Trabajo de Investigacin Titulo PANCREATITIS AGUDA EN HOSPITAL DE IQUIQUE.

PERIODO 2007-2009 Problematizacin La pancreatitis aguda representa un desafo importante para las distintas especialidades involucradas en su manejo. Existe una variedad importante de causas, de las cuales en nuestro pas sigue teniendo alta importancia la biliar, y especialmente hay grandes diferencias en la gravedad y complicaciones de la pancreatitis. Pese a los avances en ciruga y cuidados intensivos, en las tcnicas de diagnstico por imgenes y en procedimientos radiolgicos intervencionistas, la pancreatitis aguda contina presentando en su forma grave necrotizante una tasa de mortalidad de 30 a 40%. Por ende el estudio sistemtico de los distintos cursos de la pancreatitis aguda sea ste leve o grave, pueden dar a conocer que evolucionan de forma muy distinta una de la otra, pasando por estados graves de salud e incluso la muerte. Segn esto se puede ver las distintas formas de tratar la enfermedad segn sea el cuadro en que evolucione y as tratar de evitar mayores riesgos para el paciente. Para desarrollar este tema, creemos que es importante la utilizacin de una terminologa comn, y la mas recomendad es la clasificacin de Atlanta 1992, que es la utilizada en chile, por la Sociedad Chilena de Infectologa, en la que se desestima el uso de trminos como flegmn o pancreatitis hemorrgica. Se recomienda el uso de las siguientes definiciones: - Pancreatitis aguda leve: proceso inflamatorio pancretico agudo en que el hallazgo patolgico fundamental es el edema intersticial de la glndula y existe mnima repercusin sistmica. - Pancreatitis aguda grave: es la que se asocia a fallas orgnicas sistmicas y/o complicaciones locales como necrosis, pseudoquiste o abceso. Generalmente es consecuencia de la existencia de necrosis pancretica aunque ocasionalmente pancreatitis edematosas pueden presentar evidencias de gravedad. - Necrosis: zonas localizadas o difusas de tejido pancretico no viable que, generalmente, se asocian a necrosis grasa peripancretica. A la tomografa se aprecian como zonas con densidad menor que la del tejido normal pero mayor que la densidad lquida y que no incrementan su densidad con el medio de contraste - Colecciones lquidas agudas: colecciones de densidad lquida que carecen de pared y se presentan precozmente en el pncreas o cerca de l. - Pseudoquiste: formacin de densidad lquida caracterizada por la existencia de una pared de tejido fibroso o granulatorio que aparece no antes de las 4 semanas desde el inicio de la pancreatitis. - Absceso pancretico: coleccin circunscrita de pus, en el pncreas o su vecindad, que aparece como consecuencia de una pancreatitis aguda y contiene escaso tejido necrtico en su interior. Dentro e las pancreatitis encontramos que la que representan mayor incidencia son las pancreatitis de curso leve, que representan el 80% de los casos, y el 20% restante corresponde a las graves, pero el 95% de las muertes por pancreatitis, proviene de este subgrupo. La incidencia de pancreatitis aguda en chile es desconocida, y a pesar de que se han implementado herramientas para determinar cual es la incidencia de esta, en personas que presenta dolor abdominal agudo, no se ha podido determinar.

Desde noviembre del 2007, hasta la fecha, en el hospital de Iquique, hemos podido observar un elevado ndice de ingresos hospitalarios en los servicios de Ciruga, y Unidad de Tratamiento Intensivo (UTI), de pacientes que presentan casos de Pancreatitis Aguda, hecho que ha salido de lo comn y ha llamado la atencin de los profesionales de la salud en este sector. Hiptesis Los pacientes con pancreatitis aguda de curso leve tienen un perfil Bio-medico distinto a los pacientes con pancreatitis aguda grave. Objetivos Objetivo general: Objetivos especficos: Identificar a los pacientes con pancreatitis ingresados durante el periodo 2007-2009. Clasificar la pancreatitis como Pancreatitis Aguda Leve (PAL) y Pancreatitis Aguda Grave (PAG) Clasificar a los pacientes segn variables como: sexo, edad, estado nutricional (peso, talla, cintura), comorbilidades. Evaluar exmenes (radiolgicos y medio interno) de ingreso y de la evolucin. Evaluar y comparar la evolucin clnica del paciente. Elaborar ficha PANCREAS IQQ. Analizar descriptiva y comparativamente los hallazgos encontrados segn grupo de pacientes por grupo PAL y PAG. Evaluar y caracterizar a los pacientes ingresados al hospital de Iquique con pancreatitis aguda diagnosticada.

Marco Terico La Pancreatitis Aguda (P.A.) es una enfermedad del pncreas que compromete diversos grados de inflamacin aguda hasta la necrosis glandular y periglandular de magnitud variable, que se asocia a diferentes etiologas. Su curso clnico comprende cuadros de evolucin benigna de tratamiento esencialmente mdico, hasta enfermedades muy graves con complicaciones importantes, algunas de las cuales son de manejo quirrgico. Desde el punto de vista anatomopatolgico y macroscpico existen 2 formas de P.A.: una forma edematosa de curso clnico en general favorable y otra forma necrohemorrgica que suele cursar con complicaciones y de evolucin en general ms grave. Epidemiologa En nuestro medio el 75% de las P.A. estn asociadas a la presencia de litiasis biliar y entre un 15 y un 20% se asocian a la ingesta exagerada de alcohol. La P.A. post-quirrgica (posterior a alguna ciruga biliopancretica, gstrica o post papilotoma endoscpica), ha disminuido su incidencia a menos del 5%. La hiperlipidemia pre existente, o alteraciones en el metabolismo de los lpidos, en la medida que se investiga, ha aumentado su presencia como asociacin etiolgica, superando a las post- quirrgicas (5-10%). En las formas graves de esta enfermedad, estas asociaciones etiolgicas tienden a cambiar sus proporciones. En una experiencia de nuestro servicio con 63 P.A. graves hasta 1988, las asociaciones etiolgicas fueron por orden de frecuencia: Litiasis biliar (38,1%); transgresin alcohlica-alimentaria (33,3%); post- quirrgicas (14,3%); hiperlipidemias preexistente (4,8%) y otras miscelneas (9,5%). Entre estas ltimas deben recordarse la P.A. urleana, ms frecuente en los nios, causada por el virus de la parotiditis (y en asociacin a ella), la P.A. post traumtica, tambin ms frecuente en los nios, y la P.A. asociada al hiperparatiroidismo, (Tabla 1). Tabla 1 Causas de Pancreatitis Aguda por frecuencia Causas frecuentes Litiasis biliar Transgresin OHalimentaria Idiopticas: o Microlitiasis vesicular o Alteracin metabolismo lipdico o Otras Causas ocasionales Hiperlipidemias Post-quirrgicas CPRE Trauma abdominal Drogas: o Vasculitis o Azatioprina o Tiazidas o Ac valproico, sulfas, etc. Hipercalcemia Ulcera pptica Causas infrecuentes Cncer pancretico Cncer periampular Fibrosis qustica Parotiditis

Patogenia El pncreas normalmente secreta una gran cantidad de enzimas, entre ellas la tripsina, la quemotripsina, las amilasas, lipasas, elastasas, carboxipeptidasa A y B, etc. La gran mayora de ellas son enzimas lticas que normalmente se secretan en forma de precursores inactivos, los cuales junto con inhibidores enzimticos presentes en el jugo pancretico, protegen al pncreas de su autodigestin. Los eventos iniciales patognicos de la Pancreatitis Aguda no estn del todo aclarados. Existen evidencias de que la presencia de uno o ms de los siguientes factores, aumento de la presin intraductal en el sistema excretor pancretico (litiasis biliar), reflujo de bilis al Wirsung, hipertrigliceridemia aguda o preexistente, dao isqumico, disrupcin de algn conducto excretor (trauma), etc., desencadena una cascada inflamatoria que se asocia a la activacin enzimtica intraglandular, con las consecuencias de dao microvascular, trombosis, necrosis tisular, saponificacin del tejido graso, liberacin de radicales libres y eventualmente gatillamiento de una respuesta inflamatoria sistmica.

PATOGENIA EN LAS PRINCIPALES ASOCIACIONES ETIOLGICAS: 1. P.A. y litiasis biliar Se ha demostrado la expulsin de clculos biliares en las deposiciones de enfermos con P.A. ms coledocolitiasis, en las primeras 48 horas de reinstalado el trnsito intestinal en hasta un 90% de los pacientes, en cambio en aquellos enfermos portadores slo de colelitiasis este fenmeno se demostr slo en un 8-10% de las casos. En aquellos enfermos que presentan P.A. recurrente, la ciruga slo de la colelitiasis y/o la papilotoma endoscpica, reducen significativamente la incidencia de nuevos episodios de P.A. Es ms frecuente la P.A. en pacientes con clculos vesiculares pequeos, coledocolitiasis, conducto cstico ancho, conducto biliopancretico distal comn. La P.A. se inicia por la obstruccin del conducto pancretico por un clculo en la ampolla de Vater, aunque sea una obstruccin transitoria, con aumento de la presin intraductal, reflujo biliar a los conductos pancreticos y eventual contaminacin bacteriana por este mecanismo. 2. P.A. y Alcohol: La ingesta alcohlica excesiva de tipo inveterada es un factor asociado a crisis de P.A. a repeticin, que si bien el primer episodio puede ser de gravedad, las crisis posteriores son clnicamente menos importantes y que llevan al cuadro de la pancreatitis crnica recurrente. Existe otro grupo de pacientes que posterior a una ingesta masiva alcohlica-alimentaria (que se asocia a una hipertrigliceridemia aguda), se presentan con una P.A. de evolucin muy grave, sin necesidad de recurrir posteriormente. La teoras para explicar la P.A. por alcohol son diversas. Se ha postulado: (1) Un aumento de la secrecin gstrica que conduce a un aumento exagerado de la secrecin pancretica; (2) Inflamacin duodenal y periampular con obstruccin de los conductos bilio- pancreticos; (3) La hiperlipidemia aguda inducida por el alcohol. En la mayora de los casos la P.A. se produce 24 a 48 horas despus de la ingesta, siendo poco frecuente el encontrar niveles altos de alcoholemia simultneamente al evento clnico de la P.A. 3. P.A. y trauma pancretico (P.A. post-quirrgica): Hay que destacar que en diversas cirugas abdominales pueden acompaarse de una discreta hiperamilasemia sin otra evidencia de P.A. La P.A. post quirrgica ocurre por compromiso directo del pncreas o de su irrigacin, en cirugas extrabiliares o pancreticas y en trauma, y/o por compromiso obstructivo del sistema excretor pancretico, en cirugas biliares o postcolangiopancreatografa retrgrada endoscpica (1-3% de las papilotomas por CPRE). 4. P.A. e hipertrigliceridemia: Con las altas prevalencias de litiasis biliar y consumo alcohlico de nuestro pas, se debera tener una mayor incidencia de P.A. Existe una poblacin susceptible a las P.A. Estudios realizados en nuestra Universidad y de otros autores han demostrado que los pacientes que han tenido una P.A. presentan una curva de intolerancia a la sobrecarga lipdica aunque tengan valores basales normales. Los pacientes portadores de hiperlipidemias y que presentan con mayor frecuencia esta enfermedad, son slo un extremo de esta poblacin susceptible a presentar una P.A. MANIFESTACIONES CLNICAS: A) Sntomas: El sntoma capital es el dolor abdominal presente en ms del 90% de los enfermos. Habitualmente es de inicio rpido, intenso, constante, ubicado en el hemiabdomen superior,

clsicamente irradiado "en faja", de difcil control. Irradiacin al dorso presentan el 50% de los pacientes. Otro sntoma importante, y presente en el 70-90 % de los pacientes es el vmito y estado nauseoso. La distensin abdominal, el leo paraltico, la ictericia y el colapso cardiocirculatorio pueden estar tambin presentes, en especial en aquellos casos ms graves. B) Examen Fsico: Suele encontrarse taquicardia, taquipnea, a veces una respiracin superficial, en ocasiones agitacin psicomotora, puede haber fiebre e ictericia. En el examen pulmonar puede pesquizarse un derrame pleural izquierdo, y una hipoventilacin en las bases pulmonares. El examen abdominal puede encontrar una distensin abdominal, dolor abdominal, aunque frecuentemente blando, si bien en ocasiones se puede palpar un ocupamiento epigstrico, o signos peritoneales. Pueden destacarse el signo de Mayo-Robson (dolor a la palpacin del ngulo costo lumbar posterior izquierdo) y el signo de Cullen (equmosis periumbilical) LABORATORIO: A) Amilasa Srica: Est elevada en el 85% de los casos. Puede ser normal porque su elevacin es fugaz y el examen se toma tarde, si existen niveles de triglicridos muy elevados o si se trata de una P.A. crnica recurrente con insuficiencia pancretica. No es especfica. Puede estar elevada en otros cuadros intraabdominales: colecistitis aguda, coledocolitiasis, lcera perforada, accidente vascular mesentrico, etc.). B) Amilasa Urinaria: Su elevacin es ms persistente que la amilasa srica (7-10 das). Se suele pedir mediciones en orina de 24 hrs. Es ms sensible que la amilasa srica. C) Amilasa En Lquido Peritoneal O Pleural: Su especificidad es similar a la amilasa srica. D) Lipasa Srica: Es de gran utilidad porque es ms especfica y su elevacin es ms prolongada que aqulla de la amilasa srica. E) Calcio Srico: Un elemento indirecto es la presencia de hipocalcemia. F) Exmenes Generales: Para evaluar compromiso sistmico de la enfermedad y determinar su pronstico: Hemograma, glicemia, pruebas de funcin renal, pruebas hepticas, gases arteriales, etc.

ESTUDIO DE IMGENES: A) Radiologa Convencional: La Rx simple de abdmen es til realizarla en el momento del ingreso para orientar en el diagnstico diferencial de otros cuadros agudos abdominales. Puede mostrar el signo del "asa centinela" en el hipocondrio izquierdo y signos de leo. La Rx trax puede mostrar atelectasias basales, elevacin del diafragma y un derrame pleural izquierdo. B) Ecografa Abdominal: La visualizacin de la glndula pancretica no es fcil. Las formas edematosas suelen verse mejor. Su utilidad radica en la evaluacin y diagnstico de la patologa biliar asociada y en el seguimiento de algunas de sus complicaciones (pseudoquiste, colecciones, etc.). Un examen negativo no excluye el diagnstico de P.A. C) Tomografa Axial Computarizada: Es el mtodo de imgenes de mejor rendimiento en el diagnstico de P.A. y en el seguimiento de su evolucin. Entrega informacin anatmica y puede tener un valor pronstico (Criterios de Balthazar- Ranson). D) Colangiopancreatografa Retrgrada (Cpre): Su principal valor es en las etapas iniciales de una P.A. biliar en que puede cambiar la evolucin de la enfermedad. Ms controvertida es su indicacin y papilotoma en P.A. no biliares. Puede tener ms complicaciones que en otras indicaciones. Tambin es til en el tratamiento de algunas complicaciones de la P.A.: pseudoquistes pancreticos.

DIAGNSTICO DIFERENCIAL: Debe establecerse con otros cuadros abdominales agudos: lcera pptica perforada, patologa biliar aguda, infarto mesentrico, ileo mecnico, peritonitis, etc. El infarto miocrdico de cara diafragmtica puede ser tambin un diagnstico diferencial de P.A.

PRONSTICO: La P.A. es una enfermedad con un espectro clnico muy amplio. La mayor parte de los pacientes (75-80%) respondern a un tratamiento mdico convencional con una evolucin clnica favorable y generalmente con pocas o ninguna complicacin. La identificacin precoz de aquellos pacientes que evolucionarn hacia formas graves de la enfermedad, permitir seleccionarlos para las terapias intensivas, de apoyo y para la bsqueda de otros recursos teraputicos incluyendo a la ciruga. Distintos autores propusieron as criterios pronsticos (Ranson, Imrie, Osborne). Entre estos los ms utilizados en nuestro medio son los criterios pronsticos de Ranson (Tabla 2). Este autor en 1974 en un estudio sobre 100 pacientes determin sus criterios pronsticos, correlacionndolos con la estada en la UCI y con la mortalidad. No pretenden establecer una correlacin con el dao anatomopatolgico de la enfermedad.

Desde un punto de vista clnico se considera P.A. Grave aqulla con 3 o ms criterios de Ranson. La mortalidad se incrementa a mayor nmero de criterios de Ranson. N de Criterios de Ranson <3 3-4 5-6 >6 Tabla 2 Criterios Pronsticos de Ranson En el ingreso Edad > de 55 aos 3 Leucocitosis > de 16.000/mm Glicemia > 2 gr/L SGOT > 250 UI/L LDH > 350 UI/L En las primeras 48 hrs Cada de hematocrito > 10 puntos % Alza del BUN > de 5 mg/dl Calcemia < de 8 mg/dl PO2 < 60 con FiO2 de 21% (ambiental) Dficit de base (B.E.) > - 4mEq/L Secuestro de volumen > 6 L (Balance hdrico) Mortalidad 0,9% 18% 39% 91% Serie U.C. 16,7% 36,8% 62,5% (p < 0,05)

DIAGNSTICO DE GRAVEDAD DE LA PANCREATITIS El diagnstico adecuado de pancreatitis aguda leve o grave tiene gran implicancia pronstica y teraputica. Si bien ningn mtodo aislado ha demostrado suficiente sensibilidad y especifidad, la combinacin de criterios objetivos, clnicos y de laboratorio, conjuntamente con la estratificacin por TAC de abdomen, constituyen la mejor aproximacin actual a la clasificacin de la gravedad de la pancreatitis aguda. La clasificacin clnica es poco confiable y falla en cerca del 50% de los casos. Los criterios de Ranson (Tabla 3) han demostrado un bajo valor predictivo (15) y un anlisis del valor predictivo individual de cada criterio en 233 pacientes con pancreatitis aguda grave ha demostrado que los nicos tiles son aquellos que traducen fallas orgnicas (insuficiencia renal o respiratoria y shock) y edad ava nzada (16). Nueve criterios adaptados de Ranson, conocidos como criterios de Glasgow o Score Imrie (Tabla 3), fueron adoptados desde 1984 como indicador pronstico de gravedad, sin embargo su valor predictivo no supera el 70 a 80%. Tabla 3: Criterios de Glasgow Glasgow Edad > 55 aos Recuento de G.B. > 15.000 Glucosa > 10 mMol/lt LDH > 600 UI/lt AST > 100UI/lt Urea > 16 mMol/lt PaO2 < 60 mmHg Calcio < 2 mMol/lt Albmina < 3,2 grs % N de factores 02 34 56 >6 Mortalidad < 1% = 15% = 40% = 100%

Al ingreso

El Score APACHE II (Acute Physiology and Chronic Health Evaluation) es de uso frecuente en las unidades de cuidados intensivos y su aplicacin al ingreso o dentro de las primeras 48 horas permite diferenciar la pancreatitis aguda leve de la grave.

Adems su utilizacin, en cualquier momento de la evolucin, es un indicador de gravedad del paciente y del progreso o deterioro de la pancreatitis. Las mediciones que involucra son relativamente simples y se pueden efectuar en la mayora de los hospitales (Tabla 4). An en ausencia de laboratorio, los criterios de edad y patologas crnicas y, dentro de los criterios fisiolgicos agudos, el Glasgow, la temperatura, presin arterial y frecuencias respiratoria y cardaca, permiten una aproximacin a la gravedad. Un score de 9 o ms indica pancreatitis grave sin embargo, con este nivel de corte, muchos pacientes que desarrollarn complicaciones quedan excludos. Un score de 6 permite una sensibilidad de 95% para complicaciones pero disminuye el valor predictivo a 50% (17). Tabla 4: Score APACHE II a) Score fisiolgico agudo
Puntaje Temperatura Presin art. media Frec. Cardaca Frec. respiratoria AaO2 (FIO2>0,5) PaO2 (FIO2<0,5) pH arterial Sodio Potasio Creatinina Hematocrito Recuento de GB +4 > 41 >160 >180 >50 >500 +3 39-40,9 130 - 159 140 - 179 35 - 49 350 - 499 200 - 349 +2 110 - 129 110 - 139 25 - 34 <200 >70 >7,7 >180 >7,0 >3,5 >60 >40.000 7,6 - 7,69 160 - 179 6 - 6,9 2 - 3,4 7,5 - 7,59 150 - 154 5.5 - 5,9 46 - 46,9 15 - 19.000 61-70 7,33 - 7,49 130 - 149 3,5 - 5,4 0,6 -1,4 30 - 45,9 3 - 14.900 7,25 - 7,32 120 - 129 2,5 - 2,9 <0,6 20 - 29,9 1 - 2.900 55-60 7,15 - 7,24 110 - 119 <55 <7,15 <110 <2,5 <20 <1.000 +1 38,5-38,9 0 36-38,4 70-109 70 - 109 12 - 24 10-11 +1 34-35,9 +2 32-33,9 50-69 55 - 69 6-9 40 - 54 +3 30-31,9 +4 <29,9 <49 <39 <5

155 - 159 1,5 - 1,9 50 - 59,9 20 - 39.900

3 - 3,4

El Score fisiolgico agudo se obtiene por la suma de los puntos obtenidos por los 11 indicadores anteriores ms el Score Glasgow: 15 menos el puntaje de la escala de coma de Glasgow. b) Puntaje por edad del paciente
Edad <44 45 54 55 64 65 74 >75 Puntaje 0 2 3 5 6

c) Puntaje por patologas crnicas Por insuficiencias orgnicas graves: cardaca, respiratoria, renal o heptica, o bien por inmunodeficiencia demostrada. Si existe alguna de estas condiciones, se asignan 5 puntos si se dan en un contexto no quirrgico o posterior a una intervencin de urgencia y 2 puntos si se presentan en el postoperatorio de una intervencin electiva. d) Puntaje final Se obtiene por la suma de los puntajes obtenidos en el Score fisiolgico agudo, por edad y por patologas crnicas. La dificultad en la clasificacin precoz de la gravedad de la pancreatitis ha llevado a la bsqueda de marcadores que han sido propuestos como indicadores independientes de gravedad de la pancreatitis, sin embargo no reemplazan la evaluacin por alguno de los criterios clnicos y de laboratorio previamente mencionados en conjunto con el diagnstico por imgenes. De los indicadores potencialmente tiles, los que han recibido mayor

atencin, pero con resultados contradictorios, son: Protena C reactiva (PCR) , interleuquina 6, interleuquina 8, b2 microglobulina, elastasa, etc. y, ltimamente, procalcitonina como indicador de necrosis infectada. El rol de estos indicadores de inflamacin en la prediccin de gravedad y el control de la evolucin de la pancreatitis aguda grave requiere futuras evaluaciones. Todos los pacientes con pancreatitis aguda grave deben ser sometidos a una tomografa computarizada de abdomen con medio de contraste, entre el tercer y 10 da de evolucin, para determinar el grado de inflamacin peripancretica (colecciones) y la existencia, localizacin y extensin de la necrosis. El uso de medio de contraste es fundamental para el diagnstico de necrosis y colecciones lquidas, sin embargo se ha cuestionado que podra complicar la evolucin de la pancreatitis, en base a estudios experimentales y en humanos. Un estudio randomizado reciente en humanos ha comprobado que el uso de medio de contraste no agrava la evolucin de la pancreatitis aguda grave. No hay que olvidar el riesgo potencial de provocar insuficiencia renal aguda, especialmente en pacientes hipovolmicos o con deterioro previo de funcin renal. El grado de inflamacin peripancretica se refleja clsicamente en los criterios de Balthazar. El mejor valor predictivo se obtiene de la combinacin de los criterios de Balthazar con el grado de necrosis, de acuerdo a la siguiente tabla: Tabla 5: Hallazgos del TAC e ndice de gravedad de la pancreatitis TAC sin contraste (Balthazar) Grado A B C D E Hallazgos Pncreas normal Aumento de tamao focal o difuso Pncreas anormal con inflamacin peripancretica 1 coleccin intra o extrapancretica 2 o ms colecciones y/o gas retroperitoneal Score 0 1 2 3 4

Score de necrosis con TAC con contraste % de necrosis 0 < 30 30 50 > 50 Score 0 2 4 6

El ndice combinado da un Score mximo de 10

Adems de la extensin de la necrosis se ha demostrado la importancia de la localizacin de la misma, lo que tambin tendra valor pronstico. La necrosis de la cabeza del pncreas es de peor pronstico que la necrosis del cuerpo y la cola. El valor diagnstico y pronstico del TAC inicial es indiscutible en pancreatitis grave, sin embargo la solicitud de controles de TAC, en base a su rendimiento, slo se justifica frente a deterioros clnicos significativos en que se sospecha origen abdominal, o ante la sospecha de una complicacin como pseudoquiste o abceso. El papel de la resonancia nuclear magntica en el diagnstico de las alteraciones locales del pncreas y sus complicaciones requiere evaluacin, sin embargo su alta resolucin avala su utilidad. La realizacin de RNM en pacientes graves, conectados a equipos de monitoreo o ventilacin mecnica, plantea dificultades prcticas que podran limitar su utilizacin.

EVOLUCIN Y COMPLICACIONES: Las complicaciones de la P.A. se pueden clasificar en sistmicas y locales y suelen presentarse en 3 fases: una fase temprana o precoz (hasta el 4 da), una fase intermedia (5 da hasta la segunda semana) y una fase tarda (desde la 3 semana). En general las complicaciones sistmicas ocurren en la primera fase de la enfermedad, en cambio las complicaciones locales se presentan en las fases intermedias y tarda de la enfermedad.

A) Complicaciones Sistmicas: La liberacin de citoquinas, enzimas pancreticas y radicales libres inician una respuesta inflamatoria sistmica, con una importante hipovolemia secundaria a los vmitos y particularmente al gran 3 espacio en el retroperitoneo y cavidad abdominal. Esto puede conducir a una falla cardiocirculatoria con hipotensin y shock, insuficiencia respiratoria, insuficiencia renal y falla multiorgnica (FMO). Otras complicaciones sistmicas son las hemorragias digestivas, las alteraciones de la coagulacin y el leo paraltico. B) Complicaciones Locales: Estas corresponden a las complicaciones en el espacio retroperitoneal y cavidad abdominal. Ellas son: la obstruccin duodenal, la obstruccin de la va biliar, y en particular las complicaciones de la necrosis pancretica. Una vez instalada la necrosis pancretica y peri pancretica ella puede evolucionar como una necrosis estril (antiguo flemn pancretico), que se resolver hacia el pseudoquiste de pncreas o a la resolucin espontnea. Una grave complicacin es la infeccin de la necrosis (necrosis infectada), que suele llevar al paciente a una sepsis y FMO o en ocasiones a un absceso pancretico que deber ser drenado. Otras complicaciones locales son las hemorragias retroperitoneales, las colecciones peripancreticas agudas, la trombosis de la vena esplnica, la trombosis portal, la necrosis del colon transverso, la fstula pancretica, etc. TRATAMIENTO A) Aspectos Bsicos: El tratamiento de la P.A. es fundamentalmente mdico y espectante en aquellos pacientes con formas leves de la enfermedad y que no presenten complicaciones graves. No se dispone de medicamentos especficos para esta enfermedad. La ciruga se reserva para el tratamiento de algunas de sus complicaciones y eventualmente para intentar cambiar el curso de la enfermedad en aquellas formas ms graves de la P.A. B) Tratamiento Mdico: 1. Alivio del dolor: No usar morfina. Usar demerol u otro. 2. Reposicin adecuada del volumen. 3. "Reposo pancretico": Inhibir secrecin gstrica con bloqueadores H2 o inhibidores de la bomba de protones. Uso eventual de sonda nasogstrica. Ayuno por boca. 4. Eventual uso de somatostatina. (En protocolos de estudio) 5. Nutricin Parenteral y/o eventualmente Enteral. 6. Monitorizacin de la volemia (dbito urinario, PVC), de la funcin cardiovascular, respiratoria y renal. Vigilar criterios pronsticos y signos de complicaciones e infeccin. 7. Eventual hospitalizacin en Unidades de cuidados especiales: Intermedio, UCI.

8. El uso de antibiticos profilcticos es an discutido. Pueden ser indicados especficamente en las P.A. biliares. Ante la hiptesis de infeccin de la necrosis pancretica, tomar hemocultivos, eventual puncin bajo TAC de la necrosis e iniciar tratamiento antibitico (Infeccin por traslocacin bacteriana).

C) Tratamiento Quirrgico: Sus indicaciones son bsicamente 2: 1. Correccin de la patologa biliar asociada. En este punto actualmente la CPRE ha ganado indiscutiblemente su indicacin. Cuando se trata de resolver la litiasis o microlitiasis vesicular se prefiere una ciruga diferida luego del episodio de P.A. 2. Tratamiento de complicaciones locales: Necrosis infectada: Necrosectomas y drenajes asociado o no a lavado retroperitoneal o laparostomas. Absceso pancretico: drenaje quirrgico o, cada vez ms frecuente, drenaje percutneo con tcnicas de radiologa intervencionista. Pseudoquiste pancretico: Representa la evolucin de una P.A. tipo necrohemorrgica sin infeccin de la necrosis. Muchos se resuelven espontneamente. Aquellos llamados pseudoquistes verdaderos (con alguna comunicacin al sistema excretor pancretico) deben ser drenados ya sea percutneamente, va endoscpica o por va quirrgica realizndose un drenaje interno al estmago o al yeyuno por medio de un asa desfuncionalizada en "Y de Roux". Existen algunos procedimientos quirrgicos que tienen indicaciones limitadas y cuya efectividad ha sido discutida. Sin embargo, en grupos de pacientes estos procedimientos han sido de beneficio. Entre estos se cuentan: El lavado peritoneal precoz: Su utilidad se mostr en la fase precoz de la P.A. de curso grave, disminuyendo las complicaciones cardiovasculares y respiratorias (Distress), sin embargo la mortalidad no cambi. El drenaje del conducto torcico: Misma indicacin que el lavado peritoneal, tambin til en la fase precoz de la P.A. La ciruga resectiva precoz (pancreatectoma subtotal y necrosectoma): Preconizada por algunos autores para modificar la evolucin de la P.A. de curso grave, que debe estar reservada para centros de referencia dada su potencial alta morbilidad. Su indicacin ha sido polmica, sin embargo en aquellos pacientes con las formas ms graves de la enfermedad (7 o ms criterios de Ranson), pudieran beneficiarse de esta conducta dada su alta mortalidad an actualmente pese a los avances en el apoyo de UCI, nutricional, etc.

BIBLIOGRAFA 1. Sociedad Chilena de Medicina Interna. Consenso Nacional: Diagnostico y Tratamiento de la Pancreatitis Aguda. 2004 2. Martnez J, Llanos O. Evolucin y complicaciones de la pancreatitis aguda. Bol.Esc.Med UC. 1992; 21:196-201. 3. Martnez J., Llanos O. Pancreatitis Aguda: tratamiento quirrgico. Bol.Esc.Med UC. 1992; 21:210-214.

ANEXO 1

Fecha ingreso:
FICHA PANCREAS IQQ

Numero de ficha

1- Identificacin del paciente Nombre: Sexo: Edad: Ocupacin: RUT:

2-Medidas antropometricas Talla: Peso: Circunferencia abdominal:

3-Ingreso

Tiempo transcurrido desde inicio de los sntomas:

Comorbilidades
Tabaquismo: OH: HTA: DM: Obesidad: Dislipidemia: Sedentarismo: Colelitiasis:

4-Exmenes de laboratorio
Ingreso glicemia GOT/GPT LDH Calcio Bicarbonato PCR BUN SatO2 Trigliceridos Bilirrubina Amilasa PH Fosf.Alcalina Hematocrito 2 evaluacion 3 evaluacion 4 evaluacion egreso

5-Exmenes radiolgicos/invasivos TAC: Ecografa abd: Rx Trax: ERCP: Balthazar: Compromiso: 1)Sin alteraciones 2)Infiltrado 3)Derrame Papilotomia+extraccin: Tiempo desde ingreso:

6-Evolucin TTo: Ayuno: NPT: SNG: Analgesia: 1)AINES O2: VMI: Ciruga: Drogas vasoactivas: Realimentacin Enteral: ATB: SN Yuyenal: 6-Complicaciones: Absceso pancretico: Shock: SDRA: Sepsis: Bacteriana: Pseudoquiste: Alteracin del estado de conciencia: 7-Registro hospitalario: Das UPCA: Das sala: Das: Dias: Das: 2) Opiceos

Das desde ingreso: Cuales:

Mictica:

Total Das hospitalizados: Muerte:

Tabla 4: Score APACHE II

Puntaje Temperatura Presin art. media Frec. Cardaca Frec. respiratoria AaO2 (FIO2>0,5) PaO2 (FIO2<0,5) pH arterial Sodio Potasio Creatinina Hematocrito Recuento de GB +4 > 41 >160 >180 >50 >500 +3 39-40,9 130 - 159 140 - 179 35 - 49 350 - 499 200 - 349 +2 110 - 129 110 - 139 25 - 34 <200 >70 >7,7 >180 >7,0 >3,5 >60 >40.000 7,6 - 7,69 160 - 179 6 - 6,9 2 - 3,4 7,5 - 7,59 150 - 154 5.5 - 5,9 46 - 46,9 15 - 19.000 61-70 7,33 - 7,49 130 - 149 3,5 - 5,4 0,6 -1,4 30 - 45,9 3 - 14.900 7,25 - 7,32 120 - 129 2,5 - 2,9 <0,6 20 - 29,9 1 - 2.900 55-60 7,15 - 7,24 110 - 119 <55 <7,15 <110 <2,5 <20 <1.000 +1 38,5-38,9 0 36-38,4 70-109 70 - 109 12 - 24 10-11 +1 34-35,9 +2 32-33,9 50-69 55 - 69 6-9 40 - 54 +3 30-31,9 +4 <29,9 <49 <39 <5

155 - 159 1,5 - 1,9 50 - 59,9 20 - 39.900

3 - 3,4

Ingres o T em peratura P AM F .C. F .R. A aO 2 P aO 2 pH arterial S odio P otasio C reatinina/Hem atocri to R ecuentos G B P un taje G lasgo w

2 evaluacion 3 evaluacion 4 evaluacion 5 evaluacion

egreso

Puntaje por edad

Edad <44 45 54 55 64 65 74 >75 Puntaje 0 2 3 5 6

Puntaje por patologas crnicas

Por insuficiencias orgnicas graves: cardaca, respiratoria, renal o heptica, o bien por inmunodeficiencia demostrada. Si existe alguna de estas condiciones, se asignan 5 puntos si se dan en un contexto no quirrgico o posterior a una intervencin de urgencia y 2 puntos si se presentan en el postoperatorio de una intervencin electiva.

Puntaje