022 - DETECCION DE PROBLEMAS EN SALUD MENTAL

A DEL
BL I C PE
PU R
E
N° FICHA FAMILIAR

U
R
M in is t e r io DESCRIPCION SEGUN R.J. N°216-
PERÚ Seguro Integral de Salud
d e S a lu d 2018/SIS:
* Conjunto de actividades y
FORMATO ÚNICO DE ATENCIÓN - FUA procedimientos orientados a la
NÚMERO DE FORMATO identificación precoz de problemas de
salud psicosociales, trastornos
00004212 22 00059443
mentales y violencia, así mismo la
promoción del bienestar. Comprende la
PUEDE REGISTRARSE DE LA INSTITUCIÓN PRESTADORA DE SERVICIOS DE SALUD aplicación de fichas de tamizaje en
CÓDIGO RENAES DE LA IPRESS "INTRAMURAL o NOMBRE DE LA IPRESS QUE REALIZA LA ATENCIÓN
Salud Mental y la Consejería de Salud
4212 EXTRAMURAL" RC-16: I y II = A o R MAGLLANAL Mental, ejecutados de acuerdo a la
LUGAR DE normatividad vigente.
PERSONAL QUE ATIENDE ATENCIÓN REFERENCIA REALIZADA POR
ATENCIÓN * Los temas priorizados son depresión,
DE LA IPRESS X CÓDIGO DE LA OFERTA
INTRAMURAL X AMBULATORIA X 2 = AFILIACION
CÓD. RENAES DIRECTA CON DNI
NOMBRE DE LA IPRESS U OFERTAansiedad, N° HOJA DE
FLEXIBLE abuso de alcohol,
FLEXIBLE REFERENCIA
REFERENCIA
3 = CARNET DE EXTRANJERIA psicosis/esquizofrenia y población
ITINERANTE EXTRAMURAL
E = AFILIACION TEMPORAL victima de violencia política.
OFERTA FLEXIBLE EMERGENCIA
2 = DNI 8 = SIS MICROEMPRESAS
3 = CE DEL ASEGURADO9/ =
USUARIO
SIS INDEPENDIENTE
IDENTIFICACIÓN CÓDIGO DEL ASEGURADO SIS ASEGURADO DE OTRA IAFAS
N° DOCUMENTO DE DIRESA /
R = SIS EMPRENDEDOR
TDI NÚMERO INSTITUCIÓN
IDENTIDAD OTROS

2 70891956 160 2 70891956 COD. SEGURO

APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO

EDQUEN RC-30: REGISTRAR FECHA PROBABLE PORTALES
PRIMER NOMBRE DE PARTO o FECHA DE PARTO SEGUN LO OTROS NOMBRES
DESLY MARCADO EN "SALUD MATERNA" ROSMERY
SEXO FECHA DIA MES AÑO N° DE HISTORIA CLÍNICA ETNIA
MASCULINO FECHA PROBABLE DE

FEMENINO X
PARTO / FECHA DE
PARTO
1 7 0 2 2 0 2 3 70891956 58 - MESTIZO
SALUD MATERNA FECHA DE DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 1
NACIMIENTO 0 5 0 2 1 9 9 5
GESTANTE X DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 2
SI EN CASO
FECHA DE FUERA
PUERPERA FALLECIMIENTO DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 3
GESTANTE o PUERPERA
FORMATO DE
MARCAR DE LA ATENCIÓN
24 HORAS PERSONAL QUE REALIZA
FECHA DE ATENCIÓN FECHA DIA MES AÑO

HOSPITALIZACIÓN
CÓD. CÓD. PRESTACION(ES)
HORA UPS
PRESTA. ADICIONAL (ES) LA PRESTACION 022:
DIA MES AÑO
RC-01: EDAD = 0 a 120 AÑOSDE INGRESO MED ESP: I-3, I-4, II-1
1 9 1 1 2 0 2 2 10 : 45 022 DE ALTA
MED: I-1, I-2, I-3, I-4, II-1
PSI: I-1, I-2, I-3, I-4, II-1
CÓD. AUTORIZACIÓN
RC-13: TOPE = DIA=1, MES=2, AÑO=4
N° FUA A VINCULAR DE CORTE
REPORTE VINCULADO
Se considera AÑO a partir de: Año
ADMINISTRATIVO
NUT: I-3, I-4, II-1
ENF: I-1, I-2, I-3, I-4
CONCEPTO calendario (Ultima atención del año).
PRESTACIONAL OBS: I-1, I-2, I-3, I-4
COB EXTRAORDINARIA SEPELIO
TEC ENF: I-1
ATENCIÓN Nº Autorización
DIRECTA X TRASLADO
NATIMUERTO OBITO OTRO
Monto S/.
RC-04 : REGISTRAR SEGUN CORRESPONDA
DEL DESTINO DEL ASEGURADO/USUARIO
REFERIDO
CONTRA CORTE
ALTA CITA X HOSPITALIZACIÓN
EMERGENCIA
CONSULTA
EXTERNA
APOYO AL
DIAGNÓSTICO
RREFERIDO
FALLECIDO
ADMINIS.

SE REFIERE / CONTRARREFIERE A:
CÓDIGO RENAES DE LA IPRESS NOMBRE DE LA IPRESS A LA QUE SE REFIERE / CONTRARREFIERE N° HOJA DE REFER / CONTRARR.

ACTIVIDADES PREVENTIVAS Y OTROS VACUNAS N° DE DOSIS

PESO (Kg) TALLA (cm) P.A. (mmHg) BCG INFLUENZA ANTIAMARILICA

DE LA GESTANTE / RN / NIÑO / ADOLESCENTE /

DEL RECIEN NACIDO JOVEN Y ADULTO DPT PAROTID ANTINEUMOC
GESTANTE JOVEN Y ADULTO / ADULTO MAYOR
EDAD GEST RN EVALUACIÓN
CPN (N°) (SEM)
CRED N° PAB (cm)
INTEGRAL
RC34: SI EL TSM ES "PATOLOGICO"
RC-05: MIN=1 y MAX=42 APO RUBEOLA
COLOCAR 2do DIAGNOSTICO
ANTITETANICA

EDAD TAP/ EEDP o SEGUN CORRESPONDA:

GEST 28 R.N. PREMATURO
TEPSI
ADULTO MAYOR
RC-34:
ASA DE SER ROTAVIRUS
COMPLETAS PARA
SI NO
APGAR 1° 5°
"PATOLOGICO" - F99X => TRASTORNO MENTAL LA EDAD NO

ALTURA RC14: REGISTRAR SI LA BAJO PESO AL CONSEJERIA ESPECIFICADO.

DT ADULTO (N°
UTERINA CONDICION = "GESTANTE" NACER NUTRICIONAL
VACAM COLOCAR
SPR 2° DX
DOSIS)
VPH
RC-05: MARCAR - F329 => EPISODIO DEPRESIVO NO
PARTO Corte Tardío de ENFER. CONGENITA /
PAT o NOR
CONSEJERIA
TAMIZAJE DE PAT SR ESPECIFICADO.
IPV OTRA VACUNA
SALUD
VERTICAL Cordón (2 a 3 min) SECUELA AL NACER INTEGRAL
MENTAL X
NOR HVB - F320 => EPISODIO DEPRESIVO LEVE.
PENTAVAL
____________
N° FAMILIARES DE
- F321 => EPISODIO DEPRESIVO
GRUPO DE RIESGO HVB: 1. TRABAJADOR DE SALUD 2. TRABAJAD. SEXUALES 3. HSH 4.
CONTROL GRUPO DE
PUERP (N°)
GEST / PUERP. IMC (kg/m2)
RIESGO HVB
MODERADO.
PRIVADO LIBERTAD 5. FF. AA. 6. POLICIA NACIONAL 7. ESTUDIANTES DE SALUD
8. POLITRANFUNDIDOS 9. DROGO DEPENDIENTES
CASA MAT.
- F419 => TRASTORNO DE ANSIEDAD NO
DIAGNÓSTICOS ESPECIFICADO.
INGRESO - Z721 => PROBLEMAS EGRESORELACIONADOS
N° DESCRIPCIÓN
TIPO DE DX CIE - 10 TIPO DE DX CIE - 10
AL USO DE ALCOHOL.
1 EXAMEN PESQUISA TRASTORNO MENTALES Y P XD R Z133 - T748 => D
OTROS SINDROMES R
DE
2 COMPORTAMIENTO P D
RC-27: DIAGNOSTICO OBLIGATORIO
R MALTRATO. D R
3
GRUPO A: PR D - R456 => D VIOLENCIA R FISICA

4 P para
Examen de pesquisa especial D trastornos
R - F000 al D F099, Z735, R Z734

5 mentales y del comportamiento.....Z133

P D R D R

N° DE DNI NOMBRE DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN N° DE COLEGIATURA

43993711 DIAZ GARCIA ANGEL REYES 37750

RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN 8 ESPECIALIDAD N° RNE EGRESADO

1. MÉDICO 2. FARMACEUTICO 3. CIRUJANO DENTISTA 4. BIÓLOGO 5. OBSTETRIZ 6. ENFERMERA 7. TRABAJADORA SOCIAL 8. PSICOLOGA 9.TECNOLOGO MEDICO 10.NUTRICION 11. TECNICO ENFERMERIA 12. AUXILIAR DE ENFERMERIA 13. OTRO

FIRMA

ASEGURADO X
APODERADO

FIRMA Y SELLO DEL

PROFESIONAL APODERADO:
NOMBRES Y APELLIDOS

Huella Digital del Asegurado o

FIRMA Y SELLO DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN DNI o CE DEL APODERADO:
del Apoderado
 FORMATO DE ATENCIÓN Nº
TERAPÉUTICA, INSUMOS, PROCEDIMIENTOS Y APOYO AL DIAGNÓSTICO

PRODUCTOS FARMACÉUTICOS /MEDICAMENTOS PROCEDIMIENTOS/DIAGNÓSTICO POR IMÁGENES/LABORATORIO

CÓDIGO
SISMED
NOMBRE FF CONCENTRACIÓN PRES ENTR DX CÓDIGO
SISMED
NOMBRE FF CONCENTRACIÓN PRES ENTR DX CÓDIGO LABORATORIO IND EJE DX RES
00143 ACICLOVIR TAB 200 mg 03097 EPINEFRINA (CLORHIDRATO O TARTRATO) INY1mg x 1 mL 84550 Acido úrico; en sangre
00091 ACIDO ACETIL SALICILICO TAB 100 mg 03139 ERGOMETRINA MALEATO INY200 ug/mL x 1 mL 86000 Aglutinaciones
00200 ACIDO FOLICO TAB 500 ug (0.5 mg) 03191 ERITROMICINA TAB500 mg 81000 Análisis de orina,cualitativo o semicuantitativo
03513 AC. FOLICO+SULFATO FERROSO TAB 400 µg + 60 mg Fe 03182 ERITROMICINA SUSP250 mg/5 mL x 60 mL 86706 Anticuerpo contra el antígeno (HBsAb)
08008 AGUA DESTILADA PARA INYECCIÓN INY 5 mL 03213 ESCOPOLAMINA N-BUTILBROMURO INY20 mg/mL 86703 Anticuerpos; HIV-1 y HIV-2, análisis único
08013 AGUA DESTILADA INY 1000 mL 03215 ESCOPOLAMINA N-BUTILBROMURO TAB10 mg 87115 Baciloscopia: BK
00259 ALBENDAZOL SUS 100 mg/5 mL x 20 mL 03234 ESTRADIOL+MEDROXIPROGESTERONA INY5 mg + 25 mg/0.5 mL 82248 Bilirrubina directa
00269 ALBENDAZOL TAB 200 mg 03317 ETILEFRINA INY10 mg/mL x1 mL 82247 Bilirrubina total
18091 ALUM. HIDROX. + Mg. HIDROXIDO SUS 400 + 400 mg/5 mL 18102 ETINILESTRADIOL + LEVONORGESTREL TAB30 ug + 150 ug 82043 Dosaje de albumina en orina
00393 ALPRAZOLAN TAB 500 µg (0.5 mg) 03351 ETONOGESTREL (IMPLANTE) UNI68 mg 82565 Dosaje de Creatinina en sangre
00627 AMIKACINA SULFATO INY 250 mg/mL x 2 mL 03451 FENITOINA SODICA TAB100 mg 82570 Dosaje de Creatinina (24 horas)
00725 AMOXICILINA + AC.CLAVULANICO SUS 250 mg + 62.5 mg/5 mL 03452 FENOBARBITAL SODICO INY100 mg/ 2 mL 82465 Dosaje de Colesterol total en sangre/suero
00750 AMOXICILINA +AC. CLAVULANICO TAB 500 mg + 125 mg 03454 FENOBARBITAL SODICO TAB 100 mg 82947 Dosaje de Glucosa en sangre
00794 AMOXICILINA SUS 250 mg/5 mL x 60 mL 03501 FENTANILO INY 0.5 mg x 10 mL 83036 Dosaje de Hemoglobina; glucosilada (A1C)
00807 AMOXICILINA TAB 250 mg 03519 FERROSO SULFATO JBE 15 mg de Fe/5 mL x 180 mL 82951 Dosaje de Glucosa prueba de tolerancia
00808 AMOXICILINA TAB 500 mg 03552 FERROSO SULFATO TAB 300 mg (Equiv. 60 mg Fe) 87172 Examen de oxiuros(prueba de cinta adhesiva)
18155 AMPICILINA (COMO SAL SÓDICA) CON DILUYENTE INY 1g 03576 FITOMENADIONA INY 10 mg/mL 87177 Examen Seriado Parasitológico
00903 ATORVASTATINA TAB 20 mg 03703 FURAZOLIDONA SUS 50 mg/5 mL x 120 mL 84704 Gonadotropina Coriónica,(hCG);sub unidad beta libre
00904 ATORVASTATINA TAB 40 mg 03708 FURAZOLIDONA TAB 100 mg 85018 Hemoglobina
00910 ATROPINA SULFATO INY 1 mg/mLx 1 mL 03710 FUROSEMIDA INY 10 mg/mL x 2mL 83718 HDL colesterol
00939 AZITROMICINA SUS 200 mg/5 Ml x 60 mL 03713 FUROSEMIDA TAB 40 mg 85014 Hematocrito
00947 AZITROMICINA TAB 500 mg 19166 GELATINA SUCCINALADA INY 500 mL- 4 g/100 mL 83721 LDL colesterol
01029 BENCILPENICILINA PROCAINICA INY 1000000 UI 03751 GENTAMICINA (COMO SULFATO) INY 40 mg/mL x 2 mL 80076 Perfil Hepático
18318 BENCILPENICILINA SODICA CON DILUYENTE INY 1000000 UI 03747 GENTAMICINA (COMO SULFATO) INY 80 mg/mL X 2 mL 80061 Perfil Lipidico
18291 BENCILPENI.PROCAINICA CON DILUY. INY 1000000 UI 03894 HEPARINA SODICA INY 25000 UI/5 mL 80057 Perfil Pre-Operatorio
18153 BENZATINA BENCILPENI. CON DILUYE. INY 1200000 UI 26362 HIDROCOTISONA SUCCINATO SODICO INY 100 mg x 2 mL 86140 Proteína C Reactiva
01053 BENZOATO DE BENCILO LOC 25 g/100 mL(25 %) x 120 mL 03921 HIDROCLOROTIAZIDA TAB 25 mg 84156 Proteina total ( 24 Horas)
01205 BETAMETASONA(COMO DIPROPIONATO) CRM 50 mg/100 g (0.05 %) 04024 IBUPROFENO SUS 100 mg x 60 mL 86880 Prueba de COOMBS directo
05856 BICARBONATO DE SODIO INY 8.4% X 20 mL 04034 IBUPROFENO TAB 400 mg 81025 Prueba de embarazo en orina
01256 BISMUTO SUBSALICILATO SUS 87.33 mg/5 mL x 120 mL 04291 LACTULOSA SOL 3.33 g/5 mL x 180 mL 86592 Prueba Sifilis Cualitativa (VDRL,RPR,ART)
20622 BROMURO DE IPRATROPIO INH 20 mg x 100 mL 04390 LIDOCAINA CLORHIDRATO S/PRESERV. INY 2g/100mL (2%)x20 mL 85031 Hemograma completo, 3ra. Generación
01346 BROMURO DE VECURONIO INY 4 mg/mL x 1 mL 04394 LIDOCAINA CLORHIDRATO+ EPINEFRINA INY 20g + 10 ug/mL x 1.6 mL 85590 Recuento de Plaquetas
01378 BUPIVACAINA INY 0.5% x 20 mL 04523 LOSARTAN TAB 50 mg 85002 Tiempo de sangria
01467 CALCIO GLUCONATO INY 100 mg/mL x 10 mL 04565 MANITOL INY 20% 1000 mL 85730 Tiempo de tromboplastina parcial (PTT)
01522 CAPTOPRIL TAB 25 mg 04594 MEDROXIPROGESTERONA ACETATO INY 150 mg/mL 86900 Tipificación de sangre; ABO
01532 CARBAMAZEPINA TAB 200 mg 04677 METAMIZOL SODICO INY 1g 86901 Tipificación de sangre; Rh (D)
20635 CARBONATO DE CALCIO TAB 1.25 g (Equiv. a 500 mg Ca) 04701 METILDOPA TAB 250 mg 84450 Aspartato amino transferasa (TGO)
01628 CEFALEXINA SUS 250 mg/5 mL x 60 mL 04743 METOCLOPRAMIDA CLORHIDRATO INY 5 mg/mL x 2 mL 84460 Transferasa; amino alanina (TGP)
01636 CEFALEXINA TAB 500 mg 04752 METOCLOPRAMIDA CLORHIDRATO TAB 10 mg 84478 Trigliceridos
18156 CEFAZOLINA CON DILUYENTE INY 1g 04776 METRONIDAZOL INY 500 mg x 100 mL 84526 Urea en sangre capilar
18157 CEFTAZIDIMA CON DILUYENTE INY 1g 04794 METRONIDAZOL SUS 250 mg/5 mL x 120 mL 87087 Urocultivo y antibiograma
18158 CEFTRIAXONA SODICA(COMO SAL SODICA) INY 1g 04805 METRONIDAZOL TAB 500 mg 85651 Velocidad de sedimentación de eritrocitos
01695 CEFUROXIMA SUS 250mg/5mL x 100 mL 04831 MIDAZOLAN INY 5 mg/5 mL DIAGNÓSTICO POR IMÁGENES
01837 CIPROFLOXACINO INY 200 mg X 100 mL 18511 MIDAZOLAN INY 50 mg/10 mL CÓDIGO RADIOGRAFÍA SIN CONTRASTE IND EJE DX RES
01846 CIPROFLOXACINO TAB 500 mg 04982 NAPROXENO TAB 500 mg 73090 Antebrazo cada lado (2 incidencias)
01841 CIPROFLOXACINO SOL 3 mg/mL (0.3 %) 05018 NIFEDIPINO TAB 10 mg 73520 Cadera, bilateral (mínimo de dos vistas)
01958 CLINDAMICINA INY 600 mg 05103 NITROFURANTOINA TAB 100 mg 73000 Clavícula completo
01964 CLINDAMICINA TAB 300 mg 05151 OMEPRAZOL (COMO SAL SODICA) INY 40 mg 73070 Codo, 2 incidencias
01973 CLOBETASOL PROPIONATO CRM 50 mg/100 g (0.05 %) x 25 g 35040 OMEPRAZOL (TAB. LIBERACIÓN MODIFICADA) TAB 20 mg 72100 Columna lumbo-sacra (2 ó 3 incidencias)
02031 CLORANFENICOL(SUCCINATO SODICO) INY 1g 05166 ORFENADRINA CITRATO INY 30 mg/mL x 2 mL 71100 Costillas,unilateral; 2 incidencias
02055 CLORANFENICOL TAB 500 mg 05167 ORFENADRINA CITRATO TAB 100 mg 70250 Cráneo; menos de 4 incidencias
02052 CLORANFENICOL PALMITATO SUS 250mg/5mL x 60 mL 23179 OXACILINA CON DILUYENTE INY 1g 73550 Fémur, 2 incidencias
02128 CLORFENAMINA MALEATO INY 10 mg/mL 05253 OXITOCINA INY 10 UI x mL 73100 Muñeca, dos incidencias
02132 CLORFENAMINA MALEATO JBE 2 mg/5 mLx 120 mL 08140 OXIGENO MEDICINAL GAS 99.5 % - m3 72170 Pelvis,incidencia anteroposterior,1o 2incid.
02149 CLORFENAMINA MALEATO TAB 4 mg 05281 PARACETAMOL SOL 100 mg/mL x 10 mL 70220 Senos paranasales completo,mínimo de 3 incid.
02319 CLOTRIMAZOL CRM 1 g/100 g (1 %) x 20 g 05309 PARACETAMOL JBE 60mL-120mg/5mL 73590 Tibia y peroné, 2 vistas
02354 CLOTRIMAZOL OVU 500 mg 05335 PARACETAMOL TAB 500 mg 73600 Tobillo, 2 incidencias
02642 DEXAMETASONA FOSFATO INY 4 mg/2 mL 05551 POTASIO CLORURO INY 20 g/100mL x 10mL 71010 Tórax; frontal y lateral
02654 DEXAMETASONA TAB 500 ug (0.5 mg) 05589 PREDNISONA TAB 5 mg CÓDIGO ECOGRAFÍA IND EJE DX RES
02657 DEXAMETASONA TAB 4 mg 05588 PREDNISONA TAB 20 mg 76700 Abdominal completa
02653 DEXAMETASONA ELIX 2 mg/5mL x 100 mL 05590 PREDNISONA TAB 50 mg 76805 Obstétrica, Posterior al 1er Trimestre
02724 DEXTROMETORFANO BROMHIDRATO JBE 15 mg/5 mL x 120 mL 05658 RANITIDINA (COMO CLORHIDRATO) INY 25 mg/mL x 2mL 76645 Mama(s) (unilateral o bilateral)
03787 DEXTROSA INY 333 mg/mL (33 %) x 20 mL 05661 RANITIDINA (COMO CLORHIDRATO) TAB 300 mg 76856 Pélvica (no obstétrica)
03789 DEXTROSA INY 5 g/100 mL (5 %)x1L 05731 SALBUTAMOL (COMO SULFATO) AER 100 ug/DOSIS 76770 Retroperitoneal (renal, aorta, ganglios)completa
03783 DEXTROSA INY 10 g/100 mL(10 %) x1L 19723 SALBUTAMOL (COMO SULFATO) SUS 5 mg/mL x 10 mL 76775 Retroperitoneal (renal, aorta, ganglios)limitada
02752 DIAZEPAM INY 5mg/mL x 2 mL 20036 SALES DE REHIDRATACION ORAL PLV 76817 Transvaginal obstétrica antes del 1er Trimestre
02754 DIAZEPAM TAB 10 mg 02922 SIMETICONA SUS 80 mg/mL x 15 mL SUB COMPONENTE PRESTACIONAL (PROCEDIMIENTOS )
02788 DICLOFENACO SODICO INY 25 mg/mLx 3 mL 05873 SODIO CLORURO INY 900 mg/100 mL (0.9 %) x 1 L CÓDIGO NOMBRE IND EJE DX RES
02794 DICLOFENACO (SOLUCIÓN OFTÁLMICA) SOL 1 mg/mLx 5 mL 05889 SODIO CLORURO INY 20% X 20mL 90471 Administración de inmunización
02826
02835
DICLOXACILINA
DICLOXACILINA(COMO SAL SODICA)
SUS
TAB
250 mg/5 mL x 120 mL
250 mg
REGISTRO OBLIGATORIO
05598 SOLUCION POLIELECTROLITICA
05964 SULFADIAZINA DE PLATA
INY
CRM
1L 99207
99402.09 CONSEJERIA DE PREVENCION
D1351 1
Atención en salud mental
Aplicación de sellante - por diente 1 1
1g/100 g (1%) x 50 g
200 mg + 40 mg/5 mL Aplicación flúor barniz
02836 DICLOXACILINA
DIGOXINA
TAB
TAB
500 mg 05986 SULFAMETOXAZOL + TRIMETOPRIMA SUS
DE RIESGOS EN SALUD MENTAL
D1206
D1204 Aplicación tópica de flúor gel
02862 0.25 mg 03515 SULFAMETOXAZOL + TRIMETOPRIMA TAB 800 mg + 160 mg
02884 DIMENHIDRINATO INY 50 mg x 5 mL 04556 SULFATO DE MAGNESIO INY 200/mL x 10 mL 99460 Atención inicial del recien nacido
02891 DIMENHIDRINATO TAB 50 mg 06111 TETRACICLINA CLORHIDRATO UNG 1 g/100 g (1 %) 99381 Atenc.Integral de salud del niño CRED < 1 año
03010 DOPAMINA CLORHIDRATO INY 40 mg/mL x 5 mL 06231 TRAMADOL INY 50mg/1mL x 1 mL 99382 Atenc.Integ.salud del niño CRED 1-4 años
03018 DOXICICLINA TAB 100 mg 06232 TRAMADOL INY 50mg/1mL x 2 mL 99383 Atenc.Integ.salud del niño CRED 5-11años
03078 ENALAPRIL MALEATO TAB 10 mg 06239 TRAMADOL TAB 50 mg 59401 Atención Prenatal
DISPOSITIVOS MÉDICOS / PRODUCTOS SANITARIOS D1310 Asesoria nutricional para el control de enfermedades dentales

CÓDIGO NOMBRE PR CARACT PRES ENTR DX CÓDIGO NOMBRE PR CARACT PRES ENTR DX 59514 Cesárea
15047 AGUJA DENTAL TIPO CARPULE DESCARTABLE UNI Nº 30 G X 1" UNIDAD 11368 JERINGA DESCART. CON AGUJA UNI 10 mL 21G X 1 1/2" 99401.05 Consejeria en atención temprana del desarrollo
10151 AGUJA HIPOD. DESCARTABLE UNI N° 21 G X 1 1/2" 11369 JERINGA DESCART. CON AGUJA UNI 20 mL 21 G X 1 1/2" 99401 Consejería Integral
10155 AGUJA HIPOD. DESCARTABLE UNI N° 23 G X 1" 11370 JERINGA DESCART. CON AGUJA UNI 5 mL 21 G X 1 1/2" 99252 Consejería nutricional de niños en riesgo
10363 BOLSA COLECTORA DE ORINA UNI X2L 36271 JERINGA DESCART. CON AGUJA UNI 1 mL 25 G X 1" retractil 99403 Consejería nutricional
19421 CATETER ENDOVENOSO PERIFERICO UNI Nº 18 G x 1 1/4 24704 LLAVE DE TRIPLE VIA CON EXTENSION UNI 99402 Consejería planificación familiar
MASCARA DE OXIGENO PARA NEBULIZACIÓN
10477 CATETER ENDOVENOSO PERIFERICO UNI Nº 22 G X 1" 16776 PEDIATRICO
UNI 99402.09 Consejeria de prevención de riesgos en salud mental
MASCARA DE OXIGENO PARA NEBULIZACIÓN
10482 CATETER ENDOVENOSO PERIFERICO UNI Nº 24 G X 3/4" 16774 ADULTO UNI D0140 Consulta Estomatológica no especializada
15779 CEPILLO DENTAL PARA NIÑOS UNI 38955 MANDIL DESCARTABLE NO ESTERIL TALLA M UNI 99285 Consulta en Emergencia (Prioridad I)
29156 CEPILLO DENTAL PARA NIÑO EXTRA SUAVE UNI 23127 MASCARILLA DESCART.QUIR.3 PLIEGUES UNI 99211 Control Puerperal
301025 CEPILLO DENTAL PARA ADULTO SUAVE UNI 29849 MASCARILLA DESCART. TIPO N95 UNI 15881 Curación de herida operatoria
10554 CLAMP UMBILICAL DESCARTABLE UNI 36203 PASTA DENTIFRICA CON FLUOR UNI 90 g 15854 Curación de herida primaria
28395 EQUIPO MICROGOTERO CON CAMARA GRADUADA UNI 100 mL - - 08054 PRESERVATIVOS SIN NONOXINOL UNI 93000 Electrocardiograma
10929 EQUIPO DE VENOCLISIS UNI 17029 SONDA VESICAL TIPO FOLEY UNI N° 14 D0150 Evaluación oral completa
22095 ESPATULA - CITOCEPILLO UNI 17030 SONDA VESICAL TIPO FOLEY UNI N° 16 10120 Extracción de cuerpos extraños de tejido subcutáneo

25122 ESPECULO VAGINAL MEDIANO UNI 12018 SUTURA CATGUT CROMICO 2/0 C/A UNI 35 mm X 70 cm D7176 Extracción dental simple
16570 GUANTE QUIRUR. DESCART. EST. PAR Nº 7 18971 SUTURA NYLON AZUL MONOFILAMENTO 3/0 UNI 30 mm X 75 cm 10060 Incisión y drenaje de abscesos
16571 GUANTE QUIRUR. DESCART. EST. PAR N° 7 1/2 18484 SUTURA SEDA NEGRA TRENZADA 2/0 C/A UNI 35 mm X 75 cm 90780 Infusión intravenosa de terapia (Venoclisis)
16657 JERINGA DESCART. CON AGUJA UNI 3 mL 21 G X 1 1/2" 20532 SUTURA SEDA NEGRA TRENZADA 3/0 C/A UNI 30 mm X 75 cm D1330 Instrucción de Higiene Oral
SUB COMPONENTE PRESTACIONAL (MEDICAMENTOS, INSUMOS Y/O PROCEDIMIENTOS) 90784 Inyección intravenosa
IND/ EJE/EN EJE/EN
CÓDIGO NOMBRE PRES TR. DX RES CÓDIGO NOMBRE IND/ PRES
TR. DX RES 90782 Inyección subcutánea o intramuscular
94640 Nebulización
88141 Papanicolaou
59409 Parto vaginal solamente
D1110 Profilaxis dental
C3201 Restauración dental con ionomero de vidrio
D2331 Restauraciones con resina (prim.o perm.)
12001 Sutura de heridas de 2.5 cm o menos
12002 Sutura de heridas, de 2.6 cm a 10 cm
12005 Sutura de heridas, mayor de 10 cm
99499.01 Teleconsulta en línea
99499.11 Teleinterconsulta Sincrona
99499.12 Teleinterconsulta Asíncrona
99499.10 Telemonitoreo
99499.08 Teleorientación síncrona
59025 Test no estresante fetal. NST
59812 Tratamiento de aborto incompleto(legrado)
OBSERVACIONES:

FIRMA Y SELLO DEL FIRMA

PROFESIONAL RESPONSABLE ASEGURADO X

APODERADO
DEL PROCEDIMIENTO APODERADO
NOMBRES Y APELLIDOS
Firma y Sello de Responsable de Procedimiento y/o
Farmacia y/o Laboratorio DNI O CE DEL APODERADO
HUELLA DIGITAL DEL
ASEGURADO O APODERADO