Necrosis del colon (colitis isquemica)

La colitis isqumica (CI) es la forma ms frecuente de isquemia intestinal (70%) y surge cuando el colon se ve transitoriamente privado del flujo vascular. Es superior entre personas de ms de 65 aos. Fisiologa El colon recibe la irrigacin de dos sistemas vasculares principales. La arteria mesentrica superior (AMS) proporciona el flujo vascular al colon derecho y al colon transverso proximal, por medio de tres arterias (clica media, clica derecha e ileoclica). Estas tres arterias se hallan interconectadas entre s por un sistema de arcadas que configuran la arteria marginal de Drummond. Desde esta arteria, el flujo vascular es conducido a travs de los vasos rectos hasta el colon derecho. La arteria marginal de Drummond est pobremente desarrollada en el 50% de la poblacin y adems una o ms de las tres ramas principales de la AMS puede estar ausente hasta en el 20% de la poblacin. Etiologa y clasificacin La CI puede ser el resultado de : - Enfermedad oclusiva: consecuencia de la obstruccin mecnica de una de las ramas vasculares que irrigan el colon. Ello puede ocurrir en el curso de una embolia, una trombosis (casi siempre arterial) o un traumatismo. - Enfermedad no oclusiva: puede aparecer de forma espontnea o como consecuencia de la vasoconstriccin esplacnica que aparece en situaciones de bajo gasto secundario a shock, insuf. Cardiaca, hemorragia, sepsis o deshidratacin. Aparecen de forma espontanea, son mas frecuentes entre las personas que exhiben factores de riesgo vascular como la diabetes, hipertensin arterial o personas con dilisis. Algunos frmacos se han implicado en el desarrollo de colitis isqumica, entre ellos la digital, diurticos, estrgenos, seudoefedrina, AINES, y frmacos psicotropos. Fisiopatologia La respuesta intestinal a la isquemia se caracteriza inicialmente por un estado de hipermotilidad. Esta intensa respuesta motora explica el dolor intenso experimentado por el paciente en las fases iniciales, as como la urgencia por la defecacin, un fenmeno que aparece incluso en aquellos casos en que la isquemia queda limitada a la mucosa. A medida que la isquemia progresa, la actividad motora cesa y la permeabilidad del intestino aumenta, apareciendo fenmenos de translocacin bacteriana. En las formas graves, la extensin transmural de la isquemia permite el desarrollo de inflamacin visceral y parietal, apareciendo signos de peritonitis. Diagnostico Historia y examen fisico: En la CI coexisten las manifestaciones de tres sndromes muy prevalentes: el dolor abdominal, la diarrea aguda y la rectorragia. El dolor abdominal es el sntoma inicial en mas del 80% de los casos. Cuando se afecta el colon derecho, el dolor es referido a la parte central del abdomen. Parte de este dolor visceral es el resultado de un incremento de la tensin de la pared intestinal secundaria a la contraccin espasmdica del intestino. Esta hipermotilidad explica el carcter clico del dolor al comienzo de la evolucin del cuadro clnico. Rectorragia: en el 70% de los pacientes. Aparece en un intervalo menor a 24 horas desde el inicio de los sntomas, y suele ser leve y autolimitado. La diarrea est presente en el 63% de los casos.

Exmenes Radiografa simple de abdomen: Para descartar otras causas.

Colonoscopa: Prueba de eleccin para confirmar el diagnostico. Debe realizarse preferiblemente dentro de los 3 primeros das desde el comienzo de los sntomas. Cuando la endoscopia est contraindicada, la ecografa y la tomografa computarizada del abdomen pueden ser de utilidad al mostrar el engrosamiento de la pared y la extensin del segmento afectado. Se ha establecido que el engrosamiento de la pared permite graduar la CI como leve (3-6 mm), moderada (6-12 mm) y grave (> 12 mm). La angiografa rara vez est indicada en la CI debido a que el flujo vascular suele haberse restablecido cuando aparecen los primeros sntomas. Tratamiento: - Medico: Se aplica en los pacientes sin signos de peritonitis al ingreso. Se recomienda reposo intestinal para reducir los requerimientos de O2 al intestino e hidratacin endovenosa, antibiticos de amplio espectro. - Quirrgico: Se realiza en las siguientes circunstancias: Colitis fulminante universal, signos de peritonitis al ingreso, evidencia endoscpica de necrosis gangrenosa de la mucosa, signos de deterioro clnico, diarrea persistente con sangre y/o colopatia pierde protenas con una duracin de mas de dos semanas.