PROYECTO “MEJORAMIENTO Y AMPLIACIÓN DEL SERVICIO DE AGUA PARA RIEGO EN

LA ZONA DE ESMERALDA ALTA, DEL DISTRITO DE LURICOCHA Y DISTRITO DE HUANTA-

PROVINCIA DE HUANTA - DEPARTAMENTO DE AYACUCHO”

FORMATO REPORTE E INVESTIGACION DE INCIDENTES, ACCIDENTES Y ALERTAS

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Fecha del Proyecto Lugar Específico Hora

Incidente/Accidente/Alerta

Incidente con lesión

Alerta Accidente Sin lesión

Alerta: Situación encontrada con potencial de daño, puede ser un comportamiento inseguro o una condición peligrosa

Incidente: Suceso acaecido en el curso del trabajo o en relación con este, que tuvo el potencial de ser un accidente, en el
que hubo personas involucradas sin que sufrieran lesiones o con lesiones menores o leves y en el que se pueden presentar o no daños
a la propiedad y/o pérdida en los procesos.

Accidente: Es accidente de trabajo todo suceso repentino que sobrevenga por causa o con ocasión del trabajo, y que produzca en el
trabajador una lesión orgánica, una perturbación funcional o psiquiátrica, una invalidez o la muerte.

PERSONAS INVOLUCRADAS EN EL INCIDENTE/ACCIDENTE/ALERTA:

Liste todas personas en la descripción o anexo si el espacio siguiente no es suficiente.

TIPO LESION PARTE DEL

NOMBRE CUERPO AFECTADA AREA / EMPLEADO / CONTRATISTA
(En caso de ser accidente o DEPENDENCIA INDEPENDIENTE
incidente con lesión)
1.

2.

3.

Descripción del Incidente /Accidente / Alerta: (Recuerda describir: que sucedió, como, cuando, donde, a quien, quien(es)
resultó (aron) afectado(s), equipos involucrados y el manejo de los lesionados)

1. INVESTIGACION MULTICAUSAL
1.1. CAUSAS INMEDIATAS

Acto Inseguro Condición Insegura

1._______________________________________________________________________________________________
2._______________________________________________________________________________________________
3._______________________________________________________________________________________________

2.2. CAUSAS BASICAS (Todas las que apliquen)

1.Falta de conocimiento y/o 4.Metodo inseguro 7.Fallas en procesos o procedimientos

entrenamiento administrativos o de liderazgo
2.Puesto de trabajo inadecuado 5.Diseño y/o construcción 8. Equipo de protección personal inadecuado
inadecuada y/o falta de equipo de protección personal

3.Falta de procedimientos y/o 6.Mantenimiento y/o inspección 9.Perfil inadecuado del trabajador
estándares de seguridad inadecuada

Recuerda cada causa básica debe tener por lo menos UN (1) ¡PLAN DE ACCION!

2.3. PLANES DE ACCION

PLANES DE ACCION RESPONSABLES FIRMA FECHA CRITERIO EXITO

1.______________________________________
________________________________________

2.______________________________________
___________________________________ ____

3.______________________________________
___________________________________ ____

4.______________________________________
___________________________________ ____

5.______________________________________
________________________________________

FIRMAS MANDATORIAS

Persona involucrada en el incidente:

Ingeniero Residente:

Responsable de la Investigación:

Responsable de Salud:

OTRO: