Nefrolitiasis.

Definición:
Se llama cálculos renales o nefrolitiasis a una condición médica común en
la que se acumulan trozos de material sólido entre el tubo entre el riñón y la
vejiga.
La enfermedad de cálculos renales (nefrolitiasis) es un problema común en
la práctica de atención primaria.
EPIDEMIOLOGÍA
Prevalencia e incidencia: los cálculos renales son un problema común. Un
estudio basado en la Encuesta Nacional de Examen de Salud y Nutrición
(NHANES) estimó que el 19 % de los hombres y el 9 % de las mujeres
serán diagnosticados con cálculos renales a la edad de 70 años.
En un informe descrito por la NHANES la incidencia de nefrolitiasis ha ido
en aumento, desde 3.8 en el periodo de 1976 a 1980 y llegando a un 8.8 en
el periodo de 2007 al 2010 en los Estados Unidos.
Los factores que pueden estar contribuyendo a este aumento en la
prevalencia de cálculos incluyen el aumento de la obesidad, el aumento de
las temperaturas y las mejoras y una mayor utilización de las técnicas de
diagnóstico por imágenes:
Sexo : aunque la prevalencia de antecedentes de nefrolitiasis es similar
entre hombres y mujeres menores de 40 años, la prevalencia general de la
enfermedad de cálculos es aproximadamente el doble en hombres que en
mujeres. Las tasas de incidencia también son similares en hombres y
mujeres menores de 40 años, pero por encima de los 40 años las tasas son
más altas en hombres que en mujeres.
● Raza/origen étnico : la enfermedad de cálculos es más común en
pacientes blancos que no son hispanos, seguida de pacientes blancos que
son hispanos, y es menos común en pacientes negros y pacientes asiáticos.
Geografía : en los Estados Unidos, hay un gradiente de norte a sur y de
oeste a este, con una mayor prevalencia de la enfermedad de cálculos en el
sureste de los Estados Unidos. La razón de la mayor prevalencia no está
clara.
Composición de los cálculos : la frecuencia de las diferentes
composiciones de los cálculos en adultos es la siguiente:
• Oxalato de calcio – 70 a 80 %
• Fosfato de calcio: 15 % (la apatita es el tipo más común de
cristal de fosfato de calcio; la brushita es mucho menos común)
• Ácido úrico – 8 %
• Cistina - 1 a 2 %
• Estruvita – 1 %
• Varios - <1%
ETIOLOGÍA
El ochenta por ciento de los pacientes con nefrolitiasis forman cálculos de
calcio, la mayoría de los cuales están compuestos principalmente de
oxalato de calcio o, con menor frecuencia, de fosfato de calcio.
Los otros tipos principales incluyen ácido úrico, estruvita (fosfato amónico
magnésico) y cálculos de cistina. El mismo paciente puede tener un cálculo
que contenga más de un tipo de cristal (p. ej., oxalato de calcio y ácido
úrico).
Hipercalciuria idiopática, mecanismos:
• Aumento de la absorción intestinal ("hipercalciuria de absorción")
• Aumento de la resorción ósea ("hipercalciuria de reabsorción")
• Aumento de las pérdidas renales ("hipercalciuria renal") en las que
existe un defecto en la reabsorción de calcio tubular renal.
Existen diferentes teorías con respecto a la formación de cálculos de
calcio, y los diferentes tipos de cálculos pueden tener diferentes eventos
de iniciación. La formación de cálculos ocurre cuando el material
normalmente soluble (p. ej., calcio, oxalato) sobresatura la orina y
comienza el proceso de formación de cristales (p. ej., cristal de oxalato
de calcio). Para algunos cálculos de calcio, particularmente el oxalato de
calcio, parece que ocurre un evento iniciador importante en el intersticio
de la médula renal. Los cristales de fosfato de calcio pueden formarse en
el intersticio y eventualmente erosionarse a través del epitelio papilar
renal, formando la clásica placa de Randal. Los cristales de oxalato de
calcio o fosfato de calcio pueden depositarse entonces sobre este nido,
permaneciendo adheridos a la papila. Los cálculos de fosfato de calcio
también pueden formarse inicialmente en los conductos de Bellini
dilatados y luego crecer hacia el espacio urinario.

FACTORES DE RIESGO MODIFICABLES

Factores urinarios : ciertas anomalías bioquímicas de la composición de la
orina se han asociado con la formación de cálculos renales.
Los cálculos de fosfato de calcio y oxalato de calcio comparten algunos
factores de riesgo, como un bajo volumen de orina, un alto nivel de
calcio en la orina y un bajo nivel de citrato en la orina.
Sin embargo, también existen distintos factores de riesgo para cada tipo
de piedra.
Por ejemplo, un nivel más alto de oxalato en la orina es un factor de
riesgo para los cálculos de oxalato de calcio, mientras que un pH más
alto en la orina es un factor de riesgo para los cálculos de fosfato de
calcio. El bajo volumen de orina y el pH de la orina más bajo son factores
de riesgo para los cálculos de ácido úrico.
Ingesta de líquidos : una menor ingesta de líquidos conducirá a una
menor producción de orina, lo que promoverá la formación de cálculos al
aumentar la concentración de sustancias litogénicas como el calcio y el
oxalato.
Medicamentos : varios medicamentos se han asociado con un mayor
riesgo de formación de cálculos renales. Algunos fármacos (p. ej.,
topiramato , acetazolamida , glucocorticoides a largo plazo) pueden
promover la formación de cálculos renales al inducir anomalías
metabólicas que alteran la composición de la orina, mientras que otros (p.
ej., indinavir , triamtereno ) pueden cristalizar en la orina y convertirse en
el componente principal de la orina . cálculos renales.
FACTORES DE RIESGO NO MODIFICABLES:
Antecedentes familiares: un riesgo relativo de 2,6 de tener un cálculo en
comparación con las personas sin antecedentes.
Genético: Los genes específicos que podrían estar involucrados incluyen el
receptor sensible al calcio, las proteínas de unión estrecha, los canales de
calcio en el intestino y el riñón, el receptor de vitamina D, la vitamina D
24-hidroxilasa, los transportadores de fosfato y los intercambiadores de
oxalato.
Condiciones médicas: como hiperparatiroidismo primario, HTA, GOTA,
DM, entre otros. (IVU).
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
Cálculos asintomáticos : en ocasiones, los pacientes pueden ser
diagnosticados con nefrolitiasis asintomática cuando se realiza un examen
de imágenes del abdomen para otros fines o cuando se realizan imágenes
de vigilancia en aquellos con antecedentes de cálculos.
Piedras sintomáticas
Dolor : los síntomas pueden desarrollarse cuando los cálculos pasan
inicialmente de la pelvis renal al uréter. El dolor es el síntoma más común
y varía desde un dolor leve y apenas perceptible hasta un malestar tan
intenso que requiere analgésicos parenterales. El dolor típicamente
aumenta y disminuye en severidad y se desarrolla en oleadas o
paroxismos. Los paroxismos de dolor intenso suelen durar de 20 a 60
minutos.
Hematuria : la hematuria macroscópica o microscópica ocurre en la
mayoría de los pacientes que presentan nefrolitiasis sintomática (pero
también suele estar presente en pacientes asintomáticos).
EVALUACIÓN DE SOSPECHA DE Nefrolitiasis
El diagnóstico de nefrolitiasis debe sospecharse en cualquier paciente que
presente cólico renal o dolor en el flanco, con o sin hematuria, en
particular si el paciente tiene antecedentes de enfermedad litiásica.
La tomografía computarizada del abdomen y la pelvis sin contraste
realizada con tecnología de escaneo de baja dosis de radiación es el
examen preferido para la mayoría de los adultos, ya que detecta de
manera confiable la hidronefrosis y demuestra la mayor precisión
diagnóstica para la nefrolitiasis.
Si es positivo, la TC también describe con
precisión el tamaño y la ubicación de los cálculos para la
planificación del tratamiento. También proporciona información
precisa sobre el tamaño y la cantidad de otros cálculos en los
riñones. Las razones para no realizar una TC de baja dosis, incluso si
está disponible, son las siguientes:
• Si la paciente está embarazada, la ecografía es la modalidad
preferida.
• Si el paciente tiene un índice de masa corporal (IMC) >30 kg/m o
pesa más de 130 kg (hombres) o 115 kg (mujeres), entonces se
realiza una TC de dosis estándar.
• Si no se dispone de TC con dosis bajas de radiación, la ecografía de
los riñones y la vejiga, a veces en combinación con la radiografía
abdominopélvica, es la alternativa de segunda línea. En pacientes
que se han sometido o es probable que se sometan a múltiples
exámenes de TC para detectar nefrolitiasis, y en pacientes
embarazadas, se prefiere la ecografía, ya que minimiza la dosis de
radiación acumulada a lo largo del tiempo.
La TAC helicoidal por lo general revela cálculos en el uréter o con
evidencia reciente de su paso (p. ej., reforzamiento perinefrítico o
hidronefrosis), mientras que en las radiografías simples de abdomen (que
incluyen riñón, uréter y vejiga) pueden pasarse por alto los cálculos en
el riñón o en el uréter, incluso si son radioopacos y no se proporcionó
información sobre la obstrucción.
La ecografía abdominal ofrece la ventaja de evitar la radiación y
proporciona datos sobre la hidronefrosis, pero no suele ser tan sensible
como la CT, y es posible obtener imágenes sólo del riñón y tal vez del
segmento proximal del uréter; la mayor parte de los cálculos ureterales no
son detectables por ecografía.
La radiografía abdominal detecta del 29 al 59 por ciento de los cálculos
observados en la TC sin contraste. La sensibilidad depende de una serie de
factores que incluyen la composición, la ubicación y el tamaño de los
cálculos, así como la constitución corporal del paciente y el contenido
intestinal. Se observan grandes cálculos radiopacos como los de calcio,
estruvita y cistina. Los cálculos que son radiotransparentes y que a
menudo se pasan por alto en la radiografía simple de abdomen incluyen
cálculos de ácido úrico y cálculos pequeños.
Pielografía intravenosa : IVP, también llamada urografía intravenosa
(IVU), implica imágenes radiográficas de los riñones, los uréteres y la
vejiga antes y después de la administración de contraste yodado
intravenoso. El examen detecta de manera confiable la hidronefrosis, pero
es menos sensible y específico que la TC para la detección de cálculos. Se
recomienda la TC o la ecografía sin contraste, cuando estén disponibles,
en lugar de la IVP para el diagnóstico de nefrolitiasis. La IVP se utiliza en
algunos centros para el seguimiento de cálculos ureterales o la evaluación
de la anatomía ureteral después de la extracción de cálculos.
Imágenes por resonancia magnética : la resonancia magnética del
abdomen y la pelvis, también llamada urografía por resonancia magnética
(MRU), rara vez se usa para la nefrolitiasis. Los cálculos se ven mal en la
resonancia magnética, ya que solo se pueden detectar como vacíos de
señal en la orina. Debido a que el examen no involucra radiación
ionizante, la MRI se usa para localizar la obstrucción en pacientes
embarazadas con hidronefrosis observada en ultrasonido.

Laboratorios:
También se miden las concentraciones de PTH (hormona paratiroidea) si
hay aumento de las concentraciones de calcio en orina o suero. A
menudo se miden los niveles de 25-hidroxivitamina D junto con la PTH
para percibir una posible elevación secundaria de los valores de PTH en
casos de insuficiencia de vitamina D.
El examen de orina, incluyendo el análisis del sedimento, puede
proporcionar información útil. En individuos con cálculos renales
residuales asintomáticos, a menudo hay leucocitos y eritrocitos en orina.
Si existe la posibilidad de infección, se realiza urocultivo. El examen del
sedimento puede revelar cristales que ayudan a identificar el tipo de
cálculos.
Existe una variabilidad sustancial de un día al otro en la excreción de 24 h
de muchos factores relevantes; por tanto, es importante obtener los
resultados de dos recolecciones antes de someter al paciente a cambios
en el estilo de vida a largo plazo o a la administración de fármacos.
La interpretación de los resultados de la recolección de orina de 24 h debe
considerar que ésta se realiza en días de la semana, cuando el paciente
permanece en su domicilio; los hábitos del individuo pueden diferir de
manera notable (ya sea beneficiosa o nociva) en el trabajo o fuera del
hogar.
No se recomiendan pruebas especializadas como la administración de
cargas de calcio o la restricción de éste, ya que no influyen en las
indicaciones clínicas. El análisis de la composición de los cálculos es
esencial si se cuenta con un fragmento de ellos; debe alentarse a los
pacientes a recuperar los cálculos eliminados.
Manejo:
Analgesia
En los pacientes con un episodio agudo de litiasis, la medida terapéutica
más urgente suele ser la analgesia:

Se iniciará el tratamiento con diclofenaco 75 mg por vía intramuscular

(i.m.) o ibuprofeno 600 mg por vía oral (nivel de evidencia 1b, grado de
recomendación A)9. Se puede asociar metamizol magnésico 1 o 2 g, en
infusión lenta intravenosa (i.v.) (durante 20').
— En caso de no haber hecho efecto la analgesia en una hora, y con clínica
típica, repetir la analgesia anterior o ketoralaco 30 mg i.v./i.m.

— Como alternativa a los antiinflamatorios no esteroideos (AINE) se

puede utilizar morfina 10 mg en infusión por vía intravenosa (nivel de
evidencia 4, grado de recomendación C). Se recomienda usar los opiáceos
con precaución (especialmente la petidina) por la mayor probabilidad de
efectos adversos como vómitos y mayor uso de fármacos de rescate.
Analgesia
Los cólicos renales pueden aliviarse con opiáceos como la morfina o (para
una acción rápida) el fentanilo. El ketorolac en dosis de 30 mg IV es
rápidamente eficaz y no tiene efectos sedantes. En general, los vómitos
desaparecen a medida que disminuye el dolor, pero si son persistentes
pueden tratarse con un antiemético (p. ej., el ondansetrón, 10 mg IV).

Tratamiento médico de expulsión

Aunque tradicionalmente se ha recomendado aumentar la administración
de líquidos (ya sea orales o por vía IV), no se ha comprobado que la
administración aumentada de líquidos acelere el pasaje del cálculo. Los
pacientes con cálculos < 1 cm de diámetro que no presentan infección ni
obstrucción, cuyo dolor puede controlarse con analgésicos y que pueden
tolerar los líquidos, pueden tratarse en su hogar con analgésicos y
bloqueantes de los receptores alfa-adrenérgicos (p. ej., tamsulosina, 0,4
mg por vía oral 1 vez al día) para facilitar su eliminación. Los cálculos que
no fueron eliminados en 6 a 8 semanas suelen requerir algún método de
extracción. En pacientes con infección y obstrucción, el tratamiento inicial
es el alivio de la obstrucción con un tutor ureteral y el tratamiento de la
infección, seguidos de la eliminación de los cálculos tan pronto como sea
posible.

Extracción del cálculo

La técnica usada para la extracción depende de la ubicación y el tamaño
del cálculo. Las técnicas incluyen la litotricia con ondas de choque y, para
garantizar la eliminación completa o para cálculos más grandes, las
técnicas endoscópicas. Estas últimas pueden involucrar el uso de
ureteroscopios (endoscopios) rígidos o flexibles, y pueden realizarse bajo
visión directa (extracción con cesta), con la fragmentación mediante algún
dispositivo de litotricia (p. ej., neumática, ultrasónica, con láser) o ambos.

Para los cálculos sintomáticos < 1 cm de diámetro en el sistema colector

renal o en el uréter proximal, la litotricia por onda de choque es una
primera opción razonable.

Para cálculos de mayor tamaño, o si la litotricia con ondas de choque no

tiene éxito, suele utilizarse la ureteroscopia (en forma retrógrada) con
litotricia con láser de holmio. A veces, la extracción puede lograrse con un
endoscopio introducido por vía anterógrada a través del riñón. Para los
cálculos renales > 2 cm, el tratamiento de elección es la nefrolitotomía
percutánea, con inserción de un nefroscopio directamente en el riñón.

Para los cálculos de la porción media del uréter, la ureteroscopia con

litotricia con láser de holmio suele ser el tratamiento de elección. La
litotricia con ondas de choque es una alternativa.

Para los cálculos ubicados en el uréter distal, las técnicas endoscópicas

(ureteroscopia), como la extracción directa y el uso de litotricia
intracorpórea (p. ej., láser de holmio, neumática), son considerados los
tratamientos de elección por muchos especialistas. También puede
utilizarse la litotricia con ondas de choque.

Disolución de los cálculos

Los cálculos de ácido úrico en el tracto urinario superior o inferior en
ocasiones pueden disolverse mediante la alcalinización prolongada de la
orina con citrato de potasio, 20 mEq (20 mmol/L) orales 2 o 3 veces al día,
pero la disolución química de los cálculos de calcio no es posible, y la de
los cálculos de cistina es difícil.