INVESTIGACION DE Código INV.

INC-ACCL
INCIDENTES/ACCIDENTES LABORALES
Versión 0.0
GESTIÓN DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL
Elaboración: 01/03/2021
TRABAJO

INFORME INVESTIGACIÓN DE INCIDENTES/ACCIDENTES

LABORALES

1. RECOLECCION DE INFORMACION:

Tipo de Empresa: Empresa X Contratista Subcontratista

Principal

IDENTIFICACIÓN DE LA EMPRESA
Razón social Rut
Representante Legal Rut representante legal
Dirección

ORGANISMO ADMINISTRADOR DE LA EMPRESA

Nombre Mutual de seguridad
IDENTIFICACIÓN DEL TRABAJADOR AFECTADO
Nombre
Rut Edad
Fecha nacimiento Sexo
Ocupación habitual Cargo según contrato
Fecha ingreso a la
empresa
Parte del Cuerpo
Lesionada
INFORMACION DEL ACCIDENTE
Incidente  Cuasi accidente Accidente Accidente fatal o grave
Lugar del evento
Fecha del evento Horario de ocurrencia
Realizaba labor habitual Tipo de accidente
Sitio donde ocurrió Tipo de lesión
Parte del cuerpo afectada Agente del accidente
Mecanismo o forma del accidente

DATOS DE QUIEN REPORTA

Nombre RUT
Cargo
Empresa

Página 1 de 6
 INVESTIGACION DE Código INV.INC-ACCL
INCIDENTES/ACCIDENTES LABORALES
Versión 0.0
GESTIÓN DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL
Elaboración: 01/03/2021
TRABAJO

2. VISITA PERCEPTIVA (fotografías, video, todos los sentidos)

3. REVISIÓN DOCUMENTAL (procedimientos de trabajo, reglamento con materias de

seguridad y salud en el trabajo, documento que deje evidencia formal de una acción (ODI,
Acta CPHYS, mantención maquinas), instructivos y prescripción externos e internos)

4. ENTREVISTAS (comunicación con el entrevistado, preguntas: ¿qué estaba haciendo al

momento del accidente?, ¿qué vio?, ¿qué sucedía al momento del accidente?, no hacer
preguntas conducentes o capciosas, no discrepe o ayude a responder.

Página 2 de 6
 INVESTIGACION DE Código INV.INC-ACCL
INCIDENTES/ACCIDENTES LABORALES
Versión 0.0
GESTIÓN DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL
Elaboración: 01/03/2021
TRABAJO

5. HECHOS PROBADOS (recoger hechos concretos y objetos)

6. RELATO DEL ACCIDENTE

…

Página 3 de 6
 INVESTIGACION DE Código INV.INC-ACCL
INCIDENTES/ACCIDENTES LABORALES
Versión 0.0
GESTIÓN DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL
Elaboración: 01/03/2021
TRABAJO

7. LISTA DE HECHOS DEL ACCIDENTE

8. CONSTRUIR EL ARBOL

Página 4 de 6
 Código INV.ACC_001
INVESTIGACION DE ACCIDENTES
Versión 0.0
INFORME DEPARTAMENTO PREVENCION Elaboración: 04/04/2019

9. MEDIDAS INMEDIATAS

N° FACTORES DEL ACCIDENTE MEDIDAS FACTORES

RESPONSABLE DE
INMEDIATAS POTENCIALES DE PLAZO
LA EJECUCION
ACCIDENTE

10. MEDIDAS CORRECTIVAS

DESCRIPCION DE FACTOR POTENCIAL DE PUESTO, EQUIPO, MEDIDAS RESPONSABLE DE

PLAZO
ACCIDENTE TALLER, ETC PREVENCION LA EJECUCION
 Código INV.ACC_001
INVESTIGACION DE ACCIDENTES
Versión 0.0
INFORME DEPARTAMENTO PREVENCION Elaboración: 04/04/2019

NOMBRE Y FIRMA RESPONSABLE DE LA INVESTIGACION: FECHA DE REALIZACION DE LA

INVESTIGACION:

NOMBRE Y FIRMA GERENCIA DE LA EMPRESA: FECHA DE CIERRE DE LA INVESTIGACION: