CIRROSIS HEPATICA

Fisiopatología del Hígado

Metabólicas Detoxificación

Coagulación Principal glándula anexa Síntesis

al aparato digestivo

Sistema
Almacenaje inmune

Producción de 600 a 800 ml de bilis/día

 Cirrosis Hepática

Es una enfermedad que se caracteriza

por una distorsión irreversible de la
arquitectura hepática y una
exacerbada acumulación de fibrosis
Cirrosis Biliar Primaria

ðFatiga
ðPrurito
ðHiperpigmentación
ðXantomas y xantelasmas
ðIctericia (tardía)

Mujeres de 35-60 años (Fem/Masc: 9/1)

Colangitis Esclerosante
Primaria
ðFatiga
ðPrurito
ðColangitis (10-5%)
ðIctericia

Más frecuente en hombres (70%)

a cualquier edad
 Hígado graso

Esteatohepatitis

Esteatohepatitis con fibrosis

Cirrosis
 Metabólica
Wilson, Hemocromatosis,
Glucogenosis, Galactosemia,
Tirosinosis Congénita,
Déficit de α 1 Antitripsina,
Porfiria Cutánea Tarda
Éxtasis sanguíneo
Enf. venooclusiva,
S. Budd Chiari
Tóxica
Criptogénica: 10%
 Cirrosis Deterioro
hepatopatía

Resistencia Resistencia
intrahepática arteriolar
sistémica

Presión
sinusoidal
Volumen
arterial efectivo
Ascitis Retención
sodio y agua
Ascitis Activación
refractaria sistemas
neurohumorales

Vasoconstricción
Síndrome renal
Hepatorrenal
 Cirrosis

MLatente o compensada

MActiva o descompensada
 MActiva o descompensada
Ictericia
Debilidad, consunción muscular y
adelgazamiento
Fiebre continua y moderada (37,5-
38ºC)
Pigmentación cutánea por Ý de
Melanina
ß Plaquetas ( púrpura en brazos,
hombros y cara anterior de las piernas)
 MActiva o descompensada
ß Protrombina (hematomas espontáneos
y epistaxis)

Ascitis a menudo se acompaña con

edemas en miembros Inferiores

Hipotensión Arterial

Hepatomegalia y Esplenomegalia
 Criterios de severidad
“CHILD POUGH”
Criterios 1 2 3
Encefalopatía Sin signos Grado l-ll Grado lll-lV

Ascitis No presenta Leve Moderada

Bilirrubina <2 mg/% 2 a 3 mg/% > 3 mg/%

To. de
Protrombina > 50% 30 – 50% < 30%

Albúmina > 3,5 mg/% 2,5 a 3,5mg/% < 2,5mg/%

 Score
A: 4 a 6 puntos
B: 7 a 9 puntos
C: 10 a 15 puntos
 CIRROSIS
Estadío final de enfermedad
progresiva hepática
COMPLICACIONES
N Hipertensión Portal:
Hemorragia Variceal
N Ascitis – PBE
N Encefalopatía hepática
NSíndrome hepatopulmonar
N Síndrome Hepatorrenal
 Ascitis Síndrome Encefalopatía
hepatorrenal portosistémica

Complicaciones Mayores
de la Cirrosis

Infecciones Síndrome Hemorragia

bacterianas hepatopulmonar Variceal
ENCEFALOPATIA HEPATICA
 DEFINICION

•Conjunto de sordenes neuropsiquiatricos de

naturaleza inespecífica que se presentan
habitualmente en enfermos con insuficiencia
hepática grave pero que puede ocurrir en presencia
de insuficiencia hepática moderada o leve o aun en
enfermos sin lesión hepática.

•La mayoría de los pacientes con insuficiencia y

encefalopatía se deben a cirrosis heparica
ENCEFALOPATIA HEPATICA

Consecuencia de la alevacion del amonio y

otros metabolitos no depurados por el hígado
como los acidos grasos, fenoles y GABA. Estos
atraviesan la barrera hematoencefalica y actúan
como factores perturbadores de la actividad
cerebral.

•A ello se agregan otros factores que pueden

favorecer la encefalopatía y ser de coma por si
mismos. Entre ellos los trastornos del equilibrio
acido básico, la hipoglicemia, la sepsis, la
insuficiencia renal y el edema cerebral cuya
etiología puede ser multicausal. Este ultimo es
de gran relevancia ya que alrededor de un 80%
de los paciente que fallecen en insuficiencia
hepática aguda la presentan
EPIDEMIOLGIA

Puede aparecer entre el 15 – 50% de

pacientes cirróticos (no post.alcohol) y el
35% de pacientes con cirrosis alcohólica.

•Menos de 5% se presenran en pacientes

no cirróticos.

•Luego del primer epidosio de

encefalopatía hepática, la supervivenvia es
del 42% al añoy 23
% a los 3 años.

• 90% se eleva el amonio.

• 20% por diferentes mecanismos.

GLUTAMATO

•Es el mas importante neurotrasmisor exitatorio del

cerebro de los mamíferos. Solo el glutamato del
compartimiento neuronal.

•Es biológicamente activo, el glutamato en el

compartimiento glial es un importante metabolito y esta
involucrado en la fijación del amonio en el cerebro.
Estudios en animales con EH muestran disminución
en el numero y afinidad de los receptores de
glutamato en el cerebro llevando a alteraciones en la
neurotrasmicion glutaminergica. Estos hallazgos junto
con los cambios en la neurotrasmision GABAergica
producen alteraciones en la neurotrasmision exitatoria
y inhibitoria de la EH.
MANGANESO Y ZINC

MANGANESO: Se ha observado que mineros con

exposición crónica a manganeso desarrollan
encefalopatías y características extrapiramidales
similares a la EH. Este deteriora el mecanismo oxidativo
neuronal.

• ZINC: Antioxidante. El déficit de Zinc, llevaría a la

alteración de NT
parecidos al GABA y norepinefrina.
CLASIFICACION DE LA ENCEFALOPATIA HEPATICA

•Encefalopatia Grado I: Confusion leve, euforia o depresión, Nivel de

atención disminuida, bradipsiquia, alteración del sueño,
asterixis ausente o episódico.

•Encefalopatia Grado II: Somnolencia, desorientación temporal,

comportamiento inapropiado, alteraciones de la memoria,
disartria, asterixis.

•Encefalopatia Grado III: Confusion marcada, esputor con respuesta

a estimulos dolorosos, desorientación iemporo-espacial,
incapacidad para realizar tareas mentales, agresividad, clonus,
hiperreflexia, Babisnky, incontinencia, esterixis.

•Encefalopatia Grado IV: Coma, hiporeflexia, hipotonía, no

asterisxis.
EH CRÓNICA Y RECURRENTE

Puede complicar enfermedades crónicas del

hígado o aparecer provocado por la
instalación de derivaciones porto sistémicas
quirúrgicas. Instalación de encefalopatía
insidiosa y menos violenta.

•Diagnostico benigno en comparación con

encefalopatía aguda que se relaciona con
hepatitis fulminante.
DEGENERACION HEPATOCEREBRAL
ADQUIRIDA

Sintomas psiquiátricos o demencia, daño en

ganglios basales o trastorno cerebra.

•Trastornos de conducta, labilidad emocional,

inversión del ritmo del sueño, alteraciones del
apetito, alucinaciones, apatía, dislalia y
alteraciones de conciencia que pueden hacerse
mas profundas y llevar al paciente a coma
profunda.

•Alteraciones extrapiramidales: asterixis, macha

atáxica, aumento del tono muscular y reflejo
SINTOMAS

Movimientoa anormales o temblor de las

• Aliento con olor rancio o dulce. manos o brazos.

• Cambios en los patrones del sueño. •Agitacion, excitación, convulsiones.

• Cambios en el pensamiento • Desorientacion.

• Leve confusion mental , Olvido, •Somnolencia o confusión inpropio o

cambios severos de personalidad.
•Cambios de personalidad o estado
anímico • Mala pronunciación.

• Mala concentración. • Movimientos lentos y peresozos.

•Deficiente capacidad de dicernimiento.•Los pacientes con encefalopatía hepática

puede quedar inconcientes, no reaccionar
•Empeoramiento de la escritura a mano. y posteriormente quedar en coma.
EXPLORACION FISICA

Estado Nutricional: Hidratacion.

• Coloración de la piel y mucosas (palida o ictérica).

• Señales de traumatismos craneoencefalicoa. (buscar…)

•Estigmas de Hepatopatia crónica, ginecomastia, eritema palmar,

hepatoesplenomegalia, asciris.

• Auscultacion cardio-palmonar.

• Exploracion abdominal. Telengectasias, circulación colateral.

• El Diagnostico de Encefalopatia hepática es por exclusión.

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS

1. Hemograma: podremos detectar signos de

infección (leucocitosis), signos de hepatopatía
crónica (pancitopenia)

2. Bioquímica: para descartar la existencia de

insuficiencia renal, alteraciones
hidroelectrolfticas.
ICTERICIA
 METABOLISMO DE LA
BILIRRUBINA
l La bilirrubina es el producto final del metabolismo del
hem, procedente de la hemoglobina, la mioglobina y
algunas enzimas respiratorias.
l Aproximadamente 35 gr. de hemoglobina son rotos
diariamente y 300mg. de bilirrubina son formados, todo
esto ocurre en el sistema reticuloendotelial por acción de
la hem oxigenasa microsomal.
l Casi el 80% de la bilirrubina circulante procede de la
destrucción de los glóbulos rojos en el sistema
reticuloendotelial. La oxidación del grupo hem genera
biliverdina la cual se metaboliza a bilirrubina. EL restante
20% de la bilirrubina procede de la eritropoyesis ineficaz
en la medula ósea o por el metabolismo de otras
proteínas que contienen el grupo hem, como son los
citocromos hepáticos y la mioglobina muscular.
 METABOLISMO DE LA
BILIRRUBINA
l Cuando los hematíes pasan de la médula ósea al
torrente sanguíneo, normalmente circulan 120 días en
promedio, antes de ser destruidos. Al envejecer, los
sistemas metabólicos de los eritrocitos son menos
activos y las células más frágiles por lo que se rompen
fácilmente en sitios estrechos de la circulación como el
bazo, el hígado y la medula ósea. La hemoglobina es
fagocitada de inmediato por los macrofagos, quienes
liberan el hierro para que sea transportado por la
transferrina y la porción porfirina convertida a biliverdina
y posteriormente a bilirrubina, la cual es liberada en el
plasma.
 METABOLISMO DE LA
BILIRRUBINA
l La bilirrubina plasmaticase denomina no conjugada o
indirecta, no es soluble en agua y para ser transportada
se une firmemente a la albúmina.
l La bilirrubina ligada a la albúmina llega al hígado y en la
membrana plasmatica del hapatocito el conjunto es
tomado por una proteína especifica para la albúmina;
luego la bilirrubina se une a la ligandina que es una
proteína que la transporta hasta el retículo endoplasmico
e impide su retorno al plasma. Esta bilirrubina indirecta
es no polar (liposoluble) y debe ser convertida en polar o
hidrosoluble para poder ser excretada, esto se logra por
un proceso de conjugación por la enzima Glucoronil
transferasa, formando glucuronido de bilirrubina.
 METABOLISMO DE LA
BILIRRUBINA
l Una vez formada la bilirrubina conjugada es excretada en la
bilis contra un gradiente de concentración, por lo que se
requiera alta cantidad de energía y un transportador
especifico; esto hace que la excreción biliar del glucuronido
de bilirrubina sea el factor limitante en el transporte de
bilirrubina del plasma a la bilis. Luego de excretada la
bilirrubina hace parte de la bilis y llevada por el intestino hasta
el colon, donde es hidrolizada por bacterias Beta
Glucoronidasas que forman urobilinogeno, el cual se absorbe
en un 5% a nivel del colon y llevado por la vena porta hasta el
hígado, siendo luego reexcretado por hígado y riñón
(circulación entero hepática). Si hay daño hepatocelular, la
reexcrecion hepática disminuye y aumenta la renal, por lo que
grandes cantidades de urobilinogeno se detectan en la orina
de pacientes con hepatitis viral o alcohólica. Al contrario, en
la colestasis se interfiere el metabolismo intestinal de la
bilurrubina, lo cual disminuye el urobilinogeno
 CLASIFICACION DE LA
l
ICTERICIA
1. HIPERBILIRRUBINEMIA NO CONJUGADA (INDIRECTA)
1.1. SOBREPRODUCCION DE BILIRRUBINA
Anemias hemolíticas
Eritropoyesis ineficaz
Reabsorción de hematomas
1.2. CAPTACION HEPATICA DISMINUIDA
Sepsis
Drogas (ácido flavaspídico)
1.3. ALTERACION EN LA CONJUGACION
Síndrome de Gilbert
Síndrome de Crigler-Najjar
Ictericia Neonatal
Drogas (Cloranfenicol, Pregnandiol)
l 2. HIPERBILIRRUBINEMIA CONJUGADA (DIRECTA)
2.1. EXCRECION HEPATICA ALTERADA INTRAHEPATICA
TRASTORNOS HEREDITARIOS
Síndrome de Dubin Johnson
Síndrome de Rotor
Ictericia recurrente del embarazo
TRASTORNOS ADQUIRIDOS
Enfermedad hepatocelular (hepatitis, cirrosis)
Colestásis por fármacos (Clorpromazina, Anticonceptivos)
Sepsis
2.2. OBSTRUCCION BILIAR EXTRAHEPATICA
OBSTRUCCION INTRADUCTAL
Cálculos
Estenosis benignas
Tumores (Colangiocarcinoma)
COMPRESION EXTRINSECA
Inflamatorias (Pancreatitis)
Malignas (Ca de páncreas, linfomas)
COLORACION AMARILLENTA DE
PIEL, ESCLERAS Y MUCOSAS
CUANDO LA BILIBIRUBINA
TOTAL ES ≥ 2.5 mg/dl.

l La mejor forma de comenzar el

enfoque Dx requiere conocer la
bilirrubina predominante.
l Ictericia y coluria indican predominio
de la bilirrubina directa.
 EXAMENES AUXILIARES
BASICOS EN EL Dx. DE
ICTERICIA

l Bilirrubina total y fraccionada.

l TGP, TGO.
l Fosfatasa alcalina.
l Ecografía abdominal.
 ¿CUALES SON LOS
ANTECEDENTES?
Primera aproximación diagnóstica
l Historia familiar de ictericia: Síndrome de Summerskill.
l Ingesta de alcohol y uso de drogas parenterales: hepatitis
alcohólica, cirrosis hepática, hepatitis virales B y C.
l Fármacos: INH/RFP, fenitoina, ketoconazol, metil dopa,
carbamacepina, valproato, lamotrigina, tetraciclina, ,
amiodarona, lisinopril, amoxicilina/clavulánico, cotrimoxazol,
paracetamol/INH, diclofenaco, , mesalazina, amlopdipino,
ranitidina, ibuprofeno en HCV, celecoxib, bupropión, stavudina,
didanosina (DDI), ofloxacino, lovastatina, pravastatina.
 PREDOMINIO DE BILIRRUBINA
DIRECTA ¿COLESTASICA O
HEPATOCELULAR?
Segunda aproximación diagnóstica
l La colestasis queda determinada por
predominio de BI directa + elevación de
Fosfatasa Alcalina (≥3 veces el máximo normal).
El prurito que generalmente la acompaña puede
precederla días a meses.
l La ictericia hepatocelular queda determinada
por predominio de BI directa y aumento de
TGP/TGO ≥ a 5 veces el máximo normal. Se
asocia a malestar general y signos de
insuiciencia hepática.
¿A QUE GRUPO EPIDEMIOLOGICO
PERTENECE?
Tercera Aproximación diagnóstica
l En un joven ictérico sin otras molestias: Gilbert, Rotor o Crigler
Najar II (Arias). En caso de asociarse a otras molestias como
dolor abdominal: hepatitis viral, Dubin Johnson, Wilson.
l En un alcohólico: hepatitis alcohólica, cirrosis hepática,
hemocromatosis, porfiria cutanea tardia, hemólisis.
l Mujer no gestante: colelitiasis, CBP, hepatitis crónica
autoinmune. Gestante: colestasis recurrente, hígado graso
agudo.
l Anciano: NM, coledecolitiasis, estenosis extrínseca de vías
billiares, Stauffer (paraneoplásico en hipernefroma).
l Postquirúrgico: grandes hematomas, transfusiones
sanguíneas, hipotensión, shock, colestasis benigna,
coledocolitiasis residual, estenosis postoperatoria.
 ICTERICIA

ANAMNESIS

Historia familiar de ictericia Colestásica Grupos de

Hábitos : alcohol, drogas EV vs. población
Riesgo infección viral: tatuajes, drogas EV, Hepato celular
conducta sexual
Fármacos Alcohólico
Joven

Mujer Anciano

Cirugía reciente

Laboratorio

Bilirrubina predominante Otros

Indirecta Directa Mixta

Sin colestasis Con colestasis

Ictericia Colestásica
Ictericia No Colestásica
 ICTERICIA NO COLESTASICA

BI Indirecta BI Directa

Bioq. Hepática Anormal Bioq. Hepática Normal Dubin - Johnson Rotor

Insuficiencia Cardíaca
Cirrosis Hepática
Hepatitis Crónica
Hipertiroidismo

No hemolísis/Hipocolia Hemólisis/ Pleiocromía

Urobilinógeno Ur. Normal Urobilinógeno Ur. Elevado

Fiebre
Salicilatos/Sulfas Hemolisis
RFP/Fenacetina Eritropoyesis Ineficaz
Contrastes Yodados

Prueba de Ayuno / Fenobarbital

Negativos Positivos

Replantear Dx. Conjugación Alterada de BI

BI < 7 mg/dL / Debut 2°-3° década BI > 7 mg/dL / Debut 1° década

Gilbert Arias (Crigller/Najar)

 ICTERICIA COLESTASICA

Enfermedad Hepatocelular Colestasis

Difusa
Ecografía / TAC

Vía Biliar Normal Vía Biliar Dilatada

COLESTASIS INTRAHEPÁTICA COLESTASIS EXTRAHEPÁTICA

Anticonceptivos orales
Anabolizantes / Sales de oro

BENIGNAS
Coledocolitiasis / Colangitis
Recurrente Progresiva Pancreatitis
Adenopatías TBC del hilio hepático
Colestasis Recurrente Benigna Ascaridiasis / Equinoococosis/Fascioliasis
Colangitis Esclerosante Primaria Colangitis Esclerosante Secundaria
Enfermedad de Caroli C. E. P. C. B. P. Sarcoidosis
MALIGNAS
Cáncer de Pancreas / Tumor de Klatskin
Edad 30-50 a 40-60 a Cáncer de Vesícula
Sexo Predominio masculino Predominio femenino Colangiocarcinoma
Fiebre Sí No Adenopatías Metastásicas
Colangitis Sí No Linfomas
Hiperpigmentación Rara Frecuente
Xantelasmas Raro Frecuente
Elevación IgM No Sí
AMA No Sí
E. I. I. Sí No CPRE
Colangiografía TransparietoHepática
Auto Inmunopatías No Sí

Biopsia Hepática
CPRE
 PERLAS DX EN EL PACIENTE
ICTERICO
Su primera posibilidad Dx. será:
l CBP si el prurito que se intensifica por las tardes.
l Carcinoma Ampular si la ictericia disminuye
coincidiendo con hemorragia digestiva.
l Gilbert si el paciente es portador de astenia crónica.
l Parasitosis de Vías Biliares si la ictericia colestásica
se acompaña de eosinofilia.
l Enfermedad Hepatocelular Crónica o Hepatitis Viral
Aguda si encuentra esplenomegalia.