REQUERIMIENTO DE INFORMACIÓN PARA LAS ACTUACIONES INSPECTIVAS DE INVESTIGACIÓN - SUNAF

Relación de los trabajadores del centro de trabajo inspeccionado en la cual incluya: Apellidos y nombres, número de
1 de identidad, cargo y fecha de ingreso en ORDEN ALFABÉTICO en digital con la firma del representante legal de la ins

2 Planilla electrónica: T-REGISTRO: Formato TR5: Datos laborales del trabajador a la fecha de la inspección

3.1

3.2

3.3

3.4

Cargo de entrega de los equipos de protección personal, de acuerdo a los riesgos en el puesto de trabajo y labor que
4 trabajadores del centro de trabajo visitado y teniendo en cuenta la EMERGENCIA SANITARIA POR COVID-19 a favor d
trabajadores de la inspeccionada. Adjuntar certificado de calidad de los equipos de protección personal.

"Plan para la Vigilancia, Prevención y Control para el COVID-19 en el Trabajo - PLAN", registrado en el Ministerio de S
5 (Instituto Nacional de Salud, a través del Sistema Integrado para COVID-19 - SICOVID-19) de acuerdo a lo normado. D
anexar los instructivos, formatos, procedimientos y otros documentos mencionados en el PLAN.

Formación e información sobre seguridad y salud en el trabajo en el marco de la emergencia sanitaria por COVID-19 a
trabajadores del centro de trabajo inspeccionado.
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6.2
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6
6.4
6

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6.6

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7 Plan de Seguridad y Salud en el Trabajo (Plan de seguridad en obra) conforme a ley
8 Procedimiento contra incendios y explosiones VIGENTE

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9 9.2

9.3

Relación de las máquinas y equipos de trabajo operativos y utilizados por el personal del centro de trabajo de la refer
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incluya los siguientes datos: Denominación, modelo, marca

Acreditar con documento idóneo y suscrito por personal profesional competente el mantenimiento Preventivo y Cor
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efectuados a las máquinas y equipos de trabajo operativos y utilizados por el personal del centro de trabajo de la refe
 REQUERIMIENTO DE INFORMACIÓN PARA LAS ACTUACIONES INSPECTIVAS DE INVESTIGACIÓN - SUNAFIL
Relación de los trabajadores del centro de trabajo inspeccionado en la cual incluya: Apellidos y nombres, número de documento
de identidad, cargo y fecha de ingreso en ORDEN ALFABÉTICO en digital con la firma del representante legal de la inspeccionada

Planilla electrónica: T-REGISTRO: Formato TR5: Datos laborales del trabajador a la fecha de la inspección
De toda la inspeccionada:

Relación de los trabajadores con aplicación de trabajo remoto por ser considerados en el grupo de riesgo por edad y
factores clínicos establecidos en el documento técnico "Atención y Manejo Clínico de casos de COVID-19 - Escenario de
transmisión focalizada" aprobado por Resolución Ministerial N° 084-2020-MINSA, de no tener trabajadores de acuerdo
a lo solicitado, adjunta una DECLARACIÓN JURADA con la firma del representante legal de la inspeccionada y del
profesional de la salud del servicio de seguridad y salud en el trabajo

Relación de los trabajadores con otorgamiento de licencia con goce de haber sujeta a compensación posterior, cuando
la naturaleza de las labores que realizan los trabajadores no sea compatible con el trabajo remoto, mientras dure la
emergencia sanitaria por el COVID-19, garantizando el respeto de los demás derechos laborales vinculados, de no tener
trabajadores de acuerdo a lo solicitado, adjunta una declaración jurada con la firma del representante legal de la
inspeccionada y del profesional de la salud del servicio de seguridad y salud en el trabajo

Relación del personal de los profesionales de la salud que forma parte del servicio de seguridad y salud en el trabajo en
la cual se incluya: Apellidos y nombres, número de documento de identidad, cargo (en el caso de médico incluir la
especialidad y colegiatura) y fecha de ingreso en ORDEN ALFABÉTICO con la firma del representante legal de la
inspeccionada

Informar si hay trabajadores de la inspeccionada en las instalaciones de la inspeccionada que han sido diagnosticados
con COVID-19 y si algunos han fallecido desde el inicio de la EMERGENCIA SANITARIA POR EL COVID-19 (desde marzo a
la fecha de la inspección) y de ser así, indicar la cantidad y precisar cuáles son las medidas correctivas que se han
adoptado en el centro de trabajo con la firma del representante legal de la inspeccionada y del profesional de la salud
del servicio de seguridad y salud en el trabajo.

Cargo de entrega de los equipos de protección personal, de acuerdo a los riesgos en el puesto de trabajo y labor que realizan los
trabajadores del centro de trabajo visitado y teniendo en cuenta la EMERGENCIA SANITARIA POR COVID-19 a favor de todos los
trabajadores de la inspeccionada. Adjuntar certificado de calidad de los equipos de protección personal.

"Plan para la Vigilancia, Prevención y Control para el COVID-19 en el Trabajo - PLAN", registrado en el Ministerio de Salud
(Instituto Nacional de Salud, a través del Sistema Integrado para COVID-19 - SICOVID-19) de acuerdo a lo normado. Deberá
anexar los instructivos, formatos, procedimientos y otros documentos mencionados en el PLAN.

Formación e información sobre seguridad y salud en el trabajo en el marco de la emergencia sanitaria por COVID-19 a todos los
trabajadores del centro de trabajo inspeccionado.
Información sobre el COVID-19 y medios de protección laborales
Información sobre medidas de prevención del contagio por COVID-19
Información sobre reportar tempranamente la presencia de sintomatología por COVID-19
El uso (correcto) de mascarillas es obligatorio durante la jornada de trabajo
 El lavado y desinfección de manos obligatorio
Ubicación de los puntos de lavado de manos, uso correcto del jabón líquido y papel toalla o alcohol gel

Distanciamiento social entre trabajadores y servicios de bienestar (comedor, vestidores, medios de transporte, otros)
Plan de Seguridad y Salud en el Trabajo (Plan de seguridad en obra) conforme a ley
Procedimiento contra incendios y explosiones VIGENTE

Protocolo de puesta a tierra VIGENTE con su certificado de calibración expedido por personal profesional competente

Certificado de operatividad de los tableros eléctricos VIGENTE expedido por personal profesional competente

Certificado de operatividad de extintores VIGENTE expedido por personal profesional competente

Relación de las máquinas y equipos de trabajo operativos y utilizados por el personal del centro de trabajo de la referencia, que
incluya los siguientes datos: Denominación, modelo, marca

Acreditar con documento idóneo y suscrito por personal profesional competente el mantenimiento Preventivo y Correctivo
efectuados a las máquinas y equipos de trabajo operativos y utilizados por el personal del centro de trabajo de la referencia.