfico AMBIENTAL) , de los siguientes subcomponentes:
Capacitaciones efectuadas en la obra
Kit de sealizacin Ambiental ( residuos reciclables, orgnicos y sustancias peligrosas)
Kit para desperdicios slidos ( residuos reciclables, orgnicos y sustancias peligrosas)
Acopio temporal de escombros
Acopio de materiales ptreos
Anexo 1
Anexo 2
Anexo 3
Anexo 4
Anexo 5
Anexo 6
Anexo 7
Anexo 8
LISTADO DE CAPACITACIONES EFECTUADAS EN EL MES
(este debe detallar las capacitaciones efectuadas al personal en el mes del informe, tema de
capacitacin y capacitador. Debe coincidir con el cronograma que el contratista present en el PGIO)
INFORME MENSUAL PGIO DEL CONTRATISTA DE OBRA
(Plan de Gestin Integral de Obra)
C) EJE SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO
El contratista de obra debe presentar el INFORME MENSUAL PGIO del EJE DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO
adjuntando los siguientes soportes:
PLAN DE CONTROL OPERATIVO DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO
(debe estar completamente diligenciado por el contratista de obra y aprobado por la interventora.
En este Plan se deben diligenciar las ltimas dos columnas fecha de inspeccin y registro de
inspeccin con nombre y fecha. Cabe resaltar que los registros de inspeccin que se citen en estas
dos columnas debern ser anexados en medio fisico a dicho Plan)
CRONOGRAMA DE CAPACITACIONES
(anexar el cronograma presentado por el contratista en el PGIO, y en caso de haberse requerido
actualizacin, se anexar la ultima versin )
REGISTRO DE LAS CAPACITACIONES EFECTUADAS EN EL MES
(los registros de las capacitaciones deben estar firmada por todos los asistentes y ser coincidentes con
lo mencionado en el listado de capacitaciones)
CERTIFICACIN FIRMADA POR EL MEDICO ESPECIALISTA EN SALUD OCUPACIONAL
Donde certifique los exmenes mdicos realizados a cada persona de la obra conforme modelo anexo.
Y anexar los soportes correspondientes.
CERTIFICACIN FIRMADA POR EL REVISOR FISCAL DE LA EMPRESA DE PAGO DE SALARIOS,
SEGURIDAD SOCIAL INTEGRAL Y PAGOS PARAFISCALES
Anexar copia de la matricula del contador y certificado de antecedentes.
REGISTRO DE NOTIFICACIN DE LOS RIESGOS A LOS CUALES ESTN EXPUESTOS LOS TRABAJADORES
Utilizar modelo anexo
FORMATO DILIGENCIADO DE PERMISO DE TRABAJO
Utilizar modelo anexo
Anexo 9
Anexo 10
Anexo 10.1
Anexo 10.2
Anexo 10.3
Anexo 10.4
Anexo 10.5
Anexo 10.6
Anexo 10.7
Anexo 10.8 Demarcacin y sealizacin de maquinaria y vehculos
Rotulado de sustancias peligrosas
Publicacin en obra de fichas de seguridad de sustancias peligrosas
FMI-037 REGISTRO FOTOGRFICO (fotos con fechador) (ver archivo word ANEXO 10 Registro
fotogrfico SST) , de los siguientes subcomponentes:
FORMATO DE INDICE DE AUSENTISMO Y ACCIDENTABILIDAD EN OBRA
Utilizar modelo anexo
Capacitaciones efectuadas en la obra
Kit de Sealizacin SST ( Uso de EPP, sustancias peligrosas, ruta de evacuacin, punto de encuentro y
Baos )
Kit de Emergencia ( Extintor, camilla rgida, conos reflectivos y botiquin con elementos necesarios)
Almacenamiento de sustancias peligrosas
Demarcacin y sealizacin de reas de trabajo / senderos peatonales.
LISTADO DE CAPACITACIONES EFECTUADAS EN EL MES
(este debe detallar las capacitaciones efectuadas al personal en el mes del informe, tema de
capacitacin y capacitador. Debe coincidir con el cronograma que el contratista present en el PGIO)
INFORME MENSUAL PGIO DEL CONTRATISTA DE OBRA
(Plan de Gestin Integral de Obra)
C) EJE SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO
El contratista de obra debe presentar el INFORME MENSUAL PGIO del EJE DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO
adjuntando los siguientes soportes:
PLAN DE CONTROL OPERATIVO DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO
(debe estar completamente diligenciado por el contratista de obra y aprobado por la interventora.
En este Plan se deben diligenciar las ltimas dos columnas fecha de inspeccin y registro de
inspeccin con nombre y fecha. Cabe resaltar que los registros de inspeccin que se citen en estas
dos columnas debern ser anexados en medio fisico a dicho Plan)
CRONOGRAMA DE CAPACITACIONES
(anexar el cronograma presentado por el contratista en el PGIO, y en caso de haberse requerido
actualizacin, se anexar la ultima versin )
REGISTRO DE LAS CAPACITACIONES EFECTUADAS EN EL MES
(los registros de las capacitaciones deben estar firmada por todos los asistentes y ser coincidentes con
lo mencionado en el listado de capacitaciones)
CERTIFICACIN FIRMADA POR EL MEDICO ESPECIALISTA EN SALUD OCUPACIONAL
Donde certifique los exmenes mdicos realizados a cada persona de la obra conforme modelo anexo.
Y anexar los soportes correspondientes.
CERTIFICACIN FIRMADA POR EL REVISOR FISCAL DE LA EMPRESA DE PAGO DE SALARIOS,
SEGURIDAD SOCIAL INTEGRAL Y PAGOS PARAFISCALES
Anexar copia de la matricula del contador y certificado de antecedentes.
REGISTRO DE NOTIFICACIN DE LOS RIESGOS A LOS CUALES ESTN EXPUESTOS LOS TRABAJADORES
Utilizar modelo anexo
FORMATO DILIGENCIADO DE PERMISO DE TRABAJO
Utilizar modelo anexo
Demarcacin y sealizacin de maquinaria y vehculos
Rotulado de sustancias peligrosas
Publicacin en obra de fichas de seguridad de sustancias peligrosas
FMI-037 REGISTRO FOTOGRFICO (fotos con fechador) (ver archivo word ANEXO 10 Registro
fotogrfico SST) , de los siguientes subcomponentes:
FORMATO DE INDICE DE AUSENTISMO Y ACCIDENTABILIDAD EN OBRA
Utilizar modelo anexo
Capacitaciones efectuadas en la obra
Kit de Sealizacin SST ( Uso de EPP, sustancias peligrosas, ruta de evacuacin, punto de encuentro y
Baos )
Kit de Emergencia ( Extintor, camilla rgida, conos reflectivos y botiquin con elementos necesarios)
Almacenamiento de sustancias peligrosas
Demarcacin y sealizacin de reas de trabajo / senderos peatonales.
ACTIVIDAD
CARGO
BIOLGICOS_________________ BIOMECNICOS
FSICOS___________________ DE SEGURIDAD: MECANICOS
FSICOS___________________
DE SEG. ELCTRICO
QUMICOS________________ DE SEG. LOCATIVO
QUMICOS________________ DE SEG. TECNOLGICO
PSICOSOCIAL DE SEG. ACC. TRANSITO
FENMENOS
NATURALES________________
DE SEG. PBLICO
FEN. NAT.________________ DE SEG. TRABAJO EN ALTURAS
FEN. NAT.________________ DE SEG. ESPACIOS CONFINADOS
NOMBRE DEL TRABAJADOR DOCUMENTO DE
IDENTIFICACIN
RIESGOS A LOS QUE EST
EXPUESTO
FIRMA DEL TRABAJADOR
NOTIFICACIN DE RIESGOS
NOTA: La notificacin se realiza por cargo y/o actividad. El formato de registro ser nicamente para los que tengan el mismo
cargo. LA NOTIFICACIN DE RIESGOS se realizar previo al inicio de las labores del trabajador que ingresa.
NOTIFICACIN DE RIESGOS
Declaro que he sido notificado de todos los riesgos a los cuales puedo estar expuesto durante la jornada laboral y me
comprometo a cumplir con las normas de seguridad y otras disposiciones establecidas por la empresa para prevenir
la ocurrencia de Accidentes de Trabajo y Enfermedades laborales, de conformidad firmo este documento:
ACTIVIDAD
CARGO
BIOLGICOS_________________ BIOMECNICOS
FSICOS___________________ DE SEGURIDAD: MECANICOS
FSICOS___________________
DE SEG. ELCTRICO
QUMICOS________________ DE SEG. LOCATIVO
QUMICOS________________ DE SEG. TECNOLGICO
PSICOSOCIAL DE SEG. ACC. TRANSITO
FENMENOS
NATURALES________________
DE SEG. PBLICO
FEN. NAT.________________ DE SEG. TRABAJO EN ALTURAS
FEN. NAT.________________ DE SEG. ESPACIOS CONFINADOS
NOMBRE DEL TRABAJADOR DOCUMENTO DE
IDENTIFICACIN
RIESGOS A LOS QUE EST
EXPUESTO
FIRMA DEL TRABAJADOR
NOTIFICACIN DE RIESGOS
NOTA: La notificacin se realiza por cargo y/o actividad. El formato de registro ser nicamente para los que tengan el mismo
cargo. LA NOTIFICACIN DE RIESGOS se realizar previo al inicio de las labores del trabajador que ingresa.
NOTIFICACIN DE RIESGOS
Declaro que he sido notificado de todos los riesgos a los cuales puedo estar expuesto durante la jornada laboral y me
comprometo a cumplir con las normas de seguridad y otras disposiciones establecidas por la empresa para prevenir
la ocurrencia de Accidentes de Trabajo y Enfermedades laborales, de conformidad firmo este documento:
ACTIVIDAD
CARGO
BIOLGICOS_________________ BIOMECNICOS
FSICOS___________________ DE SEGURIDAD: MECANICOS
FSICOS___________________
DE SEG. ELCTRICO
QUMICOS________________ DE SEG. LOCATIVO
QUMICOS________________ DE SEG. TECNOLGICO
PSICOSOCIAL DE SEG. ACC. TRANSITO
FENMENOS
NATURALES________________
DE SEG. PBLICO
FEN. NAT.________________ DE SEG. TRABAJO EN ALTURAS
FEN. NAT.________________ DE SEG. ESPACIOS CONFINADOS
NOMBRE DEL TRABAJADOR DOCUMENTO DE
IDENTIFICACIN
RIESGOS A LOS QUE EST
EXPUESTO
FIRMA DEL TRABAJADOR
NOTIFICACIN DE RIESGOS
NOTA: La notificacin se realiza por cargo y/o actividad. El formato de registro ser nicamente para los que tengan el mismo
cargo. LA NOTIFICACIN DE RIESGOS se realizar previo al inicio de las labores del trabajador que ingresa.
NOTIFICACIN DE RIESGOS
Declaro que he sido notificado de todos los riesgos a los cuales puedo estar expuesto durante la jornada laboral y me
comprometo a cumplir con las normas de seguridad y otras disposiciones establecidas por la empresa para prevenir
la ocurrencia de Accidentes de Trabajo y Enfermedades laborales, de conformidad firmo este documento:
ACTIVIDAD
CARGO
BIOLGICOS_________________ BIOMECNICOS
FSICOS___________________ DE SEGURIDAD: MECANICOS
FSICOS___________________
DE SEG. ELCTRICO
QUMICOS________________ DE SEG. LOCATIVO
QUMICOS________________ DE SEG. TECNOLGICO
PSICOSOCIAL DE SEG. ACC. TRANSITO
FENMENOS
NATURALES________________
DE SEG. PBLICO
FEN. NAT.________________ DE SEG. TRABAJO EN ALTURAS
FEN. NAT.________________ DE SEG. ESPACIOS CONFINADOS
NOMBRE DEL TRABAJADOR DOCUMENTO DE
IDENTIFICACIN
RIESGOS A LOS QUE EST
EXPUESTO
FIRMA DEL TRABAJADOR
NOTIFICACIN DE RIESGOS
NOTA: La notificacin se realiza por cargo y/o actividad. El formato de registro ser nicamente para los que tengan el mismo
cargo. LA NOTIFICACIN DE RIESGOS se realizar previo al inicio de las labores del trabajador que ingresa.
NOTIFICACIN DE RIESGOS
Declaro que he sido notificado de todos los riesgos a los cuales puedo estar expuesto durante la jornada laboral y me
comprometo a cumplir con las normas de seguridad y otras disposiciones establecidas por la empresa para prevenir
la ocurrencia de Accidentes de Trabajo y Enfermedades laborales, de conformidad firmo este documento:
ACTIVIDAD
CARGO
BIOLGICOS_________________ BIOMECNICOS
FSICOS___________________ DE SEGURIDAD: MECANICOS
FSICOS___________________
DE SEG. ELCTRICO
QUMICOS________________ DE SEG. LOCATIVO
QUMICOS________________ DE SEG. TECNOLGICO
PSICOSOCIAL DE SEG. ACC. TRANSITO
FENMENOS
NATURALES________________
DE SEG. PBLICO
FEN. NAT.________________ DE SEG. TRABAJO EN ALTURAS
FEN. NAT.________________ DE SEG. ESPACIOS CONFINADOS
NOMBRE DEL TRABAJADOR DOCUMENTO DE
IDENTIFICACIN
RIESGOS A LOS QUE EST
EXPUESTO
FIRMA DEL TRABAJADOR
NOTIFICACIN DE RIESGOS
NOTA: La notificacin se realiza por cargo y/o actividad. El formato de registro ser nicamente para los que tengan el mismo
cargo. LA NOTIFICACIN DE RIESGOS se realizar previo al inicio de las labores del trabajador que ingresa.
NOTIFICACIN DE RIESGOS
Declaro que he sido notificado de todos los riesgos a los cuales puedo estar expuesto durante la jornada laboral y me
comprometo a cumplir con las normas de seguridad y otras disposiciones establecidas por la empresa para prevenir
la ocurrencia de Accidentes de Trabajo y Enfermedades laborales, de conformidad firmo este documento:
ACTIVIDAD
CARGO
BIOLGICOS_________________ BIOMECNICOS
FSICOS___________________ DE SEGURIDAD: MECANICOS
FSICOS___________________
DE SEG. ELCTRICO
QUMICOS________________ DE SEG. LOCATIVO
QUMICOS________________ DE SEG. TECNOLGICO
PSICOSOCIAL DE SEG. ACC. TRANSITO
FENMENOS
NATURALES________________
DE SEG. PBLICO
FEN. NAT.________________ DE SEG. TRABAJO EN ALTURAS
FEN. NAT.________________ DE SEG. ESPACIOS CONFINADOS
NOMBRE DEL TRABAJADOR DOCUMENTO DE
IDENTIFICACIN
RIESGOS A LOS QUE EST
EXPUESTO
FIRMA DEL TRABAJADOR
NOTIFICACIN DE RIESGOS
NOTA: La notificacin se realiza por cargo y/o actividad. El formato de registro ser nicamente para los que tengan el mismo
cargo. LA NOTIFICACIN DE RIESGOS se realizar previo al inicio de las labores del trabajador que ingresa.
NOTIFICACIN DE RIESGOS
Declaro que he sido notificado de todos los riesgos a los cuales puedo estar expuesto durante la jornada laboral y me
comprometo a cumplir con las normas de seguridad y otras disposiciones establecidas por la empresa para prevenir
la ocurrencia de Accidentes de Trabajo y Enfermedades laborales, de conformidad firmo este documento:
Biolgico Fsico Qumico Psicosocial Biomecnicos Condiciones de
seguridad
Fenmenos
naturales *
Virus Ruido Polvos orgnicos Gestin
organizacional
Postura Mecnico Sismo
Bacterias Iluminacin Fibras Caractersticas
de la
organizacin del
trabajo
Esfuerzo Elctrico Terremoto
Hongos
ricketsias
Vibracin Lquidos (nieblas
y rocos)
Caractersticas
del grupo social
de trabajo
Movimiento
repetitivo
Locativo Vendaval
Parsitos Temperaturas
extremas
Gases y vapores Condiciones de
la tarea
Manipulacin
manual de
cargas
Tecnolgico Inundacin
Picaduras Presin
atmosfrica
Humos
Metlicos, no
metlicos
Interfase
persona - tarea
Accidentes de
transito
Derrumbe
CLASIFICACIN DE PELIGROS
Mordeduras Radiaciones
Ionizantes
Material
Particulado
Jornada de
trabajo
Pblicos Precipitaciones
Fluidos o
Excrementos
Radiaciones NO
Ionizantes
Trabajo en
alturas
Espacios
confinados
Tipo de trabajo
Trabajo en alturas Espacios confinados
Trabajo elctrico Excavaciones
Izaje de cargas Otro
Cual
Nombre del Supervisor
Cargo
Empresa
Area de ejecucin
Tiempo ejecucin Desde hasta
horas
Alcance del trabajo - Descripcin y Area/Equipo
Casco dielctrico Guantes PVC Arns Conos reflectivos
Barbuquejo Guantes nitrilo Extintores Redes de proteccin caidas
Gafas de seguridad Guantes dielctricos Equipo de respirador autonomo Barreras Cual
Mascarilla Guantes de vaqueta Cinta de sealizacin Entibados
Respirador con filtro Guantes de algodn Sealizacin Medidor atmsfera
Protector auditivo de insercin Chalecto reflectivo Botiquin Otros
Protector auditivo de copa Delantal en PVC Elementos de comunicacin
Mecanismos de anclaje Eslinga con absorvedor Escalera fija Cual
Puntos de anclaje Eslinga de restriccin Elevadores
Lnea de vida horizontal Arnes multipropsitos Canastas
Lnea de vida vertical Troll (frenos) Andamios
Mosquetones Escalera tipo tijera Kit de rescate
Eslinga de posicionamiento Escalera extendible Otros
Se cuenta con protocolo para rescate en alturas Ha sido el equipo identificado y desconectado
elctricamente
Espacios confinados Levantamientos crticos
El sistema de ascenso est certificado y apropiado para la labor Se realiz induccin en prevencin de riesgos, plan de
emergencia, alarmas,punto de encuentro
Se realiz induccin en prevencin de riesgos,
plan de emergencia, alarmas,punto de
encuentro
El trabajador se encuentra con restriccion medica o bajo
efecto de medicamentos? Si ____ No ____
Se realiza inspeccion a los sistemas de proteccion contra caidas Verificar ambiente libre de humedad y peligros
atmosfericos
Se inspecciono equipos,guayas,
poleas,controles y demas herramientas.
El trabajador conoce al lider de area donde est trabajando
Area demarcada y sealizada El rea se encuentra despejada El suelo donde se encuentra el equipo es
solido y firme
Fueron comunicadas las condiciones para interrumpir el
permiso
Los trabajadores que realizarn trabajo en alturas cuentan con
examenes mdicos requeridos para realizar la actividad
Se inspeccion las conexiones, tableros,subestaciones y
herramientas.
Se verifica las condiciones de la carga y
capacidad del equipo
Fueron comunicadas las responsabilidades al receptor del
permiso
Los trabajadores que realizarn trabajo en alturas estn certificados en
trabajo en alturas segn resol. 1409/2012
Area demarcada y sealizada Area demarcada y sealizada El trabajador comprende los aspectos ambientales
generados por la tarea y su control
ELEMENTOS Y EQUIPOS DE PROTECCIN PERSONAL Y COLECTIVO
ELEMENTOS DE PROTECCIN CONTRA CADAS Y SISTEMAS DE ACCESO
CONTROLES
Trabajo en alturas Trabajos elctricos Izaje de cargas Otros
Trabajo en Alturas Trabajos en reas clasificadas
Lluvia/ condiciones Climaticas
Adversas
Descargas elctricas Zonas adyacentes a hidrocarburos
Tormenta Elctrica Material particulado Derrumbes/deslizamientos Golpes por sistemas Lquidos inflamables Estrs
Superficies Calientes Inhalacin-absorcin de
sustancias
Vientos fuertes Equipos Vapores inflamables Falta de orden y limpieza
Radiacion No Ionizante Reactivos inestables Lluvias herramientas Gases inflamables Falta de concentracin
Radiacion Ionizante Contacto con lquidos
Naturales
Izaje de personas
Incendio/explosin
Trnsito de vehculos
Ventilacion Deficiente Txicos Manipulacin manual de carga Atrapamiento Intervencin equipos energizados Trabajo con equipos
operando
Temperatura Baja Explosivos Polvos Movimientos forzados Izaje de cargas Lneas energizadas Potencial de derrames
Temperatura Alta Corrosivos Microorganismos Movimientos repetitivos superficies lisas Intervencin de sistemas elctricos Actitudes reactivas
Manejo fuentes radioactivas
Iluminacion Deficiente Polvoshumos Mordeduras Posturas prolongadas Partes en movimiento Adyacente a equipos energizados Operaciones simultneas
Ruido Emanacin de gases-vapores Picaduras Sobreesfuerzos Proyeccin de partculas Contacto con electricidad
IDENTIFICACIN DE PELIGROS
Fsicos Qumicos Biolgicos Biomecnicos Mecnicos Elctricos Otros
PERMISO DE TRABAJO
NOTA: Se utilizar cada vez que se realizan actividades de alto riesgo: trabajos en caliente/frio, trabajo en alturas, trabajo en espacios confinados. Se diligencia cada vez que se realiza
la actividad
PERMISO DE TRABAJO
LA OCURRENCIA DE UNA SITUACIN DE ALERTA, EXPLOSIN, INCENDIO , SEAL DE EVACUACIN O CONDICIONES CLIMTICAS ADVERSAS DETERMINA LA SUSPENSIN DEL PERMISO
EJECUTOR DEL TRABAJO
PERMISO DE TRABAJO
NOTA: Se utilizar cada vez que se realizan actividades de alto riesgo: trabajos en caliente/frio, trabajo en alturas, trabajo en espacios confinados. Se diligencia cada vez que se realiza
la actividad
PERMISO DE TRABAJO
CC
Horas Hora
CC
CC CC
CC CC
CC CC
CC CC
Fecha Hora
Trabajo Finalizado
Trabajo no finalizado
Sitio /equipos limpios y asegurados Nombre y firma profesional PGIO
NOTA: Este modelo de permiso ser ajustado a las condiciones especficas del rea, riesgos y trabajo a realizar
CIERRE DE PERMISO
Firma Firma
Nombre Nombre
Firma Firma
Nombre Nombre
Firma Firma
Nombre Nombre
Firma Firma
Nombre Nombre
Fecha Fecha Firma
Brigada de emergencias
Nombre
Firma
Firma
Firma
Nombre
Nombre
Nombre
AUTORIZACIN DEL TRABAJO
Se han verificado las precauciones y protecciones para realizar el trabajo- El trabajo se puede realizar en forma segura- Los trabajadores conocen y
comprenden las precauciones a tomar y consideran que el trabajo puede realizarce en forma segura- Se ha informado al que realizara el trabajo acerca de
todas las precauciones- Lo trabajadores comprenden que solo podran realizar la actiuvidad que ha sido autorizada y que no esta autorizada la ejecucion de
actividades adicionales por fuera de lo sealado en la descripcion del trabajo
Se han revisado los lineamientos de este permiso y considero que cumple los requisitos de seguridad y
que no implica conflicto con otros permisos o actividades de trabajo; he comprobado personalmente
las precauciones y protecciones y considero que se puede realizar el trabajo en forma segura
Ejecutor Supervisor Trabajadores
Se encuentra disponible equipo contra incendios Estn desconectados los fluidos Se encuentra el ATS
Est en servicio los equipos
Se encuentra el ATS (anlisis de trabajo seguro) Se encuentran los equipos y herramientas revisadas Se encuentran equipo, herramientas en buen
estado
Los controles del equipo estn en buen estado
Las herramientas se encuentran aseguradas para evitar caidas Se ha delimitado el rea de trabajo Se encuentra el ATS Se inspeccion las poleas y Guayas
Divulgacion de plan de emergencias (rescate y autorescate) Se encuentra el ATS Los entrantes tienen lnea de vida o equipo de
rescate
Este dotada la gra de un extintor
Se encuentra un viga con el operador como accin preventiva Se realiza inspeccion a los sistemas de proteccion contra
caidas
Se realizo induccin al personal en la
prevencin de riesgos
La gra posee la tabla de capacidad de carga
Inspeccin a escaleras (peldaos, elementos de extensin, ganchos,
poleas cuerdas,etc) Trabajo en caliente
Ha sido el equipo identificado y desconectado
elctricamente
Se verifico las condiciones de la carga
Se realizo induccin al personal en la prevencin de riesgos Se encuentra el equipo o zona libre de
gases,presin,sustancias calientes?
Esta el rea limpia de productos u otros
materiales combustibles
Se encuentra sealizacin visual o auditiva que prevenga la
utilizacin de este equipo.
Se realiza inspeccin de herramientas Se realizo induccin al personal en la prevencin de riesgos Estn cerradas las vlvulas y colocadas las
bridas ciegas
rea demarcada y sealizada
Inspeccin a andamios ( anclaje, tijeras, pasadores,canes
sujetados,etc)
Se encuentra el ATS (anlisis de trabajo seguro) Se han purgado y bloqueado las lneas de
instrumentos y toma muestras
Se inspeccion el puente gra
Se realiz induccin en prevencin de riesgos, plan de emergencia,
alarmas,punto de encuentro
Se encuentra disponible equipo contra incendios El equipo esta libre de gases,presin,
sustancias calientes
Se verifico las herramientas y materiales a utilizar
Muerte
Casos con tiempo perdido
Casos sin tiempo perdido
No. De
accidentes
HHT DAS DE INCAPACIDAD DAS CARGADOS I.F. I.S.
#DIV/0! #DIV/0!
Responsable Fecha compromiso Fecha ejecucin
HHT: Horas hombre trabajadas (No. Trab * das trab*horas trab - incapacidades - permisos)
I.F: ndice de Frecuencia: No. De accidentes/HHT*K
I.S: ndice de Severidad: No. Das de Incapacidad+ Das cargados/HHT*K
I.L.I: ndice de Lesiones Incapacitantes IF*IS/1000
K: 200000
SEGUIMIENTO DE ACCIONES PREVENTIVAS Y CORRECTIVAS
Accin propuesta
INFORME SEMANAL DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO
(AUSENTISMO)
ACCIDENTALIDAD EN EL PERIODO
INDICES DE ACCIDENTALIDAD
No. De trabajadores
I.L.I.
#DIV/0!
Observaciones
HHT: Horas hombre trabajadas (No. Trab * das trab*horas trab - incapacidades - permisos)
I.F: ndice de Frecuencia: No. De accidentes/HHT*K
I.S: ndice de Severidad: No. Das de Incapacidad+ Das cargados/HHT*K
I.L.I: ndice de Lesiones Incapacitantes IF*IS/1000
K: 200000
SEGUIMIENTO DE ACCIONES PREVENTIVAS Y CORRECTIVAS
INFORME SEMANAL DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO
(AUSENTISMO)
ACCIDENTALIDAD EN EL PERIODO
INDICES DE ACCIDENTALIDAD
NOTA: Registre la entrega inicial (antes de iniciar labores) y de reposicin de los EPPs
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Director de obra
Residente de obra
Profesional PGIO
Maestro (se indica segn
cuadrilla, por ej. Maestro
electricista)
Ayudante
Conductor
Topografo
Cadenero
Operativo alturas
Coordinador de alturas
Operador retroexcavadora
Operador ..
.
VISUAL AUDITIVA RESPIRATORIA MANOS PIES ALTURAS
ENTREGA DE ELEMENTOS DE PROTECCIN PERSONAL
NOMBRE DEL TRABAJADOR CARGO/ACTIVIDAD
DOTACIN
ENTREGADA
ELEMENTOS DE PROTECCIN PERSONAL ENTREGADOS
TIPO DE
ENTREGA
PROTECCIN
INIVERNO
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ENTREGA DE ELEMENTOS DE PROTECCIN PERSONAL
FECHA
FIRMA DEL TRABAJADOR
Nota: Recibo los elementos y me
responsabilizo del cuidado y uso
de los mismos
OBSERVACIONES (
otras especificaciones
del EPP)
Incidente Fecha de la investigacin D M Ao
Accidente de Trabajo Departamento
Leve Municipio
Grave
Mortal
Contrato No. Razn social de la empresa
Nit
Nombre de quien reporta
Cargo
Tipo de vinculacin Indefinido Definido/Fijo independiente Otro
CC CE PA
Numero del documento de identificacin
Nombre del Trabajador
Apellidos Edad cumplida en aos M F Sexo
EPS a la que est afiliado
ARL a la que est afiliado D M
AFP a la que est afiliado
Jornada de trabajo habitual Diruno Nocturno Mixto Turnos
Cargo/ocupacin habitual Tiempo en el cargo Aos
Tiempo en la empresa Aos
Tipo de accidente Violencia Trnsito
Deportivo Recreativo o cultural Otro
Accidente de trnsito
Propiedad del vehculo Contratista Subcontratista Alquiler
Tipo deautomotor Carro Moto Vehculo de carga Bicicleta otro
Condicin de la victima Peatn Conductor
Accidente deportivo SI NO Actividad que desarrollaba
Da de la semana en que ocurri el evento Fecha del accidente D M
Dentro de la obra/empresa Fecha de reporte D M
Fuera de la obra/empresa Hora de ocurrencia ho ras
Otro Duracin de jornada ho ras
Etapa de la obra
Zona Urbana Rural Recibi primeros auxilios? SI
NO
Minutos
Pasajero
Hacia parte de un equipo?
AO
Lugar exacto donde ocurri el accidente
AO
Minutos
INFORMACIN SOBRE EL ACCIDENTE DE TRABAJO
Propio del trabajo Proceso Constructivo
Proc. Admtivo.
INFORMACIN DEL TRABAJADOR
Tipo de identificacin Subcontratista
Fecha de afiliacin a la ARL AO
INVESTIGACIN DE INCIDENTES/ACCIDENTES DE TRABAJO
NOTA: Aplique este formato para la investigacin de incidentes y/o accidentes leves. En caso de accidentes graves se aplicar el de la ARL
correspondiente (FURAT (formato nico de reporte de accidentes)).
INORMACIN SOBRE LA INVESTIGACIN
INFORMACIN DE LA EMPRESA
Objeto del Contrato
Meses
Meses
INVESTIGACIN DE INCIDENTES/ACCIDENTES DE TRABAJO
Describa en forma detallada cmo ocurri el accidente
Versin del accidentado
Testigos
Nombres y apellidos Cargo Telfono
Tipo de identificacin
CC CE PA
Nombres y apellidos Cargo Telfono
Tipo de identificacin
CC CE PA
Tipo de lesin
Fracturas Efectos de la electricidad
Luxaciones Golpes, contusiones y
aplastamientos
Lesiones mltiples Quemaduras
Conmociones y traumatismos internos Envenenamientos,
intoxicaciones o alergias
Otros traumatismos
(infecciones)
Amputaciones y enucleaciones Heridas
Asfixias
Parte del cuerpo afectada
Regin craneana Pelvis Cadera Espalda
Ojo Tronco, ubicaciones Mltiples Muslo Trax (costillas, esternn)
Boca
Oreja Tronco, ubicacin no precisada Rodilla
Boca Hombro Pierna Dedos
Nariz Brazo Tobillo
Codo Pie
Cabeza, ubicaciones mltiples Antebrazo Dedos de los pies
Cabeza, ubicacin no precisada Mueca
Cuello Manos
Mecanismo del accidente
Exposicin a, o contacto con, sustancias nocivas o radiaciones sustancias qumicas
Exposicin a, o contacto con, temperaturas extremas
Pisadas sobre, choques contra, golpes
Atrapada por un objeto o entre otros
Esfuersos excesivos o falsos movimientos
Miembro inferior, ubicaciones mltiples
Miembro inferior, ubic. no precisada
Cadas de personas
Cadas de objetos
Cara Miembro superior, ubic. no precisada
Miembro superior, ubicaciones mltiples
Efectos del tiempo, exposicin al frio u otro relacionado con el ambiente
Otras heridas (desgaramientos, heridas, cortaduras, heridas contusas)
Abdomen
No. de documento de identificacin
CARACTERIZACIN DEL ACCIDENTE DE TRABAJO
Traumatismos superficiales (Incluye rasguo, puncin o pinchazo y lesin
en ojo por cuerpo extrao)
Efectos nocivos de radiaciones
Torceduras y esguinces, desgarro muscular, hernia o laceracin de msculo
o tendn sin herida
Versin de testigos
No. de documento de identificacin
DESCRIPCIN DEL ACCIDENTE DE TRABAJO
INVESTIGACIN DE INCIDENTES/ACCIDENTES DE TRABAJO
Agente del accidente
Equipos Herramientas elctricas
manuales
Generadores de energa, excepto motores elctricos
Escaleras Superficies de trabajo
Sistemas de transmisin Andamios Accesorios personales
Mquinas para el trabajo del metal Recipientes de presin Estructuras
Mquinas para trabajar la madera Escaleras, rampas mviles herramientas manuales
Ambiente del trabajo Personas
Medios de transporte sustancias qumicas
Aparatos de izar Animales
Causas Bsicas
Capacidad fisiolgica inadecuada supervisin y liderazgo deficiente Ningn factor de trabajo
Tensin fsica o fisiolgica Deficiencia en las adquisiciones
Tensin mental o psicolgica Mantenimiento deficiente
Falta de conocimiento Herramientas y equipos inadecuados
Falta de habilidad Estndares deficientes de trabajo
Motivacin deficiente Uso o desgaste
Ningun factor personal Abuso o maltrato
Causas Inmediatas
Limpieza o equipo en movimiento Condicin ambiental subestandar
Riesgos por la ropa
No asegurar Riesgos ambientales
Bromas Mtodos peligrosos
uso impropio de equipo Riesgos colocacin
Falta de atencin Inadecuada protegida
Hacer inoperante dispositivo seguridad Riesgos ambientales (asociados a predios, riesgos naturales)
Operar velocidades inseguras Riesgos pblicos
Adoptar posicin insegura
Errores conduccin
Colocar inseguramente
Usar equipo inseguro
Acto inseguro no especificado
Capacidad mental/psicolgica inadecuada Ingeniera inadecuada
Actos Subestndar Condicin Subestndar
Omitir uso equipo de proteccin
Instalaciones elctricas y motores elctricos
Mquinas para desmonte y excavaciones
ANLISIS DE CAUSALIDAD
Factores personales Factores de Trabajo
INVESTIGACIN DE INCIDENTES/ACCIDENTES DE TRABAJO
Sealizacin Factores personales
Vehculo automotor
Orden y aseo Clima
Maquinaria y equipo Geomorfologia-terreno
Manejo de materiales Otro
Acceso a predios/vivienda
Manejo de redes
Escombros
Fecha ejecucin
Profesional PGIO
Fecha SI Programado Fecha SI
Fecha
NO NO
Firma Profesional PGIO con licencia en Salud Ocupacional Contratista
Firma Profesional PGIO de la Interventora Director de Obra
Representante COPASO/ Vigia Ocupacional
Verificacin Fecha de cierre Firma
Causas internas Otros
Iluminacin
ACCIONES CORRECTIVAS
Accin Responsable
ACCIDENTES A TERCEROS
Nombre
Documento de identificacin
Cargo Fecha de Ingreso d m ao
ARL
EPS
AFP
Mediante el presente solicitamos presentarse a:
el da_________de_________, para realizarse el examen laboral de egreso.
Le informamos que cuando el examen es de retiro, segn el cdigo sustantivo del trabajo artculo
57 numeral 7, el trabajador tiene 5 das hbiles para asistir a realizarse los mismos, si no lo hace
se entender que eludi o dilato la realizacin del mismo.
REMISIN EXAMEN EGRESO
NOTA: Este formato se aplica al retiro de los trabajadores.
DATOS DEL TRABAJADOR
DireccIn del centro mdico o mdico espec. En salud
ocupacional
Placa Sencillo
Modelo Dobletroque
Marca Articulado
Repotenciado Km inicio
Propio Nombre del propietario
Alquilado Nombre del conductor
Nombre RH
C.C. ARL
Pasado Judicial EPS
Licencia de Conduccin AFP
Restricciones de la licencia de conduccin
Categora de la licencia de conduccin
Vencimiento
Documentos
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SI NO NA
SI NO NA
SI NO NA
SI NO NA
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SI NO NA
SI NO NA
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Alarma de retroceso Cable y conexiones de la batera
Ajuste de la silla del conductor Batera en buen estado
Estado de la cojinera Sistema depsito combustible (tanque, tubera,
conexiones)
Estado y fijacin de asientos Sincronizacin
Control de fugas Pito
Cierre de puertas Llanta delantera derecha
Cinturones de seguridad Estado de latonera y pintura
Sistema de embrague Llanta delantera izquierda
Estado del filtro de aire Llantas traseras izquierdas
Estado filtro del combustible Llantas traseras derechas
Estado y tensin de las correas Pisos de la cabina
Certificado de luz negra para la quinta rueda (vigencia mxima 2 aos)
Carpeta del conductor que incluya, adicionalmente, las tarjetas de emergencia de los productos qumicos
transportados, telfonos de emergencia, procedimientos operativos normalizados y plan de viaje.
INSPECCIN DEL VEHCULO
Estado General
Nivel del lquido refrigerante Espejos retrovisores
Pliza Ambiental (si no est includa en la de Responsabilidad Civil y Extracontractual
Tabla de Aforo (fecha de realizacion)
Certificado Prueba Hidrosttica (vigencia 2 aos)
Licencia de trnsito vehculo
Seguro Obligatorio
Certificado Revisin Tecnicomecnica y de gas
Pliza de Responsabilidad Civil y Extracontractual
INSPECCIN PREOPERACIONAL/MANTENIMIENTO DE VEHCULOS
NOTA: Los mantenimientos se reportarn mensualmente en el informe, la inspeccin al ingreso en obra
DATOS DEL VEHCULO
DATOS DEL CONDUCTOR
Nmero Vence
INSPECCIN PREOPERACIONAL/MANTENIMIENTO DE VEHCULOS
B M B M
B M B M
B M B M
B M
B M
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SI NO
D S M TM SM A
SI NO
D S M TM SM A
Limpieza
Inspeccin
MANTENIMIENTO
Actividades Periodicidad Fecha mantenimiento
Guantes Ropa adecuada
Casco con barbuquejo Chaleco reflectivo
Monogafas de Seguridad Arns y eslinga
Ganchos compuerta volco Kit ambiental
Soportes y Bujes del Volco
ELEMENTOS DE PROTECCIN PERSONAL
Botas de Seguridad Proteccin respiratoria Botas de seguridad
Tanque de combustible(Abrasaderas,Soporte) Sistema de carpado
Acoples rpidos Soporte del volco (gato hdiralico)
Mangueras Motor
Grapas y anclaje de chapis
Estado mecnico
Cadena del cardam Sistema hidralico
Pasadores, suspensin Sistema elctrico aislado
Control fugas de aire Luces de stop y seal trasera
Estado mecnico
Luces interiores
Control de fugas hidralicas Luz en el tablero
Herramientas(llave expansiva, destornilladores (pala y estrella),
llaves fijas, alicate, linterna)
Luces bajas
Chaleco reflectivo Luces altas
Llanta de repuesto inflada y en buen estado Dispositivo reflectante trasero
Tringulo (2) Luces de emergencia (estacionarias)
Tacos o cuas (2) Luz para placa
Cruceta o copa Direccionales (delantera (de parqueo)-traseras)
Extintor cargado Luces de posicin traseras (2)
Gato Luces de frenos (2)
Equipo de seguridad Sistemas elctricos y de luces
Botiqun (isodine, alcohol, gasa, toallas higinicas, cuello
ortopdico, micropore, vendas, inmovilizador, baja lenguas, tijeras,
bolsas para el mareo, curitas, guantes)
Luces de posicin delantera
Nivel del lquido de freno Emanacin de gases (insp. Visual)
Freno de servicio
Freno de emergencia
Frenos Contaminantes
Tubos y mangueras del circuito de freno Sistema de escape (exhosto-silenciadores)
Indicadores (hidrulico, voltimetro, motor, refrigerante,
horometro, aire)
Direccin-suspensin (terminales)
INSPECCIN PREOPERACIONAL/MANTENIMIENTO DE VEHCULOS
SI NO
D S M TM SM A
SI NO
D S M TM SM A
SI NO
D S M TM SM A
SI NO
D S M TM SM A
Convenciones
SI NO
Diaria D
SI NO
Semanal S
SI NO
Mensual M
SI NO
Trimestral TM
SI NO
semestral SM
SI NO
Anual A
Nombre y firma responsable del Contratista Nombre y firma responsable de la interventora
Observaciones
HALLAZGOS
Hallazgos Accin Correctiva Fecha
Electrnicos
Hidralicos
Neumticos
Otras piezas
Suministro de repuestos
Repuestos
Elctricos
Ajuste
Lubricacin
Calibracin
2do. Dedo 3 dedo 4 dedo 5 dedo
Amputacin que comprende todo o
parte del hueso
300 75 50 50
Falange distal .. 150 120 100
Falange media 600 100 300 240 200
Falange prxima 900 200 500 450 400
Metacarpo 900 400
Mano hasta la mueca 3000 600
Amputacin que comprende todo o
parte del hueso
Dedo 1 (das) cualquiera de los
otros dedos del
pie (das)
Falange distal 150 35
Falange media . 75
Falange prxima 300 150
Metacarpo 600 350
Pie hasta el tobillo 2400
4500 das
3600
4500 das
3600
A.2 Perdida de Funcin
1800 das
6000 das
600
3000
50 Hernia no reducida
Cualquier punto entre el tobillo y la rodilla
Uno ojo (prdida de vista, haya o no visin en el otro)
Ambos ojos en un accidente (prdida de la vista)
Un oido (prdida todotal del sentido (haya o no percepcin en el otro)
Ambos oidos en un accidente (prdida total del sentido auiditivo)
Cualquier punto arriba de la rodilla
TABLA DE DAS CARGADOS
TABLA DE DIAS CARGADOS
Dedos pulgar y mano
A.1 Por prdida traumtica o
quirrgica en miembros
1er dedo (das) Dedos (das)
Dedos, pie y tobillo
Brazo
Arriba del codo y hasta el hombro
Arriba de la mueca y en o. debajo del codo
Pierna
NOTA: Antes de comenzar actividades defina los elementos de proteccin personal necesarios y adecuados para las actividades que se realizarn durante la ejecucin de la misma
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Seleccionar los elementos requeridos por
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ACTIVIDAD
GUA MATRIZ DE ELEMENTOS DE PROTECCIN PERSONAL
ELEMENTO
NORMA DE REFERENCIA
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NOTA: Antes de comenzar actividades defina los elementos de proteccin personal necesarios y adecuados para las actividades que se realizarn durante la ejecucin de la misma
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GUA MATRIZ DE ELEMENTOS DE PROTECCIN PERSONAL
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NOTA: Este formato se diligenciar previo al inicio de las actividades
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Director de obra Supervisin de obra, coordinacin, elabora
informes
Residente de obra
Profesional PGIO
Maestro (se indica segn cuadrilla, por ej.
Maestro electricista)
Ayudante
Conductor Conduccin, traslado de personal
Topografo
Cadenero
Operativo alturas
Coordinador de alturas
Operador retroexcavadora
Operador ..
.
NOTA: En caso de una alta exposicin al riesgo en el trabajador, se realizarn examenes mdicos peridicos con el fin de realizar seguimiento a sus condiciones de salud
(1 ) ndique el cargo segn la estructura organizacional de la obra
(2) Indique las actividades que realiza el trabajador segn perfil del cargo
GUA MATRIZ EXMENES OCUPACIONALES
CARGO (1) ACTIVIDADES (2)
EXAMENES DE INGRESO EXAMENES DE EGRESO