CLASE 3

Litiasis renal y hematuria

PREVALENCIA:
- 80% de los pacientes con urolitiasis tienen cálculos de oxalato de calcio.
- Se forman por saturación de sales en la orina
- Fatores de riesgo: depende de la composición de la orina que se puede ver afectada por algunas
enfermedades, condiciones genéticas y dieta.
- Para los cálculos de oxalato de calcio se considera como factor de riesgo altos niveles de calcio y oxalato en la
orina, bajo consumo de citrato, alto consumo de proteínas animales, bajo consumo de potasio, alto consumo
de sodio y baja ingesta de agua.
- El aumento de consumo de vitamina C se asocia a mayor presencia de cálculos en hombres, pero no es
significativo en mujeres para este tipo de litiasis.

Epidemiología y etiología: La litiasis renal es bastante frecuente. Hay ciertas patologías crónicas que se asocian más
a cierto tipo de litiasis renal, pero en general, la mayoría se da por oxalatos de calcio (aproximadamente el 80% de los
pacientes que tienen litiasis).

La razón por la cual se forman los cálculos es multifactorial; hay algunas causas secundarias a algunas enfermedades,
pero estas corresponden a un pequeño porcentaje de ellas. Dentro de las causas, hay factores asociados a la dieta,
falta de hidratación, y a factores propios del paciente.

Fisiopatología y factores de riesgo (FR): está explicada por saturación de las sales que se eliminan en la orina, y dentro
de los FR se encuentran algunas enfermedades, condiciones genéticas (fenotipo del paciente), y la dieta.

Dentro de los FR para la formación de cálculos de oxalatos de calcio están:

- Niveles de Ca elevados
- Oxalato en la orina
- Bajo consumo de citrato (consumo de cosas cítricas)
- Alto consumo de proteínas animales
- Bajo consumo de potasio
- Alto consumo de sodio
- Aumento del consumo de vitamina D

Si bien, tampoco hay que irse a los extremos (veganismo), en general, todo apunta a que consumamos menos
proteínas animales. *La Dra. considera no ser capaz de ser vegana, pero si cree que debemos disminuir el consumo de
carnes rojas (asociación a cáncer de colon, próstata, uropatía obstructiva, etc.).

Todos los alimentos conservados tienen exceso de sodio para su conservación; allí hay otra tendencia de las dietas
actuales; ojalá pudiésemos consumir la menor cantidad de alimentos preparados, y cocinar en casa alimentos no
procesados. *La Dra. creció en una época en donde las mujeres dueñas de casa salieron a trabajar, formaron parte del
mundo laboral, por lo tanto, los alimentos procesados tuvieron su apogeo en la época. Actualmente, venimos en
retroceso, puesto que ya sabemos que no es tan bueno, y se orienta en la elección de una dieta más “natural”. El
aumento del consumo de VitD, se asocia a mayor presencia de cálculos en hombres, pero este no es significativo en
mujeres.
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 CLASE 3

SÍNTOMAS PRINCIPALES
- Dolor agudo localizado en el flanco y a veces irradiado a genitales.
- Hematuria ocurre en la mayoría de los pacientes (905) que se encuentran cursando una urolitiasis aguda.
- La ausencia de hematuria no excluye la presencia de nefrolitiasis en contexto de dolor abdominal localizado
en el flanco. No se detecta en un 10-30% de los pacientes con urolitiasis aguda (va desapareciendo a lo largo
de los días).
- Otros: náuseas, vómitos, urgencia miccional y disuria.

Dolor: cólico renal.

Irradiación a genitales: Este dolor tiene ciertas características especiales; comienza en la región lumbar o flanco, y se
irradia hacia los genitales. La mayoría de las veces los pacientes reportan que el dolor “les toma” los labios y/o
genitales, pero que estos por si solos no duelen, si no que, el dolor se irradia hacia esas zonas.

Hematuria: Ocurre en la mayoría de los pacientes. El 90% de los px con cólico renal tendrá hematuria, vista en el
examen de orina completa o sedimento de orina (sin embargo, esta hematuria podría ser macroscópica).

La ausencia de hematuria no excluye la presencia de nefrolitiasis, es decir, si bien en el 90% de los casos existe, el
hecho que no exista no significa que podamos descartarlo.

No se detecta en un 10-30% de los casos de pacientes de urolitiasis aguda; lo vemos en el 90% de los casos, cuando
estamos frente a un cólico renal, se debe recordar que se puede tener una litiasis renal sin tener un cólico o un dolor
agudo y en estos casos no vamos a tener hematuria (esta se presentará cuando tengamos el cólico renal), así mismo,
la hematuria va desapareciendo con los días en los pacientes que la presentan.

Otros síntomas: Nauseas, vómitos, urgencia miccional y disuria.

Diagnósticos diferenciales: ITU y pielonefritis.

AUMENTA EL RIESGO DE UROLITIASIS

Para realizar los diagnósticos diferenciales es importante contemplar los factores de riesgo de urolitiasis, estos son:
Historia previa de nefrolitiasis, recurrencia hasta 10-30% a los 3-5 años; Paciente con historia familiar; Paciente con
historia de malabsorción intestinal (Cirugía Bariátrica) por aumento de la absorción de oxalato entérico; uso de
medicamentos productores de cristales (inanivir, aciclovir, sulfadiazina, triamtirene); pacientes con diabetes, gota u
obesidad; orinas con pH bajo (<5.5) que promueve la precipitación de ácido úrico, se puede observar en pacientes con
diarrea crónica, diabetes o gota; baja ingesta de agua; Litiasis de estruvita (litiasis coraliforme) que no son muy
frecuente y en Radiografías se ve en la pelvis de un riñón y se asocia a pacientes con infecciones crónicas por
microorganismos productores de ureasas como Proteus o Klebsiella, estos producen orinas alcalinas de pH mas de 7,
frecuentemente con cristales de fosfato de magnesio en el sedimento

COMPLICACIONES
Obstrucción renal → HUN→ IRA → IRC. La IRA es cuando se obstruyen ambos riñones o si el cálculo está a la salida de
la vejiga.

Sepsis: ITU + Obstrucción renal. Esto es lo más grave que pudiese ocurrir.

IRC en pacientes con cálculos coraliformes

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 CLASE 3

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
Vamos a tener un paciente con dolor intenso, con síntomas urinarios bajos, hematuria micro o macroscópica, por lo
que los diferenciales son: Hematuria macroscópica con coágulos, pielonefritis aguda, embarazo ectópico, torsión
ovárica/testicular, dismenorrea, aneurisma aórtico abdominal, obstrucción intestinal, isquemia mesentérica,
isquemia mesentérica, herpes zoster, apendicitis aguda, pacientes que buscan administración de opioides.

El cólico renal es una enfermedad “benigna” que genera mucho dolor, el dolor en si no indica la gravedad del
padecimiento, pero si este se acompaña de síntomas como fiebre, dolor, mala perfusión; esto no es un cólico renal.

Para saber si es abdomen agudo hay que palpar el abdomen y ver la perfusión, para esto se necesita que el paciente
se calme y en general el paciente con cólico renal no se calman, para esto hay que aplicar analgesia (comenzar con
antiinflamatorios y si no funciona pasar a opioides) a fin de calmar al paciente, y en el caso de que sea un abdomen
agudo, la analgesia no va a ser suficiente para evitar el dolor a la palpación.

Si el paciente sigue con clínica de Cólico renal, hay que hacerle un PieloTAc, dado que es el Golden Standard o en su
defecto una ecografía abdominal

IMÁGENES
El diagnóstico es netamente clínico, pero solicitamos imágenes cuando deseamos evaluar la presencia de HUN, medir
el tamaño del cálculo para definir tratamiento.

La imagen de elección es pieloTAc sin contraste (dato: el pieloTAc sirve para diagnosticar apendicitis aguda).

CÓMO SABER SI EL CÁLCULO PASA O NO

La mayoría de los cálculos <5mm logran pasar sin dificultad.

Para los cálculos <4mm existe una probabilidad decreciente en la probabilidad de salida espontanea a medida que
aumenta el tamaño y según la localización que se encuentre al momento de los síntoma. Si son altos disminuye la
probabilidad.

cálculos > 10mm es poco probable que sean expulsados espontáneamente.

Para facilitar la salida de los cálculos: bloqueadores alfa (tamsulosina), bloqueadores canales del calcio (Nifedipino)
sin embargo la tamsulosina ha sido más efectiva

El tratamiento dura aproximadamente 1 mes y se ha observado mejores resultados con tamsulosina en pacientes con
cálculos entre 5-9 mm.

RECAPITULACIÓN
- Cólico renal es Dx diferencial de abdomen agudo
- Síntomas: dolor, irradiación genital, dolor lumbar/abdominal que va aumentando de a poco. Generalmente
la gente que ya ha tenido cólicos renales lo maneja en la casa porque ya saben qué hacer para superarlo
- El dolor del cólico renal + fiebre o orina de mal olor siempre hay que hacer una imagen porque puede haber
una pielonefritis y se complique haciendo una sepsis
- Si hay acceso a imagen (radiografía de abdomen simple) en APS se pueden medir los cálculos, aunque está la
desventaja de que la radiografía es plana (no así el pieloTAc).

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 CLASE 3

- El examen de orina es de ayuda si el paciente es hombre o una mujer que no está cercana a sus días de
menstruación (>100 hematíes/campo sin bacterias y sin leucocitos). No es necesario como tal para el
diagnóstico de cólico renal sino para ver si hay o no infección.
- Diagnostico simple → pieloTAc → Se confirma el diagnóstico.

En general para todo tipo de dolor en urgencias se debe comenzar con paracetamol, si el dolor es muy agudo se
comienza con AINES (ketoprofeno, ketorolaco) en un bolo (ketoprofeno no está en bolo, ketorolaco sí), la dipirona
causa hipotensión por lo que hay que tener cuidado en pasarla muy rápido. Los opioides se usan bastante cuando el
dolor es demasiado intenso, pero producen síntomas asociados (nauseas, vómitos, hipotensión), la morfina se usa
3mg EV, pero primero se usa fentanil 30-50 mcg aunque a dosis altas (100 mcg) produce efectos secundarios como
hipotensión, sedación, compromiso de conciencia.

Generalmente el paciente es relativamente joven.

Para diferenciar entre cólico renal y colecistitis, es que en la segunda el dolor es mucho menor, en el primero hay
irradiación genital, la localización y el signo de Murphy. Hay que tener en cuenta que el cólico renal podría no tener
irradiación genital.

Es característico del paciente con cólico renal, que este está desesperado y dificulta la atención y examen físico.

CAUSAS DE HEMATURIA
Lo primero es cuestionar si es realmente hematuria o es otra cosa

Causas de orina con tinte rojo: consumo de algunos alimentos como por ejemplo la betarraga o algunos fármacos
(nordux, usado para las ITU).

La correcta forma de definir si se trata de una hematuria real o no, realizando un examen de orina completa o una
cinta reactiva de orina (+) para hemoglobina.

Existen otras causas de positividad de cinta reactiva como por ejemplo hemoglobinuria: SHU (hemolisis intravascular),
PTT (hemolisis intravascular), hemolisis por loxecismo visceral, hemoglobinuria paroxística nocturna, talasemias,
reacciones transfusionales, glomerulonefritis.

Hemoglobinuria-Hematuria-Mioglobinuria

En hemoglobinuria vemos solo hemoglobina y no el eritrocito completo, tiene un color cobrizo

La mioglobinuria se da en pacientes con rabdomiólisis o que han hecho mucho ejercicio.

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 CLASE 3

CAUSAS DE COLORACIÓN DE ORINA NO HEMATÚRICAS

• Contaminación de sangrado de órganos vecinos: prepucio, uretra, genitales femeninos, recto, retrorragia
• Deterioro en el procesamiento de la muestra (retraso de 2 horas)
• Coluria en presencia de pigmentos endógenos
o Deshidratación, fiebre, otras orinas concentradas, porfinurias, alcantonuria, ITU
o Hemoglobinuria, mioglobinuria
• Coluria por pigmentos exógenos
o Alimentos y colorantes alimentarios: rábanos, remolacha, mora, arándanos, dulces y helados con
colorantes, kétchup, colorantes nitrogenados, fenolftaleína, rodamina B
o Excreción/coloración de medicamentos

SUSTANCIAS QUE COLOREAN LA ORINA

• Fármacos y tóxicos
o Color rosado, rojizo, burdeo: amidopiridina, benceno, cloroquina, desferoxamina, difenilhidantoína,
fenacetina, fenotiazinas, metildopa (tratamiento hipertensivo en embarazadas), nitrofurantoína (común,
se usa para el tratamiento de tuberculosis y osteomielitis con placa en el hueso), plomo, cobre,
sulfasalacina (en enfermedad inflamatoria intestinal), rifampicina, rojo congo.
o Marrón oscuro o negro: Alanina, resorcinol, timol, azul de metileno (en pacientes para hacer pruebas de
dilución).
• Pigmentos endógenos y exógenos
o Color rosado, rojizo, burdeo: Antocianina, moras, arándanos, remolacha, colorantes nitrogenados,
rodamina B, hemoglobina, mioglobinas, porfirinas
• Asociadas a la enfermedad: alcaptonuria, aciduria homogentistica, melanina, metahemoglobinemia.

RECAPITULACIÓN
1. ¿esto es una hematuria? ver alimentación, medicamentos, sangrado de órganos vecinos.
2. ¿Cuál es la causa mas frecuente de hematuria? infección urinaria.
3. Estudio de hematuria: orina completa y urocultivo.
4. Si el urocultivo es negativo se pasa a buscar las otras causas.

Una persona puede tener ITU y hematuria glomerular, en dicho caso con el urocultivo positivo, se trata y cuando salga
este negativo, se repite la prueba de sedimento de orina para ver si se mantiene la hematuria.

CAUSAS DE HEMATURIA
• Lo mas frecuentes son las ITU.
• En aproximadamente el 20% de los paciente son se logrará identificar la causa.
• Se pueden dividir en causas renales (patologías nefrológicas) o causas secundarias de las vías urinarias y genitales
(urológicas).
o Causas renales
▪ Glomerulopatías: alteración del glomérulo que causa problemas de filtración, la mayoría de las
veces por enfermedades sistémicas como la diabetes, hipertensión, lupus, hepatitis C, VIH, artritis
reumatoide; también pueden ser primarias en glomerulopatías por IgA.
▪ Trauma renal
• También se puede agrupar en hematuria macroscópica y microscópica.

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 CLASE 3

HEMATURIA MASIVA
• Es una emergencia médica.
• Se describe como sangrado abundante con coágulos.
• Puede producir retención urinaria aguda por coágulos.
• Las causas mas frecuentes son: neoplasias urológicas (renal, urotelio, vejiga, próstata).
• Causas menos frecuentes se encuentran los traumas urológicos, ya sean altos o bajos, TBC renal y algunos
fármacos como la ciclofosfamida → microhematuria, hematuria macroscópica y cistitis hemorrágica (masiva).
o Es rara la hematuria por trauma renal
• Las alteraciones de la coagulación habitualmente asociado al uso de TACO se pueden manifestar por hematuria
espontánea con INR>2.

Paciente llega con sangrado importante de orina, no solo está teñida, sino que está roja y eso se puede convertir en
una emergencia. Se describe como un sangrado abundante con coágulos, se puede producir una retención urinaria
aguda por coágulos.

Las causas más frecuentes son principalmente neoplasias urológicas que pueden ser renal, urotelio, vejiga y próstata.
Y causas menos frecuentes se encuentran los traumas urológicos, ya sean altos o bajos. Creo que nunca he visto una
hematuria masiva por trauma renal y eso que se ve harto esta patología, pero quizás por temas de vejiga si, después
de una biopsia.

Pregunta: ¿Podría tener hipotensión? Si se puede hipotensar un paciente con sangrado urológico. La compañera
describe que en Talagante le llegó una señora que ella creía que era una hematuria masiva, que le descartaron que
fuese de origen ginecológico, pero su orina completa no era inflamatoria, no tenía ningún síntoma, tenía 36 años.
Podría ser un cáncer, aunque es raro pudiese ser un infiltrado vesical de alguna causa.

Lo que se ve harto en pacientes prostáticos que hacen estas vejigas que se llaman vejigas de lucha que están super
hipertrofiadas y hacen una retención urinaria, les ponen la sonda Foley para desobstruir y el cambio de presión en la
vejiga de estar super distendida a aflojarse, produce una hematuria masiva. Entonces hacen la retención porque la
próstata está muy grande, le pone la Foley y se vuelve a obstruir porque empieza a sangrar con coágulos y ahí la
solución para eso es hacerle una irrigación que son unas sondas especiales que tienen más lúmenes y que por un lado
le ponen agua y por otro lado va saliendo, le van lavando la vejiga hasta que ya no salga más hematuria.

También la TBC vesical o renal puede producir hematuria, pero es cada vez menos. Los tratamientos con
ciclofosfamida pueden producir hematuria, que es justamente un tratamiento que se ocupa bastante en las
glomerulopatías. Y las cistitis hemorrágica que puede producir una hematuria masiva, yo no lo he visto nunca, he visto
cistitis hemorrágica que es infección urinaria con sangrado, pero nunca de carácter masivo.

Lo otro que se da en pacientes que ocupan anticoagulantes y que tienen un tumor o alguna lesión vesicales, les va a
sangrar la vejiga, entonces ojo ahí cuando uno les parte la terapia anticoagulante, les aparece la hematuria que nunca
habían tenido, y esa puede ser la manifestación de una lesión vesical.

TRATAMIENTO
Como les decía el paciente si puede hacer un shock hemorrágico por una hematuria, a pesar de que uno diga pero
cómo si es una sangre chiquitita que puede ir de manera microscópica. Pero la verdad es que se pueden desangrar y
hacerlo rápidamente. Una vez yo vi un paciente que tenía una lesión uretral y que hizo una hematuria masiva, en 30

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 CLASE 3

minutos estaba shockeado y nosotros presenciamos cuando empezó a sangrar. Entonces no subestimen a las
hematurias.

Lo otro que un paciente añoso que tiene una hematuria por algo de causa prostática y lleva un mes con hematuria,
puede llegar a tener una anemia muy severa que como se produjo en un mes puede estar muy compensada. Va a
llegar con hemoglobina de 6 pero super tranquilo, sin mucho síntomas, pero esto puede ser secundario a la hematuria
que lleva varios meses.

Entonces lo que debemos hacer es estabilizar hemodinámicamente al paciente, evaluación urgente por el especialista
en el caso de que sea de causa urológica. Vamos a ocupar una sonda Nelaton ancha (20 A 22F), recuerden que los
pacientes se pueden obstruir por una hematuria, entonces si no tenemos una sonda de triple lumen que es siempre
lo ideal y ponerles altiro una sonda, sino la tenemos a disposición vamos a ocupar la más ancha que se pueda instalar.
Se sugiere la sonda semirrígida, pero en nuestro caso solo el urólogo la pone, que son para que pasen los coágulos, el
problema es que se puede hacer una falsa vía durante la instalación cuando se pasa a llevar la uretra y pasar la sonda
por otro lado.

Hay que hacer lavado vesicales, si tenemos a disposición instalar una sonda Foley de triple lumen para después hacer
un estudio con cistoscopía más el lavado. Antes hay que pedirle un urocultivo, si está positivo debemos tratarlo y
posterior a esto hacer la cistoscopía.

Pregunta: ¿Si le hago el uro y lo trato, debo esperar a que termine el tratamiento o puedo hacer la cisto a los dos
días? Depende de la urgencia, lo ideal es tratarlo, tomarle un nuevo urocultivo y esperar a que se negativice. Pero si
tú tienes que hacer una prostatectomía radical, si tienes una cirugía que tienes que hacer pronto, porque es un cáncer,
pero no es urgente. Pero si debes hacer una cisto urgente, lo que se hace es pasar una dosis de cipro E.V, antes y
durante el procedimiento y después se continua el tratamiento, eso disminuye mucho la carga bacteriana pero no
garantiza que el procedimiento no vaya a tener complicaciones asociadas a la colonización de la orina.

Pregunta: Pregunta inaudible. Depende de la urgencia y tienes que muñequear un poco el sistema, lo ideal seria es
que uno les revisara el urocultivo en atención primeria y los mandara al urólogo con el urocultivo negativo, pero si el
urólogo lo va a ver 5 meses después no tienes como.

HEMATURIA MACROSCÓPICA
¿Cómo lo vamos a estudiar? Vamos a ver si el paciente no presenta otros síntomas asociados, primero tenemos que
descartar una ITU. Si el uro está positivo lo vamos a tratar y luego le vamos a repetir el examen en 6 semanas, para
asegurarnos de que esta hematuria estaba asociada a la infección urinaria o no.

Si persiste la hematuria vamos a descartar una urolitiasis, le vamos a pedir un pieloTC o una ecografía renal, si las
imágenes son negativas vamos a buscar en la anamnesis:

• Inicio reciente de hipertensión

• Albuminuria o proteinuria de inicio reciente
• Solicitar orina completa para buscar cilindros o glóbulos rojos dismórficos (PTT, SHU)
• Hemograma para buscar Linfopenia, VHS elevada o anemia asociada
• Alteraciones de la creatinina
• Edema

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 CLASE 3

¿Qué son estas cosas que le estoy nombrando? Nefrótico y nefrítico, primero descartar que sea una ITU, segundo
una urolitiasis y tercero nos vamos a meter de lleno en una glomerulopatía. Entonces estas son preguntas para
descartar toda la gama de glomerulopatías que tenemos. Por ejemplo, muchas glomerulopatías se asocian a una HTA
secundaria de inicio brusco, en pacientes jóvenes que no tienen factores de riesgo y de repente debutan con presiones
de 180/110, son presiones bien altas de origen renal.

El lupus tiene mucha asociación con enfermedad renal, en distintas etapas de la enfermedad. Pueden debutar con
una enfermedad renal o pueden aparecer varios años después de que se hizo el diagnóstico y generalmente se
acompañan de estos síntomas asociados al lupus como Linfopenia, VHS elevada, anemia u otros síntomas de lupus.

No todas las glomerulopatías van con falla renal, hay algunas donde se conserva la función renal. Entonces no esperen
siempre que hay falla renal, porque de hecho cuando está presente significa que estamos tarde y no alcanzamos, es
más, muchas veces cuando tienen falla renal no se tratan. Cuando están con función renal normal es cuando debemos
tratarlas porque es ahí donde debemos revertir la enfermedad.

Pregunta: ¿Si la hematuria macroscópica tiene dolor, se trata como ITU? Es un sintomática porque no sería una
bacteriuria asintomática, lo primero que tengo que hacer siempre es descartar una infección urinaria, paciente que
llega a un control y me dice que tiene la orina roja, lo primero es anamnesis, examen físico para descartar que sea una
hematuria renal o no. Lo segundo sedimento de orina y urocultivo, tercero si me salió positivo lo trato, si me salió
negativo pieloTC ecografía renal, si lo anterior sale negativo le busco todas las posibles causas de glomerulopatías
entonces le hago una anamnesis detallada.

Si el paciente consulta por hematuria uno no le pide altiro creatinina, no es necesario y tampoco le vas a hacer esta
anamnesis tan detallada altiro porque vas a perder tiempo y lo primero que necesito descartar es la ITU o la urolitiasis.
Descartado eso hay que meterse en los diagnostico diferencial de glomerulopatías. También deben recordar que las
causas de vías urinarias son las más frecuentes, en el caso de los hombres próstata, alteraciones uretrales, ureterales,
enfermedades vesicales.

OTRAS CAUSAS
Si se han descartado elementos de origen glomerular en el estudio, evaluar si el paciente tiene una de las siguientes
características:

• Mayor de 35 años
• Fumador importante
• Estudio previo de hematuria
• Historia de urolitiasis
• Historia de radioterapia en la región pélvica
• Historia de uso de drogas narcóticas como la ketamina, cocaína, etc.

Son causas menos frecuentes por eso se preguntan después, en estos casos se deben repetir las imágenes de las vías
urinarias y derivar al urólogo para estudio con cistoscopía. Ahí ya le pediría un uroTAC que es un imagen contrastado
de las vías urinarias y me podría entregar más información, se pudiese encontrar: tumores renales o de las vías
urinarias, para buscar tumores vesicales tengo que ir directamente con una cistoscopía.

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RESUMEN: ESTUDIO DE LA HEMATURIA

1- Preguntar si está con síntomas urinarios, si comió beterraga, fármacos que toma.
2- Solicitarle un sedimento de orina y un urocultivo
3- Si sale positivo lo voy a tratar y recontratarlo en 6 semanas.
4- Si sale urocultivo negativo pieloTAC o eco.
5- PieloTAC negativo le hago la anamnesis de todo, enfoco en estudio de glomerulopatía y para eso le voy a pedir
una orina completa que me da más información (proteinuria, cilindros, glóbulos rojos dismórficos),
hemograma, función renal. Si es mujer joven le pido por ANA para buscar lupus.
6- Si están mis exámenes normales y la persona sigue con hematuria debo enviarlo con el urólogo y empezar a
sospechar cáncer de vejiga, los dos factores de riesgo más importante es fumador y mayor de 35 años. Esto
lo pienso según la edad del paciente como primera o última opción.

(*) Las tubulopatías son las que dan más alteraciones hidroelectrolíticas y en general, no cursan con hematuria
salvo el mieloma múltiple a veces puede dar compromiso del túbulo proximal. La nefritis intersticial tampoco da
hematuria.

La falsa vía es una situación muy frecuente, no es porque la persona sea muy bruta para colocar la sonda, sino que a
veces pasa que está tan alterada la anatomía de la uretra sobre todo en la porción prostática porque esta super
estrecha, entonces le ponen la sonda y en vez de seguir pasando por la uretra, pasan por el lado, eso produce
uretrorragia. Ahí el tratamiento es que venga un urólogo o alguien con más expertiz, le vuelva a poner la sonda por la
vía correcta si es que es posible hacerlo y si no es posible, se le hace una cistoscopia. El problema es que hay que
resolver la obstrucción, la forma es poner un sonda rígida o una cistostomía, que es poner la sonda por el abdomen y
que salga la orina por ese lado hasta que la uretra se cure y de ahí estudiarlo.

Pregunta: Tuvimos un caso con una hematuria, le pusieron suero, no estaba hipotenso. En algún minuto tenía
coágulos, pero después estaba orinando cada vez más claro. Lo que, si le hicieron seguimiento, estaban evaluando
poner una sonda, pero si estaba orinando se lo cuestionaban. ¿Al final lo hicieron seguir orinando, a mí me quedo
la duda si el manejo fue correcto? Respuesta: La sonda solo se pone cuando nos va a ayudar o producir un cambio,
sino uno nunca la pone porque aumento el riesgo de infección de ese paciente y finalmente lo pones en una situación
peor. El manejo fue correcto, pero me parece que es un paciente que hay que estudiarlo rápidamente, que hay que
saber por qué está sangrando. Una glomerulopatía no da sangrado macroscópico, la única que da así es por IgA, lo
más probable es que el problema de ese paciente este en las vías urinarias o en el riñón, porque un tumor renal puede
dar hematuria. Y por la edad, si el paciente tenía 80, lo más frecuente es cáncer de próstata, adenoma de próstata y
lo más probable es que el origen de la hematuria este ahí. Es un paciente que tiene una probabilidad muy alta de
obstruirse si sigue sangrando con coágulos, debe ser derivado a la brevedad, estoy de acuerdo en no poner una sonda,
pero debo educar al paciente de que apenas deje de orinar y no pueda, siente que tiene ganas y no puede, tiene que
venir inmediatamente para instalarle una sonda.

Otra duda, ¿es que si la crisis hipertensiva tenía alguna relación? Lo más probable es porque a los pacientes les duele
y debe haber estado nervioso y angustiado.

Hay hospitales que se han organizado con poli de choque de urología, entonces, por ejemplo, en el hospital de la
florida al paciente que le pasa eso, al otro día lo está viendo un urólogo en la mañana. Y ojalá, todos los hospitales
puedan organizarse porque existen derivaciones que pueden esperar y otras que no pueden esperar. En ginecología
eso se hace desde hace mucho tiempo porque toda la patología del embarazo requiere atención inmediata, pero hay
otras especialidades que no lo tienen organizado y lamentablemente depende de cómo funcione tu servicio de salud.

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 CLASE 3

Los sistemas mejoran cuando las personas lo hacen mejor, no cuando alguien viene y dicen que vamos a mejorar,
debemos ser más proactivos.

El manejo está bien en el SAR porque nada saco con enviar a ese paciente a la urgencia del hospital para que se vaya
a sentar 8 horas y que probablemente le hagan lo mismo. Citarlo al otro día para chequear que no estuviese obstruido,
tomarle el examen de orina, tomarle el urocultivo y tratarlo si es que lo requiriera. Después citarlo a la semana y ver
si está bien, como va la derivación porque muchas veces se pierden por secretariado, de repente uno hace la
interconsulta y por eso uno tiene que ver si se ha enviado de manera correcta.

CASOS CLÍNICOS
CASO 1
Mujer de 25 años, estudiante de enfermería. Acude a control por CEG y artralgias. Refiere que en control previo le
habrían encontrado PA 150/100, no tiene antecedentes familiares de Hipertensión Arterial. Dentro de los exámenes
se realizó sedimento de orina con resultado de GR > 100 x cpo (hematuria micro). Antecedentes mórbidos (-), alergias
(-), fuma 2 cig/d hace 1 año (poco probable que sea FR de Cáncer de vejiga, ya que tiene <35 años y fuma solo hace un
año).

Comentario: Su PA se encuentra alta. Las probabilidades de que sea consecuencia de una hipertensión esencial
siempre son altas, es la primera opción, pero en este caso la paciente no posee antecedentes familiares de
hipertensión, lo cual es raro; además se debe considerar que está presentando una PA elevada a temprana edad (25
años).

Examen físico:

- Vigil y orientada Tronco encefálico. Mucosas sin lesiones, eritema facial en forma de mariposa. PA 160/100,
FC 80 lpm, FR 20 rpm, T° 36,5°C. Adenopatías (-).
- MP + SRA
- Ex. Físico Cardíaco: RR2TSS
- Ex. Físico Abdominal: BDI, RHA+
- Ex. Físico EEII: edema leve
- Destaca al examen articular dolor a la movilización de ambas muñecas y articulaciones MTF de ambas manos

DESARROLLO DEL CASO.

La paciente tiene Lupus, debido al Eritema facial y las artralgias. Se debe recordar que en el lupus hay más artralgias
que artritis, a pesar de que, si puede existir artritis por lupus, pero no es como la artritis reumatoide ya que es menos
inflamatoria. Son artritis simétricas, aunque también pueden ser asimétricas y son principalmente de las
articulaciones pequeñas como la muñeca y las manos, es una artritis poco inflamatoria. Muchas veces el paciente se
da cuenta de que tiene artritis al ex físico, no es algo que ellos manifiesten.

Además, la paciente presenta un síndrome nefrítico producto de su hipertensión y la hematuria microscópica.

¿Qué estudio adicional le solicita?

Con esta historia, se solicita igual el sedimento urinario y el urocultivo, ya que es el primer paso en el algoritmo. Lo
que sucede, es que el primer acercamiento orienta a lupus, pero de todas formas se deben pedir esos exámenes.

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Imágenes de las vías urinarias: si bien está en el algoritmo, se hará una eco renal que dará más información que el
PieloTAC. Lo que se ve en la ecografía es el tamaño del riñón y la presencia de obstrucciones, es decir, da la misma
información que el PieloTac pero sin irradiación; la probabilidad de que se trate de una urolitiasis es poca.

Cuando hay glomerulopatía no hay inflamación de riñón, eso sucede en las pielonefritis. Las glomerulopatías son del
glomérulo, más microscópicas, en cambio en las pielonefritis está todo el riñón inflamado. Lo que se ve en la eco renal
es el tamaño del riñón porque si tiene una Crea de 3 y tiene la enfermedad desde hace mucho tiempo, entonces ya
tiene al menos un riñón que esta disfuncional o ambos y se ven pequeños en la imagen.

Además, se solicita Función renal, BUN, Crea

Anticuerpos: solicitar ANA (está presente en muchas enfermedades inmunológicas, pero si está negativo se descarta
Lupus, por lo que cuando está negativo sirve más), Complemento C3 y C4 (niveles bajos no siempre están presentes,
pero son orientadores) y AntiDNA (más específico de Lupus, pero no siempre presente), el FR podría pedirse si hay
duda con Artritis. En cuanto al perfil ENA, si bien se puede pedir en algunos casos de lupus, se pide más para otras
enfermedades como la Dermatomiositis o la esclerodermia.

Hemograma: lupus produce leucopenia, trombocitopenia y anemia.

Como enfrentamiento inicial a un paciente, pensar en un mieloma es muy raro. Primero se deben pedir exámenes
generales y a partir de eso (si salen negativos), pensar en otras cosas. Los pacientes en general pueden tener muchas
cosas, pero si se solicitan muchos exámenes en el enfrentamiento inicial, comienzan a salir alterados parámetros que
no se pensaba que salieran alterados.

Entonces, resulta mejor concentrarse en la anamnesis y el examen físico, que permiten avanzar bastante en el
diagnóstico y, además, complementar con exámenes de laboratorio que se piden para que ayuden a tomar decisiones,
no para abrir más la gama de posibilidades diagnósticas. Cuando se descartaran las enfermedades más frecuentes,
entonces hay una segunda etapa en que se reevalúa a la paciente, y a partir de eso se hace otro barrido buscando
cosas no tan frecuentes; pero si en el primer intento se piden todos los exámenes, eso implica gasto de dinero para
la paciente y confusión para el/la doctor/a.

Exámenes:

• Hemograma: Hematocrito 30% / Hb 10 / Rec leuc 6800 (bac 0%, linf10%)/ Plaquetas 100000/ VHS 50
• PBQ: BUN 30/ Albumina 3/ Ca y P normal / LDH 250 / FA y SGOT en rango normal / Glicemia 100 mg/dl /
Creatinina 1,8
• Orina completa: Nitritos (-)/ Proteínas +++/ Leuc 2 x cpo/ Hematíes >100 x cpo / Cilindros hemáticos / GR
dismórficos / Eco renal: riñones de tamaño normal sin signos de HUN

¿Qué exámenes solicitar después? Solicitar estudios inmunológicos debido a que se encuentra con falla renal,
hipertensión y hematuria microscópica, es decir, todo apunta a una glomerulopatía que pareciera ser en contexto de
una enfermedad sistémica como el lupus. Además, se debe contabilizar la proteinuria para ver si está en rangos
nefróticos o no, habitualmente el lupus se asocia a varios tipos de glomerulopatías y cuando son mixtas (hematuria y
proteinuria) los rangos de proteinuria no son nefróticos, son menos que nefróticos. Esta es una emergencia lúpica,
porque una paciente joven con falla renal que no tiene el diagnóstico, es urgente tratarla para frenar el progreso de
la falla renal.

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Entonces se debe realizar rápidamente el diagnóstico, tomar o no una biopsia dependerá del nefrólogo. Hay muchos
nefrólogos que solo con los exámenes solicitados y los anticuerpos hacen el diagnóstico, y comienzan el tratamiento
que puede consistir en bolos de Metilprednisolona o Ciclofosfamida, según el tipo de patología que tenga.

Esto es una urgencia y debe ser derivada como tal al nefrólogo o reumatólogo, porque si se cita a otro control es
probable que llegue con Crea de 4. Para derivar forma práctica se puede averiguar quién es el jefe de cirugía del
hospital y enviarle un mail, donde quizás se logre más. En ocasiones, la derivación dirigida es más efectiva, a veces
comienzan a llamar a los pacientes, pero sin priorizarlos por gravedad de la enfermedad, sino que por orden de
llegada. El GES se ha maleado porque a veces se derivan patologías haciéndolas pasar por otras para que los pacientes
sean atendidos de forma más temprana, por ejemplo, derivar a un paciente con cáncer de vejiga como cáncer de
próstata.

Esta paciente es una urgencia, sin embargo, si esta niña está bien y un colega no le toma el peso de lo que se está
enviando, se deriva como ‘’alta probabilidad de lupus requiere urgente estudio inmunológico e inicio de corticoides
EV’’, en el fondo, se exagera para que llame la atención.

CASO 3
José, 80 años. Tiene le diagnóstico de adenoma de próstata hace 1 año, toma tamsulosina con lo que ha sentido
bastante alivio de sus síntomas.

Es fumador de 40 paquete/año y hace aproximadamente 1 semana ha presentado orina hematúrica como ‘’lavado de
carne’’ durante toda la micción. No presenta molestias urinarias ni tampoco urgencia miccional. No ha presentado
fiebre ni CEG.

Comentario: hay una forma a través de la anamnesis que permite saber si la hematuria viene de la uretra, vejiga o
riñón, aunque es muy relativa (es difícil que el paciente se fije).

Se supone que, si la hematuria ocurre durante toda la micción, su origen viene de la próstata hacia arriba (vejiga, vías
urinarias); en cambio, si la hematuria ocurre durante el final de la micción, es más uretral o del meato.

Consultó a su urólogo tratante el día de ayer quien le solicitó exámenes generales, entre ellos el sedimento de orina
y urocultivo, le dijo que probablemente la próxima semana le realizará una cistoscopía. Aprovechando que usted está
en el hogar, le pide que revise sus exámenes ya que no le dieron hora previo al procedimiento.

Estudio Lab:

• Lab: hemograma con anemia microcítica, rec leuc en rango, VHS 40

• Función renal normal. ELP en rango.
• Sedimento de orina: GR > 100/ leucocitos mayores a 100/ bacterias +++
• Uro (+): Klebsiella BLEE

DESARROLLO DEL CASO

Entonces, se trata de un paciente de 80 años donde la posibilidad de un cáncer de próstata es mayor; además, cuenta
con el antecedente de un adenoma prostático por lo cual consume tamsulosina, es fumador y tiene hematuria.

El primer paso que se debe realizar es solicitar el sedimento de orina y urocultivo, si están negativos se estudia con
una imagen, pero es poco probable que se trate de litiasis. Lo más probable es que sea un problema de la próstata o
de la vejiga porque es fumador, tiene 80 años y tiene hematuria, entonces esas tres cosas tienen que hacer pensar en
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cáncer de vejiga independientemente de la próstata, porque el paciente puede tener un cáncer de próstata y un
cáncer de vejiga, o un adenoma de próstata y un cáncer de vejiga. Se debe recordar que la probabilidad de patología
prostática en personas > 80 años es muy alta, y el hecho de que tenga una patología de próstata no descarta que
tenga algo en la vejiga.

Entonces, si en las imágenes la próstata esta igual que hace un año, de todas formas, se buscará la causa de la
hematuria. Se puede solicitar un antígeno prostático o hacer derivación aun urólogo.

Si es un caso difícil y se cree que la hematuria podría ser provocada por el adenoma, pensar que el adenoma lo tiene
hace 3 años y antes no tenía hematuria. En el fondo, se debe pensar en las posibilidades y en el tipo de paciente con
el cual se trata; no es lo mismo si se compara con un paciente de 60 años, no fumador y con síntomas prostáticos que
han ido en aumento (antes podía orinar bien, ahora no), en ese caso la sospecha orienta más hacia alteraciones a nivel
prostático.

Este paciente debe ser tratado porque posee hematuria con Uro (+), a pesar de que pueda ser asintomática.

Doctora comenta el caso de un paciente que se iba a realizar una cistoscopía con un Uro (+) para cándida y tenia
puesta una cistostomía. En este caso, si se realiza una cistoscopia se debería hacer con orina estéril, pero la Cándida
no está en la orina, sino que vive en la cistostomía. Es muy frecuente, por lo que no hay que tratarlo.

Al paciente José del caso, que posee una Klebsiela BLEE (betalactamasa de espectro extendido) no se le debería dar
penicilina. Para asegurar el tratamiento se debería dar un carbapenémico o una amikacina porque hoy en día muchos
de los gérmenes BLEE son sensibles a amikacina. Lo ideal es esperar y si se está preocupado, se puede tratar de forma
empírica; si no, se espera el cultivo.

CASO 4
Hombre de 70 años fumador de 40 pqte/ año. Antecedentes de hipertensión en tratamiento con losartán 100 mg/d
VO y AAS 100 mg/d VO. Tuvo un AVE hace 5 años, sin secuelas. Antecedentes de cardiopatía coronaria y EAO. Consulta
por orina con tinte hemático hace aproximadamente 10 días.

DESARROLLO DEL CASO

Es un paciente con enfermedad ateromatosa porque tuvo un AVE, cardiopatía coronaria y enfermedad arterial
oclusiva, probablemente todas secundarias al tabaco.

Preguntas para realizarse para la resolución de este tipo de casos:

1. ¿Es hematuria?: preguntar por medicamentos, consumo de betarraga

2. ¿Es una ITU?: Tomar sedimento de orina con urocultivo y preguntar por síntomas urinarios bajos
3. ¿Es una urolitiasis?: Preguntar por los síntomas y solicitar imágenes
4. Preguntas específicas de causas de hematuria reales.

No estaría mal ver al paciente y solicitar una cistoscopía, el problema es que si la cistoscopía sale negativa no se tiene
con qué seguir; en cambio, si la atención se realiza de forma ordenada realizando las tres preguntas mencionadas, se
van a estar abarcando muchos diagnósticos. Seria mal visto hacer una cistoscopia y después hacer un urocultivo y que
salga positivo. Obviamente, si se cree que es muy probable que se trate de un cáncer de próstata o de vejiga se harán
esos exámenes con rapidez.

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En este paciente fumador de 70 años, ente el cáncer de vejiga y la ITU o urolitiasis, es más probable que el origen de
la hematuria sea por ITU o Urolitiasis. Obviamente este paciente induce a pensar en un cáncer porque es añoso y
fumador, pero igual es más probable que sea por una ITU o Urolitiasis. Aun así, se debe tener presente la posibilidad
de un cáncer de vejiga.

Muchas veces cuando los pacientes tienen neoplasia y son añosos, los sangrados son microscópicos y solo se detectan
en un examen de orina; de hecho, en ocasiones estos sangrados se ponen en evidencia recién después de un
tratamiento con AAS o tratamiento anticoagulante. Por ejemplo, pacientes con INR 4 y con hematuria porque están
anticoagulados, pero eso puede ser una alarma de que una paciente tenía un tumor en la vejiga que no estaba dando
ningún síntoma y con el tratamiento anticoagulante se puso a sangrar de forma macroscópica.

Entonces, hay que poner atención en esos casos y si el paciente deja de sangrar al llevar los INR a niveles terapéuticos,
igual se debe repetir un sedimento de orina al tiempo porque si sigue hematúrico puede que se trate de un tumor y
haya que estudiarlo.

¿Valdría la pena un Tacto Rectal en el examen físico? SIEMPRE se debe realizar. Tiene mucha sensibilidad para la
pesquisa del Cáncer de próstata hacer el tacto y, además, el antígeno prostático (ambas cosas juntas). Se debe realizar
de forma frecuente

En APS se podría solicitar un Antígeno prostático, Hemograma (para saber el impacto de la hematuria), Orina
completa, Función renal y una Eco vesico-prostática.

CASO 5
Hombre de 63 años. Antecedente de cólico renal derecho hace 2 años.

Consulta por hematuria macroscópica autolimitada y dolor lumbar derecho, sin otros síntomas asociados.

Usted le realiza una Rx de abdomen simple que resulta (-) y una orina completa que muestra hematuria, sin piuria y
sin bacterias.

Comentario: Uno de los algoritmos planteaba que en un paciente con una Rx (-), un sedimento de orina normal y un
un dolor que no es típico se podría descartar en un alto porcentaje el cólico renal. Esto porque los cólicos son
producidos por oxalato de calcio y hay un porcentaje alto (cercano al 80%) de cólicos renales que en la crisis producen
hematuria. Entonces, con ambas cosas negativas en el contexto de un dolor abdominal agudo, se podría descartar
con harta seguridad que sea un cólico renal, pero no con un 100%.

En provincias donde no se tengan tantos implementos y solo se cuente con un Rx y un laboratorio que procesa orina,
hemograma y perfil bioquímico, entonces se puede funcionar un poco con eso.

¿Qué haría a continuación?

1. Le dice que no se preocupe, que es un dolor muscular y le indica AINES

2. Le solicita un urocultivo porque puede tener una pielonefritis
3. Le dice que puede tener un nuevo cólico renal y le solicita un pieloTAC de urgencia para evaluar el tamaño
y la localización del cálculo
4. Le solicita un uroTAC con contraste porque puede tener un tumor de las vías urinarias

El paciente regresa con un pieloTAC donde se observa una litiasis renal en el uréter distal de aprox 5 mm. No se
observan signos de HUN.
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Comentario: Esto porque el paciente tiene el cólico renal y pueden pasar varios días hasta que elimine el cálculo. Las
crisis de dolor no son constantes a menos que tenga una obstrucción (dolor por unos días, el cálculo avanza y se le
pasa el dolor, y así sucesivamente)

Se le indica analgesia, tamsulosina y reposo en domicilio con control en 24 hrs para evaluar si logró eliminar el cálculo
(como es de 5mm es muy probable que lo elimine)

Al control citado refiere que ya no tiene dolor y que al orinar en la madrugada logra observar la salida de un cálculo
pequeño después de orinar.

Le indica control en 6 semanas con nueva OC para evaluar si persiste hematuria, el paciente regresa a las 6 semanas
con el siguiente examen

Laboratorio:

• OC: nitritos (-) / proteínas (-)/ BT (-)/ GB 5 x cpo/ GR 35 x cpo/ cilindros (-)
• Hematocrito 35% / Hb 12/ Rec leuc 7000
• BUN 15/ Crea 1

DESARROLLO DEL CASO

La conducta correcta siempre es repetir la orina 6 semanas después porque tenía hematuria. En este caso, el paciente
persiste con hematuria y solo con diagnóstico de urolitiasis.

Posibilidades: Hipernefroma, cáncer del riñón, cáncer de próstata, cáncer de vejiga, glomerulopatía.

Usualmente los nefrólogos envían al paciente al urólogo para terminar de descartar todas las patologías de las vías
urinarias y, una vez descartadas dichas patologías, los nefrólogos pueden ahondar en el estudio de ese paciente.
Puede ser todo, se descarta de lo más frecuente a lo menos frecuente. Lo importante es que al paciente no se le debe
dejar ir porque continúa con hematuria de pocos síntomas y, además, con antecedentes de urolitiasis.

Con este caso se quiere demostrar que, aunque un paciente tenga una patología frecuente de hematuria, no significa
necesariamente que la hematuria sea atribuible a eso, por eso hay que seguir buscando.

PREGUNTAS
Respecto al cáncer testicular. Qué respuesta es INCORRECTA:

a. Es uno de los tumores más frecuentes en hombres jóvenes

b. La criptorquidia es uno de los factores de riesgo más frecuente
c. La forma de presentación más frecuente es el dolor testicular
d. Hasta 20% de los pacientes puede presentarse con metástasis
e. En el estudio inicial se recomienda realizar eco abdominal y marcadores tumorales. Es incorrecta, se realiza
una eco testicular y una vez hecho el diagnóstico de cáncer testicular se pide un scanner para etapificarlo
enseguida.

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Respecto al estudio inicial de la hematuria señale las respuestas CORRECTAS

I. Las causas de hematuria más fctes son ITU y urolitiasis

II. Si el paciente tiene un Urocultivo 8+) asociado a síntomas, se sugiere tratar la ITU, repetir el examen de
orina en 6 semanas
III. Si la hematuria se asocia a dolor lumbar y/o flanco agudo se sugiere realizar un pieloTAC
IV. Si hay hematuria macroscópica asintomática hasta un 20% de los pacientes se podría asociar a un cáncer
de vejiga
V. La hematuria en presencia de ITU y/o cólico renal nunca se asocia a otras causas
a. I, II, IV
b. Todas las anteriores
c. I, III, IV, V
d. I, II, III, IV
e. I, III, V

Un paciente de 75 años fumador de 1 cajetilla a l día acude a control de APS por hematuria macroscópica de 1
semana de evolución. Refiere que esto le habría ocurrido hace 1 mes pero le duró solo 24 hrs por lo cual no consultó.
No tiene otros síntomas salvo la hematuria que ocurre al final de la micción.

Comentario: las hematurias no son constantes, sobre todo cuando se trata de neoplasias.

Trae un examen de orina: leuc 2x cpo/ bacterias 0/ proteínas (-)/ nitritos (-)/ Hematíes >100 x cpo

¿Cuál sería la acción a continuación más correcta respecto a la búsqueda de la causa de hematuria del paciente?

a. Realizar pieloTAC
b. Realizar Urocultivo
c. Sugerirle que acuda al urólogo para estudio con cistoscopía
d. Solicitar una eco vesical
e. Control con sedimento de orina en 6 semanas.

Paciente mujer joven, no fumadora. Acude a APS con un examen de orina alterado. Se encuentra sin síntomas
urinarios, el examen no fue realizado cerca de su periodo menstrual y refiere que el examen se lo realizo como
parte de una evaluación inicial por HIPERTENSIÓN de reciente comienzo. No refiere hematuria macroscópica.

Orina completa: nitritos (-), proteínas ++, leucocitos 2 x cpo, GR>50 xcpo, GR dismórficos, cilindros hemáticos.

¿Cuál sería la acción a continuación más correcta respecto a la búsqueda de la causa de la hematuria del paciente?

a. Realizar pieloTAC
b. Realizar Urocultivo
c. Sugerirle que acuda al urólogo para estudio con cistoscopia
d. Preguntar acerca de síntomas asociados a enfermedades inmunológicas (LES, AR, Vasculitis) ampliar estudio
con hemograma, PBQ y creatinina. Luego derivar al nefrólogo por sospecha de glomerulonefritis
e. Control con sedimento de orina en 6 semanas

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