TRABAJO DE PARTO PRETERMINO

Cada año se estima:

 15 millones de bebes prematuros en el mundo
 1 de cada 10 son prematuros.
 La incidencia de trabajo de termino ha aumentado en vez de disminuir
 Problema de salud pública a nivel mundial
 Representa el 35% de la muerte al año pediátricas
 La segunda causa de muerte en niños menores de 5 años solo después de neumonías
 Raza se considera factor de riesgo
 Definición: Trabajo de Parto Pretermino
Contracciones uterinas regulares CON MODIFICACIONES CERVICALES en un embarazo menor de
37semanas (20.1 a 36.6 SDG) a partir de la semana 20 es aborto

 Modificaciones cervicales
o >80% Borramiento
o >2 cm dilatación

 Amenaza de trabajo de parto pretérmino

o Contracciones uterinas regulares SIN modificaciones cervicales en un embarazo menor de 37
semanas (20.1 a 36.6 SDG)
o <80% Borramiento
o < 2 cm dilatación
 Factores de riesgo
o Raza negra tiene más riesgo
o Edad, extremos de vida <16 y >40 años
o Bajo nivel socioeconómico
o IMC <19, carencias nutricionales pueden detonar Trabajo de Parto Pretermino
o Adicciones : cocaína, tabaco es el más asociado
o Tabaquismo disminuye el flujo de sangre vascular endometrial
o Antecedentes obstétricos:
 Trabajo de parto previo
 30-40% de la probabilidad de un nuevo embarazo
 RPM en embarazo previo
 Periodo intergenesico corto---aprox. 2 años y menor de esto es este termino
 Aborto recurrente
o Antecedentes gineco-obstetricos
 Incompetencia istmo cervical
 Conizacion cervical (cirugía cervical)
o Maternos:
 Sobredistension (embarazos múltiples o polihidramnios)
 Infecciones genitourinarias (E.coli)
 Enfermedades periodontales (deben tener valoración dental)
 Malformaciones uterinas
  Placenta previa
 Patología materna o fetal
 ESTRÉS

 Etiología
El 45% de las situaciones no hay una
causa definida
30% infecciones maternas y fetales
25% ruptura prematura de membranas
Son multiples las situaciones, mas que
una patología algunos autores lo
engloban como si fuera un síndrome
 Un mecanismo es la infección que
va desencadenar un proceso
inflamatorio y lleva problemas
isquémicos, hemorragias utero
placentaria
 Situaciones de sobredistension
uterina por polihidramnios o
embarazo multiple
 Causas inmunológicas
o Determinante mas
importante àActivación idiopática temprana del trabajo de parto
o Como resultado de INSULTO patológico
1.- supresión de progesterona
2.- inicio de la liberación de la oxitocina a nivel hipotalámico
3.- activación decidual que detona el trabajo de parto
Esta activación inflamatoria de la decidua en muchas ocasiones esta detonada por isquemia de
la decidua o infecciones ocultas a nivel decidual
No hay una sola etiología, son multiples causas, y la
 Activación inflamatoria de la decidua
o Activación por sangrado o isquemia desigual
o Infecciones ocultas

¿COMO CLASIFICAR AL FETO?

Con esto definimos el tratamiento de la paciente. Mucho depende de la terapia neonatal

Por debajo de las 20 semanas es considerado un aborto.
SLP bebés menos de la semana 28---contra la calidad de vida. Extremadamente pequeños.

Preterminos pequeños à 28-32

Moderadamente preterminoà 32-36
Termino à 37-42 SDG

 ¿Como hacemos el diagnostico de trabajo de parto pretermino? Existen 3 estudios diagnosticos

 Clínico
o Historia clínica y examen físico. EL DX CLINICO no es confiable
o Desventaja que es subjetivo, reproducibilidad limitada, es muy dependiente del experto
o Muchas veces la paciente solo siente las contracciones de braxton-hitz, no tiene mucha
reproducibilidad y sobrevalorar el trabajo de parto pretermino
o En algunas pacientes se basan en el cardiotopografo para evidenciar si la paciente esta
teniendo contracciones uterinas, pero este aparato lo de la medición de presión es en base
al contacto del sensor a la piel, si la paciente se voltea o por el dolor se mueve de lado, el
sensor no sensa de manera correcta y pasar desapercibido o por el contrario no detectar si
esta en trabajo de parto
o En exploración física pueden pasar desapercibidas las contracciones , y con el espejo ver si
hay borramiento y acortamiento con esto ver si hay mas del 80% de borramiento y >2cm
dilatación como dice la definicion
 Bioquímico
o Mas predictivo
 o Firbonectina FETAL

 Gabinete
o Longitud cervical de manera predictoria a desarrollar el trabajo de parto
 Bioquimicos
o Firbonectina fetal
 Glucoproteina de adhesión QUE NORMALMENTE NO ESTA PRESENTE a menos que
haya una : Disrupción coriodecidual
 De manera incial con la distensión del utero en las semanas primeras puede estar
presente pero
o Anormal a partir de la semana 22 (el dr dice 20) no debe de estar esta fibronectina. Es la 22
mas seguro
 Punto de corte: 50 ng/dl
o 10, 50, 200 y 500 ng/dl (11, 20, 37 y 46% de nacimiento en los siguientes 7 días)
o Un resultado negativo nos da un 95% de probabilidad de que no va a haber nacimiento en
los siguientes 7 dias y hay quien dice hasta 14 dias. Y un 7.7% probabilidad de nacimiento en
los 7 dias siguientes
o En una paciente que es primigesta, obviamente tiene modificaciones cervicales que
sabemos que normalmente el cuello de primigesta suele estar siempre cerrado, si tiene algo
de razón lo de la fibronectina. Es mas difícil en pacientes multíparas , pueden tener
modificaciones cervicales debido a su condición de primigesta y no necesariamente se deba
a un trabajo de termino pretermino
o La firbonectina nos da mucho valor predictivo, si sale negativo podemos decir con seguridad
que la paciente no va tener un trabajo de parto en los siguientes 7 dias
o La firbonectina se realiza colocando un espejo vaginal, utilizando un hisopo, se toma una
muestra de fondo de saco posterior y se coloca en un buffer que tiene el reactivo para poder
evaluar, se diluye en el reactivo y se coloca una tira reactiva como las pruebas de embarazo
y te da el testigo de que la prueba esta adecuada y aparece el resultado + o -.
o La maoria de los hospitales no cuentas con todo, sino solo con las tiras reactivas, es
importante tener distintos puntos de corte , por ejemplo las pruebas detectan 50 ng/dl,
podríamos tener incluso probabilidad de nacimiento en los siguientes 7 dias. Hay estudios
que dicen que si tenemos el 10% 10 ng/dl de fibronectina hay probabilidad de 12% de que
haya un nacimiento
o Si es de 500 ng/dl hay una probabilidad del 50% de que el bebe nazca en los siguientes 7
dias.
 Gabinete
o Ultrasonido transvaginal. Identificar el ostium interno, externo y hacer la medicion
o Medición de la longitud cervical SE EVALUA A APARTIR DE LA SEMANA 18---MEJOR US
TRANSVAGINAL ABDOMINAL CASI NO SE VE TAN CLARO
 Puntos de corte:
o Promedio de log cervical semana 14 a 22 SDGà de 35 a 40 mm
 Promedio de la log cervical 24 a 28 sgd à 30-35 mm
  Promedio de log cervical después de la semana 32 à 30mm
 Todo valor por debajo de 25 mm a 29 mm es considerado anormal
 Al punto de corte 25 a 29mm --- valor predictivo +/- que nazca ese bebé
o -VPP 80% para trabajo de parto
o –VPN 90 %

 Imagen: el cuello está cerrado, cerca del ostium interno

 imagen: el cuello esta largo pero completamenre
abierto, las membranas se herniaron y la px tiene
mucha probabilidad de trabajo de parto pretermino
 forma T à NORMAL
 FORMA Y
 FORMA V
 FORMA U à cuello vencido, membranas herniadas
 Algoritmo diagnostico
 Embarazos mayores de 34 sdg
o vigilancia por 6 horas en sala de labor
o -no hay modificaciones cervicales
o valoracion fetal normal
o no hay complicaciones de trabajo de parto, (DPPNI,
RPM, corioamnocentesis)
o Egresar a la paciente continuar con control prenatal normal, pq tiene una probabilidad baja de
que haya un nacimiento a corto plazo. Arriba de las 34 SDG ya tuvieron maduración pulmonar y
solo con vigilancia es suficiente.
 Algoritmo si tiene 34 sdg à si tiene dilatación mayor de 3cm, la px ya se encuentra ante un posible
nacimiento, pero si tenemos dilataciones <3cm tenemos que revisar la fibronectina fetal y la longitud
cervical inicial.
o Podemos hacer primero la medición de longitud cervical y si tenemos <2cm la posibilidad de
nacimiento es inminente y trabajar de acuerdo a la edad gestacional.
o Si la longitud esta entre 2-3cm tenemos que hacer la medición de fibronectina, si esta es positiva,
la incidencia de un nacimietno a corto plazo es muy alta y que tenmos que manejar aorde a la
edad gestacional. Si la fibronectina es negativa, se tiene que tener a la paciente en valoración 6-
12 hr en la sala de labor y sino hay modicicaciones uterinas con fibronectina (-), tenemos una
probabilidad del 95% de que no habrá nacimiento y se puede egresar a la paciente con control.
o En longitud >3cm se valora en labor 4-6hrs y si no hay modificaciones cervicales se decide el
egreso para continuar su control prenatal normal
 Alta probabilidad de nacimiento
 La principal contaminación en el bebe es por streptococo, se tiene que dar profilaxis para evitar
contaminación.
 Profilaxis para streptococo grupo B
 Sulfato de magnesio---utero inhibición ( no es tan bueno) – actúa como neuroportectorà en productos de 24
a 32 sdg
 Esquema de madurez pulmonar à leer ¿? Existen 2
 Inducir TOCOLISIS para inhibir el trabajo de parto pretermino:
Objetivos primarios
o Retrasar el nacimiento 48 horas--- por el esquema de maduracion pulmonar que son de 48 hr para que
el bebe alcance a completar el esquema, y si hay nacimiento que este en las mejores condiciones
o Retrasar al nacimiento para trasladar a la madre a hospitales de 3er nivel
o Prolongoar el embarazo para alcanzar una edad más segura de nacimiento sin que implique que llegue a
su término
 Embarazo de 24 a 32 SDG
o Indometacina es el gold estandar
o 50 a 100 mg (rectal o VO) dosis inicial
o Posterior 25 mgs via oral cada 4 a 6 hrs
o 100 mgs cada 12 hrs (50 mgs cada 8 hrs) Intrarectal
o No más de 48 hrs porque los aines en el 2do trimestre son nefrotoxicos y podemos inducir:
 Oligohidramnios y cierre de conducto arterioso, daño renal

 Embarazos >32 sdg (no considerar los AINES como primera línea) por su alta toxicidad
o Calcio antagonistas
 Nifedipino gold estandar
 20-30 mg dosis inicial
 Posterior continuar 10 a 20 mgs cada 4 a 8 hrs
o Hasta alcanzar Dosis máxima al dia 180 mg/dia

IMPACTO DEL NACIMIENTO PREMATURO

 Tratamientos de segunda línea

o Beta miméticos ya no se usan
o Antagonistas de oxitocina à Atosiban
 Al compararlo con placebo NO disminuyo el nacimiento a 48 hrs. Es muy caro, no es superior
a indometacina ni a calcio antagonistas
 Dosis: bolo inicial IV de 6.75 mgs, seguido de 300 mcg/min infusión por 3 horas; 100
mcg/min hasta por 45 hrs ( el fin de la tocolisis primario el objetivo es que el bebe alcance la
madurez pulmonar)
 Tratamiento segundo línea
o Sulfato de magnesio (único abalado USA) neuroprotector
o Progesterona à induce tocolisis pero no es tan efectivo en trabajo de parto. Pero si disminuye la
incidencia de desarrollar el trabajo de parto
o Donadores de Oxido Nitrico à sus efectos colaterales hacen que casi no se use
o LA INDOMETACINA Y EL NIFEDIPINO SON LOS MAS UTILIZADOS EN LA PRACTICA CLINICA
 CONTRINDICACIONES TOCOLISIS:
 Si la paciente está teniendo trabajo de parto pretermito por Corioamnionitis (intentar tocolisis aumenta la
probabilidad de sepsis)
 Sangrado vaginal sin origen identificado (saber de dónde viene, sino es RPM normoinserta o qué onda)
 Enfermedad hipertensiva del embarazo
 Ruptura Prematura de Membranas
 Sufrimietno Fetal Agudo
 Patologia metabolica descompensada