Normativa 077 10022016

MINISTERIO DE SALUD
Normativa N 077
PROTOCOLO PARA EL ABORDAJE DE LAS PATOLOGAS MS

FRECUENTES DEL ALTO RIESGO OBSTTRICO
MINSA, Nicaragua 2 Ed. Noviembre 2015
Dra Gladys Ma Lovo C

Ginecoobstetra
HECAM
2017
Dra Gladys Ma Lovo Ginecoobstetra
NDICE
Pgina
Soporte Jurdico
Introduccin
Objetivo
Universo
Campo de aplicacin
Glosario de terminus
Lista de Acrnimos
Estndares e indicadores del Alto Riesgo Obsttrico
Protocolo de Atencin Patologas ARO
1-Embarazo de Alto Riesgo (Clasificacin del Riesgo
Obsttrico)
2-Amenaza de Parto Pretrmino
3-Asma Bronquial
4-Diabetes
5-Dengue
6-Embarazo Prolongado
7-Enfermedad Tiroidea
8-Enfermedades Autoinmunes
9-Cardiopatas
10-Aloinmunizacin Rh
11-Infeccin Urinaria
12-Infecciones de Transmisin Sexual
13-Anemia
14-Obesidad
9
21
37
58
86
111
130
156
191
208
228
247
269
279
I. SOPORTE JURDICO
Constitucin Poltica:
Artculo. 59.- Los nicaragenses tienen derecho, por igual, a la salud. El
Estado establecer las condiciones bsicas para su promocin, proteccin,
recuperacin y rehabilitacin. Corresponde al Estado dirigir y organizar los
programas, servicios y acciones de salud y promover la participacin popular
en defensa de la misma. Los ciudadanos tienen la obligacin de acatar las
medidas sanitarias que se determinen.
Arto. 74.- El Estado otorga proteccin especial al proceso de reproduccin
humana.
La mujer tendr proteccin especial durante el embarazo y gozar de licencia
con remuneracin salarial y prestaciones adecuadas de seguridad social.
Ley No. 423, Ley General de Salud

Artculo 2.- rgano Competente: El Ministerio de Salud es el rgano
competente para aplicar, supervisar, controlar y evaluar el cumplimiento de la
presente Ley y su Reglamento; as como para elaborar, aprobar, aplicar,
supervisar y evaluar normas tcnicas, formular polticas, planes, programas,
proyectos, manuales e instructivos que sean necesarios para su aplicacin.
Artculo 4.- Rectora: Corresponde al ministerio de Salud como ente rector
del Sector, coordinar, organizar, supervisar, inspeccionar, controlar, regular,
ordenar y vigilar las acciones en salud, sin perjuicio de las funciones que
deba ejercer frente a las instituciones que conforman el sector salud, en
concordancia con lo dispuesto en las disposiciones legales especiales.
Artculo 7.- Son Competencias y Atribuciones del Ministerio de Salud:

1.- Regular, Supervisar, e intervenir en el sector de Sector de Salud, y en

particular ser la autoridad competente para la aplicacin y el control del
cumplimiento de las disposiciones de la presente Ley, su reglamento o normas
que de ella emanen, sin perjuicio de las facultades y obligaciones que leyes
especiales otorguen a otros organismos pblicos dentro de sus respectivas
competencias. Para estos efectos, se entiende como autoridades en salud, las
personas o instituciones con funciones, facultades o competencias expresadas
de expedir o aplicar la regulacin en materia de polticas en salud.
6.- Expedir las normas de organizacin y funcionamiento tcnico administrativo,
operativo y cientfico de las Instituciones Proveedoras de Servicios de Salud de
naturaleza pblica.
CAPTULO II
DE LOS DERECHOS Y OBLIGACIONES DEL USUARIO
Artculo 8.- Derechos de los Usuarios. Los usuarios del Sector Salud, pblico y
privado gozarn de los siguientes derechos:
1.- Acceso a los servicios garantizados conforme se establece en la presente
Ley.
2.- Trato equitativo en las prestaciones y en especial la gratuidad de los
servicios de salud pblicos a la poblacin vulnerable.
Para efectos de la presente Ley, son vulnerables todas aquellas personas que no
disponen de recursos para satisfacer las necesidades mnimas para su
desarrollo humano. Tambin son vulnerables grupos especiales de personas
de acuerdo a factores biopsicosociales, entre otros el binomio madre- nio,
personas de la tercera edad y personas con discapacidad.
3.- Gratuidad a los servicios en el sector pblico, cuando el usuario forme

parte de la poblacin vulnerable, con prioridad en las reas materno-infantil,
de acuerdo a programas de los servicios integrales de emergencias, de
hospitalizacin y en los servicios ambulatorios, medios de diagnsticos,
medicamentos y biolgicos, disponibles en el territorio nacional conforme las
listas bsicas definidas por el Ministerio de Salud.
SECCIN II
DE LA SALUD DE LA MUJER, LA NIEZ Y LA ADOLESCENCIA
Artculo 32.- La atencin en salud de la mujer, la niez y la adolescencia ser de

acuerdo al Programa de Atencin Integral a la Mujer, la Niez y la Adolescencia
del Ministerio de Salud.
Este programa incluir las acciones de control prenatal, atencin del parto,
del puerperio, recin nacido, detencin precoz del cncer de cuello uterino y
mamas, as como acciones para la salud sexual y reproductiva.
DECRETO No. 001-2003, REGLAMENTO DE LA LEY GENERAL DE
SALUD
En su Ttulo VII, Captulo II, Arto. 75, Los proveedores de servicios de salud con
independencia de su naturaleza jurdica, cumplirn estrictamente los manuales
y otras disposiciones sobre calidad, tica e informacin epidemiolgica y de
gestin establecida para ellos.
Artculo 77.- Los representantes del establecimiento proveedor de servicios
de salud, tienen las siguientes responsabilidades:
2. Velar por el ejercicio de los derechos y el cumplimiento de los deberes de los
usuarios.
5. Garantizar el cumplimiento de los manuales relativos a la salud.
Artculo. 80, numeral 4 y 5 establece Los establecimientos proveedores de

servicios de salud de carcter privado, tienen las obligaciones siguientes:
Cumplirn con los manuales correspondientes.
Cumplirn con los estndares de calidad.
Artculo 211.- De la Atencin Integral a la Mujer, la Niez y la Adolescencia.
La atencin a la mujer, la niez y la adolescencia se proveer segn lo dispuesto
en los programas de atencin integral a los grupos poblacionales de acuerdo a
su ciclo de vida, segn manuales y dems disposiciones complementarias.
Objetivo:
Fortalecer la calidad de atencin a las embarazadas de Alto Riesgo Obsttrico
a travs de la estandarizacin de los procesos de atencin en la comunidad y los
establecimientos del sector salud.
Universo:
La utilizacin del presente documento garantizar la calidad en la prctica mdica
para la atencin de todas las mujeres embarazadas que son atendidas en la
comunidad y en los establecimientos del sector salud pblico y privado.
Campo de Aplicacin:
Los Protocolos de Atencin de Alto Riesgo Obsttrico sern aplicados por el
personal de salud involucrado en la atencin de las mujeres embarazadas.
Glosario de Trminos: se valorar su requerimiento.

Lista de Acrnimos:
ARO
APN
APP
AR
BHC
CIE-10
CONE
DG
DMT1
DMT2
EHP
EP
FUM
GR
Hb A1C
HCG
IM
IMC
ITS
IU
IUE
IV
LES
MINSA
NE
OMS
(WHO)
OPS
(PAHO)
PA o TA
Alto Riesgo Obsttrico

Atencin Prenatal
Amenaza de parto pretrmino
Artritis Reumatoide
Biometra Hemtica Completa
Clasificacin Internacional de Enfermedades, Dcima
Edicin
Cuidados Obsttricos y Neonatales Esenciales
Diabetes gestacional
Diabetes Mellitus Tipo 1
Diabetes Mellitus Tipo 2
Enfermedad Hemoltica Perinatal
Embarazo Prolongado
Fecha de ltima Menstruacin (primer da)
Grado de Recomendacin
Hemoglobina glucosilada
Hormona Gonadotrofina Corinica
Intramuscular
ndice de Masa Corporal
Infeccin de Transmisin Sexual
Infeccin Urinaria
Infeccin Urinaria en Embarazadas
Intravenosa
Lupus Eritematoso Sistmico
Ministerio de Salud
Nivel de Evidencia
Organizacin Mundial de la Salud
Organizacin Panamericana de la Salud
Presin Arterial
PO
PTOG
PVVS
RCIU
RPR
SAF
SG
SG o SDG
sida
SIVIEMB
SSN
VCT
VDRL
vih
VSG
Per Os (por va oral)

Prueba de Tolerancia Oral a la Glucosa
Persona que Vive con el Virus del Sida
Restriccin del Crecimiento Intrauterino
Reagina Plasmtica Rpida
Sndrome Antifosfolpido
Semanas de Gestacin
Semanas de gestacin
Sndrome de inmunodeficiencia adquirida
Sistema de Vigilancia de la Embarazada
Solucin Salina Normal
Valor Calrico Total
Venereal Disease Research Laboratory
Virus de inmunodeficiencia humana
Velocidad de Sedimentacin globular
Estndar e indicador de calidad del Protocolo para el abordaje de las

Patologas ms frecuentes del Alto Riesgo Obsttrico
Tcnica
de
Construccin
Periodi Recole
Estndar
Indicador
Fuente
del Indicador
cidad
ccin
de
Datos
1. Toda paciente
1.Porcent Numerador:
Revisi
atendida por las
aje de
No. de
n de
patologas ms
pacientes pacientes con
expedie
frecuentes del Alto
con
Patologas ARO
ntes
Riesgo Obsttrico
Patologas ms frecuentes Expedi
clnicos
(ARO) *, deber ser
ARO ms diagnosticadas entes
Mensua utilizand
diagnosticada y
frecuentes y tratadas
clnico
l
o Listas
tratada correctamente ,
correctamente, s
de
segn protocolos
diagnostic segn protocolo
Cheque
establecidos por el
adas y
del MINSA.
o para
MINSA.
tratadas
patolog
correctam Denominador:
a
* Estas patologas
son: Amenaza de
parto pretrmino,
Asma bronquial,
Diabetes, Dengue,
Embarazo
prolongado,
Enfermedad tiroidea,
Enfermedad
autoinmune,
Cardiopatas,
Aloinmunizacin Rh,
Infeccin urinaria,
Infeccin de
Transmisin Sexual,
Anemia y Obesidad.
ente,
segn
protocolo
del
MINSA.
No. de
pacientes con
Patologas ARO
ms frecuentes
revisadas en el
mismo perodo.
Frmula:
Numerador /
Denominador x
100
especfi
ca.
10
1-Embarazo de Alto Riesgo

1. INTRODUCCION
Definicin
La atencin a la salud materno infantil es una prioridad para los servicios de salud.
Su objetivo principal es la prevencin de las complicaciones maternas en el
embarazo, el diagnstico oportuno y su atencin adecuada.
Las principales causas de mortalidad materna y perinatal son previsibles
mediante atencin prenatal temprana, sistemtica y de alta calidad, que permite
identificar y controlar los principales factores de riesgo obsttrico y perinatal.
La muerte materna es evitable, amplios estudios avalan que la intervencin es
eficaz, y que la inversin en maternidad sin riesgo no slo reducir la mortalidad y
la discapacidad materno infantil, sino que tambin contribuir a la mejor salud,
calidad de vida y equidad para la mujeres, sus familias y las comunidades.
Las intervenciones de maternidad sin riesgo, que abarcan las estrategias de
promocin a la salud, son las ms eficaces en funcin de costos del sector salud,
particularmente en atencin primaria desde la perspectiva de una adecuada
clasificacin del Riesgo Obsttrico que garantice una ptima distribucin humanos,
equipamiento adecuado de las unidades y que se facilite la atencin de la paciente
de Alto Riesgo Obsttrico a travs de un adecuado flujo en la que se permita
obtener a la paciente las mejores condiciones y la atencin mejor calificada.
La consulta preconcepcional procura lograr el bienestar materno y el nacimiento de
un nio sano. El estado de salud es un concepto sumamente amplio, con
definiciones que han ido evolucionando desde el concepto de ausencia de
enfermedad, hasta los enfoques actuales ms integradores, a la vez que complejos.
Este captulo incluye recomendaciones tendientes a evitar la prdida del estado de
salud de la mujer, de los fetos y recin nacidos; considerando desde evitar su
muerte u otros daos.
1. POBLACION DIANA
11
Toda embarazada atendida por personal de salud de las unidades pblicas y

privadas.
2. ACTIVIDADES
Las actividades a realizar estn relacionadas con el objetivo de clasificar de manera
oportuna el RIESGO DEL EMBARAZO que eviten alguna complicacin o dao, y
lograr que el embarazo tenga una buena evolucin y trmino.
Se garantizar:
Identificacin oportuna de factores de riesgos y de patologas que aumentan
la posibilidad de complicaciones o resultados adversos para la madre y el
feto/recin nacido
Clasificacin del riesgo de las embarazadas en cada trimestre del embarazo.
3. DEFINICION CLINICA DEL PROBLEMA
Las estadsticas de morbimortalidad materna y perinatal en los pases en desarrollo
reflejan las consecuencias de no brindar un buen cuidado materno y perinatal.
Tradicionalmente, en los pases en desarrollo se han recomendado programas
de Atencin Prenatal (APN) siguiendo los lineamientos de los programas que se
usan en los pases desarrollados, incorporando slo adaptaciones menores de
acuerdo con las condiciones locales. Muchos de los componentes de estos
programas prenatales no han sido sometidos a una rigurosa evaluacin
cientfica para determinar su efectividad. A pesar del amplio deseo de mejorar
los servicios de cuidados maternos, esta falta de evidencia slida ha impedido
la identificacin de intervenciones efectivas y por lo tanto la asignacin ptima de
recursos. En los pases en desarrollo, estos programas frecuentemente son mal
implementados y las visitas a las clnicas pueden ser irregulares, con largos tiempos
de espera y una mala respuesta en el cuidado de las mujeres.
Para solucionar la escasez de evidencia se implement un estudio clnico
aleatorizado multicntrico que compar el modelo occidental estndar de control
prenatal con un nuevo modelo de la OMS que limita el nmero de visitas a las
clnicas y restringe los exmenes, los procedimientos clnicos y las acciones de
seguimiento a aquellos que han demostrado mejorar los resultados maternos
y/o perinatales. Los resultados del estudio mostraron que no hubo diferencias
12
significativas entre el modelo nuevo y el estndar en trminos de anemia

severa postparto, pre-eclampsia, infecciones del tracto urinario o neonatos con
bajo peso al nacer. De manera similar, no hubo diferencias significativas
(clnica y estadstica) en los resultados secundarios maternos y/o perinatales, entre
los cuales se incluyen eclampsia y muerte materna y neonatal. Adems, tanto las
mujeres como los prestadores de salud en general se mostraron satisfechos con el
nuevo modelo de la OMS.
Basado en lo anterior se ha propuesto estratificar el riesgo en todas las
embarazadas con el fin de poder establecer pautas de atencin clnica basada en la
mejor evidencia y con el personal mejor calificado con el fin de poder brindar
atenciones de Alto riesgo para aquellas pacientes que cumplan criterios especficos
4. CLASIFICACIN
Esta clasificacin se basa en Ensayo clnico aleatorizado de control prenatal de la
OMS: Manual para la puesta en prctica del nuevo modelo de control1. En principio,
el nuevo modelo de atencin prenatal divide a las mujeres embarazadas en dos
grupos:
1. Aquellas elegibles para recibir el APN de rutina llamado componente bsico
BAJO RIESGO
2. Embarazadas que necesitan cuidados especiales, determinados por sus
condiciones particulares de salud y/o factores de riesgo.
ALTO RIESGO
EMBARAZADAS CLASIFICADAS COMO BAJO RIESGO
Determinado una vez que se aplique el formulario de clasificacin de riesgo
No requieren otra evaluacin o cuidado especial en el momento de la primera
visita independientemente de la edad gestacional.
Mximo cuatro atenciones prenatales durante la gestacin
Se realiza evaluacin (aplicacin de formulario de clasificacin del riesgo)
antes de cada atencin prenatal y se decide si continua en componente bsico
o se refiere a cuidados especiales.
13
Es importante destacar que el componente de bajo riesgo est dirigido slo al

manejo de las mujeres embarazadas que no presentan evidencia de
complicaciones relacionadas con el embarazo, patologas mdicas o factores
de riesgo relacionados con la salud.
EMBARAZADAS CLASIFICADAS COMO ALTO RIESGO
Constituyen en promedio el 25% de todas las mujeres que inician Atencin
prenatal
Se le brindan las acciones del componente bsico + los cuidados especiales
de acuerdo a los requeridos por la patologa materna
Las atenciones prenatales en este grupo de riesgo son un mximo de siete
consultas.
La vigilancia de la comorbilidad es mediante consultas y evaluaciones
peridicas sin que estas se consideren atencin prenatal (debiendo
designarse oportunamente el motivo de consulta si es Atencin Prenatal
Consulta Mdica por Patologa / Seguimiento de Patologas)
Es importante mencionar que a pesar de que el motivo de la consulta sea una
patologa determinada (diabetes, hipertensin arterial etc.) hay actividades
que son de realizacin obligatoria con el fin de que se garantice estabilidad
y vigilancia fetal en cada atencin y que deben de interrogarse y dejarse
establecido en la evaluacin mdica en el expediente clnico. (Signos vitales,
Frecuencia cardiaca fetal y movimientos fetales, evaluacin de datos de
alarma, peso y anlisis del incremento del mismo).
Ver el Algoritmo de Clasificacin del Riesgo en la Atencin Prenatal
Determinacin del Riesgo:
En la primera visita aplicar el Formulario con Criterios de Clasificacin del
Riesgo en APN (Ver Anexo): Contiene18 preguntas con respuestas cerradas
si/no.
Si responden si a cualquiera de las 18 preguntas se deber de clasificar como
Embarazada de ALTO RIESGO.
14
Se clasifica el riesgo y se designa el tipo de atencin a desarrollarse: bsico

(Este concepto de bsico equivale a decir Embarazo del Bajo Riesgo y
cuidados especiales es igual a Embarazo de Alto Riesgo).
El formulario debe de aplicarse en cada atencin prenatal y de acuerdo a
resultados la paciente puede continuar en BAJO RIESGO o progresar al
ALTO RIESGO.
RECUERDE:
Una mujer que inicialmente es derivada a un nivel de atencin superior debido
a una patologa identificada en el formulario de clasificacin, posteriormente
puede ser considerada apta para seguir el componente bsico. El
especialista debe determinar el manejo de seguimiento en la hoja de contra
referencia, as mismo garantizar y recomendar referencia oportuna a casa
materna.
Si una paciente est en el grupo de cuidados especiales ALTO RIESGO
OBSTTRICO debe de cumplir un mximo de 7 atenciones prenatales, si por
alguna patologa o comorbilidad debe de evaluarse con mayor periodicidad se
deber de consignar Consulta Mdica por Patologa o Seguimiento de
Patologas (a criterio del mdico tratante) y eso deber de consignarse como
motivo de consulta. No es correcto establecer como APN a aquellas
pacientes que se valoran de forma semanal o quincenal en seguimiento
por una causa distinta a la atencin prenatal.
Las consultas mdicas por patologas no deben de registrarse en el SIVIEM
Recuerde: La paciente de Alto Riesgo y que esta bajo MANEJO
MULTIDISCIPLINARIO, es responsabilidad directa del Medico Gineco Obstetra
tratante, el resto de especialdades actan como interconsultantes.
15
INSTRUCTIVO Y ELEMENTOS DE ANLISIS PARA EL LLENADO DEL

FORMULARIO CON CRITERIOS DE CLASIFICACION DEL RIESGO EN
El concepto de ARO debe de quedar bien establecido, se descontinuar el termino ARO Potencial
o ARO Real. De acuerdo al formulario de clasificacin de riesgo para la embarazada, si no tiene
ningn factor de riesgo es clasificada como Bajo Riesgo Obsttrico y la paciente embarazada que
tiene al menos un factor de riesgo es una paciente de Alto Riesgo que requiere cuidados
especiales.
ATENCIN PRENATAL
1. Muerte fetal o Muerte neonatal previa.

Marcar SI en caso que la Muerte fetal haya ocurrido en el periodo perinatal
comprendido entre las 28 semanas de gestacin y 7 das de vida neonatal.
En el abordaje obsttrico se deben de definir posibles causas, eventos obsttricos e
infecciosos asociados, si se identific causa, lugar y personal responsable de la
atencin u otras patologas asociadas. Algunas variables que ms se asocian a
muerte fetal son: anoxia intrauterina (por patologas como Pre eclampsia, diabetes e
hipertensin), las malformaciones congnitas y la prematurez. El antecedente de
una muerte fetal o neonatal previa incrementa el riesgo hasta 8 veces de un
nuevo desenlace perinatal adverso. La muerte fetal es ms frecuente en las
madres que no reciben atencin prenatal adecuada, por lo que debe haber un
mayor nfasis en la atencin prenatal.
Clasificar como ARO. Referir al siguiente nivel de resolucin
2. Antecedentes de 3 o ms abortos consecutivos

Es factor de riesgo para clasificarse como ALTO RIESGO la prdida gestacional
recurrente (PGR) que se define como la prdida de 3 o ms embarazos
consecutivos antes de las 22 semanas. Los embarazos previos (3 o ms) deben
de tener algn mtodo de referencia que permita confirmar la prdida del mismo con
anterioridad, uno de los mtodos serian ultrasonido, subunidad beta o reporte de
patologa, de no ser posible al menos realizar una adecuada historia clnica bien
16
exhaustiva y dirigida que permita confirmar la existencia de una perdida previa. No

se incluyen embarazo ectpico ni la enfermedad trofoblstica gestacional.
No deben de incluirse como ARO a la paciente con uno o 2 abortos previos.La
probabilidad de una recurrencia despus tres prdidas es de 35%.
Peso al nacer del ltimo recin nacido menor a 2,500 gramos.

Los neonatos que pesan menos de 2,500 gramos al nacer son aproximadamente 20
veces ms propensos a morir y tienen mayor morbilidad que los de mayor
peso, as mismo se incrementa 4 veces el riesgo de que se presente en una nueva
gestacin el bajo peso cuando es secundario a procesos placentarios. El bajo peso
al nacer es el mayor determinante de la mortalidad neonatal. Segn la OMS, el
ndice global a nivel mundial de incidencia de bajo peso es de 17%. Se debe de
interrogar a la paciente para definir peso anterior.
Clasificar como ARO. Contina en I nivel y referir al siguiente nivel de
resolucin despus de las 34 semanas de gestacin o antes si clnicamente se
observa que hay sospecha clnica de un feto pequeo para edad gestacional
3. Peso al nacer del ltimo recin nacido mayor a 4,500 gramos.

Es necesario poder establecer claramente el peso previo, condiciones metablicas
de la madre y que dichos factores pueden estar presentes en gestacin actual con el
fin de poder detectar y prevenir de forma oportuna el excesivo crecimiento fetal. Se
debe de interrogar a la paciente para definir peso anterior.
Las complicaciones maternas que debieran hacernos pensar en macrosoma fetal
son ganancia ponderal excesiva, anemia, amenaza de aborto, placenta previa,
polihidramnios, hipertensin arterial asociada con ruptura prematura de membranas,
diabetes mellitus.
17
Clasificar como ARO. Contina en I nivel y referir al siguiente nivel de

resolucin despus de las 34 semanas de gestacin o antes si clnicamente se
observa que hay sospecha clnica de un feto grande para edad gestacional
4. Tuvo una hospitalizacin por hipertensin o Pre eclampsia/eclampsia

en el ltimo embarazo?
Existe una alta susceptibilidad a los trastornos hipertensivos en el embarazo
actual en aquellas mujeres nacidas de madres o con hermanas con estos mismos
antecedentes; se incrementa severamente el riesgo hasta 3 veces cuando la
embarazada sufri en gestaciones previas dicho problema.
Clasificar como ARO. Contina en I nivel y Referir al siguiente nivel de
resolucin despus de las 24 semanas de gestacin si clnicamente se
observa uno o ms de los siguientes criterios: ganancia excesiva de peso ms
all del esperado para la edad gestacional, datos clnicos de proceso
hipertensivo gestacional (incremento de presin arterial) o presencia de
proteinuria en cinta de uro anlisis
5. Cirugas previas en el tracto reproductivo

La ciruga en el tracto reproductivo o cualquier procedimiento quirrgico como
diagnstico y/o tratamiento (miomectoma, reseccin de tabique, conizacin,
cesrea clsica) no constituye un riesgo incrementado para el desarrollo de
complicaciones en el embarazo actual y su importancia est relacionada con el
momento de la finalizacin de la gestacin para decidir cul es la va ideal para la
resolucin del embarazo, por tanto se debe de clasificar como paciente ARO y
continuar su vigilancia en el I nivel de atencin y referir al II nivel al final del III
trimestre.
En el caso de cesreas previas sin otro factor de riesgo se debe de referir a II
nivel a las 36 semanas para determinar va de nacimiento a partir de las 39
semanas (Esta es la edad ptima para programar cesrea sino hay otra
morbilidad asociada)
6. Diagnstico o sospecha de embarazo mltiple
18
Clasificar como ARO. Continuar en I nivel y referir al siguiente nivel de

resolucin despus de las 36 semanas de gestacin
La mortalidad perinatal en gemelos es aproximadamente cinco veces mayor que
en embarazos nicos. Este aumento de la mortalidad, debido principalmente a
complicaciones derivadas de la prematuridad, es mayor en los embarazos
gemelares monocoriales (5%) que en los bicoriales, de igual manera se incrementa
el riesgo de diabetes, sndrome hipertensivo gestacional y las complicaciones
derivadas del tipo de gemelos (monocorionico) sndrome de transfusin feto feto,
restriccin selectiva del crecimiento y secuencia TRAP. Toda sospecha o
confirmacin de embarazo mltiple debe ser referida a valoracin especializada.
7. y 9. Menos de 20 aos y ms de 35 aos
El embarazo en los extremos de la edad frtil (adolescente y embarazo mayor a 35
aos) es un factor de riesgo de morbimortalidad materna, perinatal e infantil;
estudios internacionales han comprobado esta asociacin. Las investigaciones que
evalan el pronstico reproductivo en mujeres de 40 o ms aos, sealan el mayor
riesgo de muerte materna, perinatal e infantil y de bajo peso al nacer y en el grupo
de adolescentes el incremento est a expensas de la morbilidad asociada al estado
gestacional. Lo importante a resaltar que lo que el incremento del riesgo
reproductivo est asociado a la morbilidad de la paciente y factores externos
asociados (hbitos txicos, estado nutricional pre gestacional, condiciones
socioeconmicas y de salubridad, patologas, historia mdica familiar y personal).
Para fines de manejo de poblacin de riesgo se deber de establecer la
connotacin que estas pacientes son de riesgo para el desarrollo de
patologas y que deben de establecerse todas las estrategias y medidas para
detectar de forma temprana y oportuna todas aquellos datos que puedan hacernos
sospechar la aparicin de complicaciones de forma temprana.
Clasificar como ARO. Contina en I nivel y Referir al siguiente nivel de
resolucin si existe otro factor asociado o algn otro factor de riesgo de los
establecidos en este formulario. (Ejemplo adolescente + embarazo mltiple se
debe de referir inmediatamente a valoracin especializada/ Edad mayor de 35 aos
+ Hipertensin crnica)
19
10.
Isoinmunizacion Rh Negativa en embarazo actual o embarazos
anteriores
Si una embarazada se detecta que es Rh negativa debe realizarse una
bsqueda de anticuerpos anti D (Coombs Indirecto) y si esta prueba resulta
positiva clasificar como ARO.El Coombs se deber de realizar en II y III trimestre
(Se enva despus de las 18 semanas de gestacin, antes NO tiene utilidad
clnica).En la primera visita prenatal se deber conocer el grupo sanguneo ABO y
Rh de la gestante. Se recomienda difundir entre todo el personal de salud la
importancia de la tipificacin del grupo sanguneo ABO y Rh tanto de la embarazada
como de su pareja desde la primer consulta prenatal que se lleve a cabo, incluyendo
el primer nivel de atencin.
Esta accin permitir definir el riesgo de aloinmunizacion. Dicho fenmeno se
deber considerar de riesgo en pacientes no tratadas con Anti D, tener antecedente
de un evento obsttrico sin vacuna o desconocer estado de sensibilizacin.
No aplica como factor de riesgo a aquellas pacientes que se les haya
administrado previamente la Inmunoglobulina Anti D en el evento obsttrico
previo (inmediato anterior) o con prueba de Coombs negativa.
Clasificar como ARO. Continuar en I nivel y Referir al siguiente nivel de
resolucin si presenta Coombs indirecto positivo.
11.
Sangrado vaginal
Todo fenmeno de sangrado de cualquier trimestre del embarazo (de acuerdo a
caracteristicas clnicas ya establecidas y edad gestacional) se debe de manejar de
acuerdo a Protocolo para la atencin de Complicaciones Obsttricas y ser referido
para valoracin especializada.
12.
Masa plvica
Toda masa plvica ginecolgica o no, con sospecha o no de malignidad debe de ser
enviada a evaluacin especializada.Uno de cada 600 embarazos son complicados
con la presencia de masas anexiales (1:442 hasta 1:1,300). Siendo en un 2% a un
20
5% de estas malignas, resultando en un riesgo de malignidad de 1 por 5,000 a 1 por

18,000 nacimientos.
13.
Presin arterial diastlica de 90 mmHg o ms durante el registro de

datos.
Toda paciente captada antes de las 20 semanas con presin arterial diastlica > o
igual a 90 mmhg debe ser referida para su estudio y valoracin y si es mayor a 20
semanas de gestacin manejar de acuerdo a Protocolo para la atencin de
Complicaciones Obsttricas
La hipertensin gestacional sigue siendo en nuestro pas la segunda causa de
muerte materna y tiene diferentes sntomas y signos que nos pueden ayudar a
realizar deteccin temprana de proceso hipertensivo.
14,15 y 16. Diabetes, Nefropata y Cardiopata.

Clasificar como ARO. Referir al siguiente nivel de resolucin si es menor de 20
semanas.
Cualquier patologa crnica (con diagnstico previamente confirmado) compensada
o no debe de enviarse a evaluacin especializada. Una vez que se ha estabilizado la
paciente puede regresar al I nivel y continuar vigilancia de Alto Riesgo obsttrico y
su debida referencia en el momento oportuno segn lo establezca el especialista.
17. Uso de Drogas
Cualquier uso actual de sustancia estupefaciente requiere evaluacin
especializada. Si hay evento agudo de uso de cualquier droga, alcohol y/o cigarrillos
referir para valoracin especializada.
21
18. Cualquier otra enfermedad o condicin mdica severa

Cualquier otra patologa que se considere de riesgo debe de consignarse aqu y
especificar la razn y su debido seguimiento para poder establecer las pautas de
manejo. (Aqu se incluyen hipermesis gravdica no controlable, anemias con
grados de alteracin hemodinmica, enfermedades endmicas en fase aguda,
psicopatologas, PVVS, adolescentes con riesgos activos o adolescentes
menores de 17 aos).
Clasificar como ARO. Manejar de acuerdo a patologas segn Normas y

Protocolos.
5. DIAGNSTICO
Utilizar Formulario con Criterios de Clasificacin del Riesgo en APN en cada
trimestre
Cumplir el Algoritmo de Clasificacin del Riesgo en APN.
Si NO tiene disponible los elementos diagnsticos anteriores, refiera a un nivel
de mayor resolucin.
6. EVALUACION FETAL Y MANEJO

Clasificacin del riesgo
Seguimiento
22
7 MANEJO Y PROCEDIMIENTOS
Se dispone de 2 cuadros que permiten realizar registro y clasificacin del riesgo
para garantizar un oportuno seguimiento de la embarazada:
Boleta de Registro de Clasificacin de Pacientes ARO
Ministerio de Salud
Boleta de Registro de Pacientes de Alto Riesgo Obstetrico

SILAIS:
Municipio:
Establecimiento de Salud:
Comunidad/Barrio:
Sector:
rea:
FPP
Extremos
FUM
Captacion
de
Edad
expediente
No.
Tlefono
casa
No
Nmero de Cdula
No.
Nombre y Apellidos
CLASIFICACION DEL ALTO RIESGO OBSTETRICO
de
1. Datos de Filiacion
Antecedentes de 3
Muerte Fetal o
o mas abortos
Neonatal Previa CONSECUTIVOS

28 SDG hasta 7 3 o mas perdidas
dias de vida.
antes de las 22
semanas
Hospitalizacion por Hipertension o Pre eclampsia previa
Peso del
Peso del
ultimo
ultimo recien
recien
de edad
Menor a
Cirugia previa
nacido menor nacido

a 2500
mayor a
gramos
4500
gramos
Enfermedad
Hipertensiva en
embarazo previo
Enfermedad
Renal cronica
Enfermedad
Autoinmune
LES o SAAF
Diabetes
mellitus
Periodo
Intergenesico
mayor a 10 aos
Indice de
Masa
corporal >
29 Kg/m2
Historia Familiar
de Pre eclampsia
Madre y
hermana de
paciente
en el tracto
reproductivo
Embarazo
Multiple
20
Mayor a
35 + 1
factor de
los
anteriores
Cualquier
Isoinmunizacion
Rh negativo en
Sangrado
Masa
Segundo evento
vaginal
pelvica
obstetrico
Presion arterial
diastolica mayor
a 90 Mmhg
Cualquier otra
patologia cronica
(Asma,
Uso de
Cardiopatia,
Drogas
Nefropatia,
Diabetes)
enfermedad o
condicon medica
severa
(Especifique cual)
23
Hoja Resumen de Riesgos
Ministerio de Salud
HOJA RESUMEN DE RIESGOS
Riesgo
Caracteristicas
Muerte Fetal o Neonatal Previa

28 semanas - 7 dias de vida
Antecedente de 3 o mas abortos

consecutivos
(Prdida gestacional recurrente
antes de las 22 semanas)
Peso del recien nacido menor a

2500 gramos
Peso del recien nacido mayor a
4500 gramos
Enfermeda
Considerar la
edad gestacional
de Muerte de feto
o Recien nacido
previo
No incluye
ectopico ni
Enfermedad
Trofoblastica
gestacional
No incluir
pacientes con 1 o
2 abortos con
parejas diferentes
Peso de
gestaciones
previas
Peso de
gestaciones
previas
Cualquier
d
expresion clinica
Hipertensiva
Tuvo una
de enfermedad
hospitalizacin por en Embarazo
hipertensiva previa
hipertensin o Pre previo
eclampsia/eclampsia
Enfermedad
en el ltimo
Enfermeda incipiente o
embarazo
d Renal
cronica ya
cronica
conocida de forma
pre existente
Si
No
24
Enfermedad
Enfermeda autoinmune
d
primaria o
Autoinmune secundaria con
SAAF LES diagnostico de
laboratorio
Diabetes
Cualquier tipo
Mellitus
de diabetes
Periodo
Independiente
Intergenesico
del evento
mayor a 10
obstetrico
aos
Indice de
Calculado de la
masa corporal etapa temprana
> 29 Kg/m2
del embarazo
Historia
familiar de Pre
Presencia de un
eclampsia
evento
Madre o
hipertensivo previo
hermana
Su importancia
esta relacionada
con la finalizacion
Cirugia en el tracto reproductivo
de la gestacion
Cesarea previa
referir hasta las 36
semanas
Cualquier
embarazo multiple
Embarazo multiple
constituye alto
riesgo
Los extremos de
Extremos de edad
edades deben de
Menor a 20 mayor a 35 + 1 de
estar asociadas a
los factores de riesgo
un factor de riesgo
25
Coombs
despues de las 19
semanas
reportado como
Isoinmunizacion Rh negativo en positivo en evento
segundo evento obstetrico
obstetrico previo
No clasifica como
ARO con Anti D
aplicada y coombs
negativo
Todo sangrado
es ARO y se debe
de manejar de
Sangrado vaginal
acuerdo a
caracteristicas
cinicas y Protocolo
109
Con sospecha o
no de malignidad
Masa pelvica
debe de ser
referida para
valoracion
Presion arterial diastolica > 90
Con o sin otra
mmhg
sintomatologia
Cualquier patologia cronica
Estable o con
(Asma, Cardiopatia, Nefropatia,
datos de
Diabetes)
descompensacion
Licor , cigarrilos
Uso de Drogas
o Psicotropicos
Especificar
Cualquier enfermedad o condicion
condicion clinica y
medica severa (Especifique cual)
afectacion fetal
26
7. ALGORITMO PARA DECISIONES DIAGNSTICAS Y TERAPUTICAS

Algoritmo de Clasificacin de Riesgo en la Atencin Prenatal
En la Clnica de Atencin Prenatal:

Toda embarazada
Formulario de
Clasificacin
Primera visita
Este formulario se aplica en cada APN
Cualquier afeccin o
Factor de Riesgo
detectado
27
8. ANEXO
Formulario con Criterios de Clasificacin del Riesgo en la Atencin
Prenatal
Nombres y Apellidos: _____________________ Nmero de Expediente Clnico:
___________________________
Direccin: _________________________________________________________
Telfono: __________________________
Instrucciones: Responda las siguiente preguntas marcando con una X en la casilla
correspondiente en cada Atencin Prenatal.
1er
2
3er
4
APN APN APN APN
N
N
N
N
Antecedentes Obsttricos
Si
Si
Si
Si
o
o
o
o
Muerte fetal o muerte neonatal previas (28 SG
1
7 das de vida)
Antecedentes de 3 o ms abortos espontneos
2
consecutivos
3 Peso al nacer del ltimo beb menor de 2500 g
4 Peso al nacer del ltimo beb mayor de 4500 g
Estuvo internada por hipertensin arterial o
5 pre eclampsia / eclampsia en el ltimo
embarazo?
Cirugas previas en el tracto reproductivo
(miomectomia, reseccin del tabique,
6
conizacin, cesrea clsica, cerclaje cervical)/
Cesrea previa referir a las 36 SG
N
N
N
N
Embarazo Actual
Si
Si
Si
Si
o
o
o
o
7 Diagnstico o sospecha de embarazo mltiple
8 Menos de 20 aos de edad
9 Ms de 35 aos de edad
Isoinmunizacin Rh Negativa en el embarazo
1
actual o en embarazos anteriores (Realizar
0
Coombs en II y III trimestre)
1
Sangrado vaginal
1
28
1
Masa plvica
2
1 Presin Arterial Diastlica de 90 mm Hg o ms
3 durante el registro de datos
Historia Clnica General
1
4
1
5
1
6
1
7
N
o
Si
N
o
Si
N
o
Si
N
o
Si
Diabetes mellitus insulino dependiente

Nefropata
Cardiopata
Consumo de drogas (incluido el consumo

excesivo de alcohol)
Cualquier enfermedad o afeccin mdica
1 severa.
8 Por favor, especifique
_________________________________
Una respuesta Si en cualquiera de las preguntas anteriores (es decir una cruz en
cualquier casilla amarilla/sombreada) significa que la embarazada se debe de
clasificar como Atencin Prenatal de Alto Riesgo.
Es elegible para Atencin Prenatal de Alto
N
N
N
N
SI
SI
SI
SI
Riesgo?
O
O
O
O
Si la respuesta es NO, ser atendida en atencin de Bajo Riesgo.
Fecha:__________ Nombre: ________________________ Firma:
_______________ (Personal responsable de APN)
29
2-Amenaza de Parto Pretrmino (APP) (CIE 10 060-075)

1. INTRODUCCIN
En Nicaragua la tasa anual de nacimientos pretrmino es del 22%. En los Estados
Unidos, la tasa anual de nacimientos pretrmino (antes de las 37 semanas de
gestacin) fue de 12.8% en 2006 y 11.7% en 2011. En Estados Unidos sigue
siendo casi el doble de la tasa de pases europeos .
La morbilidad a largo plazo, tales como el deterioro neuroconductual son
inversamente proporcional a la edad gestacional al nacer. Los neonatos nacidos
antes de las 24 semanas de gestacin rara vez sobreviven sin discapacidades
graves. Entre los neonatos nacidos a trmino o despus 24 semanas de gestacin,
la mortalidad y la morbilidad disminuye con el avance de la semana gestacin.
Complicaciones del neurodesarrollo graves son poco frecuentes despus de las 32
semanas de gestacin; sin embargo, los neonatos nacidos antes de las 36 semanas
de gestacin a menudo tienen dificultades respiratorias, hemorragia intraventricular
severa, enterocolitis necrotizante, problemas de termorregulacin y alimentacin,
as como aumento de los riesgos de muerte en la infancia.
El parto pretrmino representa no solo un problema obsttrico, sino un problema de
salud pblica, ya que contribuye hasta en el 70 % de la mortalidad perinatal a nivel
mundial y aporta una elevada morbilidad neonatal, tanto inmediata como a largo
plazo,
El parto pretrmino puede ser espontneo (50%), por rotura prematura de
membranas en pretrmino (30%). Tambin puede ser causado por la intervencin
de los trabajadores de la salud (20%).
Hay un alto nmero de diagnsticos falsos positivos, que llevan a tratamientos
innecesarios.
Por lo anterior, el objetivo de este protocolo es garantizar el diagnstico y
atencin oportuna de embarazadas con amenaza de parto pretrmino.
2. POBLACIN DIANA
Embarazadas entre las 22 y 36 semanas de gestacin con sntomas, signos o
ambos, de amenaza de parto pretrmino que solicita atencin en unidades de salud.
30
Embarazadas
que en su primer APN se identifiquen factores de riesgo:
antecedentes de parto pretrmino o que tenga una medicin de la longitud cervical
< 25 mm.
3. ACTIVIDADES
Aplicacin de criterios para el diagnstico y tratamiento de amenaza de parto
pretrmino.
Utilizacin de los elementos adecuados para tomar decisiones diagnsticas y de
tratamiento del parto pretrmino.
Atencin del nacimiento en unidades de salud que favorezcan la atencin del
recin nacido pretrmino.
4. DEFINICIN CLINICA DEL PROBLEMA
La amenaza de parto pretrmino (APP), es una afeccin clnica caracterizada por
la presencia de contracciones uterinas persistentes, con una frecuencia de 4 en 20
minutos o 6 en 60 minutos, sin dilatacin cervical o cuando es menor a 3 cm, entre
las 22 semanas de gestacin y las 36 semanas y 6 das de gestacin.
El trabajo de parto pretrmino tiene dinmica uterina igual o mayor a la descrita
para la definicin de amenaza de parto pretrmino ms modificaciones del crvix,
sta ltima depende de la paridad de la mujer:
o Para nulparas, con Borramiento del 100% y dilatacin del crvix igual o mayor
de 4 cms.
o Para multparas, con Borramiento del 50% y dilatacin igual o mayor a 3 cm.
Se debe tener en cuenta la actividad basal y la contractibilidad normal del tero;
existe un tono uterino basal de 6 a 8 mm Hg permanentemente y la aparicin de las
contracciones de Braxton-Hicks de baja frecuencia e intensidad (10 a 15 mm Hg)
en forma progresiva a medida que aumenta la edad gestacional en el embarazo
hasta lograr preparar el tero, el segmento y el cuello, para el inicio del trabajo de
parto.
Parto pretrmino: Se denomina parto pretrmino al que ocurre antes de las 37
semanas de gestacin (menos de 259 das)
31
5. CLASIFICACION
Segn Clasificacin Internacional de Enfermedades (CIE-10), La nomenclatura para
su codificacin est comprendida en lo concerniente a Embarazo, parto y puerperio
(O00-O99).
Amenaza de Parto Pretrmino (APP) (O60-075)
Trabajo de parto pretrmino: O60.
6. ETIOLOGA
El parto pretrmino puede ser categorizado en tres entidades clnicas:
Parto pretrmino espontneo con membranas integras: inicio espontneo
de contracciones uterinas con membranas integras.
Parto pretrmino asociado a rotura prematura de membranas: inicio del
trabajo de parto luego de la rotura de membranas.
Parto pretrmino por indicacin obsttrica: resulta de la interrupcin
mdica del embarazo por causa materna y/o fetal (Preeclampsia grave,
eclampsia, desprendimiento prematuro de placenta normo inserta, placenta
previa sangrante, rotura prematura de las membranas).2
El parto pretrmino aparece como una afeccin secundaria a una causa especfica,
entre las que podemos mencionar:
Causas maternas: Infecciones cervicovaginales, Infecciones de Vas
Urinarias, Sndrome Hipertensivo Gestacional, ruptura prematura de las
membranas ovulares, enfermedad aguda o crnica, complicaciones
obsttricas, sangrado ante parto, edad materna avanzada.
Causas Fetales: Malformaciones fetales, embarazos mltiples, macrosoma,
polihidramnios y TORCH.
Causas socio-ambientales: Estrs (laboral, psicosocial), ansiedad,
tabaquismo, drogadiccin.
Causas externas: Traumas directos (golpes, cadas, coitos bruscos). Traumas
indirectos: desaceleraciones.
7. FACTORES DE RIESGO
POBLACIN DE MAYOR RIESGO DE PARTO PRETRMINO
32
Embarazo actual: Infecciones periodontales, infecciones gnito-urinarias,

gestacin mltiple, metrorragia segunda mitad del embarazo, polihidramnios,
bacteriuria asintomtica, rotura prematura de membranas, DIU concomitante con
el embarazo, longitud del crvix menor de 25 mm (por ultrasonido transvaginal),
desprendimiento pretrmino de placenta, IMC menor de 20, permanencia de pie
mayor de 2 horas, sobrepeso y obesidad.
Embarazo previo: Parto pretrmino previo hasta 35 semanas de edad
gestacional, antecedentes de isquemia placentaria, antecedentes de rotura
prematura de membranas, antecedentes de Incompetencia cervical.
HAY UN 85% DE PARTOS PRETRMINO QUE OCURREN EN MUJERES SIN
FACTORES DE RIESGO.
8. DIAGNSTICO
Los pilares fundamentales para el diagnstico son:
Edad gestacional. por FUM o primera fetometra cuando hay dudas en la FUM.
Caractersticas de las contracciones uterinas.
Estado del cuello uterino (longitud cervical < de 20 mm).
8.1 Caractersticas clnicas
o Gestacin entre 22 y 36 semanas a partir de la FUM confiable. Para
confirmar el diagnstico, se debe apoyar y/o correlacionarse los aspectos
clnicos y de gabinete (Ultrasonografa).
o Si existe duda sobre la FUM o sta se desconoce, la fetometra inicial y el
peso fetal son los elementos de mayor importancia.
o La medida de la altura uterina es otro elemento importante que ayuda al
diagnstico del embarazo pretrmino. Ideal sera una medida de longitud
crneo cauda 11-14 semanas (donde se disponga), lo ms importante es
dar seguimiento con la primera fetometra que se obtenga.
o Sntomas: Sensacin de peso en hipogastrio, puede o no existir dolor
intermitente abdominal de predominio en hipogastrio y que se irradie o no a
la regin lumbo-sacra.
o Signos: Salida de flujo vaginal mucoide o sanguinolento, contracciones
uterinas persistentes dolorosas o no dolorosas comprobadas clnicamente
y/o registros electrnicos de frecuencia 1 cada 10 minutos con duracin
33
palpatoria de 30 segundos y que estn presentes durante un lapso de 60

minutos o ms; tambin hay modificaciones cervicales con dilatacin menor
de 3cm.
o Presencia de contracciones uterinas regulares (dos o ms contracciones
en 10 minutos) ms de 6 en una hora.
Modificaciones cervicales:
Amenaza de parto pretrmino: Borramiento del crvix 50 % o
menos y con una dilatacin menor de 3 cm.
Inicio del trabajo de parto
* En Nulparas: Borramiento del 100% y Dilatacin de 3 cms y 3-4
contracciones en 10 minutos de 40- 45 segundos de duracin.
* En Multparas: Borramiento del 50%, Dilatacin de 3-4 cms y 3-4
contracciones en 10 minutos de 40-45 segundos de duracin.
Trabajo de parto pretrmino: Borramiento: 50-100%, dilatacin: 4-10
cm, (cuello uterino se dilata 1 cm por hora), contracciones uterinas
regulares, comienza descenso fetal. Segn Normas y protocolos de
parto de bajo riesgo del MINSA.
Se recomienda NO realizar tactos vaginales innecesarios
8.2 Exmenes Complementarios
Ultrasonido (donde est disponible): Debe documentar: Nmero de fetos,
peso fetal, presentacin, localizacin placentaria, perfil de crecimiento fetal,
volumen de lquido amnitico y otras condiciones fetales que pudieran ser
causas o influir en el manejo de la amenaza de parto pretrmino.
Medicin del cuello: La medicin de la longitud del crvix uterino por
ultrasonido vaginal identifica a las pacientes con riesgo de parto pretrmino
.La longitud cervical permanece constante hasta el III trimestre (30 y 40 mm) la
LC es inversamente proporcional al riesgo de parto pretrmino (1).
Fibronectina en sangre materna mayor o igual a 50 ng por ml (actualmente
no disponible en el MINSA).
Exmenes de laboratorio: Deben indicarse segn impresin diagnstica
basada en historia clnica y el examen fsico. Para establecer diagnstico
34
etiolgico como infeccin de vas urinarias o infecciones de transmisin sexual

que estn asociados a amenaza de parto pretrmino, es indicativo: BHC,
EGO, Gram y KOH en exudado vaginal, Cultivo de secrecin vaginal.
9. MANEJO Y PROCEDIMIENTOS
Es necesario tener criterios para manejo segn el sitio en que ser atendida la
embarazada con amenaza de parto pretrmino. Para el presente protocolo se han
definido criterios de manejo ambulatorio y de manejo hospitalario.
9.1 MANEJO AMBULATORIO
De forma ambulatoria se atendern a embarazadas que cursen con amenaza de
parto pretrmino diagnosticada clnicamente durante la atencin y SIN
modificaciones cervicales. Se debe observar por 2 horas durante el cual se enviarn
exmenes complementarios bsicos e identificar la posible causa y tratarla. Si la
dinmica uterina cesa y continua sin modificaciones cervicales, se manejar
ambulatoriamente.
Intervenciones para identificar la poblacin en riesgo
De acuerdo a criterios epidemiolgicos y/o etiolgicos:
-Bsqueda de Criterios de riesgo. En el primer control prenatal. (Recomendacin
B).
-Bsqueda de infeccin del tracto urinario: Las pacientes con infeccin de vas
urinarias o bacteriuria asintomtica debern de tratarse segn protocolos de
Infeccin Urinaria en Embarazadas.
-Bsqueda de vaginosis bacteriana: Se asocia con un riesgo de parto pretermino
2 a 6 veces mayor (Recomendacin A). Se tomar muestra crvico-vaginal para
anlisis con medicin de pH, reaccin con KOH y visualizacin directa en busca de
flujo vaginal sugerente de infeccin y segn resultado, se dar tratamiento. El
tratamiento de eleccin es metronidazol 2 gr por una vez o 500 mg c/8 hrs por cinco
das, por va oral.
Deteccin y tratamiento de estreptococo del grupo B
Diagnstico: Cultivo rectal y vaginal entre las 35 y 37 semanas de gestacin.
35
Profilaxis antibitica intraparto para la sepsis neonatal por estreptococo del grupo B.
La administracin de antimicrobianos debe iniciarse al momento del diagnstico. La
postergacin de esta medida teraputica hasta el post-parto se asocia con un
incremento en la morbilidad materna y neonatal. (Recomendacin D)
Profilctico intraparto: Penicilina G: 5 millones de unidades IV (dosis inicial), luego
2.5 millones de unidades IV, c/4 horas hasta el parto, Ampicilina 2 g IV (dosis
inicial) y luego 1 g IV, c/4 horas hasta el parto. Si existe alergia a la penicilina:
Cefazolina 2 g IV (dosis inicial) y luego 1g IV, c/8 horas hasta el el parto.
Deteccin y tratamiento de enfermedad periodontal.

Evidencia: La salud oral deficiente durante el embarazo se ha asociado a mayor
morbilidad perinatal y neonatal.
Diagnstico: Control odontolgico dos veces en el embarazo y tratar si el examen
es anormal.
Deteccin, prevencin y manejo de violencia domstica
Evidencia: La violencia disminuye la motivacin y moral, causa lesiones fsicas y
psicolgicas, depresin, estrs postraumtico, es causa de parto pretrmino y
muerte fetal y/o materna
Diagnstico: Lesiones repetidas, hemorragia vaginal, amenaza de aborto, baja
autoestima, depresin, alteraciones de la personalidad, bajo rendimiento escolar,
higiene personal descuidada.
Ultrasonografa transvaginal
Medicin del cuello con ultrasonido:
La medicin de la longitud del cuello por ultrasonido vaginal identifica a las pacientes
con disfuncin cervical.
Es de realizacin obligatoria, donde se dispone de este medio diagnstico; es
sensible y especfico.
Permite determinar, de forma predictiva, la evolucin clnica hacia el parto
pretrmino, basndose en la medicin de la longitud cervical, cuando el embarazo
es con feto nico. Longitud cervical por ultrasonido es mayor a 20mm.
36
Si longitud cervical 21 mm a 25 mm se debe repetir a los 7-14 das. los 7-14 dias.
Si hay acortamiento menor de 15 mm: considerar esteroides y tocolisis
especialmente con antecedentes de parto pretrmino.
Si el cuello permanece sin modificaciones, o se encuentra sobre el percentil 5, la
embarazada puede ser controlada en el nivel primario (Recomendacin A).
La longitud cervical como criterio de ingreso hospitalario: cuando sea menor a
20 mm.
Doppler de arterias uterinas. Ayuda a identificar pacientes con isquemia teroplacentaria, que puede expresarse como parto pretrmino idioptico de etiologa
isqumica, o como RCIU y preeclampsia.
Esta exploracin se realiza entre las 20 y 24 semanas, por va transvaginal, por lo
cual puede hacerse simultneamente con la evaluacin del crvix. Los valores que
identifican poblacin de riesgo son los ubicados sobre el percentil 95 del ndice de
Pulsatilidad (IP > 1.54) (Recomendacin A).
a. Tratamiento no farmacolgico
* No indicar reposo absoluto en cama domiciliario en embarazos con feto nico.
(NE-Ia, GR-A)
* Reposo relativo con perodos en decbito lateral izquierdo y no realizacin de
actividades fsicas excesivas incluyendo relaciones sexuales. (NE-IV, GR-D)
* Ingesta de lquidos a demanda
* Ingerir alimentos ricos en fibra, por ejemplo pan integral, repollo, papa sin
cscara, coliflor, zanahoria, manzana, lechuga, apio, naranja
* Tratar la causa de la amenaza de parto pretrmino
* Dar cita abierta para atencin si longitud cervical mayor a 20 mm
37
b. Tratamiento farmacolgico
La embarazada debe permanecer en el establecimiento de salud por 2 horas por lo
menos, para administrar y vigilar el efecto de:
1. NIFEDIPINA1
2.
(NE-Ia, GR-A). La dosis de ATAQUE a utilizar es: tabletas

de 10 mg PO cada 20 minutos por 3 dosis previa valoracin
de la actividad uterina y si no hay actividad suspenderla.1
* Indicar como tratamiento de mantenimiento
cada 8 horas por 3 das. 7
20 mg PO
* SOLO hay 2 contraindicaciones para uso de Nifedipina: Si

hay hipotensin arterial,NE-1b, GR.A), o si No existe
disponibilidad en la Institucin de Salud.
* La Nifedipina fue comparada contra todos los tocoliticos
(Sulfato de magnesio, Ritodrina y Fenoterol) siendo
superior en cuanto a resultados en la uteroinhibicion y
prolongar al menos 48 horas el Nacimiento pretermino. Ne
Ia.
* DESPUS DE 2 HORAS, SI NO HAY RESPUESTA A NIFEDIPINA,
REFIERA PARA HOSPITALIZACIN. (La falta de Respuesta a
la Nifedipina se define como NO cese de la actividad
uterina + Progresin de modificaciones cervicales)
* NO debe de inducirse a la paciente en trabajo de parto,
se recomienda dejar en evolucin espontanea.
* Si no disminucin de actividad uterina y hay progresin
de las modificaciones cervicales Ingrese para vigilancia
y atencin (En Manejo con Nifedipina). Se recomienda NO
PROGRESAR a frmacos tocoltica por via intravenosa
* No utilizar Nifedipina sublingual por
adversos (produce hipotensin severa).
* No indicar betas mimticos
mantenimiento. (NE-Ia, GR-A)
Intravenoso
sus
ni
efectos
orales
de
* DEXAMETASONA (NE -Ia, GR-A). 6mg IM c/12hrs por 4 dosis,

entre las 24-35 semanas.1
La Dexametazona tiene menos reacciones adversas que la
Betametasona cuando se utiliza en embarazadas con amenaza de
parto pretrmino.
38
-Se recomienda el uso de progesterona en pacientes con longitud cervical de

10 a 20mm, an sin antecedentes de Parto pretermino.
El uso de progesterona (Gel vaginal, 90mg al da) produjo una disminucin de 45%
en el riesgo de nacimiento antes de las 33 semanas de gestacin.
El manejo con progestgeno en pacientes con longitud cervical mayor de 20
mm, no ha demostrado reduccin de parto pretrmino.
Contraindicaciones para el uso de uteroinhibidores:
RPM con sospecha o evidencia de infeccin ovular, cardiopatas congnitas
maternas o fetales (arritmias), desprendimiento placentario (Hemorragias),
malformaciones congnitas fetales graves, franco trabajo de parto, madurez fetal
comprobada, restriccin del crecimiento intrauterino comprobado, eritroblastosis
fetal, feto muerto.
Finalizacin del tratamiento tero-inhibidor:
Se ha completado la maduracin pulmonar fetal
Cuando se ha llegado a las 37 semanas de gestacin
SI hay modificaciones cervicales irreversibles: si la dilatacin progresa a los 4
cm., o si teniendo una dilatacin inicial de 3 o 4 cm., al inicio del tratamiento,
progresa a ms de 6 cm.
Amniorrexis prematura
Signos de infeccin ovular
Signos de prdida del bienestar fetal
Respuesta tocoltica refractaria
Reaccin adversa medicamentosa severa (Vmitos, descenso de la presin
arterial mayor al 10% en la diastlica, alergia al frmaco).
Efectos colaterales al tratamiento con frmacos tocolticos

39
FRMACOS
Nifedipina
EFECTOS EN LA
MADRE
Nauseas, cefalea,
palpitaciones, mareo,
hipotensin
EFECTOS EN
EL FETO
Disminucin del
flujo umbilical
CONTRAINDICACIONES
Si la presin
arterial est por
debajo de
80/50mm Hg
Prevencin y promocin:
Identificacin de la poblacin de riesgo.
Control prenatal precoz.
Mejorar el estado nutricional de las gestantes.
Detectar factores individuales de riesgo (Antecedentes de parto pretermino,
Gemelar.
Identificar factores modificables de riesgo e intervenir en consecuencia (cido
Flico, Sobrepeso, Obesidad, Hbitos alimenticios, Enfermedad periodontal).
Considerar mtodos de educacin relacionados con factores de riesgo.
Ensear a reconocer signos de alarma.
Criterios de referencia
Toda gestante con una edad gestacional entre las 22 y 36 semanas con evidencia
de contracciones uterinas frecuentes deben ser referidas a un establecimiento con
CONE, con va segura, para su evaluacin y manejo correspondiente con uno o ms
de los siguientes criterios:
* Ruptura Prematura de Membrana
* Modificaciones cervicales demostrada clnicamente
* Modificaciones cervicales confirmadas por medio del acortamiento del crvix
(<20 mm) a travs de ecografa transvaginal, cuando es embarazo con feto
nico.
Criterios de Alta Hospitalaria (sala de observacin en emergencia o sala de
maternidad)
Ausencia de contracciones uterinas
NO presencia de modificaciones cervicales
Haber recibido tratamiento para maduracin pulmonar fetal.
40
Remisin de la posible causa de amenaza de parto pretermino

Longitud cervical >20mm.
Si no hubo progresin del acortamiento cervical (en pcientes con longitud de
cuello al ingreso menor a 20 mm)
9.2 MANEJO HOSPITALARIO

En el servicio de emergencia:
Realizar maniobras de Leopold
Evaluar el bienestar fetal (auscultar FCF).
Especuloscopa para ver si hay sangrado o salida de lquido o flujos
anormales.
Determinar modificaciones cervicales clnica y/o ultrasonogrficamente.
Mantener a la paciente en reposo, en decbito lateral izquierdo.
Control de signos vitales: tensin arterial, frecuencia cardiaca, frecuencia
respiratoria.
Toma de muestra de exmenes de laboratorio: hematocrito, hemoglobina,
grupo y RH, y otros segn indicacin mdica.
Iniciar esquema de Nifedipina. De acuerdo a valoracin de los cambios
cervicales, actividad uterina y bienestar fetal y necesidad de madurez
pulmonar con corticoides.
Considerar el estado emocional de la paciente y dar soporte psicolgico a ella
y su familia.
Ante todo procedimiento y/o ingreso, asegurar que la paciente, familiar o su
representante firme hoja de consentimiento informado.
Servicio de Maternidad.
Historia clnica completa con enfoque de riesgo de parto pretrmino
(Recomendacin B).
Mantener a la paciente en reposo, en decbito lateral izquierdo y en ambiente
tranquilo.
Monitoreo fetal
Cumplir medicamentos segn indicacin mdica.
41
Realizar cuidados higinicos. (Bao, aseo vulvar, aseo bucal)

Valorar exmenes de laboratorio.
Monitoreo de la longitud cervical.
Al ceder actividad uterina suspender Nifedipina.
Proporcionar apoyo al estado emocional de la paciente.
Tratamiento farmacolgico
1. No indicar lquidos endovenosos si la embarazada NO est deshidratada
(NE-IIa, GR-B). Motivar la ingesta de liquidos durante el Trabajo de Parto.
2. En el caso de deshidratacin, indicar administracin de SSN.
Corticoides
Frmacos inductores de la madurez pulmonar fetal: Entre 24 34 6/7 semanas:
En toda paciente con factores de riesgo para parto prematuro se debe aplicar
un solo ciclo de corticoides (Recomendacin A) con: Dexametasona (NE-la,
GR-A): 6mg IM cada 12 horas por 4 dosis.
Se recomienda el uso de la terapia antenatal con corticosteroides en embarazos de
pretrmino con rotura prematura de membranas entre 24 a 34 semanas de
gestacin en la ausencia de sntomas clnicos de Corioamnioitis (Recomendacin
A)
ATENCION DEL PARTO.
Se requiere establecer algunos puntos clave para la atencin del parto pretrmino:
Todo nacimiento pretrmino debe ser atendido a nivel hospitalario que cuente
con los medios necesarios para la atencin (transporte in tero). El traslado
debe realizarse con personal adecuado.
Si el parto es inminente atenderlo en la unidad de salud y luego trasladar al
recin nacido pretrmino cumpliendo los criterios de traslado ya establecidos.
Al romperse las membranas se produce riesgo de infeccin amnitica y/o fetal,
el cual debe balancearse con el riesgo de prematurez. Una vez que se ha
comprobado el diagnostico de rotura prematura de membranas, la paciente es
hospitalizada y su manejo depender de la edad gestacional.
42
La administracin sistmica de antibiticos en pacientes con RPM de

pretrmino est asociada con una prolongacin significativa del perodo de
latencia (4-7 das): (Recomendacin A), manejo segn gua de ruptura
prematura de membranas.
Si existe indicacin obsttrica, realizar cesrea; de lo contrario el parto ser
va vaginal.
Posicin materna horizontal (decbito lateral izquierdo)
Monitoreo fetal, vigilancia estricta del trabajo de parto: actividad uterina,
movimientos fetales, FCF, y signos vitales cada 30 minutos, utilizando el
partograma.
Evitar oxitcicos, uso de sedantes. NO CONDUCIR TRABAJO DE PARTO,
dejar en evolucin espontanea.
Conservar la integridad de las membranas hasta el perodo expulsivo
(Borramiento y dilatacin completas).
Coordinar con el servicio de neonatologa o pediatra para la atencin
inmediata del Recin Nacido.
El parto deber ser atendido por mdico de mayor jerarqua.
Evitar el desprendimiento brusco de la cabeza fetal
Pinzar y cortar el cordn umbilical al dejar de pulsar, lo cual usualmente ocurre
alrededor de 1-3 minutos, con el Beb colocado sobre el vientre materno y
mantenerlo en posicin horizontal promueve la transfusin feto placentaria
(Recomendacin A).
PUNTOS CLNICOS CLAVES

A pesar de los avances en la atencin neonatal, parto
43
pretrmino sigue siendo la principal causa de muerte en los

infantes, especialmente la raza negra.
Cambios sistmicos en la atencin de la salud reproductiva
para reducir la incidencia de embarazos multifetales y
embarazos programados antes de las 39 semanas que
carecen de indicacin mdica han sido temporalmente
asociados con disminucin de las tasas de nacimientos
prematuros.
Las estrategias para identificar y tratar los factores de riesgo
mdicos en el embarazo temprano (por ejemplo, la infeccin
genitourinaria y pobres nutricin) no han sido eficaces en la
reduccin de las tasas de nacimientos prematuros.
Parto pretrmino anterior y un cuello uterino corto (20
mm, medido por ecografa transvaginal) son los
principales factores de riesgo de parto pretrmino.
El uso de suplementos de progesterona en mujeres con
un parto pretrmino previo, un cuello uterino corto, o
ambas cosas se ha
demostrado en ensayos
aleatorizados
para reducir la frecuencia de parto
pretermino y se recomienda para las mujeres con estos
factores de riesgo.
El cerclaje cervical reduce el riesgo de parto pretrmino
recurrente entre las mujeres con un cuello uterino corto.
RECURSOS PARA LA ATENCIN A UN RECIN NACIDO PREMATURO

Personal capacitado adicional
La probabilidad de que un recin nacido prematuro requiera reanimacin es mayor
en relacin con un recin nacido a trmino. Se debe contar con personal capacitado
para intubacin endotraqueal y colocacin de catteres umbilicales venosos de
emergencia.
Ambiente y equipo
1. Aumentar la temperatura de sala de partos.
44
2.
3.
4.
5.
Precalentar cuna radiante

Tener listo bolsa de polietileno
Mezclador de oxgeno
Oxmetro de pulso.
Aumentar la temperatura de sala de partos:

Cuando se prev el nacimiento prematuro se debe incrementar la temperatura de
sala de partos y/o quirfano entre 25 oC a 26 oC.
Precalentar bien la cuna radiante antes del nacimiento.
Tener listo bolsa de polietileno (para recin nacidos menores de 29 semanas de
gestacin). Secar y poner a un beb bajo un calentador radiante no es suficiente
para prevenir la prdida de calor por evaporacin en un beb muy prematuro. En
vez de secar el cuerpo con campos, estos recin nacidos deben ser envueltos hasta
el cuello con plstico de polietileno inmediatamente despus de nacer. Puede usar
una hoja de envoltorio plstico para alimentos, una bolsa de plstico para alimentos
de 1 galn (4 litros) o una hoja de plstico de polietileno disponible en el mercado.
Al presentar la cabeza se debe limpiar el rostro mientras los hombros estn an
en el canal del parto.
Colocar al recin nacido en el vientre materno. Aspirar secreciones
NICAMENTE si hay secreciones que dificulten la respiracin espontnea.
Pinzar el cordn umbilical entre 1 a 3 minutos o realizar MILKING
(Ordeamiento).
Cuando traslade al beb a la sala de recin nacidos, despus de la reanimacin,
use una incubadora para traslado previamente calentada, para mantener un control
adecuado de temperatura en el camino.
45
*Es importante controlar con frecuencia la temperatura del beb luego de completar
las medidas de reanimacin iniciales, para evitar el sobrecalentamiento y el
enfriamiento. El objetivo debe ser una temperatura axilar alrededor de 36.5 0 C.
OXGENO A ADMINISTRAR EN CASO DE REANIMACIN

Se debe evitar utilizar demasiado oxgeno por el riesgo de lesin por reperfusin
hiperxica, y equilibrar mediante la utilizacin de un oxmetro de pulso y un
mezclador de oxgeno (MANTENER EN QUIROFANO Y SALA DE PARTO). Se
recomienda utilizar FiO2 de 30% durante la reanimacin.
10
46
47
3-Asma Bronquial y Embarazo. CIE-10: J45 (J45.0-J45.9).

1. INTRODUCCIN
El asma es uno de los principales problemas mdicos que complican el embarazo y
puede afectar adversamente la calidad materna y el pronstico perinatal. El manejo
ptimo del asma durante el embarazo es as importante tanto para la madre como
para el beb. La prevalencia del asma en embarazadas ha aumentado de 8.4-8.8%,
atribuible al incremento de prevalencia del asma, especialmente, entre grupos de
edad ms jvenes.
Los cambios fisiolgicos durante el embarazo, los desencadenantes de asma
(infeccin viral y exposicin a alrgenos) y adherencia/no adherencia con el
tratamiento a menudo afectan el curso del asma. El 10% de las embarazadas
asmticas pueden presentar crisis durante el trabajo de parto. Si el asma no es
controlada esta puede causar efectos dainos no solo a la madre (pre eclampsia,
hipermesis, hipertensin, hemorragia vaginal, parto complicado) sino tambin al
feto (parto pre trmino, bajo peso al nacer, aumento de la mortalidad perinatal,
hipoxia neonatal). Con un efectivo control del asma la mayora de las mujeres tienen
un pronstico igual o casi igual al de la poblacin general.
Hay varios mecanismos por los cuales el asma materna resulta peligrosa para el
feto, entre los cuales se encuentra la hipoxia materna que conduce a hipoxia fetal,
hiperventilacin e hipocapnia, que reducen el flujo sanguneo uterino. Adems, una
crisis de asma desencadena una descarga simptica que produce vasoconstriccin
uterina, limitando la entrega de oxgeno al feto.
Aproximadamente 1/3 de las mujeres asmticas empeoran, 1/3 pueden mejorar y
1/3 siguen sin cambios durante el embarazo. Las exacerbaciones son comunes en
el embarazo, particularmente en el segundo trimestre. Las exacerbaciones y el
pobre control del asma durante el embarazo pueden ser debidos a cambios
mecnicos u hormonales, o a suspensin o reduccin del tratamiento para el asma
debido a iniciativa de la madre y/o al personal de salud (miedo a utilizar
medicamentos por parte de la madre o del mdico).
48
Los sntomas asmticos tienden a mejorar durante el tercer trimestre y las

exacerbaciones asmticas son ms frecuentes entre la semana 24 y 36 de
gestacin. En el pos parto, del 26% al 42% de las pacientes sufren una crisis de
asma. Estos cambios en el asma tienden a mantenerse durante los sucesivos
embarazos.
Del 11% al 18% de las mujeres embarazadas con asma tendrn al menos una visita
a emergencia por asma aguda y de estas el 62% requerirn hospitalizacin. El asma
grave es ms probable que empeore durante el embarazo que el asma leve. Las
tasas de ataque de asma se han reportado del 13%, 26% y 52% en estas con asma
leve, moderada y grave, respectivamente.
Debe enfatizarse que un ptimo control del asma es un objetivo primario de su
tratamiento durante la gestacin. Un tratamiento adecuado se asocia a un aumento
del crecimiento fetal, medido por diferentes ndices, lo cual sustenta la hiptesis que
el asma bien controlada determina un mejor pronstico perinatal.
Las mujeres deben ser advertidas de la importancia de mantener un buen control de
su asma durante el embarazo para evitar problemas tanto para la madre y el beb
(recomendacin B).
Monitorear a las mujeres embarazadas con asma moderada/ grave de cerca para
mantener bien controlada su asma (recomendacin C).
2. POBLACIN DIANA
Toda embarazada que ya tenga la enfermedad o con sntomas, signos, o ambos, de
asma.
3. ACTIVIDADES A REALIZAR
Captacin de pacientes asmticas conforme a aplicacin del Formulario de
Clasificacin con Criterios de Riesgo, de la OMS modificado por el MINSA.
49
4. DEFINICIN
El asma es una enfermedad inflamatoria crnica caracterizada por hiperreactividad
de la va area y variable obstruccin al flujo de aire. La obstruccin al flujo de aire
puede ser reversible espontneamente o con tratamiento.
5. CLASIFICACIN
Clasificacin de la gravedad del asma en adultos (antes de recibir tratamiento).
Intermitente.
Persistente Persistente Persistente

Leve.
moderada.
grave.
Sntomas
No (2 veces o
Ms de 2 Sntomas a Sntomas
diurnos.
menos a la
veces a la diario.
continuos
semana).
semana.
(varias
veces
al
da).
Medicacin de
No (2 veces o
Ms de dos Todos los
Varias
alivio (agonistas menos/semana). veces a la
das.
veces al
2 adrenrgicos
semana
Da.
de accin
pero no a
corta).
diario.
Sntomas
No ms de 2 Ms de 2 Ms de 1 Frecuentes.
nocturnos.
veces al mes.
veces
al vez a la
mes.
semana.
Limitacin de la Ninguna.
Algo.
Bastante.
Mucha.
actividad.
Funcin
80%.
80%.
60%60%
pulmonar (FEV1
80%.
o
PEF)
%
terico.
Exacerbaciones. Ninguna.
Una
o Dos o ms Dos o ms
ninguna al al ao.
al ao.
ao.
50
6. ETIOLOGA
Origen es multifactorial: relacin con
- Estmulos virales.
- Exposicin a diversos factores del ambiente.
Todas estas alteraciones producen:

- Incremento de la resistencia al flujo areo.
- Alteraciones de la ventilacin - perfusin.
- Grados variables de hipoxemia.
- Hipercapnia.
CAMBIOS FISIOLGICOS DE FUNCIN RESPIRATORIA EN EL EMBARAZO.

Mltiples cambios en la fisiologa materna interactan con las actividades
patofisiolgicas del asma. Los niveles incrementados de estrgenos incrementan el
edema de la mucosa y la hipervascularidad de la va area superior.
Con el crecimiento uterino se pueden dar los siguientes cambios fisiolgicos
durante el embarazo:
Descripcin de volmenes pulmonares y cambios durante el
embarazo.
Parmetros de
Descripcin
Cambios
capacidad
fisiolgicos en el
pulmonar
embarazo
Capacidad residual
Es el volumen de aire que sale 17%-20% (300funcional.
de los pulmones despus de
500mL)
una respiracin normal. La
cantidad de aire que
permanece en los pulmones
durante la respiracin normal.
51
Frecuencia
respiratoria.
Volumen residual.
Volumen tidal.
Volumen de reserva
espiratoria.
FEV1
PEFR
Volumen
ventilacin/minuto
Numero de respiraciones por

minuto.
Es la cantidad de aire que sale
de los pulmones despus de
una exhalacin mxima.
Volumen normal de aire que
se desplaza entre una
inhalacin y exhalacin sin
esfuerzo.
Cantidad de aire adicional que
puede ser expulsado despus
al final de la espiracin de una
respiracin normal.
Volumen de aire exhalado
durante el primer segundo de
una maniobra espiratoria
forzada.
Flujo mximo alcanzado
durante una mxima
espiracin forzada iniciada en
una espiracin completa,
medida en L/s.
Volumen de aire que puede
ser inhalado o exhalado en un
minuto.
Sin cambios.
20%-25% (200300mL)
30%-50%
5%-15% (100300mL)
Sin cambios.
Sin cambios.
30%-50%
Una relativa hiperventilacin resulta no del incremento de la frecuencia respiratoria

pero s del incremento del volumen tidal. Estos cambios son secundarios a la
estimulacin mediada por progesterona del centro de la respiracin a un punto de
referencia para aceptar una presin parcial de oxigeno ms bajo.
La hiperventilacin natural del embarazo causa una alcalosis respiratoria que es
compensada por una acidosis metablica. La gasometra tpica tiene un pH de 7.40
a 7.45 y un PCO2 de 28-32mmHg. Hay un leve incremento en la PO2 de 106110mmHg, el pH incrementado es compensado por una excrecin renal
incrementada de bicarbonato (lo que explica la poliuria en el embarazo temprano).
La PO2 en la vena umbilical es ms baja que en los canales venosos de la placenta;
52
as una hipoxia materna resultara rpidamente en una disminucin del contenido de

oxigeno suministrado al feto. La hipoxemia crnica lleva a una restriccin del
crecimiento intrauterino y bajo peso al nacer. Una PCO2 baja es esencial para el
balance acido-base fetal, y una PCO2 materna incrementada afectar la capacidad
del feto para excretar el cido y causar acidosis fetal. Cuando interpretamos la
gasometra de la paciente embarazada, una PCO2 aparentemente normal
actualmente refleja un grado de retencin de CO2 y una posible falla respiratoria
inminente. El medio hipercpnico en el asma materna que es pobremente
controlada puede existir aun sin una exacerbacin aguda-como un estado crnico.
Por lo tanto, el control ptimo de los sntomas del asma es esencial para la salud de
la mujer embarazada y su feto.
7. DIAGNSTICO
Cuadro clnico
El asma es caracterizada por sntomas persistentes o paroxsticos de
broncoconstriccin incluyendo disnea, opresin torcica, tos y produccin de esputo.
A todas las mujeres embarazadas y a las que planifican un embarazo se les debe
preguntar por el asma y se les debe asesorar respecto a la importancia del
tratamiento del asma para la salud tanto de la madre como del recin nacido. Si se
necesita confirmacin objetiva del diagnstico, no sera aconsejable llevar a cabo
una prueba de provocacin bronquial o dejar el tratamiento controlador hasta
despus del parto.
El diagnostico requiere mejoramiento en los sntomas as como cambios objetivos
en las pruebas de funcin pulmonar como FEV1 o PEFR con administracin de un agonista. El diagnostico del asma en el embarazo no es diferente de la paciente no
embarazada, los signos y sntomas tpicos de asma se mostraran en la siguiente
tabla:
53
Sntomas
Signos
Relaciones
temporales
Confirmacin
diagnstica
Diagnstico de asma.
Sibilancias, tos, disnea, opresin torcica.
Sibilancias a la auscultacin, la ausencia no
excluye el diagnostico.
Empeoran en la noche, flucta en intensidad.
Demostracin de obstruccin de la va area
que es al menos parcialmente reversible.
Incremento superior al 12% en el FEV1
despus de la administracin de un
broncodilatador.
La causa principal de sntomas respiratorios tal como dificultad para respirar en el

embarazo es la disnea fisiolgica del embarazo y no asma u otra patologa. Sin
embargo, la disnea del embarazo no est tpicamente asociada con tos, opresin o
signos obstructivos vistos con el asma.
Diagnstico Diferencial
Enfermedad por reflujo gastroesofgico.
Neumona.
Goteo pos nasal relacionado con rinitis alrgica.
Bronquitis.
Si el cuadro clnico es consistente con asma, pero la reversibilidad de la obstruccin
de la va area no puede ser demostrada, un ensayo de tratamiento del asma puede
ser utilizado para el diagnstico en el embarazo.
Evaluacin del asma:
Cmo evaluar el control del asma?
El control del asma significa el grado en el que los efectos del asma pueden
observarse en el paciente, o han sido reducidos o eliminados con el tratamiento. El
control del asma incluye dos dominios: control de los sntomas (anteriormente
denominado control clnico actual) y los factores de riesgo para una mala evolucin
clnica futura, problemas de tratamiento particularmente con la tcnica de inhalacin
54
y la adherencia, y cualquier comorbilidad que puedan contribuir a la carga de los

sntomas y la mala calidad de vida (cuadro 3).
El mal control de los sntomas es una carga para los pacientes y un factor de riesgo
para las exacerbaciones. Los factores de riesgo son factores que aumentan el
riesgo futuro del paciente de sufrir brotes asmticos (exacerbaciones), prdida de la
funcin pulmonar (particularmente el FEV1) o efectos secundarios de la medicacin.
Una vez establecido el diagnstico de asma, la funcin pulmonar es de mxima
utilidad como indicador de riesgo futuro. Debe registrarse en el momento del
diagnstico, a los 3 a 6 meses de iniciado el tratamiento, y posteriormente
peridicamente. Los pacientes que presentan o bien pocos o bien muchos sntomas
en relacin a su funcin pulmonar requieren un estudio ms detallado.
Evaluacin del asma en adultos y adolescentes.
1. Evaluar el control del asma=control de los sntomas y el futuro
riesgo de pronostico adverso.
Evaluacin del control de sntomas en las ltimas 4 semanas.
Identificar cualquier factor de riesgo para exacerbacin,
limitacin fija del flujo de aire o efectos secundarios.
Medir la funcin pulmonar al diagnstico/al inicio del tratamiento,
3-6 meses despus de iniciado el tratamiento controlador, luego
peridicamente.
2. Evaluar problemas del tratamiento.
Documentar el paso del tratamiento actual del paciente.
Observe la tcnica de inhalacin, evaluar la adherencia y los
efectos secundarios.
Revise que el paciente tenga por escrito el plan de accin para
el asma.
Pregunte acerca de las actitudes y objetivos del paciente
respecto al asma y medicamentos.
3. Evaluar comorbilidades.
Rinitis, rinosinusitis, reflujo gastroesofgico, obesidad, apnea
obstructiva del sueo, depresin y ansiedad pueden contribuir a
los sntomas y a la pobre calidad de vida y algunas veces al
pobre control del asma.
55
Cmo se evala la gravedad del asma?

La gravedad del asma puede evaluarse retrospectivamente mediante el nivel de
tratamiento necesario para el control de los sntomas y las exacerbaciones. El asma
leve es la que est bien controlada con el paso 1 o 2 de tratamiento. El asma
moderada es la que est bien controlada con el paso 3 de tratamiento. El asma
grave es la que requiere un tratamiento del paso 4 o 5 para mantener el control de
los sntomas. Puede tener manifestaciones similares a las del asma que no est
controlada a causa de una falta de tratamiento.
Hay pacientes que no estn recibiendo tratamiento de mantenimiento y por lo
tanto se puede valorar la gravedad del asma antes de recibir el tratamiento en
la siguiente tabla. La gravedad del asma viene determinada por el parmetro
ms afectado.
Estudio Diagnstico Del Asma No Controlada

Observar el uso del inhalador por
el
paciente.
Comentar
la
adherencia y los obstculos para
el uso.
Confirmar
asma.
el
diagnstico
Comparar el uso de la tcnica del inhalador

con una lista de verificacin especfica para
el dispositivo, y corregir los errores; repetir la
verificacin con frecuencia. Tener una
conversacin emptica respecto a los
obstculos existentes para la adherencia.
del Si la funcin pulmonar es normal durante los

sntomas, considerar una reduccin a la
mitad de la dosis de CEI y repetir la
determinacin de la funcin pulmonar al cabo
de 2-3 semanas.
Eliminar los posibles factores de Verificar la posible presencia de factores de

riesgo. Evaluar y tratar las riesgo o inductores como tabaquismo,
comorbilidades.
betabloqueantes, AINEs, exposicin a
alrgenos. Verificar la posible presencia de
56
comorbilidades, como rinitis,

ERGE, depresin/ansiedad.
Considerar un aumento del
tratamiento.
obesidad,
Considerar el aumento del tratamiento al

nivel siguiente. Utilizar una toma de
decisiones compartida y comparar los
posibles beneficios y riesgos.
Remitir
al
paciente
a
un Si el asma contina sin estar controlada al
especialista o a una clnica de cabo de 3-6 meses de uso del tratamiento
asma grave.
del paso 4, derivar al paciente a un
especialista.
Remitir
al
paciente
al
especialista de manera ms temprana si los
sntomas de asma son graves o existen
dudas acerca del diagnstico.
7. TRATAMIENTO
Abordaje sistematizado para controlar los sntomas y minimizar el
riesgo futuro
57
58
Dosis diarias bajas, medias y altas de corticosteroides inhalados (mcg).

Corticoesteroide inhalado.
Adultos y adolescentes.
Baja
Media
Alta
Dipropionato
de
beclometasona 200-500
5001000
*.
(CFC)
100-200
1000
400
Dipropionato de beclometasona (HFA). 200-400
200-400 800
Budesonida (DPI).
60-160
400-800 320
Ciclesonida (HA).
100-250
160-320 500
Propionato de fluticasona (DPI).
100-250
250-500 500
Propionato de fluticasona (HFA).
110-220
250-500 440
Furoato de mometasona.
400-1000 220-440 2000
Acetnido de triamcinolona
10002000
Broncodilatadores de accin corta y accin prolongada y esteroides
inhalados:
Dosis y posologa del broncodilatador y esteroides inhalados.
Medicamento.
Dosis medida Nebulizado Duracin
por inhalacin (mg)
de accin
(mcg)
(h)
Anticolinrgicos de accin
corta
40-80
0.25-0.5
6-8
Bromuro de ipratropio
Anticolinrgicos de accin
prolongada
Bromuro de tiotropio
18
24
2 agonistas de accin corta
Salbutamol
100-200*
2.5-5.0
4-6
Terbutalina
250
5-10
4-6
2
agonistas
de
accin
prolongada
12
12
Formoterol
50
12
Salmeterol
Combinacin de 2-agonista +
59
anticolinrgico
de
accin
corta
90mg/20mg
(Salbutamol + Anticolinrgico) 100mg/20mg
IDM
Administrado con Respimat
Esteroides inhalados
Budesonida IPS Turbohaler
100-200
Fluticasona IDM
50-250
Mometasona IPS Twisthaler
200
Ciclosenida IDM
50, 100, 200
Combinacin
de
broncodilatador y esteroide
(en un mismo dispositivo)
4.5/80, 4.5/160,
Formoterol + Budesonida (IPS
9/320
Turbohaler)
25/50, 25/125,
Salmeterol + Fluticasona (IDM)
25/250
50/100, 50/250,
Salmeterol + Fluticasona (IPS
50/500
Diskus)
5/100, 5/200
2.5/0.5
4-6
4-6
0.125-0.25
0.5-2
6
6
12
12
12
12
12
12
12
Formoterol + Mometasona (IDM)

Combinacin
de
broncodilatador y esteroide
(en
dispositivos
independientes)
Ver arriba
Formoterol + EI
Salmeterol + EI
Tiotropio +EI
*
= 1-2 disparos
IDM= Inhalador de dosis medida
IPS= Inhalador en polvo seco
EI= Esteriode Inhalado (Budesonida o Fluticasona
Ciclosenida)
o Mometasona o
60
Intervenciones no farmacolgicas:
Adems del tratamiento farmacolgico, otras estrategias pueden ser consideradas
para ayudar a mejorar el control de los sntomas y/o reducir el riesgo futuro.
Medidas no farmacolgicas.
Intervencin.
Recomendacin.
Evitar
medicamentos que
pueden empeorar
el asma.
Suspensin
tabaquismo.
-Siempre preguntar acerca del asma antes

de prescribir AINEs, y aconsejar a los
pacientes dejar de usarlos si el asma
empeora.
-Preguntar siempre a las personas con asma
sobre los medicamentos concomitantes.
-La aspirina y los AINEs no estn
contraindicados generalmente a menos que
haya antecedentes de reacciones previas
con estos agentes.
-Decidir
sobre
la
prescripcin
de
betabloqueantes orales o intraoculares en la
base de cada caso. Iniciar el tratamiento
bajo estrecha supervisin mdica de un
especialista.
-si betabloqueantes cardioselectivos estn
indicados para eventos coronarios agudos,
el asma no es una contraindicacin
absoluta,
pero
los
riesgos
relativos/beneficios deben ser considerados.
de -En cada visita estimular fuertemente las
personas con asma que fuman a dejar de
fumar. Facilitar el acceso a programas de
consejera para dejar de fumar (si est
disponible).
Evidenci
a.
A.
D.
A.
D.
D.
A.
61
Revisin de la respuesta y ajuste al tratamiento.

Los pacientes con asma deben ser revisados peridicamente para supervisar su
control de los sntomas, factores de riesgo y aparicin de exacerbaciones asi como
para documentar la respuesta a los cambios de tratamiento. Para la mayora de los
medicamentos controladores la mejora comienza pocos das de haber iniciado el
tratamiento pero el beneficio completo solamente puede ser evidente despus de 3
a 4 meses.
Todos los proveedores de salud deben ser alentados a evaluar el control del asma,
la adherencia y la tcnica de inhalacin en cada visita. Idealmente los pacientes
deben ser vistos 1 a 3 meses despus de haber iniciado el tratamiento (en la
embarazada lo recomendado es de 4 a 6 semanas). Despus de una exacerbacin
una revisin dentro de una semana debe ser programada (evidencia D).
Reduccin escalonada del tratamiento cuando el asma est bien controlada.
En la paciente embarazada no se recomienda realizar reduccin escalonada del
tratamiento, se mantiene a como est controlada durante todo el curso del
embarazo.
MANEJO DEL ASMA DURANTE EL EMBARAZO.
Los principios del manejo del asma crnica durante el embarazo no son diferentes
de los recomendados para mujeres no embarazadas, sin embargo hay algunas
modificaciones.
Las metas del manejo incluyen:
1. Control ptimo de los sntomas.
2. Lograr una funcin pulmonar normal.
3. Prevencin y reversin de las exacerbaciones.
4. Prevencin de las complicaciones materno-fetales.
No ha habido relacin significativa entre resultados adversos y el uso de inhaladores
agonistas, corticoides inhalados o nedocromil/cromolyn. Se ha observado un
aumento del riesgo de nacimientos pre-trminos o con bajo peso con los corticoides
orales. Aun no se sabe si esto es secundario al tratamiento en si o a la severidad del
62
asma como tal. La seguridad de los corticoides inhalados ya ha sido demostrada en

mltiples estudios.
Manejo del asma durante el embarazo.
C
C
B
C
C
FRMACOS EN EL EMBARAZO.
Los siguientes medicamentos deben ser utilizados de manera
normal durante el embarazo :
Agonistas 2 de accin corta.
Agonistas 2 de accin prolongada.
Corticosteroides inhalados.
Teofilinas orales e intravenosas.
Utilizar tabletas de esteroides de forma normal est indicado
durante el embarazo para el asma grave. Tabletas de esteroides
nunca debe ser suspendida a causa del embarazo.
Si se requieren los antagonistas de los receptores de leucotrienos
para lograr un control adecuado del asma entonces no debe ser
suspendido durante el embarazo.
Frmacos en el embarazo segn la FDA

Medicacin
ICS
Beclometasona
Budesonida
Ciclosenide
Fluticasona
Mometasona
Bromuro de
Ipratropium
LABA
Formoterol
Salmeterol
Inhibidores de
Leucotrienos
Montelukast
Categora
Perfil en la lactancia
C
B
C
C
C
Desconocido
Desconocido
Desconocido
Desconocido
Desconocido
Desconocido
C
C
Desconocido
Desconocido
Desconocido
63
Zafirlukast
Zileunton
Probablemente
inseguro
Probablemente
seguro
Estabilizadores de
los mastocitos
Nedocromil
Cromolyn
Omalizumab
Corticosteroides
sistmico
B
B
B
Desconocido
Desconocido
Desconocido
Dexametasona
Hidrocortisona
Metilprednisolona
Predsinona
Probablemente
seguro
Probablemente
seguro
Probablemente
seguro
Probablemente
seguro
SABA
Albuterol
Levalbuterol
Metaproterenol
Pirbuterol
Terbutalina
C
C
C
C
Teofilina
Probablemente
seguro
Desconocido
Desconocido
Desconocido
Probablemente
seguro
Probablemente
seguro
Medicaciones Usadas en las potenciales condiciones agravantes del Asma

Condicin
Medicacin
GERD
Bloqueadores H2
Categora
Perfil en la
Lactancia
64
Rinitis
Alrgica
Cimetidina
Probablemente
seguro
Probablemente
seguro
Probablemente
seguro
Probablemente
seguro
Famotidina
Nizatidina
Ranitidina
Inhibidores de
Bomba de
Protones
Omeprazol
Esomeprazol
Lanzoprazol
Pantoprazol
Cetirizina
C
B
B
B
B
Desconocido
Desconocido
Desconocido
Desconocido
Desconocido
Levocetirizina
Loratadina
B
B
Desloratadina
Fexofenadina
C
C
Desconocido
Probablemente
seguro
Desconocido
Probablemente
seguro.
MANEJO DEL ASMA AGUDA

Exacerbacin:
Aproximadamente el 18% de todas las embarazadas asmticas acudirn al menos
una vez a urgencias, y el 62% de ellas necesitaran hospitalizacin. El manejo por
ser de alto riesgo obsttrico debe hacerse en coordinacin entre internistas,
obstetras, especialistas en cuidados del asma y pediatras.
Factores que incrementan el riesgo de muerte relacionado con asma:
-Un historial de asma de riesgo vital requiere intubacin y
65
ventilacin mecnica.
-Hospitalizaciones o visitas a emergencias para el asma en el
ltimo ao.
-Actualmente el uso o que recientemente ha dejado de usar
corticosteroides orales (un marcador de la gravedad del evento).
-No est actualmente utilizando corticosteroides inhalados.
-El uso excesivo de SABAs especialmente la utilizacin de ms
de un bote de salbutamol (o equivalente) mensual.
-Historial de enfermedad psiquitrica o problemas psicosociales.
-La mala adherencia con medicamentos para el asma y/o falta de
un plan de accin para el asma por escrito.
-Alergia alimentaria en paciente con asma.
EVALUACIN EN URGENCIAS
Las embarazadas usualmente tienen una alcalosis respiratoria compensada. En las
exacerbaciones puede haber acidosis respiratoria aguda aun con valores de PaCO2
de 28-32mmHg. La acidosis materna puede llevar a la incapacidad del feto de
eliminar CO2 si el gradiente de CO2 materno y sangre arterial umbilical fetal esta
disminuido.
Diagnstico diferencial del asma aguda debe incluir:
1. Edema agudo de pulmn.
2. Miocardiopata.
3. Embolismo pulmonar.
4. Embolismo del lquido amnitico.
Todas las pacientes con exacerbacin de moderada a severa deben ser tratado y
monitoreados continuamente. Un obstetra o perinatlogo debe verificar el bienestar
fetal.
Identificar los pacientes con riesgo de asma casi fatal:
1.
2.
3.
4.
Historia de intubacin previa.

Visitas frecuentes a urgencias.
Hospitalizaciones previas.
Estancia en UCI.
66
Objetivos del manejo:

1. Prevencin de la hipoxia o hipercapnia materna.
2. Reversibilidad del broncoespasmo.
3. Prevencin del agotamiento materno.
El tratamiento inicial:
1. Oxigeno suplementario solo para mantener saturacin de O2 mayor de 95%.
2. Lquidos endovenosos con precaucin y solo si es necesario.
3. Broncodilatadores de accin rpida (Salbutamol o Albuterol) inhalado cada 20
minutos por 3 dosis en la primera hora.
4. Bromuro de Ipratropio se puede administrar concomitante en casos severos.
5. Corticoides sistmicos ya sean endovenosos u orales deben ser administrados
cuando no mejore con broncodilatadores y o con exacerbaciones moderadas o
severas.
6. La aminofilina no se ha demostrado que tenga efecto adicional
broncodilatador. En las embarazadas que estn tomando teofilina deben
medirse inmediatamente los niveles sanguneos.
Monitoreo cercano para valorar respuesta a la terapia. Se debe tomar la decisin de
ingreso o alta posterior a las 4 horas de estancia en urgencias.
Las pacientes hospitalizadas deben ser evaluadas cuidadosamente y referidas
oportunamente a cuidados intensivos.
Criterios de ingreso a UCI:
1. Fatiga materna.
2. Evidencia de sufrimiento fetal.
3. Signos de insuficiencia respiratoria materna inminente.
4. Ventilacin mecnica.
Un aumento progresivo de la PCO2 materna, independientemente de la oxigenacin
mantenida, es una indicacin de intubacin y ventilacin para evitar la hipercapnia
materno-fetal, insuficiencia respiratoria materna y acidosis fetal.
Objetivos del manejo hospitalario:
1. Prevencin y correccin de la hipoxemia (PaO260) con O2 suplementario o
ventilacin mecnica.
67
2. Reducir la hipercapnia (PaCO240).

3. Revertir el broncoespasmo.
4. Evitar el agotamiento materno.
Opciones de tratamiento hospitalario:
1. Broncodilatadores inhalados doble terapia: LABA+LAMA.
2. Terbutalina intravenosa o subcutnea puede considerarse en algunos casos
3. Epinefrina sistmica debe evitarse (si es posible) durante el embarazo debido
a su efecto vasoconstrictor sobre la vasculatura tero-placentaria. Cuando se
usa en este contexto, es necesaria una estrecha vigilancia UCI para evitar
complicaciones fetales y maternas.
4. Aunque el papel de la infusin intravenosa de sulfato de magnesio en el curso
del asma aguda no se ha estudiado ampliamente, los datos de mujeres no
embarazadas con asma sugieren que puede tener un efecto broncodilatador
aadido en pacientes con asma aguda grave.
Ventilacin mecnica en el asma aguda.
Son necesarias en asma potencialmente mortal. Indicaciones de ventilacin
mecnica:
1. Hipercapnia grave (PaCO2 40-45 mm Hg).
2. Acidosis respiratoria.
3. Alteracin de la conciencia.
4. Agotamiento de la madre.
5. Sufrimiento fetal.
Recordar que la capacidad residual funcional disminuida y el aumento del consumo
de oxgeno en el embarazo pueden reducir las reservas de tal manera que un corto
perodo de apnea en el momento de la intubacin puede estar asociada con una
cada precipitada en PaO2.
Recomendaciones para la ventilacin:
1. Pre-oxigenacin con oxgeno al 100% antes de la intubacin.
2. Presin cricoidea antes y durante la intubacin para evitar la insuflacin
gstrica y broncoaspiracin.
68
3. Evitar la hiperventilacin, que puede conducir a alcalosis respiratoria (PCO2

28 mm Hg), que puede conducir a la reduccin del flujo sanguneo uterino y
deterioro de la oxigenacin fetal.
4. Evitar el aumento de la hiperinflacin dinmica, por el riesgo de volutrauma y
barotrauma.
5. Evitar la hipotensin durante la ventilacin mecnica para evitar el inadecuado
flujo sanguneo fetal-placentario.
Parmetros recomendados:
1.
2.
3.
4.
5.
Pequeos volmenes corrientes (6-8 ml / kg).

Tasas de flujo inspiratorio pico (alta de 100-120 l / min).
Tasas respiratorias bajas (8-12 respiraciones / min).
Uso de onda cuadrada patrn de flujo inspiratorio.
PEEP de 0 a 5.
Hipercapnia permisiva.
Los riesgos y beneficios de hipoventilacin controlada o hipercapnia permisiva en la

paciente embarazada son ms complejas en comparacin con la paciente no
embarazada. La transferencia de CO2 a travs de la placenta depende de la
diferencia PCO2 de aproximadamente 10 mm Hg entre la circulacin fetal y
materna. Esta diferencia parece ser bastante constante en una amplia gama de
tensiones de CO2. Hipercapnia materna podra resultar en acidosis respiratoria fetal
y un desplazamiento de la curva de disociacin de la hemoglobina fetal a la derecha,
lo que limita an ms la capacidad de la hemoglobina fetal de unirse al oxgeno.
OTRAS ESTRATEGIAS DE MANEJO.

Maduracin pulmonar en embarazadas con 24 semanas a 34 6/7 semanas de
gestacin.
Considerar interrupcin del embarazo (va cesrea) en asma refractaria a pesar de
la ventilacin mecnica y terapia mdica intensiva.
Ventajas de la interrupcin del embarazo:
1. Reduccin de la presin del tero sobre el diafragma.
69
2. Disminucin del consumo de oxgeno (de 20 a 30%).

3. Mejora del suplemento de oxgeno (extirpacin de la derivacin de la
placenta).
4. Permite emplea estrategias restringidas como la hipercapnia-hipoxia
permisiva.
Manejo durante el parto.
Durante el parto las exacerbaciones de asma aguda son raras. Todos los
medicamentos regulares para el asma deben continuar durante el parto. En los
pacientes que fueron tratados con corticosteroides sistmicos antes del inicio del
trabajo de parto, las dosis deben continuarse hasta las 24 horas despus del parto.
Analgesia epidural lumbar reduce el consumo de oxgeno y la ventilacin minuto y
se considera una excelente opcin durante el parto.
La morfina y la meperidina pueden causar la liberacin de histamina, su uso debe
ser evitado, y se prefiere el uso de fentanilo como un analgsico narctico.
En trabajo de parto prematuro el tratamiento tocoltico puede ser considerado.
Debido a que la mayora de las embarazadas con asma ya est recibiendo 2
agonistas inhalados, la administracin de agonistas sistmicos como agentes
tocolticos pueden causar efectos adversos significativos y por lo tanto debe
evitarse. Otros agentes tales como el sulfato de magnesio pueden ser considerados
en esta situacin. Los antagonistas del calcio como la nifedipina se cree que son
seguros, pero los datos son pocos en los pacientes asmticos. Evitar la
indometacina, especialmente en las asmticas sensibles a la aspirina porque
pueden inducir broncoespasmo. En aquellas mujeres que experimentan hemorragia
posparto despus del parto y que son asmticos, metilergonovina, oxitocina y el
misoprostol se cree que es seguro, mientras que 15-methylprostaglandin F2-
probablemente debera ser evitado.
70
D
D
C
D
ASMA AGUDA EN EL EMBARAZO.

Dar terapia con medicamentos para el asma aguda como para
pacientes no embarazadas, incluyendo los esteroides sistmicos
y sulfato de magnesio.
Asma grave aguda durante el embarazo es una emergencia y
debe tratarse con vigor en el hospital.
Administrar alto flujo de oxgeno inmediatamente para mantener
la saturacin de 94-98 %.
Monitoreo fetal continuo se recomienda para el asma aguda
grave.
Para las mujeres con asma mal controlada debe haber una
estrecha relacin entre el mdico y obstetra, con referencia
temprana a los mdicos de cuidados crticos para las
mujeres con asma aguda grave.
MANEJO DURANTE LA LABOR.
Si se requiere anestesia, el bloqueo regional es preferible a la
anestesia general.
Utilizar prostaglandina F2 con extrema precaucin en mujeres
con asma debido al riesgo de inducir bronco constriccin.
Aconsejar a las mujeres:
Que un ataque de asma agudo es raro en la labor.
Debe continuar con sus medicamentos para el asma
habituales en la labor.
Las mujeres que recibieron tabletas de esteroides en una
dosis superior a la prednisolona 7,5 mg por da durante >2
semanas antes de la entrega deben recibir hidrocortisona
parenteral 100 mg cada 6-8 horas durante la labor.
En ausencia de un ataque de asma severa aguda, reservar
cesrea con las indicaciones habituales.
71
Manejo de la exacerbacin de asma en atencin primaria:

Atencin primaria.
Evaluar al paciente
Paciente
se
presenta
con
exacerbaciones agudas o subagudas de
asma.
Es asma?
Factores que incrementan el riesgo de
muerte relacionado con asma?
Severidad de la exacerbacin?
Clasificar
Severa:
Peligrosa para la vida:
Conversa en palabras, Somnoliento, confundido y
frecuencia
respiratoria trax silencioso.
agitada >30/min, uso de
msculos
accesorios,
frecuencia del pulso >120
puls/min, saturacin de
oxigeno (en el aire) <90%,
PEF 50% de lo predicho
o mejor.
Leve o moderada:
Conversa
en
frases,
prefiere estar sentado o
acostado,
frecuencia
respiratoria
no
aumentada, no uso de
msculos
accesorios,
frecuencia del pulso 100120 puls/min, saturacin
de oxigeno (en el aire) 9095%, PEF>50% de lo
predicho o mejor.
Iniciar tratamiento:
SABA 4-10 inhalaciones por pMDI +
espaciador, repetir cada 20 minutos, por
una hora.
Prednisona: 1mg/kg, mximo 50mg.
Oxgeno controlado (si est disponible):
saturacin diana: 93-95%.
Continuar tratamiento con SABA segn
sea necesario, evaluar la respuesta en 1
hora o antes.
Mejorando:
Evaluar para el alta:
Mejora de sntomas, no necesita SABA.
PEF mejorando, >60-80% del valor
predicho o mejor.
Saturacin de oxigeno >94% con el aire
Transferir a un centro de atencin

aguda:
Mientras espera: dar SABA inhalado y
bromuro
de
ipratropio,
oxigeno,
corticosteroides sistmicos.
Disponer al alta:
Calmante: continuar de ser necesario.
Controlador: iniciar o incrementar,
revisar la tcnica de inhalacin, la
adhesin.
72
de la habitacin.
Adecuados recursos en el hogar.
Prednisona: continuar, por lo general de

5-7 das.
Seguimiento: dentro de 2-7 das.
Seguimiento:
Calmante: reducir segn sea necesario.
Controlador: continuar dosis alta a corto plazo (1-2 semanas) o a largo plazo (3
meses), en dependencia de antecedentes de exacerbaciones.
Factores de riesgo: verificar y corregir los factores de riesgo modificables que
pueden haber contribuido a la exacerbacin, incluida la tcnica de inhalacin y la
adherencia.
Plan de accin: Es comprendido?, se utiliz apropiadamente?, necesita
modificacin?.
Manejo de la exacerbacin de Asma en la Emergencia:

Evaluacin inicial:
Estn presentes algunas de las
A: de las vas respiratorias. B: siguientes?:
respiracin.
Somnolencia,
confusin,
trax
C: circulacin.
silencioso.
No
Si
1.Clasificar segn el estado clnico de 2.Consulte a la UCI, inicie SABA y O2, y
acuerdo a la peor caracterstica.
prepare al paciente para la intubacin.
Leve o moderada:
Severo:
Conversa en frases.
Conversa en palabras.
Prefiere sentarse o acostarse.
Se sienta hacia adelante, encorvado.
No esta agitado.
Agitado.
Frecuencia respiratoria aumentada.
Frecuencia respiratoria >30/min.
No uso de msculos accesorios.
Uso de msculos accesorios.
73
Frecuencia del pulso 100-120 puls/min.

Saturacin de O2 (en el aire) 90-95%.
PEF >50% de lo predicho o mejor.
Beta2 agonistas de accin corta.
Considerar bromuro de ipratropio.
Oxgeno para mantener la saturacin 9395%.
Corticosteroides orales.
Frecuencia del pulso >120 puls/min.

Saturacin de oxigeno (en el aire) <90%.
PEF 50% predicho o mejor.
Beta2 agonistas de accin corta.
Bromuro de ipratropio.
Oxgeno para mantener la saturacin 9395%.
Corticosteroides orales o intravenosos.
Considerar magnesio intravenoso.
Considerar alta dosis de corticosteroides
inhalados.
Si contina el deterioro, tratar como grave y re-evaluar a la UCI.

Evaluar el progreso clnico frecuentemente,
medir la funcin pulmonar en todos los pacientes una hora despus del
tratamiento inicial.
FEV1 o PEF 60-80% de lo predicho o FEV1 o PEF <60% de lo predicho o
mejor y mejora de sntomas.
mejor, o la falta de respuesta clnica
MODERADO.
GRAVE.
Tener en cuenta para la planificacin del Continuar
tratamiento
como
alta.
anteriormente
y
reevaluar
frecuentemente.
74
Manejo al alta del hospital o de la emergencia:

Medicamentos.
Corticosteroides orales (AO).
Prescribir al menos un curso de 5-7 das de OCS para adultos
(prednisolona o equivalente 1 mg / kg / da hasta un mximo de
50mg/da) para pacientes considerados en riesgo de pobre
adherencia,
pueden
considerarse
corticosteroides
intramusculares.
Medicacin de alivio:
Transferencia de regreso a los pacientes segn sea necesario, en
lugar de uso regular medicacin de alivio, basado en la mejora
sintomtica y objetiva. Si se utiliz bromuro de ipratropio en el
servicio de urgencias o en el hospital, puede interrumpirse de
forma rpida, ya que es poco probable que proporcione beneficio
en curso.
Corticosteroides inhalados:
Iniciar ICS antes del alta, sino prescrita previamente. Los
pacientes que actualmente prescritos medicamentos que
contienen ICS en general deben tener su tratamiento
intensificado durante 2-4 semanas y debe recordarle acerca de la
importancia de la adherencia con el uso diario.
Los factores de riesgo que contribuyen a la exacerbacin.
Identificar los factores que pueden haber contribuido a la
exacerbacin e implementar estrategias para reducir los factores
de riesgo modificables. Una exacerbacin lo suficientemente
graves como para requerir hospitalizacin puede seguir a la
exposicin irritante o alrgeno, tratamiento inadecuado a largo
plazo, los problemas con la adherencia, y / o la falta de un plan
de accin para el asma por escrito, as como los factores
inevitables tales como las infecciones respiratorias virales.
Capacidad de autocuidado y el plan de accin para el asma por
escrito.
-Revisin de la tcnica de uso del inhalador.
- Revisin de la tcnica con el PEF del medidor si se utiliza.
-Proporcionar un plan de accin para el asma escrito o revisar el
plan existente del paciente, ya sea al momento del alta o tan
pronto como sea posible despus. Los pacientes dados de alta
75
en el servicio de urgencias con un plan de accin y PEF del

medidor tienen mejores resultados que los pacientes dados de
alta sin estos recursos.
-Evaluar la respuesta del paciente a la exacerbacin. Si era
inadecuada, revisar el plan de accin y proporcionar orientacin
escrita para ayudar si el asma empeora de nuevo.
-Revisar el uso del tratamiento controlador del paciente antes y
durante la exacerbacin. Fue aumentado rpidamente y por
cunto? Se aaden OCS? y si no, por qu no? Considere la
posibilidad de proporcionar un corto curso de OCS estar a mano
para las exacerbaciones posteriores.
Seguimiento.
Una cita de seguimiento dentro de 2-7 das del alta se debe hacer
con el mdico habitual del paciente, para asegurar que el
tratamiento se contina, que los sntomas del asma estn bien
controlados, y que la funcin pulmonar del paciente alcanza su
mejor valor personal (si se conoce).
FRMACOS EN MADRES QUE AMAMANTAN.

C Las mujeres con asma
C Utilice el tratamiento habitual para el asma durante la lactancia.
76
4-Diabetes y Embarazo. CIE-10: O24 (O24.0-O24.9)

1. INTRODUCCIN
Actualmente hay un incremento en el nmero de embarazos complicados con
Diabetes, ya sea diabetes tipo 1, diabetes tipo 2 o diabetes gestacional (DG). Todos
ellos estn asociados con un riesgo muy alto de resultados adversos.
Con el devenir de los aos y los avances teraputicos ha habido una reduccin
sustancial de los resultados adversos, pero, desafortunadamente cuando se
compara con la poblacin general, el riesgo permanece muy elevado en todas las
formas de diabetes en el embarazo.
La prevalencia de diabetes complicando el embarazo depende del mtodo utilizado
para diagnstico y de la poblacin estudiada. En trminos generales se afirma que
puede variar de 5%-10%.
Las complicaciones fetales del embarazo en las diabticas resultan de la
hiperglucemia materna ms que del tipo de diabetes.
Riesgos asociados a la diabetes en el embarazo
Abortos: El riesgo empeora con el mal control glucmico.
Mortinatos: El riesgo incrementa hasta 5 veces, se asocia a mal control
glucmico, obesidad y mayor edad.
Macrosoma fetal: El riesgo incrementa con mal control glucmico y obesidad.
Malformaciones congnitas: Hay un incremento de 3 veces de anormalidades
cardacas y del sistema nervioso central. La agenesia del sacro es poco comn
pero patognomnica de la diabetes.
Induccin de labor o cesrea: Se recomienda que el nacimiento sea a las 39
semanas completas.
Trauma al nacimiento de la madre/beb: El riesgo incrementa debido a que el
nio es macrosmico.
Morbilidad neonatal transitoria: Hipoglucemia.
Muerte neonatal debido a malformaciones congnitas o prematurez.
Incremento del riesgo de desarrollar obesidad/diabetes en la vida adulta debido a
alteraciones en la programacin fetal.
77
Repercusin de la diabetes mellitus sobre la gestacin

Infecciones urinarias, candidiasis vaginal, polihidramnios, estados hipertensivos
del embarazo y prematuridad.
Repercusin de la diabetes mellitus sobre el feto y el neonato
Diabetes mellitus pregestacional (DMPG): malformaciones y/o abortos (perodo
de organognesis) y restriccin del crecimiento intrauterino (RCIU) en situaciones
de vasculopata materna.
En ambos tipos de diabetes (DMPG y DMG) y como consecuencia del
hiperinsulinismo fetal secundario a hiperglucemia materna:
Macrosoma (distocias, traumatismo obsttrico y aumento de la tasa de
cesreas).
Riesgo de prdida de bienestar fetal ante o intraparto.
Miocardiopata hipertrfica.
Inmadurez fetal que puede manifestarse como sndrome de distress respiratorio o
alteraciones metablicas.
Repercusin del embarazo sobre la diabetes mellitus
Diabetes mellitus pregestacional: los cambios hormonales fisiolgicos del
embarazo son los responsables de las modificaciones en las necesidades
insulnicas, que habr que adecuar a lo largo del embarazo. As mismo, el
embarazo puede favorecer el inicio y/o la progresin de determinadas
complicaciones vasculares especficas de la DMPG (retinopata).
Todas las mujeres pre diabticas o diabticas tipo 1 o 2 deben tener un
adecuado control metablico antes del embarazo y consejera preconcepcional.
No es recomendable que las pacientes diabticas se embaracen cuando estn
presentes las siguientes condiciones:
- Niveles de A1c > 10% (85,8 mmol/mol).
- Nefropata grave (creatinina plasmtica > 2 mg/dl o proteinuria > 3 g/24 h y/o
hipertensin arterial de difcil control).
- Cardiopata isqumica.
- Retinopata proliferativa grave, con mal pronstico visual.
78
- Neuropata autonmica grave.

2. POBLACIN DIANA
Toda mujer embarazada que ya padezca la enfermedad, con signos, sntomas o
ambos, de Diabetes Mellitus o que desarrolle Diabetes Mellitus Gestacional
Captacin de diabticas conforme a aplicacin del Formulario de Clasificacin del
Riesgo de la OMS, modificado por el MINSA.
Diagnstico y captacin precoz segn criterios clnicos y de laboratorio
Referencia oportuna para atencin especializada
Tratamiento eficaz para disminuir complicaciones maternas y fetales
4. DEFINICIN
Diabetes Mellitus
Alteracin metablica de mltiples etiologas, caracterizado por hiperglucemia
crnica con disturbios en el metabolismo de los carbohidratos, grasas y protenas y
que resulta de defectos en la secrecin y/o en la accin de la insulina.
Diabetes mellitus gestacional.
Intolerancia hidrocarbonada de intensidad variable, con comienzo o primer
reconocimiento durante la gestacin, con independencia del tratamiento empleado
para su control y su evolucin posparto.
Se considera una condicin con grados diversos de hiperglucemia materna menos
severos que los encontrados en la Diabetes tipo 1 y 2, pero asociada a un riesgo
incrementado de desenlaces adversos del embarazo.
5. CLASIFICACIN DE DIABETES MELLITUS
nicamente para fines de registros nacionales, conforme a la CIE-10, esta se
clasifica en:
Diabetes Mellitus en el Embarazo: O24 (O24.0-O24.9)
Diabetes Mellitus Preexistente insulino dependiente en el embarazo O24.0
Diabetes Mellitus Preexistente no insulino dependiente en el embarazo O24.1
Diabetes Mellitus que se origina en el embarazo O24.4
79
Para fines clnicos, la Diabetes Mellitus se clasifica en:

5.1-Diabetes mellitus tipo 1 (DMT1): Causada por destruccin de clulas beta que
lleva a un dficit absoluto de insulina. Puede ser mediada por procesos autoinmunes
e idioptica.
5.2-Diabetes mellitus tipo 2 (DMT2): Debido a un defecto progresivo de la secrecin
de insulina en el contexto de resistencia a la insulina.
5.3-Diabetes Mellitus Gestacional: Intolerancia hidrocarbonada de intensidad
variable, con comienzo o primer reconocimiento durante la gestacin, con
independencia del tratamiento empleado para su control y su evolucin posparto.
5.4-Tipos especficos de Diabetes secundarios a otras causas: ejm. sndromes
monognicos (diabetes neonatal, MODY, enfermedades del pncreas exocrino,
inducida por qumicos o frmacos, en el tratamiento de Vih / Sida o transplante de
rganos).
La condicin de prediabetes abarca las siguientes anormalidades:
a) Glucosa de ayuno alterada 100-125 mg/dL. (Grado B;BEL 2)
b) Tolerancia a la glucosa alterada: valor a las dos horas de una PTOG con carga
de 75 g de 140-199 mg/dL.
c) A1C: 5.7% - 6.4%.
d) El sndrome metablico basado en los criterios del National Cholesterol
Education Program IV Adult Treatment Panel III debe ser considerado un
equivalente de prediabetes. (Grade C; BEL3).
3 de estos 5 criterios definen el diagnstico
1. ndice Cintura cadera mayor a 88 cms.
2. Triglicridos > O igual a 150 mg/dl
3. HDL < O igual a 50 mg/dl
4. Presin arterial > 130/85 mmhg o uso de antihipertensivo
5. Glucosa en ayuna 110 126 mg/dl / A las 2 horas de 140 199 mg/dl
6. ETIOLOGA
La etiologa est en relacin con la clasificacin de la diabetes y el embarazo.
80
Se debe diferenciar a la mujer diabtica pregestacional (diabtica tipo 1 o 2

previamente conocida o diagnosticada durante el embarazo) y la mujer diabtica
gestacional. La importancia de esta distincin es para establecer el abordaje
teraputico. La forma de establecer esta distincin se detalla en la seccin de
Diagnstico de este documento.
7. FACTORES DE RIESGO PARA DIABETES GESTACIONAL
Edad mayor de 30 aos.
Grupo tnico de alto riesgo para diabetes (aborigen americano, latino,
sudeste asitico, asitico, africano).
Sobrepeso/obesidad
Obesidad severa
Historia de DMT2 en madre, padre o hermanos.
Antecedentes:
Gestacin mltiple
Diabetes gestacional en embarazos anteriores.
Hijo macrosmico (peso 9 libras)
Reportes previos de alteraciones en el metabolismo de la glucosa
(glucosa de ayuno 100-125 mg/dL, glucosa 2 horas postprandial 141-199
mg/dL)
Resultados obsttricos adversos (2 o ms abortos consecutivos sin
causa aparente, feto muerto sin causa aparente, malformaciones fetales)
Sndrome de ovarios poliqusticos
Glucosa de ayuno alterada 100-125 mg/dL, intolerancia a la glucosa 2
horas postprandial 141-199 mg/dL)
Prediabetes
Sndrome de ovarios poliqusticos
Acantosis nigricans
Enfermedad periodontal
Bajo peso al nacer
Uso de corticoides
Macrosoma fetal y polihidramnios en el embarazo actual
81
CATEGORAS DE RIESGO
Mujeres con riesgo bajo (debe cumplir todos los criterios)
Edad < 25 aos , IMC < 25, no miembro de un grupo racial/tnico de alto riesgo para
DM, sin historia previa de alteraciones en el metabolismo de la glucosa, sin historia
previa de resultados obsttricos adversos comnmente asociados a diabetes
gestacional, sin familiares con diabetes en primer grado de consanguinidad. Peso
normal antes del embarazo,
Mujeres con riesgo alto (debe cumplir uno o ms criterios):
Obesidad marcada, antecedentes personales previos de DMG, glucosuria, fuerte
historia familiar de diabetes en familiares en primer grado, antecedentes de
alteraciones en el metabolismo de la glucosa, hijo macrosmico previo.
8. DIAGNSTICO
8.1 Caractersticas clnicas
Las mujeres con DMT2 o DMG generalmente son mayores y con ms peso que las
DMT1 o pre diabticas. El inicio es insidioso y pocas pacientes reportarn la trada
clsica de poliuria, polidipsia y polifagia.
La epidemia actual de obesidad y diabetes influye en que mujeres en edad
reproductiva y con sobrepeso u obesidad aumenten el riesgo de desarrollar diabetes
tipo 2. Estas mujeres presentan ciertas caractersticas:
1) Riesgo muy alto de que sus hijos nazcan con anomalas congnitas. (24)
2) Riesgo de que complicaciones microvasculares (neuropata, retinopata,
nefropata) se desarrollen o empeoren durante el embarazo y ameriten
tratamiento.
3) Necesidad de tratamiento precoz y seguimiento adecuado para normalizar y
mantener una adecuada glucemia
4) Necesidad de confirmar el diagnstico y asegurar tratamiento despus del
embarazo.
82
Los criterios diagnsticos actuales estn basados en el consenso de The

International Association of Diabetes and Pregnancy Study Groups (IADPSG) y los
resultados del estudio Hyperglycemia and Adverse Pregnancy Outcome (HAPO).
Estn basados en la evidencia de que la diabetes durante el embarazo, sea
sintomtica o no, se asocia con un riesgo significativo de resultados perinatales
adversos.
Los criterios que se utilizaban anteriormente, fueron establecidos hace ms de 40
aos, con modificaciones peridicas. Estos criterios estaban diseados para
identificar mujeres con el riesgo de desarrollar diabetes despus del embarazo, o
fueron derivados de criterios para no embarazadas y ya por ltimo, no identifican
mujeres embarazadas con alto riesgo de resultados perinatales adversos.
Los nuevos criterios diagnsticos son incluidos en consensos y protocolos de otras
organizaciones.
8.2 Diagnstico por laboratorio.

Se recomiendan 3 momentos para detectar a mujeres con diabetes pregestacional o
diabetes gestacional. (35) Aclaramos que el concepto de prediabetes no se
debe utilizar durante el embarazo y los diagnsticos de diabetes pregestacional o
diabetes gestacional se pueden establecer en cualquiera de los trimestres del
embarazo.
Momento 1: antes de las 24 semanas:
Si la captacin de la embarazada por los servicios de salud se da antes de las 24
semanas de gestacin, se recomienda usar los criterios estndar para diagnstico
de diabetes: (Grade D; BEL 4)
a) Glucosa plasmtica en ayuna (criterio estndar glucosa 126 mg/dL)
b) Hb glucosilada A1c (Criterio estndar 6.5%)
c) Glucosa plasmtica casual (criterio estndar 200 mg/dL)
83
La interpretacin de los resultados debe hacerse de la siguiente manera:

- Glucosa en ayuna 126 mg/dL: considerar diabetes pregestacional.
- Glucosa en ayuna 92 mg/dL pero < 126 mg/dL: considerar diabetes
gestacional.
- Glucosa casual 200 mg/dL + confirmacin en otro da (glucosa plasmtica de
ayuna o Hb glucosilada A1c): Considerar diabetes pregestacional.
- Glucosa de ayuna < 92 mg/dL se debe considerar como normal en este momento
y valorar segn presencia de factores de riesgo para diabetes gestacional
realizar Prueba de Tolerancia Oral a la Glucosa (PTOG) de 2 horas con carga de
75 gramos a las 24-28 semanas.
El diagnostico requiere determinaciones de glucemia plasmtica en sangre
venosa; no debe realizarse con determinaciones de glucosa capilar.
Solamente que las pruebas indiquen diabetes pregestacional se debe hacer la
confirmacin con otra prueba en un da diferente (GPA, Glucemia al azar,
HbA1C o PTOG).
Dos cosas son importantes remarcar en este momento del diagnstico:
a) No se ha definido claramente un valor de A1C que refleje buen control
durante el embarazo. Aun en embarazos de mujeres no diabticas la A1C
puede ser subestimada o sobreestimada.
Est plenamente establecido que las diabticas tipo 1 o 2 deben tener una
concentracin de A1C de 6.5% antes de embarazarse para reducir el riesgo
de malformaciones fetales.
En las DMT1 las concentraciones de HbA1c en el tercer trimestre se
correlacionan muy bien con la Macrosoma, pero carecen de sensibilidad.
Se debe considerar medir la A1c en el segundo y tercer trimestre en las
diabticas pregestacionales para valorar el nivel de riesgo del embarazo. Las
complicaciones aumentan en estas mujeres cuando la A1C es mayor de
6.5%.
No usar HbA1c rutinariamente para valorar el control glucmico en el II o III
trimestre. (40)
84
b) Para el diagnostico de diabetes gestacional no se recomienda el uso rutinario

de la PTOG 2 horas con carga de 75 gramos antes de las 24-28 semanas.
Si los resultados de los exmenes han resultado normales pero la embarazada
presenta factores de riesgo entonces hay que proceder a PTOG 2 horas entre las
24-28 semanas.
Momento 2: durante las 24-28 semanas
La recomendacin para este perodo es realizar la PTOG 2 horas con carga de 75
gramos de glucosa (Grado A BEL1).
Los puntos de corte para diabetes gestacional son los siguientes:
-Glucosa plasmtica de ayuno 92 mg/dL (GR Moderada)
-Glucosa plasmtica 1 h postcarga 180 mg/dL (GR Moderada)
-Glucosa plasmtica 2h postcarga 153 mg/dL (GR Moderada)
Un solo valor que exceda o iguale los puntos de corte hace el diagnstico de
diabetes gestacional. (Grade C; BEL 3).
Si el valor de ayuno es 126 mg/dL, considerar como diabetes pregestacional y se
debe valorar no administrar la carga de glucosa. En este caso una segunda prueba
(Glucosa plasmtica de ayuna, glucosa al azar HbA1C o PTOG 2 H carga de 75
gramos) debe realizarse en un da diferente para confirmar el diagnstico.
De igual manera si el valor de glucemia a las 2 horas postcarga es 200 mg/dL, se
debe considerar como diabetes pregestacional. En este caso una segunda prueba
La PTOG de 2 h con carga de 75 gr debe realizarse despus de una noche de
ayuno de al menos 8 horas, pero no ms de 14 horas, y sin haber reducido la
ingesta usual de carbohidratos en los das precedentes. La paciente debe estar
sentada y no debe fumar durante la prueba.
85
El diagnstico requiere determinaciones de glucemia plasmtica en sangre

venosa. No debe realizarse con determinaciones de glucosa capilar.
confirmacin con otra prueba en un da diferente. (GPA, Glucemia al azar,
HbA1C o PTOG).
Momento 3: durante las 32-34 semanas

Si la paciente tiene factores de riesgo y las pruebas de laboratorio antes de las 24
semanas y entre las 24-28 semanas resultaron normales o no se realizaron en esos
periodos o se presentan en este momento complicaciones que caractersticamente
se asocian a diabetes es aconsejable repetir la PTOG entre las 32-34 semanas de
gestacin. El diagnstico tardo, si bien limita el impacto del tratamiento, tiene
validez para evaluar la finalizacin del embarazo, para planificar la recepcin del
recin nacido en un centro de adecuada complejidad y para el pronstico de la
paciente.
Los puntos de corte para diabetes gestacional son los siguientes:
-Glucosa plasmtica de ayuno 92 mg/dL (GR Moderada)
-Glucosa plasmtica 1 h postcarga 180 mg/dL (GR Moderada)
-Glucosa plasmtica 2h postcarga 153 mg/dL (GR Moderada)
Un solo valor que exceda o iguale los puntos de corte hace el diagnstico de
diabetes gestacional. (Grade C; BEL 3).
Si el valor de ayuno es 126 mg/dL considerar como diabetes pregestacional y se
debe valorar no administrar la carga de glucosa. En este caso una segunda prueba
De igual manera si el valor glucemia a las 2 horas postcarga es 200 mg/dL, se
debe considerar como diabetes pregestacional. En este caso una segunda prueba
86

La PTOG de 2 h con carga de 75 gr debe realizarse despus de una noche de
ayuno de al menos 8 horas, pero no ms de 14 horas, y sin haber reducido la
ingesta usual de carbohidratos en los das precedentes. La paciente debe estar
sentada y no debe fumar durante la prueba.
El diagnstico requiere determinaciones de glucemia plasmtica en sangre
venosa. No debe realizarse con determinaciones de glucosa capilar.
confirmacin con otra prueba en un da diferente. (GPA, Glucemia al azar,
HbA1C o PTOG).
Seguimiento postparto
En las mujeres en las que se diagnostic Diabetes Gestacional se recomienda que
6-12 semanas postparto se les realice de preferencia una PTOG 2 h con carga de
75 g para determinar si la mujer est normoglucmica o identificar la presencia de
prediabetes o diabetes (13). (GR Moderada). Esta evaluacin puede ser con
glucosa plasmtica de ayunas, PTOG de 75 gramos o Hemoglobina glucosilada
A1c.
Interpretacin:
a)
b)
c)
d)
e)
f)
g)
h)
i)
Glucosa de ayuno normal: < 100 mg/dL

Glucosa de ayuno alterada 100-125 mg/dL. (prediabetes)
Glucosa de ayuno 126 mg/dL (Diabetes)
Glucosa a las 2 horas post carga normal <140 mg/dL
Glucosa a las 2 horas post carga 140-199 mg/dL: Tolerancia a la glucosa
alterada (Prediabetes)
Glucosa a las 2 horas post carga 200 mg/dL: Diabetes
A1C 4.2- 5.6 Normal
A1C: 5.7% - 6.4% (prediabetes)
A1C: 6.5% Diabetes
87
Las mujeres con diabetes gestacional en el embarazo previo deben tener su status
glucmico claro en el postparto y antes del siguiente embarazo. La probabilidad de
desarrollar diabetes gestacional en el embarazo subsiguiente es de 30%-50%.
9. PROCEDIMIENTOS
Metas del tratamiento
a) Glucemia preprandial 95 mg/dL, Se pudiera alcanzar una meta de glucosa
de ayuno de 90 mg/dL (GR Baja) si no se corre el riesgo de hipoglucemia.
b) Glucemia 1h posprandial 140 mg/dL o
c) Glucemia 2h postprandial 120 mg/dL (Grade D; BEL 4) (GR Muy Baja).
Diabetes pregestacional (DMT1 o T2 que se embarazan) se debe buscar las
siguientes metas (solamente si se pueden alcanzar con seguridad):
a) Antes de las comidas, antes de dormir y durante la noche de 60- 99 mg/dL;
b) Glucosa postprandial de 100-129 mg/dL;
c) A1C 6.0% (Grade D; BEL4).
Monitoreo de glucemia
Esta recomendado el automonitoreo de glucosa capilar en todas las embarazadas
con diabetes pregestacional y gestacional (GR Alta) y se sugiere hacer la prueba
antes y despus de 1 h o 2 h de haber comenzado a comer y cuando est indicado
a la hora de dormir y durante la noche. (GR Baja)
Consejera preconcepcional
Las mujeres con diabetes tienen un riesgo muy alto de abortos tempranos y de tener
hijos con malformaciones congnitas. Estos riesgos estn asociados con un control
glucmico menos que ptimo preconcepcional y en primer trimestre del embarazo.
Este riesgo es difcil de cuantificar pero es equivalente en diabticas tipo 1 y tipo 2.
88
A las mujeres con DMT1 o T2 y con historia de DMG previa se les debe recomendar
y alentar a alcanzar un control metablico antes del embarazo (Grade B; BEL 2)
(Baja calidad de evidencia).
Se sugiere HbA1C <6.5% (o <7.0% si usa insulina) sin riesgos de hipoglucemia
(Baja calidad de evidencia).
A las mujeres con HbA1c > 8.0% se les debe aconsejar no embarazarse hasta que
alcancen el control metablico. En las mujeres que se embarazan con control
metablico deficiente se debe buscar alcanzar las metas lo mas pronto posible y
explicar el riesgo que conlleva el mal control glucmico. IDF Clinical Guidelines Task
Force. Global Guideline on Pregnancy and Diabetes. Brussels: International
Diabetes Federation, 2009.
10. COMPLICACIONES
11. TRATAMIENTO
La embarazada que desarrolla Diabetes Gestacional est en alto riesgo de
desarrollar resultados perinatales adversos que pueden ser prevenidos con un
adecuado tratamiento. Un adecuado control metablico durante el embarazo reduce
las complicaciones tanto maternas como fetales de la gestacin diabtica, y un
adecuado control glucmico materno antes de la concepcin y al inicio de esta,
reduce la frecuencia de malformaciones congnitas, lo cual supone la mayor causa
de mortalidad y morbilidad severa en los hijos de madres diabticas.. GR Alto. NE
Bajo.
El objetivo del tratamiento es lograr el control metablico de las pacientes
diabticas. Se basa en la normalizacin de la glucemia materna, ya que la
hiperglucemia materna y, por consecuencia fetal, es la responsable de todas las
complicaciones de la enfermedad, tanto las que afectan al feto como las que inciden
sobre el curso del embarazo y el parto.. GR Alto. NE Bajo.
11.1 Ambulatorio
11.1. Tratamiento no farmacolgico
89
El manejo ambulatorio, consiste en brindar las medidas preventivas necesarias

basadas en las atenciones prenatales (determinar y explicar a la embarazada los
riesgos maternos y fetales durante la gestacin), y el estilo de vida.
Frecuencia de las visitas de atencin prenatal.
Se realizarn 1 vez al mes, si a partir del diagnstico e inicio del tratamiento hay
buen control metablico. A partir de la semana 34, ser dos veces al mes, y a partir
de la semana 38 una vez por semana. La frecuencia de atenciones debe
aumentarse si existen complicaciones obsttricas, sospecha de compromiso fetal o
mal control metablico a la frecuencia que sea necesario para vigilar y alcanzar un
buen control metablico a visitas semanales o cada 2 semanas.
En la atencin se deben involucrar especialistas diversos (Internista, Endocrinlogo,
Obstetra, Perinatlogo,
Neonatlogo, Anestesista, Nutricionista, Enfermera,
Diabetlogo, Psiclogo) con los que cuente la unidad de salud, o efectuar las
interconsultas necesarias.
En cada visita adems de las acciones bsicas de la atencin prenatal, evaluar de
manera estricta, el control de:
Peso
Presin arterial
Monitoreo regular de la funcin renal: Creatinina, Proteinuria y Cetonuria
Altura uterina
Frecuencia cardiaca fetal y movimientos fetales
Suplementacin con cido Flico 5 mg las primeras 12 semanas de gestacin.
Luego disminuir a 400 mcg diarios. GR Alto. NE Moderado.
Estilo de vida:
El tratamiento inicial para Diabetes Gestacional debe ser terapia mdica nutricional y
ejercicio fsico moderado diario durante 30 minutos. Consiste fundamentalmente en
un adecuado plan nutricional (Dieta) que controle la cantidad de carbohidratos que
se ingiera y que garantice una adecuada ganancia de peso materno y fetal,
normoglucemia y la ausencia de cetosis. Grado de recomendacin ALTO, nivel de
evidencia moderado.
90
La ingesta de carbohidratos en la dieta recomendable debe ser el 35-45% del total

de caloras. Se recomiendan en promedio 1600-1800 kcal/24 horas lo cual
garantiza adecuada ganancia de peso fetal y ausencia de cetonemia materna. La
dieta debe ser fraccionada a 3 comidas principales y 2-4 meriendas que incluya 1
merienda nocturna (un vaso de leche simple sin azcar por ejemplo).. Grado de
recomendacin bajo, nivel de evidencia bajo.
El aumento de peso programado depende del IMC inicial materno: Menor de 18.5
debe ser de 12.5-18 Kg en todo el embarazo, De 18.5-24.9 debe ser de 11.5-16 Kg
en todo el embarazo, De 25-29.9 debe ser de 7-11.5 Kg en todo el embarazo, De 30
o ms debe ser de 5-9 Kg en todo el embarazo, intentando que la curva de peso se
ajuste a la curva esperada segn edad gestacional.. Grado de recomendacin alto.
Clculo de la dieta en la embarazada con diabetes
Los objetivos del tratamiento alimentario en los casos de diabetes gestacional son la
normalizacin de los niveles de glicemia, para el adecuado crecimiento del nio(a) y
su bienestar. Consiste inicialmente en una dieta individualizada, fraccionada y con
una seleccin correcta de los alimentos, considerando el contenido y tipo de los
carbohidratos incluidos en los mismos.
La dieta debe adaptarse individualmente a cada embarazada, teniendo en cuenta el
peso al inicio del embarazo. Debe ser completa, variada, equilibrada y suficiente. Lo
primero es obtener la evaluacin nutricional a la captacin, a partir del IMC con los
puntos de corte de las Tablas Antropomtrica.
Para realizar el clculo de la dieta se debe tomar en cuenta el estado nutricional de

cada embarazada.
Estado Nutricional
Bajo peso
Normopeso
Sobrepeso
Obesa
Caloras que le corresponden al

da (Kcal/Kg/ da)
35-45 kcal del peso deseable*
30 Kcal
25 Kcal
15- 20 Kcal
91
* Segn la estatura, de acuerdo con el Percentil 50 del IMC de las tablas

antropomtricas de las Embarazadas.
Valor Calrico Total (VCT)
En el Primer Trimestre se calcular segn el Peso Terico y la Actividad Fsica. A
partir del Segundo Trimestre se le agregan 300 Kilocaloras. Es necesario controlar
el aumento de peso materno y ajustar el VCT segn su progresin en forma
personalizada. No se recomienda utilizar un valor calrico total menor a 1,800 Kcal.
Embarazos mltiples:
* Embarazo gemelar: Es conveniente agregar 450 Kilocaloras al VCT, a partir del
segundo trimestre y adecuar segn la curva de peso.
* En embarazos de 3 o ms fetos se recomienda que el aporte extra de 450
Kilocaloras al VCT se realice a partir del primer trimestre y hacer el seguimiento
segn la curva de peso materno y fetal.2
Plan Nutricional para la embarazada con Diabetes Gestacional
El aporte energtico debe distribuirse en tres comidas (desayuno, almuerzo y cena)
y tres meriendas (a media maana, a media tarde y al acostarse). Como se
mencion anteriormente este aporte nunca debe ser menor de 1,800 Kcal.
La distribucin del monto calrico durante el da se distribuye de la siguiente forma:
*
*
*
*
*
*
15 % en desayuno
5% en merienda de la maana
30 % en el almuerzo
15 % en merienda de la tarde
30 % en la cena
5 % en la merienda antes de acostarse
La distribucin porcentual calrica de la dieta de la embarazada diabtica debe ser:

* Carbohidratos: 40-45 %
* Protenas: 20-25%
* Grasas: 30-40%
92
Del aporte a la energa por las grasas, la ingestin de cidos grasos saturados no
debe exceder el 10% de la energa total, los monoinsaturados el 15% y los
poliinsaturados el 7 %. Se recomienda una relacin de cidos grasos omega6 /
omega3 de 5:1 a 10:1.
Recomendar el consumo de carbohidratos complejos y eliminar los carbohidratos
simples, como los azcares refinados (bombones, caramelos, gaseosas, pasteles)
por su rpida absorcin.
En la dieta habitual de estas embarazadas debe incluirse los alimentos ricos en fibra
diettica, alrededor de 40 g/da, como: cereales integrales, frijoles, frutas, el hollejo
de la naranja, cscaras comestibles de ciertas frutas (guayaba, uva, ciruela, cereza,
grosella, manzana, melocotn, durazno, pera, maran). Consumir alimentos ricos
en vitaminas y minerales, en las meriendas puede ingerir yogur, frutos secos, frutas
frescas.
Para la dieta de la embarazada diabtica se debe tomar en consideracin el ndice
glucmico y la carga glucmica de los alimentos.
Ejercicio. Recomendar caminar despacio diario, durante 30 minutos, toda la
semana. No se recomienda cuando no hay buen control metablico.
Exmenes complementarios.
* EKG.
* Fondo de ojo.
* Pruebas de coagulacin: en la ltima atencin prenatal previa al parto.
* Ecografa: En la 29-30, 34-35 semanas de gestacin, evaluando mediciones
fetales, volumen del lquido amnitico.
* Doppler color: Se efectuar cuando se sospeche de Retraso del Crecimiento
Intra Uterino.
* Prueba de bienestar fetal: Cuando se determina que el feto es macrosmico.
* Donde est disponible, determinacin cada trimestre de hemoglobina glicosilada
en embarazadas que reciben tratamiento con insulina
* Es muy recomendable si la embarazada puede: autoanlisis de glicemia
capilar previo a desayuno, almuerzo y cena y 1 hora postprandial (despus
de cada comida). GR Alto. NE Alto.
93
11.2 Tratamiento farmacolgico

Usar tratamiento farmacolgico si la modificacin en el estilo de vida no es suficiente
para mantener la normoglucemia y alcanzar las metas glucmicas preprandiales y
posprandiales luego de 2 semanas de su implementacin.
Los niveles de glucemia y de hemoglobina glucosilada (HbA1c) que se han de
conseguir antes de la concepcin y que se han de mantener durante el embarazo,
tal como recomienda la American Diabetes Association, precisan una
automonitorizacin intensiva de los niveles de glucemia y una terapia insulnica
optimizada, para as conseguir optimizar el control glucmico con el menor nmero
de episodios hipoglucmicos.
El objetivo del tratamiento farmacolgico es lograr mantener el control metablico,
ste se define a partir de las cifras que brinden los resultados del autocontrol
glicmico capilar.
Los valores que indican un buen control metablico y las metas a seguir son:.
Glicemias capilares preprandriales (antes de Desayuno-Almuerzo-Cena):
menores de 95 mg/dL. GR Alto. NE Bajo.
Glicemias capilares postprandriales (1 h despus de Desayuno-Almuerzo-Cena):
menores a 140 mg/dL. GR Alto. NE Bajo.
Glicemias capilares postprandriales (2 h despus de Desayuno-Almuerzo-Cena):
menores a 120 mg/dL. GR Bajo. NE Bajo.
Hemoglobina Glucosilada menor de 7%. GR Bajo. NE Muy Bajo.
Hipoglicemias: ausentes.
Hacer el monitoreo posprandial de 1 hora para garantizar el adecuado control
posprandial de las pacientes., Ver hoja en anexos.
11.2.a Manejo ambulatorio.
El embarazo se caracteriza por cambios en los requerimientos insulnicos: el paso
placentario de glucosa y los sustratos gluconeognicos aumentan el riesgo de
hipoglucemia materna en el primer trimestre, especialmente durante la noche. A lo
largo del segundo y tercer trimestre, el incremento progresivo de produccin
94
placentaria de hormonas contrainsulares va dando lugar a un incremento de los

requerimientos insulnicos.
Es por ello, que durante el embarazo, el control glucmico puede hacerse ms
inestable, con una tendencia a una glucemia en ayunas ms baja, picos de glucemia
elevados despus de las comidas y episodios de hipoglucemia nocturna. Todo ello
condiciona ajustes frecuentes a lo largo de la gestacin de la dosis de insulina de
accin rpida para cubrir adecuadamente las comidas y de la dosis de insulina
intermedia o de accin prolongada, que necesita ser finamente ajustada para
garantizar un ptimo control basal sin episodios de hipoglucemia.
Por lo tanto, todos los instrumentos que faciliten este control son bienvenidos
siempre que no ocasionen otros efectos indeseables. La terapia con Insulina debe
individualizarse y adaptarse frecuentemente a las necesidades cambiantes de la
gestacin.
Criterios para utilizacin de insulina:
Glicemia en ayunas mayor de 95
Glicemia posprandial mayor de 140 mg/dL a la hora, o mayor de 120
mg/dL a las 2 horas, a pesar de un adecuado manejo nutricional y
ejercicio o el uso de dosis recomendadas de Metformina o Glibenclamida
en la gestacin.
El medicamento a utilizar es la insulina 3 (NE-1a, GR-A), de accin intermedia (NPH

de aplicacin va SC, cuya presentacin son frascos de 100UI/ml en frascos ampolla
de 5ml y 10ml), mas insulina de accin corta (tambin llamada regular, de aplicacin
va IV o SC). (Ver Anexo 3, Efecto segn tipo). La insulina es de alto peso molecular
y no atraviesa la barrera placentaria, siendo inocua para el feto. La insulina debe
almacenarse entre 4 C a 8 C. Nunca debe congelarse.
Dado que el tratamiento con mltiples dosis de insulina regular y NPH queda
bastante lejos de la secrecin fisiolgica y que el tratamiento con infusin continua
de insulina implica la adquisicin de nuevas habilidades, no est exento de
limitaciones y problemas, y adems resulta bastante ms caro.
En los ltimos aos, no disponibles en el MINSA, se han desarrollado los anlogos
de insulina, tanto los de accin rpida (Lispro, Aspart, Glulisina) como de accin
prolongada (Glargina y Detemir), que facilitan la consecucin de un mejor control
metablico con menos hipoglucemia.. Con la finalidad de mejorar el control
95
metablico y simular lo ms posible el patrn fisiolgico de secrecin insulnica,

muchas mujeres en edad frtil pueden estar en tratamiento con estas nuevas
insulinas y quedar embarazadas. Por otro lado durante el periodo preconcepcional,
los valores de HbA1c deben mantenerse en el rango ms prximo posible a la
normalidad, con la finalidad de evitar cualquier tipo de anomalas durante la
embriognesis, muchas mujeres podran beneficiarse durante la gestacin de las
ventajas que estas insulinas ofrecen en cuanto a la mejora del control metablico,
sin olvidar otros posibles efectos por su terico potencial mitognico debido a su
mayor afinidad por los receptores de IGF-1, como el de Glargina.
En estos momentos la insulina Glargina est catalogada como

Categora C y la insulina Detemir como Categora B por la FDA y
EMEA, por lo tanto de los anlogos de Insulina de accin
prolongada, slo la Insulina Detemir est aprobada para su uso en el
embarazo por la FDA.
96
De los de accin ultrarrpida, tanto la insulina Lispro como Aspart estn catalogadas
como categora B por la FDA y la EMEA, ambas pueden ser usadas en el embarazo.
No se debe usar Glulisina en el embarazo..
Tanto Lispro como Aspart se prefieren como insulina de accin rpida en lugar de la
insulina regular humana (rpida) durante el perodo preconcepcional y en la
gestacin, dado su perfil de seguridad (similar a la insulina regular) y potenciales
ventajas respecto un mejor control de la glucemia posprandial (mejor adaptacin a
las elevaciones glucmicas posprandiales, con menos episodios de hipoglucemia.
Lispro no atraviesa la placenta slo a dosis mayores de 50 unidades. Aspart no
atraviesa la placenta.. GR Bajo. NE Moderado.
En relacin al empleo de los anlogos de insulina de accin prolongada durante el
embarazo, aquellas mujeres en edad frtil que estn en tratamiento con insulina
Detemir o Glargina y deseen planificar una gestacin pueden seguir utilizndolos. .
Grado de recomendacin bajo, nivel de evidencia bajo.
Glargina no atraviesa la placenta, su uso en el embarazo slo est avalado por
estudios observacionales, donde no se ha observado ningn efecto adverso
metablico ni tampoco efecto negativo de seguridad sin embargo su seguridad en el
embarazo no est comprobada y no debe ser utilizada cuando se inicia INSULINA
en el embarazo.. Grado de recomendacin bajo, nivel de evidencia bajo.
Detemir no hay estudios concluyentes acerca de su paso placentario, su uso en el
embarazo est avalada por estudios aleatorizados, siendo comparable los
resultados de eficacia y seguridad a la NPH. Por lo tanto se recomienda de eleccin
la Insulina Detemir cuando se deba iniciar una Insulina basal durante la gestacin o
en aquellas que estn utilizando insulina NPH y tengan mltiples episodios de
hipoglucemia.
Se puede Iniciar insulina a dosis de 0.6 U/Kg peso actual/da el primer trimestre, 0.7
U/Kg peso actual/da en el segundo trimestre, 0.9 U/Kg peso actual/da el tercer
trimestre.
El 50% de la dosis total de INSULINA calculada se debe administrar subcutnea
como insulina NPH (60% en la maana y 40% en la noche) o en monodosis de
DETEMIR O GLARGINA.
97
El otro 50% de la dosis total de Insulina calculada se administra subcutnea,1/3

media hora antes de cada comida si se elige Cristalina o con la comida al
momento de comer si se elige ASPART, LISPRO O GLULISINA.
En los ltimos aos se han publicado estudios observacionales y ensayos clnicos
randomizados en los que se evala la utilizacin de antidiabticos durante la
gestacin, fundamentalmente glibenclamida y Metformina.
Metformina: categora B durante la gestacin por la FDA. Es una biguanida oral que
acta disminuyendo la produccin heptica de glucosa e incrementa la sensibilidad
perifrica a la insulina. Atraviesa la placenta. En mujeres con sndrome de ovario
poliqustico (SOP) puede normalizar la funcin reproductiva y debe seguir usndose
una vez que la mujer se embarace.
La Metformina aumenta la sensibilidad a la insulina previa a la gestacin y
disminuye la resistencia a la insulina propia de la gestacin, y en algunos estudios
observacionales se observ una menor incidencia de DMG en las pacientes con
SOP que mantenan el tratamiento con Metformina a lo largo de la gestacin frente a
las que lo suspendan.
Se puede utilizar Metformina en las pacientes

embarazadas con Diabetes Gestacional que no logran
un adecuado control metablico a pesar de uso de
adecuada terapia mdica nutricional por al menos 2
semanas.
98
Se debe iniciar a dosis de 500 mg va oral (cada 12 horas) con desayuno y cena y si
es bien tolerado aumentar luego de 1 semana de uso a 1000 mg (cada 12 horas)
con desayuno y cena, si con esto no se logra el control metablico se puede agregar
Insulina. Produce menos ganancia de peso materno y menos incidencia de
Macrosoma. Sus principales ventajas son su bajo costo y mejor aceptada por las
pacientes por su administracin oral. GR Bajo. NE Alto.
En pacientes con Diabetes pregestacional que utilizaban para su control
Metformina o glibenclamida la pueden seguir utilizando durante el embarazo.
Cualquier otro hipoglucemiante oral debe descontinuarse. (67,68,69).
Se debe iniciar insulinoterapia de inmediato con o sin Metformina, asi como plan
nutricional y ejercicio, en mujeres con diabetes que tengan glucosa de ayunas 126
mg/dl, o en pacientes con glucosa de ayunas entre 100-125 mg/dL si hay
complicaciones como macrosoma o hidramnios. (67,68,69).
Otra terapia propuesta y con grado de recomendacin adecuado es el uso de
glibenclamida (en dosis de 2.5 mg 10 mg en 24 horas fraccionadas en 2 dosis
o en una sola dosis diaria) en mujeres con diabetes gestacional que no estn
controladas con Metformina y no aceptan la insulinoterapia o que no toleran
Metformina y no aceptan insulinoterapia.(67,68). En estos casos siempre debe
obtenerse el consentimiento y documentarlo en el expediente clnico de la paciente.
11.2.b Manejo Hospitalario
Hipoglicemia. Son frecuentes cuando se administra tratamiento con insulina NPH,
ocurre debido a la no ingesta programada, presencia de vmitos o sobredosificacin
de insulina.
Ante la sospecha clnica de hipoglicemia a la paciente se le DEBE realizar un control
de glicemia capilar, si la glicemia es de 60 mg/dL o menos. Realice:
En embarazada consciente: Administrar 15 gramos de lquidos con
carbohidratos va oral (equivalente a 4 cucharadas de azcar en un vaso de
agua, vaso de jugo o de fresco). Repetir la glicemia capilar a los 15 minutos
para constatar la recuperacin y si contina siendo inferior a 70 mg/dL repetir el
procedimiento.
99
En embarazada inconsciente: Administrar 25 ml de glucosa al 50% IV, repetir

segn se considere necesario, de acuerdo al monitoreo cada 15 minutos de
glucosa capilar y repetir dosis hasta que glucosa sea igual o mayor a 70 mg,
debe ser transferida al hospital.
Descompensacin simple o moderada: realizar en secuencia
* Evaluar prdida de lquidos y electrolitos, rehidratar por va oral o intravenosa
con solucin salina normal y reposicin de electrolitos segn requerimientos
* Una vez hidratada, administrar insulina cristalina segn esquema con nuevo
control de glicemia
* Identificar y corregir causas desencadenantes de la descompensacin
(incumplimiento de tratamiento y/o dieta, infecciones, enfermedades asociadas)
* Una vez estabilizada, valorar el esquema de mantenimiento
* Valorar bienestar fetal
Cetoacidosis diabtica (CAD) y Coma Hiperosmolar:

Previo al traslado, iniciar hidratacin IV con solucin salina normal a 10-15
ml/Kg/hora mximo 50 ml/Kg a pasar en 4 horas a razn de 1 L por hora. Ajustar
la continuidad de hidratacin en base a la diuresis, densidad urinaria en la cinta
reactiva de uroanlisis, el pH urinario y la cetonuria.
Medir concentraciones de sodio, potasio y pH. El manejo debe ser realizado en
Unidad de Cuidados Intensivos.
Iniciar infusin intravenosa de insulina cristalina a nivel hospitalario a 0.1
UI/Kg/hora, lo que disminuye la concentracin de glucosa de 50-75 mg/dL/hora.
Si la glucosa plasmtica no disminuye en 50 mg/dL/hora del valor inicial en la
primera hora y el estado de hidratacin es adecuado, la infusin de insulina se
puede duplicar cada hora hasta que la glucosa disminuye a un rango constante
entre 50-75 mg/dL/hora.
Criterios de Alta Hospitalaria
A pacientes con diabetes mellitus gestacional compensada con los siguientes datos
de laboratorio: ausencia de glucosuria, de proteinuria y de cuerpos cetnicos; cido
rico, creatinina y transaminasas en valores normales; glicemia en ayunas entre 70
y 90 mg/dL y postprandial a las 2 horas, menor o igual a 120 mg/dL.
100
Vigilancia Prenatal
La diabetes pre gestacional o gestacional es un factor de clasificacin para
Alto Riesgo Obsttrico y es de manejo en II Nivel (Atencin multidisciplinaria)
En las unidades de salud donde est disponible se recomienda vigilancia fetal
en Pacientes con Diabetes tipo 1 y 2 desde las 34 semanas con los test no
estresantes (NST o PSS), realizndolo semanalmente y despus de las 36
semanas y hasta las 39 semanas que se realice la induccin cada 5 dias.
Recordar que en estas pacientes en el NST se buscan datos ominosos
(Ausencia de variabilidad y Descensos de recuperacin prolongada). De
no encontrarse variabilidad se recomienda prueba de estimulacin
viboracustica para descartar sueo fisiolgico fetal. No usar los trminos de
NST reactivo y NST No reactivo.
La diabetes gestacional requieren vigilancia con NST desde las 37 semanas si
esta patologa est asociada a otra morbilidad en la paciente.
De acuerdo a disponibilidad en la unidad de salud la ultrasonografa debe
efectuarse a intervalos (3 semanas) dependiendo de la evolucin clnica y
poner nfasis en el crecimiento fetal, lquido amnitico y al perfil biofsico.
11.3 Atencin del parto
La paciente debe estar controlada metablicamente. No realizar induccin del
trabajo de parto ni cesrea (salvo alguna emergencia que ponga en peligro vida
materna o fetal si no hay adecuado control metablico al menos en las 24 horas
previas al procedimiento)
La atencin del parto de forma electiva (ya sea por induccin del trabajo de parto o
por cesrea electiva entre la semana 38 a 40 de gestacin. o se debe prolongar el
embarazo ms de 40 semanas.
DMG con buen control metablico: 39 Semanas + Parto vaginal / Induccin

DMG de difcil control durante el embarazo : 38 sem (evaluar madurez pulmonar) /
Parto vaginal / Induccin
DM1 2 en control: 39 Semanas + Parto vaginal / Induccin
DM1 2 con difcil control: 37 - 38 Semanas + Parto vaginal / Induccin
Macrosoma + Hipertensin gestacional o con mal control metablico, se debe
interrumpir a las 37 semanas.
101
La finalizacin del embarazo est indicada en las siguientes condiciones:

Sin comprobar madurez fetal:
* Riesgo de prdida de bienestar fetal
* Preeclampsia grave o eclampsia con dao a organos bancos y sin control
de cifras arteriales
* Restriccin del Crecimiento Intra Uterino (RCIU)
* Rotura prematura de membranas
* Hemorragia
Comprobada la madurez fetal:
* Mal control metablico
* Feto macrosmico (Si por ecografa hay macrosoma entre 4000 y 4500
gr. se permite una prueba de parto, pero si la estimacin es de ms de
4500 gr se indicar cesrea).
Las madres diabticas deben amamantar a sus bebs siempre que sea posible.
Pueden seguir usando Metformina y Glibenclamida durante la lactancia si ya las
estaban usando durante el embarazo. GR Alto. NE Alto.
Atencin durante La Labor y El Parto:
Al inicio del trabajo de parto los requerimientos de insulina disminuyen mucho y los
de glucosa aumentan a 2.55 mg/Kg/min. El objetivo es mantener la glucosa en 72126 mg/dL para prevenir la hiperglucemia materna y fetal y evitar la hipoglucemia
neonatal.
Idealmente la induccin del trabajo de parto debe ser planificada:
-Durante la labor la paciente puede tomar agua pero no bebidas azucaradas.
-Canalizar preferiblemente con brnula #18 y llave de 3 vas con 1000 mL de SSN o
Ringer.
Manejo de la insulina durante el trabajo de parto y el parto:
-La dosis usual de insulina de accin intermedia (NPH) es aplicada a la hora de
acostarse. No se aplica la dosis de la maana.
102
-Se inicia la dosis de solucin salina normal.

-Una vez que inicia el trabajo de parto o los niveles de glucosa disminuyen a
menos de 70 mg/dL, la infusin es cambiada de solucin salina a Dextrosa al 5%
o Solucin Mixta y administrada a 100 a 150 mL/hora (2.5 mg/Kg/min) para
alcanzar un nivel de glucosa de aproximadamente 100 mg/dL.
-Los niveles de glucosa son chequeados cada hora usando glucmetro junto a la
cama permitiendo ajustar la insulina o la infusin de glucosa.
-La insulina regular es administrada en solucin salina o Ringer por infusin
intravenosa a 1.25 U/hora si los niveles de glucosa exceden 100 mg/dL.
Tratamiento durante el parto:
Ajustar las soluciones IV y la administracin de insulina seguir las siguientes
indicaciones
Tratamiento en el Postparto:
Si el parto fue va vaginal:
La dieta de la madre debe calcularse a 30 kcal/Kg/dia, 50% carbohidratos, 35%
grasas y 15% protenas. Las caloras se deben calcular con el peso corporal
postparto y se debe dividir de acuerdo a las comidas preparto.
Realizar control de glicemia y ajustar dosis de insulina segn resultados de
monitoreo capilar.
El monitoreo de glicemia debe ser idealmente antes de cada comida y 1 hora
postprandial.
Se puede reiniciar insulina a dosis de 0.7 U/Kg/da.
El 50% de la dosis total de INSULINA calculada se debe administrar subcutnea
como insulina NPH (60% en la maana y 40% en la noche) o en monodosis de
DETEMIR O GLARGINA.
El otro 50% de la dosis total de Insulina calculada se administra subcutnea,1/3
media hora antes de cada comida si se elige Cristalina o con la comida al
momento de comer si se elige ASPART, LISPRO O GLULISINA.
Se deben tomar en cuenta los siguientes factores:
a) Glucosa preprandial
b) Cantidad de carbohidratos a comer
c) Cantidad e intensidad de actividad fsica esperada despus de la comida
103
d) El factor de la sensibilidad de la paciente a la insulina

e) Disfuncin autonmica (hipoglicemia inadvertida)
11.4 Atencin neonatal

Atencin inmediata y cuidados del recin nacido establecidos en las Normas y
protocolos de atencin prenatal, parto, puerperio y recin nacido de bajo riesgo.
Realizar glicemia a la primera hora, a las 6 horas y a las 24 horas de nacido.
Alimentacin precoz en primera hora.
Brindar cuidados de la atencin neonatal inmediata. Los niveles altos de glicemia en
la madre pueden causar problemas en el beb. Dichos problemas pueden ser:
Traumatismo al nacer
Ictericia
Alteraciones metablicas: Hipoglicemia (Se presenta en el 50% de los
neonatos)4, hipocalcemia, hipomagnesemia, policitemia
Las alteraciones metablicas que pueden aparecer, obligan a la realizacin de toma

de muestra de sangre para valoracin en los recin nacidos.
104
HOJA DE AUTOMONITOREO DE GLUCOSA
NPH
Expediente: _________________
Fech
a
Gluco
sa
Gluco
sa
1 hr
Pre
postdesayu
desay
no
uno
Glucos
a
Diabetes Gestacional Rangos ptimos de Glucosa:

Ayuno < 95 mg/dl
Una hora postprandial <130 mg/dl
Dos horas postprandial <120 mg/dl
Gluco
sa
1 hr
Prepostalmuerz
almuer
o
zo
Gluco
sa
Precena
Dosis de insulina
Gluco
sa
1 hr
postcena
Desayu Almuerz Cen

no
o
a
NPH
CRST
NPH
CRST
NPH
CRST
NPH
CRST
NPH
CRST
NPH
CRST
NPH
CRST
105
Nombre de
paciente:_______________________________________________________
Diagnstico: ___________________________________________________
106
5-Manejo del Dengue en el Embarazo CIE-10:

O98.5 (Dengue clsico A90, Dengue hemorrgico A91).
1. INTRODUCCIN
El Dengue es una enfermedad infecciosa, sistmica y dinmica, que se caracteriza
por el inicio sbito de un sndrome febril. Puede cursar en forma asintomtico o
expresarse con un espectro clnico que incluye las expresiones graves y no graves.
El virus del dengue es transmitido mediante la picadura del mosquito Aedes aegypti,
infectado con el virus, el cual pertenece a la familia flaviviriade, en la que se
distinguen 4 serotipos conocidos como DEN1, DEN2, DEN3 y DEN4. Despus de un
periodo de incubacin la enfermedad comienza abruptamente, y pude evolucionar
en tres fases: febril, crtica o de recuperacin.
La fiebre del dengue es un problema de salud Pblica que puede afectar
negativamente la economa del pas, se reporta desde hace ms de 200 aos en las
Amrica, presentndose en los ltimos decenios con mayor frecuencia. Desde los
ochentas Nicaragua forme parte de la regin endmica de dengue.
La enfermedad se caracteriza por manifestaciones complejas, en donde la clave del
xito en su manejo consiste en la identificacin temprana de los signos y sntomas,
con la consecuente comprensin de los problemas clnicos durante las diferentes
fases de la enfermedad, para lo cual se hace necesario contar con una nueva gua
que permita identificar los diferentes momentos de evolucin de la enfermedad a fin
de aplicar un enfoque racional de su abordaje.
2. CICLO DE TRANSMISIN
Ciclo de Transmisin: La transmisin del dengue se mantiene por el ciclo humanomosquito-humano.
Luego que el mosquito ingiere sangre infectante, este puede transmitir el virus a otra
persona despusde un perodo de 8 a 12 das de incubacin extrnseca.
Los sntomas comienzan a aparecer despus de cuatro a siete das posterior a la
picadura de mosquito, sin embargo puede variar de 2 a 15 das. La viremia
comienza antes de la aparicin de los sntomas.
107
3. DEFINICIN DE PROBABLE DENGUE

Paciente con fiebre alta menor de 7 das con 2 o ms de los siguientes
criterios:
Dolores y molestias (retro-orbital, cefalea, mialgia, artralgia)
Anorexia, nauseas
Erupcin cutnea (exantema o rash)
Leucopenia
Prueba de lazo positiva 20 petequias por cada 2.5 cm2 (Ver anexo 1)
Buscar Seales de alarma
Buscar prueba de lazo positiva, petequias, cualquier sangrado.
4. OBJETIVOS
Establecer los procedimientos y criterios tcnicos para el diagnstico y
tratamiento del dengue a fin de disminuir la mortalidad.
108
Definir criterios clnicos y diagnsticos para el ingreso y manejo oportuno del

dengue de los pacientes que acuden con sospecha de dengue.
Brindar los conocimientos para el manejo clnico del paciente con dengue.
5. POBLACIN DIANA
Adultos y embarazadas con diagnstico sospechoso de dengue que acude a las
unidades de salud, incluyendo los servicios de emergencia, salas de observacin y
hospitalizacin.
6. ACTIVIDADES ESPECFICAS
Identificar de acuerdo a criterios casos clnicos sospechosos o confirmados de
dengue.
Establecer criterios para la hospitalizacin y manejo de casos sospechosos o
confirmados para dengue.
7. CURSO DE LA INFECCIN POR DENGUE
109
Fase febril: NO SE DEBEN DEPONER LOS DIAS

Esta fase febril aguda suele durar 2-7 das, generalmente 3 das. El monitoreo
continuo por seales de alarma es crucial para reconocer la progresin a la fase
crtica.
Fase crtica:
La defervescencia se produce entre el da 3 - 7 de la enfermedad, cuando la
temperatura desciende a
menos de 37.5oC. Alrededor del tiempo de
defervescencia, los pacientes pueden mejorar y no presentar signos de alarma
pero un grupo de pacientes pueden empeorar y desarrollan signos de alarma.
Aquellos que se deterioran y manifiestan signos de alarma pueden evolucionar a
dengue.
Los signos de alarma son el resultado de un aumento significativo en la
permeabilidad capilar. Esto marca el inicio de la fase crtica. Algunos de estos
pacientes puede deteriorarse an ms y llegar a dengue severo por los datos de
fuga capilar lo que conlleva a choque (shock del dengue) distrs respiratorio,
110
hemorragia grave y / o grave falla multiorgnica. El perodo de fuga capilar

clnicamente significativo, usualmente dura de 24 a 48 horas.
Fase de Recuperacin
Se da una reabsorcin gradual del lquido extravascular se lleva a cabo en las
prximas 48-72 horas. El estado general del paciente mejora, se estabiliza el estado
hemodinmico y la diuresis aumente. Algunos pacientes pueden tener una erupcin
cutnea clsica "islas blancas en el mar rojo".
El hematocrito se estabiliza o puede ser menor debido al efecto de dilucin del
lquido reabsorbido. Los glbulos blancos por lo general comienzan a subir poco
despus de la defervescencia pero la recuperacin de plaquetas es tpicamente ms
tarda que el de recuento de glbulos blancos. En algunos pacientes pueden
presentar sntomas depresivos.
Resumen de las fases del dengue:
Fase Febril
Fase Crtica
Fase de
Recuperacin
Fiebre alta
Fuga capilar
Hipervolemia
Deshidratacin
Tendencia a
hemorragias graves.
Tendencia a las
infecciones
bacterianas.
Alteraciones
neurolgicas
Convulsiones febriles
en nios
Fallas orgnicas
Depresin.
Agotamiento fcil.
111
8. CLASIFICACIN CLNICA DEL DENGUE
DATOS DE ALARMA
112
Definiciones:
Signos y Sntomas de alarma
Dolor abdominal continuo o sensibilidad al tacto.
Vmitos persistentes (3 en una hora, o ms que impidan una adecuada
hidratacin oral).
Acumulacin clnica de lquido o por medios diagnsticos como RX, US
(derrame pleural, ascitis, edema generalizado y facial).
Hemorragia en mucosas (epistaxis, gingivorragia, sangrado vaginal,
Hemoptisis, sangrado gastrointestinal, hemorragia conjuntival y hematuria
macroscpica y Microscpica).
Letargo, irritabilidad, agitacin.
Hepatomegalia > 2cm.
Laboratorio: Aumento del HTO, coincidiendo con la rpida disminucin de
plaqueta.
Dengue Grave:
Paciente con uno o ms de los siguientes hallazgos:
Importante fuga de plasma asociado a choque.
Acumulacin de lquidos con distrs respiratorio ((Aumento de la frecuencia
respiratoria, tiraje intercostal, Saturacin de oxigeno < 94%, PaO2/FiO2 < 250
mmHg respirando aire ambiente).
Sangrado severo que pone en peligro la vida del paciente: hemorragia de tubo
digestivo, metrorragia abundante, hemorragia pulmonar y hemorragia
intracraneal.
Dao importante de rgano:
Hgado: AST o ALT >= a 1000.
SNC (Letrgia, Irritabilidad, convulsiones, Glasgow < 15)
Miocarditis.
Arritmias cardacas.
Disfuncin sistlica del ventrculo izquierdo (segn fraccin de eyeccin del VI
por ecocardiograma).
Falla renal aguda.
Sospechar en aquellos pacientes que no responden a terapia con; cristaloides,
coloides y aminas (dopamina, Dobutamina y Norepinefrina).
113
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Signos de choque por Dengue

Hipotensin arterial
Presin de pulso disminuida (PA diferencial 20
mmHg)
Presin arterial media 70 mmHg.
Extremidades fras, cianosis.
Pulso rpido y fino
Llenado capilar lento > 2 segundos.
9. FACTORES ESPECFICOS Y DE MAL PRONSTICO

Factores Especficos
Factores individuales del husped:
Extremos de la vida
Estado de inmunidad.
Condiciones de salud especficas (Enfermedades Concomitantes)
Antecedentes de Enfermedades Crnicas.
Uso de crnico de corticoides.
Desnutridos, Obesos.
FACTORES DE MAL PROSNSTICO PARA LA EVOLUCIN:

1. Choque duradero (ms de 1 hora).
2. Choque refractario (falta de respuesta a la administracin de
volumen y vasopresores).
3. Choque recurrente.
4. Insuficiencia respiratoria.
5. Leucocitosis en ausencia de infeccin bacteriana secundaria.
114
6. Ser portador de enfermedades crnicas (Diabetes, asma,

EPOC, cardiopatas, etc).
10.
EVALUACIN DIAGNSTICA Y FASES DE SEVERIDAD PARA DENGUE
Triage del DENGUE:

Se base en los siguientes aspectos:
1. Establecer la sospecha diagnstica.
2. Definir la severidad segn los signos de alarma y en qu fase evolutiva se
encuentra?
3. Cul es el estado hemodinmico?
4. Si requiere hospitalizacin y en qu unidad?
Establecer la sospecha diagnstica:
Sndrome febril agudo menor de 7 das, ms dos signos acompaantes.
Definir la severidad:
Grupo A: pacientes que presentan cuadro clnico de Dengue sin manifestaciones de
alarma ni de gravedad. Puede ser manejado en el hogar.
Grupo B: Pacientes que presentan signos de alarma, o pacientes que sin ser
graves requieren internamiento para manejo y vigilancia constante, ejemplo
embarazadas o pacientes con comorbilidades.
Grupo C: Paciente que presenta cuadro clnico de Dengue con manifestaciones de
gravedad. Requiere tratamiento de urgencia e internamiento.
Valorar estado hemodinmico: Se debe de tomar en cuenta los 8
parmetros hemodinmicos de vigilancia y clasificar en el estado
hemodinmico se encuentra.
115
Definir fase de la enfermedad: Fase febril, crtica, recuperacin.

Diagnstico diferencial ante la sospecha de dengue.
Al inicio de la enfermedad el cuadro clnico se parece a otras infecciones vricas,
bacterianas o protozoarias.
Se debe elaborar historia clnica buscando sntomas relevantes para realizar
diagnstico clnico.
Diagnsticos Diferenciales
Sndromes tipo Influenza
Chikungunya
Influenza
Leptospirosis
Malaria
Mononucleosis infecciosa
Seroconversin del VIH
Hantavirus
Hepatitis
Tifoidea
Enfermedades Exantemticas
Sarampin
Rubeola
Meningococcemia
Exantema por drogas.
Fiebre escarlatina.
Diagnstico Diferencial en la fase crtica:

Si
presenta
abdomen Cuadro
Clnico
acompaado
de
agudo:
plaquetopenia y leucopenia.
Apendicitis Aguda
Sndrome de HELLP.
Colecistitis Aguda
Leucemia aguda
Hepatitis Aguda
Prpura inmune, Lupus eritematoso
generalizado.
Perforacin de vscera hueca Prpura trombocitopnica trombtica
Cetoacidosis Diabtica
Leptospirosis, malaria, fiebre tifoidea,
Sepsis grave.
116
Qu evaluar en la historia clnica de un paciente con caso sospechoso de

dengue?
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Da de inicio de la fiebre o enfermedad (Menor de 7 das).

Cantidad de ingesta por va oral en las ltimas 24 hrs.
Buscar siempre los signos de alarma.
Alteraciones del Sistema Nervioso Central.
Produccin de orina (frecuencia, volumen y tiempo de la ultima miccin).
Nexo epidemiolgico.
Preguntar antecedentes de uso de drogas y considerar enfermedad aguda por
seroconversin de VIH (en algunos casos).
8. Existencia de Enfermedades crnicas: Hipertensin Arterial, Diabetes,
Cardiopatas; EPOC, etc.
9. Embarazo
Qu evaluar en el examen fsico?
Evaluar el estado de conciencia con la escala de Glasgow.

Evaluar el estado de hidratacin (busque signos de deshidracin).
Evaluar el estado hemodinmico con los 8 signos hemodinmicos.
Evaluar patrn respiratorio: taquipnea, uso de msculos accesorios, oximetra
de pulso y derrames pleurales.
En el examen fsico del abdomen buscar la presencia de dolor abdominal,
hepatomegalia o ascitis.
Busque la presencia de exantema o manifestaciones hemorrgicas en piel y
mucosas.
Practique la prueba del torniquete (repetir si es negativa al inicio o si no hay
evidencia de sangrado)
Investigue la posibilidad de sangrado transvaginal.
En embarazadas adems de los controles de los signos vitales se deber
realizar control de la vitalidad del bebe (frecuencia cardiaca fetal y
movimiento fetales) actividad uterina.
117
La organizacin de los servicios de salud, la descripcin de la prueba del torniquete,

cmo calcular el rea de superficie corporal, la ficha epidemiolgica, equivalencias
de temperatura de grados Celsius a Farenheit, procedimiento para toma, montaje y
lectura de muestra capilar para hematocrito, constantes sanguneas y datos de
apoyo, se encuentra en la normativa general para el Manejo del Dengue.
11.
CONDUCTA ANTE LOS CASOS CLNICOS A, B y C
CONDUCTA A SEGUIR FRENTE A LOS CASOS CLINICOS.

Grupo A: Manejo en casa, si cumple las siguientes condiciones.
Tolera satisfactoriamente la va oral.
Ha orinado con volumen adecuado en las ltimas 6 horas.
No tiene signos de alarma, especialmente cuando desaparece la
fiebre.
Hematocrito estable.
No hay comorbilidades ni embarazo.
Manejar con Suero oral a libre demanda y abundantes lquidos.
Notificar el caso, llene la ficha epidemiolgica.
El paciente ambulatorio debe de ser revisado diariamente para identificar
signos de alarma, agravamiento de la enfermedad durante la fase crtica;
coordinar con la comunidad para el seguimiento sistemtico.
Grupo B:
Referir a manejo hospitalario para evaluacin y manejo, si existen:
1. Signos de alarma.
2. Pacientes sin signos de alarma pero que presentan:
Enfermedades o condiciones asociadas (embarazo, menores de 1
ao, adultos mayores de 65 anos, obesidad morbida, hipertensin
arterial, diabetes mellitus, hemoglobinopatas, asma, dao renal, hepatopata
crnica y uso de anticoagulantes).
Riesgo social: vive solo o lejos de donde puede recibir atencin mdica, falta
de transporte y pobreza extrema.
118
Grupo C:
Requiere tratamiento inmediato y traslado a una unidad de mayor resolucin,
una vez estabilizado
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
Dengue grave
Choque por gran fuga plasmtica
Acumulacin de lquidos con distrs respiratorio
Hemorragias graves.
Falla de rganos: Heptico, renal, miocarditis.
Enfermedad heptica grave AST, ALT 1000
Alteraciones del estado de conciencia, G<15
Estabilizar pacientes para traslado.
Notifique el caso y llene ficha epidemiolgica.
Criterios de Ingreso:
Todos los pacientes clasificados en el grupo B.
Con condiciones co-existentes y/o riesgo social.
Los clasificados en el grupo C.
Embarazadas.
Personas mayores de 70 aos independientemente de su clasificacin clnica
12. EVALUACIN DE LABORATORIO Y GABINETE PARA DENGUE

EXMENES SOLICITADOS AL INICIO DE LA ENFERMEDAD
Evaluacin de Laboratorio y Gabinete para Dengue
Exmenes solicitados al inicio de la enfermedad.
1. Exmenes solicitados para diagnostico etiolgico del dengue tomados al inicio de
la enfermedad:
- Serologa IgM despus del 5to. da (solo casos graves).
- Reaccin en cadena de la polimerasa (PCR) en Casos severos de dengue y
tomada en los primeros cinco das de enfermedad (casos hospitalizados).
- Aislamiento del virus dengue en Casos severos de dengue y tomada en los
primeros cinco das de enfermedad.
- Notifique el caso y llene ficha epidemiolgica.
Momento de la recoleccin:
119
Al primer contacto del paciente con la Unidad de Salud que cuente con medios para
realizarlo.
Exmenes solicitados al egreso
Prueba serolgica IgM de dengue para los casos que se les haya tomado una
muestra aguda antes de los 5 das.
Aislamiento del virus del dengue a partir de muestreas serolgicas, autopsia
(hgado bazo nodos linfticos, pleural, Lquido cefalorraqudeo), o ambas
(primeros 5 das).
Exmenes de laboratorio para seguimiento de la enfermedad
Al ingreso del paciente debe considerar la toma de:
- BHC con plaquetas
- Examen General de Orina.
- Creatinina
- Transaminasas TGP/TGO (de acuerdo a evolucin del paciente).
- Protenas totales y Fraccionadas, albmina. (Si se dispone en la unidad)
- Radiografa de Trax y/o ultrasonido abdominal.
Para el seguimiento de los pacientes con dengue debe considerarse la toma de:
- BHC con plaquetas cada 24 horas.
Hematocrito capilar 4-2-1 segn severidad si se encuentra disponible.
- Albminas
- TP-TPT (de acuerdo a evolucin del paciente)
- Ultrasonido abdominal y/o Rayos X (de acuerdo a evolucin del paciente)
Opcionales:
- Colesterol.
- Tipo y RH si es necesario
Exmenes de acuerdo al grado de Severidad del Dengue:
Fase febril:
-BHC con plaquetas cada 24 horas.
-VSG
Fase critica
- BHC con plaquetas cada 24 horas
120
- Hematocrito capilar cada 4-2-1 horas segn severidad.

- Protenas totales y fraccionadas cada 24 horas, o por lo menos Albmina de
acuerdo a evolucin del paciente (Si se dispone en la unidad)
- Creatinina (de acuerdo a evolucin del paciente).
- Ultrasonido abdominal (de acuerdo a evolucin del paciente)
Otros exmenes de acuerdo a grado de severidad y/o comorbilidad del paciente con
dengue segn el criterio del mdico.
- Electrolitos Na, Cl, K.
- Gasometra en los casos con choque establecido.
- Electrocardiografa, Ecocardiograma, Troponina, CPK-MB.
- Electro Encfalo Grama
- Puncin Lumbar
Ultrasonido de Abdomen
Se debe de realizar a todo paciente con sospecha de dengue o en el seguimiento de
su enfermedad, esperando encontrar los siguientes hallazgos:
Hepatomegalia (imagen en cielo estrellado)
Engrosamiento de pared vesicular.
Ascitis
Derrame pleural y/o pericrdico
Rayos X de Trax
Se debe indicar de acuerdo al cuadro clnico Pulmonar encontrado, y durante la fase
crtica en caso de sospechar derrame pleural para determinar el ndice de efusin
pleural.
Si es > del 30 % poner al paciente en posicin Semiflower, O2 y valorar ventilacin
mecnica.
NUNCA HACER TORACOCENTESIS, NO PUNCIONAR
121
Laboratorio Clnico:
En las unidades de atencin, a los pacientes en observacin o ingresados se
les realizar los siguientes exmenes de laboratorio:
BHC o Hematocrito cuando no pueda realizarse BHC
Plaquetas.
TP, TPT
Creatinina (de acuerdo a estado clnico del paciente)
Glicemia.
Transaminasas GP/GO
Bilirrubinas
Ultrasonido abdominal
Mientras permanecen ingresados se les tomar muestra para estudios
serolgicos y virolgicos y se les deber llenar la ficha epidemiolgica:
Serologas IgG, IgM.(despus del 5to da, entre el 6to y el 14 avo. Da) y las
muestras para estudios virolgicos.
Mientras permanecen ingresados se les tomar muestra para estudios
serolgicos y virolgicos y se les deber llenar la ficha epidemiolgica:
Serologas IgG, IgM.(despus del 5to da, entre el 6to y el 14 avo. Da) y las
muestras para estudios virolgicos (Aislamiento viral y PCR) ser tomada por
122
orientacin de Vigilancia de la Salud o en los casos de las Unidades Hospitalarias

seleccionadas como unidades centinelas en los primeros tres das de inicio de
sntomas.
13.
MANEJO DEL DENGUE DURANTE EL INGRESO
Manejo del Dengue:

Grupo A:
1. Reposo en Cama
2. Lquidos PO abundantes 6 vasos promedio de Sales de Rehidratacin Oral
(SRO), Leche, jugo de frutas, (precaucin en diabticos), agua de arroz, cebada,
sopas. Dar solo agua puede causar Hiponatremia)
3. Acetominofn 500mg cada 6 horas, por fiebre, si To. Es > o = 38 oC.
4. Recomendar uso de mosquitero permanente.
5. Destruccin de criaderos.
6. No ingerir esteroides, AINES. Ej. Acido acetil salicilico (aspirina), diclofenac,
naproxeno, metamizol, nimesulide y otros (si el paciente est tomando uno de estos
medicamentos debe
consultar con su mdico la conveniencia de suspender el
tratamiento).
7. No administrar antibiticos en la fase febril.
8. No administrar medicamentos intramusculares.
Cuidados Generales:
o Valoracin de signos vitales y perfusin perifrica cada 1 hora, hasta que el
paciente este fuera de la fase crtica y posteriormente cada 4 horas.
o Medicin de diuresis horaria.
o Realizar Hematocrito cada 12 a 24 horas.
o Visita mdica cada 8-12 horas evaluando los puntos anteriores y orientados a
semiologa cardio pulmonar.
o Balance hidromineral cada 6 horas.
123
o Se deber hacer recuento de plaquetas y hematocrito cada 12 horas si el

enfermo tiene recuento de plaquetario <20,000. Si el recuento plaquetario es
>20,000 los exmenes antes mencionados debern realizarse diariamente.
o Contraindicado esteroides, heparina y AINEs.
o Cuidados de enfermera (ver Anexo 1)
o En el paciente con Derrame Pleural se debe medir saturacin de oxigeno
o Paciente con saturacin mayor del 95% se observa solamente
o Paciente con saturacin menor del 95% administrar oxigeno por catter nasal
(2 3 lts)
o Acetaminofn 500 mg cada 6 a 8 horas
o Antiemtico: PRN por nuseas o vmitos.
o Administracin:
Por va oral administrar con alimentos o con agua
Por va parenteral diluido para una concentracin mxima 10 mL en solucin
salina normal (SSN) a pasar en 2 minutos.
o Antimicrobiano: Solamente si se sospecha de infeccin secundaria.
o Anticidos: Inhibidores de bomba (omeprazol) en caso de que el pacientes
presente sangrado de tubo digestivo o antecedentes de lcera pptica
o Omeprazol: 20-40 mg por va oral o IV da
o Evitar la administracin de frmacos va IM
Manejo del Grupo B: Dengue con signos de alarma.

1. Obtenga un Hemograma completo (hematocrito, plaquetas y leucocitos) antes de
hidratar al paciente. Si no dispone de un Hematocrito no debe de retrasar el
inicio de la hidratacin.
2. Paciente con signos de alarma: Administre inmediatamente carga de soluciones
cristaloides a 10 ml kg en 1ra hora, lactato Ringer o SSN 0.9%.
Vigilancia estricta de los S/v. particularmente P. A. Presin de pulso, llenado
capilar.
3. Evale nuevamente al paciente c/hora. Si no existe mejora clnica y la diuresis es
menor < 1 ml kg en 1 hora. Y repita carga a 10 ml/Kg a pasar en 1 hora.
4. Evalu nuevamente al paciente si hay mejora clnica y la diuresis es de 1 ml/kg
o mayor por hora, Reduzca el goteo, pase una carga a 5-7 ml kg en 1 hora, en
124
la siguientes 2 horas y contina reduciendo las cargas a 4ml/Kg por hora. Y en las
dos horas subsecuentes a 3 ml/Kg por hora. Posteriormente si el paciente tolera
la va oral deje lquidos de mantenimiento entre 1-2 ml/Kg/hr en las
subsecuentes 24 hrs a 1,800mlx ASC, divididos 50% sales de rehidratacin oral
y 50% del clculo cristalaloides Intravenoso. Promueva ante todo SRO.
5. Evaluacin clnica sistemtica para detectar precozmente los
signos de choque y valorar hematocrito, la mejora en la hemoconcentracin es
una respuesta positiva a la terapia de rehidratacin.
6. Vigile los parmetros hemodinmicos: P/A, PAM, Presin de pulso, Llenado
capilar, FC, diuresis y estado neurolgico.
7. Reducir los fluidos I.V. gradualmente cuando la severidad del escape de fluidos
disminuye, cerca del final de la fase crtica que1se refleja por: buena diuresis y/o
la ingesta oral adecuada de lquidos y el hematocrito disminuye por debajo de la
lnea de
base en un paciente estable.
Evaluar los siguientes parmetros:

o Signos vitales y de perfusin perifrica c/ hora, hasta que el paciente est
fuera de la fase crtica (las primeras cuatro horas, si la evolucin es
satisfactoria y luego c/ 2 h).
o Diuresis c/ 1 hora. (En las siguientes 4 - 6 horas).
o Hematocrito. (antes del reemplazo de lquidos y despus de l, luego cada 12
a 24 horas.
o Glucosa (Antes del reemplazo de lquidos y repetir segn necesidad, cada 12
24 horas.
o Otros estudios segn rgano afectado y enfermedad asociada.
Si hay mejora:
o La va oral se mantiene segn la tolerancia del paciente, aun en presencia de
signos de alarma.
o Seguimiento o control por el personal de Salud (Enfermeras, Mdicos)
o Los pacientes con signos de alarma deben ser controlados hasta que el riesgo
pase (hasta 48 horas despus de que la fiebre desaparezca).
125
o Debe mantenerse un adecuado balance de lquidos y electrolitos.

Manejo del Grupo C:
Los Pacientes de este grupo corresponden aquellos en que existe fuga capilar
importante y de acuerdo a la magnitud de la fuga, y a las respuestas fisiolgicas
frente a estas.
Caractersticas del choque inicial o compensado:
Es aquel estado progresivo en el cual la funcin de los rganos vitales es mantenida
primariamente por la activacin de mecanismos regulatorios intrnsecos, siendo su
caracterstica la hipoperfusin perifrica con presin arterial normal. Por lo tanto la
identificacin temprana de esta etapa es crucial.
Se evaluara hemodinmicamente de acuerdo a la tabla siguiente:

Evaluacin hemodinmica; cambios hemodinmicas continuos (Presentes al
menos 2 o 3 cambios)
126
127
Manejo Choque Compensado:

1. Control de hematocrito previo a la resucitacin con fluidos:
2. Iniciar reanimacin con solucin salina isotnica 0.9% o Ringer a 20 ml/kg en 30
minutos.
Evaluar al paciente (signos vitales, llenado capilar, hematocrito,diuresis) y
decidir segn la situacin:
3. Si la condicin del paciente mejora: los fluidos I.V con cristaloide deben
continuarse y reducirse a 10 ml/kg por 1 hora. Si la condicin clnica es
favorable (hasta que desaparezcan los signos de hipoperfusin) continuar
descendiendo los lquidos IV de la siguiente manera: 7 ml/kg/por hora y en la
siguiente hora a 5 ml/Kg/hora.
Luego reducir: a 4ml/kg/hora, siguiente hora a 3ml/Kg/hora, siguiente hora a
2ml/kg/hora.
Dependiendo del estado hemodinmico: si est estable se puede mantener
lquidos a 1-2ml/Kg/hora 1,800 ml x ASC por 2448 h. Muy importante siempre
que el paciente tolere la va oral administrar el 50% del t por medio de SRO, y
50% Intravenoso para evitar sobrecarga hdrica.
No olvidar monitorear glicemia.
Manejo del Choque descompensado: Hay dos escenarios:
1. Si los datos de choque persisten: (llenado capilar lento, oliguria, taquicardia
o presin de pulso 20 mmHg, elevacin de lactato > 2mmol/L )realizar
control de hematocrito despus de la primera carga:
Repetir una segunda carga de solucin cristaloide (Ringer Lactato a 20
ml/kg por 1 hora. Si el paciente mejora (se estabilizan los parmetros
hemodinmicos, sin signos de hipoperfusin , ni choque) empezar el
descenso de los lquidos IV.
Despus de la segunda carga, si hay mejora: reducir la infusin de
cristaloides a 10 ml/kg por 1 hora y luego continuar la reduccin a 7ml/Kg/ en 1
hora, segn el estado clnico, tercer hora a 5 ml/Kg/pasar en 1 hr, continuar
reduccin como 4 ml/Kg/ en 1 hora y luego a 3 ml/Kg/por 1 hora.
128
Se sugiere continuar con lquidos de mantenimiento a 1-2 ml/Kg/hr/por 24-48

hrs, procurar la va oral (calcular lquidos 50% Intravenoso con cristaloides y
50% SRO).
Manejo del choque persistente por dengue:
Principios del Manejo: Debe ser manejo de UCI, encaminado a metas
hemodinmicas precisas, siempre evitando la sobrecarga hdrica que pueda
llevar al paciente al edema de pulmn hidrosttico y que tenga necesidad de
ventilacin mecnica. Se debe garantizar PAM >65 mmHg, vital para mantener
la presin de perfusin a rganos vitales, mantener diuresis > 0.5 ml/kg/hora,
PVC aproximada a 8 mmHg, Saturacin venosa central, idealmente 70%.
Si persisten datos de choque despus de 2 cargas a 20ml/Kg/ (primera en 30
minutos y segunda en 1 hora) significa que despus de 2 hrs el paciente sigue
inestable considere colocar catter venoso central para valorar continuar con
lquidos de acuerdo a Presin venosa central, valorar tambin saturacin
venosa central, necesidad de apoyo como vasopresores.
Decidi colocar Catter venoso central: Siguientes escenarios
Primer escenario:
Si hematocrito permanece alto con PVC baja (< 6 mmHg) y si persiste
hipotensin y acidosis metablica, lactato elevado, oliguria; valorar una tercera
carga 10ml/Kg/para 30 minutos.
Puede presentar los siguientes resultados:
Si la presin arterial media no mejora, no llega a la meta, que es una PAM
>65 mmHg, significa que continan los datos de choque y si PVC de control
est entre 8-10 mmHg, considerar uso de vasopresores, puede usarse
norepinefrina o dopamina. No usar dopamina en pacientes con taquicardia,
en estos pacientes se prefiere norepinefrina. As como continuar el
descenso progresivo de los liquidos hasta llegar a los lquidos de
mantenimiento a 2ml/Kg/Hr.
129
Si hay mejora clnica y el hematocrito disminuye, continuar con lquidos

cristaloides a 10 ml/kg/hora durante 1, en la siguiente hora a 7ml/kG/en 1 hora,
disminuir en siguiente hora a 6 ml/Kg/ en 1 hora y posteriormente a 5ml/kg/1
hora, despus a 4ml/Kg/en 1 hora y en descenso progresivo hasta llegar a
2ml/Kg/hora o menos por 24 - 48 horas despus del estado de choque.
Segundo escenario:
Si el paciente a pesar de la tercera carga no mejora la presin arterial media a
ms de 65 mmHg, y PVC est entre 8-10 mmHg, a pesar del apoyo de aminas
vasoactivas, no logra mejorar la perfusin tisular, llenado capilar lento, diuresis
disminuida < 0.5ml/Kg/hr, lactato elevado, valorar saturacin venosa central,
tomar muestra de catter venoso central, si esta es menor de 65%, se podra
administrar carga de coloides se prefiere Albmina, sobre cualquier otro
coloide ya que los otros coloides estn asociados a empeoramiento de la
coagulopata o deterioro de la funcin renal. Podra utilizarse Albumina
hiperonctica al 20%.
Al terminar la administracin de carga con albmina, medir nuevamente PVC,
y Saturacin venosa central.
Si no dispone de albmina podra administrar cuarta carga a 10ml/Kg/en 30
minutos. AL finalizar carga valorar PVC si esta es mayor de 12 mmHg, no
administrar ms cargas, solo vasopresores. Y si la PVC en mediciones
subsecuentes sigue alta considerar inotrpicos.
Nota: la gasometra venosa central se toma del extremo distal de catter
venoso central que queda justo en la entrada de la aurcula derecha.
Tercer Escenario: Falla cardaca.
Si luego de una tercera carga de cristaloides persisten
todava datos de
choque, Presin venosa central > 12 mmHg, saturacin venosa central < 65%,
sospechar datos de falla cardaca, adems del uso de vasopresor, debe
realizarse ecocardiograma para valorar la fraccin de eyeccin. Adems se
sugiere iniciar con inotrpicos, Dobutamina iniciar a 3mcg/Kg/min, aumentar
dosis respuesta, teniendo como meta saturacin venosa central 70%.
130
Si hay datos de falla cardiaca (aumento de taquicardia, aparicin de estertores

crepitantes o datos de edema agudo de pulmon) suspender inmediatamente
cargas de volumen, disminuir lquidos de base a 1ml/Kh/hr y administrar dosis
baja de diurtico solo si la PAM > 70 mmHg.
Cuarto Escenario:
Valorar hemorragia oculta:
Si pese a estas medidas (Lquidos, vasopresores e inotrpicos) el paciente persiste
hipotenso, y el hematocrito presenta descenso progresivo descartar sangrado
oculto.
Adems manejar enrgicamente las siguientes entidades: sndrome compartimental
abdominal, acidosis metablica profunda,
hipocalcemia.
Si hematocrito disminuye rpidamente, tratarla preferentemente con paquete
globular. Posteriormente pueden ser necesarias mas cargas de cristaloides en las
siguientes 24 a 48h.
Tratamiento de la sobrecarga de volumen:
La sobrecarga de volumen, con grandes derrames pleurales y ascitis, es una
causa comn de insuficiencia respiratoria aguda en el dengue grave.
Otras causas incluyen el edema pulmonar agudo, la acidosis metablica
importante por choque grave y el sndrome de dificultad respiratoria aguda.
Las causas de sobrecarga de volumen son:
La administracin rpida o excesiva de lquidos por va intravenosa sin una
evaluacin continua de la hemodinmica, sobre todo en adultos.
El uso incorrecto de soluciones poli electrolticas hipotnicas en lugar de
isotnicas.
La transfusin inapropiada de plasma fresco o soluciones coloides.
La continuacin de los lquidos intravenosos despus de resuelta la
extravasacin de plasma, despus de la fase crtica.
131
VIGILANCIA DE LA PACIENTE EMBARAZADA:

La paciente embarazada el manejo es intrahospitalario y de acuerdo a la
clasificacin clnica de la severidad
MANEJO DURANTE EL INGRESO:
Cuidados Generales de paciente embarazada
1)
2)
3)
4)
Reposo en cama y garantizar una adecuada hidratacin.

Signos vitales cada dos horas si la paciente esta estable.
En mujeres que toleran va oral:
Administrar lquidos abundantes con sales de rehidratacin oral
principalmente sobre la va parenteral.
5) Control de FCF y actividad uterina cada 2 horas y modificar segn el estado
clnico de la paciente, edad gestacional y etapa del trabajo de parto.
6) Realizar ultrasonido obsttrico y pruebas de bienestar fetal.
7) Si presenta amenaza de parto pre-trmino cumplir protocolo, garantizando el
esquema de maduracin pulmonar va IV (Intra-Venosa) a excepcin de
aquellas pacientes en el grupo C, con complicaciones hemorrgicas o en
aquellas en las cuales est incrementado el riesgo de hemorragia.
8) No interrumpir el embarazo hasta lograr compensacin hemodinmica y
clnica de la paciente, procurando realizar cualquier procedimiento quirrgico
con recuento plaquetario 50,000.
9) La interrupcin por va cesrea debe de realizarse solo en pacientes con
emergencias obsttricas, procurar realizarla fuera de la fase con indicacin
absoluta de cesrea.
10)
Realizar tiempo de coagulacin junto a la cama, TP, TPT, fibringeno, si
estn prolongados administrar plasma fresco congelado y valorar uso de
crioprecipitados segn fibringeno.
11)
Transfundir plaquetas si recuento es menor 50,000 si ser sometida a
intervencin obsttrica (1 U x 10Kg), media hora previa a la ciruga.
12)
Transfundir concentrado de plaquetas solo si presenta recuento
plaquetario 5000 tenga o no sangrado.
13)
Si presenta plaquetopenia > 5,000, se puede transfundir concentrado de
plaquetas solo si hay manifestaciones de sangrado que sea potencialmente
132
peligroso para la vida (HTDA, STV, hemorragia pulmonar, sangrado

intracraneal).
14)
Si fibringeno es 100 mg/dL priorizar Crio Precipitado (1Ux10Kg)
15)
Si fibringeno es mayor de 100 mg/dL, TP, TPT menor de 1 a 5 veces al
valor normal de control, considerar Plasma Fresco Congelado (10 ml/Kg) a
pasar en 1 hora.
14.
CRITERIOS DE ALTA
Criterios de Alta
Ausencia de fiebre por 24-48 horas
Mejora del estado clnico
Buen estado general
Adecuado apetito
Buen estado hemodinmico
Adecuado gasto urinario
No hay dificultad respiratoria
Incremento del nmero de plaquetas si la cifra es > de 100,000
Estabilidad hemodinmica sin lquidos IV
Control de su patologa de base
En el caso de embarazadas bienestar fetal adecuado.
Nota: Esperar al menos 48 horas despus del choque por dengue para
prescribir alta del paciente
Criterios de alta de la embarazada
Ausencia de fiebre por 24- 48 horas

Mejora del estado clnico en relacin a mejorar sus complicacionesAdecuado apetito
Buen estado hemodinmico
Adecuado gasto urinario
No dificultad respiratoria
Control de patologas agregadas
Bienestar fetal adecuado
Incremento en el nmero de plaquetas mayor de 1000 Reportar a vigilancia
epidemiolgica
133
Cita a la consulta externa de su unidad de salud a las 48 horas
COMPLICACIONES MATERNAS Y FETO NEONATALES

Complicaciones Maternas:
Encefalitis, los signos de encefalitis tales como convulsiones o coma son poco
frecuentes; aparecen en casos de choque prolongado evidenciando
hemorragias graves en el encfalo
Hepatopatas, hepatitis y fallo heptico agudo. Encefalopata asociada a
insuficiencia heptica aguda es frecuente
Miocardiopatas, miocarditis y fallo miocardio agudo
Insuficiencia renal aguda que suele aparecer en la fase terminal
Sndrome hemoltico urmico
Convulsiones
Coagulacin Intravascular Diseminada
Hemorragia pulmonar
Desprendimiento placentario
Hematoma placentario
Fetal/Neonatal4:
Muerte fetal
Fiebre
Trombocitopenia
Nacimiento pretrmino
Retardo del Crecimiento Intra Uterino (cuando la madre tuvo forma
hemorrgica de la enfermedad)
15.
CUIDADOS DE ENFERMERA AL PACIENTE CON DENGUE
Los cuidados desde el inicio deben de seguirse:

Uso de mosquitero en la fase febril.
134
Tener preparado las herramientas necesarias para la utilizacin de fluidos

parenterales brnula,DW 5%, sol salina, guantes, NaCl, Dextrn 40%, Sol
salina.
Debe tenerse disponible los esfingomanmetros de diferentes tallas para los
diferentes grupos de edad
Disponibilidad de jeringas, lancetas, alcohol, micro capilares tubos con
heparina y sin heparina, guantes algodn.
Debe tener disponible equipo de resucitacin
Debe tener paciencia y actitud educativa para los familiares del paciente.
Debe notificar los cambios de los signos vitales signos de alarma al mdico a
cargo del servicio.
Cumplir con las rdenes del mdico
En embarazadas adems de los controles de los signos vitales, se deber
realizar control de la vitalidad del beb (frecuencia cardaca fetal y movimiento
fetales) actividad uterina. Colocar a la Embarazada en decbito lateral
derecho.
Reportar:
Vmito
Alteraciones de la conciencia
Hipotermia
Deshidratacin
Piel fra
Mal llenado capilar
Saturacin de Oxgeno
Datos de sangrado importantes
Convulsin
Dolor abdominal
Intolerancia de la va oral
Disnea
Hemoglobinuria /hematuria
Disminucin de la orina
Conteo plaquetario menor de 100.000
Distensin abdominal
Disminucin de presin de pulso (presin sistlica- presin diastlica) menor
de 20 mm Hg.
135
Hipotensin
En la embarazada reportar sangrado, presencia o aumento de dolor
abdominal, aumento o disminucin de frecuencia cardaca fetal o movimientos
fetales.
Tener en cuenta datos de buena condicin o mejora:
Mejora del apetito
Inicio de rash/ exantema
Prurito en las extremidades
Durante la Fase febril
Seguir orientaciones dadas por el medico
Registrar signos vitales, manifestaciones clnicas en los instrumentos
estandarizados cada 2 hrs.
Uso de paos hmedos o esponja
Toma de signos vitales de acuerdo a indicacin medica
Ofrecer abundantes lquidos y jugos naturales suero oral Vigilar cambio de la
fiebre (afebril o hipotermia)
Vigilar frecuencia de los vmitos, reportar datos de deshidratacin
Si se presenta dolor abdominal orientar posicin cmoda
Vigilar datos de sangrado gastrointestinal
fetales
Durante la fase crtica
Registrar signos vitales, manifestaciones clnicas en los instrumentos
estandarizados cada 1-2 hrs o segn indicacin mdica.
Pulsos rpidos
Deterioro clnico
Sangrado
Vigilar nmero de vmitos
Dolor abdominal severo y persistente
Tendencia al sueo
Extremidades fras
Disociacin trmica
Piel moteada
136
Llenado capilar mayor de 2 segundos

Irritabilidad, confusin
Disminucin de la orina
Lentitud en el lenguaje
fetales.
Durante la fase de recuperacin

Explicar al paciente los riesgos de esta fase, tales como Lipotimia, prdida del
apetito, prurito intenso, abulia, anhedonia, estados depresivos.
Ofrecer alimentos nutritivos.
Prevencin de las infecciones
Cuidados de higiene
Dar seguimiento a su patologa de base
Buscar ayuda ante cualquier cambio en su estado de salud
137
16. ALGORITMO PARA LAS ESTRATEGIAS DE DIAGNSTICO Y

TRATAMIENTO
138
6-Embarazo Prolongado
1. INTRODUCCION
Definicin
Embarazo prolongado (EP) es aquel que se extiende ms all de las 41 semanas de
amenorrea completa o 287 das del ltimo periodo menstrual. Se considera que un
embarazo prolongado se asocia a mayor morbi-mortalidad perinatal. El riesgo de
mortalidad fetal aumenta en 2.5 veces en gestaciones de 41 a 42 semanas; as
mismo est asociado con distocia de labor y cesrea.
Se estima que de 4 a 19% de los embarazos alcanzan las 42 semanas y del 2 a 7%
completan 43 semanas. En otros estudios la incidencia vara entre el 5 y 8% de los
partos y es considerado de alto riesgo por condicionar una mayor morbi-mortalidad.
La mortalidad fetal aumenta hasta un 12% despus de las 42 semanas y se duplica
a las 43 semanas. Aproximadamente un tercio de las muertes se deben a asfixia
intrauterina por insuficiencia placentaria, contribuyendo adems con la mayor
incidencia de malformaciones, especialmente del sistema nervioso central. A la
asfixia perinatal se agrega adems, la compresin del cordn umbilical y el
sndrome de aspiracin meconial.
El retardo del crecimiento o el Feto pequeo para edad gestacional, son condiciones
que se observan con mayor frecuencia en el embarazo prolongado, dado que
existen elementos fisiolgicos de deterioro como son redistribucin de flujos a nivel
fetal con disminucin de tasa de filtracin glomerular (Oligohidramnios), datos de
envejecimiento placentario con reduccin de los fenmenos de intercambio materno
fetal en el espacio intervelloso con el consiguiente impacto en las reservas fetales y
su compromiso de asociarse a una morbilidad materna.
Con menor frecuencia de asociacin y teniendo como factor de riesgo la Diabetes
gestacional o pre gestacional podra aparecer macrosoma, que constituye factor de
riesgo para traumatismo obsttrico (fractura de clavcula, parlisis braquial, cfalo
hematoma). Otros riesgos son la dificultad para regular la temperatura y
complicaciones metablicas como hipoglicemia y policitemia. El 20 a 25% de los
recin nacidos postrmino concentra el alto riesgo perinatal.
139
En el momento actual, los elementos biofsicos y teniendo una buena clnica

obsttrica de base: anamnesis, altura uterina, circunferencia abdominal, volumen del
lquido amnitico, ganancia de peso materno y la prueba de movimientos fetales,
permiten un seguimiento clnico adecuado de estos pacientes.
2. POBLACION DIANA
Todas las pacientes con embarazo no complicado que han alcanzado las 41
semanas de gestacin que soliciten atencin en las unidades de salud.
Todas las pacientes embarazadas en las unidades de atencin primaria, que segn
los censos gerenciales, hayan cumplido esta edad gestacional, en las cuales se
debe garantizar bsqueda activa y referencia inmediata a la unidad de salud
correspondiente.
3. ACTIVIDADES
Atencin en la unidad de salud a toda paciente con embarazo prolongado.
Evaluacin del bienestar materno fetal a toda paciente que haya alcanzado
las 41 semanas de gestacin.
Manejo activo: Interrupcin del embarazo.
Establecer las mejores condiciones para realizar induccin y/o conduccin de
trabajo de parto.
Garantizar que el nacimiento se produzca en las unidades de salud que
favorezcan la atencin del recin nacido.
4. DEFINICION CLINICA DEL PROBLEMA
Estadsticamente, segn la Clasificacin Internacional de enfermedades (CIE 10),
establece la edad gestacional segn el nmero de semanas cumplidas. Tomando en
consideracin la maduracin neurolgica fetal y de acuerdo a clasificacin del
Colegio Americano de Ginecologa y Obstetricia (ACOG) la edad gestacional se
encuentra en los siguientes rangos:
140
Trmino temprano: 37 semanas a 38 semanas y 6 das.

Trmino completo (A Trmino): 39 semanas a 40 semanas y 6 das.
Trmino tardo (Prolongado): 41 semanas a 41 semanas y 6 das.
Postrmino: Mas all de las 42 semanas
El concepto de trmino temprano es equivalente a la etapa en la que a pesar de

una mayor sobrevida fetal en comparacin con un embarazo menor a las 37
semanas, an existen fenmenos de maduracin neurolgica llevndose a cabo y
que se completan a las 39 semanas en pacientes sin morbilidad. Los fenmenos
placentarios y los datos de madurez de manera temprana y en pacientes con
morbilidad se modifican y se aceleran en pacientes con patologas maternas
favoreciendo el desarrollo neurolgico ms temprano, con el fin de que el feto se
adapte a las nuevas condiciones extrauterinas. Por tanto en el periodo de 37
semanas a 38 semanas y 6 das, no deben de realizarse intervenciones de
finalizacin del embarazo sin causa justificada.
5. CLASIFICACIN
Para fines de estandarizar el manejo de la paciente con edad gestacional mayor al
de embarazo a trmino se establece:
Embarazo Prolongado: A partir de 41 semanas hasta 41 6/7 semanas
cumplidas.
Embarazo Postrmino: A partir de las 42 semanas cumplidas.
6. EPIDEMIOLOGA
La posibilidad que el parto ocurra a los 280 das exactos, luego del primer da de la
ltima menstruacin, es slo de 5%. Por ejemplo, la incidencia de embarazo
prolongado cambi de 7.5% por fecha de ltima menstruacin, a 2.6% cuando se
bas en ecografa temprana, y a 1.1 % cuando el diagnstico requiri datos de
ecografa y menstruales para alcanzar 294 das o ms.
Por cada 1,000 mujeres con embarazo prolongado sometidas a manejo activo
se podra evitar 1.5 muertes perinatales en comparacin con una conducta
expectante.
Por cada 1,000 embarazadas con induccin del trabajo de parto en embarazo
prolongado se reducira: 21 cesreas si la induccin se realizara al alcanzar
las 41 semanas de gestacin; 23 cesreas si la induccin se realiza con
141
Prostaglandinas.
En los recin nacidos de pacientes inducidas, se observ una reduccin del
27% de Sndrome de aspiracin de meconio, comparados con los recin
nacidos de madres con manejo expectante.
7. ETIOLOGA
No existen agentes etiolgicos especficos.
8. DIAGNSTICO
Seguridad en fecha de su ltima menstruacin
Ultrasonido del I trimestre, o en su defecto que sea menor de 20 semanas
Si NO tiene disponible los elementos diagnsticos anteriores, refiera a un nivel

de mayor resolucin.
9. EVALUACION FETAL Y MANEJO

Ultrasonido obsttrico, con el fin de determinar edad gestacional, valorar el grado
de madurez placentaria, medir el ndice de lquido amnitico.

Perfil biofsico donde est disponible y segn criterio obsttrico.
Monitoreo Fetal electrnico: Prueba sin estrs y monitoreo intraparto. (Segn
disponibilidad)
Flujometria Doppler si hay indicacin y disponibilidad
Amnioscopia. (Segn disponibilidad). Es importante mencionar que la valoracin
del lquido amnitico (visualizacin) a travs de especuloscopa en pacientes con
membranas integras tiene una sensibilidad de 68% para la visualizacin del
Lquido amnitico meconial y permitira una vigilancia ms oportuna.
La presencia de Lquido amnitico meconial por s mismo, no es indicacin
absoluta de cesrea, sino el anlisis del entorno clnico en la que se encuentre la
paciente. No se debe de indicar cesrea por la sola presencia del lquido amnitico
meconial si no existe otra situacin clnica que comprometa la sobre vida fetal.
La conducta obsttrica, estar determinada, por los resultados obtenidos de las

pruebas de bienestar fetal y las condiciones maternas.
142
10.
MANEJO Y PROCEDIMIENTOS
TODA PACIENTE CON DIAGNSTICO DE EMBARAZO PROLONGADO DEBE

DE SER HOSPITALIZADA. NO RETRASAR LA INDUCCION DEL PARTO, EN
VISTA DE QUE ESTO INCREMENTA LOS RIESGOS DE RESULTADOS
PERINATALES ADVERSOS.
Se debe de garantizar condiciones maternas y fetales favorables; para poder

realizar induccin y/o conduccin del trabajo de parto en el que se garantice el
mejor ambiente para el nacimiento y atencin del recin nacido.
INDUCCIN
Mtodo o intervencin para iniciar artificialmente las contracciones uterinas.
Producir borramiento y dilatacin mediante la maduracin cervical
El trabajo de parto resultante debe ser reproducido exactamente igual al parto
normal y espontneo.
CONDUCCIN
Accin de guiar las contracciones uterinas similares a las de un trabajo de parto
normal. En pacientes que ya haban iniciado contracciones uterinas tiles, se
presentan datos de hipodinamia uterina y habindose descartado causa de parto
obstruido se necesita regularizar la dinmica uterina.
Objetivo: lograr el parto.
En este caso, el trabajo de parto espontneo o inducido ya se haba iniciado.
Se deber de evaluar en TODA paciente con embarazo prolongado el Score de
Bishop para calcular el grado de maduracin cervical y anotarse en el
expediente clnico.
143
SISTEMA DE CALIFICACIN CERVICAL DE BISHOP

FACTOR
Borramiento (%)
0 30
40 50
60 70
80 ms
Dilatacin (cm)
Cerrado
12
34
5 ms
Altura de la
presentacin (Plano)
Libre
Abocado fijo
II
Consistencia
Firme
Medio
Blando
---
Posterior
Intermedio
Central
---
Posicin
Induccin favorable: score de 6 o ms.

Induccin desfavorable: score de 5 o menos.
La evidencia disponible demuestra que en pacientes con score de Bishop con

puntaje menor de 5, se debe de utilizar misoprostol para induccin de la
maduracin cervical, dado que las Pg E1 son el mtodo ms eficaz para
alcanzar maduracin cervical. (NE 1B. GR A). Con score de Bishop mayor o
igual a 6 puntos, hacer uso de oxitocina para conduccin del trabajo de parto.
(NE 1A. GR A)
11.
INDUCCION Y CONDUCCION DEL TRABAJO DE PARTO
Debe considerarse como cualquier otro procedimiento mdico o quirrgico. y la

paciente debe ser informada y consentir o rechazar en forma escrita el
procedimiento.
Dicha informacin debe incluir: indicaciones de la induccin, eleccin del mtodo
a utilizar y los riesgos potenciales o consecuencias de su uso.
Indicaciones: La madre y/o el feto se benefician ms de la terminacin del
embarazo en vez de su continuacin. Beneficios: deben ser mayores que los
riesgos potenciales de continuar el embarazo.
144
Debe realizarse en la sala de preparto o en sala de ARO. Bajo la vigilancia

continua del personal calificado y con todas las condiciones que permitan una
adecuada vigilancia de la evolucin del Trabajo de parto.
En todas las unidades hospitalarias la administracin de dosis de maduracin
cervical debe de ser por el mdico de mayor jerarqua.
Contar con un espacio disponible en sala de operaciones ante cualquier
eventualidad durante la induccin y/o conduccin del trabajo de parto, as como
tambin disponer de tocolticos en las reas donde se realiza la induccin.
Se establecen diferentes mtodos para realizar induccin del trabajo de parto, se

abordarn los mtodos farmacolgicos que se encuentran disponibles en la mayora
de unidades de salud del pas.
INDUCCION DE TRABAJO DE PARTO
I.
OXITOCINA
a) Generalidades
Polipptido de 9 aminocidos, producido a nivel de ncleos supra pticos y para
ventriculares del hipotlamo y secretado por hipfisis posterior en forma pulstil
hacia la circulacin sangunea. La presentacin se encuentra en ampolla de 1 ml
con 3 / 5 / 10 unidades. Almacenarse en cadena de fro entre 4 y 8 C, o de
acuerdo a las recomendaciones del fabricante.
Dentro de sus funciones estimula la transmisin nerviosa en musculatura uterina,
contribuya a galactopoyesis y disminuye tasa de filtracin glomerular y excrecin
renal de agua y electrolitos.
NO
TIENE VALIDEZ DEMOSTRADA PARA INDUCIR MADURACIN

CERVICAL. (NE IA, GR A). POR TANTO SE RECOMIENDA NO USAR
OXITOCINA EN PACIENTES SIN TRABAJO DE PARTO.
Debe usarse con crvix favorable: Score de Bishop de 6 ms
Es apropiado el esquema de lento incremento y baja dosis mxima.
NO debe administrarse 6 horas antes de la ltima aplicacin de prostaglandinas,
salvo que se demuestre que no hay actividad uterina regular.
Debe de ser indicada por el mdico de mayor jerarqua y la vigilancia se debe de
realizar de forma estricta por personal calificado.
145
b) Esquema de tratamiento ms usado:
Comenzar con 1 2 mU / minuto y aumentar cada 30 minutos
Usar la dosis mnima posible: 1 mU / minuto c/ 30 minutos
Dosis mxima: 20 mU / min No exceder de 32 mU / minuto.
Si se aumenta la dosis antes de los 30 minutos hay mayor riesgo de

hipercontractilidad uterina
Altas dosis: trabajo de parto precipitado.
Vigilancia estricta de la frecuencia e intensidad de contracciones para evitar

hiperestimulacin.
II.
PROSTAGLANDINAS
a) Generalidades
El misoprostol intravaginal es un excelente inductor del parto, seguro,

efectivo y ms econmico que la oxitocina y con menos estrs para la
paciente. (NE IA, GR A)
Mejora el xito del parto vaginal; Baja la frecuencia de cesreas. (NE IA, GR A)
Mejor satisfaccin materna por menos riesgo de efectos colaterales
Bajo Costo, por ser termoestable, efectivo para provocar contracciones uterinas
b) Presentaciones
Presentacin:Tabletas de 200 mcg (Se deber de realizar fraccin de tableta
ranurada)
La dosis inicial, el intervalo entre dosis y la dosis mxima varan
considerablemente; esto explicado por una probable respuesta individual en cada
paciente
VA SUB LINGUAL: La absorcin es ms rpida logrando incremento del tono
uterino a los 10 minutos de la administracin. Presenta una similar curva
farmacocintica que la va oral, pero logrando concentraciones plasmticas ms
elevadas que la va oral.
No hay diferencias entre la administracin intracervical y la intravaginal
El misoprostol administrado por va oral, vaginal y ms recientemente sublingual, se ha mostrado ms eficaz para la maduracin del cuello uterino que
el dinoprostone, gel cervical PGE2 o la oxitocina y es capaz de inducir el
trabajo de parto por s mismo.
c) Esquema de tratamiento
146
El misoprostol es particularmente til cuando el cuello del tero est
inmaduro, o sea, con score de Bishop menor que 6.

Se recomienda el uso de 25 - 50 mcg de misoprostol C /6 hrs por un mximo
de 3 dosis en un perodo de 24 horas, va oral o vaginal. Si la paciente no ha
entrado en trabajo de parto, descansar durante la noche y reevaluar en la
maana siguiente.
Uso para induccin de trabajo de parto va vaginal
Recomendamos humedecer la tableta con agua, antes de colocarla en la vagina
En las siguientes 24 horas se puede utilizar 3 dosis ms de misoprostol en igual
dosificacin de 25 mcg C/6 hrs hasta por un mximo de 3 dosis.
Se recomienda el uso de misoprostol de 3 dosis cada 24 horas hasta completar 6
dosis en 48 horas. NO ESTA INDICADO EL USO DE 6 DOSIS DE
MISOPROSTOL (CONTINUA) EN 24 HRS.
Si se alcanza actividad uterina til y/o hay progresin de las modificaciones
cervicales NO SE DEBE DE ADMINISTRAR una nueva dosis, hasta valorar
nuevamente el Score de Bishop por el mdico de mayor jerarqua y hacer un
nuevo clculo del mismo.
Antes de cada nueva dosis de misoprostol se debe de evaluar integralmente a la
paciente, as como las condiciones fetales, por el recurso ms calificado.
Se debe de revalorar antes de cada nueva administracin de misoprostol el
Score de Bishop debiendo de dejarse consignado en el expediente clnico.
Si despus de alguna dosis de misoprostol se hace necesario la utilizacin de
oxitocina, por las nuevas modificaciones cervicales encontradas, segn el score
de Bishop, se debe de esperar al menos un perodo NO MENOR de 6 horas.
Despus de las primeras 6 dosis de misoprostol y si las condiciones
maternas y fetales lo permiten usar Oxitocina a 1 miliunidad constante
(siempre y cuando haya habido progreso de condiciones cervicales con las
primeras 6 dosis de misoprostol), con el fin de progresar modificaciones
cervicales, se sugiere usar por un periodo mximo de 6 horas
La evidencia disponible establece que despus de este perodo (6 dosis totales
de misoprostol y 6 horas con oxitocina) puede considerarse induccin fallida,
debiendo establecerse la causa de la misma y Si no existe progreso en las
modificaciones interrumpir por va alta.
d) Vigilancia de trabajo de parto en pacientes con misoprostol

147
Una vez que se realizaron las pruebas de evaluacin del bienestar materno fetal,
se podr iniciar la induccin con misoprostol tomando en consideracin las
siguientes recomendaciones:
Controles maternos generales:

Hidratacin adecuada de la paciente mediante la administracin de
lquidos adecuados por va oral
Garantizar administracin de dieta blanda con suficiente aporte calrico
durante la induccin del trabajo de parto (No tener a paciente en ayunas)
Va perifrica IV disponible solo de ser necesario

Signos vitales cada 2 horas estricto
Monitoreo clnico:
EL MISOPROSTOL ES DE USO ESTRICTO HOSPITALARIO
Se debe de administrar bajo vigilancia estricta de personal calificado
Vigilancia estricta C/ 30 minutos y evidencia en expediente clnico
de signos vitales y Contractilidad uterina: tono, frecuencia, intensidad,
duracin.
Frecuencia cardaca fetal cada 30 minutos.
Monitoreo electrnico externo de las contracciones y de la frecuencia
cardaca fetal cada 2 horas
Tener disponible acceso a sala de operaciones ante cualquier
eventualidad
12.
MANEJO HOSPITALARIO
a) Ingreso al servicio de ARO, o en cualquier otro servicio que se haya

designado donde realizar la vigilancia de aquellas pacientes con induccin y/o
conduccin de trabajo de parto
b) Dieta blanda con requerimientos calricos oportunos y lquidos orales
c) Estudios de laboratorio segn corresponda
d) Enviar pruebas de bienestar fetal, segn las disponibles
e) Iniciar induccin/ conduccin de trabajo de parto, previa valoracin de score
de Bishop
f) La valoracin de las condiciones cervicales debe de realizarse por el mdico
de mayor jerarqua
g) En los lugares donde est disponible es importante considerar medicin
148
de longitud cervical con el fin de evaluar respuesta al misoprostol,

idealmente debe de iniciarse con un cuello menor a 30 mm, lo que de
manera general indica una tasa de xito de 75% en la induccin de la
maduracin cervical.
h) Se recomienda usar misoprostol durante AM, mximo hasta las 11 PM.
i) Se reiniciar induccin siempre y cuando sea en AM.
e) CONTRAIDICACIONES DEL USO DE MISOPROSTOL

La principal contraindicacin es el ANTECEDENTES DE CESREA(S)
PREVIA(S) o de otra cicatriz uterina, por el mayor riesgo de rupturas uterinas
en particular en el III trimestre (29 a 40 semanas).
Mala salud general: historia de enfermedades cerebro- vasculares o cardiovasculares, hepatopatas, neuropatas. Diabetes Mellitus e hipertensin
arterial descompensadas.
Coagulopatas.
Alergia a las prostaglandinas o antecedentes de hipersensibilidad al
medicamento.
f) SITUACION ESPECIAL
En pacientes que presentan muerte fetal (o en embarazadas con
otra situacin que requiera finalizacin de la gestacin), con
antecedentes de cesrea (con periodo Intergensico mayor de 18
meses, sin contraindicacin materna para va vaginal) y
embarazos de I y II trimestre (hasta las 28 semanas inclusive) se
puede hacer uso del misoprostol en dosis de 200 mcg cada 6 horas
por un total de 4 dosis en 24 horas.
En las prximas 24 horas sino hay expulsin se puede repetir igual
cantidad de dosis (4 dosis)
INTERPRETACIN DE LAS ANORMALIDADES DE LA

FRECUENCIA CARDIACA FETAL
149
Prueba sin estrs (Tambin llamada NST por sus siglas en ingles)
Es el registro en papel de la Frecuencia cardiaca fetal
Evala la relacin que guardan los ascensos en la lnea de base de la
frecuencia cardaca fetal en respuesta a contracciones uterinas
Debe de realizarse en condiciones basales mnimas:
Paciente no debe de presentar ayuno mayor a 6 horas
No se debe administrar carga glucosada previo a realizacin de prueba (se
debe de enviar a la paciente a ingerir alimentos y 20 minutos despus realizar
la prueba). Las cargas de DW 5%, 10% y al 50% provocan desequilibrio
metablico en la glucosa a nivel del espacio intervelloso causando
incremento de falsos positivos en el resultado de la prueba y provocando
mayor respuesta de hiperinsulinemia fetal que es altamente perjudicial.
El registro del trazo debe de ser al menos 20 minutos (cumpliendo las
caractersticas de un trazo con buena integracin)
No existe evidencia que demuestre que la administracin de Dextrosa y
oxgeno por cnula nasal a la madre favorezcan la mejora en el resultado
del NST, siendo al contrario perjudiciales para el feto, POR TANTO AMBAS
MEDIDAS DEBEN DE DESCONTINUARSE.
Considerar si paciente est siendo tratada con algn frmaco que pueda
alterar variabilidad fetal (principalmente Dexametasona)
El objetivo primordial de la prueba es valorar la integracin de la frecuencia
cardiaca, no as la presencia de movimientos fetales; si la madre no
reporta movimientos fetales pero hay datos que hablen de bienestar fetal
(ausencia de datos ominosos en fetos de pacientes sin trabajo de parto
y resultado de NST en Categora I en fetos con madre en Trabajo de
parto) se debe de considerar reservas fetales adecuadas y continuar
algoritmo de manejo.
El NST Anteparto tiene un valor diagnstico de Sensibilidad 79% y
Especificidad 92%. Este valor disminuye a Sensibilidad 50% y Especificidad
98% durante el trabajo de parto.
El NST puede utilizarse en 2 grupos:
1. En fetos pretrmino sin trabajo de parto, en fetos a trmino sin trabajo de
150
parto.
2. En fetos a trmino en trabajo de parto (Trabajo de parto de acuerdo a
Normativa 011 es actividad uterina regular con modificaciones cervicales > 4
cms)
1. NST EN FETOS PRETRMINO ANTEPARTO / NST EN FETOS A TRMINO
SIN TRABAJO DE PARTO
El NST tiene utilidad a partir de las 32 semanas de gestacin. Bajo ninguna
circunstancia tiene utilidad un trazo antes de esta edad gestacional puesto que
an se completan fenmenos de maduracin neurolgica que controlan la
frecuencia cardiaca fetal y cualquier reporte no tendr utilidad clnica.
Despus de las 32 semanas de gestacin hasta el trmino y en pacientes con

embarazo a trmino (37 semanas hasta las 40 semanas y 6 das) SIN TRABAJO
DE PARTO se deben de buscar y reportar datos clnicos de DATOS
OMINOSOS, que son:
a) Ausencia de variabilidad
b) Desaceleraciones de recuperacin lenta (Disminucin de la frecuencia
cardiaca de 15 latidos o ms por lo menos de 2 minutos y menos de 10
minutos antes de volver a la lnea basal)
No se deben de utilizar los trminos de NST No reactivo o NST reactivo (Se
debe de sustituir por Presencia o no de Datos Ominosos)
Hay que descontinuar el trmino de ritmo silente (lo correcto es Ausencia de
variabilidad)
Los movimientos fetales NO son parte de la integracin del NST, la ausencia
de movimientos no traduce NST con datos ominosos.
La madre podr no reportar movimientos fetales, sin embargo eso no significa
compromiso de reservas fetales, recordar que el NST solo registra FCF y su
integracin.
151
Si en un trazo hay ausencia de variabilidad, se debe de realizar (en donde est

disponible) prueba de estimulacin vibro acstica con el fin de descartar sueo
fisiolgico fetal (si se aplica PEVA y hay incremento de la variabilidad considerar
sueo fisiolgico, si no hay aparicin de variabilidad despus de la aplicacin de
PEVA considerar compromiso en datos de intercambio fetal).
2. NST EN FETOS A TRMINO CON TRABAJO DE PARTO
Las categoras de los trazos de FCF son solo para su uso durante el trabajo de
parto.
1. DETERMINAR EL RIESGO
Valoracin de riesgo de paciente
Estimacin clnica
Enfocar mltiples factores de riesgo

2. CONTRACCIONES
Nmero de contracciones en diez minutos

3. FRECUENCIA DE LA LNEA DE BASE
El ritmo de la lnea de base de la FCF se promedian los latidos por minuto en

un perodo de diez minutos
Tiene que haber un segmento de por lo menos 2 minutos
El rango normal es de 110 160 latidos por minuto

4. VARIABILIDAD
Variabilidad ausente: amplitud indetectable
Variabilidad mnima: amplitud detectable pero < 5 latidos por minuto
Variabilidad moderada: rango entre 6-25 latidos por minutos
Variabilidad marcada: amplitud en un rango > 25 latidos por minuto

Medicamentos, incluidos los analgsicos, anestsicos, barbitricos,
tranquilizantes, atropina y sulfato de magnesio, pueden inducir periodos de
silencio en el patrn de la FCF sin compromiso fetal. La administracin de
esteroides para inducir la maduracin pulmonar en el feto tambin reduce la
variabilidad.
Es importante mencionar que durante la aplicacin de la maduracin pulmonar
hay disminucin de los movimientos corporales referidos por la madre.
152
5. ACELERACIONES
Son incrementos visuales de la FCF por encima de la frecuencia de la lnea de

base que duran < 30 segundos desde su inicio hasta su pico
Aceleraciones con picos > 15 LPM y duracin de >15 segundos
En embarazos < 32 semanas, aceleraciones con picos > 10 LPM y duracin >
10 segundos
Su desaparicin puede sealar hipoxia fetal, especialmente con otros

indicadores de compromiso
6. DESACELERACIONES
Se definen en relacin a las contracciones uterinas
Desaceleraciones variables: Disminucin abruptas de la FCF, pueden no estar

asociadas a contracciones
Desaceleraciones tempranas: Disminucin graduales en la FCF, con retorno a

la lnea de base, asociadas a las contracciones uterinas, casi siempre
benignas
Desaceleraciones tardas: Disminucin gradual de la FCF con retorno a la

lnea de base, con un decalaje desde su inicio y recuperacin de la
desaceleracin > 30 segundos. El inicio y recuperacin suceden despus de la
contraccin uterina. Estn frecuentemente asociadas con insuficiencia tero
placentaria e hipoxia fetal que llevan a acidosis y depresin cardaca.
7. APRECIACIN COMPLETA
Evaluacin completa de la situacin y formular el plan de manejo
SISTEMA DE CLASFICACIN DE LA FCF (NICHD)

Categora I del trazo de la FCF
Trazos de categora I son trazos normales fuertemente predictivos de un status
normal del pH fetal en el momento de la observacin
FCF de la lnea de base de 110-160 LPM
Variabilidad moderada
Desaceleraciones variables ausentes
Desaceleraciones tempranas presentes o ausentes
Aceleraciones presentes
153
Categoria II del trazo de la FCF

Trazos indeterminados, no son predictivos del status cido base y no pueden
clasificar en la categora I o III.
Taquicardia
Lnea de base con variabilidad ausente, mnima o marcada
Desaceleraciones tardas recurrentes
Desaceleraciones tempranas recurrentes
Desaceleraciones variables con retorno lento y prolongadas
No aceleraciones despus de la estimulacin fetal
Categora III del trazo de la FCF
Estos trazos son predictivos de status del pH fetal anormal. Necesitan evaluacin
rpida y consideracin de un parto de inmediato
Ausencia de variabilidad de la FCF
Desaceleraciones variables y tardas recurrentes
Bradicardia
154
Ficha de interpretacin NST

LLENAR FICHA EN TODA PACIENTE Y DEBER ANEXARSE AL EXPEDIENTE
CLNICO
Nombre: ____________________________________ Edad:____
Expediente:_________
Diagnstico:
__________________________________________________________________
Indicacin:
___________________________________________________________________
Durante la evaluacin, la paciente quedar segn hallazgos en UNA SOLA
CATEGORIA
NST sin trabajo de parto
Signos ominosos: 1
SI NO
Ausencia de variabilidad
Descensos de recuperacin lenta (> 2 min)
NST con trabajo de parto
Categora I
FCF 110-160 latidos / min
Variabilidad Moderada
Aceleraciones Presentes/Ausentes
Desaceleraciones tempranas Presentes/
Ausentes
Categora II
FCF : Taquicardia
Variabilidad
Ausente
Mnima
Marcada
Desaceleraciones
Variables recurrentes
Prolongada 2 min pero <10 min
Tardas recurrentes con la variabilidad basal
moderada
11
SI NO
Signos Ominosos: Para efectos de evaluacin fetal, se interpreta en este Protocolo como Ausencia de Variabilidad o Descensos
de recuperacin lenta.
155
Categora III
FCF: Bradicardia
Variabilidad Ausente
Aceleraciones Ausentes
Desaceleraciones Variables y tardas
recurrentes
Conclusin:
Comentarios:
Dr.__________________________________
13.
ALGORITMOS DE LAS MEDIDAS DIAGNSTICAS Y TERAPUTICAS
156
157
ANEXO
-Porcentaje de embarazadas con Embarazo prolongado clasificadas y tratadas
correctamente, segn protocolo del MINSA.
INDUCCION DEL TRABAJO DE PARTO EN EMBARAZO PROLONGADO: Basado
en Embarazo Prolongado. N-077. MINSA, 2 Ed.2015.
Cada nmero corresponde a un expediente monitoreado de paciente embarazada con
Embarazo Prolongado. Registre el nmero del expediente. Anotar 1 en la casilla
correspondiente si el criterio evaluado es satisfactorio (Se Cumple). Si el criterio no es
satisfactorio (No Se Cumple), anotar 0. Registrar NA (No Aplica), en caso de que el
criterio a monitorear no sea vlido en el presente caso o que no pueda aplicarse en
este nivel de atencin. La casilla de Expediente Cumple, se marcar con 1
solamente si en el expediente monitoreado se cumplieron todos los criterios,
exceptuando los NA. El Promedio Global, se obtiene de dividir el Total de
Expediente Cumple (1) entre el Total de Expedientes Monitoreados X 100. El
promedio por criterio nos servir para focalizarnos en los Ciclos Rpidos de Mejora
Continua de el o los criterios que no estamos cumpliendo (Fallos de la Calidad de
Atencin).
Nmero de Expediente
CRITERIOS
1 2 3 4 5 6 7 8 9 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 Pro
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 0
CLASIFICACIN DE LA EDAD
GESTACIONAL
-Se determin edad gestacional de
forma correcta utilizando FUM
confiable o US temprano de I
trimestre
-Se aplic Prueba de bienestar
fetal antes de Iniciar induccin de
Trabajo de parto
MANEJO DEL EMBARAZO
PROLONGADO
158
-Utiliz Score de Bishop y lo

plasm en expediente para
evaluacin cervical
-Hay evaluacin mdica completa
en expediente para inicio de
induccin
-Us medicin cervical antes de
iniciar induccin con
misoprostol
-Realizacin de NST en paciente
sin trabajo de parto: Utiliz la ficha
de Evaluacin de NST en
expediente clnico y determin la
presencia o ausencia de Datos
Ominosos
- Realizacin de NST en paciente
con trabajo de parto: Utiliz la ficha
de Evaluacin de NST en
expediente clnico y determin
Categoras
Cumpli condiciones basales para
realizar NST
Us misoprostol 3 dosis en 24
horas, descansando la paciente
por la noche y reiniciando en AM
-Revalor Score de Bishop antes
de cada aplicacin de misoprostol
-Si se completaron las 6 dosis de
misoprostol us Oxitocina por 6
horas a 1 miliUnidad constante
-Realizo integracin de todos los
datos clnicos para el manejo y la
resolucin adecuada del embarazo
EXPEDIENTE CUMPLE:
159
7-Enfermedad Tiroidea y Embarazo. CIE-10: O99.2 (E00-E07)

1. INTRODUCCIN
Las hormonas tiroideas tienen profundas variaciones durante la vida y se asocian
con impactos severos para la salud. El embarazo, como un evento reproductivo
importante, tiene un efecto profundo pero reversible en la glndula tiroides y sus
funciones. En realidad el embarazo es un estado de excesiva estimulacin tiroidea
que conduce a un aumento del tamao de la tiroides en un 10% en las reas
suficientes de yodo y 20-40% en las regiones con deficiencia de yodo. El Bocio
franco es patolgico (deficiencia de yodo, alta ingesta de yodo, enfermedad
tiroidea). Adems siguiendo los cambios fisiolgicos y hormonales causados por el
embarazo y la gonadotropina corinica humana (HCG) la produccin de tiroxina (T4)
y triyodotironina (T3) pueden aumentar hasta un 50% y ello conduce a un aumento
del 50% en la necesidad de yodo diaria de una mujer, mientras los niveles de la
hormona estimulante de la tiroides (TSH) se reducen, sobre todo en el primer
trimestre. En un rea de yoduro suficiente, las adaptaciones de la tiroides durante el
embarazo son bien toleradas, no as en las reas con deficiencia de yodo, en donde
hay cambios significativos de adaptaciones fisiolgicas durante el embarazo.
En mujeres que sufren disfuncin tiroidea antes del embarazo, los cambios
hormonales mencionados se magnifican, lo que puede dar lugar a resultados
adversos del embarazo, si no se trata adecuadamente. Adems, pueda tener
efectos adversos en el eje hipfisis- tiroides fetal. La prevalencia de la disfuncin
tiroidea en embarazadas es relativamente alta, manifiesta en el 2-3% de los
embarazos, subclnica en el 10% de los embarazos y la autoinmunidad tiroidea es
an ms frecuente.
Asimismo, existen cambios fisiolgicos en la tiroides fetal, la cual comienza a
concentrar yodo en la semana 10-12 de gestacin y se controla por la TSH fetal
hipofisaria en aproximadamente la semana 20 de gestacin.
160
Cambios fisiolgicos en el desarrollo fetal.

Edad
gestacional Desarrollo tiroideo fetal
(semanas)
9
Desarrollo Completo bilateral de la glndula
tiroides
TRH detectable
12
Captura activa de yodo
13-14
Circulacin porto hipofisaria. Produccin de
20
tiroxina
36
Captura activa de yodo. Niveles empiezan a

subir: TT4, FT4, TSH,TBG
TT4, FT4, TSH, TBG llegar a niveles de adultos
2. POBLACION DIANA
La poblacin susceptible son todas las embarazadas que acuden a atencin
prenatal con factores de riesgo alto de disfuncin tiroidea, con enfermedad ya
diagnosticada o signos y sntomas sugestivos de enfermedad tiroidea.
3. ACTIVIDADES
Nutricin con yodo durante el embarazo
Cribado de disfuncin tiroidea
Valores ptimos de TSH y T4 libre en el embarazo
Clasificacin adecuada de la patologa
Tratamiento adecuado de la patologa
4. DEFINICIN CLNICA DEL PROBLEMA

La enfermedad tiroidea durante el embarazo es una afeccin que puede
manifestarse segn el
funcionamiento de la glndula como: Hipotiroidismo e Hipertiroidismo.
161
Es importante recordar que la glndula hipfisis secreta la TSH (Tirotrofina) que es

la hormona
estimulante de la secrecin de hormona tiroidea por la glndula tiroides. Las
hormonas tiroideas que se producen son la T3 (Triyodotironina) y la T4 (Tiroxina)
fraccin libre.
Hipotiroidismo. Es la disminucin de los niveles de hormonas tiroideas por
hipofuncin de la glndula tiroides, puede ser asintomtica ocasionar mltiples
signos y sntomas de diversa intensidad. La alteracin de la hormona tiroidea es en
los diferentes niveles del eje hipotlamo-hipfisis-tiroideo.
Hipotiroidismo subclnico. Es cuando existe un nivel srico elevado de la Tirotrofina
(TSH) con valores normales de las hormonas tiroideas libres.
Hipertiroidismo. Es un estado clnico y bioqumico que resulta de un exceso en la
produccin de
hormonas tiroideas T4 y T3, debido a la hiperfuncin de la glndula tiroidea y a la
disminucin del nivel de hormona TSH. Afecta ms frecuentemente a las mujeres y
la causa ms comn es la Enfermedad de Graves.
5. CLASIFICACIN
Basado en el conocimiento actual de la enfermedad tiroidea existen entidades
clnicas que se asocian al dficit o exceso de produccin de hormonas tiroideas con
o sin presencia de manifestaciones clnicas que deben ser estudiadas y tratadas de
manera independiente de forma individualizada.
A-HIPOTIROIDISMO EVIDENTE EN EL EMBARAZO: El hipotiroidismo manifiesto o
evidente se produce en 0,3 a 0,5 % de los embarazos y el hipotiroidismo subclnico
ocurre en 2-3%. Los autoanticuerpos tiroideos se encuentran en el 5-15% de las
mujeres durante la edad frtil.
B-HIPOTIROIDISMO SUBCLINICO EN EL EMBARAZO: El hipotiroidismo
subclnico se define como una TSH srica entre 2,5 y <10 UI/L con una
concentracin normal T4 libre.
162
C-HIPOTIROXINEMIA AISLADA DEL EMBARAZO: Hipotiroxinemia aislada del

embarazo, se define como un valor de TSH materna normal en conjunto con
concentraciones de T4Libre en percentil 5th (<0,86 ng / dl)
D-TIROTOXICOSIS Y EMBARAZO (Tirotoxicosis Gestacional): Sndrome clnico
de hipermetabolismo y la hiperactividad que resulta cuando hay un exceso de
hormonas tiroideas (T4 libre
y/o T3 libre altas, ausencia de anticuerpos
antitiroideos)
Si una concentracin de TSH srica es inferior a lo normal detectado durante
la gestacin, el hipertiroidismo se debe distinguir tanto de la fisiologa normal
de la tirotoxicosis gestacional y el hipertiroidismo manifiesto debido a los
efectos adversos de esta ltima en la madre y el feto. La diferenciacin de la
Enfermedad de Graves de la tirotoxicosis gestacional es apoyada por la
presencia de clnica evidente de enfermedad tiroidea autoinmune, bocio y la
presencia de Ab-TSH-R. Los anticuerpos anti TPO puede estar presente en
cualquier caso. USPSTF nivel B (1 O)
Las mujeres con tirotoxicosis deben estar eutiroideas antes intentar el
embarazo. USPSTF Nivel A
E-HIPERTIROIDISMO: Exceso en la sntesis y secrecin de hormonas tiroideas a
partir de la glndula tiroidea.
F-HIPERTIROIDISMO SUBLCNICO.
G-TIROTOXICOSIS GESTACIONAL TRANSITORIA (TTG) E HIPEREMESIS
GRAVDICA
Hipertiroidismo gestacional, tambin es conocido como tirotoxicosis gestacional o
tirotoxicosis gestacional transitoria (TTG), que se define como el hipertiroidismo
transitorio, limitado a la primera mitad del embarazo, caracterizada por la elevada T4
libre y TSH suprimida o indetectable, en ausencia de autoinmunidad tiroidea. La
TTG esta tpicamente asociada con hipermesis gravdica (50% de los casos de
hipermesis gravdica se presenta con TTG), que se define como severos vmitos
temprano en el embarazo, prdida de peso de ms del 5 %, deshidratacin y
cetonuria; ocurriendo en 0.5-10 casos por cada 1000 embarazos. Se presenta en el
primer trimestre del embarazo con el pico de la hormona gonadotropina corinica
(hGC) al menos mayor de 200,000 IU/L.
163
H-ENFERMEDAD DE GRAVES BASEDOW Y EMBARAZO: Frecuencia: 0.5% de

los embarazos. EGB se exacerba durante el primer trimestre del embarazo, mejora
en el segundo trimestre. Reconocer Taquicardia, bocio, intolerancia al calor, prdida
de peso, piel sudorosa, signos oculares.
Las mujeres con tirotoxicosis deben estar eutiroideas antes intentar el embarazo.
USPSTF Nivel A.
I-TIROIDITIS POSTPARTO: Es la ocurrencia de tirotoxicosis, hipotiroidismo o
tirotoxicosis seguida de hipotiroidismo en el primer ao posparto, en las mujeres que
no tenan enfermedad tiroidea clnicamente evidente antes del embarazo. Se
produce casi exclusivamente en las mujeres que son anticuerpos anti tiroideos
positivo.
Prevalencias: La prevalencia media en estudios prospectivos en las zonas yodo
suficiente fue del 7 %. La incidencia en las mujeres con diabetes mellitus tipo 1 es
de 18-25 %.
Predictores: Los anticuerpos anti TPO positivos es el marcador ms til para
predecir disfuncin tiroidea posparto. El 40-60% de las mujeres con anticuerpos anti
TPO positivo temprano en el embarazo desarrollan disfuncin tiroidea postparto.
6. ETIOLOGA
ETIOLOGA DE HIPOTIROIDISMO EVIDENTE EN EL EMBARAZO):
Tiroiditis autoinmune crnica

Deficiencia de yodo
Ablacin con yodo radioactivo
Ciruga para el hipertiroidismo
Ciruga de tumores de tiroides
Hipotiroidismo congnito
Hipofisitis linfoctica
ETIOLOGIA DE LA TIROTOXICOSIS EN EL EMBARAZO
Enfermedad de Graves-Basedow
Adenoma txico
Bocio multinodular txico
Tiroiditis subaguda
Tiroiditis silente
164
Hipertiroidismo transitorio
Hipertiroidismo inducido por yodo
Enfermedad trofoblstica, excesiva produccin de TSH.
Excesiva ingesta de hormonas tiroideas
Mutacin en los receptores de TSH
CAUSAS DE TIROTOXICOSIS EN EL EMBARAZO

Enfermedad tiroidea intrnseca
Enfermedad de Graves (85%)
Adenoma toxico (< 5%)
Tiroiditis subaguda (raro)
Iatrognico
Exceso de hormonas tiroideas
Facticia
Teraputica
El hipertiroidismo no compensado ya sea por no tratamiento o submedicado
se asocia a:
Mujeres de alto riesgo de disfuncin tiroidea
Las mujeres que estn en alto riesgo de disfuncin tiroidea que busca embarazo o
estn recientemente embarazadas, candidatas a cribado son: USPSTF Nivel I
evidencia pobre.
Mujeres con:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Antecedentes de disfuncin tiroidea y / o la ciruga de tiroides.

Antecedentes familiares de enfermedad tiroidea.
Bocio.
Anticuerpos antitiroideos (Ac TPO)
Sntomas o signos clnicos sugestivos de hipotiroidismo
Diabetes tipo 1.
Antecedentes de aborto espontneo o parto prematuro.
165
8. Otros trastornos autoinmunes que frecuentemente se asocian a disfuncin

tiroidea autoinmune, incluyendo el vitligo, insuficiencia suprarrenal,
hipoparatiroidismo, gastritis atrfica, anemia perniciosa, esclerosis sistmica,
lupus eritematoso , y Sndrome de Sjgren
9. Infertilidad.
10. Irradiacin teraputica previa de cabeza y cuello.
11. Obesidad mrbida
12. Edad igual o mayor a 30 aos
8. DIAGNSTICO
CRIBADO DE DISFUNCION TIROIDEA
Hay evidencia ms que justificada de que el tratamiento precoz del hipotirodismo
consigue beneficios sobre la maduracin neurocognitiva del feto y la evolucin de la
gestacin. Es ms discutible el efecto del hipotiroidismo subclnico, la positividad de
Ac antiperoxidasa (TPO) o la hipotiroxinemia aislada (HA) sobre el curso del
embarazo o la forma en que su tratamiento podra asociarse con alguna mejora los
aspectos antes mencionados.
Ninguna sociedad cientfica duda de la necesidad de cribado para detectar
hipotiroidismo, pero la mayora de ellas actualmente se posicionan por un cribado
selectivo activo. Para la American Thyroid Association (ATA) y la American
Association of Clinical Endocrinologists (AACE) en sus recomendaciones de 2011 y
2012, no hay suficiente evidencia, ni estudios de costo-efectividad prospectivos
concluyentes para recomendar el cribado universal. USPSTF Nivel I evidencia
pobre (2OOO)
Solo The Endocrine Society (2012) se posiciona en desacuerdo, con un grupo
recomendando cribado universal precoz, y otro grupo cribado selectivo activo.
VALORES OPTIMOS DE TSH EN EL EMBARAZO (8-DIAGNSTICO DE

LABORATORIO)
Las pruebas de funcin tiroidea normales de una mujer embarazada
no son iguales a las pruebas de funcin tiroidea normales en mujeres
sin embarazo
166
La American Thyroid Association (ATA) recomienda como valor de referencia para

TSH, en caso de que no se disponga de datos locales, los siguientes: USPSTF
Nivel I
Primer trimestre
0,1 a 2,5 UI / L
Segundo trimestre 0,2 a 3,0 UI / L
Tercer trimestre
0,3 a 3,0 UI / L
VALORES DE T4 LIBRE
El mtodo ptimo para evaluar T4 libre srica durante el embarazo es la medicin
de T4 en el dializado o ultrafiltrado de muestras de suero que emplean en lnea de
extraccin lquido /cromatografa / espectrometra de masas. De no disponer de
estas se debe utilizar cualquier medida o estimacin de T4 libre que est disponible
en su laboratorio, siendo conscientes de las limitaciones de cada mtodo. TSH
srica es la indicacin ms precisa de estado de la tiroides en el embarazo que
cualquiera de estas alternativas. USPSTF Nivel A evidencia buena.
Se recomienda precaucin en la interpretacin de niveles de T4 libre de suero
durante el embarazo ya que cada laboratorio establecer los rangos de referencia
segn el trimestre especficos para mujeres embarazadas. En no embarazada el
rango T4 total (5-12 g /dl o 50 a 150 nmol /L) puede ser adaptada en el segundo y
tercer trimestres del embarazo al multiplicar este rango por 1,5 veces. USPSTF
Nivel B evidencia baja. Es decir que el rango de valor utilizado como referencia se
multiplica por 1,5 y el resultado sera el considerado como los rangos normales para
esta edad gestacional.
Ejemplo:
Paciente femenina en su 12 semanas de gestacin, al observarle bocio le envan
pruebas de funcin tiroideas:
TSH 0.14 UI / L
(0.1-2.5 UI / L)
T4 16.2 g /dl
(4.10-12.50 g /dl)
T3 1.97
(0.8-2)
Diagnstico
Ubicar en el Valor de Referencia al Primer trimestre: (0.1-2.5 UI / L)
167
Correccin de T4, 1.5 veces. Se puede dividir el resultado de T4 de la paciente

entre 1.5 y ello resultara en una T4 10.8 g /dl. Esto estara normal al valor de
referencia. La otra forma de corregir, es el valor de referencia dado segn el
laboratorio por 1.5 (6.15-18.75) y el valor de T4 obtenido por la paciente estara
dentro del rango considerado como normal (T4 16.2 g /dl).
Tratamiento: Est normal en su funcin tiroidea, no requiere de tratamiento.
TSH debe medirse al comienzo del embarazo si no se realiza el cribado. Si la TSH
esta elevada, T4 libre y anticuerpos anti TPO deben determinarse. Esto permitir el
diagnostico de hipotiroidismo subclnico, hipotiroidismo manifiesto, hipotiroxinemia
aislada, as como el hipotiroidismo central. Evidencia 1S
En el caso de TSH elevada y anticuerpos anti TPO negativos, anticuerpos anti
Tiroglobulina deben medirse. Ecografa de la tiroides puede ser realizado para
evaluar hipoecogenicidad o un patrn de eco no homogneo. Evidencia 2S
DIAGNSTICO DE HIPOTIROIDISMO EVIDENTE EN EL EMBARAZO
Sntomas sugestivos de hipotiroidismo tales como intolerancia al fro, fatiga,
sequedad de la piel o puede pasar desapercibido, pues muchas mujeres
permanecen asintomticas, por lo que se requiere que los proveedores de atencin
obsttrica, hagan un diagnstico cuidadoso con una adecuada historia clnica y
evaluacin de la funcin tiroidea en la primera asistencia a la clnica prenatal. Slo
las pruebas de funcin tiroideas confirman el diagnstico.
Hipotiroidismo evidente: TSH 10 UI/L independientemente de los niveles de
T4Libre USPSTF Nivel A
TSH > 2,5 UI/ml y T4L por debajo del lmite inferior de la normalidad
USPSTF Nivel A
En no embarazada el rango T4 total (5-12 g /dl o 50 a 150 nmol /L) puede ser
adaptada en el segundo y tercer trimestres del embarazo al multiplicar este rango
por 1,5 veces. Alternativamente, el ndice de T4 libre parece ser un ensayo fiable
durante el embarazo. La elevacin de la TSH sugiere hipotiroidismo primario y los
ttulos de autoanticuerpos (Ac anti-TPO o Ac anti-tiroglobulina) confirmar un origen
autoinmune USPSTF Nivel B evidencia baja
Las pacientes con hipotiroidismo diagnosticadas durante el embarazo, deben recibir
tratamiento. Esto incluye a mujeres con una concentracin de TSH por encima de
los valores de referencia con una disminucin de T4 libre y todas las mujeres con
168
un concentracin de TSH por encima de 10,0 mUI / L con independencia de la nivel

de T4 libre. USPSTF Nivel A.
DIAGNSTICO DE TIROTOXICOSIS Y EMBARAZO
Historia clnica
Examen fsico
Ojos
Tiroides
Piel
Reflejos
Peso, pulso, ritmo, tensin arterial
Con pruebas de laboratorio confirmar siempre el diagnostico
CARACTERISTICAS CLINICAS
EMBARAZO
Nerviosismo
Intolerancia al calor
Temblor
Alteraciones del apetito
Aumento del peristaltismo
Intolerancia al ejercicio
Disnea
Cambios en la visin, fotofobia,
diplopa
Exoftalmos e irritacin ocular
Edema de miembros inferiores
DE
LA
TIROTOXICOSIS
Sudoracin excesiva
Prdida de peso
Bocio (segn causa)
Fatiga
Debilidad muscular
Mixedema pretibial
Alteraciones menstruales
Infertilidad
Parlisis sbita
Hipertiroidismo: En presencia de una TSH en suero suprimida en el primer

trimestre (TSH < 0,1 UI /L) con historia y examen fsico sugestivos, la mediciones
de T4 libre se hace necesaria en todos los pacientes. La medicin de T3 total y
anticuerpos anti receptores de TSH (Ab-TSH-R) puede ser til para establecer un
diagnstico. USPSTF Nivel B5. En Nicaragua, el MINSA pocas veces procesa T4
libre, confirmar con T4 aumentada, T3 aumentada, siempre que se adapte en el
segundo y tercer trimestres del embarazo al multiplicar el rango de normalidad
propuesto por 1,5 veces.
169
Hipertiroidismo subclnico: TSH suprimida con T4 libre normal o T3 Normal T4

Normal.
Revisar el valor de TSH acorde al trimestre del embarazo y realizar correccin de T4
y T3 en 1.5 veces, en la paciente embarazada.
Otros Exmenes de Laboratorio
Medida de autoinmunidad: Ab-TPO, Ab-TSH-R Exmenes generales:
glucosa, calcio, fosforo, pruebas de funcin heptica, fosfatasa alcalina,
CPK, BHC.
Complementarias segn la forma clnica: ECG, electromiografa, BAAF
de ndulos tiroideos, etc.
No hay suficiente evidencia para recomendar a favor o en contra del uso de
ultrasonido de tiroides en la diferenciacin de la causa de hipertiroidismo en el
embarazo. USPSTF Nivel I
La exploracin con yodo radiactivo (RAI) o la determinacin de captacin con
yodo radiactivo no debe realizarse en el embarazo. USPSTF Nivel D
TIROTOXICOSIS GESTACIONAL TRANSITORIA: El juicio clnico se debe seguir
en las mujeres que se ven significativamente con tirotoxicosis o que tienen valores
de T3 total srica por encima del rango de referencia para el embarazo. Los
betabloqueadores tales como el metoprolol puede ser til y puede ser utilizado.
USPSTF Nivel B.
TTG: Las pruebas de funcin tiroidea (TSH, T4 total o T4 libre) y Ab-TSH-R deben
medirse en pacientes con hipermesis gravdica y con caractersticas clnicas de
hipertiroidismo. USPSTF Nivel B.
TTG: Las mujeres con hipermesis gravdica y sospecha de Enfermedad de Graves
(T4 libre por encima del rango de referencia o T4 total 150% por encima del rango
superior normal, valor TSH 0,01 UI L y la presencia de Ab-TSH-R) requerir
tratamiento con antitiroideos si es clnicamente necesario. USPSTF Nivel A.
ENFERMEDAD DE GRAVES BASEDOW Y EMBARAZO: Reconocer Taquicardia,

bocio, intolerancia al calor, prdida de peso, piel sudorosa, signos oculares.
170
Sntomas tirotxicos de la Tiroiditis Post Parto (TPP): La fase tirotxica se

produce entre 1-6 meses despus del parto (con mayor frecuencia a los 3 meses) y
por lo general dura slo 1.2 meses. Es importante diferenciar entre la tiroiditis fase
tiro txica del TPP y la Enfermedad de Graves presentacin de novo en el perodo
posparto:
Los sntomas tienden a ser ms leves que en el hipertiroidismo debido a la
enfermedad de Graves.
Aproximadamente el 95% de las mujeres con la Enfermedad de Graves
presentan anticuerpos anti receptores de TSH.
La TPP se caracteriza por disminucin de la captacin de radioyodo. (la
medicin de la absorcin de I131 est contraindicado en mujeres en periodo
de lactancia).
Del 20 al 30% presentan fatiga, palpitaciones, prdida de peso, intolerancia

al calor, nerviosismo, ansiedad y la irritabilidad.
Hipotiroidismo de mujeres con TPP: la fase de hipotiroidismo ocurre

generalmente entre 3-8 meses (con ms frecuencia a los 6 meses).
Aproximadamente 40-45 % de las mujeres que desarrollan la fase de
hipotiroidismo experimentar sntomas.
Mientras que del 25 a 35 % de las mujeres que desarrollan hipotiroidismo
despus del hipertiroidismo, experimentar sntomas de hipotiroidismo.
La fase de hipotiroidismo suele durar 4-6 meses.
Los sntomas ms frecuentes son fatiga, prdida de concentracin, mala

memoria, estreimiento y depresin.
171
9. PROCEDIMIENTOS
Las atenciones prenatales de embarazadas con hipertiroidismo o hipotiroidismo se
realizan de forma ambulatoria.
9.2 CRITERIOS DE HOSPITALIZACIN
Toda embarazada con descompensacin clnica o de laboratorio con hipo o
hipertiroidismo y complicaciones maternas secundarias a las enfermedades de base
asociadas al embarazo y/o complicaciones fetales. Asegurar la firma de la hoja de
consentimiento informado por la paciente o familiar al momento del ingreso a
emergencia, observacin u hospitalizacin.
10.
COMPLICACIONES
El hipotiroidismo evidente materno es conocido por tener efectos adversos graves

en el feto. Por consiguiente el hipotiroidismo materno debe ser evitado. USPSTF
Nivel A
EFECTOS ADVERSOS DEL HIPOTIROIDISMO EVIDENTE
Obsttricos
Fetales
Aborto, Anemia
Dificultad respiratoria
Parto pretrmino
Bajo peso al nacer
Hipertensin arterial gestacional
Prematuridad
Desprendimiento de placenta
Afecta el desarrollo neuromotor
Preeclampsia
Cardiomiopata
Sufrimiento fetal intraparto
Hipertiroidismo neonatal
Partos intervencionistas
Disfuncin tiroidea
Cesreas
Cretinismo
Hemorragias postparto
Problemas de fertilidad
Endometriosis
Falla ovrica
Sepsis
172
EFECTOS ADVERSOS DEL HIPOTIROIDISMO SUBCLINICO

Obsttricos
Fetales/ Infancia
Aborto involuntario
Deficit neurocognitivo
Perdidas fetales
Reduccin
en
el
coeficiente
intelectual
Hipertensin arterial gestacional
Retraso motor, el lenguaje y la
Preeclampsia
atencin
Partos preterminos
El hipotiroidismo subclnico se ha asociado con efectos adversos maternos y
fetales. Sin embargo, debido a la falta de ensayos controlados no hay pruebas
suficientes para recomendar o no el tratamiento universal con levotiroxina en
mujeres embarazadas con anticuerpos antitiroideos. USPSTF Nivel I
El hipotiroidismo subclnico est asociado con un resultado adverso tanto para la
madre y su descendencia. En estudios retrospectivos y en estudios prospectivos
sobre las mujeres con hipotiroidismo subclnico y anticuerpos anti TPO, el
tratamiento levotiroxina mejor los resultados obsttrico, pero no se ha demostrado
que modificara el dficit neurolgico a largo del producto. Sin embargo, dado que los
beneficios potenciales superan a los riesgos, se recomienda el reemplazo con
levotiroxina en mujeres con hipotiroidismo subclnico. Para resultados obsttricos.
USPSTF Nivel C ( 2 OO ); para los resultados neurolgicos. USPSTF Nivel I
evidencia mala
Reacciones adversas obsttricas y fetales relacionadas a la
hipotiroxinemia aislada del embarazo (estudios observacionales)
Parto prematuro
Macrosomia
Sufrimiento fetal
Malformaciones muculoesquelticas
Alteraciones del desarrollo neuropsicolgico
Dficit de atencin
Hiperactividad
Conductas autistas
Disminucin de Coeficiente intelectual
173
ENFERMEDAD DE GRAVES BASEDOW

EN EL EMBARAZO:
COMPLICACIONES
Maternas
Fetales
Aborto
Restriccin en el crecimiento
Parto pre termino
intrauterino
Insuficiencia cardiaca congestiva
Bocio
Tormenta tiroidea
Taquicardia
Abruptio placentae
Hydrops fetal
Hipertensin gestacional
Maduracin sea acelerada
Preclampsia
Anormalidades del neurodesarrollo
Bajo peso al nacer
11. TRATAMIENTO
FINALIZACIN DEL EMBARAZO EN LA PATOLOGA TIROIDEA
La va de finalizacin del embarazo depender de las condiciones obsttricas y
fetales. La va ideal de la finalizacin en la patologa tiroidea es la va vaginal, a
excepcin de aquellas condiciones en las que se comprometa la vida de la madre o
el feto. Idealmente, si las condiciones fetales lo permiten, el embarazo deber de
llegar a las 38 semanas.
TRATAMIENTO
SUBCLNICO
DEL
HIPOTIROIDISMO
EVIDENTE
HIPOTIROIDISMO
El tratamiento recomendado del hipotiroidismo es la administracin de

levotiroxina oral. El uso de levotiroxina (T4) en combinacin con Liotironina
(T3) o solo T3 no se recomienda. Evidencia 1S
Si el hipotiroidismo subclnico surge antes de la concepcin o durante la
gestacin deben ser tratados con levotiroxina. Evidencia 2S
Mujeres con hipotiroidismo subclinico y aquellos con hipotiroidismo manifiesto
que desean el embarazo debe tomar levotiroxina en un dosis para asegurar
un nivel de TSH de <2,5 U / L. Evidencia 2S
174
En pacientes embarazadas con hipotiroidismo tratado, se debe revisar la

TSH materna al menos una vez entre las 26 y 32 semanas de gestacin.
USPSTF Nivel I
Las mujeres con autoinmunidad tiroidea que son eutiroideas en las primeras
etapas del embarazo estn en riesgo de desarrollar hipotiroidismo y debe ser
monitoreada por la elevacin de TSH por encima del rango normal para el
embarazo cada 4-6 semanas. USPSTF Nivel A evidencia buena.
Al confirmar la gestacin la dosis de levotiroxina generalmente necesita ser
incrementado cada 4 a 6 semanas de gestacin y puede requerir un aumento
del 30-50%. El incremento es mayor en mujeres sin tejido tiroideo residual
funcional (Ejemplo: ablacin con yodo radiactivo, tiroidectoma total) que en
aquellas con tejido tiroideo residual (Ejemplo: tiroiditis de Hashimoto). USPSTF
Nivel A evidencia.
En los pacientes recin diagnosticados con hipotiroidismo subclinico en el
embarazo, se aconseja dosis inicial de 1,20 mcg / kg / da. Evidencia 2S
Las mujeres que son positivas para anticuerpos anti TPO y tienen
hipotiroidismo subclnico debe ser tratadas con levotiroxina. USPSTF Nivel B
El hipotiroidismo evidente que se diagnostica durante embarazo, deben
normalizar sus pruebas de funcin tiroidea lo ms rpido posible. La dosis de
levotiroxina se debe ajustar rpidamente hasta llegar y mantener las
concentraciones sricas de TSH de menos de 2,5 UI / L si est en el primer
trimestre o 3 UI / L si est en segundo y tercer trimestres. Las pruebas de
funcin tiroidea deben ser vuelto a medir dentro de 30 a 40 das, y luego cada
4-6 semanas. USPSTF Nivel A evidencia buena.
En seguimiento de las mujeres con un tratamiento adecuado de tiroiditis de
Hashimoto, ninguna otra prueba para valorar tiroides materna o fetal es
recomendada ms all de la medicin de la funcin tiroidea materna (como
ecografas fetales seriadas, las pruebas prenatales, y / o toma de muestras de
sangre de cordn umbilical) a menos que por otra embarazo circunstancias se
requiera. USPSTF Nivel A
175
Seis semanas despus del parto, las mujeres con hipotiroidismo necesitan
disminuir la dosis de levotiroxina que recibieron durante el embarazo a la dosis
de antes del embarazo. USPSTF Nivel A evidencia buena.
Despus del parto la dosis de levotiroxina debe ser reducido a la dosis antes
de la concepcin y en mujeres diagnosticadas con hipotiroidismo subclnico
durante el embarazo con valores de TSH 5 U / L y anticuerpos anti TPO
negativos podran dejarla despus del parto y revalorar su funcin tiroidea
(TSH y T4 Libre) a las seis semanas despus del parto. Evidencia 2S
Mujeres con diagnstico de hipotiroidismo subclnico durante el embarazo
debe ser reevaluados 6 meses y 1 ao despus del parto para determinar la
necesidad de continuar con levotiroxina. Evidencia 2S
Sugerencia de dosis de inicio con levotiroxina:
Cuando la TSH srica se comprueba por primera vez durante el embarazo, el
promedio de incrementos de levotiroxina necesitan ser:
Gua de manejo de hipotiroidismo durante el
embarazo
TSH srica (UI/L)
Incremento
de
Levotiroxina (g/da)
TSH 5 y 10 UI / L
25-50 g /da
TSH 10 y 20 UI / L
50-75 g /da
TSH >20 UI / L
75-100 g /da
Como alternativa se puede iniciar a dosis media de 1,2 g/kg en hipotiroidismo
subclnico y 2 g/kg en hipotiroidismo evidente. Considerar, en caso de que el
tratamiento se vaya a iniciar a dosis altas (100 g/da) un inicio progresivo y
rpido.
EN PACIENTES CON HIPOTIROIDISMO QUE SE EMBARAZAN NO SUSPENDER
LA SUSTITUCIN HORMONAL TIROIDEA.
NO IMPEDIR LA LACTANCIA MATERNA EN MADRES QUE TOMAN
HORMONAS TIROIDEAS.
176
TRATAMIENTO DE LA HIPOTIROXINEMIA AISLADA DEL EMBARAZO

La hipotiroxinemia aislada no debe ser tratada en el embarazo. USPSTF Nivel
C
Hasta la fecha no se ha demostrado el beneficio de tratamiento de la
hipotiroxinemia aislada en mujeres en trminos de complicaciones obsttricas.
Evidencia 1S
La terapia de levotiroxina puede ser considerado en la hipotiroxinemia aislada
detectada en el primer trimestre, debido a su asociacin con deterioro
neuropsicolgico en los nios. Evidencia 3W
La terapia con levotiroxina no se recomienda en la hipotiroxinemia aislada que
se detect en el segundo o tercera trimestre del embarazo. Evidencia 3S
TRATAMIENTO DE LA TIROTOXICOSIS GESTACIONAL TRANSITORIA (TTG):
Las drogas antitiroideas no se recomiendan para el manejo de la TTG. USPSTF
Nivel D
El manejo adecuado de las mujeres con tirotoxicosis gestacional y la hipermesis
gravdica incluye terapia de apoyo, manejo de la deshidratacin y hospitalizacin si
es necesario. USPSTF Nivel A
TRATAMIENTO DE LA ENFERMEDAD DE GRAVES BASEDOW EN EL

EMBARAZO:
El uso de Drogas de accin antitiroideas (DAAT), como el metimazol (MMI) y
el propiltiuracilo (PTU), ha demostrado reducir estas complicaciones y se
utilizan en una clara ventaja de riesgo beneficio.
PTU si est disponible, se recomienda como droga de primera lnea para el
tratamiento de hipertiroidismo durante el primer trimestre del embarazo,
debido a la posible asociacin de MMI con anomalas congnitas (aplasia
cutis, atresia de coanas o esofgica y facies dismrficas). Metimazol puede
ser prescrito si PTU no est disponible o si un paciente no lo tolera o tiene una
respuesta adversa a PTU. PTU rara vez puede estar asociado con toxicidad
hepatica por lo que se recomienda que los mdicos cambien el tratamiento de
PTU a metimazol despus de la finalizacin del primer trimestre. Los datos
disponibles indican que Metimazol y PTU son igualmente eficaces en el
177
tratamiento de las mujeres embarazadas. Los profesionales deben utilizar su

juicio clinico en la eleccin de la terapia con DAAT. Si se cambia de PTU a
Metimazol la funcin tiroidea se debe evaluar despus de 2 semanasy luego a
intervalos de 2 a 4 sem. USPSTF Nivel B DAAT pueden presentar reacciones
adversas medicamentosas en un 3-5%.
Dosis
Dosis equivalentes de PTU a MMI (100 mg de PTU = 7.5 a 10 mg de
Metimazol)
La dosis inicial de DAAT depende de la severidad de los sntomas y el
grado de hipertiroxinemia.
En dosis iniciales de DAAT son los siguientes: Metimazol 5-15mg/ da,
Carbimazol 10-15 mg/da y PTU 50-300mg/ da. Todos ellos en dosis
divididas.
Betabloqueadores: Propranolol 20-40 mg cada 6-8 horas, puede ser
utilizado para controlar los sntomas de hipermetablico. La dosis debe ser
reducida como clnicamente se requiera. En la gran mayora de los casos el
frmaco puede suspenderse en 2-6 semanas.
El tratamiento a largo plazo con beta bloqueadores se ha asociado con la
restriccin del crecimiento intrauterino ,bradicardia fetal y hipoglucemia
neonatal.
No hay evidencia de que el tratamiento del hipertiroidismo subclnico mejore
el resultado del embarazo y el tratamiento podra afectar negativamente al
feto. USPSTF Nivel C.
Las mujeres de ser tratadas con DAAT en el embarazo, se deben realizar
T4libre y TSH aproximadamente cada 2-6 semanas. El objetivo primario es
un T4libre en suero normal alto o moderadamente por encima del rango de
referencia. USPSTF Nivel B.
La combinacin de levotiroxina y DAAT no debe ser utilizado en el embarazo,
excepto en la situacin poco frecuente de hipertiroidismo fetal. USPSTF Nivel
D
178
La tiroidectoma en el embarazo rara vez est indicada. Si es requerida, el

tiempo ptimo para la tiroidectoma es el segundo trimestre. USPSTF Nivel A
La tiroidectoma se considerar en casos de alergias, contraindicaciones para
DAAT y grandes dosis de DAAT (>30 mg/da de Metimazol o >450 mg/da
de PTU). La determinacin de Ab-TSH-R en el momento de la ciruga es
necesario con el fin de evaluar el potencial riesgo de hipertiroidismo fetal. La
preparacin para la ciruga se debe hacer con betabloqueantes y un curso
corto de solucin de yoduro de potasio (50-100 mg/da)
No debe administrarse I131 a una mujer que esta o puede estar embarazada.
Si se trata de forma inadvertida, el paciente debe ser informada sin demora del
peligro de radiacin para el feto (destruccin de la tiroides si se tratan despus
de la semana 12 de gestacin) USPSTF Nivel A.
No existen evidencia favor o en contra de recomendar la interrupcin del
embarazo despus de la exposicin I131 .USPSTF Nivel I.
Si el paciente tiene una historia pasada o presente de Enfermedad de Graves,
una determinacin de Ab-TSH-R debe ser obtenido en 20-24 semanas de
gestacin. USPSTF Nivel B Riesgos fetales es: hipertiroidismo fetal,
hipertiroidismo neonatal, hipotiroidismo fetal, hipotiroidismo neonatal e
hipotiroidismo central.
La vigilancia fetal con ultrasonido seriado debe ser realizada en mujeres con
hipertiroidismo no controlado y/o niveles altos de Ab-TSH-R (mayor que tres
veces el lmite superior normal).
UNA CONSULTA CON UN OBSTETRA CON EXPERIENCIA O
ESPECIALISTA EN MEDICINA MATERNO-FETAL ES PTIMA. Este
seguimiento puede incluir ultrasonido de la frecuencia cardaca, crecimiento, el
volumen de lquido amnitico y bocio fetal. As como la realizacin de
Flujometria Doppler de acuerdo a disponibilidad. USPSTF Nivel I.
Cordocentesis debe utilizarse en circunstancias extremadamente raras y
realizadas en un ambiente apropiado. Puede ocasionalmente ser de utilidad
cuando se detecta bocio fetal en las mujeres que tienes Ab-TSH-R y que
toman DAAT para ayudar a determinar si el feto presenta hipertiroidismo o
hipotiroidismo. USPSTF Nivel I.
Seguimiento en el postparto:
179
Vigilar por recada de la EGB (hipertiroidismo) usualmente a los 4 8 meses

postparto.
Diagnstico de novo de la EGB en un 45% de los casos.
El metimazol en dosis de 20 mg/da es segura para la madre y el beb. PTU a
dosis hasta 200 mg/da es una agente de segunda lnea debido a las
preocupaciones acerca de la hepatotoxicidad grave. DAAT deben
administrarse siguiendo una alimentacin y en dosis divididas. USPSTF Nivel
A.
TRATAMIENTO DE LA TIROIDITIS POST PARTO (TPP):

Las mujeres asintomticas con TPP que tienen una TSH por encima del rango
de referencia, pero menos de 10 UI / L y que no estn planeando un
embarazo posterior no necesariamente requieren de intervencin, sino que se
debe revalorar en 4-8 semanas. Cuando la TSH est por encima de los
valores de referencia, las mujeres deben ser tratadas con levotiroxina. Las
mujeres sintomticas con una TSH encima de lo normal y que estn
intentando el embarazo debe ser tratadas con levotiroxina. USPSTF Nivel B
PRONSTICO Y SEGUIMIENTO DE LA TIROIDITIS POST PARTO (TPP):
No hay datos suficientes para recomendar el cribado de todas las mujeres con
TPP USPSTF Nivel I
Las mujeres con antecedentes de TPP tienen un marcado riesgo de
desarrollar hipotiroidismo primario permanente en el perodo de 5 a 10 aos
despus del episodio de TPP. Un nivel de TSH anual se debe realizar en estas
mujeres. USPSTF Nivel A
Debido a que la prevalencia de TPP en mujeres Diabetes mellitus tipo 1,
Enfermedad de Graves en remisin y hepatitis viral crnica es mayor que en la
poblacin general, el cribado con TSH se recomienda a los 3 y 6 meses
despus del parto. USPSTF Nivel B
Las mujeres que se conocen con anticuerpos anti TPO positivos debe
realizarse una TSH a las 6-12 semanas de gestacin y a los 6 meses
despus del parto o como clnicamente se requiera. USPSTF Nivel A
180
No hay pruebas suficientes para concluir si existe una asociacin entre la

depresin posparto (DPP) y/o bien TPP o anticuerpos tiroides positivos (en las
mujeres que no desarrollaron TPP). USPSTF Nivel I
Sin embargo, debido a que el hipotiroidismo es una causa potencialmente
reversible de la depresin, las mujeres con depresin posparto deben ser
examinadas para hipotiroidismo y ser tratas adecuadamente. USPSTF Nivel B
Ejemplo
1. Paciente femenina en su 24 semana de gestacin, al interrogatorio refiere
haber cursado con hipertiroidismo y suspendi Metimazol hace 3 aos, tiene
taquicardia, insomnio, no tiene bocio, le envan pruebas de funcin tiroideas:
TSH 0.027
(0.2-3.0 IU/L)
T4 25.1 (4.5-12.5)
T3 534 (81-178)
Ubicar en el Valor de Referencia al Segundo trimestre: TSH 0.23.0 mIU/L,
el valor de TSH de la paciente esta suprimido.
correccin de T4 en 1.5, el valor de T4 seria 16.73, estara alto en relacin al
valor de referencia. La otra forma de corregir es el valor de referencia en 1.5
(6.15-18.75) y el valor de T4 obtenido por la paciente estara siempre elevado.
Considerar Enfermedad
antitiroideos.
Tiroidea
Autoinmune.
Solicitar
anticuerpos
Tratamiento: Metimazol 5mg, 2 tabletas diario. Interconsulta de preferencia con

Endocrinologa.
Debe permanecer con T4 libre normal ALTA, no
HIPOTIROIDISMO.
TORMENTA TIROIDEA
Atender en el nivel hospitalario en Unidad de Cuidados Intensivos,
con manejo interdisciplinario, especialmente de Endocrinlogo.
Afecta al 1% de las pacientes hipertiroideas.
Causas desencadenantes: infeccin ciruga, trabajo de parto.
181
INICIAR TRATAMIENTO EN BASE AL CUADRO CLINICO, NO ESPERAR

RESULTADOS DE
EXAMENES ESPECIFICOS, MEDIDAS GENERALES.
TRATAMIENTO
El tratamiento debe instaurarse lo ms precozmente posible. Comprende una serie
de medidas
generales encaminadas al tratamiento sintomtico de los pacientes y otras medidas
especficas que conducen a la disminucin de la sntesis y liberacin de hormonas
tiroideas
MEDIDAS GENERALES.Las medidas generales incluyen:
A/ ANTITRMICOS, medidas fsicas. Se deben utilizar medidas fsicas y
farmacolgicas para el control de la hipertermia, ya que sta aumenta las demandas
metablicas e incrementa la fraccin libre de T4. Es preferible el paracetamol a los
salicilatos, ya que estos alteran la unin de las protenas a las hormonas tiroideas,
aumentando la fraccin libre y empeorando la crisis. Debe evitarse la aparicin de
escalofros, si ocurren pueden tratarse con clorpromacina, meperidina y barbitricos,
vigilando los posibles efectos depresivos centrales.
B/ REPOSICIN HIDROELECTROLTICA. Estos pacientes precisan de una
reposicin mediante fluidoterapia intravenosa. En general con administracin de
entre 3 a 5 litros en 24 horas, evitando la sobrecarga de volumen en pacientes
afectos de insuficiencia cardaca y teniendo en cuenta los iones sricos,
especialmente si existen vmitos y diarreas.
C/ DIGOXINA. La digitalizacin puede ser necesaria si existe insuficiencia cardaca
o para el control de la frecuencia ventricular en el caso de existir fibrilacin auricular.
En algunos pacientes es preciso aumentar la dosis habitual, debido a la alteracin
de la farmacocintica en el hipertiroidismo, siendo importante la monitorizacin de
los niveles sricos para evitar el riesgo de intoxicacin digitlica.
D/ ANTIBITICOS. Como ya se ha comentado previamente en todos los pacientes
deben realizarse cultivos de sangre, orina, esputo y una radiografa de trax para
excluir la infeccin como factor desencadenante de la crisis. La administracin
emprica de antibiticos, incluso en ausencia de infeccin evidente, es un tema
debatido aunque bastante generalizado en la prctica clnica.
182
E/ OTRAS MEDIDAS. En pacientes con arritmias, ante la posibilidad de accidentes

emblicos, habr que plantearse la anticoagulacin. En pacientes en situacin de
shock esnecesaria la utilizacin de frmacos vasopresores.
H.- EL TRATAMIENTO ESPECIFICO CONSISTE EN:
Propranolol, para controlar la actividad betaadenrgica (40mg orales cada 6
horas). Si es necesario puede darse por va IV 1-2 mg de inyeccin lenta (2-10
minutos), con control de pulso, TA y ECG
Solucin de Lugol entre el 15% y 12.5%, 6-8 gotas PO cada 6 horas.
Metimazol 10 a 20 mg PO o por sonda nasogstrica cada 8 horas o
Propiltiuracilo 400 mg orales cada 8 horas si estuviese disponible. Si la
paciente no tolera la medicacin oral puede darse por va rectal.
Fenobarbital 30 a 60 mg PO cada 6 a 8 horas en caso de agitacin extrema.
Dexametasona, para inducir un bloqueo adicional de la conversin de T4 a T3
(2 mg IV cada 6 horas por 4 dosis).
Hidratacin suficiente, para reponer las prdidas hdricas.
Antipirticos. Es preferible al paracetamol, porque la aspirina puede aumentar
la T4 libre. Hipotermia en casos de hipertermia maligna.
Manejo de complicaciones asociadas: infecciones, cardiopatas, edema agudo
de pulmn, etc.
Exmenes complementarios de manejo en cuidados intensivos.
Bloqueo de la sntesis de hormona tiroidea (HT):
1. Propiltiouracilo (PTU), o metimazol.
2. Inhibir la liberacin de HT: 12 horas luego del PTU:
Ioduros : lugol (ioduro de potasio ) o hipoiodato.
3. Disminuir la liberacin y la conversin perifrica de T4 a T3:
Dexametasona.
4. Inhibir los efectos adrenrgicos de la HT:
Propranolol.
5. Aumentar el catabolismo de las HT, reduccin de la agitacin:
Fenobarbital.
183
Tratamiento quirrgico
La tiroidectoma parcial en embarazadas, se reserva cuando hay alguna condicin
especial como alergia a este tipo de drogas, resistencia o incapacidad para tomar el
tratamiento.
Atencin del Parto Evitar en lo posible la terminacin del embarazo
Parto a trmino, por va vaginal excepto si hay indicacin obsttrica o mdica, en la
cual se realizar cesrea. Si es posible, la finalizacin del embarazo se realizar
hasta lograr la compensacin metablica de sus complicaciones.
11.5 Manejo del recin nacido de madre con enfermedad tiroidea
Realizar cuantificaciones de T3-T4 y TSH al quinto da de nacer y se le cita a los 7
das a la consulta especializada.
12.
PREVENCIN
A. NUTRICIN CON YODO DURANTE EL EMBARAZO (PREVENCIN)

Las mujeres en edad frtil deben tener un ingesta media de yodo de 150 g /d.
Mientras sea posible antes y durante el embarazo y la lactancia, las mujeres
deben aumentar su ingesta de yodo a 250 gal da en promedio. USPSTF
Nivel A evidencia buena.
La ingesta de yodo sostenida de los suplementos dietticos y alimenticios
superior a 500-1100 g al da se debe evitar debido a la posibilidad de
hipotiroidismo fetal. USPSTF Nivel C
Las dosis farmacolgicas de exposicin a yodo durante el embarazo debe
evitarse, excepto en la preparacin para la ciruga de tiroides para la
enfermedad de Graves. Los mdicos deben sopesar cuidadosamente los
riesgos y beneficios al ordenar medicamentos o pruebas diagnsticas que den
lugar a alta exposicin a yodo. USPSTF Nivel C
Las vitaminas prenatales una vez al da debe contener de 150-200 g de yodo
en forma de yoduro de potasio o yodato, asegurando que todas las mujeres
embarazadas que toman vitaminas prenatales estn protegidas de la
deficiencia de yodo. Idealmente, la suplementacin debe iniciarse antes de la
184
concepcin. Preparaciones que contienen suplementos de hierro deben ser

separados de la administracin de hormonas tiroideas en al menos 4 horas.
USPSTF Nivel B
Se recomienda que las mujeres que amamantan mantengan una ingesta
diaria de 250 g de yodo para asegurar que la leche materna proporcione
100 g de yodo por da para el lactante. USPSTF Nivel A evidencia buena
185
13.
ALGORITMO DE LAS MEDIDAD DIAGNSTICAS Y TERAPUTICAS
186
Medir TSH antes de 10 semanas de gestacin (1.a visita)

S TSH > 2.5g/L: determinar automticamente T4L y TPO
S TSH < 0,1: determinar automticamente T4L y Ab-TSH-R
TSH>10 g/L
TSH <
0,1g/L
TSH entre 0,1-2,5

g/L
Medir T4L y AbTSH-R
No hacer
nada
T4L baja y/o
TPO (-)
S T4L alta
y/o
S T4L
normal
Ab-TSH-R
(+)
y Ab-TSH-R
(-)
Remitir a
Endocrinologia
No tratar
de preferencia
Repetir en
3-4 semnas
TSH>2,5g/L 10g/L
T4LT4L y
Medir
Norrmal
TPO y
TPO ( - )
No hay
suficiente
T4L Normal
evidencia
TPO ( + )
para
seguir
recomenda Si decide
protocolo de
Si decide no r
tratar,
tratamiento tratar
tratamiento seguir el
realizar TSH
protocolo
y T4L en 4-8
de
semanas
tratamientp
comenzar
terapia con
LT4b
Iniciar terapia con

levotiroxina
independientemente
de niveles de T4L
TSH y T4 libre cada 4

semanas hasta la semana
20
La dosis de LT4 se
ajustara para mantener
laTSH
TSHy<T4
2,5libre
en primero
entre y
< 3.0semanas
en segundo
y tercer
26-32
trimestre
Dosis -Ajuste LT4
para mantener la TSH
< 3.0 en el tercer
trimestre
TSH y T4L
6 semanas
postparto
187
Bajo nivel de evidencia y solo para prevenir problemas obsttricos.
Resumen de recomendaciones para manejo de la disfuncin tiroidea durante

la gestacin
Cribado selectivo de disfuncin tiroidea durante la gestacin
Prueba
Objetivo
Determinacin de
Deteccin
TSH en el primer
precoz del
trimestre.
hipotiroidismo
Si TSH>2.5g/L,
clnico e
T4L y Ab-TPO
iniciar un
Niveles de
tratamiento lo
referencia de
ms precoz
TSH durante la
posible
gestacin:
Anlisis en
1er T 0,1-2,5 UI/L
semanas 5-8
2doT 0,2-3 UI/L
3erT 0,3-3 UI/L
Manejo de la
disfuncin
tiroidea durante la
gestacin
Hipotiroidismo
Diagnstico
Tratamiento
Seguimiento
Hipotiroidismo
Previo
Aumentar dosis de
Control analtico
previo a la
tiroxina un 25%
cada 4-6
gestacin
desde el inicio de
semanas, hasta
Gestacin.
la semana
Incremento de dosis 20 y despus
propuesta si
analizar en el
TSH 2,5-5UI/L + 25 2do y 3er
mcg,
trimestres
TSH 5-8UI/L:
37.5-50 mcg
TSH >8UI/L: + 75
mcg
188
Hipotiroidismo
diagnosticado
en la gestacin
TSH > 10
UI/L
TSH >
2.5UI/L y <
10UI/L con
T4L baja
Hipotiroidismo
subclnico
TSH >
2.5UI/L y <
10UI/L y T4L
normal
Hipotiroxinemia
aislada
TSH normal y
T4L baja
Iniciar tratamiento
precozmente con
levotiroxina,
dosis de inicio 75100 mcg
(inicio progresivo),
ajustar
dosis hasta
normalizar TSH
Inicia Levotiroxina
hasta normalizar
TSH. Dosis
de inicio propuesta:
TSH 2,5-5UI/L: 2550 mcg
TSH 5-8UI/L: 5075 mcg
TSH > 8UI/L 75100 mcg (inicio
progresivo)
Beneficio del
tratamiento con TPO
(+)
No tratar
Asegurar
suplementacin
yodada
Hipertiroidismo
Hipertiroidismo
previo a la
Gestacin
Desaconsejar
gestacin hasta la
normalizacin de la
funcin tiroidea
Si se ha
administrado yodo
Diagnstico
Durante el
1.T, si es
necesario
tratamiento
con
antitiroideos,
se utilizarn
dosis bajas y
es preferible
Tratamiento
Seguimiento
Monitorizar funcin
Endocrinologa
tiroidea
cada 2-4 semanas
durante el
1.T, control
transaminasas y
determinacin de AbTSH-R e
1.T, si es necesario
189
radiactivo, posponer
gestacin hasta
pasados al menos 6
meses
Hipertiroidismo
diagnosticado
en la gestacin
Hipertiroidismo
subclnico
Tiroiditis posparto
(cribado selectivo)
la utilizacin en
1erT
Propiltiouracilo,
2do y 3erT
Metimazol
Si es necesario
utilizar
bloqueadores
beta, con
precaucin y el
menor
tiempo posible:
Atenolol 25-50
mcg/d o
Propranolol 1020 mcg/8 h
TSH baja y
elevacin de
T4L
TSH baja y
T4L normal
TSH y T4L
pueden
evolucionar
dispares
Fase
hipertiroidea
Fase
hipotiroidea
Fase de
recuperacin
Suplementos
yodados durante la
gestacin
Dado que no se
pueden garantizar
los requerimientos
nutricionales
de
confirmar el
diagnstico
2.T (sem 24) para
evaluar riesgos
fetales
Endocrinologa
Solo si es
sintomtica
propranolol a dosis
bajas en caso de
lactancia
Sustituir la funcin
tiroidea sobre todo si
hay lactancia o
deseo de nueva
concepcin
Fisiolgico
durante el 1erT
Si clnica de
hipertiroidismo
florido derivar a
Endocrinologa
190
yodo durante el
embarazo
y
la
lactancia en nuestra
poblacin,
se
recomienda
la
administracin
de
los suplementos con
yodo a todas las
mujeres que
deseen gestacin,
antes, durante y
posteriormente
durante la lactancia.
Si
no
se
aconsejaran,
realizar
encuesta
nutricional
acerca
del consumo de sal
yodada y
aporte de lcteos
por parte de la
gestante,
para
asegurar el aporte
necesario
14. ANEXO
191
8-Enfermedades Autoinmunes y Embarazo.

CIE-10. M32: Lupus Eritematoso Sistmico.
Artritis Reumatoidea. D65D89. D68.8: Sndrome Anti Fosfolpido.
1. INTRODUCCIN
Las enfermedades autoinmunes se desarrollan ms comnmente en mujeres en
etapa reproductiva, por lo que el embarazo es un evento potencialmente frecuente
en ellas. El embarazo requiere de la interaccin de mecanismos endocrinos e
inmunes, los cuales facilitan la comunicacin maternofetal, regulan la implantacin,
promueven el crecimiento placentario y previenen el inmunorrechazo del feto
semialognico. Estos cambios pueden afectar el curso clnico de las enfermedades
autoinmunes, y estas a su vez pueden influir sobre el desenlace maternofetal, por lo
que se consideran embarazos de alto riesgo. El tipo y frecuencia de las
complicaciones materno fetales varan con cada enfermedad autoinmune. Sin
embargo, en trminos generales, el riesgo de un desenlace materno fetal adverso se
puede reducir cuando el embarazo es planeado, sobre todo cuando la enfermedad
est controlada y puedan usarse medicamentos de riesgo mnimo durante la
gestacin.
Se requiere de un equipo multidisciplinario que participe en el proceso de
atencin de este grupo de pacientes y contribuya a mejorar el desenlace
materno fetal.
2. POBLACIN DIANA
Mujeres en edad reproductiva con diagnstico establecido de Lupus Eritematoso
Sistmico (LES), Artritis Reumatoidea (AR) y Sndrome Anti Fosfolpidos (SAF).
3. ACTIVIDADES
Recomendaciones respecto a la atencin prenatal, tratamiento y seguimiento
ms efectivo de la mujer embarazada con LES, AR y SAF.
Prevencin de las principales complicaciones maternas fetales en mujeres con
enfermedades reumticas autoinmunes.
192
Identificacin y disminucin del riesgo de reacciones y eventos adversos

fetales relacionados con el uso de frmacos antirreumticos en mujeres con
enfermedades reumticas autoinmunes.
4. CLASIFICACIN
Para fines de este protocolo, se describirn las tres enfermedades autoinmunes ms
frecuentes en el embarazo:
A-Lupus Eritematoso Sistmico (LES).
B-Sndrome Antifosfolpido (SAF).
C-Artritis Reumatoide (AR).
A- LUPUS ERITEMATOSO SISTMICO (LES)

A-1. INTRODUCCIN
El Lupus Eritematoso Sistmico (LES) se define como una enfermedad crnica,
autoinmune donde el propio sistema inmunitario ataca las clulas y tejidos sanos,
causando la inflamacin, fatiga extrema, dolor en las articulaciones y rganos. Es
una enfermedad que incide con ms frecuencia (85%) en la mujer en edad
reproductiva y por lo tanto es la que ms coincide con el embarazo. Su frecuencia
se ha visto aumentada debido al diagnstico de formas leves de la enfermedad y a
los avances del tratamiento que ha permitido mejorar la sobrevida y la calidad de
vida de las pacientes.
A-2. DEFINICIN CLNICA DEL PROBLEMA

El lupus eritematoso sistmico es una enfermedad autoinmune multisistmica; se
caracteriza por la generacin de autoanticuerpos que provocan inflamacin,
especialmente en piel, riones y vasculitis en los pequeos vasos.
A-3. ETIOLOGA
193
La causa subyacente de las enfermedades autoinmunitarias no se conoce

completamente. Hay una reaccin de hipersensibilidad del tipo III (enfermedad del
suero), que se caracteriza por la produccin de anticuerpos que actan en contra de
los componentes nucleares de las propias clulas. Hay varios mecanismos por los
cuales se piensa que el lupus se desarrolla, entre otros: ambiental, estrs extremo,
exposicin a luz ultravioleta, rayos solares de manera continua, y gentico.
A-4. FACTORES DE RIESGO

Ser mujer (Razn mujer hombre. 11:1)
Raza africana, asitica, hispana y nativa americana
Tener familiares con: Lupus Eritematoso Sistmico, artritis reumatoide o
prpura trombocitopnica trombtica
En las ya diagnosticadas: tener adems nefritis
A-5. DIAGNSTICO
Se debe tener en cuenta que la mayora de las pacientes estn diagnosticadas
antes de la gestacin. Solo el 20% se descubre en el embarazo.
194
195
Si una persona tiene sntomas y signos que apoyan el diagnstico de lupus,

con cuatro de los criterios de la ACR, incluyendo una prueba positiva de ANA
(si hay disponibilidad), no es necesario realizar ms exmenes de laboratorio.
Si una persona tiene solamente dos o tres de los criterios de la ACR,
incluyendo ANA positivos, entonces stos apoyan pero no confirman el
diagnstico. En estos casos, INDICAR realizacin de pruebas ms
especficas: anti-ADN y anti-Sm (si hay disponibilidad) para confirmar
diagnstico de lupus.
El objetivo primario del control preconcepcional, en pacientes con LES con
deseo de embarazo, es lograr que la paciente se encuentre en remisin de la
enfermedad por lo menos 6 meses antes de permitir el embarazo [NE IV].
No se aconseja el embarazo en aquellas pacientes con LES que en los ltimos
6 meses hayan recibido frmacos teratognicos (dependiendo de cada
frmaco y valorando el riesgo-beneficio de su uso) [GR D].
Contraindicaciones de embarazo en LUPUS ERITEMATOSO

SISTEMICO
Hipertensin pulmonar
Insuficiencia cardiaca (miocarditis)
Insuficiencia renal crnica (creatinina >2.8 m/dl) o nefritis activa
Antecedente de preeclampsia grave o sndrome de HELLP
Evento vascular cerebral en los 6 meses previos
Recada grave de LES en ltimos 6 meses
Enfermedad pulmonar restrictiva severa (capacidad vital forzada < 1
L)
A-6. FRECUENCIA Y FACTORES DE RIESGO DE RECADA DE LA
ENFERMEDAD
Las mujeres con LES y embarazo tienen una mayor tasa de recada de la
enfermedad (entre el 58 y el 65%), en comparacin con mujeres con LES no
embarazadas [NE IIa]. Las mujeres con LES mostraron una tasa de recada de la
enfermedad del 27-70% y no fue mayor en comparacin con mujeres con LES no
embarazadas [NE IIa/IIb].
196
Factores de riesgo de actividad de LES durante el embarazo:

Un nmero elevado de recadas de la enfermedad previas al embarazo (p <
0,05)
Enfermedad activa dentro de los 6 meses previos a la concepcin
Suspender anti-malaricos en el momento del embarazo (p < 0,05).
ndice de SLEDAI elevado (> 5) antes del embarazo.
En mujeres con LES, el embarazo aumenta el riesgo de:
Eventos trombticos (enfermedad vascular cerebral, tromboembolismo
cerebral y trombosis venosa profunda)
Infecciones graves y trombocitopenia [NE III]
En pacientes con nefropata lpica preexistente aumenta la actividad de la
enfermedad renal (valorada por SELENA 2 K)[NE III].
Pacientes embarazadas con nefritis lpica previa tienen mayor riesgo de
actividad renal y en cualquier rgano, en comparacin con aquellas pacientes
que nunca han tenido afeccin renal (54,2 vs. 25%; p = 0,004 y 45,7 vs. 6,6%;
p = 0,00001)25 [NE III].
Las manifestaciones clnicas ms frecuentes de actividad durante el embarazo
son:
Mucocutneas (25-90%)
Hematolgicas (10-40%)
Articulares (20%)
Renales (4-30%)
[NE IIa].
Frecuencia y factores de riesgo para desarrollar preeclampsia/eclampsia
La frecuencia de preeclampsia reportada en pacientes con LES oscila entre 10-20%
y eclampsia de 0.8%. la presencia de actividad renal es un factor de riesgo para el
desarrollo de preeclampsia, pero no de eclampsia [NE Ia]. Un estudio de prevalencia
de sndrome de HELLP en poblacin abierta y pacientes con LES report una
frecuencia de sndrome HELLP del 0,5-0,9% [NE III].
Los factores de riesgo para el desarrollo de preeclamsia/eclampsia descritos en
pacientes embarazadas con LES son: antecedente de nefritis lpica clase
histolgica (OMS) III y IV, antecedente de preeclampsia y sndrome de HELLP,
197
hipertensin arterial preexistente, presencia de anticuerpos antifosfolpidos y LES

activo [NE IV].
Caractersticas clnicas
y de laboratorio
Hipertensin
Plaquetas
Complemento
Anti DNAdc
Creatinina
Preeclampsia
Nefritis lpica
Despus de 20 SG
En
cualquier
momento
Bajas o normal
Bajas o normal
Normal o leve bajo Aumento de los
ttulos
Ausente
o
sin Normal
o
cambios
aumentado
Normal
o Normal
o
aumentada
aumentada
Elevada
Normal
<195mg/dl
>195 mg/dl
cido rico
Calcio en orina de 24
horas
Sedimento urinario
Inactivo
Activo
Afeccin en otros rganos Ocasional SNC o Evidencia
de
HELLP
actividad no renal
Respuesta a esteroides
No
Si
La administracin temprana ( 16 SDG) de dosis bajas diarias de aspirina (50-150

mg) reducen el riesgo de desarrollar preeclampsia grave (RR: 0,22; IC 95%: 0,080,57) o preeclampsia (RR: 0,47; IC 95%: 0,36-0,62) en mujeres en riesgo de
desarrollarla [NE Ia]. En toda mujer embarazada con LES, si no existe
contraindicacin, se recomienda el uso de dosis bajas de aspirina para reducir el
riesgo de desarrollar preeclampsia [GR A].
A-7. PROCEDIMIENTOS
9.1 Manejo ambulatorio
El manejo es ambulatorio para todas las embarazadas.
9.2 Manejo hospitalario
198
Se referir para ingreso hospitalario cuando, la embarazada que ya padece esta

enfermedad, tiene periodo de exacerbacin de los sntomas o si se desarrollan
nuevos sintomatologa clnica relacionada con: dao renal y/o hipertensin arterial y,
sndrome Antifosfolpido.
A-8. Tratamiento
No existe cura para el Lupus Eritematoso Sistmico y el tratamiento favorece el
control de los sntomas.
No farmacolgico
La atencin prenatal se efectuar de modo conjunto: gineco-obstetra, e internista,
ambos con experiencia en el manejo de este tipo de enfermedad (Perinatologa
donde est disponible). Integrar en las evaluaciones a especialistas que se
consideren necesarios (nefrologa, hematologa, Reumatlogo y dermatologa)
El intervalo de atenciones prenatales es cada 4 semanas
Efectuar las actividades bsicas de la atencin prenatal
Vigilancia de aparicin de complicaciones maternas y fetales, mediante la indicacin
de exmenes de control en cada atencin prenatal:
Afeccin renal. Indicar pruebas de factores del Complemento (C3 y C4): tienen
valores disminuidos
Examen fsico cardio-pulmonar en cada atencin prenatal para identificar signos de
pleuritis o pericarditis
Hbitos:
Alimentacin. Se ha demostrado que los anticuerpos y clulas del sistema
inmunolgico, se pueden afectar por deficiencia o desequilibrio de factores
nutricionales. Es favorable el consumo de: cereales, frutas, ajo y cebolla, azcares
El ejercicio rutinario previene la debilidad muscular y la fatiga.
199
Dormir al menos 8 horas cuando la enfermedad est en fase activa.

Para las personas fotosensibles, evitar o no extremar la exposicin al sol, usar ropa
que le proteja, gafas de sol y protector solar
Hbitos negativos en el estilo de vida son de alto riesgo para los pacientes con
lupus: tabaquismo, consumo de alcohol, exceso de medicamentos prescritos
Cumplir orientaciones y cita de APN
Un estudio prospectivo controlado con placebo, que incluy a pacientes
embarazadas con LES, demostr que la hidroxicloroquina disminuye el riesgo de
exacerbaciones, pero no influye en el desenlace fetal33 [NE Ib]. La suspensin de la
hidroxicloroquina en el embarazo incrementa el riesgo de actividad de LES,
incluyendo exacerbaciones graves tales como proteinuria y trombocitopenia grave34
[NE IIa]. Se recomienda el uso de hidroxicloroquina para evitar recadas del LES
durante el embarazo33 [GR A].
Un estudio prospectivo de pacientes embarazadas con LES concluy que el uso de
prednisona a dosis bajas no previene recadas de la enfermedad15 [NE IIb]. El uso
de prednisona en dosis de ms de 20 mg/d en pacientes embarazadas con LES
aumenta el riesgo de preeclampsia y diabetes gestacional35 [NE IV]. Se recomienda
el uso de glucocorticoides no fluorinados en pacientes embarazadas con LES para
tratar la actividad de moderada a grave26 [GR D].
Los antiinflamatorios no esteroideos (por ejemplo, naproxeno, ibuprofeno e
indometacina) pueden ser usados en el embarazo para el control de las
manifestaciones articulares, solo hay que evitar su uso en el tercer trimestre, para
prevenir complicaciones fetales, especialmente el cierre prematuro del conducto
arterioso13 [GR D].
La azatioprina puede ser usada durante el embarazo en pacientes con LES, en caso
de actividad de moderada a grave previa al embarazo (mantenerla si la estuviera
recibiendo antes del embarazo o iniciarla en el embarazo, siempre y cuando se
considere necesario) [GR D]. Se recomienda continuar el tratamiento con
azatioprina en aquellas pacientes embarazadas con LES que ya la tomaban previo
al embarazo, as como el cambio a azatioprina (antes del embarazo) en aquellas
pacientes que toman micofenolato de mofetilo u otro inmunosupresor y desean
quedarse embarazadas [GR D].
200
Metotrexato y leflunomida estn contraindicados en forma absoluta durante el

embarazo [GR D]. En una serie de casos de pacientes embarazadas con LES
expuestas a ciclofosfamida durante el primer o segundo trimestre de la gestacin se
report prdida fetal en el 100% de los casos [NE IV].
El uso de micofenolato de mofetilo y ciclofosfamida en pacientes embarazadas con
LES solo debe reservase en los casos de actividad grave que ponga en riesgo la
vida de la madre. Es fundamental informar sobre los posibles efectos teratgenos
que pudieran presentarse en el producto o considerar la suspensin teraputica del
embarazo26 [GR D].
El uso de gammaglobulina intravenosa (iv) en el embarazo de pacientes con LES es
seguro y efectivo y representa una opcin de tratamiento en aquellas pacientes con
prdidas fetales recurrentes [NE III]. No hay estudios que analicen la seguridad del
uso de medicamentos biolgicos en pacientes embarazadas con LES, y la escasa
informacin deriva de reportes de caso; por lo tanto, no deben usarse en el
embarazo y deben ser suspendidos en caso de exposicin accidental [GR C].
Es recomendable que las pacientes con LES que se embarazan continen con el
tratamiento que tomaban antes del embarazo, siempre y cuando no se trate de
frmacos con contraindicacin absoluta durante el embarazo. Hay que individualizar
el tratamiento de la actividad de LES durante el embarazo, considerando la
gravedad de la actividad y los posibles eventos adversos sobre el producto [GR D].
La mayor parte de reactivaciones del LES durante el embarazo y el posparto son
leves a moderadas, por lo tanto hay que evitar el uso de pulsos de metilprednisolona
excepto en situaciones con riesgo alto de prdida de la vida [PBP].
Morbilidad fetal
En mujeres con nefritis lpica se ha reportado una frecuencia del 16% de abortos
espontneos, del 3,6% de bitos y del 2,5% de muerte neonatal [NE Ia]. En un
estudio prospectivo de mujeres embarazadas con LES se encontr que la frecuencia
de abortos espontneos fue del 14% y de muerte fetal del 12% [NE IIb].
Son predictores de perdida fetal en embarazadas con LES:
Hipocomplementemia (p < 0,05)
201
Hipertensin en el momento de la concepcin (p > 0,001)

Anticuerpos antifosfolpidos (p < 0,05)
Actividad de LES < 6 meses previos a la concepcin prdida fetal es 42%[NE
IIb].
La actividad clnica de la enfermedad asociada a hipocomplementemia y
ttulos elevados de anticuerpos anti-DNAdc se asocian a prdida fetal en
mujeres embarazadas con LES [NE IIb].
No se recomienda el embarazo en mujeres con nefritis lpica activa [GR A].
SAF asociado es un predictor de prdida fetal (riesgo de 3,1 veces) y abortos
espontneos (riesgo de 5 veces).
La trombocitopenia en el primer trimestre se asocia a prdida fetal (riesgo de
3,3 veces) [NE IIb].
La hipertensin en el primer trimestre de la gestacin se asocia a prdida fetal
(riesgo de 2,4 veces) y bitos (riesgo de 3,4 veces) [NE IIb].
La hipocomplementemia y la proteinuria >1 g/24 h son factores predictores de
prdida fetal en mujeres con nefritis lpica [NE IIb].
La nefritis lpica (OR: 7,3), los anticuerpos anticardiolipina (OR: 3,9) y la
actividad de la enfermedad durante el embarazo (OR: 1,9) son predictores de
prdida fetal [NE III].
Se recomienda que en la paciente con LES se lleve un control adecuado de la
enfermedad por lo menos desde 6 meses antes de planear un embarazo [GR B]. Se
debe controlar la hipertensin arterial sistmica crnica (previa al embarazo o
adquirida en el primer trimestre) para disminuir el riesgo de desenlace fetal adverso
(prdida fetal, prematurez y restriccin del crecimiento intrauterino) [GR B/C].
En las mujeres con enfermedad renal crnica, el embarazo puede acelerar el
deterioro de la funcin renal y empeorar la hipertensin y la proteinuria, con un
mayor riesgo de mortalidad materna y complicaciones fetales (como retraso del
crecimiento intrauterino) [NE IV]. En mujeres con nefritis lpica el embarazo puede
planearse si la funcin renal es normal o tiene dao mnimo (creatinina srica < 1,5
mg/dl, aclaramiento de creatinina 60 ml/min, proteinuria < 1 g/24 h) [GR C].
Frecuencia y los factores de riesgo asociados a parto de pretrmino
La frecuencia reportada de prematurez en productos de mujeres embarazadas con
nefritis lpica es del 39,4% (IC 95%: 32,4-46,4%) [NE Ia]. La actividad clnica de la
202
enfermedad aunada a la presencia de hipocomplementemia y ttulos elevados de

anticuerpos anti-DNAdc se asocian a prematurez en productos de mujeres con LES
[NE IIb]. La hipertensin durante el embarazo y la preeclampsia incrementan el
riesgo de prematurez en productos de mujeres embarazadas con LES [NE IIb]. Los
anticuerpos antifosfolpidos positivos (OR: 3,6; IC 95%: 1,5-8,7; p = 0,004) y la
enfermedad activa en el momento de la concepcin (OR: 5,5; IC 95%: 2,3- 12,8; p <
0,0001) incrementan el riesgo de prematurez en productos de mujeres con LES [NE
III].
Frecuencia y factores de riesgo asociados a bajo peso al nacer/restriccin del
crecimiento intrauterino/pequeo para edad gestacional
La frecuencia reportada de restriccin del crecimiento intrauterino en productos de
mujeres embarazadas con nefritis lpica es del 12,7% (IC 95%: 32,4-46,4%) [NE Ia].
La frecuencia de bajo peso al nacer es mayor en productos de mujeres con nefritis
lpica en comparacin con aquellas sin esta (46 vs. 20%, p = 0,01) [NE IIb]. La
enfermedad activa en el momento de la concepcin ha sido asociada con restriccin
del crecimiento intrauterino (OR: 3,2; IC 95%: 1,3-7,6; p < 0,007) [NE IIb].
Factores que se asocian a productos de bajo peso al nacer:
- albmina srica baja
- anticuerpos antifosfolpidos
- proteinuria gestaciona
- la hipertensin
- anticuerpos anti-Sm. [NE IIb].
- En mujeres con LES la proteinuria ha sido asociada a productos pequeos
para su edad gestacional [NE III]. Un anlisis retrospectivo de 396
embarazos en mujeres con LES encontr que la presencia de anticuerpos
anti- La (OR: 11,4; IC 95%: 1,1-115,1; p = 0,03), hipertensin (OR: 37,7; IC
95%: 3,6-189,7; p = 0,02), fenmeno de Raynaud (OR: 12,2; IC 95%: 2,169,7; p = 0,005) y actividad de la enfermedad (OR: 4,1; IC 95%: 1,3-13,1; p =
0,01) se asociaron a restriccin del crecimiento intrauterino [NE III].
En la mujer con lupus eritematoso sistmico: seguimiento durante el

embarazo y el puerperio inmediato:
203
El embarazo de una mujer con LES debe considerarse un embarazo de alto riesgo
[NE III]. La frecuencia de complicaciones durante el embarazo de mujeres con LES
tales como recadas de la enfermedad, prdida fetal, prematurez y asfixia neonatal
es mayor cuando el embarazo no es planeado [NE III]. Durante el embarazo de una
paciente con LES, el reumatlogo debe evaluarla cada 4 a 6 semanas, y el ginecoobstetra cada 4 semanas hasta la semana 20 de gestacin, cada 2 semanas hasta
la semana 28 de gestacin y semanalmente hasta la resolucin del embarazo [GR
D].
Al inicio del embarazo se deben determinar C3, C4, CH50, anticuerpos anti-Ro, antiLa, anti-Sm, anti-DNAdc y anticardiolipina, as como anticoagulante lpico [GR D].
Durante el embarazo de la mujer con LES se recomienda realizar mensualmente
biometra hemtica completa, bioqumica sangunea, electrlitos sricos, examen
general de orina, relacin creatinina/protena urinaria, C3, C4, CH50 y anti-DNAdc
[GR D]. Durante el embarazo de la mujer con LES se recomienda realizar
ultrasonografa fetal entre las semanas 7 y 13 de gestacin, y mensualmente
despus de la semana 16 de gestacin, para determinar anomalas fetales y
monitorizar el crecimiento [GR D]. Se recomienda realizar pruebas de bienestar fetal
semanalmente a partir de la semana 26 de gestacin [GR D].
Recomendaciones para el control prenatal de pacientes con Llupus
Visitas obstetricas:
Mensual hasta semana 20
Cada dos semanas hasta la mayo 28
Semanal despus de la semana 28
Visitas reumatologa:
Al mismo tiempo que obstetrrico
Si no es possible la nmero 1, deber ver al paciente cada 4-6 semanas
Examenes de laboratorio a primera visita:
Bhc complete, TP, TPT tiempo de activacin de protrombina.
Lupus anticoagulante, anticuerpos anticardiolipna y 2 glycoprotein I IgG
e IgM (se deberan repetir en 12 semanas si son positive.
Anticuerpos que deben medirse las mamas con diagnostic de LES.
anti-Ro/SS-A, anti-La/SS- B,
anti-Sm, y anti-vRNP;
glucose capilar, BUN,
creatinine, uric acid, AST,y ALT;
204
anti-DNA, C3, C4, y CH50;

sediemtno urinario
sediment en orina de 24 horas
creatinine bajo riesgo
par dar visitas de seguimiento: BHC, creatinina, BUN, anti DNA,
anti-DNA, C3, C4, and CH50;
glucemia capilar ,BUN, creatinina, acido urico, AST, y ALT;
proteinas de 24 horas o indice proteina / creatinina
Ultrasonido y otros estudios.
Debe realizarse mensual despus de semana 24 previniendo: crecimiento fetal,
arteria umbilical (i)
Estudios mensuales despus de semana 24 semanas de gestacin: ultrasonido y
evaluacin de crecimiento fetal por estudios de lquido amnitico o arteria umbilical.
Evaluacin ultrasonogrfica de arteria uterina a la semana 24 y tamizaje para pre
eclampsia y retraso de crecimiento intrauterino.
Anticuerpos anti-Ro y/o anti-La positivos.
El riesgo de lupus neonatal cardiaco en nios de madres con anticuerpos anti-Ro es
del 2% y con anticuerpos anti-La es del 5% [NE IIb]. La tasa de recurrencia del BCC
asociado a anticuerpos anti-Ro es del 17%[NE IIb]. La tasa de mortalidad del lupus
cardiaco neonatal es aproximadamente del 20% [NE III]. En mujeres embarazadas
con anticuerpos anti-Ro y/o anti-La positivos se debe realizar ecocardiografa fetal
semanalmente de la semana 16 a la 26 de la gestacin [GR D].
Un estudio multicntrico, abierto, sin seleccin aleatoria, no mostr beneficio con el
uso de dexametasona para revertir el BCC de tercer grado o la no progresin del
BCC de segundo a tercer grado [NE IIb]. Un estudio retrospectivo, multinacional,
multicntrico de 175 pacientes no encontr diferencias significativas en la
supervivencia fetal de los productos tratados o no con glucocorticoides fluorinados,
independientemente de la dosis, del grado de BCC y/o la presencia de anticuerpos
anti-Ro [NE III]. No se recomienda el uso de glucocorticoides fluorinados en fetos
con BCC de tercer grado [GR C].
En un subanlisis de 2 estudios retrospectivos, de fetos de madres anti-Ro/anti-La
positivas, se encontr una reversin del BCC de segundo grado a ritmo sinusal o
205
bloqueo de primer grado en el 35% de los casos expuestos a dexametasona, en

comparacin con el 6,25% de los no expuestos (p = 0,053) [NE III]. Se recomienda
el uso de glucocorticoides fluorinados en fetos con BCC de segundo grado [GR C].
No se recomienda el uso de gammaglobulina iv para la prevencin de la recurrencia
del BCC en mujeres embarazadas con anticuerpos anti-Ro/anti-La [GR B].
Un estudio retrospectivo de 20 pacientes tratadas con gammaglobulina iv (1 g/kg por
1-3 dosis), en combinacin con glucocorticoides, mostr un 80% de nacidos vivos
con lupus cardiaco neonatal establecido (cardiomiopata) [NE III]. Un reporte de 2
casos mostr la reversin del BCC de segundo a primer grado con el uso
combinado de dexametasona 4 mg/d, gammaglobulina iv (1 g/kg cada 15 d) y
plasmafresis semanal hasta el nacimiento [NE IV]. El uso de terapia combinada
con glucocorticoides, gammaglobulina iv y plasmafresis constituye intervenciones
de segunda y tercera lnea para revertir el BCC de segundo grado [GR D].
Un estudio de casos y controles encontr que la exposicin a hidroxicloroquina
durante el embarazo en mujeres con LES con anticuerpos anti-Ro/anti-La positivos
puede disminuir el riesgo de desarrollar lupus cardiaco neonatal (OR: 0,46; IC 95%:
0,18-1,18; p = 0,10) [NE III]. Un estudio de 3 cohortes retrospectivas encontr que el
uso de hidroxicloroquina durante el embarazo en mujeres con LES con anticuerpos
anti-Ro/anti- La positivos disminuye el riesgo de desarrollar lupus cardiaco neonatal
recurrente (OR: 0,23; IC 95%: 0,06-0,92; p = 0,037) [NE III]. Se recomienda
continuar el uso de hidroxicloroquina durante el embarazo de mujeres con
anticuerpos anti-Ro/anti-La positivos para disminuir el riesgo de lupus cardiaco
neonatal [GR C].
1.2.b Control del bienestar fetal:
Monitorizacin estricta clnica y ecogrfica del crecimiento fetal
Las pruebas de bienestar fetal se inician a partir del momento en que se

considere la viabilidad fetal a partir de la semana 28
Doppler para determinar flujometra del cordn umbilical y arteria cerebral

media fetal, se inicia tambin a partir de la semana 28
A-9. PROCEDIMIENTOS
El manejo es ambulatorio para todas las embarazadas.
206
9.2 Manejo hospitalario

Se referir para ingreso hospitalario cuando, la embarazada que ya padece esta
enfermedad, tiene periodo de exacerbacin de los sntomas o si se desarrollan
nuevos sintomatologa clnica relacionada con: dao renal y/o hipertensin arterial y,
sndrome antifosfolpido.
A-10. Complicaciones
10.1 Complicaciones maternas
Hay un aumento del nmero de periodos de exacerbacin en un 40-50%.
Abortos o prdidas del embarazo en un 20-25%
Parto- Pre trminos 25%
Pre-eclampsia 15-20%
Nefritis por lupus con posterior insuficiencia renal es uno de los factores
pronsticos ms relevantes ya que conllevan a mayor prdida fetal, restriccin
del crecimiento fetal y pre trminos, con bajas porcentajes de xito del
embarazo.
Otras: infecciones, trombocitopenia, anemia hemoltica, miocarditis y
convulsiones
Factores pronsticos de la evolucin del embarazo
El deterioro durante el embarazo es ms frecuente en mujeres que han presentado
periodos de exacerbacin clnica de la enfermedad en los 6 meses previos a este
embarazo, disminuyendo tambin la sobrevivencia fetal. Cuando han estado
asintomticas en el mismo periodo la supervivencia fetal es mucho mayor.
Existencia de nefropata previa o desarrollo de la misma durante el embarazo actual.
Esto supone un elevado riesgo fetal. La prdida del embarazo se produce en el 50%
de los casos cuando se desarrolla una insuficiencia renal en el transcurso de la
gestacin y en el 80% cuando se aade HTA a la insuficiencia renal.
El desarrollo del sndrome nefrtico aislado, si bien empeora el pronstico, supone
un menor riesgo para el feto, comparado con las dos anteriores, con supervivencia
fetal de un 60% aproximadamente.
207
La existencia de autoanticuerpos como el anticoagulante lpico y la anticardiolipina

se asocian a un mayor nmero de abortos.
A-11. TRATAMIENTO
No existe cura para el Lupus Eritematoso Sistmico y el tratamiento favorece el
control de los sntomas.
11.1 NO FARMACOLGICO
La atencin prenatal se efectuar de modo conjunto: gineco-obstetra, e internista,
ambos con experiencia en el manejo de este tipo de enfermedad (Perinatologa
donde est disponible). Integrar en las evaluaciones a especialistas que se
consideren necesarios (nefrologa, hematologa, Reumatlogo y dermatologa)
El intervalo de atenciones prenatales es cada 4 semanas
Efectuar las actividades bsicas de la atencin prenatal
Vigilancia de aparicin de complicaciones maternas y fetales, mediante la indicacin
de exmenes de control en cada atencin prenatal:
Afeccin renal. Indicar pruebas de factores del Complemento (C3 y C4): tienen
valores disminuidos
Examen fsico cardio-pulmonar en cada atencin prenatal para identificar signos de
pleuritis o pericarditis
HBITOS:
Alimentacin. Se ha demostrado que los anticuerpos y clulas del sistema
inmunolgico, se pueden afectar por deficiencia o desequilibrio de factores
nutricionales. Es favorable el consumo de: cereales, frutas, ajo y cebolla, azcares.
El ejercicio rutinario previene la debilidad muscular y la fatiga
Dormir al menos 8 horas cuando la enfermedad est en fase activa.
Para las personas fotosensibles, evitar o no extremar la exposicin al sol, usar ropa
que le proteja, gafas de sol y protector solar
208
Hbitos negativos en el estilo de vida son de alto riesgo para los pacientes con
lupus: tabaquismo, consumo de alcohol, exceso de medicamentos prescritos
Cumplir orientaciones y cita de APN
11.2 FARMACOLGICO
La finalidad del tratamiento durante el embarazo es controlar la enfermedad y
prevenir las exacerbaciones. Se han definido drogas seguras e inseguras en el
embarazo y la lactancia:
DROGAS SEGURAS EN EL
EMBARAZO
(Verde)
PARACETAMOL
BAJAS DOSIS DE ASPIRINA
ANTINFLAMATORIOS NO
ESTOROIDEOS
HIDROXYCLOROQUINA
DROGAS INSEGURAS EN EL
EMBARAZO (Rojo)
CICLOFOSFAMIDA
METROTEXATE
NICOFENOLATO
PREDNISONA
AZATIOPRINA
CICLOSPORINA
Los frmacos ms usados son:
Primera opcin AINES y Corticoides (Prednisona)
2da opcin. Citotxicos (Hidroxicloroquina) (NE-IIa, GR-B) (medicamentos que

bloquean el crecimiento celular) para tratar a personas que no responden bien
a los corticoides o que tienen que usar dosis altas de stos.
Los sntomas severos o potencialmente mortales (tales como anemia hemoltica,

compromiso cardaco o pulmonar extenso, nefropata o compromiso del sistema
nervioso central) requieren a menudo ser tratadas por reumatlogos en conjunto con
otros especialistas en hospitalizacin.
11.2.a DURANTE EL EMBARAZO

209
Anti-inflamatorios No Esteroideos (AINEs). Se puede utilizar aspirina cuando es

necesario como antiagregante plaquetario. Se emplea el acetaminofen para el dolor,
tiene la ventaja que es menos irritante al estmago que la aspirina, pero no tan
efectivo para suprimir inflamacin.
Corticoides. El ms comnmente prescrito es la prednisona. Son la base del
tratamiento, reducen la inflamacin y suprimen la actividad del sistema
inmunolgico.
Por los efectos secundarios, la dosis tiene que ser ajustada, con reduccin gradual
segn dosis-respuesta, una rpida disminucin de la dosis puede ocasionar
exacerbacin del cuadro clnico.
Dosis de Prednisona. Para exacerbaciones o crisis: de 1-2 mg/Kg/da va oral,
luego para mantenimiento administrar 5-10mg/da va oral. Ajustar hasta la mnima
capaz de hacer desaparecer los sntomas.
Son indicaciones absolutas de iniciar o aumentar el tratamiento con corticoides las
siguientes complicaciones:
Pericarditis, miocarditis y pleuritis
Anemia hemoltica, trombopenia severa, leucopenia
Anomalas de la coagulacin
Miositis severa
Afectacin del SNC
Nefritis lpica
Nefritis lpica. Hay que individualizar con el equipo de especialistas que la atiende
para decidir su abordaje terapetico. La biopsia puede resultar de gran ayuda al
establecer el tipo de glomerulonefritis y definir el tratamiento.
Efectos indeseables. Se presentan cuando se toman dosis por periodos largos de

tiempo y en altas cantidades (por ejemplo, 60 mg de prednisona diario por periodos
de ms de un mes).
En la madre: aborto, aumento de peso, "cara de luna", acn, moretones en la piel
con facilidad, fragilidad de los huesos u osteoporosis, hipertensin arterial,
cataratas, diabetes, aumento en la susceptibilidad a infecciones, lceras en el
estmago, hiperactividad y aumento del apetito
210
En su hijo-a: paladar hendido, Retardo del Crecimiento Intra Uterino, insuficiencia

adrenal.
Citotxicos. La hidroxicloroquina disminuye el nmero de exacerbaciones y tiene
efectos antitrombticos. Previo a iniciar el tratamiento debe realizarse un examen
oftalmolgico.
Dosis. Se calcula en base a 6.5 mg/Kg/da en una sola dosis diaria o fraccionada en
dos tomas. Con el objetivo de disminuir los efectos adversos, se debe disminuir la
dosis a los 3-6 meses de iniciado el tratamiento (segn dosis-respuesta)
Contraindicaciones. Embarazadas con retinopata
Efectos indeseables. Los ms frecuentes son los gastrointestinales: dispepsianusea-vmito-diarrea, a veces mejoran cuando se ingiere el medicamento con las
comidas. Otros menos frecuentes son los sntomas gripales, astenia, prdida de
peso y reacciones cutneas; pueden afectar los ojos, por este motivo es importante
practicarse exmenes oftalmolgicos antes de iniciar el tratamiento y de forma
peridica (cada 6 meses).
Anticoagulantes. Estos incluyen a la aspirina con dosis muy bajas (como
antiagregante plaquetario), y la heparina solo cuando hay un evento o antecedente
de trombosis. Esta ltima no atraviesa la barrera hemato-placentaria, su indicacin
inicial es intrahospitalario requiere control y monitoreo.
Efectos indeseables. Osteoporosis o trombocitopenia cuando se utiliza por ms de
6 meses
11.2.B DURANTE EL PARTO
Corticoides. Se considera el parto como una circunstancia de estrs. Se administra
hidrocortisona, 100mg cada 8 horas el da del parto, disminuyendo hasta la dosis
previa si la paciente estaba en tratamiento con corticoides o hasta suspenderlos,
sino los tomaba, en los 3-5 das siguientes.
Interrumpir, mediante realizacin de cesrea (NE-IIa, GR-B), el embarazo a las 3839 semanas, para evitar exacerbacin de la enfermedad.
211
11.4 Atencin neonatal

Igual que la de un recin nacido normal, excepto cuando se halla establecido
diagnstico de cardiopata fetal congnita. Puede nacer con Lupus neonatal. Lupus
neonatal. El lupus neonatal es una enfermedad muy rara del feto y del recin nacido
que se adquiere por el paso a travs de la placenta de auto-anticuerpos maternos,
son los anti-Ro y los anti-La. Sin embargo, al igual que muchas madres con estos
auto-anticuerpos tienen hijos sin lupus neonatal, esta enfermedad puede ocurrir en
recin nacidos de madres que no padecen LES.
Bloqueo cardiaco congnito. Es muy rara, caracterizado por fibrosis en el sistema de
conduccin cardaco entre el ndulo auriculoventricular y el haz de His, el pulso del
nio es bajo, por lo que ya se puede diagnosticar mediante ecografa cardiaca fetal
entre las 15 y las 25 semanas de embarazo. A diferencia de las manifestaciones
anteriores, esta complicacin es permanente, en este caso la mortalidad fetal puede
llegar a ser del 30%.
212
A-12. ALGORITMOS DE ESTRATEGIAS DIAGNOSTICAS Y TERAPUTICAS
213
El concepto de ARO debe de quedar bien establecido, se descontinuar el

termino ARO Potencial o ARO Real. De acuerdo al formulario de
clasificacin de riesgo para la embarazada, si no tiene ningn factor de
riesgo es clasificada como Bajo Riesgo Obsttrico y la paciente
embarazada que tiene al menos un factor de riesgo es una paciente de Alto
Riesgo que requiere cuidados especiales.
Toda embarazada
Primera visita
Formulario de Clasificacin
Recuerde:
La
paciente de Alto
Riesgo y que esta
bajo
MANEJO
MULTIDISCIPLINARIO
, es responsabilidad
directa del Medico
Gineco
Obstetra
tratante, el resto de
especialdades actan
como
interconsultantes.
Cualquier afeccin o Factor de Riesgo

detectado
214
LES + EMBARAZO
MANEJO AMBULATORIO
Perodo de Exacerbacin
HOSPITALIZAR y enviar los siguientes
estudios
TRATAMIENTO
Exmenes de Laboratorio
TRATAMIENTO NO
FARMACOLOGICO
BHC + plaquetas
APN
N de U
Aumento de Cereales Frutas y

Azcares
EGO
Ejercicios
Protenas de 24 horas y Clearence de

Creatinina (por lo menos Trimestralmente)
Control de Funcin Renal :
Evitar exposicin al sol y usar

ropa protectora
Creatinina
Anticuerpos antifosfolpido
ATENCIN DEL PARTO
Dormir al menos 8 horas

Madre
Indicar Corticoides 1-2 mg x Kg /da

INDICACIONES ABSOLUTAS de Coticoides
Interrumpir 38-39 semana por Cesrea

No alcohol, no cigarros
(Pleuritis, Miocarditis, Alteraciones del SNC,
Nefritis Lpica
Cumplir citas
Nio/a
TRATAMIENTO
El manejo es igual a recin nacido normal excepto
FARMACOLOGICO
Insuficiencia Renal y/o
Cuando se ha establecido diagnstico de cardiopata
Hipertensin Arterial
Sndrome Antifosfolpidos
Acetaminofn 500 mgfetal
cada 8
horas
Indagar signos de Lupus Neonatal
Corticoide Prednisona 5-10 mg

por da (ajustable hasta la
mnima que desaparece
sntomas)
215
LES?. COMPLICACIONES
13.1 Complicaciones maternas
Hay un aumento del nmero de periodos de exacerbacin en un 40-50%.

Abortos 25%
Parto Pre trminos 35%
Pre-eclampsia 29%
Nefritis por lupus con posterior insuficiencia renal es uno de los factores
pronsticos ms relevantes ya que conllevan a mayor prdida fetal, restriccin
del crecimiento fetal y pre trminos, con bajas porcentajes de xito del
embarazo.
Otras: infecciones, trombocitopenia, anemia hemoltica, miocarditis y
convulsiones
13.2 Complicaciones fetales
Muerte fetal sbita 18%

Restriccin del crecimiento intrauterino 46%
Datos de posmadurez placentaria 28%
Insuficiencia placentaria crnica 56%
Oligohidramnios 22%
B- SINDROME ANTIFOSFOLPIDO
B-1. INTRODUCCIN
El sndrome Antifosfolpido constituye una enfermedad protrombotica, autoinmune
y sistmica, que se caracteriza por la asociacin de trombosis vascular venosa y/o
arterial, perdida fetal recurrente, a menudo acompaado de trombocitopenia leve a
moderada y ttulos elevados de anticuerpos Antifosfolpido (AAF), anticardiolipinas
216
IgG o IgM (ACL), anticoagulante lpico (AL) y anti-2-glicoprotena I. El sndrome

antifosfolipidos puede presentarse de forma aislada, denominndose SAF primario,
o bien SAF secundario tras enfermedades autoinmunes sistmicas,
fundamentalmente a lupus eritematoso. La positividad de anticuerpos
antifosfolipidos se ha asociado tambin a neoplasias e infecciones.
Las manifestaciones que hacen sospechar SAF es la trombosis de venas y arterias,
estas ltimas en menor frecuencia, adems de la trombocitopenia. Muchas veces la
nica manifestacin es la perdida de embarazos abortos o la muerte fetal in tero,
adems puede presentarse restriccin del crecimiento intrauterino y preeclampsia
en embarazos tempranos .Los sntomas son variados porque la trombosis puede
manifestarse en diferentes rganos y sistemas, pero tambin se acompaa de
trombocitopenia y livedo reticulares (reticulado rojo violceo en la piel).
La patognesis de las prdidas fetales en el SAAF se debe al efecto tromboflico
causado por la presencia de anticuerpos y tambin a otros mecanismos que
incluyen efectos directos sobre el trofoblasto y fenmenos inflamatorios. La
identificacin certera por parte del laboratorio es un pilar fundamental en el
diagnstico diferencial de otras patologas obsttricas. La combinacin de un
minucioso seguimiento y un tratamiento acorde resultarn en el xito del embarazo.
Dentro del espectro de los criterios clnicos actuales no se Incluye las
manifestaciones no trombticas (cardiacas, hematolgicas, neurolgicas).
El 82% de los pacientes afectados son mujeres (relacin de 5:1 con los varones) y
la diferencia se acenta cuando se trata de SAF secundario. El 85% de pacientes
son diagnosticados de SAF entre los 15-50 aos.
B-2. FACTORES DE RIESGO

Potenciales mecanismos de morbilidad
217
En el embarazo la patogenia en contexto de SAAF es poco conocida. En general

comprende la activacin plaquetaria y de las clulas endoteliales as como un efecto
procoagulante de los AAF. Sin embargo, se debe destacar que aunque las
trombosis per se pueden explicar las diferentes manifestaciones clnicas, no todos
los efectos son vinculados a trombosis o infartos. Los AAF parecen tener un efecto
directo sobre la placenta humana inhibiendo la gonadotrofina corinica humana,
induciendo apoptosis, alterando las molculas de adhesin, limitando la invasin
trofoblstica e inhibiendo la decidualizacin.
No siempre un evento trombtico en la placenta se vincula a los AAF, ni la
trombosis es la nica manifestacin del SAAF
Relacin de AAF y manifestaciones clnicas

La prevalencia de AAF en poblacin sana, es del 1 al 5%, confiriendo un riesgo
absoluto de trombosis < al 1%, alcanzando hasta el 10% en mujeres con historia
perdida fetal previa y 10 % en pacientes que suspenden el anticoagulante
posterior a un evento trombtico (IA)
EN LA MUJER EMBARAZADA CON SAF, QU INFLUENCIA TIENEN LOS
ANTICUERPOS ANTIFOSFOLPIDOS EN EL CURSO CLNICO Y EN LA
DECISIN TERAPUTICA?
Los AAF pueden asociarse con prdida fetal recurrente. El
anticoagulante lpico ha sido asociado a pre-eclampsia (OR 2,34, IC 95%:
1,18-4,64), retardo en crecimiento intrauterino (OR 4,65, IC 95% 1,2916,71) y prdida fetal tarda (OR 4,73, IC 95% 1,08-20,81).NE Ia
Las anticardiolipinas han sido asociadas a pre-eclampsia (OR 1,52, IC
95% 1,05 2,20) y prdida fetal tarda (OR 4,29, IC 95%1,34-13,68).NE Ia
218
El anticoagulante lpico es predictor primario (RR 12,5, IC 95% 1,2750,54) de resultado adverso en el embarazo despus de 12 semanas de
gestacin.NE IIb
No existen estudios clnicos controlados estraticados que hayan evaluado el
tratamiento del embarazo de acuerdo al perl de antifosfolpidos.NE IV
En las mujeres con SAAF y embarazo, el perl de AAF determina un
riesgo en el embarazo, no as el rgimen de tratamiento. GR D
FACTORES DE RIESGO PARA ENFERMEDAD TROMBOEMBOLICA
219
B-3. DIAGNSTICO
Los criterios diagnsticos utilizados son a partir de los Criterios revisados en Sydney
2007. NE IV.
El diagnostico se define con base a la presencia de al menos, un criterio clnico y un
criterio de laboratorio.
CRITERIOS CLNICOS
1. Trombosis: Trombosis vascular uno o ms episodios de trombosis arterial,
venosa o de pequeos vasos en cualquier rgano o tejido. La trombosis debe
confirmarse mediante estudios de imagen, doppler o histolgicos, con la
excepcin de la trombosis venosa superficial. Para la confirmacin histopatolgica
debe estar presente la trombosis sin evidencia de inflamacin en la pared vascular
2. Manifestaciones obsttricas
Una o ms muertes inexplicadas de fetos morfolgicamente normales a partir de las
10 semanas de gestacin, con una morfologa fetal normal confirmada por ecografa
o por un examen directo del feto.
Uno o ms nacimientos prematuros de un neonato morfolgicamente normal a partir
de las 34 semanas de gestacin, debidos a pre eclampsia o eclampsia grave, o
insuficiencia placentaria grave
Tres o ms abortos consecutivos espontneos antes de las 10 semanas de
gestacin, una vez excluidas otras causas como anomalas en la anatoma materna,
alteraciones hormonales o cromosmicas paternas y maternas
3. Criterios de laboratorio
220
Anticardiolipinas de isotipo IgG y/o IgM en sangre, presentes a ttulo moderado o

alto, en dos o ms ocasiones, separadas al menos 12 semanas, determinadas
mediante tcnica de ELISA para AAC dependientes de 2GPI
Anticoagulante Lupico presente en plasma en 2 o ms ocasiones separadas al
menos 12 semanas,
Anticuerpos anti 2GPI de isotipo IgG y/o IgM en sangre, presentes a ttulo
moderado o alto, es 2 o ms ocasiones separadas al menos 12 semanas,
determinados mediante tcnica de ELISA
221
Existen criterios clnicos que sugieren realizar tamizaje de pruebas de laboratorio en

pacientes con
Criterios para Tamizaje de Pacientes con sospecha de SAAF
sospecha de
Sndrome
Dos o ms abortos consecutivos de primer trimestre
Antifosfolpido
.
Muerte fetal no explicada de segundo o tercer trimestre
Trombosis arterial o venosa, ACV, AIT, o amaurosis fugax.
LES u otra enfermedad del tejido conectivo
Pre eclampsia de inicio precoz (< 28 sem).
RCIU severo (percentil de crecimiento < 5)
VDRL falso (+).
TTP prolongado.
Trombocitopenia autoinmune.
B-4. TRATAMIENTO
De acuerdo a los escenarios clnicos se puede establecer el manejo:
Embarazada con anticuerpos Antifosfolpido positivos y embarazos previos
normales: Opcional: aspirina (100 mg/da) desde el momento en el que la mujer
decide quedar embarazada y a lo largo de todo el embarazo. (NE IA)
Primigesta con anticuerpos antifosfolipidos positivos:
a) Sin enfermedad asociada: Opcional: aspirina (100
momento en el que la mujer decide quedar embarazada
el embarazo
b) Con LES asociado: Recomendado: aspirina (100
momento en el que la mujer decide quedar embarazada
mg/da) desde el
y a lo largo de todo
mg/da) desde el
y a lo largo de todo
222
el embarazo (NE I A)
Embarazada con anticuerpos antifosfolipidos positivos y patologa obsttrica
asociada pero sin historia de trombosis:
a) Mujeres con clnica de SAAF: dado por morbilidad del embarazo,
segn los criterios definidos previamente se sugiere el uso de HBPM
dosis profilcticas (40 mg SC da) y ASA a dosis bajas. [NE IA]).
b) Mujeres con AAF positivos y perdida fetal tardo, o perdidas
recurrentes: se sugiere dosis bajas de ASA (100mg da) y dosis de
HBPM profilcticas (40 mg SC dia). [NE IA]. Continuar este rgimen
por 6 semanas postparto
c) Mujeres con SAAF, y 1 parto pretrmino (o ms), de un recin
nacido normal antes de las 34 semanas, debido a preeclampsia
severa, eclampsia o hallazgos consistentes con insuficiencia
placentaria: se sugiere dosis bajas de ASA y HBPM dosis profilcticas
(40 mg SC da) NE IA
Prednisona: solo por razones no obsttricas (actividad del LES como
trombocitopenia)
Embarazada con SAAF y trombosis previas: Mujeres embarazadas con
diagnstico definitivo de SAAF por criterios de laboratorio, e historia de trombosis
arterial o venosa, deben recibir HBPM a dosis teraputicas (1 mg/kg/da) y reiniciar
la warfarina en el posparto [GR D].
Fracaso teraputico con las pautas anteriores:
a) Si la paciente recibi solamente aspirina en el embarazo previo: Aadir a la
aspirina, en el momento de confirmarse el embarazo, HBPM a dosis profilcticas
b) Si la pauta anterior fracasa: Valorar aadir gammaglobulinas intravenosas
(400 mg/kg/da durante 5 das, que se puede repetir mensualmente a lo largo del
embarazo
SAAF con trombosis recurrente
223
a) valorar INR adecuado

b) aadir aspirina dosis bajas o HCQ 400 mg/dia a terapia anticoagulante
c) aadir rituximab a terapia anticoagulante
SAAF con morbilidad obsttrica recurrente
a) iniciar aspirina 4 semanas antes de embarazo
b) iniciar heparinas de bajo peso molecular tan pronto como se conozca
embarazo
c) incrementar dosis de heparinas ( profilcticas a teraputicas)
d) aadir HCQ y dosis bajas de esteroides en primer trimestre de embarazo [NE
III].
e) aadir gammaglobulinas IV a tratamiento estndar [NE IB].
Los nuevos anticoagulantes orales como dabigatran, rivaroxaban o apixaban
no estn recomendados en el embarazo [GR D].
No se recomienda aadir de manera sistemtica prednisona al tratamiento
convencional de SAAF en mujeres embarazada. [GR A]
Los factores de riesgo para trombosis recurrente en SAAF incluyen:

Historia de mltiples eventos tromboticos, ttulos de anticardiolipinas
40 UGPL y presencia de anormalidades cardiacas. [NE IIB].
En pacientes con SAAF, el riesgo de trombosis recurrente es alto y es
ms frecuente dentro de los primeros seis meses que se suspende e
anticoagulante. [NE III].
B-5. SEGUIMIENTO
Criterios de Referencia de pacientes a Reumatologa
224
Pacientes embarazadas con evidencia clnica de trombosis

y TPT prolongado 6 segundos en relacin al testigo, en
dos ocasiones y con intervalos entre sus tomas de 12
semanas.
Mujeres con historia de perdidas fetales recurrentes, partos
prematuros o abortos en el primer trimestre con TPT
prolongado 6 segundos en relacin al testigo, en dos
ocasiones y con intervalos entre sus tomas de 12 semanas.
Paciente sin historia de trombosis y con presencia de
anticuerpos anti fosfolpidos positivos, en ttulos
moderados-altos y de forma persistente.
Pacientes con SAAF que a pesar de INR en rango
teraputicos, presente trombosis venosa o arterial
recurrente. evaluacin integral e identificar factores de
riesgo para trombosis.
Pacientes con SAAF que durante su seguimiento desarrolle
manifestaciones clnicas de lupus eritematoso u otra
enfermedad autoinmune
Mujer con SAAF primario que planea embarazo, para
establecer momento oportuno de suspensin de warfarina y
definir tromboprofilaxis ms segura
Se enviara a Cardiologa a paciente con SAAF primario y
evidencia de enfermedad ateroesclertica temprana
identificada por engrosamiento de capa intima-media de la
arteria cartida, aquellos con placa carotidea, valvulopatia y
obesidad NE 2C
Acciones y procedimientos a implementar durante el control prenatal
225
La hipertensin y la hipertensin arterial pulmonar durante el embarazo se

asocian a diversas complicaciones materno-fetales tales como muerte materna
y perdidas de la gestacin [NE IIa/ III]
Se sugiere evitar el embarazo en las mujeres con SAF secundario con historia
de trombosis en los ltimos 6 meses, HAP, HTA descontrolada o historia de
HELLP o preeclampsia grave. [GR D]
Durante el planeamiento del embarazo, se recomienda realizar perl de AAF y
consejo preconcepcional sobre los riesgos de complicaciones del embarazo.
[GR D]
El US Doppler a partir del segundo trimestre de la gestacin puede ser
til como predictor de preeclampsia e insuciencia placentaria en
pacientes con SAF primario o secundario a LES [NE III]
En la mujer embarazada con SAAF, es til realizar US Doppler de arteria
uterina y umbilical a partir del segundo trimestre y mensual como
predictor de preeclampsia e insuciencia placentaria. [GR C].
En las mujeres embarazadas con SAF se sugiere realizar visitas prenatales
cada 4 semanas hasta la mitad de la gestacin y luego cada 2 semanas para
deteccin temprana de proteinuria, trombocitopenia, control de la TA y US
obsttrico y ujometra.
Elementos para seguimiento clnico:

Acciones y procedimientos a implementar durante el control prenatal
En toda paciente con SAAF que desee quedarse embarazada debe realizarse:
a) VISITA PRECONCEPCIONAL:
En las pacientes con SAAF es obligatoria una valoracin
preconcepcional por Reumatologia, que permitir estimar el riesgo
materno-fetal, determinar la seguridad de los frmacos e informar sobre
los posibles riesgos y complicaciones.
Valoracin clnica: valorar el dao orgnico ocasionado por la propia
enfermedad, ya que ste empeora el pronstico de la gestacin en estas
226
pacientes. Algunos factores considerados de alto riesgo de malos resultados

obsttricos reconocidos en pacientes con LES tambin lo son
Valoracin de laboratorio:Rutina: BHC mas plaquetas, EGO, reactantes
de fase aguda (VSG, PCR), bioqumica (glucosa, creatinina, filtrado
glomerular, BUN, cido rico, colesterol, triglicridos, TGO, TGP, GGT,
fosfatasa alcalina, CPK, protenas totales, albmina, sodio, potasio),
hemostasia ( TP, TPT, INR), cociente protena/creatinina en orina,
proteinuria en orina de 24h)
Perfil inmunolgico: Solicitar anticuerpos anticardiolipinas IgG o IgM,
anticoagulante lpico y anti-2-glicoprotena I, teniendo en cuenta que
la presencia de anticoagulante lpico o la triple positividad de los
anticuerpos antifosfolipdicos se relacionan con peores resultados
obsttricos.
b) CONTROL DEL EMBARAZO. En trminos generales, en pacientes estables,
sin evidencia de morbilidad materna y sin compromiso fetal, se sugiere el
siguiente esquema de visitas en Ginecoobstetricia y Reumatologia
Primera visita: Se realizar antes de la semana 6, idealmente una vez
detectado el embarazo y se determinar la viabilidad de la gestacin a travs
de una ecografa. Se realizar una revisin detallada del tratamiento segn el
esquema anterior. Se solicitar la primera analtica y la ecografa de primer
trimestre (semana 11 a 14).
Visitas sucesivas: Se deben realizar cada 4 semanas hasta la semana 28,
cada 2 semanas hasta la semana 36 y cada semana hasta el parto. La
interrupcin de la gestacin estar dada por la existencia de compromiso
materno, fetal, o desde las 36-37 semanas de gestacin. En cada visita se
valorarn signos y sntomas compatibles con enfermedad tromboemblica y
preeclampsia, adems de realizar un anlisis cualitativo de orina para
determinar la presencia de protenas.
227
PARTO
El SAF no es una contraindicacin para el parto vaginal. De hecho es la va de
parto ms apropiada para este tipo de pacientes. La decisin de una cesrea
depender de las indicaciones obsttricas, aunque se debe destacar que con
sta el riesgo de trombosis se duplica en comparacin al parto vaginal. Se
aconseja suspender la dosis de HBPM dosis profilcticas 12 h previo y dosis
teraputica 24 h antes de parto, ASA y warfarina 7 das previo.
PUERPERIO
Las recomendaciones sobre el manejo de la tromboprofilaxis en el postparto
variarn segn los siguientes escenarios:
Presencia de anticuerpos antifosfolipidos persistentes pero sin criterios
clnicos para SAF: Se recomienda el uso de HBPM a dosis profilcticas
durante el ingreso hospitalario. Ante la presencia de uno o varios factores de
riesgo para trombosis adicionales (anexo 2), la profilaxis se extender durante
un mnimo de 6 semanas.
Pacientes con SAF obsttrico: Se recomienda el uso de HBPM a dosis
profilcticas durante 6 semanas y posteriormente, luego de la visita de
cuarentena, ASA100 mg/da a largo plazo.
Pacientes con SAF trombtico: Se recomienda el uso de HBPM a dosis
anticoagulantes, las cual se mantendrn hasta que la paciente sea evaluada
en forma ambulatoria, despus del alta hospitalaria y antes de la visita de
cuarentena, en su centro de referencia para el inicio y ajuste de la
anticoagulacin oral. Tanto la heparina como los ACO pueden administrarse
durante la lactancia. En las pacientes con SAAF y antecedente de trombosis
que se someten a una cesrea, se recomienda el uso de medias elsticas de
compresin graduada durante el tiempo de estancia hospitalaria, adems de la
profilaxis farmacolgica correspondiente. Est contraindicado el uso de
anticonceptivos que contengan estrgenos tanto en pacientes con SAAF como
228
en aquellas con anticuerpos antifosfolpidos persistentes. En todas las

pacientes se programar visita de cuarentena a las 6 semanas postparto en la
consulta de Reumatologa
C- ARTRITIS REUMATOIDE
C-1. INTRODUCCIN
La artritis reumatoide (AR) es una enfermedad inflamatoria, crnica autoinmune y
sistmica de etiologa desconocida, su principal rgano blanco es la membrana
sinovial; se caracteriza por inflamacin poliarticular y simtrica de pequeas y
grandes articulaciones, con posible compromiso sistmico en cualquier momento de
su evolucin. Afecta entre el 1-1.5% de la poblacin mundial, siendo ms frecuente
entre el sexo femenino. La AR es una enfermedad patognicamente ms ligada a la
inmunidad celular (Th1) que a la humoral (Th2). La reduccin de la actividad
inflamatoria en la AR durante la gestacin parece relacionada con el incremento en
la actividad Th2 que tiene lugar durante el embarazo, con aumento de citoquinas
como la IL-4 e IL-10, que podran ser inmunosupresoras en la AR. Otros
mecanismos pueden ser la disminucin de la funcin de polimorfonucleares en el
lquido sinovial por la alfafetoprotena, el incremento del nmero de receptores del
TNF- y el incremento de los niveles plasmticos del antagonista del receptor de IL1.
Algunos datos sugieren que la mejora de la actividad de la AR durante el embarazo
depende de la disparidad HLA entre la madre y el feto, a mayor disparidad mayor
posibilidad de remisin de la enfermedad.
Por otra parte, la lactancia parece favorecer la aparicin de brotes de AR: la mayora
de las mujeres con AR tiene un brote de la enfermedad durante el posparto,
generalmente en los 3 primeros meses. La causa de este comportamiento no se
conoce, pero puede estar relacionada con el efecto proinflamatorio de la prolactina.
La AR no produce efectos nocivos en el embarazo y/o la salud fetal; no obstante, las
diversas medicaciones a las que obligatoriamente se ven expuestas las pacientes
pueden comportar riesgos diferentes.
229
C-2. FACTORES DE RIESGO

Existe mejora de la actividad de la enfermedad (evaluada por DAS28) durante
el embarazo, con un incremento de la intensidad de la actividad en el posparto
(p = 0,035)[NE IIb]
La remisin completa de la enfermedad se alcanza principalmente en el tercer
trimestre del embarazo, sin embargo, del 57 al 80% de las pacientes
presentan mejora desde el primer trimestre. [NE IV]
En el periodo postparto existe un incremento transitorio en el riesgo de
desarrollar AR, o de exacerbacin de la misma, principalmente en los primeros
3 a 12 meses. [NE IIb]
El embarazo en mujeres con AR no est contraindicado, la probabilidad de
mejora clnica de la enfermedad es alta en un porcentaje considerable de
pacientes [GR B/C]
Durante el puerperio se recomienda vigilar de forma estrecha la evolucin
clnica de la enfermedad para detectar las exacerbaciones y realizar los
ajustes teraputicos necesarios. [GR B]
En la mujer embarazada con AR se recomienda el uso del instrumento DAS28
PCR sin el componente global de salud para la evaluacin del estado clnico
de la actividad de la enfermedad [GR B]
La valoracin clnica de una mujer embarazada con AR debe incluir al menos
cuantificacin del nmero de articulaciones dolorosas e inflamadas, PCR
idealmente, de las escalas de evaluacin funcional y del grado de actividad de
la enfermedad. [PBP]
Influencia de la actividad sobre el desenlace fetal
En la mujer embarazada con AR activa se ha observado aumento en el riesgo
de bajo peso al nacer (OR 1,47; IC 95% 1,22-1,78), de productos de talla baja
para la edad gestacional (OR 1,20; IC 95% 1,05-138), de preeclampsia (OR
2,22; IC 95% 1,59-3,11) y de nacimiento por cesrea (OR 1,19; IC 95% 1,071,31. [NE IIb]
230
En los productos nacidos de pacientes con AR usuarias de prednisona, la

edad gestacional fue signicativamente ms baja (38,8 SDG vs. 39,9SDG; p =
0,001) y se observaron ms frecuentemente partos pretrmino (8,6 vs. 6,2%; p
= 0,004) en comparacin con los productos nacidos de mujeres de la
poblacin general. [NE IIb]
En la mujer con AR se ha observado un mayor riesgo de embarazos
pretrmino (9,2 vs. 6,2%), mayor frecuencia de bajo peso al nacer (5,9 vs.
3,6%) y de bitos (0,9 vs. 0,4%) que en la poblacin general. [NE IIb]
Debido a que parece haber un incremento en el riesgo perinatal, en especial si
hay enfermedad activa, se recomienda un control adecuada de la AR antes de
planear un embarazo. [GR B] 11
En las mujeres con AR que desean un embarazo, es importante el adecuado
control de la enfermedad, a n de poder emitir consejo mdico sobre si un
embarazo es pertinente o no (g. 1). [PBP]
Riesgo fetal por exposicin a frmacos

Debe evitarse el uso de AINES al inicio de la gestacin por riesgo de
teratogenecidad y durante el ltimo trimestre ya que puede producir cierre
prematuro del conducto arterioso en el producto e hipertensin arterial
pulmonar [NE IV]
No se han descrito efectos graves de los glucocorticoides cuando son usados
en dosis medias o bajas durante el embarazo, la prednisona,
metilprednisolona y la prednisolona no atraviesan la barrera placentaria [NE
IV]
El metotrexte y leflunomide estn contraindicados en el ambarazo, son
clasificados como categora X segn la FDA
La hidroxicloroquina y la sulfasalazina no se asocian a incremento en la tasa
de abortos espontneos, muertes fetales o perinatales, parto pretermino o
defectos de nacimiento[NE IV]
En general, aun no se dispone de suficiente evidencia sobre seguridad de los
FARMES biolgicos durante el embarazo [NE IV]
231
C-3. TRATAMIENTO
Manejo de paciente embarazada con artritis reumatoide
Tipo de
Frmacos
Precaucin
reagudizacin
compatibles
Artritis aguda en 1 o Corticoides
Suspender
AINE
ms articulaciones
intraarticular,
AINE antes de las 32
(diclofenaco,
semanas
de
ibuprofeno,
embarazo
ketoprofeno,
naproxeno)
Paracetamol
1-4 gr son seguros
durante el embarazo
Corticoides orales
Usar 15 mg diarios
Dolor
en el primer trimestre
Antipaldicos
Preferible
hidroxicloroquina
Azatioprina
Usar2 mg por kg de
peso corporal al da
Ciclosporina
Monitorizar/controlar
Reagudizacin
la tensin arterial
sistmica
materna
Sulfasalazina
Suplementar
con
cido flico
232
C-4. ALGORITMO DE MANEJO DE PACIENTE CON ARTRITIS REUMATOIDE
Pacientes con AR en
etapa reproductiva
Deseo de
embarazo?
Considerar
anticoncepcin
No
Si
Enfermedad
activa?
N
o
Ajustar tratamiento a
dosis y frmacos
permitidos en el embarazo
Si
Posponer el
embarazo hasta
lograr el control de
la enfermedad
Actividad baja o
remisin de la
enfermedad?
Si
Ajustar tratamiento
hasta lograr mejora
No
233
9. Cardiopatas en Embarazadas
CIE-10: O99.4 (I50.0-I50.9)
1. INTRODUCCIN
Las enfermedades cardacas complican aproximadamente el 4% de todos los
embarazos, de las cuales tienen un riesgo de muerte materna alrededor del 10
25%.
La insuficiencia cardaca figura dentro de 10 primeros lugares como causa de
muerte materna, sobre todo durante el II y III trimestre del embarazo. En pases en
desarrollo dos terceras partes de los casos corresponde a cardiopata reumtica y
en segundo lugar a cardiopata congnita, siendo esta ltima una entidad donde el
embarazo es bien tolerado y las complicaciones dependern ms de la funcin
ventricular, del grado de alteracin valvular y del grado de clase funcional.
De acuerdo a un estudio realizado en el Hospital de Referencia Nacional Bertha
Caldern Roque, se contabilizaron 64 ingresos de pacientes con cardiopata, de las
cuales 69% fueron por cardiopata adquirida, 10% congnita y el 21% restante por
trastornos del ritmo cardaco.
La importancia de la deteccin temprana de las patologas cardiacas en la
embarazada y su manejo multidisciplinario y oportuno es que, pese a los riesgos
que conlleva tanto para la madre como para el feto, su adecuado manejo mdico y
obsttrico permitir garantizar mejores resultados perinatales.6
El objetivo de este protocolo es unificar criterios diagnsticos y de atencin oportuna
de embarazadas con cardiopatas. Estn definidas conductas de diagnstico y
atencin segn evidencia cientfica, aportando de esta forma informacin que
permita actualizar la prctica clnica en beneficio de la salud materno-infantil.
234
2. POBLACION DIANA
Toda embarazada que sea cardipata desde antes de su embarazo o que desarrolle
sntomas, signos o ambos de cardiopata durante el embarazo.
Diagnstico y captacin precoz segn criterios clnicos y de laboratorio.
Referencia oportuna para atencin especializada.
Tratamiento eficaz para disminuir complicaciones .maternas y fetales
. DEFINICION CLNICA DEL PROBLEMA
Las cardiopatas son un conjunto de alteraciones con fenmenos fisiopatolgicos
que resultan de cualquier trastorno estructural o funcional del corazn, que causa la
incapacidad de ste de llenar o bombear sangre en los volmenes adecuados para
satisfacer la demanda del metabolismo.
5. CLASIFICACIN
Las patologas de mayor frecuencia que se abordan en las embarazadas son:
Trastornos del ritmo cardaco: Taquicardias y bradicardias.
Insuficiencia cardaca.
Insuficiencia Cardaca
Sndrome fisiopatolgico que resulta de cualquier trastorno estructural o funcional
del corazn, que causa la incapacidad de este de llenar o bombear sangre en los
volmenes adecuados para satisfacer la demanda del metabolismo tisular o, si lo
logra, lo hace a expensas de una elevacin crnica de la presin de llenado
ventricular.
235
Cambios Fisiolgicos Durante el Embarazo

Existen cambios fisiolgicos clnicos y paraclnicos durante el embarazo, sin
embargo es de relevancia mencionar los cambios electrocardiogrficos,
ecocardiogrficos y radiolgicos que podran confundir con una patolgica cardaca.
A nivel de la Radiografa de trax se considera fisiolgico:
Cardiomegalia.
Aumento de la aurcula Izquierda.
Incremento de la vasculatura pulmonar.
A nivel electrocardiogrfico se considera fisiolgico:
Bloqueo de la rama derecha
Q D III
Inversin de la Onda T en D II, D III y en las precordiales de V1 a V3.
A nivel eco cardiogrfico se considera fisiolgico:
Ingurgitacin pulmonar leve, trivial o ligera.
Incremento de la aurcula izquierda del 6 10%.
Ingurgitacin mitral y tricspidea leve, trivial o ligera
RIESGO MODIFICADO POR OMS PARA EMBARAZADAS CON CARDIOPATIAS
GRUPO
I
CARACTERSTICAS
Estenosis pulmonar no complicada Persistencia del Conducto Arterioso
(PCA) - Prolapso de la vlvula mitral.
Lesiones reparadas
satisfactoriamente (Defectos septales,
INTERPRETACIN DEL
RIESGO
No se ha detectado
aumento del riesgo
materno en
morbimortalidad
236
PCA, Anomalas del drenaje de la

arteria pulmonar.
Latidos ectpicos auriculares o
ventriculares
II
IIIII
(Individualizar
casos)
Defectos septales que no han sido

operados.
Tetraloga de Fallot reparada
Arritmias en su mayora.
Cardiomiopata hipertrfica
Alteraciones congnitas valvulares no
incluidas en OMS I
Sndrome de Marfan sin dilatacin de
la aorta
Aorta <45 mm en enfermedad artica
producto de aorta bicspide.
Coartacin aortica reparada
III
Prtesis valvulares
Cardiopatas ciangenas (No
corregidas)
Enfermedad cardaca congnita
compleja
Dilatacin artica 4045 mm en
sndrome de Marfn
Dilatacin artica de 4550 mm en
enfermedad artica asociada a vlvula
bicspide.
Poco riesgo en
mortalidad materna y
moderado incremento
de la morbilidad
Incremento
significativo del riesgo
de mortalidad materna
y severo incremento en
morbilidad. Se requiere
de seguimiento
intensivo
multidisciplinario
durante el embarazo,
parto y puerperio.
Puede o no requerir
UCI.
237
IV
(Contraindicac
in
del
embarazo)
Hipertensin pulmonar severa de

cualquier causa
Disfuncin sitlica severa (FEVI
<30%, NYHA IIIIV)
Previa miocardiopata periparto con
alteracin de la funcin ventricular
severa.
Estenosis mitral severa , estenosis
artica sintomtica severa
Sndrome de Marfan con dilatacin
artica >45 mm
Dilatacin artica >50 mm en
enfermedad aritca asociada a aorta
bicspide.
Coartacin artica nativa
Extremo riesgo de
mortalidad materna y
severo incremento en
morbilidad. EL
EMBARAZO ESTA
CONTRAINDICADO.
En estas situaciones
clnicas si existe
compromiso del estado
hemodinmico de la
paciente que ponga en
riesgo su vida se debe
considerar finalizacin
de la gestacin.
7. DIAGNSTICO
A-Trastornos del Ritmo Cardaco en Embarazadas
La incidencia de arritmias ms frecuente en orden de frecuencia son: Taquicardia
sinusal, bradicardia sinusal, arritmia sinusal, extrasstoles auricular, extrasstole
ventricular, taquicardia supraventricular, fibrilacin auricular, taquicardia ventricular,
fibrilacin ventricular, bloqueo auriculoventricular de alto grado y paro
cardiorrespiratorio.
Identificar el tipo de arritmia
TAQUICARDIAS
QRS estrecho
Taquicardia Sinusal
238
Taquicardia Supraventricular
Flutter auricular
Fibrilacin Auricular
Taquicardia Auricular
Taquicardias reentrantes auriculoventricular
QRS ancho
Flutter o Fibrilacion auricular con sndrome de preexitacin
Taquicardias ventriculares idiopticas
BRADICARDIAS
Sinusales
Bloqueos Auriculoventriculares
B-Insuficiencia Cardaca en Embarazadas
8. COMPLICACIONES
Predictores de Eventos cardiovasculares maternos identificados en pacientes
con cardiopata congnita the ZAHARA and Khairy study
Historial de arritmias.
New York Heart Association (NYHA) Clase funcional >II.
Obstruccin ventricular izquierda con alteraciones en el gradiente artico
mayor de 50 mmHg.
Prtesis valvulares
Moderada a severa insuficiencia mitral y tricspidea relacionadas a disfuncin
ventricular
Severa insuficiencia pulmonar
Uso de medicacin pre gestacional
Enfermedad cardiaca ciangena
Tabaquismo activo
Complicaciones maternas
239
Grados variables de insuficiencia cardaca congestiva.

Edema pulmonar agudo.
Choque cardiognico.
MUERTE MATERNA
Complicaciones fetales
Inadecuado crecimiento fetal.
Pre - trminos
Muerte Fetal
Muerte Perinatal
Anormalidades en prueba del perfil biofsico.
MORTALIDAD MATERNA ASOCIADA AL EMBARAZO

GRUPO MORTALIDAD
Menos del 1%
1
Mortalidad
del 5 al 15%
Mortalidad
del 25 al 50%
CONDICION CLINICA
Estenosis mitral, clase III y IV de la NYHA.
Estenosis mitral, clase III y IV de la NYHA.
Estenosis aortica.
Coartacin de la aorta, sin compromiso
vascular.
Tetraloga de fallot, no corregida.
Infarto miocardio previo.
Sndrome de Marfan con aorta normal.
2B
Estenosis mitral con fibrilacin auricular.
Vlvula mitral
Hipertensin pulmonar
Coartacin de la aorta, con compromiso
valvular.
Sndrome de Marfan con compromiso artico
Disfuncin sistlica moderada severa
240
9. TRATAMIENTO
A-Tratamiento de Arritmias en Embarazadas
Pasos a seguir cuando se presenta una Arritmia en una embarazada:
1.
2.
3.
4.
Identificar correctamente la arritmia.

Basar el tratamiento en sntomas, riesgos y beneficios.
Menor nmero de medicamentos a dosis bajas.
Utilizar anti arrtmicos con historia de seguridad durante el embarazo.
Frmacos anti arrtmicos de eleccin durante el embarazo

Frmaco
Categora FDA
Linea de
Nivel de
tratamiento
Evidencia
Adenosina
B
Primera lnea
IC
Metoprolol
C
Segunda lnea
IIaC
Digoxina
C
Segunda lnea
IC
Verapamilo
C
Tercera lnea
IIbC
Sotalol
B
Tercera lnea
IIaC
Propafenona
C
Tercera lnea
IIaC
Amiodarona
C
Ultima lnea
IIIC
Nota: La lnea de tratamiento se basa a la efectividad del frmaco en
revertir la arritmia que es independientemente de la categora del
frmaco dada por la FDA.
La ablacin es un mtodo excepcional y de ltima instancia solo
en casos que no resuelva la arritmia farmacolgicamente.
Frmacos Anti arrtmicos
241
Adenosina: Segura en el embarazo, Contraindicada en pacientes con Bloqueo AV,

broncoespasmo y asmtica y en pacientes con Taquiritmia.
Betabloqueadores: Son considerados los ms seguros, el Prototipo es el
Metropolol, el Atenolol es clase D con efectos colaterales: Bradicardia fetal, apnea,
hipoglicemia, RCIU en I trimestre.
Anti arrtmicos: Amiodarona, Sotalol, cruza la barrera placentaria y puede generar
hipo o hipertiroidismo, bajo peso al nacer, prematurez, bradicardia y anomalas
congnitas. No se recomienda su uso rutinario solo en caso de fallo terapia de
primera lnea.
Calcio antagonistas: Diltiazem y verapamilo son seguros para tratar arritmias,
precaucin porque pueden causar hipotensin marcada, estn contra indicadas en
taquiarrtimias secundarias.
B-Tratamiento de la Insuficiencia Cardaca en el Embarazo

Establecer la clase funcional
Clase funcional I
Clase funcional II
Clase funcional III
Clase funcional IV
Identificar la/s Causa/s de descompensacin de la Insuficiencia cardaca

Fibrilacin auricular,
Taquicardias supraventriculares
Arritmias ventriculares, bradicardia,
242
Isquemia miocrdica (frecuentemente asintomtica)

Aparicin o empeoramiento de insuficiencia mitral o tricspide, excesiva
reduccin de precarga.
Cardiopatas congnitas
Otras causas de descompensacin
Evidencia clnica de descompensacin cardaca.
Aparicin de otra enfermedad concomitante
Readecuacin de terapia medicamentosa por efectos secundarios de alguno
de los frmacos que quieran ajuste preciso de la dosis, sustitucin o retiro del
mismo.
Sospecha de nueva cardiopata (isquemia miocrdica pericarditis).
Hipotensin sintomtica (presin arterial sistlica < 90 mmHg)
Inicio de trabajo de parto.
A las 37 semanas de gestacin en embarazadas con clasificacin funcional III
o IV; o antes en base a situacin hemodinmica y patologa de base.
Alteraciones bioqumicas graves
Criterios de Ingreso a UCI

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
Insuficiencia cardaca clase funcional NYHA III y IV.

Disfuncin sistlica modera severa (FEVI < 40%)
Hipertensin pulmonar moderada severa (PSAP > 50mmHg).
SCA en los ltimos 6 meses.
Coartacin aorta con compromiso valvular.
Sndrome de Marfan con compromiso artico.
Taqui- arritmias.
Bloqueo AV II y III grado
Tratamiento farmacolgico para Insuficiencia Cardiaca en el embarazo
243
Diurticos: Furosemida (Reservada para datos de ICC clase funcional III y IV)
Betabloqueantes: Cadioselectivos eleccin Metoprolol
Inotrpicos: Digoxina
Anticoagulantes: dicumarnicos (acenocumarol) NO USARLOS EN 1er
TRIMESTRE DEL EMBARAZO, ES TERATOGNICO. Preferiblemente utilizar
Heparina.
Tratamiento durante la hospitalizacin

Signos vitales
Auscultacin cardiaca y respiratoria
Presencia de edema
ECG
Ecocardiograma
Holter de arritmias de 24 hrs
Medicin de altura uterina
Valoracin del estado general
Movimientos fetales.
Ecografa (si la ltima ya tiene 15 das de realizada).
Doppler.
Exmenes complementarios: Pruebas de coagulacin, ionograma, protenas
totales y albmina.
Atencin del parto
Toda embarazada con Patologa cardiaca deber de ser
atendida en unidad de SEGUNDO NIVEL
Paciente de Hospital Regional debe ser traslada a una
unidad de mayor resolucin solo si requiere de UCI y su
unidad no cuenta con esa unidad (OMS IV)
244
Optar por parto vaginal siempre que sea posible, con

bloqueo analgsico de estricto cumplimiento al alcanzar los
5 cm de dilatacin.
Pacientes CF I y II, manejo obsttrico habitual en cuanto a la
interrupcin y va de parto.
Pacientes CF III y IV, deben de ser hospitalizadas a las 37
semanas para esperar inicio espontaneo de trabajo de parto
hospitalizada. No existe contraindicacin absoluta al parto
vaginal en la cardipata.
Induccin del Parto individualizado en cada paciente y en
contexto clnico, se sugiere inducir a las 39 semanas siempre
que las condiciones maternas lo permitan.
Debe planificarse cesrea electiva a trmino (39 semanas) si
existe indicacin obsttrica, o si presenta condiciones cervicales
inadecuadas para induccin oxitcica despus de las 39
semanas de gestacin.
Si realiza cesrea, analgesia epidural es el mtodo de
eleccin.
245
Administrar Ampicilina 1g IV cada 6 horas por 4 dosis y

Gentamicina IV a 1.5 mg/Kg dosis cada 8 horas por 24 horas.
La gentamicina No se debe administrar como dosis nica,
mantener dosis fraccionada por 24 horas.
En cesrea iniciar la profilaxis antibitica 2 horas antes de la
ciruga y en parto vaginal a los 5 cm de dilatacin.
En caso de alergia a Ampicilina, administre Vancomicina IV, 1g
cada 12 horas por 2 dosis.
Medidas generales en sala de labor y parto

1. Mantener la estabilidad hemodinmica
Posicin de la parturienta, mientras se pueda, en decbito lateral
izquierdo.
Balance de lquidos estricto durante todo el parto.
Limitar la administracin basal de lquidos aproximadamente a 75 cc/Hr.
Administrar frmacos endovenosos sin sobrecarga de volumen.
No est contraindicada la lactancia materna
2. Mantener la oxigenacin
Cnula nasal si no hay hipoxia severa
Transfusin sangunea si hay anemia materna.
3. Profilaxis antibitica.
Si la cardiopata es reumtica, valvular, congnita o miocardiopata
administrar antibitico previo a la realizacin de ciruga mayor o menor,
pruebas invasivas (amniocentesis, biopsia corial, etc.).
246
Anticoagulacin
Heparina de forma profilctica: continuar con la misma dosis e intervalo durante el
parto. Reiniciar 6 horas postquirrgico o postparto y mantener al menos por 72
horas. Las pautas a utilizarse pueden ser:
Enoxaparina a 1 mg/kg/dosis diariamente
Bemiparina 3.500 UI/kg/dosis diariamente (Si la TFG es mayor de
60 ml/min)
Medicamentos
Si se utiliza Oxitocina, es segura en dosis habituales.
Evitar infusin en forma de bolos.
No utilizar Ergometrina.
No existe contraindicacin para el uso de misoprostol.
Despus del parto se brindara sedacin, oxigenacin y reposo absoluto. Debemos
de recordar que despus del parto y durante un lapso de 72horas se establece un
periodo crtico en la funcin cardiaca, el 75% de las muertes maternas se dan en
este periodo ya sea por edema agudo de pulmn o enfermedad tromboemblica
pulmonar.
La purpera cardiaca debe permanecer en reposo relativo por un periodo de 5 7
das pero se le instruir en la prctica de ejercicios respiratorios y movilizacin
pasiva.
247
10. ALGORITMO DE LAS MEDIDAS DIAGNSTICAS Y TERAPUTICAS

Algoritmo de abordaje de las taquiarritmias
248
249
Pasos a seguir si se requiere de cardioversin Elctrica
250
251
Sedo analgesia durante la Cardioversin Elctrica en la Embarazada
252
11. ANEXO
-Porcentaje de embarazadas con cardiopata clasificadas y tratadas
correctamente, segn protocolo del MINSA.
PACIENTE CON CARDIOPATIA: Basado en Protocolo para el Manejo de la
Embarazada ARO. Captulo de Cardiopata.
Cada nmero corresponde a un expediente monitoreado de paciente
embarazada con Embarazo Prolongado. Registre el nmero del expediente.
Anotar 1 en la casilla correspondiente si el criterio evaluado es satisfactorio (Se
Cumple). Si el criterio no es satisfactorio (No Se Cumple), anotar 0. Registrar NA
(No Aplica), en caso de que el criterio a monitorear no sea vlido en el presente
caso o que no pueda aplicarse en este nivel de atencin. La casilla de Expediente
Cumple, se marcar con 1 solamente si en el expediente monitoreado se
cumplieron todos los criterios, exceptuando los NA. El Promedio Global, se
obtiene de dividir el Total de Expediente Cumple (1) entre el Total de Expedientes
Monitoreados X 100. El promedio por criterio nos servir para focalizarnos en los
Ciclos Rpidos de Mejora Continua de el o los criterios que no estamos
cumpliendo (Fallos de la Calidad de Atencin).
Nmero de Expediente
CRITERIOS
1 2 3 4 5 6 7 8 9 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 Pro
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 0
CLASIFICACIN DE LA
CARDIOPATIA
253
-Se determin Clasificacin

funcional de acuerdo a NYHA
-Se Utiliz escala de Clasificacin
de OMS para establecer
pronstico
MANEJO DEL EMBARAZO
-Se utiliz pruebas de evaluacin
clnica materna
- Se justific finalizacin de
gestacin por edad gestacional de
acuerdo a patologa
-Se cumpli esquema de
antibiticos profilcticos de
acuerdo a Norma
-Se aplic bloqueo analgsico para
atencin de parto
- Se aplic bloqueo epidural en
caso de decisin de cesrea
Se cumpli uso de Profilaxis anti
trombtica
- Vigilancia puerperal en UCI en
los casos que se requiri
EXPEDIENTE CUMPLE :
254
12. 10-Aloinmunizacin Rh.

CIE-10: Para la madre: O36. Para neonato: P55 Enfermedad hemoltica del feto
y del recin nacido;
P56 Hidropesa fetal debida a enfermedad
hemoltica y; P57 Kernicterus.
1. INTRODUCCIN
Pese al amplio uso de la inmunoglobulina anti-D (Rho), la aloinmunizacin Rh sigue
siendo una condicin que se presenta frecuentemente en nuestro medio en
comparacin con los pases desarrollados.
1
La prevalencia de anticuerpos maternos contra antgenos fetales vara en las

distintas poblaciones. En general se ha dicho que la aloinmunizacion Rh se
presenta en el 1,5 % de todas las mujeres embarazadas. La isoinmunizacin
(respuesta del sistema inmune materno despus de haber sido sensibilizado frente a
los antgenos fetales), slo es del 0,1 al 0,4%.
2
Adems, el tamizaje se enfoca en la identificacin de aquellas pacientes con riesgo

potencial de aloinmunizacin y en el manejo en una unidad materno-fetal en los
casos confirmados, con el objetivo de disminuir las complicaciones fetales y dar el
tratamiento indicado de acuerdo a la condicin.
La enfermedad hemoltica por isoinmunizacin Rh ha sido descrita como un modelo
ideal en la medicina perinatal puesto que muestra la integracin del mecanismo
patolgico, etiologa, modificaciones fisiopatolgicas, medidas de tratamiento y
sobre todo acciones de prevencin.
Se ha descrito la utilidad de la medicin de la velocidad de flujo en la circulacin
sistmica fetal, debido al estado hiperdinmico que se produce en la anemia fetal,
mediante la aplicacin del Doppler para determinar qu fetos son candidatos a la
realizacin de test invasivos. 3Mari en un estudio multicntrico colaborativo describe
la utilidad de la velocimetra Doppler de arteria cerebral media (ACM) en el
255
diagnstico de anemia fetal. La sensibilidad en este trabajo mediante esta

metodologa para predecir anemia fetal moderada y/o severa fue de 100% con una
tasa de falsos positivos de 12% cuando los valores de ACM se encontraban sobre
1,5 mltiplos de la mediana para cada edad gestacional
El objetivo de este protocolo es garantizar el diagnstico y atencin oportuna de
embarazadas con isoinmunizacin Rh. Estn definidas conductas de diagnstico y
atencin segn evidencia cientfica, aportando de esta forma informacin que
permita actualizar la prctica clnica en beneficio de la salud materno-infantil.
2. POBLACIN DIANA
Toda embarazada que asista a atencin prenatal en las unidades de salud, y, como
poblacin susceptible a las que, luego de la realizacin de su Grupo y Rh
sanguneo, y el de su pareja, evidencien riesgo de isoinmunizacin materna o fetal.
3. ACTIVIDADES
Captacin precoz y Diagnstico segn criterios clnicos, de laboratorio y
ecogrficos
Referencia oportuna para atencin especializada
Tratamiento eficaz para disminuir complicaciones maternas y fetales
4
La incompatibilidad Rh se define como la presencia de un feto Rh positivo en una

madre Rh negativa, sin que haya paso de glbulos rojos fetales a la madre y sin
sensibilizacin.
La isoinmunizacion es la produccin de anticuerpos en un mismo individuo, en
respuesta a la estimulacin de un antgeno derivado del mismo individuo.
256
La aloinmunizacion es la produccin de isoanticuerpos maternos como respuesta a

la exposicin de antgenos de glbulos rojos diferentes a los propios o de un
miembro diferente de la misma especie.
5
La incompatibilidad eritrocitaria se define como la presencia de uno o ms

antgenos en el glbulo rojo fetal que no estn presentes en el glbulo rojo materno.
Esta incompatibilidad eritrocitaria feto-materna puede generar una respuesta inmune
materna mediada por inmunoglobulinas, desencadenando la isoinmunizacin
eritrocitaria feto materna. La isoinmunizacin eritrocitaria feto materna, tambin
llamada aloinmunizacin, se define como la produccin materna de anticuerpos de
clase IgG en contra de un antgeno eritrocitario fetal ausente en la madre y por tanto
de origen paterno, en respuesta a un contacto previo con el Ag (antgeno).
Los isoanticuerpos son anticuerpos capaces de reaccionar contra hemates de la
misma especie pero no contra los hemates del individuo que los produce.
Los anticuerpos maternos resultan de la respuesta inmune a un contacto anterior
con los antgenos durante una transfusin sangunea, un embarazo previo, el mismo
embarazo o un trasplante. Los anticuerpos maternos pueden atravesar la barrera
placentaria y provocar hemlisis de los glbulos rojos fetales portadores del
antgeno. La hemlisis de los glbulos rojos fetales provoca anemia hemoltica e
hiperbilirrubinemia caractersticas de la Enfermedad hemoltica perinatal (EHP) o
eritroblastosis fetal.
6
Grupos sanguneos implicados: El grupo antignico principalmente implicado en

la generacin de anticuerpos maternos es el Rhesus (Rh), que comprende D, Cc y
Ee. Otros grupos potencialmente generadores de isoimmunizacin materna son Kell,
Duffy, Kidd. El principal anticuerpo implicado en la mayora de casos de
isoinmunizacin es el anti-RhD, seguido del anti-Rhc y el anti-Kell. El resto de
antgenos son causa muy infrecuente de isoinmunizacin
FISIOPATOLOGIA
257
Dependiendo del trimestre del embarazo, se ha demostrado que existe paso de

sangre fetal hacia la madre. Se calcula que en el primer trimestre existe 0.01 ml o
clulas fetales en el 3% de las gestantes. En el segundo trimestre 12 % y tercer
trimestre hasta 46 %. (Bowman 1986).
El alelo D es el que determina el Rh positivo; 45% de los Rh positivos son
homocigotos (DD) y 55% heterocigotos (Dd).2 En la mayora de los casos, esta
carga de material antignico presente en la membrana del eritrocito (RhD) es
insuficiente para estimular el sistema inmune materno. Los antgenos Rh aparecen
hacia la sexta semana de vida embrionaria; sin embargo, en el caso de que la
cantidad de sangre en la hemorragia feto-materna sea alta, como por ejemplo en el
parto, los linfocitos B maternos reconocen el RhD, provocando una reaccin
inmunolgica. De este modo, el sistema Rh puede contener hasta 43 antgenos
distintos lo cual podra potenciar la respuesta inmunolgica.
7
A partir de esto, se produce la IgM anti-D, cuya vida media es corta, con un rpido
cambio a la IgG como respuesta. Los linfocitos B de memoria permanecen en
reposo esperando el siguiente embarazo. Las clulas plasmticas estimuladas por el
RhD de los eritrocitos fetales proliferan rpidamente para producir anticuerpos IgG,
incrementando los ttulos maternos. La IgG materna atraviesa la barrera placentaria
y destruye cualquier eritrocito RhD positivo, por el sistema reticuloendotelial
resultando en anemia fetal Al presentarse la hemlisis en el feto aumenta la
bilirrubina y la eritropoyetina, y se presenta una insuficiencia medular con aumento
del sistema reticuloendotelial (hgado, bazo, glndula adrenal, placenta y mucosa
intestinal). Posteriormente, se produce una obstruccin venosa portal y umbilical
seguida de una alteracin en la funcin heptica y una disminucin en la sntesis de
protenas con la hipoalbuminemia subsecuente. Esta destruccin por hemlisis
produce un espectro de diversos grados de anemia desde formas leves hasta
formas severas que se acompaa de kernicterus, esplenomegalia, hepatomegalia y
ascitis en el feto(Moise Jr JK 2008)
258
5. CLASIFICACIN
TIPOS DE ISOINMUNIZACIN
8
Incompatibilidad ABO. Es la ms frecuente (2/3). Menos del 2 % desarrolla

Enfermedad hemoltica perinatal (EHP). Se realiza el diagnstico en la etapa postnatal (hiperbilirrubinemia) y deteccin de anticuerpos irregulares.
Incompatibilidad RhD. Prevalencia del 5 %
Requiere de al menos dos
exposiciones al antgeno Rh D. Sensibilizacion (formacin de IgM-IgG luego
hemlisis de hemates RhD (+). Se realiza el diagnstico con test de Coombs
positivo (Anticuerpos irregulares).
Incompatibilidad no ABO, no Rh D. Derivada de transfusiones sanguneas-AntiLewis, es la ms frecuente. La mayora no producen Enfermedad hemoltica
perinatal (EHP).
6. ETIOLOGA
9
La isoinmunizacin siempre se produce por un episodio de sensibilizacin previo:
Hemorragia feto-materna durante el parto o pre-parto (se considera que se

producira
Isoinmunizacin en el 17% de las gestantes RhD (-) con feto RhD (+) en
ausencia de administracin de gammaglobulina.
Transfusin de sangre y hemoderivados
Intercambio de agujas o productos contaminados por sangre (drogadictos)
Trasplantes de rganos
1.
Antecedente de transfusiones sangunea con sangre Rh (+)
2.
Embarazada con Rh (-) y padre con Rh (+)
3.
Nmero de embarazos en madre Rh (-); a mayor gestas, mayor posibilidad de
isoinmunizacin
259
4.
Condiciones clnicas y antecedentes obsttricos en embarazada Rh

(-) que incrementan la posibilidad de isoinmunizacin: Nacimiento de
hijo-a con ictericia, expuestos a fototerapia, Trauma abdominal
Placenta previa, desprendimiento placentario, Cesrea, Maniobras
obsttricas: Versin externa, alumbramiento manual, Antecedentes
obsttricos: Aborto, embarazo extrauterino, Procedimientos
diagnsticos:
Amniocentesis,
Cordocentesis,
Biopsia
de
vellosidades coriales.
Paciente de bajo riesgo: SENSIBILIZADA

Ttulos bajos (<1:4) de anticuerpos irregulares: no estn asociados con
enfermedad hemoltica fetal o neonatal.
Paciente de alto riesgo: ALOINMUNIZADA
Ttulos altos (1:8) de anticuerpos irregulares
Muerte fetal debida a isoinmunizacin
Hidrops fetal en embarazos anteriores.
Antecedente de anemia fetal/neonatal grave (transfusin in tero o
exanguinotransfusin).
Isoinmunizacin anti-Kell (cualquier ttulo de anticuerpos se considerar
de alto riesgo)
Isoinmunizacin anti-Rhc (cualquier ttulo de anticuerpos se considerar
de alto riesgo)
8. DIAGNSTICO
8.1 Durante el embarazo
8.1.a EMBARAZADA
8.1.a.1 Signos y sntomas
No hay sntomas maternos de isoinmunizacin.
260
El diagnstico oportuno de la enfermedad se basa fundamentalmente en el

interrogatorio durante la realizacin de la historia clnica averiguando el grupo y Rh
de la madre-padre:
Antecedentes transfusionales
Abortos
Grupos sanguneos de fetos anteriores,
Antecedentes de situaciones que comportan mayor grado de hemorragia
feto materna).
Antecedente de Hidrops fetal y muerte fetal
Antecedente de recin nacido que requiri exanguinotransfusin en el
perodo neonatal.
8.1.a.2 Exmenes complementarios
1. Se recomienda TIPIFICAR EL GRUPO SANGUNEO ABO Y Rh DE LA
EMBARAZADA Y EL PADRE BIOLGICO DEL FETO desde la primera consulta
prenatal, incluyendo el primer nivel de atencin, para definir RIESGO DE
SENSIBILIZACIN: Nivel de Evidencia III ICSI 2010 (ACOG GUIDELINES 2010).
INTERPRETACION DE RESULTADOS DEL GRUPO Y Rh EN EL PADRE
BIOLGICO DEL FETO:
Determinacin del grupo sanguneo, Rh y cigosidad del padre.
Si se conoce el grupo sanguneo del padre:
Si el padre es Rh (-), el feto tambin ser negativo y no se producir
enfermedad.
Si el padre es Rh (+) homocigoto [ambos padres son Rh (+)], el feto ser Rh
(+).
Si el padre es Rh (+) heterocigoto [y ambos padres son Rh diferentes, uno (+)
y el otro (-)], el feto tiene el 50% de posibilidades de ser Rh (+).
261
INTERPRETACION DE RESULTADOS DEL GRUPO Y Rh EN LA PAREJA:

1. EMBARAZADA Rh (-) con pareja Rh negativo: ambos padres son homocigotos
DD y no habr necesidad de pruebas adicionales
2. EMBARAZADA Rh (-) con pareja Rh positivo: implica incompatibilidad Rh.
Se debe definir si la madre esta sensibilizada o aloinmunizada indagando historia
clnica de partos prematuros, muerte intrauterina, antecedente de ictericia neonatal,
hijos que requirieron fototerapia y exsanguinotransfusin. Se debe enviar prueba de
Coombs indirecto y de acuerdo al resultado existen dos posibilidades:
Coombs indirecto negativo: Valorar la posibilidad de aloinmunizacin
mediante la cuantificacin de anticuerpos mensual hasta las 24 semanas de
gestacin y luego cada dos semanas hasta el nacimiento.
Coombs indirecto positivo: La paciente se encuentra ALOINMUNIZADA, se
deber dar seguimiento, vigilancia y tratamiento.
NIVEL DE EVIDENCIA III C, SOJC
2. Realizar TAMIZAJE DE ANTICUERPOS con Prueba de COOMBS INDIRECTO
[titulacin de anti globulina humana (ANTID, IgG ). Es la determinacin de
anticuerpos en sangre materna]. Si la embarazada es Rh (+) y el padre es Rh (-)
indicarla en el primer trimestre o cuando acuda a primera atencin prenatal.
3
NIVEL CRITICO: Es aquel en el que el feto tiene riesgo aumentado de presentar

hidrops. Es variable en las diferentes instituciones dependiendo de cada laboratorio
y de la correlacin clnica con el desenlace perinatal. El valor de titulacin de
anticuerpos para Hidrops puede ser tan variable como 1:8 a 1:32.
Resultado de prueba de COOMBS indirecto negativo: Efectuar cuantificacin cada
cuatro semanas hasta las 24 semanas de gestacin y luego cada 2 semanas hasta
el nacimiento. Si resultado del COOMBS INDIRECTO durante el seguimiento es
positivo y alcanza nivel crtico de los anticuerpos irregulares realizar Doppler de
ACM semanal partir de las 24 semanas hasta las 35 semanas.
Resultado de prueba de COOMBS indirecto positiva: Significa que la embarazada
est Aloinmunizada. No efectuar cuantificacin de anticuerpos. Realizar medicin
de la ACM a partir de las 18 semanas de gestacin hasta las 35 semanas de
262
gestacin. Vigilar por datos de anemia fetal si VPS- ACM >1.5 MoM
Hidrops fetal.
o datos de
8.1.b DIAGNSTICO FETAL

8.1.b.1 Sntomas y signos
Las caractersticas clnicas se expresan por anemia fetal principalmente.
8.1.b.2 Exmenes complementarios
Desde el gran avance que represent LA ESPECTROFOTOMETRIA (el OD450 )
en el diagnstico y en el manejo de la enfermedad Rh, existen marcadores
ultrasonogrficos y mtodos no invasivos para la valoracin de la anemia fetal que
han sido introducidos desde la aparicin del ultrasonido como herramienta en el
manejo de la patologa de alto riesgo obsttrico. La Velocidad sistlica mxima
VSM de la arteria cerebral media ACM es superior a la amniocentesis en la
deteccin de anemia fetal. NIVEL DE VIDENCIA II B, MARI 1997, 2005. PEREIRA
2003. BULLOCK 2005.
ECOGRAFIA: Los parmetros como el polihidramnios, la ascitis, el derrame
pericrdico, el dimetro intraheptico de la vena umbilical, y el espesor de la
placenta son inespecficos y fallan en la prediccin de la anemia fetal. Por otra parte,
la disminucin en los componentes sanguneos slidos causa una alteracin en la
viscosidad y un aumento del gasto cardaco, produciendo falla cardaca y el
consecuente Hidrops fetal. Cuando ste aparece, es fcilmente detectado pero es
un signo tardo del estado anmico, evidenciando que el feto est gravemente
enfermo y su pronstico es pobre. La aparicin de Hidrops hace suponer que la
hemoglobina fetal esta en menos de 7 g/dL.
Los signos ecocardiogrficos de Hidrops fetal pueden ser directos e indirectos
263
DOPPLER: El estudio Doppler es el mtodo principal de control y seguimiento fetal

en la gestante aloinmunizada catalogada como de alto riesgo segn este
protocolo.
La Tcnica de medicin de la arteria cerebral media ACM deber evaluarse por
Medicina Materno Fetal con equipo adecuado que permita realizar ultrasonido
doppler y cumplir con los requisitos de la tcnica correcta.
La Periodicidad semanal de la realizacin de la ecografa (a partir de las 18
semanas hasta las 35 semanas de gestacin), determinando:
1. Velocidad sistlica en la arteria cerebral media (VSM-ACM)
2. Presencia de cualquier signo de hidrops o hidrops ya establecido.
264
3. Cantidad de Lquido Amnitico

Se ha establecido que el PSV-MCA determina de manera precisa la presencia de
anemia en el feto, basado, posiblemente, en la menor viscosidad sangunea que se
produce en esta condicin.
Se estableci que un aumento del pico de velocidad mximo sistlico por encima de
1,55 MoM se relacionaba con un feto anmico con una tasa de falsos positivos de
solamente 12% y con una sensibilidad de 100 %.
La medicin de la VSM de la ACM NO DEBE REALIZARSE EN TODOS LOS
FETOS, slo se encuentra indicada en aquellos fetos con sospecha de anemia
, de los contrario es vez de ser una herramienta til podra ser un peligro por
abuso de la misma ya que aumenta el riesgo de falsos positivos. MARI 2000
SI
NO
La transferencia de
pacientes entre
componente
bsico y atencin
especializada es
Para el clculo de
VALORES
posible
a lo largo
de toda la APN
los siguientes parmetros:
1.
2.
3.
ATENCION
ESPECIALIZADA
3. NIFEDIPINA
COMPONENTE
BASICO
DMG con
buen
control
4.
(NE-Ia,
GR-A).
La
metablico:
dosis
de
39
ATAQUE
a
DE HEMOGLOBINA
FETAL
se +toman en cuenta
Semanas
utilizar
Parto
es:
vaginal /
tabletas
Edad gestacional
de 10 mg
Induccin
PO de
cada
20 cerebral
Mxima velocidad de pico sistlico
arteria
media
DMG
de (VPS-ACM)
minutos
difcil
Calculadora de hemoglobina fetalpor
3
control
dosis
previa
durante el
valoracin
embarazo :
de
la
38 sem
actividad
(evaluar
uterina
y
madurez
si no hay
actividad
pulmonar) /
suspenderl
Parto
a.1
vaginal /
* Indica
Induccin
r como
DM1 2 en
tratam
control: 39
iento
Semanas +
de
Parto
manten
imient
vaginal /
o
20
Induccin
mg PO
DM1 2
cada 8
1
265
Diabetes Gestacional Rangos ptimos de Glucosa:

Ayuno < 95 mg/dl
Una hora postprandial <130 mg/dl
Dos horas postprandial <120 mg/dl
NPH
CRST
CRST
NPHPerodo
de
remisin
Cordocentesis: La muestra de sangre que se obtiene del cordn umbilical mediante

gua ultrasonogrfica permite el acceso directo a la circulacin fetal para obtener
importantes datos de laboratorio tales como: hematocrito, Coombs directo, tipo de
sangre fetal, recuento de reticulocitos y bilirrubina total. Este procedimiento solo
puede ser realizado por Mdicos Materno Fetales.
8.2 Trabajo de parto-nacimiento
8.2.a PARTO
8.2.a.1 Sntomas y signos
No hay sntomas o signos. Cuando la embarazada en trabajo de parto es Rh (-)
durante el llenado de la historia clnica a su ingreso hay que enfatizar en el
interrogatorio acerca de procedimientos obsttricos efectuados durante el embarazo.
8.2.A.2 Exmenes complementarios
Tipo y Rh y COOMBS indirecto a toda embarazada que ingrese por trabajo de parto
y que no tengan hecha una determinacin durante la gestacin.
266
Igualmente, dichas determinaciones se realizan a todas las gestantes en las que se

interrumpe la gestacin en el primer o segundo trimestre indistintamente del motivo
de la interrupcin (aborto, ILE, embarazo ectpico, mola).
La va del parto se decidir de acuerdo a las condiciones obsttricas,
estableciendo con anticipacin el probable pronstico para contar con los
recursos humanos y materiales adecuados para la atencin del recin nacido.
RECOMENDACIN C, BOROBIO 2008
El momento del nacimiento se deber decidir bajo consenso entre el equipo
prenatal que ha manejado el feto anmico con el equipo mdico encargado de
la etapa postnatal.
La mayoria de los autores sugieren nacimiento del feto a las 37- 38 semanas
con anemia no grave. ACOG 2008
Nacimiento por va cesrea en caso de hidrops fetal y fetos con anemia fetal
severa y fetos con NST con patrn sinusoidal. CLINIC BARCELONA 2014
8.2.b DURANTE EL NACIMIENTO

8.2.b.1 Sntomas y signos
Enfermedad Hemoltica del recin nacido. Es conocida como ictericia del recin
nacido es producida por altos niveles de bilirrubina directa en la sangre (ms de 0.5
mg por hora, el valor normal es hasta de 12mg/dL), lo que ocasiona una coloracin
amarillenta en la piel y globo ocular en los bebs y aparece durante las primeras 24
horas de vida6, establecer diagnstico diferencial con hemorragia (por ejemplo
cefalohematoma), o policitemia. Es importante descubrirla, ya que puede producir
Kernicterus, y tendr secuelas en el nio para toda la vida. Su tratamiento ser el
mismo que el de una ictericia normal.
267
Kernicterus. Puede ser ocasionado por incompatibilidad Rh (la ictericia fisiolgica

del recin nacido aparece, generalmente, despus de las 36 horas de vida y
desaparece alrededor del 10mo. da de nacido y puede cursar con valores de
bilirrubina indirecta hasta de 12mg/dL) su etiologa ms comn es la
incompatibilidad ABO. Ocurre por acumulacin de bilirrubina no conjugada por el
hgado insuficiente. La bilirrubina no conjugada se deposita en los ganglios basales
del cerebro, y puede acabar en letargia, opisttonos, hipotona e incluso
insuficiencia respiratoria y muerte.
8.2.b.2 Exmenes complementarios
A todos los recin nacidos: Determinacin de tipo y Rh, COOMBS directo (no es
especfica para diagnstico)10
Hematcrito
Volumen Corpuscular Medio
Recuento de leucocitos y plaqueta
Si hay extraccin suficiente de sangre tambin determinar: bilirrubina srica (ms de
0.5 mg/Hr) hace pensar en enfermedad hemoltica del recin nacido, protenas
totales, eritropoyetina, equilibrio cido-base, pH y gases fetales
9. PROCEDIMIENTOS
El manejo es ambulatorio para TODOS los casos.
9.2 Hospitalizacin
Embarazada Rh (-) isoinmunizada o no que llega con prdromos de trabajo de parto
o trabajo de parto (parto a trmino o parto pretrmino).
268
9.3 Finalizacin de la gestacin:

9.3.1 En la gestante de Bajo riesgo: la gestacin se seguir en la consulta
obsttrica general e acuerdo al protocolo de una conducta obsttrica habitual.
9.3.2 En la gestante isoinmunizada de alto riesgo:
a) Indicacin de la finalizacin de la gestacin:
Fetos transfundidos finalizar la gestacin a las 36-38 semanas: el
momento exacto de finalizacin tendr en cuenta el intervalo de
transfusin (en base al comportamiento previo en transfusiones
anteriores) y las pruebas de bienestar fetal.
Fetos no transfundidos: En general a las 38 semanas.
Si existe riesgo de anemia moderada o grave (VS-ACM > 1.5 MoM o
hidrops) a partir de las 36 semanas (en edades gestacionales previas:
cordocentesis y eventual transfusin).
b) Va del parto : Sospecha de anemia moderada o leve (con o sin transfusin
previa), no existe contraindicacin para el parto vaginal, pero se tendrn en cuenta:
- condiciones obsttricas
- requiere vigilancia con monitorizacin continua y control bioqumico fetal.
Fetos con Sospecha de anemia fetal grave (NST no reactivo persistente o
patrn sinusoidal o presencia de Hidrops): se considera la cesrea como va
de eleccin
9.3.3 Situaciones Especiales:
Antecedente de hidrops fetal o muerte fetal antes de las 20 semanas
Son casos de alta complejidad debido a la temprana aparicin de la anemia fetal y
se manejaran de acuerdo a los criterios y protocolo de cada unidad.
269
Gestacin > 35 semanas con diagnstico reciente

A partir de las 35 semanas (especialmente en diagnstico tardo y malos
antecedentes) la VS-ACM pierde especificidad.
10. COMPLICACIONES
10.1 Complicaciones Maternas
La incompatibilidad Rh difcilmente causa complicaciones en el primer embarazo y
no afecta la salud de la madre.
10.2 Complicaciones Fetales
Pero los anticuerpos Rh que se generan durante los siguientes embarazos pueden
ser peligrosos para ella y el beb.
Anemia Fetal. En embarazos con inmunizacin de clulas rojas, los anticuerpos
hemolticos cruzan la placenta y se fijan a s misma sobre las clulas rojas fetales,
las cuales son destruidas por el sistema reticuloendotelial.
Hidrops fetal. Se caracteriza porque se acumulan cantidades excesivas de lquido
en dos ms partes del cuerpo del feto o recin nacido. Las formas leves cursan
con hinchazn del hgado y palidez. Las formas graves causan: problemas
respiratorios, hematomas o manchas parecidas a hematomas en la piel,
insuficiencia cardiaca, anemia severa, ictericia severa, hinchazn en todo el cuerpo.
10.2 Complicaciones Neonatales
Kernicterus: Dao cerebral causado por el depsito de bilirrubina en los tejidos
cerebrales.
11. TRATAMIENTO
270
11. Tratamiento
11.1 No Farmacolgico
La atencin prenatal se efectuar de modo conjunto: ginecoobstetra,
perinatlogo e internista, ambos con experiencia en el manejo de este tipo de
enfermedad. Integrar en las evaluaciones a especialistas que se consideren
necesarios (hematologa).
El intervalo de atenciones prenatales es cada 4 semanas.
Efectuar las actividades bsicas de la atencin prenatal.
Persuadir sobre importancia del cumplimiento de las citas de atencin prenatal.
Brindar consejera sobre su patologa y la necesidad de planificar los embarazos
por el riesgo materno y fetal.
11.2 Tratamiento farmacolgico
El tratamiento, fundamentalmente preventivo, consiste en la administracin de
inmunoglobulina anti D.
11.3 Dosis profilctica de Inmunoglobulina anti D:
Las pacientes aloinmunizadas no se benefician de la aplicacin de la
gammaglobulina antiD, tampoco aquellas pacientes con antigeno Du
POSITIVO (antgeno dbil del Rh negativo).
Embarazadas con grupo sanguineo Rh negativo cuya pareja sea del mismo
grupo sanguneo (Rh negativo), no requiere profilaxis.
La embarazada Rh negativo que no est aloinmunizada, debe recibir

inmunoglobulina anti D antenatal a las 28 semanas de gestacion. NIVEL I A.
SOGC 2003, RECOMENDACIN C.
271
La inmunoglobulina anti D antenatal de 300 mg (1500 U) a las 28 semanas de

gestacin que reduce significativamente el riesgo de sensibilizacin a 0.2 %
en comparacin a 1.9% cuando no se administra. RR 0.13 p <0.05 Crowther c
2001
11.3.1 Prevencin ante un evento sensibilizante :
9
Se consideran eventos sensibilizantes:
Parto o cesrea de un feto RhD(+)
Aborto
Embarazo ectpico
Procedimientos invasivos (Biopsia Corial, Amniocentesis, Cordocentesis,
Cerclaje, Fetoscopia, etc) Muerte de un feto in tero
Versin ceflica externa
Traumatismo abdominal materno
Hemorragia ante-parto
En gestantes RhD (-) no sensibilizadas: Debe administrarse una dosis
intramuscular de 300 g de Gammaglobulina anti-D en las primeras 72 horas del
proceso sensibilizante. Reduce el riesgo de aloinmunizacion en embarazos
subsecuentes del 16% al 1.6 % RR 0.12. MOISE K 2008 Si no se ha administrado en las primeras 72 horas todava es til hasta 4
semanas.
Esta dosis es capaz de proteger hemorragias feto-maternas hasta de 30 ml. El
efecto protector dura como mnimo 3 semanas.
Prevencin de rutina anteparto: En la semana 28 de gestacin se aplicar una
dosis de 300 g de gammaglobulina anti-D a todas las gestantes RhD (-)
independientemente del RhD de la pareja. No ser necesaria si se ha estudiado el
genotipo fetal en sangre materna o en lquido amnitico y ha resultado RhD (-).
11.3.2 PROFILAXIS DURANTE EL EMBARAZO
DOSIS Y VA DE ADMINISTRACIN: Con respecto al embarazo, parto y donde sea
aplicable, en intervenciones ginecolgicas, la mujer/madre embarazada debe recibir:
272
Para la profilaxis prenatal: 250 g (= 1,250 U.I.) a 300 g (= 1,500 U.I.) en la 24a28a semanas de embarazo.
La Vacuna anti D, debe administrarse nicamente por va intramuscular.
NO inyectar por va intravenosa.
Recomendaciones sobre almacenamiento: La Vacuna Anti D, deber
almacenarse en refrigeracin entre 2 y 8C. No se congele.
11.3.b PARA PROFILAXIS POSTNATAL
Dosis estndar: 250 g (= 1,250 U.I.) o 300 g (= 1,500 U.I). Deber administrarse
la dosis dentro de las siguientes 72 horas despus del parto. La dosis estndar
mencionada anteriormente de 250 a 300 g de inmunoglobulina anti-D se considera
suficiente para la proteccin cuando la transferencia de aproximadamente 25 a 30
ml de sangre fetal.
La administracin de inmunoglobulina anti- D no est indicada en mujeres
con grupo sanguneo Rh negativo y despus del nacimiento cuando:
-El factor Rh D del recin nacido es negativo.
-El factor Rh D del recin nacido es positivo con prueba directa de
antiglobulina humana positiva (coombs directo ).
RECOMENDACIN C, BAPTISTA GONZALEZ H 2001
11.3.C. PROFILAXIS EN LOS SIGUIENTES CASOS ESPECIALES: Despus de
aborto natural, embarazo ectpico, , lesin abdominal, sangrado seudomenstrual
durante el embarazo, mola hidatiforme parcial.
Antes de la 12a. semana de embarazo: 120-150 g (= 600-750 U.I.) si es posible
dentro de las prximas 72 horas del evento.
Despus de la 12a. semana de embarazo: 250-300 g (= 1,250-1,500 U.I.) si es
posible dentro de las prximas 72 horas del evento.
273
Despus de la amniocentesis o biopsia de corin: 250-300 g (= 1,250-1,500

U.I.) si es posible dentro de las prximas 72 horas despus de la intervencin.
Despus de realizar una Cordocentesis se les debe administrar 300 g de
inmunoglobulina anti D al momento de realizar el procedimiento.
No existe evidencia en cuanto a la presencia de antgeno Rh D en caso de
embarazo molar completo debido a que no existe organognesis. Por este motivo
en estos casos no es necesario utilizar profilaxis.

Para la atencin del mismo es necesario que estn presentes adems de
ginecoobstetra que atiende el parto o realiza la cesrea, un pediatra perinatlogo.
La conducta depende de los valores de ACM y resultado de HB fetal calculada :
VER ANEXO5 y ANEXO 6
Si hay anemia fetal grave con embarazo a trmino, efectuar cesrea
Si hay anemia fetal grave con embarazo pretrmino, efectuar transfusin fetal intra
uterina y realizar maduracin fetal previo a realizacin de cesrea.
En nuestro medio se recomienda para el nacimiento la va vaginal, a menos
que exista contraindicacin obsttrica o fetal.
Recomendaciones generales durante el parto-cesrea
No realizar maniobras traumticas durante el parto para evitar el paso de
sangre fetal a la circulacin materna (presin uterina, extraccin manual de
Placenta, maniobras de Kristeller)
En caso de cesrea, lavar cavidad abdominal antes proceder al cierre por
planos
Pinzar y cortar cordn umbilical inmediatamente.
274
Se recogern 15 ml de sangre del cordn, para garantizar la realizacin de

exmenes del recin nacido, contenidos en 20 cm de cordn umbilical
Realizar examen clnico en recin nacido para investigar alguna
complicacin
11.5 Atencin del puerperio
No est contraindicada la lactancia
Se recomienda anticoncepcin postparto o postaborto
12. ALGORITMO PARA LAS DECISIONES DIAGNSTICAS Y TERAPUTICAS

ESQUEMA PARA DETECTAR ISOINMUNIZACION FETOMATERNA POR
COOMBS INDIRECTO (+)
275
NPH
CRST
CRST
NPH
CRST
NPH
NPH
CRST
NPH
NPH
276
ALGORITMO: MANEJO DE LA GESTANTE RhD negativo sensibilizada . Se ha

realizado prueba de coombs indirecta y se ha reportado positiva . En esta
situacin , el manejo se basa en la medicin mediante ultrasonido Doppler de
la mxima velocidad de pico sistlico de la arteria cerebral media .
277
ALGORITMO DE DIAGNSTICO
ISOINMUNIZACN
MANEJO
DE
LA PACIENTE
CON
Madre RH negativo con Fenotipo/Genotipo paterno RHD homocigtoto
Madre RH negativo con feto RHD positivo por amniocentesis prueba de DNA fetal libre
Primer embarazo
Embarazo previamente afectado
TITULOS DE ANTICUERPOS IRREGULARES c/ 4

sem hasta las 24 SDG y posteriormente c/ 2
sem
Ttulos menores 1:4
Ttulos menores de
nivel crtico 1:8 a
1:32
No hay necesidad de cuantificar

TITULOS DE ANTICUERPOS
IRREGULARES
Ttulos mayores de
nivel crtico 1:8 a 1:32
NACIMIENTO A
TRMINO
NO ALOINMUNIZADA
ALOINMUNIZAD
A
Medir VPS-ACM a
partir de 24 SDG
Medir VPS-ACM a
partir 18 SDG
Disponibilidad ultrasonido doppler y experiencia calificada en la medicin de la Velocidad del pico sistlico de la
Arteria cerebral media (VPS-ACM)
VPS-ACM >1.5 MoM
CORDOCENTESIS para determinar

HTO fetal
HTO 30%
HTO 30%
278
SI
Medicin de VPS-ACM cada /1-2 semanas
Vigilar por datos de Hidrops por USG
Vi
NO
SI
NST a partir
de las 32 sdg
VPS.ACM
semanal hasta
las 35 SDG
INDUCIR NACIMIENTO A
LAS 38 SDG
279
13
11-Infeccin Urinaria en Embarazadas. CIE 10: O23 (O23.0-O23.9)
1. INTRODUCCIN
La infeccin urinaria (IU) suele presentarse entre el 17-20% de las embarazadas y
su importancia radica en los efectos que se han probado ocurren durante el trabajo
de parto y en los neonatos. En el trabajo de parto se ha asociado con ruptura de
membranas, corioaminiotis, trabajo de parto y parto prematuros y en el neonato a
sepsis neonatal.
Las infecciones urinarias asintomticas se presentan entre el 2-10% de las mujeres
embarazadas y representan un desafo diagnstico. Se calcula que el 30-50% de
esta variante desarrollan posteriormente manifestaciones clnicas de IU (fiebre,
disuria, frecuencia y urgencia). La pielonefritis se presenta con una frecuencia del 24% de las embarazadas y suele acompaarse de fiebre, dolor costovertebral y
piuria.
Se ha asociado el origen de las IU en embarazadas a varios factores. Uno de ellos
podra ser la compresin mecnica en los urteres por el aumento del tamao del
tero y el consecuente aparecimiento de hidrourter e hidronefrosis. Otro, la
relajacin del msculo uterino por accin de la progesterona y finalmente, las
alteraciones del pH, osmolaridad, glucosuria y aminoaciduria inducidas por el
embarazo, que podran facilitar el crecimiento bacteriano.
El presente protocolo tiene por objeto establecer las pautas y estndares para la
deteccin y tratamiento oportuno de las infecciones urinarias en embarazadas, a fin
de contribuir en la disminucin de las complicaciones maternas y del recin nacido
que stas pueden causar.
2. POBLACIN DIANA
280
Toda embarazada que asiste a su consulta de Atencin Prenatal (APN) y en la que

en cualquier momento del embarazo se sospeche o diagnostique Infeccin Urinaria,
ya sea como patologa de base, como factor desencadenante o asociado a otras
patologas.
3. ACTIVIDADES
Tamizaje rutinario en Atencin Prenatal (APN) y en quienes se sospeche
Infeccin Urinaria con diagnstico sustentado en la utilizacin de la cinta de
esterasa leucocitaria y nitritos o en la cinta reactiva de uroanlisis en orina sin
centrifugar.
Clasificacin y tratamiento adecuados de acuerdo a sintomatologa.
Orientacin Clnica Bsica: Ciertas caractersticas de la mujer y las modificaciones
fisiolgicas que se suceden en el embarazo sobre el aparato urinario son los
principales factores que la predisponen a sufrir infecciones urinarias.
El traslado de grmenes hasta los urteres se produce por simple accin mecnica.
El reflujo vesicoureteral durante la miccin favorece el traslado de grmenes hacia
los urteres hasta llegar a los intersticios renales. Otra va de contaminacin
extremadamente infrecuente es la descendente, donde los grmenes pueden
alcanzar los riones por va hemtica o linfohemtica.
Consecuencias de la IU en los recin nacidos: La asociacin entre Infeccin
Urinaria y parto prematuro ha sido controversial por el sesgo que tienen diferentes
factores que no han sido tomados en cuenta en los estudios. Sin embargo, en el
caso de la bacteriuria asintomtica se ha encontrado que si no se desarrolla
pielonefritis no se asocia a parto prematuro. La cadena de eventos que podra
desencadenar el trabajo de parto o infeccin intrauterina se ha relacionado con la
presencia de citocinas secretadas por los macrfagos y monocitos maternos y/o
fetales, en respuesta a, por ejemplo, endotoxinas bacterianas3.
281
La infeccin urinaria activa en embarazadas al momento del parto (no el

antecedente de infeccin urinaria en etapas previas de este mismo embarazo), es
uno de los factores de riesgo ms importantes que lleva a sepsis neonatal.
5. CLASIFICACIN
CIE 10: Infeccin no especificada de las vas urinarias en el embarazo O23 (O23.0O23.9)
Clasificacin y Manifestaciones Clnicas: Las clasificaciones tradicionales
artificiosas de tipo anatmico no cambian el enfoque del tratamiento.
Una vez establecido el diagnstico de infeccin urinaria basado en el examen de
orina anormal utilizando cinta de esterasa leucocitaria y nitritos o al utilizar la cinta
reactiva de uroanlisis se procede a su clasificacin. Toda infeccin urinaria
asintomtica o no, debe recibir tratamiento con antimicrobianos.
5.1-INFECCIONES URINARIAS ASINTOMTICAS: Como su nombre lo dice, la
infeccin urinaria est presente, pero no hay sntomas.
1. Orina con presencia de 10 o ms leucocitos por microlitro (milmetro cbico)
contados en cmara de Neubauer en orina sin centrifugar o a travs de la
deteccin de esterasa leucocitaria utilizando cintas diagnsticas apropiadas y
presencia simultnea de nitritos en una muestra tomada a medio chorro.
2. Urocultivo con 100 mil o ms bacterias por microlitro de orina de un solo
gnero y especie bacteriana en una muestra tomada a mitad del chorro.
5.2-INFECCIONES URINARIAS SINTOMTICAS:

Con sintomatologa leve: Una de las dos definiciones de IU asintomtica y
presencia de disuria, frecuencia, urgencia, dolor abdominal bajo o suprapbico.
282
Con sintomatologa severa:

Una de las dos definiciones de IU asintomtica, sintomatologa leve y uno o ms de
los siguientes: Presencia de fiebre, escalofros, dolor costovertebral, disuria,
frecuencia, urgencia, nusea, vmitos3.
6. ETIOLOGA
Escherichia coli es la bacteria que se asla con ms frecuencia de IU en
embarazadas sintomticas y asintomticas, en al menos 80-90% de todos los
aislamientos. El restante porcentaje lo constituyen Stahpylococcus saprophyticus,
Streptococcus Beta hemoltico del Grupo B y otras bacterias gramnegativas. Los
gramnegativos proceden del intestino y debido a factores de virulencia como las
fimbrias P, pueden unirse y colonizar a las clulas epiteliales vaginales y
periuretrales. Igualmente, los Streptococcus del grupo B se asocian con colonizacin
vaginal, aunque no son una causa frecuente de infeccin urinaria materna.
Factores predisponentes: Los cambios fisiolgicos durante el embarazo
predisponen a la bacteriuria. Estos cambios fisiolgicos incluyen retencin urinaria
causada por el peso del tero aumentado de tamao y la estasis urinaria debido a la
relajacin del msculo liso ureteral (causada por el aumento de progesterona).
Aunque la influencia de la progesterona provoca la dilatacin relativa de los
urteres, el tono ureteral aumenta progresivamente por encima de la cresta ilaca
durante el embarazo. Sin embargo, si la presin de la vejiga aumenta o disminuye
durante el embarazo es controversial. La glucosuria y la aminoaciduria durante el
embarazo proporcionan un excelente medio de cultivo para las bacterias en las
zonas de estasis de orina. Las infecciones resultan de la colonizacin ascendente
de las vas urinarias. La fuente principal de los organismos son la microbiota vaginal,
perineal, y fecal.
283
Diversos factores fisiolgicos maternos predisponen a la infeccin ascendente:

-Las propiedades de relajacin del msculo liso por la progesterona y la obstruccin
mecnica por agrandamiento del tero causa la dilatacin de los clices renales, la
pelvis renal y los urteres, que conducen a la estasis urinaria potenciando el
desarrollo de infeccin. La dilatacin calicial y ureteral es ms comn en el lado
derecho (en el 86% de los casos). El grado de dilatacin calicial es ms pronunciada
a la derecha que a la izquierda (15 mm vs. 5 mm). Esta dilatacin parece comenzar
alrededor de las 10 semanas de gestacin y aumenta durante el embarazo. Esto es
importante por el porcentaje de casos de pielonefritis durante el embarazo (2%
durante el primer trimestre, un 52% durante el segundo trimestre, y 46% en el tercer
trimestre).
-La glucosuria y un aumento en los niveles de aminocidos de la orina durante el
embarazo son factores adicionales que conducen a infeccin urinaria. La excrecin
de glucosa aumenta en el embarazo hasta 100 veces ms que los valores de las no
embarazadas.
-El mecanismo de aminoaciduria selectiva es desconocida, aunque se ha postulado
que su presencia afecta la adhesin de E. coli en el urotelio.
8. DIAGNSTICO
8.a-DIAGNSTICO DE LABORATORIO:
El mtodo de referencia para la deteccin de infeccin urinaria durante el embarazo
ha sido el urocultivo2 sin embargo, este mtodo tiene altos costos, requiere al
mnimo de 3 das para obtener los resultados (cuando hay crecimiento bacteriano),
requiere laboratorios confiables, personal altamente entrenado y no todas las
unidades de salud disponen de el. Por estas razones se buscaron otras formas de
comprobar el diagnstico basadas en la respuesta inflamatoria (presencia de
leucocitos en orina) y bacterias (presencia de nitritos en orina). En 1979 se public
284
el primer estudio que utilizaba la actividad enzimtica de la esterasa leucocitaria

como marcador cuantitativo de leucocitos en orina, aplicada en una tira de papel
absorbente adherida a una tira plstica conocida actualmente como tira para
sumergir (dip-stick por su nombre en ingls). Este mtodo fue rpidamente
aceptado, y su sensibilidad frente al urocultivo vara entre 54-94%.
Normalmente a travs de la orina se excretan nitratos. Los nitratos son reducidos a
nitritos por los bacilos Gram-negativos a travs de utilizar la enzima nitrato
reductasa. Por lo tanto la presencia de nitritos indica actividad microbiana de
bacilos gramnegativos como Escherichia coli. La deteccin de nitritos por el mismo
mtodo de cintas es ms sensible y especfico para la comprobacin de infeccin
urinaria siempre y cuando la prueba sea realizada en las dos primeras horas de una
orina tomada a medio chorro.
Sin embargo, la sensibilidad del diagnstico de IU aumenta a 92-95% en relacin al
urocultivo, cuando la actividad de la esterasa y la presencia de nitritos se interpretan
conjuntamente, (leucocitos mayores de 10 por L de orina y nitritos positivo) por lo
tanto, ha sido el mtodo de eleccin para la comprobacin de infeccin urinaria en
embarazadas, por la rapidez, facilidad de realizacin y bajo costo. Debe tomarse en
cuenta que la sensibilidad de las tiras detectoras de nitritos y esterasa leucocitaria
pueden ser afectadas y dar resultados falsos negativos en las siguientes
condiciones:
-Afecta la deteccin de nitritos: altas concentraciones de urobilingeno, vitamina C,
pH menor de 6, orina diluida (muestra tomada antes de 4 horas de la ltima
miccin).
-Afecta la deteccin de leucocitos: vitamina C, fenazopiridina y altas
concentraciones de protenas
Si el resultado con la cinta de leucocitos y nitritos confirma IU, se requiere que la
orina sea centrifugada con el propsito de identificar estructuras anormales (cilindros
de leucocitos o eritrocitos). Los nitritos identifican principalmente bacterias Gram
negativas. Tambin puede ser debido a tcnica inadecuada de coleccin de la
muestra o en el traslado inadecuado al laboratorio, permitiendo la colonizacin de
bacterias que se multiplican y que dan positivos a la prueba.
285
Si el urocultivo est disponible, debe realizarse cuando los resultados de la cinta de

leucocitos y nitritos son positivos. Tomar en cuenta que los laboratorios deben tener
sistemas de garanta de calidad con el propsito que sus resultados sean oportunos
y confiables. El aislamiento bacteriano facilita la deteccin de los patrones de
resistencia antimicrobiana y la respectiva correccin o confirmacin del tratamiento.
Usualmente el diagnstico de infeccin urinaria en Nicaragua, ha descansado en el
resultado del examen general de orina. Para la realizacin del recuento leucocitario
en un examen general de orina no se requiere del anlisis del sedimento urinario,
sino de orina sin centrifugar. Cuando no se dispone de la cinta de esterasa para
recuento leucocitario se puede utilizar la cmara de Neubauer (ver grfico 8.b). Con
este mtodo se coloca un microlitro de orina en una de sus cmaras y luego, los
leucocitos se observan y cuentan utilizando el microscopio. Sin embargo, este
procedimiento requiere de entrenamiento y destreza para la identificacin de
leucocitos y adems contar con suficientes cmaras de Neubauer para la cantidad
de exmenes de orina a procesar as como del tiempo necesario para procesar cada
muestra.
8.b-Cmara de
Neubauer
para recuento
leucocitario
286
8.b-Tabla para interpretar los resultados de la cinta de esterasa leucocitaria y

nitritos en el examen de orina sin centrifugar:
287
8.c-Toma de muestra para Examen de Orina o Urocultivo (Tcnica del Chorro

Medio)
8.d-Diagnstico Diferencial de Infeccin Urinaria:
Amenaza de aborto
Apendicitis
Colecistitis,
Litiasis renal
Glomerulonefritis
9. PROCEDIMIENTOS
Toda embarazada con Infeccin Urinaria Asintomtica o con Sintomatologa Leve.
288
9.2 MANEJO HOSPITALARIO

Asegurar la firma de la hoja de consentimiento informado por la paciente o familiar al
momento del ingreso a emergencia, observacin u hospitalizacin. Toda
embarazada con Infeccin Urinaria con Sintomatologa Severa o con Infeccin
Urinaria Asintomtica o Sintomatologa Leve en que la patologa de base es la
causa predominante para hospitalizacin (ej. Amenaza de parto pretrmino,
sndrome hipertensivo gestacional, etc.)
9.3 CRITERIOS DE EGRESO
Criterios de Alta en Pacientes con Infeccin Urinaria con Sintomatologa
Severa (Pielonefritis)
- Paciente asintomtica (afebril por ms de 48 hrs., ausencia de dolor), siempre y
cuando se asegure el cumplimiento hasta totalizar 7 das con 2 g de ceftriaxone IV
diarios.
- No amenaza de parto prematuro.
- Bienestar fetal.
- Proceso infeccioso bajo control.
- Signos vitales estables.
- No amenaza de aborto.
10. COMPLICACIONES
Parto pretrmino.
Infeccin urinaria despus del parto en la madre.
Sndrome sptico.
Necrosis tubular y glomerular.
Insuficiencia renal.
Uremia.
Amenaza de aborto y aborto.
289
Sepsis perinatal.
Muerte fetal y neonatal.
Restriccin del crecimiento intrauterino (RCIU).
11. TRATAMIENTO
De acuerdo a la evidencia cientfica, el uso de antimicrobianos en la bacteriuria
asintomtica ayuda a reducir el riesgo relativo de pielonefritis en un 77%, de
pretrmino y peso bajo al nacer en un 34% y de bacteriuria persistente en un 83%.
En general, el nmero de mujeres necesarias a tratar (NNT) para evitar un episodio
de Infeccin Urinaria Severa (Pielonefritis) es 7 (rango de 6 a 8) y el tratamiento
adecuado de la Infeccin Urinaria Asintomtica dar lugar a una reduccin
aproximada del 75% en la incidencia de Infeccin Urinaria con Sintomatologia
Severa.
Se han publicado revisiones acerca de las mejores alternativas para el tratamiento
de la IVU en mujeres embarazadas, sin embargo, todos estos estudios tienen una
grave falla. Los estudios de tratamiento se basan en los patrones de resistencia
locales de cada pas y no son extrapolables a otros pases. Basado en los patrones
locales informados por la Red Nacional de Vigilancia de Resistencia a los
Antimicrobianos, fue posible establecer que E. coli es resistente a ampicilina y
sulfametoxazol en ms del 65% y en ms del 20% para ciprofloxacina, siendo
nitrofurantona el antimicrobiano con una resistencia menor al 8%.
En base a esos patrones el Ministerio de Salud de Nicaragua, cambi y ha
mantenido el tratamiento de las IU no complicadas.
11.a-La Infeccin Urinaria Asintomtica y la Infeccin Urinaria con
Sintomatologa
Leve se tratan igual, con el siguiente abordaje y frmacos a utilizar:
Abordaje:
Aumento de ingesta de lquidos.
Manejo con antimicrobianos con Esquema A.
290
Tan pronto como el siguiente da que termina el tratamiento, repetir examen

de orina con cinta de esterasa leucocitaria y nitritos o con cinta reactiva de
uroanlisis.
Si el examen de orina es anormal o el cuadro clnico persiste, contine
tratamiento con Esquema B por 7 das ms.
Advertir sobre aparicin de sintomatologa severa para atencin inmediata.
Vigilar y advertir por sntomas y signos de amenaza de parto pretrmino.
Frmacos a Utilizar:
Esquema A: Nitrofurantona con cubierta entrica (cpsulas) 100 mg PO c/12 h por
7 das o Nitrofurantona Tabs.100 mg PO c/8 h por 7 das.
Al siguiente da que termina el tratamiento con Esquema A, repetir examen de orina
con Cinta de Esterasa Leucocitaria y Nitritos o con Cinta Reactiva de Uroanlisis. Si
el examen de orina es anormal o el cuadro clnico persiste, contine tratamiento con
Esquema B por 7 das ms.
Los efectos colaterales ms comunes son:
- Nitrofurantona: Nusea, vmitos, diarrea.
- Cefalosporinas (primera, segunda, tercera y cuarta generacin), ureidopenicilinas
(piperacilina): Hipersensibilidad (anafilaxia, broncoespasmo, urticaria)
- Imipenem: Nausea y vmitos
Esquema B: Cefalexina 500 mg PO c/6 h por 7 das o cefadroxilo 500 mg PO c/12 h

por 7 das. Tome en cuenta que al utilizar cefadroxilo, si est disponible, las
posibilidades de cumplir el tratamiento por parte de la paciente son mayores.
Si falla el Esquema B, habindose asegurado del cumplimiento del tratamiento,
refiera urgente al hospital como Alto Riesgo Obsttrico (ARO).
11.b-A las embarazadas con riesgo de infeccin urinaria recurrente se les debe
administrar profilaxis continua o poscoital con nitrofurantona o cefalexina, excepto
durante las ltimas 4 semanas de embarazo. (II-1B).
291
11.c-LA INFECCIN URINARIA CON SINTOMATOLOGA SEVERA

(PIELONEFRITIS) se trata, con el siguiente abordaje y frmacos:
Abordaje:
Referir urgente al hospital como ARO y aplicar primera dosis de Ceftriaxona
IV.
11.d-SI PRESENTA OTRA COMORBILIDAD, TRATARLA
MULTIDISCIPLINARIAMENTE.
Hospitalizar:
Si no tolera va oral, hidratar con soluciones cristaloides (SSN o Ringer)
Manejo con antimicrobianos: Ceftriaxona IV.
Si hay Amenaza de Parto Pretrmino, utilice tero inhibidores y, si es necesario,
Dexametasona para inducir maduracin pulmonar fetal.
Si hay trabajo de parto pretrmino, utilice Dexametasona para inducir
maduracin pulmonar fetal y refiera a unidad de salud de mayor resolucin
para atencin del neonato.
Realizar BHC, PCR, VSG.(Resultados que complementan el diagnstico:
Leucocitosis con neutrofilia. PCR: Positiva. VSG: Mayor de 20 mm/hora).
Si es posible, realice urocultivo.
Reposo.
Control de signos vitales.
Bajar fiebre.
Al siguiente da que termina el tratamiento, repetir examen de orina con cinta de
esterasa leucocitaria y nitritos o con cinta reactiva de uroanlisis. Si ordena
urocultivo, este se realizar 3-5 das despus de finalizado el tratamiento.
292
Si la fiebre persiste a las 72 horas de tratamiento o el urocultivo reporta que

no es sensible a ceftriaxiona, considerar resistencia al frmaco y administre
uno de los siguientes antimicrobianos, en el siguiente orden: Piperacilinatazobactam, Imipenem.
Si el proceso infeccioso persiste, manjese con internista o nefrlogo.
Frmacos a Utilizar:
Hidratacin: Soluciones cristaloides (SSN o Ringer), 1500 mL/m2, potasio 20
meq/L.
Acetaminofn 500 mg PO c/ 6 h.
Dexametasona 6 mg IM c/12 h por 4 dosis, si hay amenaza de parto
pretrmino y embarazo est entre 24 SG y menos de 35 SG (34 6/7 SG).
Utilice tero inhibidores si se confirma amenaza de parto pretrmino.
Utilice Antimicrobianos 7 das IV seguidos por 7 das PO:
IV: Ceftriaxona 2 g IV c/24 h (en dosis nica diaria o dividir en 2 dosis diarias).
PO: Cefalexina 500 mg PO c/6 h o Cefadroxilo 500 mg PO c/12 h.
Al completar las 2 semanas de tratamiento, inicie profilaxis para evitar recurrencia:
Nitrofurantona en cpsulas o tabletas, 100 mg PO diario por 30 das.
11.e-ANTIMICROBIANOS EN CASO DE RESISTENCIA A CEFTRIAXONA:
Primera opcin: Piperacilina / Tazobactam: 4 g/0.5 g IV c/8 h por 7 das con
diluyente especial de 50 mL adjunto, a pasar en 30 min. (ajustar la dosis en
caso de falla renal).
Segunda opcin: Imipenem: 500 mg IV c/6 h por 7 das, diluidos en 100 mL de
SSN. No exceder 50 mg/kg/da (ajustar la dosis en caso de falla renal).
Al completar 7 das de tratamiento, inicie Profilaxis para evitar recurrencia:
Nitrofurantona 100 mg PO diario por 30 das.
293
11.f-CRITERIOS DE REFERENCIA

Infeccin urinaria con sintomatologa severa (pielonefritis)
Falta de respuesta clnica al tratamiento ambulatorio
Fiebre, escalofros, vmitos
Comorbilidad, previo cumplimiento de tratamiento inicial (enfermedades
crnicas).
11.e-CONTROL Y SEGUIMIENTO
- Bsqueda de infeccin urinaria en atenciones prenatales posteriores o ante
sintomatologa de infeccin urinaria.
- Bsqueda y tratamiento de infeccin urinaria dos semanas despus del parto o
aborto.
- Control y seguimiento por el nefrlogo, si es necesario.
- Mantenimiento de la teraputica, segn sea necesario.
- Control y seguimiento del puerperio alejado.
- Garantizar la disponibilidad del tratamiento indicado, a fin de dar continuidad a la
teraputica implementada y control de la infeccin.
294
12.Algoritmo de la estrategia diagnstica y teraputica.
295
296
13-ANEXO
DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO - INFECCIN URINARIA: Basado en Infeccin
Urinaria en Embarazadas. N-077. MINSA, 2 Ed.2015. Diagnstico y Tratamiento de
Infecciones Urinarias Asintomticas y Sintomticas en Embarazadas, utilizando Cinta
de Esterasa Leucocitaria y Nitritos o Cinta Reactiva de Uroanlisis en Orina sin
Centrifugar.
Cada nmero corresponde a un expediente monitoreado de paciente embarazada con
Infeccin Urinaria. Registre el nmero del expediente. Anotar 1 en la casilla
correspondiente si el criterio evaluado es satisfactorio (Se Cumple). Si el criterio no es
satisfactorio (No Se Cumple), anotar 0. Registrar NA (No Aplica), en caso de que el
criterio a monitorear no sea vlido en el presente caso o que no pueda aplicarse en
este nivel de atencin. La casilla de Expediente Cumple, se marcar con 1
solamente si en el expediente monitoreado se cumplieron todos los criterios,
exceptuando los NA. El Promedio Global, se obtiene de dividir el Total de
Expediente Cumple (1) entre el Total de Expedientes Monitoreados X 100. El
promedio por criterio nos servir para focalizarnos en los Ciclos Rpidos de Mejora
Continua de el o los criterios que no estamos cumpliendo (Fallos de la Calidad de
Atencin).
Nmero de Expediente
CRITERIOS
1 2 3 4 5 6 7 8 9 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 Pr
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 0 om
DIAGNSTICO DE INFECCIN
URINARIA
297
-Infeccin Urinaria Asintomtica: El

examen de orina fue anormal
(nitritos + y leucocitos +) sin
sintomatologa.
-Infeccin Urinaria con
Sintomatologa Leve: el examen
de orina fue anormal (nitritos + y
leucocitos +) y uno o ms de los
siguientes sntomas: Disuria,
poliaquiuria, necesidad urgente de
orinar, sangre en la orina (puede
no existir).
-Infeccin Urinaria con
Sintomatologa Severa: el examen
de orina fue anormal (nitritos + y
leucocitos +), Sintomatologa leve
y uno o ms de los siguientes:
Fiebre, escalofros, vmitos, dolor
lumbar con puo percusin
positiva.
TRATAMIENTO DE LA
INFECCIN URINARIA
En Infeccin Urinaria
Asintomtica o con
Sintomatologa Leve:
-Aumento de ingesta de lquidos.
-Manejo con antimicrobianos con
Esquema A: Nitrofurantona
Tabs.100 mg PO c/8 h por 7 das o
Nitrofurantona con cubierta
entrica (cpsulas) 100 mg PO
c/12 h por 7 das.
298
-Al siguiente da que termina el

tratamiento, repetir examen de
orina con Cinta de Esterasa
Leucocitaria y Nitritos o con Cinta
Reactiva de Uroanlisis.
-Si Examen de Orina es anormal o
cuadro clnico persiste, contine
tratamiento por 7 das ms con
Esquema B: Cefalexina 500 mg
PO c/6 h por 7 das Cefadroxilo
500 mg PO c/12 h por 7 das.
-Advertir sobre aparicin de
Sintomatologa Severa para
atencin inmediata.
-Vigilar y advertir por sntomas y
signos de Amenaza de Parto
Pretrmino.
-Si falla el Esquema B, habindose
asegurado del cumplimiento del
tratamiento, refiera urgente al
hospital como ARO.
EXPEDIENTE CUMPLE :
Promedio Global
CRITERIOS
En Infeccin Urinaria con
Sintomatologa Severa:
-Hospitaliz o refiri urgente al
hospital como ARO y aplic
primera dosis de Ceftriaxona IV.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 Pr
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 0 om
299
-Si no toleraba va oral, hidrat con

soluciones cristaloides (SSN o
Ringer), 1500 mL / m2, Potasio 20
meq/L.
-Manej con Antimicrobianos 7
das IV y 7 das PO:
IV: Ceftriaxona 2 g IV c/24 h
(nica o dos dosis).
PO: Cefalexina 500 mg PO c/6
h Cefadroxilo 500 mg PO
c/12 h.
-Al siguiente da que termin el
tratamiento, repiti examen de
orina con Cinta de Esterasa
Leucocitaria y Nitritos o Cinta
Reactiva de Uroanlisis.
-Si fue posible, realiz/orden
urocultivo (este se realiz 3-5 das
despus de finalizado el
tratamiento).
-Despus de completar las 2
semanas de tratamiento, inici
Profilaxis para evitar recurrencia:
Nitrofurantona en tabs o cps: 100
mg PO diario por 30 das.
300
-Si hubo Amenaza de Parto

Pretrmino, indic/utiliz
Dexametasona para inducir
maduracin pulmonar fetal.
(Dexametasona 6 mg IM c/12 h
por 4 dosis, si hubo Amenaza de
Parto Pretrmino y embarazo
estaba entre 26 y menos de 35 SG
34 6/7 SG).
-Si hubo Trabajo de Parto
Pretrmino, indic/utiliz
Dexametasona para inducir
maduracin pulmonar fetal y
refieri a unidad de salud de
mayor resolucin para atencin del
neonato.
-Indic/se realiz BHC, PCR, VSG.
(Resultados que complementan el
diagnstico: Leucocitosis con
neutrofilia. PCR: Positiva. VSG:
Mayor de 20 mm / hora).
-Si fue posible, indic/realiz
Urocultivo.
-Indic Reposo.
-Se realiz control de signos
vitales.
-Baj fiebre por medios fsicos e
indic Acetaminofn 500 mg PO c/
6 h.
-Si el proceso infeccioso
persisti, refiri o manej con
internista o nefrlogo.
301
-Si la fiebre persisti a las 72

horas de tratamiento o el
urocultivo no era sensible a
Ceftriaxona, consider resistencia
al frmaco e indic/administr uno
de los siguientes antimicrobianos,
en el siguiente orden:
Piperacilina / Tazobactam: 4
g / 0.5 g IV c/8 h por 7 das con
diluyente especial de 50 mL
adjunto, a pasar en 30 min.
(ajustar la dosis en caso de
falla renal).
Imipenem: 500 mg IV c/6 h por
7 das, diluidos en 100 mL de
SSN. No exceder 50 mg/kg/da
(ajustar la dosis en caso de
falla renal).
-Si el proceso infeccioso persisti,
refiri o manej con internista o
nefrlogo.
EXPEDIENTE CUMPLE :
Promedio Global :
12-Infecciones de Transmisin Sexual y Embarazo

1. INTRODUCCIN
Las ITS son un problema de salud pblica principalmente en pases en vas de
desarrollo, debido a que el 85% de su poblacin es sexualmente activa. Los
302
mecanismos de transmisin son complejos y ligados a grupos con prcticas de

riesgo a travs de contacto sexual sin proteccin.
En el embarazo, estas infecciones afectan la unidad feto-placentaria, llevando a
complicaciones como parto pretrmino, ruptura prematura de membranas y recin
nacido de bajo peso, e incluso maternas, como corioamnionitis e infeccin
puerperal.
La OMS calcula que, a nivel mundial, existen ms de 340 millones de nuevos casos
cada ao, para reducir la incidencia de estas infecciones, se debe tratar a los
pacientes con ITS en su primer contacto con el servicio de salud. Para esto ha
diseado una herramienta que es el programa del manejo sindrmico, que est
diseado para capacitar a los proveedores de servicios de salud en la identificacin
de grupos coherentes de sntomas y signos fcilmente reconocibles (sndromes) y la
provisin de tratamiento que abarque la mayora de los microorganismos
responsables de cada sndrome.
Las ventajas del manejo sindrmico son:
Est orientado al problema (responde a los sntomas del paciente)
Es altamente sensible y no omite las infecciones mixtas reduciendo la
probabilidad de un diagnstico clnico incorrecto.
Trata al paciente en la primera visita rompiendo la cadena de transmisin.
Es ms accesible ya que puede implementarse en el nivel de atencin
primaria de la salud.
Utiliza diagramas de flujo que permiten decisiones y acciones claras.
Brinda oportunidad y tiempo para la educacin y la orientacin.
Estandariza los tratamientos para las infecciones de transmisin sexual en
todos los niveles de atencin..
Es una alternativa cuando no existe soporte de laboratorio adecuado.
Las desventajas del manejo sindrmico son:
Puede existir un sobre tratamiento, en especial en las zonas de baja
prevalencia para ITS, lo que disminuye la relacin costo/efectividad.
303
Puede desencadenar problemas relacionados a la notificacin de las parejas,

debido a que no todas las infecciones genitales son ITS.
No incluye a otras entidades que se presentan con cierta frecuencia
2. POBLACIN DIANA
Toda embarazada que asista a las unidades de salud por alguna enfermedad
categorizada como infeccin de transmisin sexual definida dentro del manejo
sindrmico.
Abordaje y manejo sindrmico de las ITS.
Tratamiento de pareja, uso de preservativos y promover la prueba de Vih.
4. DEFINICIN
Las infecciones de transmisin sexual (ITS) son aquellas producidas por agentes
infecciosos especficos para las que el mecanismo de transmisin sexual tiene
relevancia epidemiolgica, aunque en algunas de ellas no sea el principal
mecanismo de transmisin.
5. CLASIFICACIN
Las ITS que estn en el manejo Sindrmico y otras:
Flujo Vaginal
Vaginitis
Candidiasis
Vaginosis
bacteriana
Tricomoniasis
lcera Genital
Sfilis
primaria
Chancro
Blando
Herpes
genital
Bubn Inguinal
Linfogranuloma
Venreo
Chancro Blando
Otras
Granuloma
Inguinal
Verrugas
genitales
Hepatitis B
304
Cervicitis
Clamidiasis
Gonorrea
Cervico-vaginitis
6. ETIOLOGA
La microbiota del tracto genital inferior femenino se divide en:
Transitoria: proviene de fuentes exgenas, como el ano o la uretra.
Residente: consiste de manera predominante de Lactobacillus spp., con las
especies prevalentes L. crispatus, L. jensenii, L. iners, L. acidophilus y Lactobacillus
gasseri, microorganismos que se consideran, en general, como una lnea
fundamental de defensa contra patgenos potenciales; As como otros microorganismos como son : Bacteroides, Staphylococcus epidermidis,
corynebacterium, Peptostreptococcus y Eubacterium,: Atopobium vaginae,
Megaspehera,Leptotrichia y Mycoplasma.
La relacin simbitica entre lactobacilos/hospedero es regulada por las hormonas
femeninas que estimulan a los epitelios para la produccin de glucgeno, el cual,
metabolizado a nivel vaginal, da lugar a cido lctico, un responsable importante de
mantener cido el pH en el epitelio vaginal (<4.5). adems de la produccin de
perxido de hidrgeno (H2O2), bacteriocinas, as como de la liberacin de
bacterifagos. Influye tambin en otras funciones inmunes, lo cual potencia la
capacidad de estas clulas para reconocer y responder ante la presencia de
patgenos potenciales.
Es normal que las mujeres tengan cierta prdida vaginal que deriva de la
trasudacin de fluidos de los vasos capilares de la vagina, mezclados con
secreciones de las glndulas de Bartholin, de Skene y del endometrio, lo cual puede
resultarles ms notorio durante ciertas fases del ciclo menstrual, durante y despus
de la actividad sex ual, y durante el embarazo y la lactancia.
No todo Flujo Vaginal es patolgico.
305
AGENTES ETIOLGICOS DE LAS INFECCIONES DE TRANSMISIN SEXUAL

Infeccin de Transmisin Sexual
Candidiasis
Agente Etiolgico
C. albicans y otras como C. glabrata,
C. tropicalis y C. krusei
Vaginosis Bacteriana
Gardnerella vaginalis, Prevotella

spp., Mobiluncus spp., Ureaplasma
urealytycum y Mycoplasma hominis
Trichomonas vaginalis
Chlamydia trachomatis
Neisseria gonorrhoeae
Haemophilus ducreyi
Virus Herpes simple, tipo 1 y 2
Treponema pallidum
Chlamydia trachomatis. L1 L2 O L3
Klebsiella granulomatis,
Calymmatobacterium
granulomatis
Virus de la hepatitis B
Virus del Papiloma Humano
Trichomonas
Chlamydia
Gonorrea
Chancro Blando o Chancroide
Herpes Genital
Sfilis Primaria
Linfogranuloma Venreo
Granuloma Inguinal
Hepatitis B
Verrugas genitales
Relaciones sexuales sin proteccin
Mltiples parejas sexuales
306
Antecedentes de ITS
Uso de alcohol y drogas
Ser mujer adolescente
8. DIAGNSTICO
Candidiasis
No se considera Infeccin de transmisin sexual, dado que las cndidas forman
parte de la flora habitual de la vagina (entre el 20 y el 50% de las mujeres tienen
cndidas como parte de su flora vaginal normal) (24, 35). La vulvovaginitis
candidisica se puede presentar en un 50-75% de las mujeres a lo largo de su vida.
Clasificacion de la Candidiasis
No complicada
Complicada
Evento espordico poco frecuente
Severa: cuando hay eritema vulvar
extenso, edema, excoriaciones y fisuras
Molestias leve o moderada
Probablemente producida por Candida Recurrente cuando ha habido 4 o ms
albicans
episodios en un ao
Mujer no inmunocompetente
Trichomoniasis
Es considerada ITS.
En el embarazo se ha asociado a Ruptura prematura de membranas, Parto
prematuro y Bajo peso al nacer.
El rgimen recomendado en mujeres embarazadas es el Metronidazol 2 g por
va oral en una sola dosis. independientemente de la etapa del embarazo.
No hay evidencia de teratogenicidad o efectos mutagnicos en los lactantes.
Vaginosis Bacteriana
No es considerada ITS.
307
La vaginosis bacteriana (VB) es la causa ms comn de secrecin vaginal.

Se caracteriza por una alteracin en la flora habitual de la vagina, con
disminucin de bacterias lcticas (Lactobacillus spp) y alta concentracin de
otras bacterias (Mycoplasma hominis, Mobiluncus spp, Atopobium vaginae)
entre las que destaca como ms frecuente Gardnerella vaginalis)
En la actualidad no se recomienda hacer pruebas de deteccin de la
vaginosis bacteriana a todas las mujeres embarazadas.
Existe evidencia que apoya la realizacin de pruebas de deteccin de la
vaginosis bacteriana y su tratamiento en las mujeres con alto riesgo de parto
prematuro.
Clamidiasis
Es considerada ITS.
La Clamidiasis es una infeccin genital originada por una bacteria con afinidad
por mucosas (uretra, endocrvix, recto, faringe, y conjuntivas) con alta
prevalencia de complicaciones como embarazo ectpico, enfermedad plvica
inflamatoria e infertilidad. En gran nmero de casos es asintomtica en la
pareja.
Se ha encontrado asociada hasta en el 62% a infecciones por Neisseria
gonorrhoeae, en mujeres y hasta en el 4 a 7% de mujeres con displasia
cervical.
Asociada con partos prematuros y puede transmitirse al recin nacido,
causndole infecciones de los ojos o neumona.
Gonorrea
Es la infeccin por diplococo gramnegativo intracelular.
Los sitios principales de infeccin son las membranas mucosas de la uretra,
endocrvix, recto, faringe y las conjuntivas.
La transmisin se produce por inoculacin directa de las secreciones
infectadas de una membrana mucosa a otra. (BASHH 2011). El periodo de
incubacin habitual es de 2 a 7das.
La infeccin suele ser asintomtica en las mujeres
308
La N. gonorrhoeae puede coexistir con otros patgenos de las mucosas

genitales, especialmente C. trachomatis, Trichomonas vaginalis y Candidas
albicans.
La endocervicitis puede desencadenar RPM Precoz, Coriamnionitis, aborto
sptico, RCIU, Prematurez y sepsis postparto.
Es causa de conjuntivitis y neumona neonatal.
Sfilis
Es una enfermedad sistmica y presenta tres estadios:
1. Estadio primario comienza 21 das (intervalo: 1090 das) despus de la
infeccin; la persona infectada desarrolla una lcera genital indolora durante
26 semanas.
2. Estadio secundario se caracteriza por erupciones cutneas en todo el cuerpo,
frecuentemente con fiebre y dolor muscular. Este estado dura tambin 2-6
semanas, va seguida de una fase latente de muchos aos, durante la cual no
se observan signos ni sntomas.
3. Estadio terciario se inicia varios aos o decenios despus de la infeccin, y
puede adoptar la forma de neurosfilis (que afecta al cerebro o la mdula
espinal), sfilis cardiovascular (que afecta a la aorta y el corazn) o sfilis tarda
benigna (que afecta principalmente a la piel).
Efectos al feto: es causa de:
La transmisin al feto se puede dar a partir de las nueve semanas de
gestacin, pero es ms frecuente entre la 16a y la 28a semana de embarazo,
es decir en la fase temprana de la infeccin denominada sfilis temprana
(menor de 1 ao).
muerte fetal o aborto espontneo en un 25%.
El bajo peso al nacer se presenta en un 25%.
Sfilis congnita
Dado que la sfilis puede tardar de 10 a 45 das en ser detectable por anlisis de
sangre, una prueba inicial negativa no garantiza la ausencia de infeccin por lo que
debe realizarse tamizaje en el 3er trimestre.
309
Chancroide
La combinacin de una lcera genital dolorosa y sensible adenopata inguinal
supurativa sugiere el diagnstico de cancroide.
La curacin completa depende del tamao de la lcera; lceras grandes
pueden requerir> 2 semanas.
La evolucin clnica de la linfadenopata fluctuante es ms lenta y est
indicada la incisin y drenaje (7)
Reexaminar 7 das despus del inicio de la terapia.
Si no hay mejora clnica, considerar:
o el diagnstico es correcto?
o el paciente est coinfectado con otra ITS?
o el paciente est infectado con el Vih?
o no se utiliz el tratamiento segn las instrucciones?
o o la cepa H. ducreyi causante de la ITS es resistente al antimicrobiano?
Herpes Genital
En el embarazo temprano ( primera mitad del embarazo) o en entre las
mujeres con antecedentes prenatales de herpes recurrente la transmisin es
baja menor del 1%; pero puede ocasionar malformaciones congnitas como
hidranencefalia, corioretinitis y hasta la muerte fetal.
No hay evidencia de un mayor riesgo de aborto involuntario espontneo.
Al final del embarazo, la transmisin al recin nacido de una madre infectada
es alta (30% -50%), ya que no hay tiempo para la formacin de anticuerpos ni
para la supresin de la replicacin viral.
La transmisin vertical del Herpes Genital durante el parto es del 85 %.
El uso de aciclovir es asociado con una reduccin en la duracin y gravedad
de los sntomas y una disminucin en la duracin de la excrecin del virus CIV.
Aciclovir no tiene licencia para su uso en el embarazo (FDA), pero se
considera seguro y no ha sido asociado con una mayor incidencia de defectos
310
de nacimiento; Solo neutropenia neonatal transitoria pero no clnicamente

significativa adversa materna o neonatal.
Si el parto no sobreviene en los prximos 6 semanas, el embarazo se debe
manejar con expectacin y puede darse el parto vaginal.
No hay evidencia de que el Herpes Genital adquirido en el embarazo se
asocie con una mayor incidencia de anormalidades congnitas.
Despus del primer o segundo trimestre, aciclovir supresiva diaria ,400 mg
tres veces al da a partir de las 36 semanas de gestacin reduce las lesiones
herpticas.
El acetaminofn y el gel tpico de lidocana 2 % se pueden ofrecer como
alivio sintomtico.
La cesrea debe ser el modo recomendado del parto para todas las mujeres
con herpes genital en su primer episodio en el tercer trimestre (28 semanas en
adelante), o si los sntomas se desarrollaron dentro de las 6 semanas previas
al parto B-2b.
Linfogranuloma Venreo
Diagnstico:
Perodo de incubacin es de 5 a 7 das.
La linfadenopata femoral suele ser unilateral.
Una lcera o ppula genital autolimitada a veces se produce en el sitio de la
inoculacin. Sin embargo, por el tiempo que los pacientes buscan atencin, las
lesiones a menudo han desaparecido.
La exposicin rectal en mujeres o MSM puede resultar en proctocolitis
imitando la enfermedad inflamatoria intestinal, y los hallazgos clnicos pueden
incluir secrecin mucosa y/o hemorrgica rectal.
Se asocia a riesgo de parto pretrmino, ruptura de membranas, restriccin del
crecimiento intra-uterino, corioamnioitis y endometritis post-parto tardo.
La transmisin se puede dar durante el paso por el canal del parto, con el
riesgo de colonizar al recin nacido en un 25-50% y la mitad de estos puede
desarrollar conjuntivitis y neumona.
311
Granuloma Inguinal
Perodo de Incubacin: semanas a meses
Lesiones ulcerosas indoloras, lentamente progresivas en los genitales o el
perineo sin linfadenopata regional. Tambin se pueden producir granulomas
subcutneos (pseudobubones).
Infeccin extragenital: puede ocurrir con la extensin de la infeccin en la
pelvis, o se puede diseminar a los rganos intra-abdominales, los huesos o la
boca.
Las lesiones tambin pueden desarrollar una infeccin bacteriana secundaria y
pueden coexistir con otros patgenos de transmisin sexual.
Las personas que han tenido contacto sexual con un paciente que tiene el
granuloma inguinal dentro de los 60 das antes del inicio de los sntomas del
paciente debe ser examinado y darle tratamiento.
Verrugas genitales
Perodo de incubacin: 3 semanas a 8 meses
Las verrugas - aumentan en tamao y nmero durante el embarazo pueden a
resolver de manera espontnea despus del parto.
Asociadas ocasionalmente a prurito, secrecin local y sangrado .
Todos los tratamientos tpicos ( Imiquimod, sinecatechins, podofilina y
podofilox) no deben utilizarse durante el embarazo y la lactancia.
Aplicar cido tricloroactico (TCA) al 50% -90% en alcohol al 70% [A-I]
Proteger la piel sana con vaselina
Considere analgesia local con una mezcla tpica de lidocana y
prilocana crema, o con lidocana inyectable al 2%.
Pueden ser neutralizados con jabn lquido, bicarbonato de sodio o
talco, si es necesario
Aplicarla semanal durante 6-8 semanas.
No necesita ser lavada.
La presencia de Verrugas anogenitales no es una indicacin de cesrea, a
menos que obstruyan el canal de parto y puedan sangrar excesivamente.
Tratamientos de electrociruga (coagulacin de electrociruga,

electrofulguracin o coagulacin infrarroja) pueden ser considerados.
312
Las usuarias embarazadas con menos de 12 semanas de gestacin, con

citologa que reporta proceso inflamatorio severo o infeccin vaginal, esperar a
que cumpla las 12 semanas de gestacin, para dar tratamiento y control
posterior al puerperio.,
No tomar biopsia, a menos que haya sospecha de cncer invasor.
Citologa y colposcopa 8-12 semanas despus del parto.
313
Diagnstico de Infecciones de Transmisin Sexual (ITS)

ITS
CLINICA
DIAGNOSTICO
Candidiasis
-Inflamacin vulvovaginal Diagnstico de certeza
-Fisuras
Cultivo positivo a Candida
-Secrecin adherente a la sp.
mucosa, blanquecina,
con grumos (queso
Exmenes de laboratorio
cottage).
Frotis en fresco (levaduras
-No fetidez
o pseudohifas 40-60% de
-Eritema o enrojecimiento sensibilidad)
importante
-Prurito
Tincin de gram (levaduras
-Molestia al orinar
o pseudohifas en el frotis
de exudado teido con
tincin de Gram 65% de
sensibilidad)
Vaginosis
Bacteriana (VB)
Secrecin vaginal blanca

o griscea, de textura
homognea que recubre
suavemente las paredes
de la vagina.
Estudio citolgico crvicovaginal

1.-Criterios de AMSEL:
-Flujo vaginal homogneo
(el color y la cantidad
pueden variar)
-Olor a aminas (pescado)
en solucin de hidrxido de
potasio al 10% (directo con
KOH), comnmente
llamado prueba de olor.
-Presencia de clulas gua,
son clulas epiteliales
cubiertas por cocobacilos
en la microscopa*
314
Trichomoniasis
ITS
Gonorrea
-Flujo amarillo-verdoso
(10-30% de los casos).
Ocasionalmente, se
aprecian burbujas
debidas a la produccin
de gas por bacterias
anaerobias.
-Fetidez
-Disuria (cuando hay
infeccin uretral)
-Inflamacin vulvovaginal
(edema, eritema)
-Cervicitis (Crvix en
fresa en 2%)
-La exploracin es normal
en 5-15%.
CLINICA
-Frecuentemente
Asintomtica (50%)
-Flujo vaginal (50%)
-Cervicitis: exudado
purulento o
mucopurulento visible en
el canal cervical
-Sangrado endocervical
fcilmento inducido por el
paso suave de torunda de
algodn.
-Disuria (12%)
-Inflamacin de glndulas
de Skene y Bartholin.
-pH vaginal mayor de 4,5

Papanicolaou (Pap)
Frotis al fresco y tincin de
Gram (51-65%
sensibilidad)
Cultivo para Trichomonas
75% -96% de sensibilidad y
una especificidad de hasta
el 100%
Pruebas de ampliacin de
cido nucleico (NAT)
sensibilidad 95.3%100%
especificidad 95.2%100%
DIAGNOSTICO
-Amplificacin de cido
Nucleico (AAN)
(Sensibilidad 96%)
-Cultivo de N. gonorrhoeae
en medio de cultivo ThayerMartin. (Sensibilidad 8595%)
-Tincin de Gram de la
mucosa ano-genital
(Sensibilidad 30% a 50%).
315
Clamidiasis
Sfilis (primaria)
Herpes Genital
-Asintomticas en un
50%.
-Prurito y escozor vaginal
durante el coito
-Leucorrea amarillenta
-Sangrado vaginal
postactividad sexual
-Dispareunia
-Molestia rectal
-Fetidez
-pH mayor de 4.5.
lcera genital que puede
ser nica, de fondos
limpios y bordes elevados
Correlacin pobre entre los

resultados obtenidos por
cultivo, por serologa.
NAAT Amplificacin
cido Nucleico
de
Pruebas no
treponmicas:
VDRL: Sensibilidad 78
100%, especificidad 98
100%,
titulo mayor de 1:8 positivo
para sfilis (1) o
RPR: Prueba de reagina
plasmtica rpida.
Sensibilidad 86100%,
especificidad 9398%.
Frotis del fondo de la
vescula, en donde se
observan clulas gigantes
multinucleadas (frotis de
Tzank).
20 % lesiones tpicas
(ampollas se abren y
dejan llagas dolorosas
que pueden tardar
semanas en curarse). A
estos sntomas a veces se
les llaman "brotes".
Cultivo viral es positivo en
90% de las vesculas
60 % tiene lesiones
intactas, pero su positividad
atpicas.
disminuye en etapa de
lcera
316
20 % son completamente
asintomticas
ITS
Chancroide
CLINICA
lcera suele ser nica
(poco frecuente que sea
mltiple) de fondo sucio,
necrtico y purulento,
bordes mal delimitados,
sangra al contacto, dolorosa
que aumenta a la presin,
suele progresar de una
ppula a pstula y
posteriormente se ulcera.
La deteccin del DNA por

PCR y la deteccin de
anticuerpos en suero G2
HSV-glicoprotena
especfica (HSV-2) 80% 98% y la glicoprotena G1
(HSV-1)
DIAGNOSTICO
El diagnstico es por
clnica y exclusin de otras
patologas ulcerativas, ya
que se requiere de cultivos
especiales no distribuidos a
nivel mundial y no hay
otros mtodos de
laboratorio aprobado por la
FDA actualmente.
Localizacin ms frecuente
en la horquilla vaginal
Linfogranuloma
Venreo
Linfadenopata hasta en
50%
Temprano: lcera genital o
inguinal que desaparece
rpidamente,
ocasionalmente no aparece.
sospecha clnica,
informacin
epidemiolgica, y la
exclusin de otras
317
etiologas
Signo primordial es la
linfadenopata inguinal o
femoral unilateral dolorosa.
Tarda: proctocolitis
(secrecin mucosa y/o
hemorrgica rectal, dolor
anal, estreimiento, fiebre y /
o tenesmo) fstulas y
estenosis colorectales
crnicas
Granuloma
Inguinal
Ppulas o ndulos en el sitio

de inoculacin que despus
se ulceran, son indoloras,
lentamente progresivas en
los genitales o el perineo
Adenopata inguinales y
granulomas subcutneos
(pseudobubones) que se
ulceran
No hay pruebas
diagnsticas especificas o
no aprobadas para uso
regular.
Cultivo: el diagnstico
requiere la visualizacin de
cuerpos de Donovantincin oscura en la
preparacin de
aplastamiento del tejido o
biopsia.
No existen pruebas
moleculares
Son altamente vasculares

por lo tanto dan un aspecto
rojo fornido y sangran
fcilmente (1).
Verrugas Genitales Lesiones exofticas o
crecimientos en la piel
anogenital y/o las mucosas;
RPR. Tamizaje para VPH,

Gram y fresco para flujos.
Papanicolaou
debe
318
mltiples, asimtricas
polimrficas que pueden
variar en apariencia de
papular a coliflor
hacerse en
la primera
visita prenatal.
9. TRATAMIENTO
Tratamiento de las infecciones de Transmisin Sexual
ITS
Primera Opcin
Alternativa
Candidiasis
Solamente los Azoles Clotrimazol 1% crema, 5gr
tpicos
son intravaginal por 7-14 das;
recomendados para el o al 2% crema, 5gr
uso
de
la
mujer intravaginal por 3 das.
embarazada.(4)
Butoconazol 2% crema, 5 g
Clotrimazol vulo vaginal, intravaginal por 3 das.
500mg dosis nica.
Miconazol crema al 4%, 1
Clotrimazol 100mg, 1 aplicacin (5g) en vulva y
vulo vaginal por 7 das. vagina por 3 das o en
vulos vaginales de 200mg
por 3 das.
Tioconazol 6.5%,
5 g
intravaginal en una sola
aplicacin.
Vaginosis
Metronidazol de 500 mg
Terconazole 80 mg, vulo

vaginal, 1 al da por 3 das.
Metronidazol 0.75% local,
319
Bacteriana (VB)
va oral dos veces al da

(5g) 1 aplicador vaginal por
por 7 das
5 das o
o Metronidazol 2g va oral
en un sola dosis (13)
Clindamicina crema al 2%
1 aplicador
(5g) al
acostarse por 7 das.
Trichomoniasis
*Metronidazol
dosis nica
Gonorrea
Ceftriaxona 250 mg IM
dosis nica ms
Azitromicina 1gr PO en
dosis nica
Clamidiasis
Sfilis
(primaria)
2gr
PO Metronidazol 500mg PO
c/12 h por 7 das
Cefixima 400mg PO dosis

nica cuando la inyeccin
IM est contraindicada o
sea denegada por la
paciente.
Espectinomicina 2gr IM
dosis nica ms
Azitromicina 1gr PO en
dosis nica; en caso de
alergia.
Azitromicina 1gr PO dosis Eritromicina base 500mg
nica
PO c/6h por 7 das
Con RPR positivo:
tratamiento con Penicilina
Benzatnica 2.4 millones
de UI, va IM, dosis nica.
Pacientes que tienen
alergia a la penicilina
deben de ser
desensibilizadas y
Ceftriaxona 1 g diario IM o
IV por 1014 das. La dosis
ptima y duracin no ha
sido definida e incluso
tambin pueden ser
alrgica a las ceftriaxona.
Criterio diagnstico y
320
tratadas con Penicilina
serolgico de sfilis: Toda

prueba serolgica no
treponemica (VDRL o RPR)
o treponmica que
reaccione ser considerada
positiva independiente de
los ttulos. Toda serologa
positiva ser considerada
diagnostico presuntivo
(posible) para asegurar el
tratamiento temprano.
Chancroide
Ceftriaxone 250 mg IM
Eritromicina base 500 mg
dosis nica o
PO cada 8 horas por 7
Azitromicina 1 g PO dosis das.
nica.
*Metronidazol Mltiples estudios y metaanlisis no han demostrado que su uso
durante el embarazo tenga efectos teratgenos o mutgenos en los lactantes.
Durante la lactancia esta se difiere por 12- a24 h despus de la dosis de 2 g. Evitar
el uso de bebidas alcohlicas por el efecto antabus.
Tinidazol: no se debe utilizar en el embarazo. (7)
ITS
Herpes Genital
Primera Opcin
Alternativa
Aciclovir 400 mg tres
Valacyclovir 500 mg PO, 2
veces al da, por lo
veces al da.
general durante 5 das. Si
la adquiri en el I o II
Trimestre: Aciclovir
supresivo, 400 mg 3
veces al da hasta el
momento de la cesrea.
En el tercer trimestre:
continuar con aciclovir
321
supresiva diaria, 400 mg

tres veces al da hasta el
momento de la cesrea.
Linfogranuloma
Venreo
Granuloma Inguinal
Eritromicina base 500 mg Azitromicina 1 g semanal

PO cada 6 horas por 21
PO por 3 semanas (no se
das (7)
dispone de datos
publicados sobre su
seguridad y eficacia). (7).
Azitromicina 1 g semanal Eritromicina base 500 mg
PO por 3 semanas
PO 4 veces al da durante
mnimo y hasta que todas al menos 3 semanas y
las lesiones hayan
hasta que todas las
sanado completamente.
lesiones hayan sanado
completamente.
Agregar un
aminoglucsido:
Gentamicina 1 mg / Kg IV
cada 8 horas. (7) si la
mejora no es evidente
dentro de la primera
semana de terapia.
Verrugas genitales
cido tricloroactico
(TCA) al 50% -90% en
alcohol al 70%. [A-I]
Electrociruga
322
10. ALGORITMOS DE LAS DECISIONES DIAGNSTICAS Y TERAPUTICAS

Algoritmo para Flujo vaginal
323
A travs de la historia clnica y la anamnesis diagnostique si es flujo anormal.

Si tiene factores de riesgo para cervicitis, dar tratamiento para gonorrea, clamidia,
trichomonas y vaginosis.
Si no tiene factores de riesgo trate como vaginitis. De tratamiento para
trichomonas y vaginosis.
Si es tpico de Candidiasis trtela como tal.
Promueva el uso de condones y pruebas para Vih y VDRL/RPR.
En donde haya disponibilidad puede hacer Gram, fresco y cultivo vaginal.
324
Algoritmo para lceras Genitales
Si las lesiones son mltiples vesculas y no indican sfilis, trate para herpes.
Si es otro tipo de lcera trate para sfilis, chancroide y para herpes: este ltimo
(si la prevalencia es del 30% o superior (o a un nivel de prevalencia adaptado a
325
las condiciones locales).

En cuanto al tratamiento del herpes, habr que sealar a la paciente que, a pesar
de que las lesiones no se curan, desaparecen por s mismas y luego pueden
volver a manifestarse. Se explicar a la paciente la importancia de mantener la
zona afectada limpia y seca, y de que suspenda el contacto sexual hasta que las
lesiones desaparezcan completamente. Explique a las pacientes que este
tratamiento cura las lceras pero no el herpes, reexamine a la semana y contine
el tratamiento para herpes 7 das ms.
Algoritmo para Bubn inguinal
326
Las infecciones del miembro inferior y otros factores ajenos a las ITS tambin
pueden ser responsables de la tumefaccin de los ganglios linfticos inguinales.
La causa de los bubones son, por lo general, el chancroide o el linfogranuloma
venreo; son los ms frecuentes, por lo tanto si hay bubones y no lceras dar
tratamiento para chancroide y linfogranuloma venreo, pero si hay lcera, dar
tratamiento segn algoritmo de lcera genital.
11. ANEXO
INFECCIONES DE TRANSMISN SEXUAL EN EMBARAZADAS (ITS): Basado en

Infecciones de Transmisin Sexual en Embarazadas. N-077. MINSA, 2 Ed.2015.
Cada nmero corresponde a un expediente monitoreado de paciente embarazada
con ITS. Registre el nmero del expediente. Anotar 1 en la casilla correspondiente si
el criterio evaluado es satisfactorio (Se Cumple). Si el criterio no es satisfactorio (No
Se Cumple), anotar 0. Registrar NA (No Aplica), en caso de que el criterio a
monitorear no sea vlido en el presente caso o que no pueda aplicarse en este nivel
de atencin. La casilla de Expediente Cumple, se marcar con 1 solamente si en el
expediente monitoreado se cumplieron todos los criterios, exceptuando los NA. El
Promedio Global, se obtiene de dividir el Total de Expediente Cumple (1) entre el
Total de Expedientes Monitoreados X 100. El promedio por criterio nos servir
para focalizarnos en los Ciclos Rpidos de Mejora Continua de el o los criterios que
no estamos cumpliendo (Fallos de la Calidad de Atencin).
327
Nmero de
Expediente
CRITERIOS
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 Prom
Infecciones de
Transmisin
Sexual (ITS)
Para Flujo
Vaginal
Sustenta el
diagnstico de
flujo anormal
por historia
clnica y
examen fsico
Trata la
vaginitis, con
Metrodinazol
segn esquema
Trata la
cervicitis con
esquema de
tratamiento para
Trichomonas,
Clamidias y
Gonorrea
Gonorrea
328
Si diagnostica
Candidiasis, da
tratamiento
segn protocolo
Si es recurrente
el flujo, realiza
Gram, fresco y
cultivo
Para lcera
Genital
Realiza RPR o
VDRL
Si RPR o VDRL
Negativo y
lesiones
sugieren
Herpes, trata
con Aciclovir
segn esquema
Si RPR es
Positivo,
administra
Penicilina
Benzatnica 2.4
millones de U,
IM en dosis
nica
Si lcera no
sugiere Herpes,
da Tx para
Sfilis, Chancro
y Herpes
Caso de Bubn
329
Descarta origen
extra genital
Da tratamiento
para Chancro o
Linfogranuloma
En caso de
haber lcera, da
tratamiento
segn flujo de
lcera genital
Verrugas
Genitales
Realiza
Aplicacin de
cido
Tricloroactico
80% (puede ser
entre el 50%90%) en alcohol
al 70%
Da tratamiento
de pareja
Promueve el
uso de
condones
Promueve la
realizacin de la
prueba de VIH
EXPEDIENTE
CUMPLE :
Promedio
Global
330
13-Anemia y embarazo
1. INTRODUCCIN
La anemia afecta a casi la mitad de todas las embarazadas en el mundo; al 52% de

las embarazadas de los pases en vas de desarrollo y al 23% de las embarazadas
de los pases desarrollados. Es una de las principales causas de discapacidad en el
mundo y, por lo tanto, uno de los problemas de salud pblica ms graves a escala
mundial. La prevalencia de anemia en mujeres en edad reproductiva es del 15% a
nivel latinoamericano; sin embargo el 46.9% de las mujeres embarazadas en
Amrica Latina presenta anemia.
Los principales factores de riesgo para desarrollar anemia por deficiencia de hierro
son: bajo aporte de hierro, prdidas sanguneas crnicas a diferentes niveles,
sndromes de mala absorcin y perodos de vida en que las necesidades de hierro
son especialmente altas.
La anemia ferropnica es la primera causa de deficiencia nutricional que afecta a las
mujeres embarazadas y es un hecho que las mujeres con anemia por deficiencia de
hierro tienen nios prematuros o con bajo peso al nacer con una frecuencia
significativamente mayor. Tambin est documentado que la baja reserva de hierro
antes del embarazo aumenta la posibilidad de padecer anemia durante el mismo,
menor tolerancia para realizar actividades fsicas, mayor susceptibilidad a
desarrollar infecciones y como consecuencia, una pobre interaccin con sus hijos
cuando estos han nacido. Por esto la anemia materna contina siendo causa de un
nmero considerable de morbimortalidad perinatal.
331
2. POBLACIN DIANA
Embarazadas con diagnstico de anemia antes del embarazo o captadas y
clasificadas como anmicas durante la atencin prenatal o por cualquier otra
atencin por el personal de salud.
3. ACTIVIDADES
Tamizaje en bsqueda de anemia durante la atencin prenatal.
Prevencin de la anemia.
Tratamiento adecuado de pacientes anmicas.
4. DEFINICIN CLINICA DEL PROBLEMA

La anemia se define por niveles sricos de hemoglobina 11 g/dL, segn la
definicin de la OMS. La anemia por deficiencia de hierro se define por valores
anormales de los resultados de laboratorio, aumento de las concentraciones de
hemoglobina mayores de 1 g/dL despus de tratamiento con hierro o ausencia de
hierro almacenado en la mdula sea. El espectro de la deficiencia de hierro vara
desde la prdida hasta la eritropoyesis deficiente, cuando el transporte,
almacenamiento y el hierro funcional son bajos.
332
La medicin de las concentraciones sricas de hemoglobina es la prueba primaria

para identificar anemia, pero no es especfica para la identificacin de la
deficiencia de hierro. Los resultados de las pruebas de laboratorio caractersticos
de la anemia por deficiencia de hierro son: anemia microctica hipocrmica,
almacenamiento deficiente de hierro, concentraciones plasmticas bajas de hierro,
capacidad elevada de fijacin de hierro, concentraciones de ferritina bajas y
elevadas de protoporfirina eritrocitaria libre. La medicin de la concentracin de
ferritina tiene la ms alta sensibilidad y especificidad para el diagnstico de
deficiencia de hierro en pacientes anmicas. Las concentraciones menores de 10
a 15 g/L confirman la anemia por deficiencia de hierro.
Se requiere que la prevencin y el tratamiento mantenga las reservas
recomendadas y de ingesta diaria de hierro para que no perjudique al feto y
neonato. Durante el embarazo, se requiere ms hierro porque el volumen sanguneo
se expande hasta 50% (1000 mL) y el total de la masa eritrocitaria, alrededor de
25% (300 mL) en el embarazo nico. La cantidad total de hierro corporal est
determinada por la ingestin, prdida y almacenamiento.
En el embarazo se requiere hierro adicional para el feto, la placenta y el incremento
en el volumen sanguneo materno. Este alcanza una cantidad aproximada de 1000
mg de hierro (masa eritrocitaria 500 mg, hierro fetal 290 mg, prdidas fisiolgicas
240 mg y hierro placentario 20 mg) durante todo el embarazo. Los requerimientos
durante el primer trimestre son relativamente pequeos, de 0,8 mg por da, pero se
elevan considerablemente durante el segundo y tercer trimestres hasta 6,3 mg por
da.
5. CLASIFICACIN
333
6. ETIOLOGA
Clasificacin de la anemia segn la causa
Anemia por deficiencia de hierro

Anemia
Hemoglobinopatas: talasemias
microctica
Anemia secundaria a enfermedad crnica
(VCM < 80 fl)
Anemia sideroblstica
Anemias hemolticas
Aplasia medular
Anemia
Invasin medular
normoctica
Anemia secundaria a enfermedad crnica
(VCM 80 -100 fl)
Sangrado agudo
Anemias megaloblsticas
Hematolgicas Anemias aplsicas
Anemias hemolticas
Anemia
Sndromes mielodisplsicos
macroctica
Abuso en el consumo de
(VCM > 100 fl)
alcohol
No
Hepatopatas crnicas
hematolgicas Hipotiroidismo
Hipoxia crnica
Fuentes: WHO, Guideline: Daily iron and folic acid supplementation in
pregnant women. Geneva. World Health Organization. 2012
334
7. DIAGNSTICO
El diagnstico se resume en los siguientes dos Algoritmos:
335
336
El recuento de reticulocitos mide la produccin de eritrocitos, lo que es importante

en la evaluacin de anemia. El recuento de reticulocitos se afecta por la vida media
de los reticulocitos y la intensidad de la anemia por lo que se usa el ndice
reticulocitario que corrige los valores segn la intensidad de la anemia. La vida
media de los reticulocitos vara de un da con hematocrito normal, a 2.5 das con
hematocrito del 15%. Para calcular el ndice reticulocitario se utiliza la siguiente
frmula:
337
IR = % reticulocitos x (Hcto paciente/Hcto normal)

Factor de correccin
Hcto: hematocrito normal
IR: ndice reticulocitario
Factor de correccin segn Hcto: 45% =1, 25% = 2; 35% =1,5; 15% = 2,5. Se
considera un ndice regenerativo mayor o igual a 3.
8. TRATAMIENTO
Tratamiento de la Anemia
Es de importancia hacer que el tratamiento de la anemia no es equivalente
inmediato de transfusin de hemocomponentes (glbulos rojos) y que la transfusin
debe de reservarse NICAMENTE para aquellos casos de Anemia con sntomas
hemodinmicos independientemente de la cifra de hemoglobina. Si se transfunde
por tener indicacin por sintomatologa hemodinmica debe de priorizarse una toma
de muestra previa para estudio hematolgico etiolgico en base al enfoque clnico
que orienta la etiologa. Estas pruebas deben incluir: BHC, reticulocitos, Coombs,
LDH, Extendido perifrico, principalmente porque dichas pruebas sufren cambios
significativos posterior a la transfusin que no permitiran encontrar la causa de la
anemia de forma apropiada y llevara a falso diagnstico etiolgico y mayor
complicacin maternofetal.
338
339
Suplementacin selectiva del hierro durante el embarazo
Se recomienda tratamiento con hierro por va oral, a toda embarazada con

diagnstico de anemia (Hb<11 g/dL) en cualquier momento del embarazo, para
correccin de los ndices hematimtricos, aun cuando son necesarios nuevos
estudios locales, de buena calidad, que muestren los efectos clnicos del
tratamiento. Se debera tener en cuenta la preferencia de la paciente luego de ser
informada de los probables beneficios y potenciales efectos adversos del
tratamiento con hierro. Las mujeres deben ser asesoradas sobre cmo tomar
suplementos de hierro por va oral correctamente. Este debera ser con estmago
vaco, una hora antes de las comidas, con una fuente de vitamina C (cido
ascrbico), tal como zumo de naranja para maximizar la absorcin. Otros
medicamentos o anticidos no deben tomarse a la misma hora.
El hierro parenteral debe ser considerado a partir del segundo trimestre y perodo
posparto en mujeres con anemia por deficiencia de hierro que no responden o que
son intolerantes al hierro oral. La dosis de hierro parenteral debe calcularse sobre la
base de peso preembarazo, con el objetivo de mantener Hb 11g/dL.
340
El suministro de hierro intravenoso es ms efectivo que el hierro oral

comn para el aumento de la Hb a las (36 semanas) y en el momento del
parto y postparto, con menos efectos secundarios (nuseas, vmitos y
constipacin). Tampoco se encontraron diferencias significativas en el
Apgar.
El hierro de administracin parenteral debe adaptarse individualmente segn el
dficit de hierro total que se calcula con la siguiente frmula:
Dficit de hierro total (mg) = peso corporal (Kg) x (Hb ideal Hb real) x 0.24 + 500
mg
La Hb debe expresarse en g/L, no en g/dL para el clculo.
Hb ideal en embarazada: 130 g/L Hierro de reserva = 500 mg
Factor 0.24 = 0,0034 x 0,07 x 1000
La velocidad de infusin debe realizarse de la siguiente manera prctica: 100 mg de
hierro sacarosa en 100 cc de SSN 0.9% pasar en una hora, 200 mg de hierro
sacarosa en 200 cc de SSN 0.9% pasar en dos horas, 300 mg de hierro sacarosa en
300 cc de SSN 0.9% pasar en tres horas.
La eritropoyetina humana (EPO) es una hormona glucoproteica que participa en la
regulacin de la eritropoyesis. La eritropoyetina se une de forma especfica con el
receptor de la EPO presente en las clulas progenitoras eritroides de la mdula
sea induciendo la produccin de eritrocitos. Su produccin y regulacin ocurre
principalmente a nivel renal, en respuesta a la hipoxia tisular.
El clculo de dosis depender de condiciones clnicas de paciente y su estado de
Anemia debiendo en el manejo multidisciplinario indicar dosis e intervalo de
aplicacin.
341
14-Obesidad y Embarazo
1.
INTRODUCCIN
La prevalencia de la obesidad es alarmantemente, habiendo alcanzado el 33.8 %

entre los adultos de los EE.UU. en 2008. Con respecto a la morbilidad, mortalidad y
la economa, la carga de la obesidad es enorme. Los riesgos de la enfermedades
cardiovasculares, algunos tipos de cncer y la diabetes mellitus tipo 2 ascendieron
con el aumento del ndice de masa corporal. Los efectos desfavorables de la
obesidad pueden ser ms graves para las mujeres que para los hombres. Las
mujeres de mediana edad con obesidad tienen doble riesgo de apopleja que los
hombres.
Adems, las tasas de obesidad son ms altas entre las mujeres (35,5 %) que en los
hombres (32,2 %), con la ms alta tasas entre las mujeres de minoras siendo el
caso de las mujeres negras, quienes tienen casi el 50 %.
En consecuencia, las mujeres jvenes son cada vez ms propensas a iniciar un
embarazo con obesidad Utilizando datos de 26 estados de EE.UU (n = 75,403
mujeres) que participaron del 2004 a 2005 Pregnancy Risk Assessment Monitoring
System (PRAMS), Chu et al. encontr que 1 de cada 5 mujeres eran obesas cuando
quedaron embarazadas; la prevalencia fue de hasta un tercio en algunos subgrupos,
dependiendo de la raza y la regin geogrfica. El iniciar un embarazo con un peso
materno alto est asociado a resultados adversos del embarazo, incluido el
aumento de las tasas de cesrea, macrosoma fetal y parto vaginal prolongado o
complicado, junto con un mayor riesgo de mantenerse en sobrepeso u obesidad
despus del parto en las madres. Adems, los nios nacidos de madres con
sobrepeso u obesidad, tienen un mayor riesgo de tener sobrepeso en su vida
posterior. As, la obesidad materna se ha convertido en uno de los factores de
riesgo prevenibles ms comunes para un embarazo complicado en los Estados
Unidos.
En paralelo con el aumento de la obesidad materna, el nmero de mujeres con
diabetes mellitus
gestacional
(DMG) ha aumentado. Recientes revisiones
342
sistemticas y metaanlisis han confirmado una asociacin fuerte e independiente

entre la obesidad y la diabetes en el embarazo; en comparacin con las mujeres de
peso normal, las madres obesas tienen ms del triple de riesgo de desarrollar DMG.
Independientemente del peso antes del embarazo, el aumento de peso durante y
entre embarazos, predispone a un mayor riesgo de DMG. Madres con mayor peso
tambin son ms propensas a tener niveles ms altos de glucosa que no superan el
punto de corte para diagnstico de la diabetes gestacional, sin embargo confieren
riesgos elevados similares a los de la diabetes gestacional.
POBLACION DIANA
Embarazadas que acuden a su primera atencin prenatal
obesidad.
2.
3.
con sobrepeso u
ACTIVIDADES
Diagnstico y captacin precoz segn criterios clnicos.
Referencia oportuna para atencin especializada y manejo multidisciplinario.
Tratamiento eficaz para para disminuir complicaciones maternas y fetales
DEFINICIN CLINICA DEL PROBLEMA

La ms aceptada se basa en la frmula de Quetelet, recomendada por la OMS: un
ndice de Masa Corporal (IMC) de 30 Kg/m2 o mayor en la primera consulta prenatal
o preconcepcional.
4.
IMC = Peso (en kg)

Talla (en metros)
5.
CLASIFICACIN Y RECOMENDACIN DE GANANCIA DE PESO
343
Clasificacin de la obesidad segn el IMC

Normal
18.524.9 kg/m2
Sobrepeso o pre2529.9 kg/m2
Obesidad
obesidad
Obesidad clase I
30-34.9 kg/m2
Obesidad clase II
35-39.9 kg/m2
Obesidad clase III
>40kg/m2
WHO 2000 Obesity: preventing and managing the global epidemic.
ETIOLOGIA
La obesidad es un trastorno metablico crnico causado por un desequilibrio entre
la ingesta de alimentos y el gasto de energa que resulta en una cantidad excesiva
de tejido adiposo donde se almacena en forma de triglicridos.
6.
Su patognesis es multifactorial: factores genticos, ambientales y de

comportamiento. Hay aumento de hormonas producidas en el tejido graso,
principalmente la Leptina, que normalmente acta en el cerebro: inhibiendo la
ingesta (prdida del apetito), activa el gasto energtico (prdida de grasa),
caracterizndose la obesidad como un estado de resistencia a la Leptina, por lo
cual los obesos tienen un apetito exagerado (hiperfagia); a pesar de tener un exceso
de Leptina, esta hormona manda una informacin que no es registrada por el
cerebro.
La obesidad en la mujer se asocia a alteracin de la ovulacin, con la consiguiente
disminucin de la fertilidad, sea con Sndrome de Ovario Poliqustico o sin la
coexistencia de esta patologa. Las obesas presentan mayor riesgo de aborto y
disminucin de las tasas de implantacin embrionaria, lo cual podra deberse a
deficiencia de la fase ltea y alteracin de la composicin del lquido folicular, y as
alterando el metabolismo de los ovocitos.
La calidad del embrin se ve afectada por la pobre calidad del ovocito. Esto tambin
sera responsable del aumento de las tasas de aborto espontneo y anomalas en el
crecimiento.
7.
COMPLICACIONES OBSTTRICAS DE LA OBESIDAD
344
Conocida la influencia negativa del sobrepeso y la obesidad en los resultados del

embarazo y en la edad reproductiva, la Asociacin de Dietistas Americanos y la
Sociedad Americana de Nutricin, dejan en claro la necesidad del asesoramiento
que deben recibir estas pacientes antes del embarazo, durante el embarazo y en el
perodo intergensico en cuanto a nutricin y actividad fsica, para aminorar los
resultados adversos.
Riesgos maternos y fetales en gestantes con
IMC>30 en comparacin con las gestantes de
peso normal
Riesgo
Odd ratio (IC 95%)
2.4 (2.2-2.7)
Trastornos
3.3 (2.7-3.9)
hipertensivos
Tromboembolismo
9.9 (3.1-30.8)
venoso
Dilatacin
lenta
(47 vs 5.4 horas
10cm)
(p<0.001)
Cesrea
2.1 (1.9-2.3)
Cesrea urgente
2.0 (1.2-3.5)
Hemorragia postparto
2.3 (2.1-2.6)
Infecciones de la herida
2.2 (1.9-2.6)
Malformaciones
1.6 (1.0-2.5)
congnitas
Prematuridad
1.2 (1.1-1.4)
Macrosomia
2.4 (2.2-2.5)
Distocia de hombros
2.9 (1.4-5.8)
Ingreso neonatal
1.5 (1.1-2.3)
Mortalidad anteparto
2.1 (1.5-2.7)
Mortalidad neonatal
2.6 (1.2-5.8)
Modificado de: CMACE /RCOG Joint Guideline. Management of women with obesity
In pregnancy. March 2010.
345
IMPACTO DE LA OBESIDAD SOBRE EL EMBARAZO

Limitaciones diagnsticas: al realizar exploracin ecogrfica a una gestante
obesa, es la resistencia que el tejido adiposo ofrece al paso de los ultrasonidos, por
lo que la tasa de deteccin de malformaciones o marcadores de aneuploida es
significativamente menor respecto a la poblacin general de gestantes.
8.
Malformaciones congnitas: Se debe informar del riesgo incrementado de

anomalas congnitas. La ecografa de la semana 20 debe ofrecerse entre las
semanas 20 y 22; no antes. Nivel B.
Crecimiento fetal: la estimacin ecogrfica del peso fetal no es superior a la
estimacin clnica en la poblacin obesa. Aunque ambos mtodos tienen
aproximadamente un error asociado del 10%, se ha encontrado que el 30% de las
mujeres obesas aportarn una estimacin ecogrfica del peso fetal alrededor de 5
das antes del parto que difera mas del 10% del peso del recin nacido.
Prematuridad: las secuelas propias de la prematuridad son considerablemente ms
severas en estos fetos, pues su reserva metablica es menor, su tendencia a la
hipoglucemia ms severa y la prevalencia de hipertensin pulmonar primaria
inexplicablemente, ms alta.
Morbimortalidad materna, fetal y perinatal: la mortalidad materna como fetal no
ocurre de forma directa. Sin embargo si aumentan su incidencia la hemorragia
postparto, preeclampsia, sepsis, parto obstruido y la infiltracin grasa del miometrio
(disminuye la contractilidad del miometrio). La mortalidad fetal inexplicada es un
50% ms elevada en pacientes con sobrepeso y dos veces ms frecuentes en las
obesas.
Diabetes gestacional: es la complicacin ms frecuente durante la gestacin. La
diabetes tipo 2 es ms frecuente entre las gestantes obesas. La obesidad es
tambin un factor de riesgo muy importante de diabetes gestacional.
Hipertensin y sndrome de HELLP: los cambios hemodinmicos asociados a la
obesidad se traducen en hipertensin arterial, hemoconcentracin alteraciones de la
346
funcin cardiaca. La hipertensin crnica es diez veces ms frecuente en las

mujeres obesas. El riesgo de hipertensin inducida por la gestacin y preeclampsia
aumenta significativamente en las mujeres con sobrepeso u obesidad al inicio del
embarazo.
Apnea del sueo: la obesidad materna es un factor de riesgo de dificultad
respiratoria durante el sueo, ronquidos y pausas de apnea intermitente.
ASESORAMIENTO PRECONCEPCIONAL
La ganancia de peso durante la gestacin debe basarse en el IMC preconcepcional.
Por lo tanto, el IMC de las mujeres antes de la gestacin debe ser la primera
determinacin para estratificar su riesgo durante la futura gestacin.
9.
Las mujeres obesas o con sobrepeso deben recibir una informacin clara y concreta
sobre los riesgos asociados a su situacin nutricional en el embarazo. Nivel B; de
esto depender su nivel de compromiso y motivacin en las tareas de alcanzar un
IMC normal, o al menos, aproximarse lo ms posible a este.
Estado de peso antes
del embarazo
Categoras de IMC
Recomendacin total
de ganancia de peso
Libras
2840
Kilos
12.518
Las proporciones
recomendadas de
ganancia de peso en
el segundo y tercera
trimestrea
Libras/ Semanas
1 (11.3)
Bajo peso (< 18.5

kg/m2)
Normal (18.524.9
2535
11.516
1 (0.81)
2
kg/m )
Sobrepeso (2529.9
1525
711.5
0.6 (0.50.7)
2
kg/m )
Obesidad ( 30 kg/m2)
1120
59
0.5 (0.40.6)
Los clculos suponen 0,5 - 2 kg (1.1 libras a 4.4 libras) de aumento de peso en el
primer trimestre.
347
Evaluacin de comorbilidades: A travs de la anamnesis, de la evaluacin clnica

(toma de PA, examen clnico-ginecolgico) de estudios de laboratorio y ecogrficos
se evaluar y registrar en la historia clnica la existencia de patologas asociadas a
la obesidad: Hipertensin crnica, diabetes pregestacional, Sndrome de Ovario
Poliqustico (SOP), alteraciones de la fertilidad, patologa tiroidea (solicitar T4 libre,
TSH, anticuerpos anti-TPO), dislipidemia, trastornos de la conducta alimentaria,
psiquitricos, etc.
Dieta y estilo de vida: Se debe recomendar la visita preconcepcional y una
reduccin de peso antes de la concepcin. Debe recomendarse quedar embarazada
con un IMC < 30 kg/m2 e idealmente entre 18.524.9 kg/m2. Nivel C. Las
recomendaciones dietticas y modificaciones del estilo de vida son intervenciones
efectivas para mejorar el metabolismo materno y prevenir complicaciones del
embarazo. Se debe recomendar la prctica regular de ejercicio fsico diario del tipo
aerbico moderado: caminata rpida de alrededor de 30 minutos diarios, escalador,
cinta, jogging, o natacin donde se usan msculos largos, siempre que no exista
contraindicacin clara para ello.
Interconsultas: en los casos de obesidad debe recomendarse evitar la gestacin y
solicitar valoracin y tratamiento en un centro especializado. Nivel B Durante el
perodo preconcepcional se recomendarn interconsultas a nutricin, psicologa,
cardilogo, endocrinlogo, etc. En el contexto de un manejo multi e interdisciplinario,
ciertas pacientes obesas podrn ser manejadas por equipos de ciruga baritrica. En
pacientes con IMC >40 o >35 con factores de riesgo y comorbilidades la ciruga
baritrica en pacientes seleccionados puede ser una opcin. Las pacientes deben
ser aconsejadas para evitar el embarazo en los prximos 12-18 meses luego del
procedimiento por el alto riesgo de complicaciones quirrgicas y para evitar la
exposicin del feto a la rpida prdida de peso con sus consecuencias. Otras
pacientes podrn ser manejadas con ayuda de terapia farmacolgica.
Suplementos vitamnicos: en las mujeres con IMC>30 kg/m2, se debe recomendar
la ingesta de 5 mg de cido flico diario preconcepcional, al menos desde un mes
antes de la concepcin y durante el primer trimestre. Nivel B. Un estudio demostr
que 400 mcg no eran suficientes para proteger a los hijos de las madres obesas del
348
riesgo de defectos del tubo neural, sugiriendo que habra que superar estas dosis
diarias.
10.
MANEJO DURANTE EL EMBARAZO
Evaluacin del estado nutricional de las embarazadas: Se utilizar el ndice de

Masa Corporal (IMC) el cual se anotara en APN en la primera consulta y en cada
consulta se recalcular la ganancia de peso de acuerdo a edad gestacional (Ver
Normativa 011-APN), de acuerdo a la ganancia de peso sugerida.
Clasificacin y asesoramiento de riesgos:
Asignar el correspondiente criterio de riesgo para el seguimiento de Prenatal de
acuerdo a la clasificacin. Toda paciente embarazada con IMC >30 se considerar
paciente con un factor de riesgo importante para desarrollar patologas.
Evaluar problemas obsttricos, mdicos, emocionales y/o psiquitricos.
Brindar informacin precisa y accesible sobre los riesgos asociados con la
obesidad en el embarazo. Deben tomar en cuenta la importancia de una
alimentacin saludable y ejercicio adecuado durante el embarazo con el fin de
prevenir el sobrepeso y diabetes mellitus gestacional.
Estado de peso antes del
embarazo
Categoras de IMC
Bajo peso (< 18.5 kg/m2)
Normal (18.524.9 kg/m2)
Sobrepeso (2529.9 kg/m2)
Obesidad clase I (3034.9
kg/m2)
Obesidad clase II (3539.9
Riesgo de
desarrollar
problemas
de salud
Aumentado
Bajo
Aumentado
Alto
Muy alto
349
kg/m2)
Obesidad clase III (>40
Extremadamente alto
2
kg/m )
WHO 2000 Obesity: preventing and managing the global epidemic.
Recomendaciones de ganancia de peso:

SE DEBE ENFATIZAR QUE DURANTE EL EMBARAZO NO ES ADECUADO UN
DESCENSO DE PESO.
Categoras de IMC
Sobrepeso (2529.9
kg/m2)
Obesidad ( 30 kg/m2)
Libras
Kilos
1525
711.5
Recomendacin de
ganancia de peso en
el segundo y tercer
trimestre.
Libras/ Semanas
0.6 (0.50.7)
1120
59
0.5 (0.40.6)
Suplementos en el embarazo:
cido Flico: Deben recibir suplementacin nutricional con cido flico 5
mg/da, al menos 1 mes antes de la concepcin y hasta las 12 semanas de
embarazo, en dosis mayores que las recomendadas para la poblacin general,
pues se ha establecido que las obesas tienen menores concentraciones de
folatos circulantes en sangre. Recomendacin B.
Vitamina D: Tambin se encuentra disminuida en obesas. Dosis
recomendadas: 800 a 1000 UI/da para todas las mujeres embarazadas
obesas y las que amamantan Recomendacin C.
Hierro: Sigue las recomendaciones establecidas para poblacin general de
embarazadas
350
Estilo de vida y hbitos:

Actividad fsica: ACOG recomienda 30 min diarios para embarazos sin
complicaciones mdicas ni obsttricas (caminata, cinta, natacin). Hay
evidencia que la actividad fsica durante la gestacin reduce el riesgo de
diabetes. Tambin fomenta menores aumentos de peso con menor formacin
de leptina. En conclusin, el ejercicio durante la gestacin sera beneficioso
por dos mecanismos: por disminucin de los mediadores de la inflamacin y
de la insulinoresistencia.
Tabaquismo y alcohol: Asesorar sobre los riesgos para alentar el abandono
de estos hbitos.
Trastornos del sueo y apneas: Interrogar acerca de la presencia de estos
trastornos, asociados a obesidad, especialmente las apneas de tipo
obstructivo, con el consiguiente riesgo de desaturacin de oxgeno, lo cual
estara ligado a mortalidad fetal.
Interconsulta:
Nutricin: Toda embarazada en quien se detecte en la 1ra consulta un IMC
>30 ser derivada a Nutricionista
Salud Mental: Se recomendar a toda embarazada con un IMC >35, desde el
1er control prenatal, realizar interconsulta y seguimiento por Psicologa
Cardiologa: Se solicitar evaluacin cardiolgica y Riesgo Quirrgico en 3er
trimestre de acuerdo a la necesidad y donde est disponible
Anestesiologa: Se solicitar evaluacin prenatal por Anestesiologa cerca del
trmino a toda embarazada con IMC >40.
11.
PESQUISA DE PATOLOGAS ASOCIADAS A LA OBESIDAD

Diabetes gestacional: es la complicacin ms frecuente durante la gestacin.
La diabetes tipo 2 es ms frecuente entre las gestantes obesas. La obesidad
es tambin un factor de riesgo muy importante de diabetes gestacional. Se
podr solicitar la prueba de sobrecarga con 75 gramos de glucosa, desde
351
1er trimestre, en especial en las Clases II, III y IV, una vez realizada la
glucemia en ayunas, si es que no ha realizado diagnstico de diabetes mellitus
tipo 2 antes del embarazo. En caso de resultar normal, se repetir a las 24-28
semanas, como poblacin general.
Hipertensin Gestacional y Preeclampsia: El riesgo para preeclampsia se
duplica en las pacientes con sobrepeso y se triplica en las que tienen IMC >40.
Tambin se asocia con aumento de las formas severas de hipertensin
(HELLP) se hall una reduccin del 24-60% de preeclampsia en nulparas que
haban aumentado la actividad fsica durante la gestacin y el ao anterior a la
concepcin. Se recomienda solicitar desde primer trimestre laboratorio que
incluya rutina renal con proteinuria de 24 horas si esta pesquisa no se realiz
en el control preconcepcional, debido a la asociacin con HTA Crnica. Las
hipertensas gestacionales o crnicas debe continuar su pesquisa
peridica, clnica y de laboratorio, para preeclampsia. Toma de TA: Se
realizar en condiciones de reposo adecuadas y con el manguito de
tensimetro especial para obesas, disponibles en los diferentes sectores de
atencin ambulatoria y en internacin.
Patologa tiroidea: Se solicitar cuantificacin de hormonas tiroideas en cada
trimestre del embarazo: T4 libre y TSH, dada la asociacin con alteraciones de
la funcin tiroidea en obesas con o sin Sndrome de Ovario Poliqustico.
Anomalas congnitas: Se asocia con: defectos del tubo neural,
malformaciones cardacas, hernia diafragmtica, hidrocefalia, hipospadias,
riones poliqusticos, onfalocele y defectos orofaciales. Las mujeres
afroamericanas obesas mostraron 6 veces ms probabilidad de
malformaciones cardacas que la poblacin no obesa. Las mujeres con IMC
aumentado tienen incremento en el riesgo de defectos del tubo neural. Nivel
de evidencia 2.
Mortalidad fetal y aborto espontneo: La evidencia reconoce que las
embarazadas obesas acarrean 2-3 veces ms riesgo de muerte fetal
352
intrauterina incluso descartando enfermedades concomitantes como

tabaquismo, diabetes y preeclampsia; permanece como factor de riesgo
independiente en pacientes con IMC >35. El IMC preconcepcional es el
principal factor asociado a muerte fetal inexplicada.
Macrosoma: La macrosoma est aumentada, aun descartando diabetes
gestacional, el riesgo se duplica en este grupo. El riesgo de tener nios
pequeos para edad gestacional tiende a disminuir a medida que aumenta el
IMC.
Embarazo > 41 semanas: IMC pregestacional con obesidad y ganancia de
peso con elevado riesgo para embarazos postrmino con mayor incidencia
para induccin al parto. El riesgo aumenta paralelamente al incremento del
IMC.
12.
EVALUACIN
EMBARAZO
DE
RIESGO
DE
TROMBOEMBOLISMO
DURANTE
EL
Con IMC >30 deber ser evaluado el riesgo de tromboembolismo durante el

embarazo.
Riesgo de tromboembolismo en el embarazo en obesas: OR 4.4 (IC 3.4, 5.7).
Se deber considerar Tromboprofilaxis ante y post natal :
o Con un IMC >40
o Con IMC >30 que presente dos o ms factores de riesgo para
tromboembolismo (Preeclampsia, complejos varicosos, reposo
prolongado, etc.)
Deber considerarse profilaxis con heparina de bajo peso molecular:
Enoxaparina. Esto debe comenzar tan pronto como sea posible a
partir del 2do trimestre, en dosis de tromboprofilaxis, apropiada segn
peso: 0.5 mg/kg peso/da, en una o dos aplicaciones SC por da.
El riesgo de tromboembolismo debe ser evaluado con cada paciente con
obesidad y la tromboprofilaxis debe ser individualizada. III B
353
13.
MANEJO INTRAPARTO
En ausencia de otras indicaciones obsttricas o mdicas, la obesidad por s
sola no es una indicacin para la induccin del parto y se debe alentar un
parto normal.
La obesidad se asocia con una mayor probabilidad de induccin del parto por
embarazo postrmino.
La obesidad y el progreso del Trabajo de Parto:

Progresan ms lentamente a travs de la primera etapa del trabajo de parto,
sobre todo en nulparas.
Monitoreo fetal intraparto: en mujeres sanas a trmino con grados moderados
de obesidad, la monitorizacin intermitente ofrecer en beneficio la liberacin
de la madre para moverse o deambular.
El parto vaginal debe ser asistido por no menos de dos profesionales.
Las mujeres con un IMC >40 deben estar canalizadas desde el inicio del
trabajo de parto.
Hemorragia Posparto:
La atona uterina es la complicacin del parto ms comn en las obesas.
La cesrea:
La incidencia es dos a tres veces mayor respecto a las de peso normal y
aumenta segn incrementa el nivel de Obesidad (patrones inadecuados de
contraccin durante la primera etapa del trabajo de parto; suele requerir
mayores dosis de Oxitocina durante una induccin; macrosoma fetal:
disminucin de dimetros del canal de parto por aumento de tejidos blandos).
Se asocia con incremento de: complicaciones postoperatorias:
o Infeccin de la herida.
o Mayor prdida de sangre
o Mayor riesgo de Trombosis Venosa Profunda (TVP)
o Endometritis
o Mayor estada hospitalaria
354
o Mortalidad materna
Cesrea electiva
Los estudios indican claramente que la cesrea electiva en las mujeres con
obesidad mrbida no puede justificarse, a excepcin de las habituales
indicaciones obsttricas.
En obesas mrbidas con cesrea anterior: se recomienda la cesrea, teniendo
en cuenta que aumenta cinco veces el riesgo de rotura uterina, as como de
distocia de hombros.
Profilaxis antibitica preoperatoria: Pacientes obesas que requieran cesrea
deben recibirla siempre, sea la cesrea electiva o de urgencia: Cefalosporinas de
1ra generacin, de la misma manera que pacientes de peso normal.
14.
MANEJO EN EL POSPARTO:
El perodo posparto contina siendo un perodo de alto riesgo para las obesas
(endomiometritis, infeccin de pared abdominal y tromboembolismo).
Se debe aconsejar retornar al peso pregestacional dentro del primer ao e
idealmente llegar a un IMC normal antes del prximo embarazo.
Intervenciones para la disminucin de complicaciones puerperales de las
pacientes obesas en el postoperatorio o posparto:
o Movilizacin temprana
o Respiracin profunda peridica (disminuye riesgo de atelectasia e
infeccin broncopulmonar)
o Control adecuado del dolor
o Kinesio respiratoria (si fuera necesaria)
o Tromboprofilaxis: Deambulacin precoz posparto o poscesrea.
Con IMC >40: deben recibir tromboprofilaxis independientemente del modo de
nacimiento.
355
Con IMC >30 MS uno o ms factores de riesgo (diabetes, cesrea, preeclampsia,

complejos varicosos, etc.): se recomienda heparina de bajo peso molecular (HBPM)
durante 7 das posparto.
o Medias de compresin graduada o vendas compresivas
o Dosis de tromboprofilaxis: Heparina de bajo peso molecular:
Enoxaparina SC: 40-80 mg cada 12 o 24 hrs (0.5 mg/Kg peso), a
partir de las 8 hrs de retirado el catter epidural/raqudeo:
o Duracin de la profilaxis con HBPM: Hasta la deambulacin
definitiva (3-7 das) o hasta 6 semanas en las pacientes de alto
riesgo
15.
PUERPERIO:
Deben seguir recibiendo consejos de nutricin por profesionales
experimentados
Apoyo psicolgico: se recomienda continuar con el mismo.
Promover cambios en el estilo de vida
Con diabetes gestacional: Realizar Prueba de sobrecarga a glucosa luego de
las 6 semanas posparto
o Derivacin a endocrinlogo
o Derivacin a clnico de cabecera para monitorizar peridicamente
desarrollo de diabetes mellitus tipo 2.
16.
LACTANCIA MATERNA:
En la obesidad hay respuesta disminuida de succin a produccin y liberacin
de prolactina, por lo que el inicio de lactancia y tasas de mantenimiento
pueden estar disminuidas en estas pacientes.
En la obesidad hay disminucin de la frecuencia de lactancia: por dificultades
mecnicas por mamas muy voluminosas, incomodidad en la postura tanto
para la madre como para el nio.
356
Si se presentaran estas dificultades deben recibir asesoramiento y apoyo

adecuados por parte del equipo de apoyo a la lactancia materna.
El gasto energtico de la lactancia materna puede colaborar en el plan de
descenso de peso en las purperas obesas y otro incentivo adicional para
sostener la lactancia materna prolongada.
CIRUGIA BARITRICA
La ciruga baritrica es uno de los tratamientos ms efectivos para la obesidad
mrbida y su prctica cada vez ms extendida. En ms de la mitad de los casos en
que se practica esta intervencin, las pacientes son mujeres en edad frtil. El
obstetra debe conocer los beneficios que conlleva con vistas a la reproduccin y
como los riesgos que supone en el embarazo para la paciente y su descendencia.
17.
Tras la ciruga, durante el periodo de descenso de peso rpido puede revertir la

infertilidad asociada a la obesidad, es necesario ofrecer a estas mujeres un mtodo
anticonceptivo seguro durante el postoperatorio porque un embarazo en esta etapa
limitara los beneficios maternos de la intervencin y supondra un riesgo de
deficiencia nutricional y de bajo peso para el feto.
As mismo el obstetra debe estar enterado de todas las complicaciones posteriores
a la ciruga: obstruccin intestinal, pancreatitis. Cuando se realiza bypass gstrico
las complicaciones como malabsorcin, deficiencia de hierro, calcio, vitamina b12 y
cido flico, micronutrientes.
Es muy importante saber que los productos con azcar refinado pueden ocasionar
vmitos por vaciamiento rpido del estmago y deben desaconsejarse durante la
gestacin. Por la misma razn debe evitarse la prueba de sobrecarga de glucosa
para el cribado y diagnstico de diabetes gestacional. En estas pacientes se debe
realizar entre la semanas 24 a 28 una monitorizacin de la glucemias en ayunas y
postprandiales durante una o dos semanas y en funcin de los resultados
interrumpir su realizacin si los valores obtenidos son normales.
18.
RECOMENDACIONES
357
Se debe recomendar la visita preconcepcional y una reduccin de

peso antes de la concepcin. Debera de recomendarse quedar
embarazada con un IMC<30 kg/m2 e idealmente 18-25 kg/m2 (C)
El IMC debe ser calculado en base al peso y talla preconcepcional.
Aquellas gestantes con un IMC preconcepcional >30 kg/m2 deben
considerarse obesas. Esta informacin puede ser til en el
asesoramiento acerca de los riesgos de la gestacin asociados a la
obesidad (B)
Las mujeres con obesidad o sobrepeso deben recibir una
informacin clara y concreta sobre los riesgos asociados a su
situacin nutricional en el embarazo. (B)
En los casos de obesidad mrbida, debe de recomendarse evitar la
gestacin y solicitar valoracin y tratamiento previo en un centro
especializado. (B)
En las mujeres con IMC>30 kg/m2, se debe recomendar la ingesta
de 5 mg de cido flico diario preconcepcional, al menos un mes
antes de la concepcin y durante el primer trimestre (B)
Se debe informar del riesgo incrementado de anomalas congnitas.
La ecografa de la semana 20 debe ofrecerse entre las semanas 20 y
22, no antes. (B)
Durante el embarazo se deben ofrecer consejos de salud
fundamentalmente acerca de nutricin, tipos de alimentacin y
practica de ejerciciofisico que podran ayudar a prevenir algunas
complicaciones como la diabetes gestacional o diabetes tipo 2
durante el embarazo o tras el mismo. (B)
Se debe de advertir de los potenciales riesgos de la obesidad en el
embarazo. Estos riesgos incluyen enfermedad cardiaca, pulmonar,
hipertensin gestacional, diabetes gestacional y apnea obstructiva
del sueo. (B)
Se deben informar que las tasas de cesreas est incrementada y
que la probabilidad de parto vaginal tras cesarea esta disminuida. (B)
Se recomendara la consulta con el anestesilogo para preparar el
358
plan de anestesia en el parto. (C)

Se debe evaluar el riesgo de tromboembolismo venoso para cada
mujer obesa. En estas mujeres se debe individualizar el uso de
tromboprofilaxis. (C)
.

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2. Antecedentes de 3 o ms abortos consecutivos

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Peso al nacer del ltimo recin nacido menor a 2,500 gramos.

3. Peso al nacer del ltimo recin nacido mayor a 4,500 gramos.

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Clasificar como ARO. Contina en I nivel y referir al siguiente nivel de

4. Tuvo una hospitalizacin por hipertensin o Pre eclampsia/eclampsia

5. Cirugas previas en el tracto reproductivo

Clasificar como ARO. Continuar en I nivel y referir al siguiente nivel de

5% de estas malignas, resultando en un riesgo de malignidad de 1 por 5,000 a 1 por

Presin arterial diastlica de 90 mmHg o ms durante el registro de

14,15 y 16. Diabetes, Nefropata y Cardiopata.

Clasificar como ARO. Referir al siguiente nivel de resolucin

18. Cualquier otra enfermedad o condicin mdica severa

Clasificar como ARO. Manejar de acuerdo a patologas segn Normas y

6. EVALUACION FETAL Y MANEJO

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CLASIFICACION DEL ALTO RIESGO OBSTETRICO

Neonatal Previa CONSECUTIVOS

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Hospitalizacion por Hipertension o Pre eclampsia previa

nacido menor nacido

Hoja Resumen de Riesgos

Muerte Fetal o Neonatal Previa

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Peso del recien nacido menor a

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