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ONICORREXIS.
Las uñas son estructuras anexas de la piel localizadas en las regiones distales de los miembros,
formadas principalmente por células muertas endurecidas que contienen una proteína fibrosa
llamada queratina.
El ritmo de crecimiento de las uñas varía de un dedo a otro y de una persona a otra. Las uñas
crecen a una velocidad promedio de 0,1 mm/día (1 cm cada 100 días o unos 4 mm al mes). En las
manos tardan de 3 a 6 meses en volver a crecer completamente, y en los pies de 12 a 18 meses.
(6) El ritmo exacto de crecimiento depende de la edad, la estación del año, el ritmo de actividad
física y de factores hereditarios.
Las uñas pueden comprometerse por patologías propias de la piel y del sistema tegumentario,
pero también pueden afectarse como parte de enfermedades sistémicas y de allí la importancia
que en Medicina Interna tiene el conocer acabadamente su patología.
Muchas veces una alteración en el aspecto, la coloración, la forma de las uñas pone al médico
sobre la pista de un trastorno orgánico remoto.
La uña está compuesta de una matriz ungueal, el lecho ungueal, la lámina o cuerpo ungueal, la
porción proximal del pliegue epidérmico sobre la uña (eponiquio), la porción lateral del pliegue
epidérmico ( paroniquio) y el extremo distal (hiponiquio) (Esquemas 1 y f. 1)
Representación esquemática de la anatomía de la uña y de sus relaciones con el resto de los
componentes de la porción distal del dedo.
Nail plate: placa ungueal. Lateral nail fold: pliegue ungueal lateral. Proximal nail fold: pliegue
ungueal proximal. Nail bed: lecho ungueal. Nail matrix: matriz ungueal.
Esquema 1.
Figura 1. Componentes de la uña.
La interfase dermoepitelial del lecho ungueal está compuesto por surcos rectos y cuerpos
papilares. Cada surco contiene tres a cinco capilares orientados longitudinalmente explicando la
orientación longitudinal de las hemorragias en astilla (“splinter hemorrhages”)
Los pliegues laterales y proximal (paroniquio y eponiquio) (2,3), sirven para protejer al cuerpo o
lámina ungueal y dirigir el crecimiento del mismo en sentido y orientación correctos. El hiponiquio,
extremo distal del borde libre de la uña es una continuidad de la piel. Las funciones del hiponiquio
son sellar y proteger la unidad ungueal del medio ambiente. La disrupción del hiponiquio puede
ocasionar onicolisis (separación de la uña del lecho ungueal), lo que puede permitir la penetración
de patógenos incapaces de digerir la queratina. El hiponiquio, eponiquio y paroniquio juntos son
llamados perioniquio y su inflamación, perionixis.
EVALUACIÓN DE LA UÑA.
Antecedentes.
Deben examinarse todas las uñas con luz adecuada y sin resplandor o luz brillante y si es posible
con magnificación. (7,8) Se prefiere la luz natural del sol a la luz artificial. La transiluminación de la
falange distal con una linterna de bolsillo puede ayudar a localizar una anormalidad tal como un
quiste mixoide. Para detectar cambios sutiles del cuerpo ungueal pueden usarse alcohol o acetona
para limpiar la superficie, remover cualquier sustancia adherida y reducir el brillo.
Los dedos deben estar relajados y no presionados contra ninguna superficie durante el examen
dado que cualquier alteración en la hemodinámica de la uña puede cambiar su apariencia. Cada
componente del aparato ungueal, incluyendo el cuerpo o lámina unguela, el lecho ungueal, los
pliegues laterales, proximal y distal, o hiponiquio deben ser evaluados.
El cuerpo o lámina ungueal es evaluado en cuanto a su coloración, onicolisis, cambios del grosor y
la textura de su superficie incluyendo punteado, rugosidades, elevaciones o depresiones, surcos
etc.
El lecho ungueal, los pliegues ungueales, y el hiponiquio deben ser evaluados en cuanto a la
coloración, eritema, crecimientos de tejidos, descamación, alteraciones vasculares, Si se aprecian
cambios sutiles en la pigmentación, estrujar el extremo del dedo puede ayudar a identificar
lesiones vasculares que se hacen más visibles con la aplicación de presión.
El patrón de compromiso ungueal debe ser identificado. En casos donde sólo una o pocas uñas
están afectadas, la infección, el trauma o las alteraciones circulatorias son posibles factores
etiológicos. Sin embargo, las dermatosis como el liquen plano o la psoriasis pueden afectar sólo
una uña.
Las líneas de Beau son el resultado de una detención temporal de la proliferación de la matriz
ungueal proximal y aparecen como un surco transversal que avanza hacia la parte distal de la uña
(Figuras 3 y 4)
El desprendimiento del cuerpo de la uña de la porción proximal por un surco que atraviesa todo su
espesor es llamado onicomadesis y es el resultado de una injuria más severa de la matriz ungueal
(Figuras 5, 6, 7 y 8).
Figura 5. Onicomadesis
Figura 6. Onicomadesis.
El tiempo desde el insulto puede ser calculado midiendo la distancia desde el surco hasta el
pliegue proximal de la uña (aproximadamente un mes por cada mm desde el pliegue proximal).
Las causas de la onicomadesis incluyen (9-12): trauma por manicuría, onicotilomanía, dermatitis,
paroniquia, drogas (retinoides, quimioterápicos, infecciones virales (enterovirus, parecovirus,
síndrome de manos pies y boca etc), pénfigo, Stevens-Johnsons, enfermedad de Kawasaki etc.
También se han reportado casos familiares de onicomadesis. (13,14)
Surcos longitudinales.
La compresión focal de la matriz ungueal por tumores localizados en el pliegue proximal del
reborde ungueal puede producir surcos longitudinales (Figura 9)
Figura 9. Tumor glómico subungueal con distrofia de la uña.
Distrofia ungueal causada por un tumor glómico subungueal. La red subungueal indica la
localización del tumor.
La distrofia ungueal medial, también llamada distrofia canaliforme de Heller es una forma
distintiva de surco longitudinal caracterizado por un canal paramediano o partición de la lámina
ungueal de una o más uñas (Figura 10). (15)
Figura 10. Distrofia ungueal medial también llamada distrofia canaliforme de Heller.
Pequeñas grietas o fisuras que se extienden lateralmente desde un canal central y que se extiende
hacia el borde libre de la uña dando la apariencia de un abeto invertido. Usualmente es simétrico y
la mayoría de las veces afecta los pulgares. Es el resultado de defectos temporarios de la función
de la matriz de etiología desconocida aunque se han implicado factores traumáticos. Los surcos
longitudinales no deben confundirse con los surcos y crestas fisiológicas y que están exageradas en
el liquen plano, artritis reumatoidea, enfermedad vascular periférica, senectud, y enfermedad de
Darier.
Onicorrexis
La onicorrexis ocurre cuando los surcos superficiales en la lámina ungueal llevan a partición o
división distal. Suele verse en alteraciones nutricionales como déficit de minerales (Figura 11)
Figura 11. Surcos longitudinales con partición distal (onicorrexis)
Punteado (pitting).
Traquioniquia.
Traquioniquia es una alteración de la lámina o cuerpo ungueal caracterizada por rugosidad, crestas
longitudinales excesivas, punteado, engrosamiento de la cutícula y pérdida de brillo distal dando el
aspecto como si se le hubiese pasado un papel de lija a la uña (Figura 14, 15 y 16). Es el resultado
de múltiples focos de queratinización defectuosa de la matriz ungueal proximal.
Figura 14.
Superficie rugosa de las laminas ungueales con crestas longitudinales en este paciente con
traquioniquia secundaria a alopecia areata.
Leuconiquia
La leuconiquia consiste en manchas o estrías blancas opacas que a menudo desaparecen antes de
alcanzar el extremo distal de la uña. Se producen por queratinización defectuosa de la matriz distal
con persistencia de las células paraqueratósicas en la superficie ventral de la lámina ungueal
(Figura 18). La leuconiqua punctata es debida a microtrauma y se ve típicamente en las uñas de
las manos en niños (Fig 19).
Figura 18. Leuconiquia. Parches blancos o estrías en la superficie ventral de la lámina ungueal.
Figura 19. Leuconiquia punctata. Generalmente debidas a microtrauma.
Melanoniquia longitudinal.
El signo de Hutchinson puede verse en alrededor de un tercio de los casos de lentigo o nevos
(Figura 22) y otras condiciones benignas como el síndrome de Laugier-Hunziker (pigmentación
mucosa). En estos casos se lo denomina signo de pseudo-Hutchinson. (2,19.20)
Figura 22. Nevus de la matriz ungueal con signo de pseudo-Hutchinson.
Activación melanocítica.
Figura 23. Melanoniquia longitudinal. Múltiples estrías lineales pigmentadas en la uña, comunes
en individuos de piel oscura. La verruga en el eponiquio del pulgar es un hallazgo no relacionado.
Figura 24. Melanoniquia longitudinal. Una biopsia de la matriz ungueal realizada aquí reveló un
nevus melanocítico.
Figura 25. Melanoniquia causada por hidroxiurea.
La melanoniquia causada por la activación de melanocitos a menudo afecta varias uñas y ocurre
más frecuentemente en pacientes con piel oscura (melanoniquia étnica) (Figura 23) (23,27).
Hiperplasia melanocítica.
El léntigo y los nevos aparecen como bandas marrones de menos de 3 a 5 mm de ancho (Figuras
26 y 27) (23,28). En alrededor de un tercio de los casos hay pigmentación periungueal asociada
(signo de pseudo-Hutchinson) (Figura 22)
Figura 26. Lentigo de la matriz ungueal
El léntigo parece más homogéneo, finas líneas grises longitudinales sobre un fondo gris.
Figura 27. Nevus de la matriz ungueal de un niño.
El nevus se ve como varias bandas de líneas regulares de color marrón a negro brillante en un
fondo marrón.
Los léntigos ungueales se ven más a menudo que los nevus en los adultos, mientras que los nevus
son la causa más común de melanoniquia en niños. (29) Los nevus de las uñas pueden ser
congénitos o adquiridos y la mayoría son de la zona de la unión. (19,23,26,29,30) Usualmente
ocurren en las uñas de la mano y el pulgar es el más comúnmente afectado.
En la dermatoscopía el lentigo parece más homogéneo, finas líneas grises longitudinales sobre un
fondo gris. En contraste, los nevus parecen bandas de líneas regulares de color marrón a negro
brillante en un fondo marrón. (31,32)
Cuando biopsiar.
Monitoreo.
No hay consenso en cuanto a la frecuencia del monitoreo y las modalidades de seguimiento de las
bandas pigmentadas. Una conducta de “esperar y observar” puede ser apropiada en adultos y
niños cuando la dermatoscopía indica bajo riesgo de melanoma. (33) Algunos expertos
recomiendan exámenes dermatoscópicos cada 6 meses para lesiones sutiles que no requieren
biopsia. (25,32) Sin embargo la melanoniquia debe ser escindida totalmente si hay elementos de
preocupación como una banda ancha, presencia de signo de Hutchinson, o hallazgos
dermatoscópicos de bordes irregulares.
Eritroniquia longitudinal.
La eritroniquia longitudinal es una estría rosada a roja a lo largo de la placa ungueal que
corresponde a una banda más fina, y a la vez más transparente de la uña. (34,35) La eritroniquia
longitudinal es causada por una reducción focal de la función de la matriz distal. El lecho ungueal
está menos comprimido por la uña en ese sector por lo que los vasos hacen que su contenido de
hemoglobina resulte más visible.
La eritroniquia localizada en un solo dedo afecta una uña (eritroniquia longitudinal monodactilar) y
puede estar asociada con tumores benignos y malignos (Figuras 29 y 30). (34,38)
Onichopapiloma
Disqueratoma verrucoso.
Tumor glómico.
Melanoma amelanótico.
Figura 29. Eritroniquia longitudinal secundaria a melanoma in situ.
Figura 30. Eritroniquia longitudinal secundario a carcinoma escamoso.
Las hemorragias en astillas son pequeñas líneas longitudinales de color rojo a negro debajo de la
placa ungueal. En general se localizan en la porción más distal del lecho ungueal y representan la
ruptura de los capilares del lecho ungueal que están orientados longitudinalmente (Figuras 31 y
32).
Las hemorragias en astilla que son debidas a enfermedades sistémicas (por ejemplo endocarditis
infecciosa) se ven a menudo proximales en el lecho ungueal, mientas que aquellas causadas por
traumas son distales. Sin embargo todas las hemorragias en astilla crecen distalmente (Figura 33).
Figura 33. Hemorragia en astilla en un paciente con endocarditis bacteriana por estreptococo del
grupo B. Se aprecia como dato semiológico adicional el color pálido del lecho ungueal y de la piel
del dedo como consecuencia de la anemia en el contexto de endocarditis.
Onicolisis.
La onicolisis se define como una separación distal o distal y lateral del lecho ungueal, y/o de las
estructuras que la sostienen tales como el hiponiquio o los pliegues laterales (Figura 32 y 34).
(43,44). La porción onicolítica parece blanca debido al aire debajo de la uña.
Figura 34. Onicolisis. Separación de la uña del lecho ungueal debido en este caso a onicomicosis.
La onicolisis puede asociarse a muchas condiciones incluyendo trauma, trabajo de las manos en
ambiente húmedo, psoriasis, liquen plano, medicamentos, onicomicosis, dermatitis de contacto,
alérgica o por irritantes, o a síndrome de las uñas amarillas. En casos de onicolisis crónica
inexplicada, el carcinoma escamoso subungueal debe incluirse en la lista de diagnósticos
diferenciales. (44)
Evitar trauma.
Evitar cosméticos.
La hiperqueratosis subungueal es debido a una queratinización anormal del lecho ungueal distal y
del hiponiquio con acumulación de escamas debajo de la placa ungueal distal (Figura 35). Las
causas más comunes incluyen psoriasis, onicomicosis, trauma y eccema.
INFECCIONES.
Infecciones Fúngicas.
Infección Bacteriana.
Paroniquia aguda.
Paroniquia aguda resultado de la infección del pliegue lateral de la uña, que puede ser el resultado
de una herida, mordedura, trauma menor, manicuría y en niños por succión del dedo.
La dactilitis ampollosa distal es una infección localizada que afecta el pulpejo del dedo o la región
más distal de la última falange de los dedos. Ocurre en niños y adultos. Una bulla tensa, no
dolorosa, oval, llena de un líquido seropurulento no espeso usualmente en la punta del pulpejo,
que puede extenderse dorsalmente y comprometer el pliegue ungueal proximal y lateral (Figuras
43, 44, y 45).
En los cultivos de esas ampollas generalmente desarrolla estreptococo beta hemolítico grupo A y
menos frecuentemente S. aureus. (47,48)
Figura 43. Dactilitis ampollosa distal.
El panadizo es una infección aguda del espacio pulpar o yema del dedo de la mano generalmente
el pulgar o el índice (Figura 46). El absceso se forma en el pequeño compartimiento de la yema o
pulpa del dedo separado por septos fibrosos (Figura 47).
Figura 46. Panadizo del índice.
P. aeruginosa, una bacteria transmitida por el agua o los líquidos en general, puede
secundariamente infectar uñas injuriadas o con onicolisis. (49) La infección se caracteriza por un
color azul-verdoso en la placa ungueal debido a la deposición de piocianina, un pigmento azul-
verdoso producida por esta bacteria(Figura 48). La pigmentación con piocianina puede persistir
por meses a pesar de un tratamiento adecuado.
Infecciones Virales.
Verrugas.
La infección por papillomavirus humano es la infección viral más común de la uña. Las verrugas
ocurren en el pliegue ungueal y menos frecuentemente en el lecho ungueal (Figura 49). Las
verrugas que afectan el pliegue proximal producen una rugosidad en la placa ungueal y una
distrofia de la misma. Las verrugas del lecho ungueal pueden causar onicolisis. Las verrugas
periungueales y subungueales son especialmente resistentes al tratamiento agresivo de las
mismas puede generar distrofia ungueal permanente. (49)
Panadizo Herpético.
El panadizo herpético es una infección por virus del herpes simplex (HSV) de la mano que afecta el
área periungueal del dedo (Figura 50). La infección es adquirida por inoculación directa del virus
siguiendo un trauma menor. (46,50) El panadizo herpético típicamente ocurre en niños quienes
succionan sus dedos durante una gingivoestomatitis herpética primaria, pero también esta
descripto como riesgo ocupacional en personal de la salud (sobre todo dentistas).
Figura 50. Panadizo herpético.
TUMORES BENIGNOS.
Fibroma.
Los fibromas de las uñas son tumores benignos del tejido conectivo que se originan más
comúnmente en la matriz ungueal. Sin embargo también pueden asentar en el lecho ungueal o en
el pliegue ungueal proximal y extenderse a la placa ungueal. (51-53) Hay varios tipos de fibromas
ungueales incluyendo:
Fibroqueratoma periungueal adquirido. Es un tumor adquirido que se presenta como un pequeño
crecimiento o carnosidad con una punta queratósica. Generalmente es secundario a un trauma
local (Figura 51). (54)
Onicomatricoma.
El onicomatricoma es un raro tumor benigno fibroepitelial que se origina en la matriz ungueal. Las
manifestaciones clínicas del onicomatricoma (Figura 55) son: (55,56)
Resulta de la degeneración mucoide del tejido conectivo y/o líquido articular de una articulación
interfalángica distal osteoartrítica. Aunque se describe como quiste, histológicamente no tiene un
epitelio que lo tapice, por lo tanto es más apropiado el término de pseudoquiste mixoide.
Un quiste mixoide digital localizado distalmente al pliegue ungueal proximal puede ejercer presión
en la matriz ungueal subyacente lo que resulta en surcos longitudinales de la placa ungueal (Figura
58). Ocasionalmente el quiste mixoide digital puede dejar escapar su contenido mucinoso
reduciendo así la presión sobre la matriz ungueal. (65) La variante subungueal del quiste mixoide
digital se asocia con una lúnula roja, una curvatura transversal exagerada de la placa ungueal y
crecimiento hacia adentro de la uña. (51,66)
Un amplio rango de terapias son usados para esta patología incluyendo compresión digital,
crioterapia, inyecciones esclerosantes o escisión quirúrgica. El drenaje espontáneo del quiste
mixoide digital es un factor de riesgo para artritis séptica y es una indicación de extirpación del
mismo. (51)
Figura 57. Quiste mixoide digital.
Figura 58. Depresión longitudinal de la placa ungueal por un quiste mixoide digital comprimiendo
la matriz ungueal.
Granuloma Piogénico.
El granuloma piogénico es un tumor vascular benigno que se presenta como un nódulo polipoide
de rápido desarrollo, de aspecto sésil, compuesto por tejido de granulación rojo, friable que
sangra fácilmente (Figura 59). (68) El granuloma piogénico puede afectar el pliegue ungueal o ser
subungueal y penetrar la placa ungueal. Los granulomas piogénicos subungueales asientan en la
matriz ungueal y producen deformidad localizada de la placa ungueal. El trauma local o
medicamentos han estado asociados con el desarrollo de granulomas piogénicos periungueales o
subungueales.
Figura 59. Granuloma piogénico subungueal.
Tumores glómicos.
Los tumores glómicos son tumores benignos raros compuestos por células que recuerdan las
células lisas del cuerpo glómico normal. (69) Se presenta como una lesión purpúrica o azul debajo
de la placa ungueal (Fiuras 60, 61, 62, 63). (69,71) Los síntomas incluyen dolor paroxístico,
sensibilidad al frío, sensibilidad y dolor exquisito. El diagnóstico se hace basado en el aspecto
clínico y en los antecedentes de dolor paroxístico y sensibilidad al frío. (71,72)
Las imágenes de RMN o ultrasonografía de alta frecuencia pueden ser útiles para confirmar la
sospecha clínica y evaluar el tamaño y la localización preoperatoria del tumor. El examen
histológico una vez escindido confirma el diagnóstico.
Figura 60. Tumor glómico.
Un niño de 13 años desarrolló un nódulo muy doloroso en el lecho ungueal de su dedo gordo
derecho. La biopsia reveló un tumor glómico.
Figura 61. Tumor glómico subungueal.
Coloración rojiza del lecho ungueal causado por un tumor glómico subungueal.
Distrofia ungueal causada por un tumor glómico subungueal. El parche rojo subungueal indica la
localización del tumor.
Exostosis Subungueal.
La exostosis subungueal es un tumor osteocartilaginoso que ocurre más comúnmente en la cara
dorsomedial de la punta del dedo gordo del pie en adolescentes o adultos jóvenes. (76) En su
estadio temprano, el tumor típicamente se presenta como nódulo firme, de un color blanco
aporcelanado, con un collarete que se extiende desde debajo de la porción distal de la uña,
causando onicolisis rojiza (Figura 64). Con el tiempo, el tumor se hace hiperqueratósico (Figura
65). El dolor es variable y puede estar ausente en algunos pacientes. Las radiografías pueden
confirmar el diagnóstico. (76) El tratamiento es la escisión quirúrgica.
TUMORES MALIGNOS.
Una lesión sospechosa de queratoacantoma debe ser biopsiada usando un punch, técnica
escisional o tangencial.
Melanoma.
El melanoma del aparato ungueal es una forma de melanoma acral que asienta en la matriz
ungueal. Es un tumor raro y da cuenta de 1 a 3 por ciento de los melanomas que ocurren en la
población blanca y 15 a 30 por ciento de los melanomas en pacientes de piel oscura. (82)
En dos tercios de los casos el melanoma ungueal se presenta como una raya o línea marrón a
negra en la placa ungueal conocida como melanoniquia (Figuras 70 y 71). (19) En un tercio de los
casos el melanoma ungueal es amelanótico y se presenta como masa ungueal o anormalidad en la
placa ungueal. (Figura 72)
Melanoma lentiginoso acral in situ del dedo índice izquierdo de un paciente de 74 años que se
presentó como una estría pigmentada linear (melanoniquia estriada) con signo de Hutchinson
(pigmentación del pliegue proximal (eponiquio) y lateral (paroniquio) de la uña.
Figura 71. Melanoma lentiginoso acral subungueal.
Muchos pacientes con melanoma son inicialmente mal diagnosticados de condiciones benignas y
el diagnóstico de melanoma puede retrasarse. (23) Dado la dilación diagnóstica el melanoma
subungueal tiene mal pronóstico con una tasa de sobrevida reportada a 5 y 10 años del 30 y del 13
por ciento respectivamente.
El melanoma temprano de la uña puede aparecer como una estrecha melanoniquia longitudinal
con una sutil variedad de colores múltiples. (32) Hallazgos adicionales pueden ser sugestivos de
melanoma temprano y requieren biopsia de la matriz ungueal (25,30,83). Estos signos son:
Melanoniquia que desarrolla durante la vida adulta, que afecta sólo un dedo (particularmente el
pulgar, índice o dedo gordo del pie) y crece rápidamente.
Melanoniquia longitudinal d más de 4 mm de ancho (Figura 21) con una pigmentación variada o
ensanchamiento proximal (forma triangular) (Figura 70).
Melanoniquia longitudinal preexistente que se hace más oscura o más ancha o demuestra bordes
laterales difuminados.
Edad del paciente (Age). (Veinte a 90 años con pico en la quinta a séptima décadas)
Compromiso Digital (pulgar más que el dedo gordo del pie, este más que el índice, y dedo único
más que múltiples dedos.
Extensión del pigmento más allá de los pliegues ungueles proximal y laterales (signo de
Hutchinson), o al borde libre de la placa ungueal.
La dermatoscopía de la uña puede ser muy útil en el diagnóstico de melanoma. Los hallazgos
dermatoscópicos asociados a melanoma incluyen (Figura 73): (31,32,85)
Presencia de líneas irregulares (en su color, separación entre ellas, grosor y paralelismo).
Sin embargo la histopatología es el gold standard para el diagnóstico de melanoma del aparato
ungueal. En la histología, los signos tempranos de melanoma se caracterizan por un número
aumentado de melanocitos atípicos en la unión dermoepidérmica con predominancia de células
solas en vez de nidos. (30) La diseminación suprabasal afectando la parte superficial de la matriz
puede ser vista. Los melanocitos atípicos tienen grandes núcleos pleomórficos, nucleolus
prominentes, aumento de las mitosis y largas ramificaciones dendríticas. (19)
Psoriasis.
Parches asalmonados en el lecho ungueal. También llamados “gotas de aceite”, son áreas
irregulares de coloración amarilla o rosada en el lecho ungueal visibles a través de la placa ungueal
como resultado de la inflamación psoriásica (Figura 74).
Onicolisis. Es el resultado de la separación distal de la placa ungueal del lecho ungueal inflamado.
Un borde eritematoso y hemorragias en astilla se asocian a menudo a onicolisis (Figura 32). La
onicolisis y la hiperqueratosis subungueal puede ser la única manifestación de psoriasis (Figura
35).
Figura 74. Signo de la gota de aceite (“oil drops”) y onicolisis distal en un paciente cn psoriasis.
Decoloración de la placa ungueal y onicolisis distal (separación de la uña del lecho ungueal).
Paciente con psoriasis.
Otros signos de psoriasis incluyen paroniquia, leuconiquia (uñas blancas), eritema de la lúnula y
traconiquia (uñas ásperas y deslustradas). (86,87)
Paraqueratosis Pustulosa.
El liquen plano es una condición inflamatoria de etiología desconocida que afecta la piel, mucosas,
folículos pilosos y uñas.
Aproximadamente 10 a 25 por ciento de los pacientes con liquen plano tienen compromiso
ungueal. (86,87,91,92) El liquen plano de las uñas ocurre más frecuentemente en la población
adulta y típicamente afecta varias o la mayoría de las uñas.
Los hallazgos clínicos en el liquen plano varían de acuerdo al sitio de compromiso dentro del
aparato ungueal. (86,87) El liquen plano de la matriz ungueal produce surcos longitudinales,
afinamiento de la placa ungueal, fisuras longitudinales (Figura 76), traconiquia (Figura 77), y
eritema de la lúnula. (86) La hiperpigmentación postinflamatoria del pliegue proximal y la
melanoniquia longitudinal también pueden ocurrir cuando hay compromiso de la matriz ungueal.
(93) El liquen plano del lecho ungueal puede ocurrir en conjunción con el compromiso de la matriz
ungueal y se caracteriza por onicolisis con o sin hiperqueratosis subungueal.
Figura 76. Fisuras ungueales bilaterales en liquen plano ungueal
El liquen plano de las uñas puede ser rápidamente progresivo. La distrofia ungueal permanente en
las formas de anoniquia (ausencia de la uña) y pterigium dorsal (extensión y adherencia del
pliegue ungueal proximal al lecho ungueal como consecuencia de cicatrización de la matriz
ungueal) (Figuras 78 y 79).
Figura 78. Liquen plano de las uñas con distrofia permanente que llevó a pterigium y
anoniqua (extensión y adherencia del pliegue ungueal proximal al lecho ungueal secundario a
cicatriz de matriz ungueal).
Figura 79. Pterigium en liquen plano de la uña.
El lique plano es usualmente diagnosticado por examen clínico solamente, pero si el diagnóstico es
cuestionable, una biopsia con punch de 3 mm de la matriz y/o lecho ungueal es usualmente
definitorio. La histología revela un infiltrado en banda de la matriz ungueal y del lecho ungueal,
con hiperqueratosis, hipergranulosis y acantosis del epitelio de la matriz ungueal. (94)
En pacientes que no responden al tratamiento, los corticosteroides sistémicos o tópicos deben ser
suspendidos después de cinco a seis meses. Acitretina a una dosis de 0,35 mg por día puede ser
una opción para casos rebeldes. (96)
El tratamiento del liquen plano con corticosteroides sistémicos o tópicos no ha sido eveluado en
ensayos randomizados. Su uso se basa en la experiencia clínica y la limitada evidencia de pequeñas
series de casos.
Alopecía areata.
El compromiso de la uña ocurre en aproximadamente 50 por ciento de los niños y 20 por ciento de
los adultos con alopecia areata. (97) Los cambios ungueales pueden no ocurrir al mismo tiempo
que la pérdida de pelo y son más comunes en hombres y en casos severos. (86,87,97,99) Las
alteraciones pueden comprometer una o más uñas e incluir eritema moteado de la lúnula (“lúnula
manchada” “spotted lunula”), surcos longitudinales o traconiquia (Figura 80), y punteado
geométrico (múltiples, pequeños y superficiales punteados distribuidos a lo largo de líneas
longitudinales y transversas de la placa ungueal) (Figura 81).
Figura 80. Traconiquia.
Superficie rugosa de las placas ungueales con surcos longitudinales presents en este paciente con
traconiquia secundaria a alopecia areata.
Figura 81. Punteado ungueal.
El diagnóstico se hace usualmente clínicamente pero una biopsia de matriz ungueal puede ser
llevada a cabo en casos dudosos. La patología revela un infiltrado linfocitario con espongiosis en el
lecho ungueal proximal, matriz lecho ungueal e hiponiquio. (17)
Enfermedad de Darier.
Las uñas de la mano se afectan más que las de los pies. El compromiso de la matriz ungueal resulta
en onicorrexis (fragilidad capilar), partición, fragilidad y estrías longitudinales rojas y blancas en la
placa ungueal. (Figura 82) El compromiso del lecho ungueal se caracteriza por hiperqueratosis
subungueal y muescas en forma de V en la placa ungueal distal y en su borde libre. Las pápulas
queratósicas pueden presentarse sobre el pliegue ungueal proximal.
Sarcoidosis.
El compromiso ungueal es raro en pacientes con sarcoidosis. Las uñas aparecen amarillas y
distróficas, a menudo con hemorragias en astilla, punteado ungueal, hiperqueratosis subungueal y
paroniquia dolorosa. (Figura 83). (100,101)
Figura 83. Sarcoidosis.
Dactilitis sarcoidótica y deformidad de todos los dedos. Algunos dedos demuestran eritema e
inflamación del pliegue y del lecho ungueal. Hay marcada onicodistrofia.
El síndrome de las uñas amarillas es un trastorno poco frecuente caracterizado por la triada de
enfermedad pulmonar, linfedema y uñas amarillas sin cutícula o lúnula de crecimiento lento
(Figura 84, y 85). (103-105) Las uñas se van engrosando lentamente, se van haciendo más opacas y
curvadas y pierden la cutícula y la lúnula. Puede verse inflamación del tejido periungueal y
onicolisis. En la mayoría de los casos el síndrome es esporádico pero puede haber una forma
heredada autosómica recesiva. Un número de complicaciones respiratorias y pulmonares se
asocian con este síndrome incluyendo derrame pleural, bronquiectasias bronquitis y neumonías
recurrentes y sinusitis crónica. (107) Se produce por una alteración de los vasos linfáticos con
alteración del drenaje linfático que conduce al edema subungueal, linfedema de las extremidades
y derrame pleural. La linfografía muestra pobreza e hipoplasia o dilatación de los vasos linfáticos.
La edad de comienzo es desde la niñez pero puede empezar tan tardíamente como a los 65 años
con un promedio de edad de comienzo a los 40 años. Las uñas amarillas son el hallazgo inicial en
un tercio de los pacientes. Las uñas crecen a un ritmo de la mitad de lo normal. El linfedema
desarrolla en 80 por ciento de los pacientes durante el curso de la enfermedad y puede estar
confinado a los dedos de la mano.
Los síntomas pulmonares aparecen en 60 por ciento de los casos, pero la triada completa es rara
de ver.
Hipocratismo.
El hipocratismo digital u acropaquia se caracteriza por un aumento de la masa distal del dedo y
aumento del diámetro transversal y longitudinal de la curvatura de la placa ungueal (Figuras 86,
87, 88) (100,103,108)
Figura 86. Hipocratismo digital o acropaquia.
Las uñas “en vidrio de reloj” asociadas a hipocratismo digital se definen como un ángulo entre
estas y la cutícula de más de 180°, a diferencia de los 160° de un paciente normal (ángulo de
Lovidond) . Estas uñas ayudan al clínico a establecer el diagnóstico de acropaquia (Figuras 89 y 90).
Figura 89. Dedos hipocráticos con uñas "en vidrio de reloj".
El hipocratismo adquirido bilateral es la forma más común. Usualmente comienza en los pulgares
e índices y se asocia más con enfermedades pulmonares o cardiovasculares incluyendo
bronquiectasias, enfisema, neumonía, linfoma, insuficiencia cardíaca y cardiopatías congénitas.
Menos frecuentemente el hipocratismo ocurre en pacientes con enfermedades extratorácicas
como enfermedad inflamatoria intestinal, cirrosis hepática, y neoplasias gastrointestinales. (108)
La acropaquia unilateral o de un solo dedo se relaciona casi siempre a lesions vasculares tales
como shunt periférico, fístula arteriovenosa o aneurisma pero el tumor de Pancoast, la linfadenitis
y la eritromelalgia también pueden causar hipocratismo unilateral. (100.103)
Las uñas mitad y mitad (half-and-half nails), también llamadas leuconiquia o uñas de Lindsay, son
esencialmente manifestaciones de insuficiencia renal crónica y uremia. (109,110) Típicamente se
ve bandas rojas, rosadas o marrones horizontales que ocupan 20 a 60 por ciento del total de la
longitud de la parte distal de las uñas. (100.103,111) La porción proximal de la uña mitad y mitad
tiene un aspecto opaco de aspecto en “vidrio esmerilado” debido a cambios del lecho ungueal
subyacente (Figura 91, 92 y 93). Las uñas pueden recuperar su aspecto normal después del
trasplante renal. (112)
Figura 91. Uñas mitad y mitad en un paciente con insuficiencia renal crónica.
Figuras 92. Uñas mitad y mitad
Figura 93. Uñas mitad y mitad.
Coiloniquia.
la coiloniquia también llamada uñas en cuchara, son el resultado de cierta concavida superior de la
placa ungueal que permite que una gota de agua quede en la superficie de la uña sin deslizarse
(Figuras 94 y 95). Se ha asociado a deficiencia de hierro y otras condiciones sistémicas en raros
reportes de casos. Sin embargo se ve más comúnmente asociado a cambios ocupacionales y a
formas idiopáticas.
Figura 94. Coiloniquia asociada a deficiencia de hierro.
Figura 95. Coiloniquia asociada a deficiencia de hierro.
Las bandas blancas transversales pueden muchas veces ser secundarias a trauma de la matriz
proximal a nivel del pliegue ungueal proximal (hiponiquio). Sin embargo, algunas líneas blancas
transversales como las de Muercke y Mees pueden ser manifestaciones de enfermedades
sistémicas.
Las líneas de Mees característicamente son más gruesas y pueden ser únicas o múltiples,
presentándose de manera característica en la intoxicación por arsénico o por otros metales
pesados,como el talio, aunque también se han descrito asociadas con empiema, tratamiento con
ciclosporina, lupus eritematoso generalizado y quimioterapia.
Figura 96. Líneas de Muercke.
Figura 97. Líneas de Muercke. Líneas blancas horizontals observadas en 4 dedos de este paciente
de 49 años con adenocarcinoma rectosigmoideo tratado con radioterapia preoperatoria y 4
infusiones de 5-fluorouracilo al mismo tiempo.
Las líneas blancas transversales ocurren en diferentes patologías. Se las ha visto asociadas a
pelagra, Hodgkin, insuficiencia renal, anemia de células falciformes, intoxicación por paraquat.
Las líneas de Mees (Figura 99) también llamadas leuconiquia estriada son líneas transversales que
se ven en uñas de manos y pies.
Las líneas de Mees aparecen después de un episodio de envenenamiento con arsénico, talio u
otros metales pesados y pueden verse en pacientes que padecen insuficiencia renal. También se
ven en pacientes que recibieron quimioterapia.
Una biopsia de uña es llevada a cabo para diagnosticar lesiones ambiguas de las uñas, distrofias, o
para diagnosticar y eventualmente extirpar tumores. (113) Dado la tendencia a dejar cicatrices y
también a la frecuente toma de muestras no demostrativas de la patología, la biopsia debe ser
llevada a cabo por un médico con experiencia y entrenado en el procedimiento. Los requisitos
para una biopsia ungueal exitosa son una comprensión sólida de la anatomía de la unidad ungueal,
una adecuada anestesia y hemostasia y una correcta preparación del paciente.
Antes de llevar a cabo una biopsia ungueal se debe discutir con el paciente y hacerle saber todo lo
referente al procedimiento, los beneficios y riesgos, el dolor que puede ocasionar y por la
potencial cicatrización anómala.
La elección de la técnica se basa en el sitio en que asienta la patología de la uña y el riesgo de dejar
cicatrices. (113)
La uña debe ser parcial o completamente extirpada para permitir un acceso al sitio de la biopsia.
(114) La extirpación parcial de la placa ungueal es suficiente en muchos casos y evita trauma a los
tejidos adyacentes no comprometidos (Figura 100). (115) Sin embargo, la avulsión completa de la
uña es necesaria muchas veces para lograr una máxima exposición del lecho y de la matriz
ungueal.
Después de la cirugía, la placa ungueal debe volver a ser puesta en su lugar cada vez que sea
posible y fijada temporariamente con sutura o adhesivos. (116) La placa ungueal puede proteger
así la herida y el lecho ungueal durante 3 a 12 semanas de posoperatorio. (Figuras 101 y 102)
Figura 101. Avulsión completa de la uña.
Figura 102.Reemplazo de la uña después de la cirugía.
Cada vez que sea posible la placa ungueal debe ser puesta nuevamente en su lugar para proteger
la herida actuando como una compresa biológica. La placa ungueal puede ser suturada o pegada
con cinta adhesiva.
Las muestras de biopsia incluyendo la placa ungueal en algunas circunstancias deben ser colocadas
en formalina en frascos separados para el adecuado procesamiento histológico. (114,117) El
examen histopatológico de la placa unguealpuede proveer importante información clínica (por
ejemplo presencia d pigmentación melanocítica, sangre, pigmentos producidos por hongos). Cada
frasco debe estar adecuadamente rotulado indicando qué tejido se envía, y este debe estar
seccionado longitudinalmente (por ejemplo en el plano sagital) más que transversalmente (Figura
103). (114)
Figura 103. Sección longitudinal de una muestra de biopsia ungueal.
Indicaciones.
Las biopsias del lecho ungueal son útiles para el diagnóstico de trastornos infecciosos,
inflamatorios y neoplásicos como los siguientes: (116)
Tumores benignos del lecho ungueal tales como tumor glómico, fibroma encondroma.
Melanoma.
Técnicas.
La biopsia ungueal puede ser llevada a cabo por una biopsia con punch, o bien por una escisión
elíptica (Figura 104). Toda biopsia debe llegar al periostio. (113) Aunque el lecho ungueal
generalmente cura sin cicatriz, puede ocurrir onicolisis como complicación. Para minimizar el
riesgo de cicatrización con onicolisis las biopsias del lecho ungueal deben estar orientadas
longitudinalmente paralelas a los surcos naturales.
Antes de llevar a cabo una biopsia con punch, el lecho ungueal usualmente es expuesto por
avulsión parcial o completa de la placa ungueal e inspeccionado para elegir el lugar óptimo del
sitio de la biopsia.
Una alternativa a la avulsión parcial o completa de la placa ungueal es la técnica de doble punch.
En ella, la placa ungueal que cubre el sitio de la biopsia es perforado con un punch de tamaño más
grande (5 o 6 mm) sin traumatizar el tejido subyacente. Sumergir el dedo en agua caliente por 10
minutos antes del procedimiento facilita el procedimiento. El disco de placa ungueal es removido
entonces usando la punta del escalpelo y el lecho ungueal es biopsiado con un punch de tamaño
menos (3 mm).
Escisión elíptica.
Una escisión elíptica (fusiforme) orientada en el eje longitudinal puede ser usada si una muestra
mayor del lecho ungueal es biopsiada. La escisión elíptica requiere avulsión parcial o completa de
la placa ungueal. Después de la escisión el lecho ungueal puede ser reparado por suturas
reabsorbibles 6.0
Las indicaciones para la biopsia del lecho ungueal incluyen condiciones inflamatorias o tumores
focales. La biopsia del pliegue ungueal puede ser llevada usando técnicas de punch, escisión
elíptica o tangencial (afeitado). Las mismas son las mismas que se usan para piel. (118)
Indicaciones.
La biopsia de matriz ungueal se asocia a mayor riesgo de cicatriz que cualquier otra biopsia de la
unidad ungueal. Una biopsia de matriz ungueal mayor de 3 mm puede ser suturada para lograr
óptimos resultados cosméticos. (117,120)
Cuando sea posible, la biopsia de la matriz distal es preferida a la biopsia de la matriz proximal
dado que la matriz distal forma la porción ventral de la placa ungueal, mientras que la matriz
proximal forma la porción dorsal de la misma (Figura 105), y las secuelas de las biopsias de la
matriz distal (afinamiento de los surcos) se manifiestan por debajo de la superficie de la placa
ungueal. (113,119,121,123) El afinamiento de los surcos d la superficie dorsal d la uña son
fácilmente traumatizados y pueden engancharse en la ropa al vestirse causando considerables
trastornos al paciente (Figura 106).
Figura 105. Crecimiento de la uña. Dirección y movimiento de la diferenciación de la matriz
ungueal.
Figura 106. Secuela de biopsia de matriz proximal. Cicatrización con partimiento de la placa
ungueal.
La biopsia con punch es reservada generalmente para tomar muestras de pacientes con
melanoniquia longitudinal de menos de 2,5 a 3 mm de ancho que se originan en la matriz distal.
(114,117) Una biopsia con punch debe ser tomada en el origen de la banda y debe extenderse
hasta la profundidad del periostio (Figura 107). Es preferible sacar un nido entero de pigmentación
en la matriz. La biopsia con punch no se recomienda para lesiones mayores de 3 mm de ancho
debido a que la pigmentación periférica puede no ser adecuadamente tomada para descartar
enfermedad maligna. Tampoco se recomiendan las biopsias múltiples ya que tienen más riesgo de
secuelas distróficas. (114)
Una escisión elíptica longitudinal de la matriz proximal puede ser llevada a cabo como una
alternativa de la biopsia con punch para escindir una lesión causante de melanoniquia longitudinal
de menos de 3 mm de ancho. (114) El cierre quirúrgico se lleva a cabo con sutura de material
reabsorbible 6.0.
La biopsia transversa de la matriz ungueal puede ser llevada a cabo para escindir lesiones de la
matriz que son mayores de 3 mm de ancho. Para minimizar el riesgo de cicatrización, la lesión es
removida por escisión elíptica o una cuña en forma de cuarto creciente de tejido con el margen
distal parecido a la forma de la lúnula (Figura 104).
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS.
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Publishing, New York 2003. p.7.
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York 2006. p.2260.
3.Haneke E. Surgical anatomy of the nail apparatus. Dermatol Clin 2006; 24:291.
4.Haneke E. Surgical anatomy of the nail apparatus. In: Nail Surgery, Richert B, Di Chiacchio N,
Haneke E (Eds), Informa Healthcare, New York 2011. p.1.